Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis

Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis Uitgangspunten: • Vroege herkenning: - binnen 24 uur na opname - hoogrisicopatiënten tijdens polikliniekbezoek • Snelle en optimale behandeling aangepast aan de omstandigheden en wensen van de patiënt

Ziektegerelateerde ondervoeding is een groot probleem in de Nederlandse ziekenhuizen en is te herkennen aan onbedoeld gewichtsverlies en/of een te laag lichaamsgewicht bij ziekte. 25-40% van de ziekenhuispatiënten is bij opname ondervoed. De gevolgen van ziektegerelateerde ondervoeding zijn ernstig. Complicaties ten gevolge van ondervoeding hebben onder andere een langzamer herstel en langere opnameduur tot gevolg. Het tijdig inzetten van de behandeling draagt bij aan de gezondheidstoestand van de patiënt.

Verminderde wondgenezing/toename kans decubitus Afname gewicht en spiermassa

Hogere mortaliteit

Ondervoeding

Meer kans op complicaties

Meer kans op infecties (verminderde darmwerking en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur

Meer kans op complicaties Hogere behandelingskosten

Stroomschema ondervoeding kliniek

Screening bij opname

Niet ondervoed

Matig ondervoed

Ernstig ondervoed

Algemene monitoring: • Regelmatig wegen • Inname globaal bijhouden

• Energie- en eiwitverrijkte maaltijden • Tussentijdse verstrekkingen

• < 24 uur diëtist in consult • < 48 uur behandelplan ingezet • 5e opname dag: evaluatie inname

Overdracht

stroomschema kliniek

Screeningsinstrumenten kliniek In Nederland is consensus over het gebruik van twee screeningsinstrumenten. De screening dient binnen 24 uur na opname afgenomen te worden, zodat de behandeling snel kan starten. Tip: neem het screeningsinstrument op in de (digitale) verpleegkundige anamnese.

• SNAQ is een snel en eenvoudig screeningsinstrument • Beantwoord de vragen en tel de scores per vraag bij elkaar op

De scores • Bij 0 of 1 punt is er geen sprake van ondervoeding • Bij 2 punten is er sprake van matige ondervoeding • Bij 3 of meer punten is sprake van ernstige ondervoeding

1.95

1.90

BMI

Score

Gewichtsverlies

Score

> 20 18,5 - 20 < 18,5

0 1 2

<5 5 - 10% > 10%

0 1 2

BMI

2.00

gewicht (kg)

Stap 1: bereken de Body Mass Index Stap 2: beoordeel het gewichtsverloop Stap 3: onderken het effect van acuut ziek zijn

lengte (m)

MUST

Is de patiënt ernstig ziek en (kans op) > 5 dagen geen voedselinname

Score

140 130

1.85

35

100 90

30

80

25 70

1.70 60

1.65

50

2 1.60

1.55

• MUST is een diagnostisch instrument om de voedingstoestand te bepalen • Beantwoord de vragen en tel de scores per vraag bij elkaar op De scores • Bij 0 punten is er geen sprake van ondervoeding • Bij 1 punt is er sprake van matige ondervoeding • Bij 2 of meer punten is sprake van ernstige ondervoeding Naast de SNAQ en de MUST zijn er meer screeningsinstrumenten, zoals de SGA, MNA en de MNA-SF. Zie voor meer informatie over deze instrumenten www.stuurgroepondervoeding.nl.

screeningsinstrumenten

40

120 110

1.80

1.75

Overige factoren

150

20 18

Beleid gedurende de opname voor alle patiënten Algemene monitoring van de voedingstoestand bestaat uit 3 aspecten: 1. Verpleegkundige en voedingsassistent monitoren dagelijks de voedselinname met behulp van ‘Meet & Weet wat je patiënt eet’ 2. Verpleegkundige weegt de patiënt volgens het weegbeleid van de afdeling (1 à 2 keer per week op een gekalibreerde weegschaal) 3. Verpleegkundige neemt de voedingstoestand mee als vast onderdeel in visite, multidisciplinair overleg (MDO) en overdracht Tips: • Zorg voor optimale toepassing van anti-misselijkheidsmedicatie en pijnmedicatie • Neem preventieve maatregelen bij behandelingen waar grote voedingsproblemen zijn te verwachten

