ACADEMIEJAAR 2011-2012
ONDERVOEDING BIJ KINDEREN IN SRI LANKA ONDERZOEK NAAR DE VOEDINGSSITUATIE BINNEN EEN INFORMELE, SCHOOLSE SETTING OP EEN THEEPLANTAGE Bachelorproef ingediend door Astrid Marinus voor het behalen van het diploma Banaba Internationale Samenwerking Noord Zuid
Ondervoeding bij kinderen in Sri Lanka Onderzoek naar de voedingssituatie binnen een informele, schoolse setting op een theeplantage Astrid Marinus
Abstract Deze scriptie handelt over het ondervoedingsprobleem bij kinderen in Sri Lanka. Het is zeer paradoxaal dat ondervoeding een groot probleem vormt binnen het land, daar Sri Lanka niet te kampen heeft met voedseltekorten en zelfs een gratis dienst aanbiedt bij kinder- en zuigelingenzorg (UNICEF 2012). In deze scriptie wordt er via literatuurstudie een beeld geschetst van de huidige situatie en vervolgens wordt het onderzoek naar de voedingssituatie op de stageplaats besproken. De stage van zes maanden bestond uit lesgeven aan de kinderen die wonen op een theeplantage en niet kunnen deelnemen aan het formeel onderwijs. Dit onderzoek is tot stand gekomen door het afnemen van interviews met de lokale dokters en andere deskundigen, participatieve observatie tijdens een huisbezoekenronde met een verpleegkundige, verzamelen van literatuur en onderzoek naar de tekorten binnen het voedingspatroon van de kinderen op de stage in samenwerking met een diëtiste. De voornaamste conclusie laat zien dat deze kinderen lijden aan een proteïnetekort. In het laatste deel worden de resultaten besproken en aanbevelingen gegeven om tegemoet te komen aan de tekorten binnen het voedingspatroon van de kinderen. Kernwoorden: ondervoeding, kinderen, Sri Lanka
Academiejaar 2011 - 2012 Bachelorproef ingediend voor het behalen van het diploma BANABA Internationale samenwerking Noord-Zuid
i
Woord vooraf Tijdens mijn buitenlandse stage in Sri Lanka, in het kader van de BANABA Internationale Samenwerking Noord-Zuid, heb ik zes maanden als vrijwilliger gewerkt in de informele schooltjes op de theeplantage in Morawaka en Banagala. Hier is het idee gegroeid om onderzoek te doen naar de voedingssituatie van deze schoolkinderen. Voor het tot stand komen van mijn scriptie zou ik graag enkele mensen willen bedanken. Met dank aan Papa en mama, Charlotte, Katrien en Arne voor jullie steun, inspiratie en geloof in mij. Mijn vrienden thuis voor de interesse en de nodige ontspanning. Mijn medestudenten voor de aangename periode die we samen mochten doormaken. Met speciale dank aan Sofie Boons, mijn duopartner tijdens deze stage, om mij steeds een hart onder de riem te steken en samen met mij verschillende projecten te realiseren. W. Van Opstal en K. Verhaegen voor de goede tips en bruikbaar advies. Met zeer speciale dank aan Mijn promotor, E. Vanderwegen voor de begeleiding, de wetenschappelijke ondersteuning en het kritisch nalezen van mijn werk. Astrid Marinus
ii
Management Summary From November 2011 until April 2012 I lived in Sri Lanka and completed my internship. This internship consisted of giving English lessons to the children whose family work for the Morawaka Estate. This is a tea estate in the south of the country, namely in Morawaka and Banagala. The estate provides the families with a home on the estate. The schools were built by NGOs due to the fact that a lot of the children living on the estate cannot enter formal education. There are many reasons why they cannot, for example parents who do not have the money to pay for the extra uniform or children who do not have enough foreknowledge due to the lack of education in previous years. The school provides basic education that prepares the children for entering formal education. The schools on the Morawaka Estate do not offer diplomas because they are not formal education establishments. By living and working in the country, I discovered that the families on the estate have very imbalanced diets, namely always rice and curry. So I decided to conduct a literature study about their nutrition status. I discovered that malnutrition affects nearly one-third of children and one quarter of women in Sri Lanka. For a country that suffers no significant food shortages and provides extensive, free maternal and child health services, this is rather paradoxical. (UNICEF, 2012) Despite the relatively high literacy rate (90.8% in 2006) in Sri Lanka and achievements in economic growth, the nutritional status of children is not satisfactory, and neither is that of adolescents and women. (Ministry of Healthcare and Nutrition, Sri Lanka, 2010). The high rate of child malnutrition is not good for the country’s economic development, this is because of the direct loss to productivity (from poor physical status, poor cognitive development and poor schooling) and the increase of the budgetary expenses to healthcare. The next question I asked myself is the following: If Sri Lanka has such a good child health service, how come the child malnutrition rate is so high? I learned that poverty is one of the main causes because of the lack of money to buy adequate nutritional foods. Also the knowledge of the people was an important factor, many mothers are not capable of feeding their children properly because they did not have the required education or were not taught it by their own mother. Further investigation brought me to the four strategies the government of Sri Lanka use to reduce child malnutrition: “Direct food consumption based measures to ensure adequate nutrition intake among households and individuals, poverty reduction programs, measures to address specific nutrition problems and health interventions” (MDG Sri Lanka, 2010).
