Oorspronkelijke stukken
Betere herkenning en behandeling van depressie en soms sneller herstel na nascholing van huisartsen j.ormel, b.g.tiemens, t.w.d.p.van os, k.van der meer, j.a.jenner en r.h.s.van den brink Het grootste deel van de depressies in de bevolking wordt niet door psychiaters gezien, maar uitsluitend door huisartsen.1 2 Het is daarom van groot belang dat huisartsen depressies tijdig signaleren, accuraat diagnosticeren en adequaat behandelen. Nascholing van huisartsen zou hiertoe een positieve bijdrage kunnen leveren, mede omdat diverse onderzoeken hebben uitgewezen dat er sprake is van enige onderdiagnostiek en onderbehandeling van depressie.3-6 Dit artikel beschrijft de effecten die training met het nascholingsprogramma ‘Psychosociale klachten in de huisartspraktijk’ van de ‘Interventie studie eerste lijn’ (INSTEL)7 heeft op de signalering, diagnostiek en behandeling van 334 depressieve patiënten door 17 huisartsen. Omdat verbetering van de prognose het uiteindelijke doel van de zorg is, hebben wij tevens de effecten van de training op het 3- en 12-maandsbeloop onderzocht. Meer informatie is elders te vinden.7-9 methode Selectie huisartsen. In de stad Groningen en in de omgeving ervan werden 2 groepen huisartsen geselecteerd. Wij selecteerden groep A op basis van 3 criteria: de praktijk moest groot zijn, er diende diversiteit in urbanisatiegraad te zijn en de praktijk moest gemakkelijk te bereiken zijn met het openbaar vervoer. Van de helft van de aangeschreven praktijken deden de huisartsen niet mee omdat zij al in een ander onderzoek participeerden, bezig waren met een reorganisatie, geen ruimte hadden voor de onderzoeksassistent of niet wilden. De groep bestond uiteindelijk uit 10 artsen. Groep B bestond uit 7 huisartsen die al eerder aan psychiatrisch georiënteerd onderzoek van de vakgroepen Huisartsgeneeskunde en Psychiatrie hadden deelgenomen. De 17 huisartsen waren werkzaam in 10 praktijken. Training huisartsen. De training met het INSTELpakket omvatte 8 sessies van elk 2,5 uur.7 Het hoofdaccent lag op depressie (3 sessies: detectie en diagnostiek; management en medicatie; communicatie en motivatie), maar ook angststoornissen (2 sessies), somatisering (1 sessie) en slaapproblemen (1 sessie) kwamen aan bod, alsmede algemene vaardigheden (1 sessie) zoals meerAcademisch Ziekenhuis, disciplinegroep Psychiatrie, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. Prof.dr.J.Ormel, epidemioloog; mw.drs.B.G.Tiemens, andragoog-epidemioloog; T.W.D.P.van Os en dr.J.A.Jenner, psychiaters; dr.K.van der Meer, huisarts (tevens: disciplinegroep Huisartsgeneeskunde); dr. R.H.S.van den Brink, psycholoog. Correspondentieadres: prof.dr.J.Ormel.
2572
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 november;142(47)
samenvatting Doel. Nagaan in hoeverre nascholing van huisartsen met het programma van de ‘Interventie studie eerste lijn’ (INSTEL) de signalering, diagnostiek en behandeling van depressie verbeterde, en of dit het beloop van de depressie gunstig beïnvloedde. Opzet. Prospectief, vergelijkend. Plaats. Academisch Ziekenhuis, disciplinegroep Psychiatrie en Huisartsgeneeskunde, Groningen. Methode. Huisartsen, werkzaam in 10 praktijken in Groningen en omgeving, werden getraind in het herkennen en behandelen van depressie. De eerste groep bestond uit 10 huisartsen die niet eerder aan psychiatrisch georiënteerd onderzoek hadden deelgenomen, de tweede uit 7 die dat wel hadden gedaan. Zowel voor als na de training werd een groep patiënten van 18-65 jaar die op het spreekuur van deze huisartsen kwamen, door de onderzoekers met behulp van vragenlijsten op de aanwezigheid van depressie onderzocht. De huisartsen registreerden voor elke patiënt of zij deze depressief vonden en zij vermeldden de behandeling. De onderzoekers legden bij depressieve patiënten kort na het consult en bij 3- en 12-maandsfollow-up de patiëntuitkomsten vast. Resultaten. Vóór de training werd een vragenlijst ingevuld door 1778 patiënten, van wie 179 depressief waren; na de training werd een vragenlijst ingevuld door 1724 patiënten, van wie 155 depressief waren. Signalering en diagnostiek van depressie verbeterden in de eerste groep huisartsen, maar niet in de tweede groep. De behandeling verbeterde bij patiënten in beide groepen. Wat betreft symptoomniveau, duur van de episode, dagelijks functioneren en ziekteverzuim herstelden de depressieve patiënten na de training iets sneller dan voor de training, al waren de effecten gering, niet altijd statistisch significant (p < 0,05), en doorgaans beperkt tot de subgroep van herkende, recentelijk ontstane depressies. Bij de 12-maandsfollow-up waren de ‘voor-na’-verschillen niet significant. Conclusie. Nascholing met het INSTEL-pakket lijkt een effectieve interventie, die de behandeling verbetert en het herstel van gesignaleerde, recentelijk ontstane depressies iets versnelt.