Multidisciplinaire taakverdeling Taken van de verpleegkundige • Screenen op ondervoeding bij opname • Wegen en monitoren van de intake en voedingsproblemen bij alle patiënten • Voedingsassistent inschakelen bij matige / ernstige ondervoeding • (Via arts) diëtist inschakelen bij ernstige ondervoeding • Voedingstoestand meenemen als vast onderdeel in visite, MDO en overdracht • Helpen met eten indien de patiënt dit niet zelf kan

Taken van de voedingsassistent • Patiënt stimuleren voldoende te eten • Voldoende tijd geven voor de maaltijd • Aandacht besteden aan de sfeer • Een oplossing bieden als de patiënt bijv. gedurende de maaltijd weg is voor onderzoek • Helpen met eten indien de patiënt dit niet zelf kan • Globaal bijhouden of de patiënt eet en drinkt wat wordt aangeboden • Met diëtist/verpleegkundige overleggen • Zorgen voor voorraadbeheer van het assortiment verstrekkingen

niet ondervoed

Beleid gedurende de opname voor matig en ernstig ondervoede patiënten Naast de algemene monitoring van de voedingstoestand is van belang: 1. Verpleegkundige informeert de voedingsassistent over de maaltijden en tussentijdse verstrekkingen 2. Geef energie- en eiwitverrijkte maaltijden • volle producten, extra nagerecht, verrijking van soep en nagerecht 3. Geef drie tussentijdse verstrekkingen per dag • streef naar 200 kcal en 5-10 gram eiwit per tussentijdse verstrekking • zorg voor voldoende variatie: hartig en zoet, warm en koud, denk ook aan de consistentie

Taken van de arts Voedingstoestand betrekken in medische geschiedenis, anamnese en behandeling • Globale diagnostiek toepassen (BMI, gewichtsverlies, voedingsproblemen, biochemie, ziekte) en vastleggen in dossier • Diëtist inschakelen • Voedingstoestand volgen door navraag (visite/MDO) • Voedingstoestand opnemen in ontslagbrief

Taken van de diëtist Diagnostiek, behandeling, evaluatie en evt. transmurale overdracht • Diagnostiek toepassen (BMI, gewichtsverlies, biochemie, voedingsproblemen, ziekte) • Behandelplan inzetten < 48 uur na opname en evalueren op dag 5 en evt. bijstellen van de behandeling • Vervolgen m.b.v. uitgebreidere diagnostiek (lichaamssamenstelling, functionele parameters zoals knijpkracht en kwaliteit van leven)

Beleid gedurende de opname voor ernstig ondervoede patiënten Naast de algemene monitoring van de voedingstoestand, de tussentijdse verstrekkingen en de verrijkte hoofdmaaltijden is van belang: 1. Verpleegkundige of arts schakelt binnen 24 uur na opname de diëtist in 2. De diëtist zet binnen 48 uur na opname een behandelplan in 3. De diëtist evalueert op dag 5 de inname van de patiënt op dag 4 van opname Tips: • Gebruik voor de berekening van de inname de gegevens van de globale monitoring en vul deze aan met informatie van de patiënt • Geef zo nodig postoperatief sondevoeding • Overweeg preventieve plaatsing van een PEG als grote voedingsproblemen te verwachten zijn Voedingsbehandelplan Algemene afdeling • Geef energie overeenkomstig energieverbruik: meet of bereken de ruststofwisseling (calorimetrie of Harris en Benedict 1984) en vermeerder dit met 30% voor activiteit • 1,5-1,7 gram eiwit / kg / dag (reken bij een BMI > 27 met een gewicht bij BMI van 27) Intensive Care • Geef energie overeenkomstig energieverbruik: meet of bereken de ruststofwisseling (calorimetrie of Harris en Benedict 1984) en vermeerder dit met 10% activiteit en 20% ziektefactor • 1,2 gram eiwit / kg / dag (reken bij een BMI > 27 met een gewicht bij BMI van 27)

ondervoed

Advies en evaluatie behandelplan Onderstaand schema is te gebruiken om een behandelplan in te stellen nadat de diagnose ondervoeding is gesteld en om op dag 5 en volgens schema de behandeling te evalueren. Inname vs. behoefte