iii
As I work in a school on a tea estate, I wanted to learn more about the nutrition status of the children living in the estate sector. From the literature study, l found that the malnutrition problems are the worst in the estate sector. The term ‘estate sector’ is defined as plantations of 20 acres or more in extent upon which there are 10 or more resident laborers. The other countryside areas are part of the rural sector. The percentage of underweight children is the highest in the estate sector with 36.3 per cent, followed by the rural sector, in which about 27.1 percent of children are underweight, and the urban sector with around 21.8 per cent children underweight. Underweight is a sign of protein energy malnutrition (MDG Sri Lanka, 2010). The next step of my investigation was to find out why the child malnutrition is the worst in the estate sector. I did this by interviewing the local doctors and my internship mentor, she is the person in charge of Morawaka Estate. I learned that the most important cause is the education level from the mother, a lot of the mothers never attended school. The families also have a low income, this results in poor nutrition. With the help from the local doctors, I tried to investigate which help the families on the estate get from the government to improve their nutrition. This search led to the midwife from Morawaka, more specific, the Public Health Midwife. I got the chance to follow her during a home visiting tour through the Morawaka Estate area. On the website from Family Health Planning, they explain that a midwife is the “front line” health worker providing domiciliary care to mothers and children within a community. Through systematic home visiting, she provides care to pregnant women, newborns, infants and preschool children and offers family planning services within her area. She also provides education and advice on health and health related activities. The care she provides stops when the children become five years of age. During my participative observation with the midwife from Morawaka I could see that she hands out nutrition supplements to the children who were underweight. In the official schools, the local doctors from the Medical Office of Health visit the children every year to check their health. The schools on the tea estate are not part of this system because they are not official, government run schools. The children in the estate schools older than five years, do not get the care of the midwife anymore. But they also do not get any medical follow-up by the doctors because the school is not formal. This means that the children who do not attend formal education, fall out of the Sri Lankan healthcare system. This is an important conclusion I made during my investigation. If Morawaka Estates want children living in the estate to get a medical follow-up, they have to pay for a doctor to come and carry out home visiting, but this too expensive for the estate. Volunteer doctors from abroad are not a good idea because they do not have the correct knowledge about the Sri Lankan diseases and malnutrition problems.
iv
Despite the care the families are offered by the midwife, their nutrition pattern is not good. Underlying causes are the education level of the mothers, the poor knowledge of good nutrition, and the low available nutrition budget. Due to the alcohol problems of the men, almost all families living on the estate have to spend money to buy alcohol every day. Also the money management forms a problem. I also try to find out what the deficiencies are in the food pattern of the families living on the estate. I did this in cooperation with the teacher from Banagala. For 3 weeks, we wrote down what the families ate in the morning, afternoon and evening. With those results I visited a dietitian. She concluded that they have a lack of vitamins and proteins in their food pattern. The lack of vitamins can be easily solved by consuming more green leaves. The vegetable green leaves are easy to find on the estate and they are not expensive. Consuming more food rich in protein is more difficult, those products are harder to find and are more expensive. Dry fish by example is not always available in the mountains, milk and eggs are more expensive and because most of the families are Hindu, they do not eat meat, also rich in protein. The lack of protein is not good for the children’s physical and cognitive development, with underweight and stunting as result. The most important advice in this paper is to educate the mothers from the estate. They buy the food and cook, but do not have enough knowledge to provide adequate nutrition for themselves and the family. An example is promoting the consumption of green leaves, rich in vitamins. A second recommendation is to provide the families with cows and/or chickens, these animals deliver milk and eggs, products rich proteins. This can be a durable solution for the malnutrition if the families are properly educated about the need of proteins and how to take care of the animals. My duopartner and I built two farms with cows and chickens next to the school in Morawaka and Banagala, to meet the lack of proteins in the children’s food pattern. In the showcase of this paper, you can find more information and pictures about this project. From now on, the children can drink fresh milk with their tea and in a few months when the chickens grow and lay eggs, these will be used with their school lunches. The last piece of advice is to teach the families how to manage the money they earn. They are not familiar with the concept of saving money.
v
Inhoudsopgave
Woord vooraf .............................................................................................................................. i Management Summary .............................................................................................................. ii Inhoudsopgave ........................................................................................................................... v Lijst van afkortingen .................................................................................................................viii Inleiding ...................................................................................................................................... 1 1
Conceptueel kader ............................................................................................................. 3 1.1
1.1.1
Algemeen.............................................................................................................. 3
1.1.2
Global Hunger Index ............................................................................................. 3
1.1.3
Ondervoeding bij kinderen................................................................................... 5
1.1.4
Verschillende vormen van ondervoeding bij kinderen ........................................ 6
1.1.5
Internationale aanbevelingen om ondervoeding bij kinderen bestrijden ........... 7
1.1.6
Gevolgen ondervoeding ....................................................................................... 7
1.2
Sri Lanka Algemeen ..................................................................................................... 8
1.2.1
Cultuur .................................................................................................................. 8
1.2.2
Economie .............................................................................................................. 9
1.3
Ondervoeding in Sri Lanka ........................................................................................... 9
1.3.1
Global Hunger Index ............................................................................................. 9
1.3.2
Millenniumdoelstellingen .................................................................................. 11
1.4
2
Ondervoeding in de wereld ......................................................................................... 3
Ondervoeding bij kinderen in Sri Lanka..................................................................... 12
1.4.1
Global Hunger Index ........................................................................................... 12
1.4.2
Millenniumdoelstellingen .................................................................................. 13
1.4.3