sporendiagnostiek, communicatieve vaardigheden en het motiveren voor therapietrouw. Het trainingsmateriaal bestond uit een gedetailleerde handleiding voor de trainers met daarin per sessie het programma met een tijdpad, leerdoelen voor elk onderdeel, sheets en videobanden, zodat de herhaalbaarheid van de training groot was. De huisartsen-cursisten kregen een cursusboek, een oefenboek, geplastificeerde kaarten met de INSTEL-‘screen’ (een trapsgewijs opgebouwd vragenlijstje), symptoomdiagrammen, management- en medicatieprotocollen, alsook informatiefol-
ders voor de patiënt. De training werd gegeven door een duo bestaande uit een psychiater (J.A.J.) en een huisarts (K.v.d.M). Het accent lag op oefenen. Meersporendiagnostiek hield in dat de huisarts werd getraind in diagnostiek waarin exploratie van zowel somatische als psychische problemen werd gepropageerd.10 11 Onderdeel van het meersporenbeleid waren de INSTEL-screen (is er wellicht sprake van een depressie?) en het symptoomdiagram (aanwezigheid, duur en ernst van depressiesymptomen).12 Ook voor de behandeling waren hulpmiddelen ontwikkeld: een algemeen managementprotocol en een antidepressivaprotocol. De training ging ook in op de vraag hoe de huisarts onjuiste somatische attributies kon corrigeren. Daarnaast besteedden de trainers aandacht aan communicatieve vaardigheden, zoals goede timing van open en gesloten vragen.13 De huisartsen, trainers en onderzoekers hadden alleen tijdens de training intensief contact. Groep B werd een jaar na groep A getraind. Patiëntgegevens. Er werden 4 patiëntensteekproeven genomen: in de groepen A en B, voor en na de training. Aan opeenvolgende patiënten van 18-65 jaar die het spreekuur bezochten, werd in de wachtkamer door een onderzoeker gevraagd de 12-itemsversie van de ‘General health questionnaire’ (GHQ) in te vullen, waarmee een snelle selectie op de aanwezigheid van angst en depressie plaatsvond.14 Vervolgens stelden wij aselect een groep samen, bestaande uit 10% van de patiënten met een score van 0 of 1, 35% van degenen met een score van 2-4 en 100% van degenen met een score van 5 of hoger; dit waren in totaal 709 patiënten. Wij interviewden hen uitvoerig (de basismeting), bij de mensen thuis (patiënten van huisartsen uit groep A) of via de telefoon (groep B). De belangrijkste instrumenten waren de Wereldgezondheidsorganisatie(WHO)-‘primary care’-versie van de ‘Composite international diagnostic interview’ (CIDIPC), de ‘Symptom checklist’ (SCL-90) en de ‘Brief disability questionnaire’ (BDQ), die via zelfbeoordeling van de patiënt beperkingen in het dagelijkse functioneren in kaart brengt. Deze instrumenten werden ook gebruikt in het internationale WHO-onderzoek ‘Psychological problems in general health care’, waarin ook Groningen participeerde.15 16 De patiënten met een CIDI-depressiediagnose volgens de criteria van de ‘International classification of diseases’(ICD)-10 (n = 179) werden 3 en 12 maanden later opnieuw ondervraagd: na 3 maanden werden de schriftelijke vragenlijsten gebruikt (onder andere de SCL-90 en de BDQ) en na 12 maanden het gehele instrumentarium. De huisarts, die niet op de hoogte was van de vragenlijstscores van de patiënt, vulde na het consult een formulier in, waarop hij aangaf of er sprake was van psychische problemen (en zo ja, hoe ernstig die waren en welke diagnose hij het meest van toepassing achtte) en welke behandeling hij had ingesteld (medicatie, advisering, verwijzing). Dit consult heet verder het indexconsult. Definitie uitkomstvariabelen. – Verbetering van signalering: de huisarts classificeerde patiënten die volgens de ICD-10-criteria, vastgesteld
