Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij kinderen in ziekenhuizen. Wat zijn knelpunten en succesfactoren in het proces?

Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij kinderen in ziekenhuizen. Wat zijn knelpunten en succesfactoren in het proces?

Bepalen risico op ontstaan van ondervoeding

Vragenlijst

Bepalen van voedingstoestand

Wegen en meten

Anouk van Greuningen & Rianne Quakkelaar Afstudeernummer: 2010111 Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek Januari, 2010

Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij kinderen in ziekenhuizen. Wat zijn knelpunten en succesfactoren in het proces?

Auteurs

Anouk van Greuningen Nieuwe Rijn 19 2312 JC Leiden Rianne Quakkelaar Walenburg 5 1965 MD Heemskerk

Afstudeernummer

2010111

Opdrachtgever

Dr. Koen Joosten, kinderarts-kinderintensivist Dr. Joanne Olieman, kinderdiëtist Erasmus MC-Sophia Dr. Molewaterplein 60 3015 GJ Rotterdam

Praktijkbegeleider

Dr. Joanne Olieman, kinderdiëtist

Docentbegeleider

Dr. Ir. Peter Weijs Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam

Copyright © 2010, A. van Greuningen en R. Quakkelaar © Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.

2

Voorwoord Deze scriptie is tot stand gekomen ter afronding van de Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam (HVA). Wij hebben gedurende 20 weken gewerkt aan een afstudeeropdracht in het Erasmus MC-Sophia te Rotterdam. Begin september zijn wij begonnen met de afstudeeropdracht over ondervoeding bij kinderen in ziekenhuizen. Er is nog weinig over bekend, daarom leek dit ons een interessant onderwerp om ons in te verdiepen. Tijdens het schrijven van deze scriptie zijn wij er ook achter gekomen hoe groot dit probleem is en hoe belangrijk het is dat dit aangepakt wordt. Gedurende een maand hebben wij alle opnames op één afdeling gevolgd met betrekking tot het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Het interessante hiervan vonden wij dat we hiervoor op de verpleegafdeling kwamen en contact hadden met artsen en verpleegkundigen, hierdoor bleef het niet alleen theoretisch. Ook vonden we het nuttig om een dag mee te lopen met een verpleegkundige, voedingsassistente en het personeel van de specifieke voedingskeuken. Wij hebben een goed beeld kunnen vormen van welke disciplines allemaal van belang zijn in het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Voor het tot stand komen van deze scriptie willen wij ook nog een paar mensen bedanken. Wij hebben een heel leerzame en gezellige tijd in het Erasmus MC-Sophia gehad met het personeel van afdeling Diëtetiek. Als eerste bedanken wij de opdrachtgevers Koen Joosten en Joanne Olieman, voor het mogelijk maken van het onderzoek. Ook bedanken wij Joanne voor de goede begeleiding en aanwijzingen voor onze scriptie, hier hebben wij veel aan gehad. Bedankt Elles van der Louw, Marit Verhagen en Sylvia Walet voor de gezellige momenten, jullie vrolijkheid en creatieve ideeën. Daarnaast willen wij de verpleegkundigen, artsen, artsassistenten, voedingsassistenten en de medische secretaresse van de afdeling 2 midden bedanken voor de goede medewerking tijdens de pilot. Als laatste willen wij onze docent begeleider Peter Weijs bedanken voor zijn begeleiding en ideeën voor onze scriptie.

Anouk van Greuningen en Rianne Quakkelaar Rotterdam, 13 januari 2010

3

Samenvatting Achtergrond Ziektegerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen wordt vaak niet herkend en daardoor niet behandeld. Van alle opgenomen kinderen in Nederlandse ziekenhuizen blijkt 15-30% ondervoed of heeft een verhoogd risico op ondervoeding. In 2007 is in Nederland een eenvoudig screeningsinstrument ontwikkeld, bestaande uit vier korte vragen, waarmee het risico op ondervoeding bij opname wordt gescreend (STRONGkids). Doel Het evalueren van de praktische haalbaarheid van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, bij alle opgenomen kinderen op een medium care afdeling kindergeneeskunde in het Erasmus MC-Sophia. Methoden De kennis van het personeel ten aanzien van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding is getest door middel van een enquête. Een prospectieve, observationele studie is gedurende één maand op een medium care afdeling uitgevoerd. Hierbij is ondervoeding bepaald met de SD-scores van lengte en gewicht. Tevens is de STRONGkids afgenomen om het risico op ondervoeding te bepalen. De knelpunten en succesfactoren van het proces werden geanalyseerd met behulp van het Ersösz-model (managen van veranderingen). Resultaten Uit de enquête bleek dat 62% van de ondervraagden een kind definieert als ondervoed wanneer een afbuiging in de groeicurve te zien is. Tijdens de pilot voldeden 49 van de 55 opnames aan de inclusiecriteria. Uiteindelijk zijn veertig kinderen gescreend. Twaalf kinderen waren ondervoed. Negen kinderen zijn behandeld door de diëtist. Bij zes kinderen is de behandeling op dag vijf geëvalueerd. Bij het afnemen van de STRONGkids vielen zes kinderen in de hoog risico groep en negentien in de matig risico groep. Met behulp van het Ersösz-model blijkt dat visie en prikkels om het proces goed te laten verlopen nog niet voldoende aanwezig zijn bij het personeel.

Conclusie en adviezen Twaalf van de veertig kinderen waren ondervoed. Zes kinderen vielen in de hoog risico groep, hiervan waren vijf kinderen ook daadwerkelijk ondervoed. Geconcludeerd kan worden dat een relatie te zien is tussen een hoog risico op ondervoeding en ondervoed zijn. Het personeel heeft wel de kennis maar is zich nog niet voldoende bewust van de belangrijkheid van de stappen die nodig zijn in het proces om ondervoeding te kunnen constateren en te behandelen. Om het in de toekomst beter te laten verlopen is onderwijs vereist. Daarbij is ook stimulans noodzakelijk en kan gedacht worden aan beloningen en competities.

Trefwoorden Ondervoeding bij kinderen, lengte en gewicht, groeicurven, STRONGkids , screenen en behandelen, pilot.

4

Inhoudsopgave Voorwoord

3

Samenvatting

4

Inhoudopgave

5

1. Inleiding 1.1 Ondervoeding in ziekenhuizen 1.2 Prestatie indicatoren 1.3 Screenen van het risico op ondervoeding 1.4 Stuurgroep Ondervoeding 1.5 Voorbereidingen in het Erasmus MC-Sophia 1.6 Inventarisatie van knelpunten en succesfactoren 1.7 Doelstelling en probleemstelling

6 6 7 8 9 10 10 11

2. Methoden 2.1 Onderzoekslocatie 2.2 Onderzoeksopzet en dataverzameling 2.2.1 Enquête 2.2.2 Pilot 2.3 Analyseren van knelpunten en succesfactoren 2.4 Statistiek

12 12 12

3. Resultaten 3.1 Enquête 3.2 Pilot 3.2.1 Algemeen 3.2.2 Prevalentie van ondervoeding 3.2.3 Screenen van het risico op ondervoeding met STRONGkids 3.2.4 Behandeling 3.2.5 Proces 3.3 Succesfactoren en knelpunten van het proces

16 16 18

4. Discussie en Conclusie 4.1 Enquête 4.2 Pilot 4.2.1 Screenen en behandelen 4.2.2 Proces 4.3 Beperkingen van de studie 4.4 Conclusie en adviezen ten aanzien van het proces 4.4.1 Conclusie 4.4.2 Adviezen ten aanzien van het proces

24 24 24

Literatuurlijst Bijlagen Bijlage I Bijlage II Bijlage III Bijlage IV Bijlage V Bijlage VI Bijlage VII Bijlage VIII Bijlage IX

29 31 Verschillende definities van ondervoeding Verschillende groeicurven Nieuwsbrief Screeningskaartje Energie- en eiwit aanbeveling Voedingslijst Case Record Form Flowchart taakverdeling personeel in het proces Resultaten enquête met staafdiagrammen

5

14 15

22

27 27

1. Inleiding 1.1 Ondervoeding in ziekenhuizen Ziektegerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen is al jaren een probleem. In de meeste gevallen wordt ondervoeding niet herkend en daardoor niet behandeld.

[1]

Het heeft op korte- en op lange termijn echter grote

gevolgen voor de gezondheid. Op korte termijn kan ondervoeding zorgen voor een afname van het lichaamsgewicht en onderhuids vetweefsel waardoor de patiënt minder reserves heeft. Ook draagt het bij aan een vertraagde wondgenezing, een verhoogd risico op infecties, een verhoogd risico op complicaties, een vertraagd herstel en een langere opnameduur.

[1]

Daarnaast zorgen complicaties voor een verhoogd medicijngebruik, wat een toename van de

ziekenhuiskosten met zich meebrengt.

[2]

Op lange termijn kan ondervoeding bij kinderen zorgen voor een

verminderde ontwikkeling van het IQ op latere leeftijd.

[1]

Ook heeft de groei van het kind voor de geboorte en

tijdens de eerste levensjaren invloed op het ontwikkelen van ziektes op latere leeftijd, zoals een hoge bloeddruk, diabetes en chronische bronchitis.

[3]

Per kilogram lichaamsgewicht hebben kinderen ten opzichte van volwassenen een hoger energieverbruik. Ze hebben extra energie nodig voor groei en ontwikkeling, maar beschikken over minder fysiologische reserves. Tekorten ontstaan daardoor sneller wat gevolgen heeft voor het herstel.

[1]

Van alle

opgenomen kinderen in Nederlandse ziekenhuizen blijkt 15-30% ondervoed of heeft een verhoogd risico op ondervoeding.

[4]

Om ervoor te zorgen dat lichaamsmassa niet wordt afgebroken, dient in de dieetbehandeling voor ondervoede patiënten in het ziekenhuis vooral de nadruk te worden gelegd op een adequate inname van energie en eiwit. De eiwitbehoefte is bij ziekte hoger, door een verandert energie- en eiwitmetabolisme. Hierdoor wordt inefficiënt gebruik gemaakt van energiebronnen en wordt in verhouding meer spiermassa afgebroken.

[2]

Er zijn verschillende definities voor ondervoeding. Hierin wordt vaak verschil gemaakt tussen chronische en acute ondervoeding of tussen matige en ernstige ondervoeding.

[5] [6] [7][8] [9] [10] [11]

De meest gebruikte definities

zijn te vinden in tabel 1 in bijlage I. Bij acute ondervoeding daalt of stagneert het gewicht zonder dat de lengtegroei achterblijft.

[11]

Gewichtsverlies of stagnering van het gewicht treedt vooral op door een veranderd metabolisme en een verminderde voedselinname bij acute ziekte. Bij chronische ondervoeding, vooral voorkomend bij chronische ziekten, stagneert ook de lengtegroei.

[11]

1

Een SD-score van lengte en gewicht is nodig om te beoordelen of een kind ondervoed is.