Beleid en programma’s om ondervoeding bij kinderen te doen dalen ............. 14
Contextueel kader ............................................................................................................ 16 2.1
Theeplantages Sri Lanka ............................................................................................ 16
2.1.1
Algemeen............................................................................................................ 16
2.1.2
Ontstaan theeplantages ..................................................................................... 16
2.1.3
Komst Indiase Tamils .......................................................................................... 17
vi
2.1.4 2.2
3
Stageplaats theeplantage Morawaka en Banagala ................................................... 19
2.2.1
Algemeen ‘Morawaka Estate’ ............................................................................ 19
2.2.2
Samenwerking Morawaka Estate met NGO’s en non profit Belgium ................ 20
2.2.3
Schooltjes theeplantage ..................................................................................... 20
2.2.4
Vergelijking ondervoeding bij kinderen in Morawaka en Matara district. ........ 22
Methodologisch kader ..................................................................................................... 23 3.1
Interviews .................................................................................................................. 23
3.1.1
Stagebegeleidster Kumari Kulatunga ................................................................. 23
3.1.2
Leerkracht Banagala, Nishani ............................................................................. 23
3.1.3
Dokters Medical office of Health ....................................................................... 24
3.1.4
Diëtiste dokter Sigrid de Silva ............................................................................ 24
3.2
Participatieve observatie ........................................................................................... 24
3.2.1
Midwife Morawaka ............................................................................................ 24
3.2.2
Dokter MOH ....................................................................................................... 25
3.3 4
Onderzoek voedingspatroon ..................................................................................... 25
Resultaten ........................................................................................................................ 26 4.1
Algemeen gezondheidssysteem Sri Lanka ................................................................. 26
4.1.1 4.2
MOH Morawaka ................................................................................................. 26
Preventie ondervoeding bij kinderen ........................................................................ 27
4.2.1
Child Health Development Record ..................................................................... 27
4.2.2
Midwife .............................................................................................................. 28
4.2.3
Triposha voedingssupplementen ....................................................................... 30
4.2.4
Dokters MOH ...................................................................................................... 31
4.2.5
Bezoek dokter MOH schooltje Morawaka ......................................................... 31
4.3
5
Ondervoeding bij kinderen op de theeplantages in Sri Lanka ........................... 17
Onderzoek naar voedingspatroon ............................................................................. 33
4.3.1
Verloop ............................................................................................................... 33
4.3.2
Diëtiste dokter Sigrid de Silva ............................................................................ 33
4.4
Financiële toestand families theeplantage ............................................................... 35
4.5
Opstart miniboerderijen ............................................................................................ 35
Conclusies en aanbevelingen ........................................................................................... 36
vii
Bibliografie ............................................................................................................................... 39 Bijlage 1 .................................................................................................................................... 41 Bijlage 2 .................................................................................................................................... 42 Bijlage 3 .................................................................................................................................... 43 Bijlage 4 .................................................................................................................................... 44 Bijlage 5 .................................................................................................................................... 45 Bijlage 6 .................................................................................................................................... 46 Bijlage 7 .................................................................................................................................... 47 Bijlage 8 .................................................................................................................................... 49 Bijlage 9 .................................................................................................................................... 50
viii
Lijst van afkortingen GHI
Global Hunger Index
IPS
The Institute of Policy Studies of Sri Lanka
MDG
Millennium Development Goal
MOH
Medical office of health
UNICEF
United Nations Children’s Fund
WHES
World Hunger Education Service
1
Inleiding Ondervoeding vormt een wereldwijd probleem en kinderen zijn hier de grootste slachtoffers van. Ondanks het feit dat er op deze wereld voldoende voedsel wordt geproduceerd om alle monden te voeden, sterven er jaarlijks ongeveer 5 miljoen kinderen aan ondervoeding. (World Hunger Education Service, 2012) Ondervoeding bij kinderen kan leiden tot ondergewicht, dit betekent een te laag gewicht voor de leeftijd, wat duidt op vermagering, verminderde groei, of allebei. Ondergewicht heeft een negatieve invloed op zowel de cognitieve als fysieke ontwikkeling van het kind. Dit kan vervolgens resulteren een verminderde immuniteit en fysieke productiviteit, slechte schoolresultaten, … Het bestrijden van ondervoeding vormt ook een belangrijk onderdeel binnen de millenniumdoelstellingen. Millenniumdoelstelling 1 zegt namelijk: De grootste armoede en honger uitbannen. Sri Lanka heeft een van de meest vooraanstaande gezondheidszorgsystemen binnen de ontwikkelingslanden. Het land heeft niet te kampen met voedseltekorten en biedt zelfs een uitgebreide, gratis dienst aan bij kinder- en zuigelingenzorg. Met deze gegevens in het achterhoofd, is het heel paradoxaal dat ondervoeding toch een groot probleem vormt binnen dit land. Kinderen die leven op theeplantages hebben meer te maken met ondervoedingsproblemen dan kinderen op andere plattelandsgebieden en in de steden. (UNICEF 2012) Via literatuurstudie schets ik in deze scriptie eerst een algemeen beeld van honger in de wereld. Hierbij maak ik gebruik van de Global Hunger Index (GHI), De GHI is ontworpen om, zowel wereldwijd, per land als per regio, het aantal mensen dat honger lijdt te meten en op te volgen. Vervolgens vat ik samen wat de GHI globaal aangeeft over ondervoeding bij kinderen. Het eerste deel van het conceptueel kader sluit ik af met de verschillende vormen van ondervoeding bij kinderen weer te geven, wat er volgens de GHI nodig is om ondervoeding bij kinderen wereldwijd te bestrijden en wat de gevolgen van ondervoeding zijn voor een land. Vervolgens ga ik verder met algemene informatie over Sri Lanka, gevolgd door een woordje uitleg over de cultuur en economie van het land. Daaropvolgende schets ik een beeld van ondervoeding in Sri Lanka en meer bepaald ondervoeding bij kinderen in Sri Lanka. Dit doe ik aan de hand van het Millennium Development Goals Report (MDG) 2010 van Sri Lanka en rapporten van de Global Hunger Index en de Wereldbank.