met de CIDI, een depressie hadden (CIDI-ICD-depressie), na de training vaker als personen met een psychisch probleem. – Verbetering van accurate diagnostiek: de huisarts classificeerde patiënten die een CIDI-ICD-depressie hadden, na de training vaker als personen met een depressie (HA-depressie). – Verbetering van behandeling: de huisarts gaf patiënten die een HA-depressie hadden, na de training vaker antidepressiva en (of) advies en minder vaak sedativa (slaap- en kalmeringsmiddelen). – Verbetering van het beloop van de (depressieve) symptomen: de daling van de SCL-totaalscore en de SCL-depressiescore van de patiënt tussen de basismeting en de follow-upmetingen was na de training van de huisarts groter. Hypothesen. – Na de training van de huisarts duurt de depressieve episode bij de patiënt korter. (De duur werd gemeten als het aantal maanden dat de episode had geduurd, gerekend vanaf het indexconsult tot het moment waarop het volgens de patiënt weer goed met hem ging.) – Na de training van de huisarts zijn er minder beperkingen in het dagelijkse functioneren van de patiënt, gemeten aan een grotere daling van de BDQ-score tussen basismeting en follow-upmetingen. – Na de training van de huisarts zijn er meer patiënten die bij de follow-up weer volledig werken. Statistische analyse. Het effect van de training op de diagnostiek, de behandeling en het beloop werd onderzocht met (a) bivariate analysen waarin wij nagingen of het ‘voor-na’-verschil statistisch significant was (afhankelijk van de aard van de uitkomstmaat, met χ2toets, t-toets of Kaplan-Meier-overlevingsanalyse), (b) multivariate analysen ((logistische) regressie, analyse van covariantie (ANCOVA), ‘proportional hazards’model van Cox) waarin wij corrigeerden voor verstorende variabelen en (c) hiërarchische analysen om recht te doen aan het feit dat van elke huisarts meerdere patiënten aan het onderzoek deelnamen (‘geneste’ opzet), waardoor enige afhankelijkheid tussen de patiënten van dezelfde huisarts kon ontstaan.8 9 Als mogelijk verstorende variabelen werden beschouwd: de ernst en de voorgeschiedenis van de psychopathologische verschijnselen, psychiatrische en somatische comorbiditeit, en sociaal-demografische patiëntkenmerken. Om het statische onderscheidingsvermogen te vergroten, combineerden wij de huisartsengroepen A en B, tenzij groepspecifieke analysen uitwezen dat beide groepen significant (p < 0,05) van elkaar verschilden. resultaten Steekproeven en non-respons. Tabel 1 laat voor beide huisartsengroepen de patiëntengroepen zien en de patiëntenuitval bij de verschillende metingen. Patiënten die beide follow-upmetingen misten, hadden een lagere opleiding (p = 0,02). Wat de mogelijk verstorende variabelen betreft, was er één significant verschil tussen de steekproeven voor Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 november;142(47)
2573
tabel 1. Aantal patiënten (%) die meededen aan een onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van depressie door huisartsen voor en na training van de huisartsen (groep A en groep B)* groep A voor
groep B na
benaderd 1 171 1 195 GHQ ingevuld 1 126 (96,2) 1 161 (97,2) geselecteerd voor interview 433 436 geïnterviewd 300 (69,3) 295 (67,7) met een depressie‡ 93 78 met gegevens van follow-up na 3 maanden 68 (73) 58 (74) 12 maanden 72 (77) 57 (73) 3 en (of) 12 maanden 79 (85) 66 (85)
voor
na
663 590 652 (98,3)† 563 (95,4)† 276 218 (79,0) 86
261 203 (77,8) 77
68 (79) 68 (79)
58 (75) 67 (87)
77 (90)
69 (90)
GHQ = ‘General health questionnaire’. *Huisartsen uit groep A hadden niet eerder aan psychiatrisch georiënteerd onderzoek deelgenomen, huisartsen uit groep B wel. †Waarde van p < 0,05 voor het verschil in percentage patiënten dat voor en na de training de GHQ invulde; de andere ‘voor’- en ‘na’-percentages verschilden niet significant van elkaar. ‡Volgens de criteria van de ‘International classification of diseases’ (ICD)-10, vastgesteld met de ‘Composite international diagnostic interview’.15 16