Advies

Evaluatie en actie

100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding)

Globale monitoring van inname door voedingsassistent / verpleegkundige

75-100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding)

< 48 uur: behoefte met inname gedekt? Continueren of aanvullen met drinkvoeding

50-75% van de behoefte

Drinkvoeding of sondevoeding

< 48 uur: behoefte met inname gedekt? Continueren of overgaan op sondevoeding

< 50% van de behoefte

Volledige of aanvullende sondevoeding, indien mogelijk drinkvoeding

< 48 uur: behoefte met inname gedekt? Continueren of orale voeding (drinkvoeding) indien mogelijk

Voorbeeld opklimschema sondevoeding Bepaal soort en hoeveelheid sondevoeding o.b.v. de energie- en eiwitbehoefte van de patiënt. Bepaal de opbouwsnelheid met behulp van onderstaand schema. Wanneer? • Risico op refeeding syndroom*: - Langdurig verminderde intake ( > 1 week 0-50% van behoefte) - Onbedoeld gewichtsverlies ( > 5% in 1 maand) - BMI < 17 kg/m2 - Verhoogd verlies en/of verminderde absorptie (ernstig braken, ernstige diarree, verteringof malabsorptiestoornis)

Hoe snel? (pompstand) Voorzichtig opklimschema: < 72 uur op voedingsdoel • Dag 1: stand 20 • Dag 2: stand 40 • Dag 3: eerste 6 uur stand 60, daarna gewenste pompstand

• Chirurgische gastrostomie of jejunostomie geplaatst in de afgelopen 24 uur • Kortdurend verminderde intake: Afgelopen 3 dgn 0-50% van behoefte

• Onbedoeld gewichtsverlies (< 5% in 1 maand)

Standaard opklimschema: < 48 uur op voedingsdoel • Dag 1: stand 40 • Dag 2: eerste 6 uur stand 60,

daarna gewenste pompstand • Overige patiënten

Snel opklimschema: < 24 uur op voedingsdoel • Dag 1: eerste 6 uur stand 40, daarna gewenste pompstand

* Monitor de elektrolytenstatus, vochtbalans en klinische conditie en suppleer thiamine NB: pompstand = hoeveelheid SV / aantal uur waarin gevoed wordt per dag (bovenstaande standen zijn gebaseerd op 24 uur voeden per dag) Ontwikkeld door: VU medisch centrum

advies en evaluatie

Voorbeeld rapportage en overdracht ondervoeding Bevindingen t.a.v. voedingstoestand: Antropometrische gegevens huidig gewicht : ………… kg gebruikelijk gewicht : ………… kg lengte : ………… m gewichtsverloop : ………… % / kg gewichtsverlies in 1 maand ………… % / kg gewichtsverlies in 6 maanden 2 ………… kg/m BMI : conclusie : matige / ernstige ondervoeding Bevindingen t.a.v. inname versus behoefte Inname Energie: ………… Kcal Behoefte Energie: ………… Kcal

Eiwit: ………… gram Eiwit: ………… gram

Probleemdefinitie: ………………………………………………………………………………………………………

oorzaken: verminderde inname (kauw- slikproblemen, voedselaversies / smaakveranderingen, misselijkheid, braken, eetlustvermindering, ontlastingpatroon) en eventuele onderbouwing t.a.v. berekende behoefte (verliezen, ziektefactor, etc). Doelstelling dieetbehandeling korte termijn: …………………………………………………………………………………… lange termijn: …………………………………………………………………………………… Behandelplan: ………………………………………………………………………………………………………