1

De SD-score betekent: ‘het aantal standaarddeviaties boven of onder het gemiddelde’. Waarbij de standaarddeviatie ‘een maat voor de

spreiding is van meetwaarden rondom het gemiddelde van een populatie, waarbij aangenomen is dat de meetwaarden een normale verdeling hebben.’

[12] [13] [14]

6

Met behulp van de juiste groeicurve wordt de SD-score bepaald voor lengte en gewicht in relatie tot leeftijd. Voor kinderen en jongeren tot 21 jaar bestaan verschillende groeicurven. Bij de groeicurven wordt onderscheid gemaakt in geslacht, etniciteit en leeftijd. De groeicurven zijn ingedeeld in verschillende leeftijdsgroepen, namelijk 0-15 maanden, 0-4 jaar en 1-21 jaar.

[12]

Zie bijlage II voor de verschillende groeicurven.

Voor het screenen van acute ondervoeding bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt de groeicurve gewicht naar leeftijd gebruikt, bij kinderen ouder dan 1 jaar de groeicurve gewicht naar lengte. Een SD-score van <-2 SD en/of een afbuiging van >1 SD binnen 3 maanden in de eigen groeicurve wordt gedefinieerd als ondervoed.

[1]

Voor het screenen op chronische ondervoeding, wordt voor alle leeftijden de groeicurve lengte naar leeftijd toegepast. Om chronische ondervoeding te definiëren wordt ook gebruikt gemaakt van <-2 SD. Wanneer een afbuiging is te zien in de groeicurve, wordt er onderscheid gemaakt voor kinderen jonger dan 4 jaar en ouder dan 4 jaar. Voor kinderen jonger dan 4 jaar geldt een afbuiging van 0.5-1 SD binnen een jaar. Voor kinderen ouder dan 4 jaar geldt een afbuiging van 0.25 SD binnen een jaar.

1.2 Prestatie-indicatoren In het kader van Kwaliteitswet Zorginstellingen leggen zorginstellingen verantwoording af over de geleverde kwaliteit. Deze worden gevraagd en gebruikt door bijvoorbeeld zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), raad van toezicht van instellingen en zorgprofessionals. Een manier om externe verantwoording af te leggen en om transparantie te geven, is door middel van prestatieindicatoren. ‘’Prestatie-indicatoren (PI) zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg’’.

[2]

Sinds 2008 geldt op kinderafdelingen een verplichte meting van gewicht en lengte bij opname en een interpretatie van de SD-score gewicht naar leeftijd/lengte. In geval van ondervoeding dient een consultaanvraag te worden gedaan bij de diëtist. De diëtist berekent de energie- en eiwitbehoefte van het kind. De energiebehoefte wordt voor kinderen berekend volgens de prestatie-indicator ondervoeding met rustenergiemetabolisme volgens de Schofield formule en een toeslag van 30%, met uitzondering van zuigelingen. De toeslag is gebaseerd op 10% absorptiefactor, 10% ziektefactor en 10% activiteitenfactor. De minimale eiwitbehoefte volgens de prestatie-indicator is 1.2-1.5 gram per kg lichaamsgewicht bij kinderen > 1 [1]

jaar. Deze richtlijn is gebaseerd op de behoefte voor zieke volwassenen. Voor kinderen < 1 jaar is nog geen specifieke richtlijn opgesteld voor energie en eiwitbehoefte, zie bijlage V Tabel 10 en 11. Op de vierde opnamedag wordt gecontroleerd of de berekende energie- en eiwitbehoefte is behaald. Gekozen is voor de vierde opnamedag, omdat het van belang is dat na constatering van ondervoeding, de patiënt zo snel mogelijk adequaat wordt gevoed. Voor de prestatie-indicator kan met de berekening worden aangetoond of de juiste behandeling voor ondervoeding is toegepast. De prestatie-indicator biedt vooral kansen, zodat patiënten met ondervoeding optimaal worden behandeld.

7

[2]

1.3 Screenen van het risico op ondervoeding Sermet Gaudelus et al. ontwikkelde in 2000 een methode om het risico op ondervoeding bij kinderen te screenen; de ‘pediatric nutritional risk score’.

[15]

In 2007 kwamen Secker en Jeejeebhoy met een andere

screeningsmethode; de ‘Subjective Global Nutritional Assessment’ (SGNA)

[16]

. Beide methoden bleken lastig te

gebruiken in de praktijk. De methode van Sermet Gaudelus is tijdrovend, omdat de voedingsinname van de patiënten 48 uur bijgehouden moet worden. Hierdoor wordt een eventuele dieetbehandeling (te) laat gestart. De methode van Secker en Jeejeebhoy is een complexe vragenlijst. Veel verschillende vragen over onder andere het gewicht en het verloop van de lengtegroei komen hierbij aan bod. Daarnaast wordt ook aandacht besteed aan “target height”, de voedingsinname, de frequentie van voedingsinname en of de patiënt last heeft van gastro- intestinale klachten (overgeven, diarree) en hoelang deze klachten al aanwezig zijn. Als laatste wordt gekeken naar de huidige conditie van de patiënt en of hierin recente veranderingen zijn.

[16]

Als resultaat

komt uit deze screeningsmethode een globaal overzicht van de voedingstoestand en kan de patiënt ingedeeld worden in goed gevoed, matig ondervoed of ernstig ondervoed.

[16]

Vaak is er geen tijd om al deze vragen af te

nemen, of de screeningslijst wordt onvolledig ingevuld. Op deze manier kan niet goed worden geconcludeerd of een patiënt een verhoogd risico heeft op ondervoeding. Bovenstaande screeningsmethoden werden als niet goed bruikbaar ervaren. Gestreefd werd naar een eenvoudige en betrouwbare manier van screenen. Met deze visie is in 2007 in Nederland het STRONGkids screeningsinstrument ontwikkeld. Dit is een eenvoudig instrument bestaande uit vier korte vragen, waarmee het risico op ondervoeding bij opname gescreend wordt. Het zijn vragen die je als behandelaar eigenlijk altijd bij opname van het kind stelt; ziet het kind er ondervoed uit, is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding, is de inname van voeding voldoende en is er sprake van gewichtsverlies?

[18]

De volgende vier vragen zijn de uiteindelijke vragen van de STRONGkids. 1.

Is er sprake van een onderliggende ziekte met een hoog risico op ondervoeding?

2.

Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw klinische blik?

3.

-

ingevallen gelaat en/of

-

verlies subcutaan vet en/of

-

verlies spiermassa

Is er sprake van 1 van onderstaande punten: -

Overmatige diarree (>5x daags dunne ontlasting) en/of braken (>3x daags) gedurende de laatste 1-3 dagen, en/of

4.

-

Bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding, en/of

-

Duidelijk verminderde inname door gedurende de laatste 1-3 dagen, en/of

-

Belemmering van voedselinname door pijn?

Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (<1jaar) in groei/gewicht gedurende de laatste weken tot maanden?

8

Aan de vragen zijn verschillende scores toe te kennen. Na het scoren zijn de kinderen in te delen in drie groepen: met een laag (0 punten), matig (1-3 punten) of hoog risico (4-5 punten) op ondervoeding. Vervolgens zijn aan de scores acties verbonden: Score 0:

Geen actie

Score 1-3:

Overleg voedingsbeleid, eventueel met diëtist, controleer gewicht 2x per week en evalueer risico na 1 week

Score 4-5:

Specifiek voedingsadvies in overleg met diëtist

[4],[19]

Om de uitvoerbaarheid van de STRONGkids te onderzoeken is een driedaagse pilot gehouden in 44 Nederlandse ziekenhuizen. Gedurende drie dagen is in deze 44 ziekenhuizen (zeven academische en 37 streekziekenhuizen) bij opname de STRONGkids afgenomen. Ook werd de lengte en het gewicht gemeten, waarna met de juiste groeicurve de SD-score van gewicht en lengte in relatie tot leeftijd werd bepaald. Bij SD-scores kleiner dan -2, werd een kind ingedeeld in acuut en/of chronische ondervoed. Na deze drie dagen bleek dat 19% van de kinderen ondervoed is bij opname: 9% daarvan was chronisch ondervoed, 11% was acuut ondervoed. De STRONGkids is in deze drie dagen bij 98% van de opnames succesvol afgenomen. De resultaten hiervan waren dat 38% een laag risico had op ondervoeding, 54% had een matig risico en 8% had een hoog risico op ondervoeding.

[19]

Van de kinderen die in de hoog risico groep zaten

was 47% ook daadwerkelijk ondervoed. In de matig risico groep was dit 19%.

1.4 Stuurgroep Ondervoeding De Stuurgroep Ondervoeding is een landelijke non-profit organisatie bestaande uit verschillende (para)medici uit het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, Leids Universitair Medisch Centrum, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn en het VU Medisch Centrum Amsterdam. De doelstelling van de Stuurgroep is het bevorderen van aandacht voor de optimale zorg om ondervoeding als gevolg van ziekte op te sporen, te voorkomen en te behandelen. De Stuurgroep Ondervoeding heeft een toolkit ontwikkeld dat een aantal instrumenten bevat voor de implementatie van screening op en behandeling van ondervoeding op de kinderafdeling. De ontwikkelde toolkit is een hulpmiddel bij de uitvoering van de prestatie-indicator ondervoeding bij kinderen. In de toolkit worden diverse aanbevelingen gedaan voor zowel minimaal screenen op ondervoeding als optimaal screenen met behulp van onder andere de STRONGkids .

[1]

De toolkit is beschikbaar op de website van de Stuurgroep Ondervoeding,

www.stuurgroepondervoeding.nl.

Met haar project zorgt de Stuurgroep voor een optimale screening van ondervoeding. Naast het meten van lengte en gewicht, wordt het risico op ondervoeding gescreend met de STRONGkids. Per regio organiseert de Stuurgroep Ondervoeding workshops om verschillende ziekenhuizen te helpen met het implementeren van de prestatie-indicator ondervoeding bij kinderen. Tijdens de workshops worden handvatten aangereikt. Het uiteindelijke doel hierbij is dat zij de prestatie-indicator ondervoeding zelf

9

kunnen implementeren in het eigen ziekenhuis. Ook is er ruimte voor discussie en het bespreken van eventueel verwachte knelpunten. Eén van de uitkomsten van het project is het screeningskaartje; een folder over de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, die in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) is ontwikkeld. Deze folder is tot stand gekomen als reactie op de resultaten van het project. De folder geeft de 3 stappen weer, die nodig zijn bij de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, namelijk: 1. Vaststellen ondervoeding op basis van gewicht en lengte 2. Herkenning risico op ondervoeding met behulp van STRONGkids 3. Behandelplan bij geconstateerde ondervoeding of hoog risico op ondervoeding

1.5 Voorbereidingen in het Erasmus MC-Sophia Het Erasmus MC-Sophia is momenteel bezig met de voorbereidingen om de prestatie-indicator ondervoeding te implementeren op alle verpleegafdelingen. Hiervoor is een ziekenhuisbrede werkgroep opgezet. Als voorbereiding op het introduceren van screening op ondervoeding, is door de werkgroep ondervoeding een protocol opgesteld. In het protocol wordt aandacht besteed aan een multidisciplinaire behandeling van ondervoede kinderen. Hierbij wordt aangegeven wat de verantwoordelijkheden van de verschillende (para)medici zijn in het proces. Daarnaast is een toepassing aangemaakt in het Elektronisch Patiënten Dossier Elpado, zodat ook de STRONGkids score hierin kan worden ingevoerd. Logistieke voorwaarden zijn geregeld, zoals registratie in Elpado en aanschaf van weeg- en meetapparatuur voor de verpleegafdeling.