en na de training: de patiënten na de training hadden iets minder angstsymptomen dan de patiënten ervoor (p = 0,02). Bij de patiënten met een follow-up was er alleen een verschil tussen voor en na in opleidingsniveau (p = 0,05). Signalering en diagnostiek. Signalering van de CIDIICD-depressies als psychische problematiek door de huisarts verbeterde in groep A van 65% voor naar 81% na de training (χ2 = 5,6; df = 1; p = 0,02), maar niet in groep B (voor: 77%, na: 74%; χ2 = 0,11; df = 1; p = 0,74). Bij samenvoeging van de patiënten uit groep A en B was de toename van signalering niet significant (voor: 71%, na: 77%; χ2 = 1,89; df = 1; p = 0,17). In totaal (voor en na samen) hadden 334 patiënten een CIDI-ICD-depressie, terwijl de huisarts bij 370 patiënten een depressie vaststelde. Het aantal CIDI-ICDdepressies dat de huisarts ook als depressie diagnosticeerde, nam in groep A significant toe van 37% tot 51% (χ2 = 3,84; df = 1; p = 0,05), maar niet in groep B (voor: 45%, na: 46%; χ2 = 0,2; df = 1; p = 0,92). Bij samenvoeging van de patiënten uit groep A en B was de toename niet significant (voor: 40%, na: 48%; χ2 = 2,43; df = 1; p = 0,12). De betere signalering en diagnostiek gingen niet gepaard met een verlies van specificiteit: het aantal door de huisarts als depressie gediagnosticeerde nietCIDI-ICD-depressies nam niet toe. Multivariate logistische analysen met correctie voor de mogelijk verstorende variabelen leverden zowel bij signalering als bij diagnostiek vrijwel dezelfde p-waarden op.9 Behandeling. Tabel 2 geeft weer dat de behandeling van de patiënten die volgens de huisarts aan een depressie leden na de training vaker verliep volgens de besproken richtlijnen dan voor de training. De huisartsen 2574
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 november;142(47)
schreven na de training minder sedativa voor, maar meer antidepressiva, en ook de combinatie van antidepressiva en advisering nam sterk toe. Hoewel bij vergelijking van de situatie voor en na de training de verschuivingen in groep A iets sterker waren dan in groep B, waren de voor-naverschillen in beide groepen statistisch significant. Duur van depressie en beloop van symptomen. De training versnelde het herstel van depressie alleen bij patiënten met een CIDI-ICD-depressie die door de huisarts als zodanig was gediagnosticeerd én die in het jaar voorafgaande aan het indexconsult was ontstaan (n = 95) (figuur). Voor de training was 2 maanden na het indexconsult 12% hersteld tegenover 40% na de training. Het voor-naverschil nam af tot 10-15% aan het einde van de follow-up (voor: 70% en na: 84%). Het voor-naverschil in episodeduur bij de overige patiënten (met niet-herkende en (of) eerder ontstane CIDI-ICD-depressies, n = 156) ging wel in de voorspelde richting, maar was niet significant (p > 0,10). De voor-naverschillen in de afname van de SCL-totaal- en SCL-depressiescores lieten ongeveer hetzelfde beeld zien: wel verschillen bij de 3-maandsfollow-up van de herkende, recentelijk ontstane CIDI-ICD-depressies, maar niet bij de 12-maandsfollow-up, en wederom geringere verschillen bij de niet-herkende en (of) niet recentelijk ontstane CIDI-ICD-depressies.8 De voornaverschillen in de totale groep van CIDI-ICD-depressies waren bij deze beloopsmaat nog wel statistisch significant (ANCOVA; effect van training op SCL-totaal: F = 5,31; df = 1,175; p = 0,02; effect op SCL-depressie: F = 5,85; df = 1,175; p = 0,02). Ziekteverzuim en functioneren. Ook wat het ziekteverzuim en het dagelijkse functioneren betreft, manifesteerde het effect van de training zich vooral bij de patiënten met een herkende en recentelijk ontstane tabel 2. Behandeling van 370 patiënten (%) bij wie de huisarts depressie had vastgesteld voor en na training van de huisartsen behandeling
voor na oddsratio (n = 171) (n = 199) (95%-BI)
geen 19 (11) een antidepressivum (ongeacht overige therapie) 41 (24) waarvan modern antidepressivum 20 (49) sedativum (ongeacht overige therapie) 32 (19) advisering (ongeacht overige therapie) 104 (61) combinatie antidepressivum en advisering 19 (11) verwijzing naar geestelijke gezondheidszorg 39 (23)
p*
20 (10)
0,89 (0,44-1,80)
0,74
80 (40)
2,27 (1,42-3,62)
< 0,01
66 (82)
4,82 (1,77-13,10) < 0,01
22 (11)
0,49 (0,27-0,89)
0,02
135 (68)
1,38 (0,89-2,15)
0,15
60 (30)
3,68 (2,05-6,59)
< 0,01
48 (24)
1,20 (0,71-2,02)
0,50
95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval. *Waarde van p voor het verschil tussen de situatie voor en na de training, gecorrigeerd voor potentieel verstorende variabelen door middel van multivariate logistische regressie.