2
In het contextueel kader wordt de geschiedenis besproken van de theeplantages in Sri Lanka, samen met de komst van de Indiase Tamils tijden de Britse kolonisatie. Op deze manier krijgt de lezer een duidelijk beeld van de context waarbinnen dit onderzoek werd uitgevoerd. Er wordt binnen het contextueel kader ook nog verder ingezoomd op de probleemstelling, de ondervoeding bij kinderen op de plantages in Sri Lanka wordt namelijk besproken aan de hand van een literatuurstudie. Uiteindelijk wordt er een beeld geschetst van mijn stageplaats, Morawaka Estate: Hoe ziet de organisatie eruit, op welke manier zijn de schooltjes er terecht gekomen, wie financiert het project, enzovoort. Hierbij maak ik ook aan de hand van Annual Health Bulletin 2007 Matara district een vergelijking tussen ondervoeding bij kinderen in Morawaka en de andere steden in het Matara district. In het derde deel van deze scriptie, het methodologisch kader, leg ik kort uit op welke manier ik zelf getracht heb de ondervoeding bij de kinderen op de theeplantage te onderzoeken. Meer bepaald door het afnemen van interviews bij medische instanties, participatieve observaties door bijvoorbeeld het volgen van een verpleegkundige tijdens haar huisbezoeken op de theeplantage in Morawaka, in samenwerking met de leerkracht in Banagala het voedingspatroon ik kaart brengen van drie families, enzovoort. Tijdens dit onderzoek stel ik vast dat het medisch systeem in Sri Lanka deze informele schooltjes niet volledig opneemt, op deze manier word ik geconfronteerd met de gaten binnen het systeem. Ik ga zoeken in welke maten dit effect heeft op de ondervoeding van de kinderen die deel uitmaken van deze gemeenschap, alsook of er wegen zijn om deze situatie te behandelen. In deel 4 wordt dit onderzoek uitgebreid beschreven en de resultaten weergegeven. Deze scriptie wordt afgesloten met mijn conclusies en aanbevelingen.
3
1 Conceptueel kader 1.1 Ondervoeding in de wereld 1.1.1 Algemeen Ondervoeding betekent letterlijk ondervoed of slecht gevoed zijn, dit is niet enkel het gevolg van onvoldoende voedselinname (Artsen Zonder Grenzen, 2012). Er zijn veel meer mogelijke oorzaken van ondervoeding. Enkele voorbeelden: gebrek aan proteïnen, een falende gezondheidszorg, herhalende infecties of ziekten, … (UNICEF (a), 2012) Kinderen zijn de grootste slachtoffers van ondervoeding. Arme voeding speelt een belangrijke rol bij minstens de helft van de 10.9 miljoen kindersterfgevallen per jaar, dit betekent ongeveer vijf miljoen per jaar. Ondervoeding vergroot de uitwerking van elke ziekte, inclusief mazelen en malaria. De wereld produceert echter wel genoeg voedsel om de hele bevolking te kunnen voeden. (World Hunger Education Service (WHES), 2012) Armoede is de voornaamste oorzaak van honger, dit kan immers resulteren in een tekort aan voedselbronnen, een te klein inkomen om adequate voeding te voorzien, enzovoort. Conflicten zijn ook een belangrijke oorzaak van honger, dit kan bijvoorbeeld de toegang tot voedselbronnen bemoeilijken en werkloosheid veroorzaken. Falende economische systemen het WHES gezien als de hoofdoorzaak van zowel honger als armoede. Ten slotte wordt klimaatverandering meer en meer gezien als een huidige en toekomstige oorzaak van honger en armoede. (WHES, 2012) In volgend paragraaf worden belangrijke begrippen verklaard en een beeld geschetst van de honger in deze wereld d.m.v. de Global Hunger Index. 1.1.2 Global Hunger Index De Global Hunger Index (GHI) is een complex statistisch hulpmiddel, gebruikt om de toestand van een land te bepalen. De GHI meet voor- en achteruitgang in het wereldwijde gevecht tegen honger. (Landportal, 2012) De GHI is ontworpen om, zowel wereldwijd, per land als per regio, het aantal mensen dat honger lijdt te meten en op te volgen. Dit wordt elk jaar berekend door de International Food Policy Research Institute. Het doel van de GHI is om acties te stimuleren om honger te verminderen. Om deze berekening te maken van het aantal mensen dat honger lijdt, combineert de GHI 3 gelijkwaardige belastende indicatoren: ‘ondervoeding’, ‘ondergewicht bij kinderen’ en ‘kindersterfte' (von Grebmer, K., Torero, M., Olofinbiyi, T., Fritschel, H., Wiesmann, D., Yohannes, Y. et.al., 2011). Verklaringen van begrippen volgens de GHI, worden ook aangenomen in deze scriptie.