1.6 Inventarisatie van knelpunten en succesfactoren Om het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij kinderen te evalueren, wordt naar aanleiding van het bovenstaande, een pilot uitgevoerd waarin knelpunten en succesfactoren van het proces worden onderzocht. Onder de pilot wordt verstaan: het proefdraaien van het proces behorende bij de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, hierna te noemen pilot. In tabel 2 staan de definities die door het Erasmus MC-Sophia worden gebruikt om ondervoeding vast te stellen. Deze definities zullen ook voor de pilot gebruikt worden.

[4]

Tabel 2 Definities ondervoeding in het Erasmus MC-Sophia

Acuut ondervoed < 1 jaar gewicht/leeftijd SD <-2 > 1 jaar gewicht/lengte SD <-2

Chronisch ondervoed Lengte/leeftijd SD <-2 Afbuiging lengte: < 4 jaar 0.5-1 SD binnen 1 jaar > 4 jaar 0.25 SD binnen 1 jaar

Afbuiging van 1 SD in 3 maanden binnen eigen curve

10

1.7 Doelstelling en probleemstelling Doelstelling Het evalueren van de praktische haalbaarheid van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, bij alle opgenomen kinderen op een medium care afdeling kindergeneeskunde in het Erasmus MC-Sophia. Probleemstelling Wat zijn de succesfactoren en knelpunten in het proces van screenen en behandelen bij kinderen met ondervoeding tijdens opname en welke adviezen kunnen gegeven worden ter verbetering?

11

2. Methoden

2.1 Onderzoekslocatie Dit onderzoek is uitgevoerd in het Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia Kinderziekenhuis. Het Erasmus MC-Sophia werd in 1863 opgericht en was daarmee het eerste kinderziekenhuis in Nederland.. spatie mist

[20]

De afdeling twee midden kindergeneeskunde (2MKG), waar de pilot werd uitgevoerd, heeft achttien bedden beschikbaar. De meest voorkomende reden van opname op deze afdelingen zijn Cystic Fibrosis, ziekte van Crohn en cardiale aandoeningen (persoonlijke communicatie afdeling Diëtetiek, Erasmus MC-Sophia). Voorafgaande aan de pilot is een enquête onder het personeel gehouden op twee medium care afdelingen die nauw samenwerken.

2.2 Onderzoeksopzet en dataverzameling 2.2.1 Enquête Om de basiskennis van het personeel te testen is een enquête afgenomen. Deze is afgenomen op de afdeling 2 midden en 2 noord kindergeneeskunde onder de (leerling)verpleegkundigen, artsen en arts-assistenten. Gekozen is om de enquête op twee afdelingen gedurende twee weken af te nemen zodat er voldoende respons zou zijn.

Door middel van zeven meerkeuzevragen en twee open vragen is onderzocht wat de kennis van het personeel is met betrekking tot ondervoeding bij kinderen en de behandeling daarvan. De gegeven antwoorden op de open vragen werden in categorieën ingedeeld en daarvan is een top drie gemaakt. Een aantal weken na het afnemen van de enquête is een nieuwsbrief verspreid over de twee afdelingen kindergeneeskunde. Deze nieuwsbrief werd verspreid om op een snelle manier de kennis over herkenning en behandeling bij ondervoeding bij het personeel te verbreden. Ook werd informatie gegeven over de gehouden pilot op één afdeling van de medium care. Zie bijlage III voor de nieuwsbrief.

2.2.2 Pilot De onderzoeksgroep bestond uit alle opgenomen kinderen op één medium care afdeling in de maand oktober. Voor deze afdeling is gekozen omdat hier een snelle doorstroming van patiënten plaatsvindt en hierdoor zoveel mogelijk kinderen kunnen worden gescreend. Het minimum aantal onderzoekspersonen hierbij is 25. Uit onderzoek van Hulst et al.

[19]

blijkt een op de vijf kinderen ondervoed bij opname. Met een aantal van minimaal

25 kinderen kunnen relevante resultaten worden beschreven en het proces goed worden geëvalueerd. Als na 4 weken niet genoeg onderzoekspersonen geïncludeerd waren kon het onderzoek twee weken uitlopen. In tabel 3 zijn de inclusie- en exclusiecriteria voor de onderzoeksgroep weergegeven.

12

Tabel 3: Inclusie- en exclusiecriteria voor het onderzoek

Inclusie criteria - Alle opnames op één medium care afdeling - Opnames langer dan 24 uur - Kinderen > 28 dagen en tot 18 jaar

Exclusie criteria - Prematuren (zwangerschapsduur ≤ 36 weken) - Kinderen die vanwege teveel pijn of spasme niet gemeten en/of gewogen kunnen worden - Patiënten in de terminale fase

Om het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding op één afdeling medium care te evalueren, is gekozen voor een prospectieve, observationele studie. Hierbij is in de maand oktober elke dag nagegaan of er opnames waren en zijn deze opnames gevolgd in het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding.

Gezien de beschikbare tijd is gekozen om de pilot op één afdeling uit te voeren. Zo kon het proces bij de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding goed en overzichtelijk worden geëvalueerd. Bij deze pilot werd gebruik gemaakt van de drie stappen van het screeningskaartje ‘herkennen en behandeling van ondervoeding bij kinderen’ zie bijlage IV. Tijdens de pilot werd bij alle opgenomen kinderen met een leeftijd tussen de 28 dagen en 18 jaar de lengte en het gewicht gemeten en de daarbij behorende SD-scores bepaald (stap 1) en werd de STRONGkids (stap 2) door de verpleegkundige afgenomen. Uit de totaalscore van de STRONGkids en de interpretatie van de groeicurve bleek of het kind een verhoogde kans had op ondervoeding of al ondervoed was. Deze totaalscore werd in het artsenoverleg besproken, waarna in geval van ondervoeding of een verhoogd risico op ondervoeding werd nagestreefd de diëtist binnen 24 uur in te schakelen. Binnen 48 uur na de consultaanvraag stelde de diëtist voor dit kind een individueel behandelplan op. Hierbij werden de optimale aanbevelingen voor energie- en eiwitbehoefte gebruikt. Zie voor de optimale energie- en eiwitbehoefte bijlage V. In geval van ondervoeding of een verhoogd risico op ondervoeding wordt op de vierde opnamedag gecontroleerd of de berekende energie- en eiwitbehoefte volgens de behandeling van ondervoeding is behaald (stap 3).Hiervoor werd op dag 3 de verpleegkundige mondeling op de hoogte gesteld over het registeren van de voedingsinname op dag 4. De verpleegkundige plaatste de voedingslijst hierbij in de verpleegmap van het kind, zodat op dag 4 de voedingsinname geregistreerd kon worden. Zie voor een versie van de voedingslijst bijlage VI. In het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) Elpado werd de score van de STRONGkids ingevoerd en ook de SD-scores van de groeicurve werden hierin geïnterpreteerd. In Elpado zijn verschillende groeicurven beschikbaar voor verschillende etniciteiten; Nederlands, Nederlands- Turks en Nederlands- Marokkaans. Daarnaast werd gekeken of de groeicurve in de medische status was ingevuld. Zo kon worden nagegaan welke manier van registreren de voorkeur had of dat het beiden werd gebruikt. Voor de dataverzameling werd gebruik gemaakt van een Case Record Form, zie bijlage VII. Hierin werden per opgenomen kind alle gegevens van het proces vastgelegd.

13

In het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding zijn verschillende disciplines betrokken om het proces zo goed mogelijk en volledig te laten verlopen. De kinderarts, de verpleegkundige, de diëtist en de voedingsassistent vormen samen een multidisciplinair team rondom de ondervoede patiënt (zie tabel 4). Gezamenlijk horen zij verantwoordelijk te zijn voor: De juiste uitvoering van screening op ondervoeding. Het interpreteren van weeg- en meetgegevens. Evalueren over de ernst van de ondervoeding. De juiste behandeling van ondervoeding. De evaluatie van het effect van de behandeling van ondervoeding. De nazorg ten aanzien van de behandeling van ondervoeding bij ontslag. Een flowchart van de taakverdeling in het proces, zie bijlage VIII. Tabel 4 Taakverdeling en verantwoordelijkheden van het team rondom de ondervoede patiënt

Kinderarts Eindverantwoordelijk voor de medische behandeling van de patiënt

Verpleegkundige Verantwoordelijk voor een juiste uitvoering van meten en wegen bij opname

Verantwoordelijk voor een juiste interpretatie van de groeicurve en de STRONGkids

Verantwoordelijk voor het afnemen van de STRONGkids

Verantwoordelijk voor consultaanvraag bij diëtist

Verstrekken en toelichten van patiëntenfolder ‘’ondervoeding’’ aan ouders/verzorgers

Diëtist Speelt een centrale rol in de behandeling van ondervoeding en is eindverantwoordelijk voor de dieetbehandeling Verantwoordelijk voor het opstellen van een dieetbehandelplan en de uitvoering daarvan

[21]

Voedingsassistent Verantwoordelijk voor het bestellen en verstrekken van energieen eiwitrijke maaltijden en tussentijdse verstrekkingen Verantwoordelijk voor het verstrekken en toelichten van de assortimentskaart ‘’tussentijdse verstrekkingen’’ aan de (ouders/verzorgers van de) patiënt

Het signaleren van problemen in het meeten weegbeleid

Mede- verantwoordelijk voor de weeg- en meetgegevens en de uitkomsten van de STRONGkids 2.3 Analyseren van knelpunten en succesfactoren Voor het managen van veranderingen kan het model van Ersösz worden gebruikt. In dit model kan worden afgelezen wat het resultaat is als een van de bepalende factoren in het proces wordt gemist. In de pilot werd het model als hulpmiddel gebruikt bij het definiëren van knelpunten en succesfactoren, hiermee kon op de factor die miste in het proces een advies worden gegeven. In tabel 5 is het model weergegeven. Nadat het hele proces is doorlopen zijn de knelpunten en succesfactoren geanalyseerd. Hierbij werd gekeken naar de

14

verschillende factoren uit het model. Als het proces op alle punten goed loopt ontstaat een succesvolle verandering. In dit geval is de verandering een goed lopend proces om ondervoeding of een hoog risico erop te kunnen screenen en behandelen. Tabel 5: Model van Ersösz

Visie

[22]

Vaardigheden Vaardigheden

Visie Visie

[22]

Prikkels Prikkels

Middelen

Prikkels

Middelen

Vaardigheden

Visie

Vaardigheden

Visie

Vaardigheden

Middelen

Middelen Prikkels Prikkels

Plan v aanpak Plan v aanpak Plan v aanpak Plan v aanpak Plan v aanpak



Succesvolle verandering Verwarring

 Onzekerheid  Weerstand  Frustratie 

Middelen

Valse start 

2.4 Statistiek De data van zowel de enquête als de pilot zijn verwerkt met behulp van het programma ‘Statistical Package for the Social Sciences’ (SPSS), versie 15.0. Alle uitkomsten in procenten zijn hierbij afgerond op hele getallen en kunnen daarom afwijken van 100%. De resultaten van de enquête zijn geanalyseerd met beschrijvende statistiek. De variabelen waren de negen vragen van de enquête. De antwoorden op de open vragen zijn gecategoriseerd zodat een top 3 gemaakt kon worden van de meest gegeven antwoorden. Bij de meerkeuzevragen is gekeken of afwijkende, onjuiste of opmerkelijke antwoorden en uitkomsten gegeven waren. De resultaten van de pilot zijn eveneens geanalyseerd met beschrijvende statistiek. Hierbij zijn de resultaten in procenten weergegeven en zijn medianen berekend.