cumulatief percentage niet-herstelde patiënten
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 tijd (in maanden)
Kaplan-Meier-curve voor duur van de depressie vanaf het consult waarbij de depressie was gesignaleerd tot herstel, bij 95 patiënten met een depressie die in het jaar voor het consult was ontstaan: situatie voordat de 17 huisartsen een training in diagnostiek en behandeling van depressie hadden gevolgd, n = 50 (—); situatie na de training, n = 45 (- - -) (p = 0,08 voor het gewogen verschil tussen het geobserveerde en het verwachte aantal herstelde patiënten op elk tijdstip (Breslowtoets)).
CIDI-ICD-depressie. Terwijl het verschil in het percentage patiënten met een CIDI-ICD-depressie dat bij de 3-maandsfollow-up geen ziekteverzuim meer rapporteerde, na de training slechts 4% hoger was (n = 140; voor: 28%, na: 32%), bedroeg dit verschil 13% voor door de huisarts herkende CIDI-ICD-depressies (n = 104; voor: 20%, na: 33%; oddsratio (OR): 2,05; 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI): 0,77-5,5) en 26% voor de herkende, recentelijk ontstane CIDI-ICD-depressies (n = 53; voor: 14%, na: 42%; OR = 4,46; 95%-BI: 1,01-22,60). Ook na correctie voor de potentieel verstorende variabelen bleef het voor-naverschil significant. De BDQ-schaal, die de mate van beperkingen in het dagelijkse functioneren meet, liet ongeveer hetzelfde beeld zien (in de subgroep van de herkende, recentelijk ontstane CIDI-ICD-depressies: t = 2,01; df = 69; p < 0,05). Na 12 maanden was het voor-naverschil in ziekteverzuim en functioneren niet statistisch significant meer. Correctie voor de geneste opzet. Hiërarchische analysen, waarin ook de potentieel verstorende variabelen waren opgenomen, leverden hetzelfde beeld op bij signalering, behandeling en beloop als de gepresenteerde multivariate analysen zonder correctie voor de geneste opzet. beschouwing De resultaten van het INSTEL-onderzoek suggereren dat een qua tijd beperkte, op oefenen gebaseerde nascholing de signalering en diagnostiek van depressie enigszins en de behandeling in sterke mate kan verbeteren. Zowel op het punt van symptoomniveau en duur van de episode als op het punt van dagelijks functione-
ren en ziekteverzuim herstelden de depressieve patiënten na de training iets sneller dan voor de training, al waren de effecten gering, niet altijd statistisch significant (p < 0,05) en doorgaans beperkt tot de subgroep van herkende, recentelijk ontstane depressies. Bij de 12-maandsfollow-up waren de voor-naverschillen niet langer significant. Slechts 1 van de 4, onderling gelijkwaardige, beloopsmaten liet in de totale groep van CIDI-ICD-depressies (n = 251) een statistisch significant effect zien (p < 0,05), ook al gingen de voor-naverschillen van de overige 3 wel in de voorspelde richting. In de subgroep van de door de huisarts herkende, recentelijk ontstane depressies (n = 95) toonden echter 2 van de 4 beloopsmaten een statistisch significant effect (p < 0,05) en de overige 2 een bijna statistisch significant effect (0,10 > p > 0,05). Bij de 12-maandsfollow-up waren de voor-naverschillen doorgaans verdwenen. Het INSTEL-nascholingsprogramma lijkt, gezien de geringe kosten, een kosteneffectieve interventie. Wat de werkzaamste bestanddelen van het programma zijn, is onbekend. De huisartsen zelf gaven herhaaldelijk aan dat zij de duidelijke protocollen, de vele oefeningen en het ‘hanteerbaar’ maken van depressie het meest op prijs hadden gesteld. Het INSTEL-onderzoek is een voor-naonderzoek, geen geblindeerde gerandomiseerde trial. Het voor-naontwerp voorkomt ongelijkwaardigheid van gerandomiseerde groepen, een risico dat erg groot is bij kleine aantallen artsen; dat is voor ons de belangrijkste reden om niet te randomiseren. Daar staat tegenover dat dit ontwerp kwetsbaar is voor verstoring door tijdeffecten, bijvoorbeeld wat het voorschrijven van antidepressiva betreft. Dit geldt vooral voor de bevindingen bij de huisartsen in groep A, omdat daar ongeveer 3 jaar lag tussen de gegevensverzameling voor en na de training tegenover maximaal 1 jaar in groep B. Op grond van 2 overwegingen menen wij dat het tijdeffect de resultaten niet ingrijpend heeft vertekend. Ten eerste was er ook in groep B, waar tijdeffecten veel minder gelegenheid hadden om hun werk te doen, een sterke toename in het