4
Indicatoren GHI (von Grebmer et.al., 2011) Met de eerste indicator, ‘ondervoeding’, bedoelt men de proportie ondervoeden als een percentage van de bevolking. De term ‘ondervoeding’ betekent het tekort hebben aan energie, eiwitten, essentiële vitamines en mineralen of een aantal hiervan of allemaal. Ondervoeding is het resultaat van ontoereikende opneming van voedsel – in termen van kwaliteit of kwantiteit – of arm gebruik van voedingsmiddelen ten gevolge van infecties of andere ziektes, of een combinatie van deze twee factoren. ‘Ondergewicht bij kinderen’ duidt op de proportie kinderen, jonger dan vijf jaar die ondergewicht hebben. Dit is wat een indicator is voor ondervoeding bij kinderen. De term ‘ondergewicht’ duidt op een te laag gewicht voor de leeftijd, wat duidt op vermagering, verminderde groei, of allebei. De derde indicator, ‘kindersterfte’, duidt op het sterftecijfer bij kinderen jonger dan vijf jaar. Dit reflecteert gedeeltelijk de fatale synergie van een ontoereikende voedingsinname en ongezonde omgevingen. De term ‘honger’, volgens de GHI en dus ook in deze scriptie, refereert naar deze drie indicatoren. De GHI bepaalt de rangorde van de landen volgens een 100-punten schaal. Nul is de beste score (geen honger) en 100 de slechtste, hoewel er geen enkel land zich in praktijk in zo een slechte condities bevindt. De categorieën zijn de volgende (met bijhorend GHI score): Laag (≤4.9), matig (5.0 - 9.9), serieus (10.0 - 19.9), alarmerend (20.0 - 29.9) en extreem alarmerend (≥ 30.0). De GHI is berekend voor 122 landen. Op figuur 1 uit de Global Hunger Index 2011, vindt u een vergelijking terug van de GHI scores van de jaren ’90, ’96, ’01 en ’11, eerst wereldwijd en vervolgens per regio. De Global Hunger Index (GHI) van 2011 toont dat wereldwijde honger sinds 1990 gedaald is. Dit echter niet dramatisch, de wereldwijde GHI score bevindt zich nog steeds op het niveau van ‘ernstig’, hoe hoger de score hoe groter het aantal mensen dat aan honger lijdt. (von Grebmer et al., 2011) GHI scores verschillen enorm over verschillende regio’s en landen. De hoogste GHI scores doen zich voor in Zuid-Azië en Sub-Saharisch Afrika. Van 1990 tot 2011 zijn er 15 landen in geslaagd om hun GHI score te verminderen met 50 procent of meer. Zo hebben 19 landen zich kunnen verwijderen uit de twee laagste categorieën: ‘extreem alarmerend’ en ‘alarmerend’. 26 Landen bevinden zich echter nog steeds in deze twee laagste categorieën. Van 6 landen is de hongersituatie zelfs verergerd. (von Grebmer et al., 2011)
5
Figuur 1: Vergelijking van de GHI score per regio 1990 - 20111
Vooruitgang in de strijd tegen honger – gemeten door de jaarlijkse GHI scores – gaat vaak hand in hand met de vermindering van armoede. Deze bevinding is niet verrassend, rekening houdend met het feit dat armoede een van de onderliggende oorzaken is van ondervoeding, ondergewicht bij kinderen en kindersterfte. Economische prestaties en de honger niveaus van GHI zijn omgekeerd evenredig. Landen met een hoog bruto nationaal inkomen, lijken lage GHI scores te hebben. (von Grebmer et al., 2011) 1.1.3 Ondervoeding bij kinderen Het hoog aantal ondervoede kinderen is de hoofdoorzaak van de aanhoudende honger in de wereld. Hoewel het aantal kinderen met ondergewicht onder de vijf jaar slechts één van de drie elementen is in de GHI, telt het voor bijna de helft van de GHI score wereldwijd. Verminderde lichaamsgroei bij kinderen jonger dan vijf jaar treft ongeveer 195 biljoen kinderen in de ontwikkelingslanden, dit is ongeveer één op drie kinderen. Bijna één op vier kinderen onder de vijf jaar – 129 miljoen – heeft er ondergewicht, en één op tien heeft ernstig ondergewicht. (Von Grebmer, K., Ruel, M.T., Menon, P., Nestorova, B., Olofinbiyi, T., Fritschel, H. et al., 2010) Ondervoeding bij kinderen is niet gelijkmatig verspreid over de wereld, maar is geconcentreerd in enkele landen en regio’s. Zo wonen 90 procent van kinderen met een verminderde groei in Azië en Afrika. Meer dan 80 procent van het aantal ondervoede
1
Von Grebmer, K., Torero, M., Olofinbiyi, T., Fritschel, H., Wiesmann, D., Yohannes, Y. et.al. (2011). Global Hunger Index 2011, The Challenge of Hunger: Taming Price Spikes and Excessive Food Price Volatility. Bonn, Washington, DC, Dublin.
6
kinderen, bevindt zich in slechts 24 landen. India alleen al vertegenwoordigd een heel groot deel van werelds ondervoede kinderen, zo hadden er in 2005 - 2006 48 procent van de kinderen onder de vijf jaar een ondergewicht en 44 procent een verminderde groei (UNICEF 2009). Omdat India zo groot is, betekenen door deze cijfers dat het land verantwoordelijk is voor 42 procent van kinderen met ondergewicht over heel de wereld. (von Grebmer et al., 2010) 1.1.4 Verschillende vormen van ondervoeding bij kinderen Ondervoeding bij kinderen kan verschillende vormen aannemen, afhankelijk van de oorzaak, de ernst en de duur. De verklaringen van deze vormen zijn geformuleerd volgens de GHI 2010: Verminderde groei: Een verminderde groei bij kinderen is het effect van een chronische ondervoeding, dit betekent dat het kind al een lange tijd ondervoed is. Bij verminderde groei heeft het kind een te korte lichaamslengte voor zijn leeftijd. Vermagering: Vermagering duidt op een acute ondervoeding als gevolg van een ontoereikende voedselopname. Bij vermagering heeft het kind een te laag gewicht voor zijn lichaamslengte. Ondergewicht: Ondergewicht duidt ofwel op een verminderde groei, vermagering of allebei. Bij ondergewicht heeft het kind een te laag gewicht voor zijn leeftijd. Tekort/gebrek aan micronutriënten: Bij een tekort of gebrek aan essentiële micronutriënten (zoals vitaminen en mineralen), spreekt men vooral over tekorten aan ijzer, jodium, zink en vitamine A. Een tekort aan micronutriënten wordt ook welk eens de ‘verborgen honger’ genoemd, omdat deze vorm vaak aanwezig is zonder klinische tekens te vertonen. Wanneer men geen bloedtesten doet, blijft deze vorm van ondervoeding ongemerkt totdat ze ernstig en levensbedreigend wordt. Een tekort aan micronutriënten kan destructieve effecten hebben wij vrouwen en jonge kinderen en kan een invloed hebben op de groei bij kinderen, fysieke en cognitieve ontwikkeling en de weerstand voor infecties. Deze ‘verborgen ziekte’ is meer verspreid dan ondergewicht, een verminderde groei en vermagering. Over heel de wereld lijden ongeveer 2 biljoen mensen aan een tekort aan jodium, inclusief 285 miljoen kinderen van 6 tot 12 jaar. Een tekort aan vitaminen A treft ongeveer 190 miljoen kleuters. Dit tekort ligt aan de basis van verschillende gezondheidsproblemen, inclusief blindheid, en vergroot bij kinderen het risico van te sterven aan andere condities als diarree en malaria.