15

3. Resultaten 3.1 Enquête De enquête is door 42 personeelsleden ingevuld. De meerderheid hiervan is ingevuld door verpleegkundigen (N=38), drie zijn ingevuld door kinderartsen en één enquête door een arts-assistent. De uitkomsten van de enquête staan vermeld in tabel 6. Tabel 6. Resultaten enquête

Antwoord mogelijkheden Helemaal niet belangrijk Niet belangrijk Neutraal Wel belangrijk Heel erg belangrijk

Gegeven antwoorden N (%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 16 (38%) 26 (62%)

Patiënt eet te weinig b SDS van <-2 in groeicurve G/L en c G/L Patiënt maakt zieke indruk/ingevallen gezicht Patiënt valt in korte tijd veel af Afbuiging in de groeicurve

6 (14%) 23 (55%)

Meet je bij elke opname de lengte en het gewicht van de patiënt?

Altijd Bijna altijd Soms Bijna nooit Nooit

27 (64%) 15 (36%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Hoe meet je of een kind a ondervoed is?

Door te meten en te wegen Gebruik klinische blik b c Met groeicurve G/L en G/L m.b.v. huidplooimeter

29 (69%) 14 (33%) 38 (91%) 12 (29%)

Hoe vaak denk je dat ondervoeding voorkomt op jouw afdeling?

Altijd Bijna altijd Soms Bijna nooit Nooit

0 (0%) 5 (12%) 33 (81%) 3 (7%) 0 (0%)

Welke acties onderneem je om ondervoede kinderen te a behandelen?

Geen De diëtist inschakelen Voedingslijst bijhouden Patiënt stimuleren tot eten Anders…

0 (0%) 39 (93%) 40 (95%) 32 (76%) 10 (24%)

Hoe belangrijk vind je de behandeling van ondervoeding?

Helemaal niet belangrijk Niet belangrijk Neutraal Wel belangrijk Heel erg belangrijk

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 18 (43%) 24 (57%)

Hoe belangrijk vind je vroege herkenning van ondervoeding bij kinderen?

Wanneer spreek je van a ondervoeding?

16

7 (17%) 15 (36%) 26 (62%)

d

Waarom is het van belang om ondervoeding te behandelen?

Open vraag Top 3

Hoe weet je dat een ondervoed kind voldoende eet en drinkt?

11 (26%)

Groei en ontwikkeling kind

8 (19%)

Gevolgen latere leeftijd voorkomen

4 (10%)

Open vraag Top 3 Voedingslijst bijhouden Voedingslijst +deltatrack Voedingslijst + regelmatig wegen

10 (24%) 5 (12%) 4 (10%)

Bij deze vraag waren meerdere antwoorden mogelijk Gewicht naar leeftijd Gewicht naar lengte Procenten zijn afgerond op hele getallen

Op de vraag ‘wanneer spreek je van ondervoeding’ werd in de meeste gevallen (62%) als antwoord gegeven; ‘als er een afbuiging te zien is in de groeicurve’. Ook een SD-score van <-2 SD in de groeicurve gewicht naar leeftijd en gewicht naar lengte werd vaak als antwoord gegeven (55%). Zes keer vulde de ondervraagden in dat een kind ondervoed is wanneer hij/zij te weinig eet. Twee van de 42 ondervraagden weten niet wat een SDscore is.

Figuur 1 laat duidelijk zien welke acties de ondervraagden ondernemen om ondervoede kinderen te behandelen. Bij deze vraag konden meerdere antwoorden ingevuld worden. Tien personen (24%) gaven aan iets anders te doen dan de opgegeven mogelijkheden. Zij gingen in overleg met de arts, in overleg met een pedagoge of gingen het eetpatroon van thuis na. 45

Aantal keer geantwoord

a. b. c. d.

Sneller herstel

39

40

40 32

35 30 25 20 15

10

10 5

0

0 Geen

Dietist

Voedingslijst

>Eten

Anders

Vraag 6 Welke acties onderneem jij om ondervoede kinderen te behandelen?

Figuur 1: Welke acties onderneem jij om ondervoede kinderen te behandelen?

Een versie van de enquête en staafdiagrammen behorende bij de resultaten zijn terug te vinden in bijlage IX.

17

3.2 Pilot 3.2.1 Algemeen In de maand oktober zijn op de afdeling 2 midden kindergeneeskunde (2MKG) in totaal 55 kinderen opgenomen. Van de 55 kinderen voldeden 49 aan de inclusiecriteria. Hiervan zijn 40 kinderen gescreend. In de exclusiegroep vielen zes kinderen. Negen kinderen voldeden wel aan de inclusiecriteria maar zijn gemist omdat deze kinderen vlak voor het weekend of in het weekend opgenomen waren. Van de veertig gescreende kinderen waren twaalf ondervoed waarvan negen hiervoor behandeld zijn. De flowchart van dit proces is te vinden in figuur 2. Meer gegevens over de onderzoeksgroep staan vermeld in tabel 7.

Tabel 7. Gegevens onderzoeksgroep

Geslacht j/m Leeftijd (mediaan in jaren) Etniciteit Kaukasich Aziatisch Indo-Mediteraan Afrikaans a Opname duur in dagen Minimaal Maximaal Mediaan/gemiddelde Meest voorkomende specialisme Cardiologie Longziekten Gastroenterologie a.

Onderzoeksgroep N=40 48%/53% (n=19/n=21) 7,5 50.0% (n=20) 23% (n=9) 23% (n=9) 5% (n=2) 2 60 5,0/8,5 21% (n=8) 18% (n=7) 11% (n=4)

Geteld vanaf opnamedatum tot en met ontslagdatum van de afdeling

18

Aantal opnames 2 MKG N=55

Opnames >24uur opgenomen 2 MKG

Opnames <24 uur opgenomen 2MKG

N= 49 (89%)

N=6 (11%)

Studiegroep

Gescreend N=40 (82%)

“Meten” (stap 1)

“Risico” (stap 2)

N=39 (98%)

N=39 (98%)

Ondervoed N= 12 (31%)

Hoog risico N= 6 (15%)

Matig risico N= 19 (49%)

‘’Behandeld’’ (stap 3) N=9 (75%)

Behandeld N= 3 (50%)

Behandeld N= 5 (26%)

Figuur 2: Flowchart proces screenen en behandelen van ondervoeding

19

3.2.2 Prevalentie van ondervoeding Bij opname zijn veertig van 49 kinderen (82%) gescreend. Volgens de PI definitie (<-2SD gewicht naar lengte/leeftijd) waren elf (28%) kinderen ondervoed, volgens optimale screening waren in totaal twaalf (30%) kinderen ondervoed, waarvan vier (10%) acuut en negen (23%) chronisch. Één kind was zowel acuut als chronisch ondervoed. Van de twaalf ondervoede kinderen lagen zeven kinderen langer dan vier dagen in het ziekenhuis. Bij zes van de zeven kinderen is op de vierde dag een voedingslijst ingevuld om de behandeling te evalueren. Eén kind is gemist met het invullen van een voedingslijst. In de groeicurve ‘gewicht naar lengte’ hadden twee kinderen (5%) een SD-score van -2SD of lager en twee kinderen (5%) hadden een afbuiging van >1SD in 3 maanden in de groeicurve ‘gewicht naar lengte’. In de groeicurve ‘lengte naar leeftijd’ had 23% van de kinderen een SD-score van -2SD of lager. Tabel 8 geeft weer dat in drie gevallen van acute ondervoeding sprake was van een onderliggend ziektebeeld. In één geval was geen sprake van een onderliggend ziektebeeld. Bij chronische ondervoeding was bij vijf kinderen sprake van een onderliggend ziektebeeld, bij vier kinderen was geen sprake van een onderliggend ziektebeeld. De meest voorkomende diagnoses bij ondervoeding waren neurologisch, hematologisch en respiratoir. Tabel 8. Prevalentie van ondervoeding bij opname in totaal en bij verschillende ziektebeelden (N=40)

Geslacht (m/v) Leeftijd (mediaan in jaren) Etniciteit Kaukasisch Niet kaukasisch Onderliggend ziektebeeld Ja Nee Diagnose Gastro-intestinaal Respiratoir Cardiologisch Neurologisch Metabool Anders… a.

Niet ondervoed N=28 14/14 9

Totaal ondervoed a N=12 5/7 5

Acuut ondervoed N=4 2/2 5,5

Chronisch ondervoed N=9 3/6 6

13 15

7 5

3 1

4 5

12 16

7 5

3 1

5 4

5 2 8 2 1 5

0 2 0 3 1 6

0 1 0 1 1 1

0 1 0 3 0 5

Één kind was zowel chronisch als acuut ondervoed

3.2.3 Screenen van het risico op ondervoeding met STRONGkids Met de STRONGkids scoorde van de 39 kinderen 15% een ‘hoog’ risico en 49% viel in de groep ‘matig’ risico, zie tabel 9. Op de vraag of een onderliggend ziektebeeld aanwezig was werd in 47% van de gevallen met een ‘ja’ geantwoord. Het meest voorkomend onderliggend ziektebeeld was cystic fibrosis met 32%. In totaal vielen negentien (48%) kinderen in de matig risico groep, hiervan waren vier (21%) kinderen ondervoed. Zes (15%) kinderen vielen in de hoog risico groep, hiervan waren vijf (83%) kinderen ook daadwerkelijk ondervoed.