voorschrijven van antidepressiva. Ten tweede schreven de artsen vóór de training minder en na de training 10-20% meer moderne antidepressiva voor dan op dat moment de geldende praktijk was in Nederland.9 De signalering en de diagnostiek verbeterden alleen in groep A. Wij denken dat het ontbreken van een trainingseffect op de signalering en de diagnostiek in groep B het gevolg was van het feit dat de artsen uit die groep al vóór de training een niveau van signalering en accurate diagnostiek hadden bereikt dat groep A pas na de training bereikte. Wij weten niet hoe lang de trainingseffecten beklijven. In sommige onderzoeken werd vastgesteld dat de effecten vrij snel wegebben.17 18 Onze resultaten suggereren echter dat nascholing met veel oefening wellicht langdurig effectief is. De verbeteringen in behandeling en beloop waren immers in groep A niet veel anders dan in groep B, zo niet sterker, terwijl de periode tussen de training en de meting erna bij groep A veel langer was dan bij groep B. Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 november;142(47)
2575
Het ultieme doel van adequate signalering, diagnostiek en behandeling van depressie in de eerste lijn is vermindering van de prevalentie van depressie in de bevolking.19 Intensieve nascholing kan hiertoe bijdragen via reductie van de duur van de episode door (a) de verkorting van de perioden tussen het ontstaan van de depressie, het moment van raadplegen en het begin van de behandeling, (b) verbetering van de signalering en diagnostiek, (c) verbetering van de behandeling in de acute fase (psycho-educatie, advisering, medicatie) en (d) intensivering van de behandeling bij patiënten bij wie de depressie chronisch dreigt te worden, hetzij via consultatie van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en (of) verwijzing, hetzij via korte psychotherapie door een eerstelijnspsycholoog (of getrainde verpleegkundige) in de huisartspraktijk zelf. De INSTEL-nascholingscursus besteedt aandacht aan deze mogelijkheden om de duur te bekorten. Het feit dat het beloop van de al langer dan een jaar geleden ontstane depressies niet noemenswaardig werd beïnvloed door de cursus onderstreept nog eens het belang van tijdige signalering en behandeling. De meer chronische patiënten behoeven intensivering van de behandeling, wat vermoedelijk ook structurele veranderingen in de eerstelijnszorg impliceert, zoals een betere honorering van de huisarts, meer kortdurende psychotherapie en een effectievere samenwerking met de GGZ. Tot slot is een aparte strategie (e) vereist voor de preventie van recidieven, die de prevalentie kan terugdringen via reductie van de incidentie van episoden. Tezamen vormen deze 5 eerstelijnszorgstrategieën een goed epidemiologisch zorgmodel voor depressie in de eerste lijn.19 Een gerandomiseerde trial van een patiëntgerichte recidiefpreventie-interventie is onlangs in Groningen van start gegaan.
such research. Both before and after the training, a group of patients aged 18-65 years visiting these GPs’ office hours were examined by the investigators for presence of depression with the aid of questionnaires. The GPs recorded of each patient whether or not they found him/her depressed, and they mentioned the treatment. The researchers assessed the outcomes of depressed patients shortly after the index consultation and at 3 and 12-month follow-up. Results. Before the training a questionnaire was completed by 1778 patients, of whom 179 were depressed; after the training a questionnaire was completed by 1724 patients, of whom 155 were depressed. Detection and diagnosis of depression improved in the first group of GPs, but not in the second group. Treatment improved for patients in both groups. In terms of symptoms, illness duration, daily functioning, and absence from work patients recovered slightly faster from their depression after the training, although the effects were weak, not always statistically significant (p < 0.05), and mostly limited to the subgroup of recognized depressions with a recent onset. At the 12-month follow-up the pre-post differences were not statistically significant. Conclusion. The postgraduate training with the INSTEL programme appears to be an effective intervention that improves treatment and somewhat speeds up recovery in recent onset cases.