7
1.1.5 Internationale aanbevelingen om ondervoeding bij kinderen bestrijden Wanneer de overheid zich tot doel stelt ondervoeding bij kinderen tegen te gaan, dan zal ze investeren in effectieve voedingsprogramma’s voor jonge moeders en kinderen. Deze interventies moeten de focus leggen op het verbeteren van voeding tijdens de zwangerschap en de lactatie, het aanmoedigen van borstvoeding en complementaire voedingsoefeningen, voorzien van essentiële micronutriënten, en het gebruik implementeren van zout met jodium, terwijl men ook geschikte immunisatie moet kunnen voorzien. (von Grebmer et al., 2010) Lukken in deze interventies, zou een enorme impact hebben op de verbetering van voeding tijdens de vroege kindertijd. De overheid zou ook het beleid moeten kunnen aanpassen gericht op de onderliggende oorzaken van ondervoeding, namelijk voedsel onveiligheid, gebrek aan toegang tot gezondheidssystemen en zwakke voeding programma’s. Armoede en genderongelijkheid verergeren bovenstaande problematieken. (von Grebmer et al., 2010) Armoede bestrijdingsprogramma’s, met de focus op het tegengaan van de ongelijkheid, zijn daarom dus een deel van de oplossing om voeding van jonge kinderen te verbeteren. Dit geldt ook voor beleidsplannen om de gezondheid, voeding, en sociale status van meisjes en vrouwen te verbeteren. (von Grebmer et al., 2010) 1.1.6 Gevolgen ondervoeding Hoge niveaus van ondervoeding kunnen de economische ontwikkeling belemmeren door een verminderde productiviteit en het toenemen van budgettaire uitgaven voor gezondheid. Ondervoeding leidt namelijk direct en indirect tot productiviteitsverliezen. Een slechte fysieke conditie van de mens als gevolg van ondervoeding, leidt tot een verlies in productiviteit. Ondervoeding heeft ook een indirect gevolg op de productiviteit. De cognitieve ontwikkeling van een kind en de leerresultaten worden negatief beïnvloed door ondervoeding. Dit heeft dan weer invloed op de productiviteit van hetzelfde kind als volwassene omdat schoolresultaten rechtstreeks invloed hebben op het inkomen en de productiviteit later. (Shekar, Somanathan, & Du, 2007) Ondervoeding leidt ook tot het toenemen van budgettaire uitgaven voor gezondheid omdat ondervoeding leidt tot meer ziektes. Hierdoor moet er meer beroep gedaan worden op de gezondheidssector. Als resultaat hiervan zijn er grotere budgets nodig voor de gezondheidszorg en dit kan leiden tot een lager bruto binnenlands product. De verliezen voor een land ten koste van ondervoeding zijn zo groot, dat het budget dat nodig is om voedingsprogramma’s te implementeren, verwaarloosbaar is. (Shekar, 2007)
8
1.2 Sri Lanka Algemeen Vanaf de 16de eeuw werd Sri Lanka achtereenvolgens overheerst door de Portugezen, Hollanders en Britten. Op 4 februari 1948 werd het land onafhankelijk. Sri Lanka is een Democratisch Socialistisch Republiek. Het eiland is gelegen in Zuid-Azië in de Indische oceaan, onder India. Het land heeft een tropisch klimaat met moessons. Sri Lanka, vroeger bekend als Ceylon, heeft een landoppervlakte van ongeveer 65 610 km² (Landenweb 2012). De hoofdstad van Sri Lanka is Colombo, deze stad is gelegen aan de westkust. Engels, Sinhala en Tamil zijn er de officiële talen.