20

Tabel 9. Screenen op (risico op) ondervoeding

Onderzoeksgroep ( N=40) a,b

SD gewicht naar lengte Onder de -2SD Afbuiging van -1SD in 3 maanden b SD lengte naar leeftijd Onder de -2SD c Ondervoed Acuut ondervoed Chronisch ondervoed Sprake van onderliggend ziektebeeld Leeftijd (mediaan in jaren) d Opnameduur (mediaan/gemiddelde in dagen) Risico op ondervoeding Laag Matig Hoog

2 (5%) 2 (5%) 9 (23%) 12 (30%) 4 (10%) 9 (23%) 18 (46%) 7,5 5,0/8,5 14 (36%) 19 (49%) 6 (15%)

a. Deze groeicurve wordt gebruikt bij kinderen ouder dan 1 jaar, in de pilot waren geen kinderen ondervoed jonger dan 1 jaar b. Van één kind ontbraken de lengtegegevens c. Één kind was zowel acuut als chronisch ondervoed d. Geteld vanaf opnamedatum tot en met ontslagdatum

3.2.4 Behandeling Twaalf kinderen vielen onder de definitie van ondervoeding. Bij negen (75%) van hen is de diëtist in consult geroepen. Voor deze kinderen zijn de energie- en eiwitbehoefte berekend en is een individueel behandelplan opgesteld. Zeven (58%) behandelde kinderen lagen langer dan vijf dagen in het ziekenhuis. De behandeling kon bij zes (86%) kinderen geëvalueerd worden aan de hand van een voedingslijst op de vierde opnamedag. De afkapwaarde voor het behalen van de energie- en eiwitbehoefte was 95%. Van deze zes kinderen hebben drie kinderen (50%) de behoefte van energie en eiwit behaald. De hoeveelheid van energie en eiwit die behaald werd in procenten (inname : behoefte) was één keer tussen de 50-80%, vier keer tussen de 80-120% en één keer >120%.

3.2.5 Proces In 93% van de gevallen is binnen 24 uur na opname het gewicht van het kind bepaald. In 5% van de gevallen gebeurde dit binnen 48 uur. Bij één opname werd door moeilijk meten bij spasme geen gewicht bepaald (3%). De lengte is bij 85% van de kinderen binnen 24 uur na opname bepaald. Binnen 48 uur is dit bij 13% van de kinderen gedaan, één keer is na 48 uur gemeten en één keer is geen lengte bepaald (3%). In alle gevallen heeft de verpleegkundige de lengte en het gewicht bepaald. Deze meet – en weeggegevens waren bij alle kinderen terug te vinden in de verpleegmap. Van de 40 opnames is 25 keer de SD-score bepaald door de arts (64%). Als argument voor het niet bepalen van de SD-scores werd gegeven dat als de ziekte of opnamereden niet direct gerelateerd was met de groei van een kind de SD-scores vaak niet bepaald worden. Een andere reden die werd gegeven was dat het een basishandeling is die vaak wordt ‘vergeten’. Bij één opname is geen lengte gemeten, omdat het kind in

21

isolatie lag en op deze kamer geen meetapparatuur beschikbaar was. Bij dit kind is dan ook geen SD-score bepaald. De keren dat de arts de SD-score niet heeft bepaald hebben de studenten dat gedaan in Elpado (36%). De SD-scores die bepaald zijn door de arts, waren twaalf keer (48%) enkel terug te vinden in Elpado en negen keer (36%) enkel in de medische status. Vier keer (16%) werd de SD-score zowel in Elpado als in de medische status geïnterpreteerd. De reden dat het vaak niet in beide werd geregistreerd was vanwege de voorkeur van de arts voor papier of digitaal. Drie keer werd de medische status gemist, onder andere door medische onderzoeken. Hierdoor kon niet beoordeeld worden of lengte en gewicht door de arts waren geregistreerd.

De STRONGkids is bij 85% van de kinderen binnen 24 uur afgenomen, bij 5% is dit binnen 48 uur gedaan en bij 10% is de STRONGkids na 48 uur afgenomen. De STRONGkids is 36 keer (92%) goed afgenomen door de verpleegkundigen. Drie keer (8%) werd de STRONGkids foutief ingevuld door de verpleegkundige en aangepast opnieuw ingevuld door de studenten. Dit is gedaan omdat de uiteindelijke score van de STRONGkids het risico op ondervoeding bepaald en deze van belang is voor de behandeling van ondervoeding. Als een kind ondervoed is, wordt nagestreefd binnen 24 uur een diëtist in te schakelen en binnen 48 uur een behandeling te starten. In negen keer (23%) van de gevallen is binnen 24 uur een diëtist in consult geroepen. De behandeling is bij 26% van de gevallen binnen 48 uur gestart. Bij 13% is na 24 uur een diëtist in consult geroepen en later dan 48 uur na opname een behandeling gestart. Vijf keer (13%) werd suppletie met sondevoeding als behandelplan toegepast, vier keer (10%) werden tussendoortjes aangeboden. Dit waren de meest aangeboden dieetbehandelplannen. Uit de voedingslijsten bleek dat een verminderde eetlust in 33% van de gevallen de reden was dat de inname niet behaald werd, een andere reden was een opklimschema bij sondevoeding die nog niet voltooid was. In enkele gevallen werd de voedingslijst niet compleet ingevuld.

3.3 Succesfactoren en knelpunten van het proces Met behulp van het Ersösz-model is bekeken wat de succesfactoren en knelpunten zijn in het proces van screenen en behandeling van ondervoeding.

3.3.1 Succesfactoren De prikkel om mee te werken in het proces van vroege herkenning en behandeling van kinderen was aanwezig bij het personeel op 2MKG. Het personeel was enthousiast en was geïnteresseerd in het onderwerp. In de algemene behandelkamer op de afdeling waren altijd de middelen aanwezig om te meten en te wegen. De voedingsassistent op de afdeling monitoorde of een kind voldoende at of dat er problemen waren met de inname en/of eetlust. Als dit het geval was meldde zij dat bij de verpleegkundige (vaardigheden).

22

3.3.2 Knelpunten Tijdens het analyseren van de knelpunten kwam naar voren dat de visie nog regelmatig ontbreekt ten aanzien van het volledige proces bij screenen en behandeling van ondervoeding. Vaak moest uitgelegd worden waarom de STRONGkids bij opname moet worden afgenomen en dat de score moet worden besproken in het artsenoverleg. Het personeel had nog niet de juiste vaardigheden om de STRONGkids zonder fouten in te vullen. Vraag 1 werd drie keer foutief ingevuld, vraag 2 werd door de verpleegkundige als lastig ervaren, omdat ze niet goed in konden schatten wanneer er sprake was van verlies van subcutaan vet en/of spiermassa. De voedingslijsten werden vaak onvolledig en niet nauwkeurig ingevuld. Daarnaast bleek dat de meet- en weeggegevens van verschillende locaties in het ziekenhuis van elkaar verschillen. De prikkels om bepaalde handelingen uit te voeren, zoals meten en wegen, ontbraken. De aanwezigheid van de studenten zorgde ervoor dat bij opname altijd lengte en gewicht werd gemeten. Bij de artsen ontbreekt de prikkel om routinematig de SD-score van lengte naar gewicht/leeftijd te bepalen. Als de SD-score wel is bepaald, ontbreekt nog vaak de prikkel om in geval van ondervoeding direct een diëtist in te schakelen. In dit proces wordt de diëtist en verpleegkundige als een middel gezien. Een knelpunt in het proces zijn de verschillende diensten van verpleegkundigen in 24 uur. Per dienst kan informatie verkeerd of incompleet overgebracht worden. Wanneer kinderen in het weekend worden opgenomen, kan vaak niet binnen 48 uur een behandeling worden gestart, omdat de diëtist dan niet aanwezig is.

23

4. Discussie en Conclusie 4.1 Enquête Nog niet eerder werd het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding geïmplementeerd op de afdeling. Voorafgaande aan de pilot werd de basiskennis ten aanzien van screening en behandeling van ondervoeding bij het personeel getest. De kennis van de ondervraagden ten aanzien van groei en (onder)voeding is niet optimaal. Zo blijken niet alle verpleegkundigen te weten wat een SD score is en wanneer een kind een keer niet eet en/of drinkt het niet direct ondervoed is. In geval van ondervoeding bij een kind gaven de ondervraagden aan dat zij meerdere acties ondernemen (figuur 1). Het feit dat meerdere antwoorden kunnen worden gegeven, beïnvloedt het personeel wellicht met het invullen van de vraag. Om meer betrouwbare antwoorden te krijgen, zou een open vraag met betrekking tot het ondernemen van actie bij ondervoeding een goed alternatief zijn geweest. Bij opname weegt 64% van het personeel altijd, 36% doet dit bijna altijd. Het feit dat het in 36% van de gevallen niet altijd wordt gedaan is een discussiepunt. Lengte en gewicht zijn de basisgegevens die altijd nodig zijn om de voedingstoestand en ondervoeding te bepalen.

4.2 Pilot 4.2.1 Screenen en behandelen Vanwege een periode met veel H1N1 besmettingen, verbleven kinderen in een isolatiekamer. In deze kamers ontbrak meetapparatuur, waardoor bij opname geen lengte kon worden gemeten. Zonder lengte kan voor kinderen ouder dan 1 jaar geen SD-score worden bepaald, waardoor een eventuele behandeling van ondervoeding niet kan worden gestart. Groeicurven worden geïnterpreteerd in de medische status of in Elpado. Soms wordt in beide de gegevens geregistreerd. Elpado wordt sinds maart 2009 gebruikt, waardoor nog niet iedereen gewend is ermee te werken. In de gevallen dat de arts de groeicurve in Elpado interpreteert, wordt enkel de Nederlandse groeicurve gebruikt. De opties Nederlands-Turks en Nederlands-Marokkaans worden niet toegepast, terwijl er wel kinderen met deze etniciteit worden opgenomen. De verdeling van de SD-score wijkt af van de Nederlandse groeicurve, met het invullen van de juiste groeicurve per etniciteit kan een meer gerichte behandeling worden gegeven. Uit de resultaten blijkt dat de registratie van lengte en gewicht en het interpreteren van de SD-score nog niet eenduidig gebeurd. Dit kan veroorzaakt worden door de voorkeur van de arts voor een registratie en interpretatie in Elpado of in de medische status. Bij veertien opnames (36%) werd zowel in de medische status als in Elpado geen SD-score geïnterpreteerd. In de gevallen dat zowel in de medische status als in Elpado geen SD-scores zijn bepaald, is de SD-score van lengte en gewicht in Elpado bepaald door de studenten. Een argument dat wordt gegeven van het niet-interpreteren van de groeicurve is dat het een basishandeling is die vaak wordt ‘vergeten’. Daarnaast werd als argument gegeven dat wanneer de lengtegroei niet direct gerelateerd is aan de reden van opname, het

24

vaak niet wordt gedaan. Dit is een zwak argument, groei en ontwikkeling is de kern van de kindergeneeskunde. Het bepalen van de SD-score is basiszorg, en daarvoor zijn gegevens van lengte en gewicht nodig. Achterstand in groei heeft niet alleen op korte, maar ook op lange termijn verschillende gevolgen voor de gezondheid en ontwikkeling van het kind.

[3]

Na het screenen met de STRONGkids tijdens de pilot, viel 49% in de matig risico groep en 16% in de hoog risico groep. In het onderzoek van Hulst et al.