1
2
3
4 5
Wij danken drs.A.Smit, psycholoog, en prof.dr.W.van den Brink, arts, voor hun bijdrage aan dit onderzoek. Het onderzoek werd mogelijk gemaakt door de Stichting Medische Wetenschappen van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) (in het kader van het door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gefinancierde ‘Kwaliteit van zorg’(KWAZO)-programma, subsidie 900571-036) en het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (subsidie 3810). abstract Postgraduate training for general practitioners improves the recognition and treatment of depression and sometimes speeds up recovery Objective. To examine to what extent postgraduate training of general practitioners (GPs) with the Intervention Study Primary Care (INSTEL) programme improved detection, diagnosis, and treatment of depression, and whether the course of depression was influenced favourably. Design. Prospective, comparative. Setting. Academic Hospital Groningen, discipline group Psychiatry and General Practice, Groningen, the Netherlands. Method. General practitioners active in ten practices in Groningen and surrounds were trained in recognition and treatment of depression. The first group consisted of ten GPs who had not participated in psychiatrically oriented research before, the second group of seven GPs who had participated in 2576
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 november;142(47)
6
7
8
9
10
11
12
13
14
literatuur Ormel J, Tiemens B. Depression in primary care. In: Honig A, Praag HM van, editors. Depression: neurobiological, psychopathological and therapeutic advances. Chichester: Wiley, 1997:83-108. Bijl RV, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit, zorggebruik en zorgbehoefte. Resultaten van de Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESIS). TSG [ter perse]. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in primary care. Vol II. Treatment of major depression. Rockville, Md.: US Department of Health and Human Services, 1993. Hoofdakker RH van den, Albersnagel FA, Tilburg W van. Huisarts en depressie. Assen: Van Gorcum, 1993. Ormel J, Brink W van den, Meer K van der, Jenner J, Giel R. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:123-6. Tiemens BG, Ormel J, Simon GE. Occurrence, recognition, and outcome of psychological disorders in primary care. Am J Psychiatry 1996;153:636-44. Jenner JA, Meer K van der, Os TWDP van, Brink RHS van den, Tiemens BG, Ormel J. Psychosociale klachten in de huisartspraktijk, een cursus voor huisartsen. INSTEL-project, Rijksuniversiteit Groningen. Assen: Van Gorcum, 1995. Tiemens BG, Ormel J, Jenner JA, Meer K van der, Os TWDP van, Brink RHS van den, et al. Training primary care physicians to recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes? Psychol Med [ter perse]. Os TWDP van, Ormel J, Brink RHS van den, Jenner JA, Meer K van der, Tiemens BG, et al. Training general practitioners improves the management of depression. Gen Hosp Psychiatry [ter perse]. Meer K van der. Patiënten met psychische en sociale problemen in de huisartspraktijk [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1994. Wilmink FW. Patient, physician, psychiatrist: assessment of mental health problems in primary care [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1989. Tiemens BG, Ormel J, Brink RHS van den, Jenner JA, Meer K van der, Os TWDP van, et al. Signalering van depressie en gegeneraliseerde angst in de huisartspraktijk: de ontwikkeling van een screeningsinstrument. TSG 1995;8:520-7. Goldberg DP, Jenkins L, Millar T, Faragher EB. The ability of trainee general practitioners to identify psychological distress among their patients. Psychol Med 1993;23:185-93. Koeter MWJ, Ormel J. General health questionnaire. Nederlandse bewerking en handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991.
15 16
17
Üstün TB, Sartorius N, editors. Mental illness in general health care. An international study. Chichester: Wiley, 1995. Meer K van der, Tiemens BG, Brink W van den. Depressie in de eerstelijnsgezondheidszorg; internationale gegevens over prevalentie en behandeling, onder meer uit Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:2135-9. Lin EH, Katon WJ, Simon GE, Von Korff M, Bush TM, Rutter CM, et al. Achieving guidelines for the treatment of depression in primary care: is physician education enough? Med Care 1997;35:83142.