Figuur 2: Map Sri Lanka2
In 2005 is Sri Mahinda Rajapaksa door het volk verkozen tot president. Hij is een bekend Sri Lankaans politicus. Zo was hij voorheen - van 1997 tot 2001 - minister van Visserij en Waterwinning en in 2004 werd hij verkozen tot de dertiende minister-president. Tijdens dit minister-presidentschap was hij ook minister van Snelwegen. Mahinda Rajapaksa is zowel staatshoofd, hoofd van de regering als hoofd van de strijdkrachten. Hij behoort tot de Sri Lankaanse Vrijheidspartij. (Government of Sri Lanka, 2012) 1.2.1 Cultuur Sri Lanka is het spirituele middelpunt van het theravada-boeddhisme. Onafhankelijk van de etniciteit speelt godsdienst een zeer belangrijke rol in de Sri Lankaanse samenleving. De voornaamste religie is het boeddhisme, het geloof van de grote meerderheid van de Singalezen. De meeste Tamils zijn hindoe, een aanzienlijke minderheid is christelijk en langs de oost- en westkust wonen veel moslims. Deze vier godsdiensten slagen er in om in vrede naast elkaar te leven, aanhangers van de vier godsdiensten vieren elkaars feesten en bezoeken elkaars bedevaartplaatsen. (Insight Guide, 2011)
2
Our lanka (n.d.). Map Sri Lanka. http://www.ourlanka.com/maps/sri_lanka_pol01.jpg, geraadpleegd op 5 juni 2012
9
Hoewel Sri Lanka niet groot is, wonen er verschillende etnische groepen: Singalezen, Tamils, moslims, Europeanen en Vedda’s. De Singalezen vormen de meerderheid van de bevolking met 74 procent. 18 Procent van de bevolking is Tamil en Moslims malen 7 procent uit van de bevolking. De overige 1 procent bestaat uit Europeanen, Vedda’s, … (Department of Census and Statistics, 2009) Tijdens de Britse kolonisatie hebben Engelsen de verschillende bevolkingsgroepen tegen elkaar proberen uit te spelen, voornamelijk de Singalezen en de Tamils. Ze bezorgden de Tamils een dominante positie t.o.v. de Singalezen, later leidde dit tot de burgeroorlog. Deze oorlog is in mei 2009 tot zijn einde is gekomen, toen het laatste stukje grond van de Tamil tijgers werd ingenomen en hun leider, Prabhakaran, omkwam. De prijs was echter hoog: meer dan 20 000 burgers hadden het leven verloren, wat onder andere te wijten was aan de genadeloze beschietingen door het Sri Lankaanse leger. (Insight Guide, 2011; Van Hooydonck, 2011) 1.2.2 Economie Sri Lanka is een ontwikkelingsland waarvan de context de laatste jaren enorm veranderd is. Door de groeiende macro-economie, is Sri Lanka in januari 2010 veranderd van een laag gemiddeld inkomen land naar een gemiddeld inkomen land. De Sri Lankaanse economie is meer bepaald gegroeid door de naoorlogse terug stuiting. Landbouwgebieden in conflictgebieden immers terug in gebruik genomen worden. Sri Lanka staat bekend vanwege de productie en export van thee, kinine, koffie, rubber en kokosnoten. (Wereldbank, 2012)
1.3 Ondervoeding in Sri Lanka Sri Lanka heeft een van de meest vooraanstaande gezondheidszorgsystemen binnen de ontwikkelingslanden. Het land heeft niet te kampen met voedseltekorten en biedt zelfs een uitgebreide, gratis dienst aan bij kinder- en zuigelingenzorg. Met deze gegevens in het achterhoofd, is het heel paradoxaal dat ondervoeding toch een groot probleem vormt binnen het land. Armoede is hier een belangrijke oorzaak van en de onwetendheid bij de bevolking over wat een adequate voeding vereist. (UNICEF, 2012a) Op vele vlakken maakt Sri Lanka vorderingen: Een hoge alfabetiseringsgraad (90.8% in 2006), de prestaties in economische groei, … De voedingsstatus van kinderen en volwassenen echter niet mee met deze trend. (Ministry of Healthcare and Nutrition, Sri Lanka, 2010) 1.3.1 Global Hunger Index Sri Lanka is erin geslaagd zich te verwijderen uit de categorie ‘alarmerend’ en bevindt zich nu met een GHI score van 14.5 in de categorie ‘serieus’. Sri Lanka bevindt zich hierdoor net onder de globale GHI score van 14.6 en scoort aanzienlijk beter dan zijn noordelijke buur India (GHI score van 23.7). De wereld telt 194 landen, 92 van deze landen hebben een GHI
10
score hoger dan 5, dit betekent dat ze geen lage GHI score hebben (Door gebrek aan gegevens delen volgende landen niet mee: Afghanistan, Irak, Oman, Qatar, Papoea-NieuwGuinea, Bahrein en Bhutan). Sri Lanka deelt samen met Guatemala de 36ste plaats in deze lijst van landen met een GHI score hoger dan 5. India staat bijvoorbeeld op 67. (von Grember et al., 2011) Onderstaande figuur geeft een vergelijking van GHI scores van Sri Lanka (omkaderd) met de andere landen uit Zuid, Zuidoost en Oost-Azië (de geïndustrialiseerde landen, Brunei en de Maledieven niet mee gerekend). Buurlanden Thailand, Maleisië en Vietnam scoren beter als Sri Lanka. Buurlanden India, Myanmar en Bangladesh scoren slechter. (von Grember et al., 2011) Figuur 3: Vergelijking GHI scoren Zuid, Zuidoost en Oost Azië3
3
Von Grebmer, K., Torero, M., Olofinbiyi, T., Fritschel, H., Wiesmann, D., Yohannes, Y. et.al. (2011). Global Hunger Index 2011, The Challenge of Hunger: Taming Price Spikes and Excessive Food Price Volatility. Bonn, Washington, DC, Dublin.