[19]

, waren deze percentages 54% en 8%. Een duidelijk

verschil is te zien tussen de pilot en de studie van Hulst et al. in het percentage kinderen wat in de hoog risico groep valt. Dit kan veroorzaakt zijn doordat tijdens de pilot met een kleinere onderzoeksgroep is gewerkt en dat het enkel een afdeling in een academisch ziekenhuis betreft. In het onderzoek van Hulst et al.

[19]

zijn zowel

algemene ziekenhuizen als academische ziekenhuizen geïncludeerd, waarvan de meeste algemene ziekenhuizen waren. In de algemene ziekenhuizen viel 5% in de hoog risico groep, in de academische ziekenhuizen was dit 15%.

[19]

Dit percentage komt overeen met de kinderen in de hoog risico groep van de

pilot. Uit de pilot bleek 10% acuut ondervoed en 23% chronisch ondervoed. Uit het onderzoek van Hulst el al.

[19]

waren deze percentages 11% en 9%. Hierbij is goed te zien dat het aantal chronische ondervoede

kinderen van de pilot veel hoger ligt. Dit verschil zou kunnen worden verklaard door het feit dat de pilot alleen op een medium care afdeling in een academisch kinderziekenhuis is uitgevoerd en het onderzoek van Hulst et al.

[19]

ook algemene ziekenhuizen heeft meegenomen. Bovendien worden op de afdeling waar de pilot is

uitgevoerd vooral chronisch zieke kinderen opgenomen, wat het hoge percentage aan chronisch ondervoede kinderen in de pilot zou kunnen verklaren. De mediaan van de opnameduur van de pilot was vijf dagen. Het aantal opnamedagen is hoger dan de ligduur in het onderzoek van Joosten et al. en Hulst et al.

[4, 19]

In deze twee onderzoeken is geen verschil te zien

in dagen tussen een algemeen en academisch ziekenhuis, waar de mediaan van de opnameduur twee dagen bedraagt. De langere opnameduur van de kinderen in de pilot zou kunnen worden verklaart doordat de pilot enkel op één afdeling is uitgevoerd waar voornamelijk chronisch zieke kinderen worden opgenomen. Chronisch zieken liggen vaak langer in het ziekenhuis dan niet-chronisch zieken.

[4, 19]

4.2.2 Proces Van de zes kinderen waarbij een voedingslijst is ingevuld hebben twee kinderen de berekende behoefte behaald (33%). Onvolledig invullen van de voedingslijsten behoort tot een van de redenen van het niet behalen van de berekende behoefte, daardoor kan geen exacte berekening van de inname worden gemaakt. Daarnaast is het ontbreken van verrijkingsproducten (koolhydraat- en/of vetmodules) op de voedingslijst een reden voor een te lage inname vs. behoefte. Of deze producten wel zijn aangeboden maar niet zijn opgeschreven, of dat ze helemaal niet zijn gebruikt is lastig te beoordelen.

Aan de hand van het Ersösz-model

[22]

(tabel 5) zijn knelpunten en succesfactoren ten aanzien van het proces bij

screenen en behandelen van ondervoeding geanalyseerd.

25

Visie Wanneer de visie in een proces ontbreekt ontstaat verwarring. Uit de enquête blijkt dat het personeel de kennis bezit met betrekking tot meten en wegen en de gevolgen van ondervoeding. De visie ontbreekt echter nog. Het personeel is nog niet genoeg bewust van de belangrijkheid van de meet- en weeggegevens en de interpretatie van de SD-scores van gewicht en lengte in het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Vaardigheden Drie keer bleek vraag 1 van de STRONGkids foutief ingevuld en vraag 2 lastig te beoordelen voor de verpleegkundige. Daarnaast is het volledig invullen van de voedingslijst een knelpunt. Duidelijke uitleg over het correct invullen van de STRONGkids is noodzakelijk. Een aantal keer werd vraag 1 van de STRONGkids foutief ingevuld. Naast de aangegeven ziektebeelden werd vaak iets anders aangegeven zoals ‘pijn’ of ‘misselijkheid’. Omdat de eerste vraag al een score 2 oplevert, wordt een kind ontrecht snel ingedeeld in de hoog risico groep als het ook op andere vragen scoort. Naast vraag 1 wordt vraag 2 voor de verpleegkundige als lastig gevonden om in te vullen. Voornamelijk het beoordelen van de afname van subcutaan vet is voor de verpleegkundige moeilijk. Een goede uitleg over het invullen van de STRONGkids is daarom nodig. Weeg- en meetgegevens van verschillende locaties in het ziekenhuis verschillen vaak van elkaar. Dit kan worden veroorzaakt door de mate van ervaring in meten en wegen van de verpleegkundige en/of gebrek aan kennis van het weeg- en meetprotocol. Door onjuiste weeg- en meetgegevens kunnen onjuiste conclusies getrokken worden van de SD-score. Prikkels Als de prikkels ontbreken om mee te werken aan het project kan er weerstand ontstaan. Het personeel mist de prikkels om routinematig te meten en te wegen. Ze zijn zich nog niet genoeg bewust van de belangrijkheid van de meet- en weeggegevens in het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Tijdens de pilot zaten de studenten er bovenop dat bij opname altijd gewicht en lengte werd bepaald. Na de pilot zullen de percentages van wegen en meten mogelijk lager uitvallen, omdat de studenten dan niet meer aanwezig zijn. Het introduceren van de STRONGkids kan weerstand oproepen bij het personeel, omdat ze nog een handeling extra moeten uitvoeren die (nog) geen routine is. Middelen Om het proces goed te laten verlopen zijn de juiste middelen nodig. Als deze ontbreken, ontstaat frustratie. Lengte en gewicht zijn de basisgegevens voor het vaststellen van ondervoeding. Te allen tijde moet meet- en weegapparatuur aanwezig zijn zodat bij elke opname direct lengte en gewicht kan worden bepaald en daarmee ook geconstateerd kan worden of het kind ondervoed is of niet. In het weekend zijn er geen diëtisten beschikbaar. Wanneer een kind op vrijdagmiddag of in het weekend wordt opgenomen en ondervoed blijkt te zijn, kan pas maandag actie worden ondernomen door een diëtist. Dit zorgt voor een vertraging van het proces van de behandeling. Plan van aanpak Een plan van aanpak is nodig om vast te stellen wie wat doet in het proces. Als dit niet duidelijk is worden ‘valse starts’ gemaakt. Bij de start van de pilot was voor de verpleegkundigen nog niet altijd duidelijk dat de

26

STRONGkids dezelfde dag bij het artsenoverleg besproken moest worden. Ook bij de artsen was dit nog niet helemaal helder. Door voorafgaand aan de pilot een klinische les te geven, hadden de artsen en verpleegkundigen beter op de hoogte geweest van het proces bij screenen en behandelen.

4.3 Beperkingen van de studie De pilot vond slechts plaats op één afdeling kindergeneeskunde. Overplaatsingen naar andere afdelingen waren daarmee een beperking in het onderzoek, deze onderzoekspersonen werden niet meer meegenomen. Negen van de 55 kinderen voldeden wel aan de inclusiecriteria, maar zijn niet gescreend omdat deze kinderen (onverwachts) laat op de avond of in het weekend werden opgenomen, waardoor ze door afwezigheid van de studenten zijn gemist. Omdat de studenten niet aanwezig waren, was in de weekenden geen overzicht wat betreft opnames. Voor geplande opnames werd op vrijdag al een STRONGkids neergelegd. Ook kwamen onverwachte opnames voor, waardoor deze na het weekend vaak pas werden gescreend. Omdat er in het weekend geen overzicht was, zijn opnames die alleen tijdens deze dagen opgenomen zijn geweest, gemist. Om te zorgen dat ook in het weekend de onverwacht opgenomen kinderen waren meegenomen in het onderzoek, had een klinische les over vroege herkenning en behandeling van ondervoeding en uitleg STRONGkids voorafgaande aan de pilot zinvol geweest. Verpleegkundigen waren dan van tevoren al op de hoogte geweest van het STRONG kids formulier, waardoor ze makkelijker zelfstandig hadden kunnen screenen. In totaal zijn van zes kinderen de voedingslijsten berekend. Dit is een te klein aantal om goed te kunnen beoordelen of de behandeling bij ondervoeding optimaal is. Een grotere onderzoeksgroep en langer onderzoek zijn nodig om de behandeling bij ondervoeding betrouwbaar te kunnen beoordelen.

4.4 Conclusie en adviezen ten aanzien van het proces 4.4.1 Conclusie Als conclusie van deze pilot kan worden gegeven, dat uit het model van Ersösz blijkt dat voornamelijk de visie en de prikkels worden gemist in het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Het personeel heeft wel de kennis maar is zich nog niet voldoende bewust van de belangrijkheid van de stappen die nodig zijn in het proces om ondervoeding te kunnen constateren en te behandelen. Succesfactoren in het proces zijn; aanwezigheid van meet- en weegmateriaal en monitoring van de voedingsassistent wat een kind eet. Een succesfactor van het onderzoek is dat het personeel enthousiast meewerkte en door aanwezigheid van de studenten altijd lengte en gewicht werd gemeten. Knelpunten in het proces zijn; vaardigheden voor het invullen van de STRONGkids en voedingslijsten is nog niet optimaal, bepalen van lengte, gewicht en SD-score interpretatie is geen routine en het inschakelen van een diëtist wordt vaak niet direct gedaan wanneer nodig. Om het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de toekomst goed te laten verlopen is onderwijs vereist. Hierdoor wordt de visie verbreed en wordt het personeel geprikkeld waardoor de stappen in het proces mogelijk beter zullen verlopen. Daarbij is ook stimulans noodzakelijk en kan gedacht worden aan beloningen en competities.

27

Tijdens deze pilot waren twaalf van de veertig kinderen ondervoed. Zes kinderen vielen in de hoog risico groep, hiervan waren vijf kinderen ook daadwerkelijk ondervoed. Geconcludeerd kan worden dat een relatie te zien is tussen een hoog risico op ondervoeding en ondervoed zijn. Naast het interpreten van de SDscores kan met gebruik van de STRONGkids optimaal worden gescreend.