Vervolgbehandeling / afspraken Ontwikkeld door: Máxima Medisch Centrum

Stroomschema ondervoeding polikliniek

Screening hoogrisicopatiënten

Niet ondervoed

Matig ondervoed

Ernstig ondervoed

Geen actie • Voorlichting en folder • Energie- en eiwitverrijkte maaltijden • Tussentijdse verstrekkingen • Regelmatig wegen

• < 1 werkdag diëtist in consult • < 3 werkdagen behandelplan ingezet • < 5 werkdagen start behandeling Evaluatie inname: • Acute patiënt: < 5 werkdagen • Chronische patiënt: < 10 werkdagen

Vervolg screening • Bij opname • Bij volgend polikliniekbezoek

stroomschema polikliniek

De prevalentie op de polikliniek is relatief laag (5-6%). Uit onderzoek blijkt dat de prevalentie bij de volgende patiëntengroepen boven het gemiddelde ligt: - patiënten met een chronische ziekte, zoals COPD, MDL-aandoeningen - patiënten met een oncologische aandoening - patiënten die een operatie moeten ondergaan - ouderen Voor deze groepen is screening op de polikliniek te overwegen.

Screenen op de polikliniek is mogelijk met:

+ BMI Afkappunten + punten < 60 jaar: BMI < 18,5 : 3 punten BMI 18,5-20 : 2 punten > 60 jaar: BMI < 20 BMI 20-22

: 3 punten : 2 punten

of BMI

Score

Gewichtsverlies

Score

Overige factoren

Score

> 20 18,5 - 20 < 18,5

0 1 2

<5 5 - 10% > 10%

0 1 2

Is de patiënt ernstig ziek en (kans op) > 5 dagen geen voedselinname

2

Let op: MUST maakt geen onderscheid in leeftijdsgroepen en heeft een lage positief voorspellende waarde* (MUST: 55 vs SNAQ+BMI: 95) *Te veel patiënten worden onterecht als ondervoed aangemerkt.

Advies en evaluatie behandelplan polikliniek Onderstaand schema is te gebruiken om een behandelplan in te stellen nadat de diagnose ondervoeding is gesteld en om volgens schema de behandeling te evalueren bij patiënten op de poliklinkiek. Behandeling Eiwit: 1,2 – 1,7 gram eiwit/kg lichaamsgewicht (bij BMI > 27 rekenen met gewicht bij BMI 27) Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag 30% voor activiteit Inname vs. behoefte

Advies

Evaluatie en actie

100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding)

Patiënt houdt inname zelf bij en neemt bij problemen contact op met de diëtist. Screening bij opname in de kliniek of bij volgend polikliniek bezoek

75-100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding)

< 10 werkdagen: behoefte met inname gedekt? Continueren of aanvullen met drinkvoeding

50-75% van de behoefte

Drinkvoeding en/of sondevoeding

< 5 werkdagen: behoefte met inname gedekt? Continueren of overgaan op sondevoeding

< 50% van de behoefte

Volledige of aanvullende sondevoeding, indien mogelijk drinkvoeding

< 2 werkdagen: behoefte met inname gedekt? Continueren of orale voeding(drinkvoeding) indien mogelijk

behandeling polikliniek

Verantwoording Deze handleiding is tot stand gekomen in samenwerking met ziekenhuizen die hebben deelgenomen aan het door ZonMw gefinancierde project: ‘Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen’. In opdracht van de Stuurgroep Ondervoeding ontwikkeld door: Anja Evers (Stuurgroep Ondervoeding / AAnzet tot verandering) Hinke Kruizenga (Stuurgroep Ondervoeding / VUmc) Eva Leistra (Stuurgroep Ondervoeding / VUmc) [email protected] Met dank aan en

Abbott Nutrition Fresenius Kabi Nestlé Healthcare Nutrition Nutricia Advanced Medical Nutrition Meer informatie www.stuurgroepondervoeding.nl/ziekenhuis Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van de Stuurgroep Ondervoeding.