18
19
Rutz W, Von Knorring L, Walinder J. Long-term effects of an educational program for general practitioners given by the Swedish Committee for the prevention and treatment of depression. Acta Psychiatr Scand 1992;85:83-8. Katon W, Von Korff M, Lin E, Unutzer J, Simon G, Walker E, et al. Population-based care of depression: effective disease management strategies to decrease prevalence. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:16978. Aanvaard op 3 juli 1998
Transanale endoscopische microchirurgie: een goede mogelijkheid voor de lokale verwijdering van rectumtumoren p.g.doornebosch, g.w.m.tetteroo, h.geldof en e.j.r.de graaf Wanneer een rectumtumor endoscopisch niet verwijderd kan worden, komt hij in aanmerking voor chirurgische behandeling. In ieder geval kan de tumor transabdominaal verwijderd worden. De morbiditeit en sterfte hierbij zijn aanzienlijk.1 Daarom gaat bij benigne tumoren en in specifieke gevallen bij maligne tumoren, de voorkeur uit naar lokale resectie. Meerdere technieken zijn beschreven. Transanale resectie is de meest toegepaste techniek. Deze kent echter een hoog complicatie- en recidiefpercentage. Transsfincterische resectie volgens Mason en transsacrale resectie volgens Kraske kennen een lager recidief-, maar eveneens een hoog complicatiepercentage, waarbij niet zelden een stoma moet worden aangelegd. Intersfincterische resectie wordt weinig toegepast. Het kent zowel een hoog complicatie- als een aanzienlijk recidiefpercentage (tabel). Duidelijk moge zijn dat geen van de lokale technieken ideaal is. In 1984 introduceerde Buess de transanale endoscopische microchirurgie (TEM), een minimaal invasieve techniek voor de lokale resectie van rectumtumoren.11 Sinds 1988 zijn incidenteel publicaties verschenen die zowel een laag complicatie- als een laag recidiefpercentage beschrijven.12-16 Een nadeel is echter het veelal beschrijvende karakter van deze onderzoeken. Wij voerden een prospectief onderzoek uit naar de bruikbaarheid van deze techniek voor de lokale resectie van rectumtumoren. patiënten en methode Patiënten. Van januari 1996 tot december 1997 kwamen alle patiënten met een rectumtumor die niet endoscopisch te verwijderen was en waarbij de biopten het beeld van een adenoom, al dan niet met dysplasie, lieten zien, in aanmerking voor TEM. Slechts indien de algehele
IJsselland Ziekenhuis, Prins Constantijnweg 2, 2906 ZC Capelle aan den IJssel. Afd. Algemene Heelkunde: P.G.Doornebosch, assistent-geneeskundige; dr.G.W.M.Tetteroo en E.J.R.de Graaf, chirurgen. Afd. Gastro-enterologie: dr.H.Geldof, gastro-enteroloog. Correspondentieadres: E.J.R.de Graaf.
samenvatting Doel. Beoordelen van de toepasbaarheid van transanale endoscopische microchirurgie (TEM), een minimaal invasieve techniek voor de lokale resectie van rectumtumoren. Opzet. Prospectief. Plaats. IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel. Patiënten en methode. Bij alle patiënten tussen januari 1996 en december 1997 met een rectumadenoom dat niet endoscopisch was te verwijderen of met een rectumcarcinoom en een slechte algemene lichamelijke conditie die geen transabdominale chirurgie toeliet, werd TEM verricht. Bij TEM wordt na luchtinsufflatie en onder zicht de tumor endochirurgisch verwijderd. Resultaten. Bij alle 11 tumoren gelegen binnen 4 cm vanaf de linea anorectalis was conversie noodzakelijk in verband met technische problemen. Verder kon 1 tumor vanwege een stenose niet bereikt worden. Bij alle 23 andere tumoren werd de TEM-techniek uitgevoerd met een gemiddelde afstand van de tumor tot de linea anorectalis van 6,9 cm (uitersten: 4-12) en een gemiddelde oppervlakte van de basis van de tumor van 7,7 cm2 (1-30). De gemiddelde operatieduur bedroeg 76 min (10-180). Bij 1 tumor kon het ontstane defect niet volledig worden gesloten en vond conversie plaats. Postoperatief trad 1 maal naaddehiscentie en 1 maal urineweginfectie op. Geen enkele patiënt heeft functionele stoornissen gekend. In elk preparaat waren alle wandlagen aanwezig en op 1 tumor na waren alle resectievlakken vrij van tumor. Bij 13 tumoren bleek er sprake van een adenoom en bij 10 van een carcinoom. Bij 2 patiënten met een carcinoom werd een aanvullende resectie verricht. De gemiddelde follow-upduur bedroeg 9 maanden (1-23) en behelsde 21 tumoren. Er hebben zich geen recidieven voorgedaan. Conclusie. TEM is een goede methode voor de lokale resectie van tumoren vanaf 4 cm van de anus. Radicale resectie met medenemen van alle wandlagen is mogelijk; de recidiefkans lijkt klein.
lichamelijke conditie geen transabdominale chirurgie toeliet, kwamen ook patiënten met een carcinoom in aanmerking voor deze procedure. Alle patiënten werden geanalyseerd volgens een standaardprotocol. De anamnese werd afgenomen met behulp van een vragenlijst betreffende symptomen, defecatiepatroon en sfincterfunctie. Er werd een algemeen Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 november;142(47)
2577