4.4.2 Adviezen ten aanzien van het proces Om recente meet- en weegegevens te kunnen registeren, zou er een meetapparaat moeten zijn die gebruikt kan worden voor isolatiekamers. Wellicht is dit meetapparaat dan niet volledig betrouwbaar, maar het bepalen van de lengte is wel van groot belang om eventuele ondervoeding te kunnen constateren. Weeg- en meetgegevens verschillen vaak, protocollen van het meten en wegen moeten te allen tijden binnen handbereik zijn op de afdeling, zodat deze nagelezen kunnen worden. Aandachtspunten bij het meten en wegen kunnen naast de weeg- en meetapparatuur worden geplaatst, zodat het personeel alert blijft. Een toepassing in Elpado zou kunnen worden gemaakt waar bij het openen van het dossier van een kind een pop-up in het scherm verschijnt, wanneer er nog geen SD-score is bepaald. Om ervoor te zorgen dat ook de Nederlands-Turkse en Nederlands-Marokkaanse groeicurven worden gebruikt, zou een toepassing in Elpado kunnen worden gemaakt waar aangevinkt kan worden wat de etniciteit van het kind is, waarna deze gelinkt wordt aan de juiste groeicurve. Om te zorgen dat in geval van ondervoeding binnen 24 uur een diëtist wordt ingeschakeld, kan er gedacht worden aan e-mail alert voor de diëtist bij een score van <-2 SD. Suggestie voor het volledig invullen van de voedingslijst is dat een voedingslijst wordt ontwikkeld waar kan worden genoteerd wat is aangeboden en waar achter kan worden vermeldt wat het kind daadwerkelijk heeft gegeten/gedronken. Zo kan een voedingslijst specifieker worden ingevuld. Daarbij kan een tijdsverdeling per uur worden gemaakt in plaats van maaltijdmoment. Onderwijs is vereist, hierbij is het van belang dat het regelmatig herhaald wordt. Alleen onderwijs zal niet voldoende motiveren. Beloningen en competities kunnen extra stimuleren. Competities tussen verschillende afdelingen kunnen bepalen wie het best gescreend heeft op ondervoeding. De beste afdeling kan op het intranet of in een nieuwsbrief worden geplaatst. Als beloning kan een teamuitje of feest voor de afdeling gerealiseerd worden. Wanneer de diëtist niet aanwezig is kunnen zogenaamde ‘’weekendacties’’ worden uitgevoerd. Hierbij kan gedacht worden aan het verrijken van voedingsmiddelen (koolhydraat en/of vetmodules), drinkvoedingen of starten met extra tussendoortjes. Hierna kan op maandag de diëtist worden ingeschakeld, die de behandeling dan kan optimaliseren. Omdat het nodig is van alle kinderen lengte en gewicht te bepalen bij opname kan in de toekomst naast het afnemen van de STRONGkids bij de anamneseformulieren als geheugensteuntje een zin worden geplaatst als: ‘’vergeet niet direct te meten en te wegen om ondervoeding voor te zijn!’’’

28

Literatuurlijst 1. Stuurgroep Ondervoeding http://stuurgroepondervoeding.nl (07.10.2009) 2. Stuurgroep Ondervoeding, leeswijzer prestatie indicator screening ondervoeding 2007. http://stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/snellerbeter/documenten/Ondervoeding/3-32008/Leeswijzer_PI_ondervoeding_2008_def.doc (07.10.2009) 3.

Barker D.J. et al. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet. 1989; 2: 577-580.

4.

Joosten K.F., Zwart H., Hop W.C., Hulst J.M. National malnutrition screening days in hospitalized children in the Netherlands. Archives of Disease in Childhood. 2009; 10: 1-20.

5. Gibbons T., Fuchs G.J. Malnutrition: A hidden problem in hospitalized children. Clinical Pediatrics. 2009; 48: 356-361. e

6.

Shimmer B., WHO: leidraad international health. 1 druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006.

7.

Murray C.J.L., et al. The global Burden of disease 2000 project. Aims, methods and data sources. Geneva, Switzerland, WHO, 2001.

8.

Waterlow J.C. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. British Medical Journal. 1972; 3: 566-569.

9. WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, Health Organization, 1999. 10. Gomez F., Ramos-Galvan R., Frenk S. et al. Mortality in second and third degree malnutrition. 1956. Bull World Health Organ. 2000; 78: 1275-1280. 11. Tanner J.M., Whitehouse R.H., Takaishi M. Standards from birth to maturity for height, weight, height velocity, and weight velocity: British children, 1965. I-II. Archives of Disease in Childhood. 1966; 41: 454-471. 12. TNO/LUMC. Groei-onderzoek, Groeidiagram, Editor. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum,1997. 13. Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen Breda e.o. Samenvatting kindergeneeskunde:groeistoornissen. http://www.wdhbreda.nl/terugblik/wdocs/kindergeneeskundegroei.doc (13.11.2009) 14. Taminiau J.A.J.M., de Meer K., Kneepkens C.M.F., Verheul-Koot M.A., Lafeber H.N. Werkboekenterale voeding bij kinderen. Eerste druk. Amsterdam: VU Boekhandel/Uitgeverij B.V.; 1997. p.11 15. Sermet-Gaudelus I. et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. The American Journal of Clinical Nutrition. 2000; 72: 64-70. 16. Secker D.J., K.N. Jeejeebhoy. Subjective Global Nutritional Assessment for children. The American Journal of Clinical Nutrition. 2007; 85: 1083-1089. 17. Joosten K.F., Hulst J.M. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients. Current Opinion in Pediatrics. 2008; 20: 590-596. 18. Joosten K., Ondervoeding bij kinderen altijd proberen te voorkomen. Praatjesmaker. Nutricia Advanced Medical Nutrition. 2009; 3.

29

http://www.nieuwsvoordietisten.nl/fileadmin/inhoud/adverteren/10_2009/PraatjesMaker_spec_okt_ 2009.pdf (15.10.2009) 19. Hulst J.M., et al. Dutch national survey to test the STRONG(kids) nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clinical Nutrition. 2009; 10: 1-6. 20. Stuurgroep Ondervoeding. Herkenning van ondervoeding bij kinderen. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/documenten/overige_ documenten/kinderen/Herkenning_van_ondervoeding_bij_kinderen.doc (23.10.2009) 21. Olieman, J.F. van Felius G.A., Protocol screening en behandeling van ondervoeding bij kinderen binnen het Erasmus MC-Sophia. Rotterdam, Erasmus MC, 2009. pp. 3-4 22.Trimbos instutuut. Het Ersösz model. Managen van veranderingen. http://www.trimbos.nl/Downloads/Depressieinitiatief/Managen%20van%20complexe%20verandering en_Schema%20Ersosz%20hvwAB.pdf (20.10.2009) 23. FAO, WHO, UNU. Energy and protein requirements: report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. World Health Organization technical report series. 1985; 724: 106-206. 24. Schofield W.N. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Human Nutrition. Clinical Nutrition. 1985; 39: 5-41. 25. Stuurgroep Ondervoeding. Energiebehoefte bij kinderen. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/documenten/overige_documen ten/kinderen/Energiebehoefte_bij_kinderen.doc (13.11.2009) 26. Stuurgroep Ondervoeding. Eiwitaanbeveling bij kinderen http://www.stuurgroepondervoeding.nl/.../kinderen/herkenning_en_behandelplan_en_evaluatiesche ma.ppt (13.11.2009)

30

Bijlagen

31

Bijlage I. Tabel 1. Verschillende definities van ondervoeding Definities ondervoeding[17]

Murray et.al d [1] [5] (kinderen tot 10 jaar)

WHO d [2],[6] [9] (World health organisation)

Gomez et al. d [10]

Acuut

Matig ondervoed

Matig ondervoed

Licht ondervoed

Matig ondervoed

75-90% standaard gewicht naar leeftijd

60-74% standaard gewicht naar leeftijd

a

G/L <2SD

Chronisch

c

L/L SD <-2

b

G/L SD 2 tot -3

BMI <2SD a

b

Ernstig ondervoed c

L/L SD -2 tot -3

b

G/L SD -2 tot -3

Ernstig ondervoed b

G/L SD <-3

c c c G/L G/L SD <- L/Lc SD
Tanner et al. d [11]

Waterlow d [8]

Ernstig ondervoed

Matig ondervoed

Licht ondervoed

Matig ondervoed

<60% standaard gewicht naar leeftijd

<5 percentiel a G/L

80-90% a G/L

70-80% G/L

Ernstig ondervoed a

<70% G/L

a

Bijlage II Verschillende groeicurven (wordt mee ingebonden in echte versie)

Bijlage III Nieuwsbrief (wordt mee ingebonden in echte versie)

- 34 -

Bijlage IV Screeningskaartje (wordt mee ingebonden in echte versie)

- 35 -

Bijlage V Energie aanbeveling [25]

Tabel 10. Formules voor de berekening van het basaalmetabolisme (Schofield & WHO in kcal/dag)

Leeftijd

Jongens

Meisjes

WHO[23]

0-3 jaar 3-10 jaar 10-18 jaar

60,9 x (gewicht in kg) - 54 22,7 x (gewicht in kg) + 495 17,5 x (gewicht in kg) + 651

61,0 x (gewicht in kg) – 51 22,5 x (gewicht in kg) + 499 12,2 x (gewicht in kg) + 746

Schofield met gewicht [24]

0-3 jaar

59,5 x (gewicht in kg) – 30,3

58,3 x (gewicht in kg) – 31,1

3-10 jaar 10-18 jaar

22,7 x (gewicht in kg) + 504 17,7 x (gewicht in kg) + 658

20,3 x (gewicht in kg) + 486 13,4 x (gewicht in kg) + 692

0-3 jaar

0,2 x (gewicht in kg) + 1516,7 x 16,3 x (gewicht in kg) + (lengte in m) - 681,8 1022,7 x (lengte in m) – 413,3

3-10 jaar

19,6 x (gewicht in kg) + 130,2 x (lengte in m) + 414,7 16,2 x (gewicht in kg) + 137,1 x (lengte in m) + 515,3

Schofield met gewicht en lengte [24]

10-18 jaar

17,0 x (gewicht in kg) + 161,7 x (lengte in m) + 371,0 8,4 x (gewicht in kg) + 465,4 x (lengte in m) + 200,0

26]

Tabel 11 Eiwitaanbevelingen[

Eiwitaanbeveling volgen PI minimaal 1.2-1.5 gram/kilogram voor kinderen > 1 jaar

Eiwitaanbeveling optimaal Acuut ondervoede kinderen (gewicht naar lengte < -2SD): Optimaal: 9-11.5 en% eiwit Chronisch ondervoede kinderen (lengte naar leeftijd < -2SD): Optimaal: 11-15 en% eiwit

- 36 -

Bijlage VI Voedingslijst VOEDINGSLIJST

Datum:

Naam: Geboortedatum: Soort maaltijd Ontbijt

Tussendoor

Middagmaaltijd

Tussendoor

Avondmaaltijd

Tussendoor

Lengte: Gewicht: Voedingsmiddel

Hoeveelheid

Bijzonderheden

Bijlage VII Case Record Form

Case nummer:

CASE RECORD FORM Naam onderzoeker

Afdeling

Naam patiënt

PID nummer

Geboorte datum Opnamedatum + Tijd

Geslacht

Man

Vrouw

Ontslagdatum

Etnische achtergrond 1 = Kaukasisch (in Europa wonend of van Europese origine) 2 = Afrikaans (in Afrika wonend of van Afrikaanse origine) 3 = Aziatisch (in Azië wonend of van Aziatische origine) 4 = Indo-mediterraan(bevolking uit Middelandse Zeegebied, Midden-Oosten, het Indiase gedeelte v Azië) 

Opname reden (zie status):

................................................................................................................



Diagnose (zie status):

................................................................................................................



Medische voorgeschiedenis:

................................................................................................................



Specialisme:

METINGEN BIJ OPNAME** (zie bijlage voor uitleg): 1. Is de patiënt bij opname gewogen?

□ □ □

ja, binnen 24 uur ja, binnen 48 uur nee

2. Is de lengte van de patiënt bij opname gemeten?

□ □ □

ja, binnen 24 uur ja, binnen 48 uur nee

3. Is de STRONGkids afgenomen?

□ □ □

ja, binnen 24 uur ja, binnen 48 uur nee

Wie heeft er gewogen en gemeten bij opname? Verpleegkundige/ arts/ studenten Indien gedaan door studenten, waarom? …………………………………………………………………………… Waar is het genoteerd? □ Verpleegmap □ Medische status □ Elpado □ Elders namelijk, ……………

Gewicht (kg, 2 decimaal)

Lengte (cm, 1 decimaal)

SD-score Gewicht naar leeftijd

SD-score Gewicht naar lengte

SD-score Lengte naar leeftijd

Eventuele reden niet verrichten meting (omcirkelen welke meting het betreft): Kan niet staan -- gewicht / lengte Te ziek -- gewicht / lengte Te pijnlijk -- gewicht / lengte Ouders niet akkoord -- gewicht / lengte Overig, namelijk: ....................................................................... SD-score van de groeicurven Zijn de SD-scores van lengte en gewicht bepaald?

Ja/Nee/ Indien nee, waarom niet?

……………………………………………………………………….. Welke groeicurve is er gebruikt (geslacht, etniciteit, leeftijd)? □ Vrouw

□

Man

□

Nederlands

□

Nederlands-Turks

□

Nederlands-Marokkaans

□

Anders, namelijk……………………….

Wie heeft de groeicurve geïnterpreteerd? □

Arts

□

Verpleegkundige

□

Studenten

- 39 -

□

Anders, namelijk…………………………..

Is dit genoteerd in de medische status? Ja / nee Indien nee, waarom niet? ……………………………………………………………………………. Acute ondervoeding: Ja/nee/ NVT □

< 1jaar gewicht naar leeftijd <-2 SD

□

>1jaar gewicht naar lengte <-2 SD

□

Alle leeftijden afbuiging in 3 maanden van -1 SD in hun eigen curve

Chronische ondervoeding: Ja/nee/ NVT □

Alle leeftijden lengte naar leeftijd<-2 SD

Afbuiging lengte: □

< 4jaar in 1jaar 0.5-1 SD

□

> 4jaar in 1 jaar 0.25 SD

BIJZONDERHEDEN:

...........................................................................................................................................................................

- 40 -

Wie heeft de STRONGkids afgenomen binnen 24 uur? Verpleegkundige/ arts/ studenten STRONGkids (*doorhalen wat niet van toepassing is): 1. Is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding?* 2 Ja / Nee reden…………………………………………………………………………… 2.

Score:

Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw klinische blik? Inschatting Score: 1 ingevallen gelaat en/of verlies subcutaan vet en/of spiermassa? Ja / Nee

3.

Is er sprake van 1 van onderstaande punten: Score: 1 Overmatig diarree (>5x daags dunne ontlasting) en/of braken (>3x daags) gedurende de laatste 1-3 dagen, en/of Bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding, en/of Duidelijk verminderde inname gedurende de laatste 1-3 dagen, en/of Belemmering van voedselinname door pijn? Ja / Nee

4.

Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (<1jaar) in groei/gewicht gedurende de laatste weken tot maanden? Score: 1 Ja / Nee

Totaal score:

* Ziektebeelden met een verhoogd risico op ondervoeding Anorexia nervosa Leverziekten, chronisch Brandwonden Nierziekten, chronisch Bronchopulmonale dysplasie (< 2jaar) Niet nader gespecificeerd (inschatting Coeliakie arts)Pancreatitis Cystic fibrosis Short bowel syndrome Dysmaturitas/prematuritas (tot 6 mnd na à terme Spierziekten Hartziekten, chronisch Stofwisselingsziekten datum) Infectieziekten (aids) Trauma Inflammatoire darmziekten (crohn, colitis) Verstandelijke handicap/retardatie Kanker Verwachte grote operatie

- 41 -

Is er sprake van risico op ondervoeding o.b.v. de STRONGkids?

□ □ □

geen matig hoog

Bij een afwijkende groeicurve (ondervoeding) of matig/hoog risico op ondervoeding volgens de STRONGkids: Is de diëtiste binnen 24 uur ingeschakeld bij een hoog risico op ondervoeding? Ja/nee/ NVT Indien nee, waarom? ………………………………………………………………………………………. Is er binnen 48 uur een behandeling gestart? Ja/nee/ NVT Indien nee, waarom? ………………………………………………………………………………………. Is bij de voedingsassistent bekend dat deze patiënt ondervoed is (of matig/hoog risico op ondervoeding heeft)?

□ □ □

ja nee NVT

Welke soort dieetbehandelplan heeft de patiënt aangeboden gekregen om aan de behoefte te voldoen?

□ □ □ □ □ □

tussendoortjes (normalisering: Richtlijnen goede voeding) energieverrijking met voedingsmodule van koolhydraten, vet of eiwit of concentratie zuigelingenvoeding suppletie met energie-eiwit rijke drinkvoeding suppletie met sondevoeding suppletie met parenterale voeding n.v.t. of niet bekend

Is de voeding volgens het dieetbehandelplan volledig aangeboden?

□ □ □ □

ja nee onbekend NVT

- 42 -

Gegevens van dag 4 Indien verhoogd risico op ondervoeding of ondervoed:

Is er op dag 3 een voedingslijst gereed op de afdeling voor de patiënt? Ja/ nee/ NVT Indien nee, waarom niet? ……………………………………………………………………………

Is de voedingslijst volledig ingevuld?

Ja/nee/NVT

Indien nee, waarom niet? ……………………………………………………………………………. Inname van energie en eiwit Energie (kcal p/d)

Eiwit (gram p/d)

Behoefte van het kind Inname van het kind Is de inname behaald? Ja /nee Indien nee, waarom niet? Wat zijn de redenen? □ Misselijkheid □ Braken □ Afwezig door onderzoeken etc. □ Verminderde eetlust □ Anders, namelijk……………………….. Hoeveel procent van de berekende optimale eiwitbehoefte wordt gehaald op de vierde opnamedag?

□ □ □ □ □

Patiënt ligt korter dan 5 dagen in het ziekenhuis 0-50% 50-80% 80-120% >120%

Hoeveel procent van de berekende optimale energiebehoefte wordt gehaald op de vierde opnamedag?

□ □ □ □ □

Patiënt ligt korter dan 5 dagen in het ziekenhuis 0-50% 50-80% 80-120% >120%

BIJZONDERHEDEN ...........................................................................................................................................................................

- 43 -

Lengtemeting: Methode: Liggende lengtebepaling, kinderen < 2 jaar, meetbord  De lengte wordt gemeten door twee personen (onderzoeker en helper) bij een naakte baby.  Ontdoe de baby van eventuele haarspelden of vlechten die de meting kunnen verstoren.  Leg de baby naakt (zonder luier!) met de rug op het meetbord, zodat de centrale lengte-as in het midden van het meetbord staat, en de schouders en heupen loodrecht op de centrale lengte-as.  Laat de helper het hoofd aan beide zijden vasthouden zodat de ogen recht vooruit staan met de onderkant van oogkas in rechte lijn met bovenkant van uitwendige gehoorgang (Frankfurtvlak loodrecht op het meetbord).  Houd met één hand de beentjes bij elkaar en strek deze zo ver mogelijk met een lichte druk op de knieën.  Schuif met de vrije hand het voetbord tot tegen de voeten, zodat de voetzolen vlak tegen het bord komen, met de tenen opwaarts gericht.  Lees de positie van het voetbord af tot op 0.1 cm nauwkeurig en npteren in CRF.

Staande lengtebepaling, kinderen ≥ 2 jaar, stadiometer  De lengte kan door 1 persoon gemeten worden.  Meting zonder schoenen en sokken.  Het kind staat blootsvoets centraal voor de meetlat, met de rug er naar toe.  De armen hangen ontspannen langs het lichaam. De hielen, kuiten, billen en schouders raken de wandplaat.  De hielen staan op de grond en raken elkaar, de voeten in een hoek van ongeveer 45°. Bij jonge kinderen kan het nodig zijn om even op de voeten te drukken zodat de onderzijde van de hiel steeds met de grond in contact blijft.  Houd het hoofd rechtop, ogen recht vooruit, onderkant van oogkas in rechte lijn met bovenkant van uitwendige gehoorgang (Frankfurtvlak horizontaal).  Breng het mobiele plankje met andere hand naar beneden tot tegen de kruin en druk het licht aan op het hoofd (geen opwaartse druk op het hoofd uitoefenen!).  Lengte aflezen op 0,1 cm nauwkeurig en noteren in CRF.

Gewichtsbepaling: Methode: Kinderen tot 2 jaar (of tot bereik weegschaal): Babyweegschaal 0 Kind naakt en zonder luier op babyweegschaal leggen.  Gewicht aflezen op 5 gram nauwkeurig en noteren in CRF.

Kinderen > 15 kg: Personen weegschaal:  Kind van zoveel mogelijk kleding ontdoen.  Zorg er voor dat het kind zelfstandig in het midden van de weegschaal staat (het kind niet vasthouden, en niet tegen een muur laten steunen).  Gewicht aflezen op 0,1 kg nauwkeurig en noteren in CRF.

- 44 -

15 kg

Bijlage 8 Flowchart taakverdeling personeel in het proces

45

Bijlage IX Resultaten enquête met staafdiagrammen Vraag 1

70 62 60 50 38

40

%

Series1

30 20 10 0

0

0

2

3

0 1

4

5

Belangrijkheid herkenning ondervoeding

Vraag 2

30 26

Aantal keer geantwoord

25

23

20

Series1 15

15

10 7

6 5

0 1

Wanneer 2 spreek je 3van ondervoeding? 4

5

Vraag 3 30

27

Aantal keer geantwoord

25 20 15

Series1

15 10 5 0

0

0

3

4

5

0 1

2

Meet je bij elke opnam e lengte en gew icht?

46

Vraag 4 38

40

Aantal keer geantwoord

35 29

30 25 20

Series1 14

15

12

10 5 0 1

2

3

4

Hoe m eet je of een kind ondervoed is?

Vraag 5 35

33

Aantal keer geantwoord

30

25

20 Series1 15

10 5 5

3 0

0

0 1

2

3

4

5

Hoe vaak kom t het voor op de afdeling?

Vraag 6

45 39

40

Aantal keer geantwoord

35

40

32

30 Series1

25 20 15 10 10 5 0 0

1 2 3 4 5 Welke acties onderneem jij om ondervoede kinderen te behandelen?

47

Vraag 7 60

50

%

40

30

Series1

20

10

0 1

2

3

4

5

Hoe belangrijk vind je de behandeling van ondervoeding?

Vraag 8 12

Aantal keer geantwoord

10

8

6

Series1

4

2

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Waarom van belang ondervoeding te behandelen?

Vraag 9 12

Aanatl keer geantwoord

10

8

6

Series1

4

2

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Hoe w eet je dat een kind voldoende eet en drinkt?

48

14