11
1.3.2 Millenniumdoelstellingen Millenniumdoelstelling 1 zegt: ‘De grootste armoede en honger uitbannen’. Deze doelstelling bestaat uit drie deeldoelen (The Institute of Policy Studies of Sri Lanka (IPS), (2010): A. Het aantal mensen met een inkomen van minder dan een dollar per dag halveren. (Het aantal van 1990 moet tegen 2015 gehalveerd zijn.) B. Volledige en productieve werkgelegenheid en fatsoenlijk werk voor iedereen, inclusief vrouwen en jeugd. C. Het aantal mensen dat honger lijdt halveren. (Het aantal van 1990 moet tegen 2015 gehalveerd zijn.) Doel 1C sluit aan bij deze scriptie. Volgens ‘The Millennium Development Goals Report 2011’ zal het moeilijk worden om deze doelstelling te behalen in vele regio’s van de ontwikkelingslanden. Het MDG Country Report van Sri Lanka is een vooruitgangsrapport over de millenniumdoelstellingen die de huidige status weergeeft t.o.v. de indicators van de millenniumdoelstellingen. (IPS, 2010) Millenniumdoelstelling 1C, ‘Het aantal mensen dat honger lijdt halveren’, houdt geen rekening met de derde indicator van de GHI, ‘kindersterfte’. Dit is namelijk een millenniumdoelstelling op zich; millenniumdoelstelling 4: ‘Kindersterfte terugdringen’. Het al dan niet behalen van millenniumdoelstelling 1, heeft invloed op millenniumdoelstellingen 2 tot en met 5. In volgend kader, uit het MDG Report, wordt dit samengevat door FAO, The State of Food Insecurity in the world, 2005. Zo is honger en ondervoeding voor meer dan 50 procent verantwoordelijk voor kindersterfte, kinderondervoeding bestrijden is ook van centraal belang voor de economische toekomst en sociaal welzijn van landen.
12
Figuur 4: Slechte voeding heeft een invloed op het behalen van de andere millenniumdoelstellingen4
In deze scriptie leg ik de focus op het behalen van millenniumdoelstelling 1, meer bepaald 1C: ‘Het aantal mensen dat honger lijdt halveren’.
1.4 Ondervoeding bij kinderen in Sri Lanka 1.4.1 Global Hunger Index Sri Lanka maakt vorderingen in de strijd tegen honger. Zo is de GHI score van Sri Lanka van 1990 naar 2011 gedaald met 6.2 punten, namelijk van 20.2 naar 14.0, op deze manier heeft Sri Lanka zich kunnen verwijderen uit de categorie ‘alarmerend’ en bevindt het land zich nu in categorie ‘ernstig’. (GHI, 2011) Dit betekent ook dat ondervoeding bij kinderen erop vooruit gaat, maar op beide indicatoren die betrekking hebben op de kinderen, namelijk ‘ondergewicht bij kinderen’ en ‘kindersterfte’ bevindt de score zich in 2011 nog steeds in de categorie ‘alarmerend’. (GHI, 2011)
4
The Institute of Policy Studies of Sri Lanka (IPS) (2010). Millennium Development Goals Country Report 2008/09. Colombo, Sri Lanka (http://www.searo.who.int/LinkFiles/MDG_Reports_SRL_MDG_2009.pdf)
13
1.4.2 Millenniumdoelstellingen Om millenniumdoelstelling 1C, ‘Het aantal mensen dat honger lijdt halveren’, te bereiken, houdt Sri Lanka rekening met volgende indicatoren: ‘Het aantal kinderen onder de vijf jaar met ondergewicht’ en ‘Het aantal ondervoede mensen’. Op figuur 3 kan u deze twee indicatoren waarnemen met bijhorende waardes voor 1993, 2000 en 2006/7. Voor 2015 heeft men de waarde genoteerd die men moet bereiken om te kunnen slagen voor deze millenniumdoelstelling. (IPS, 2010) De tweede indicator is niet volledig weergegeven: ‘Proportion of population below minimum level of dietary energy’. Met deze indicator bedoelt men dus het aantal ondervoede mensen (von Gerbmer et al., 2010). Figuur 5: Millenniumdoelstelling 1C: Het aantal mensen dat honger lijdt halveren5
Verschillend van de Global Hunger Index, wordt honger hier gemeten aan de hand van twee indicatoren i.p.v. drie, namelijk het aantal kinderen met ondergewicht onder de vijf jaar en het aantal ondervoede mensen. Ondergewicht, samen met een verminderde groei en vermagering, is volgens het MDG report een teken van onvoldoende proteïnen in de voeding. Een laag geboortegewicht betekent dat het kind binnen de baarmoeder niet voldoende gegroeid is en toont aan dat de pasgeborene niet zijn volledig groeipotentieel bereikt heeft. Betekenissen van een verminderde groei en vermagering, komen overeen met de definities gegeven in de Global Hunger Index (gegeven in deel 1.1.4 Verschillende vormen van ondervoeding bij kinderen). (IPS, 2010)
5
The Institute of Policy Studies of Sri Lanka (IPS) (2010). Millennium Development Goals Country Report 2008/09. Colombo, Sri Lanka (http://www.searo.who.int/LinkFiles/MDG_Reports_SRL_MDG_2009.pdf)
14
Hoewel het cijfer van het aantal kinderen met ondervoeding in Sri Lanka veel lager ligt dan zijn in zijn Zuid-Aziatische buurlanden, is het nog niet significant gedaald. Het aantal is nog steeds drie keer hoger dan in andere gemiddelde inkomen landen. Dit fenomeen is moeilijk te begrijpen, daar Sri Lanka de laatste 20 jaar doelgerichte programma’s heeft geïmplementeerd (zie volgende paragraaf). Bijna een op vijf kinderen van drie tot vijf maanden heeft ondergewicht. (IPS, 2010) Op figuur 5 kunt u waarnemen dat het aantal kinderen met ondergewicht onder de vijf jaar is gedaald van 38 procent in 1993 naar 29 procent in 2000 en verder gedaald is tot 26.9 procent in 2006/7. Volgens deze trend lijkt het dat het doel om het aantal kinderen met ondergewicht onder de vijf jaar te halveren tegen 2015, gehaald zal worden. De tweede indicator echter om het aantal ondervoede mensen in Sri Lanka te halveren, is van 50.9 procent gedaald naar 50.7. Het doel van 25 procent te behalen in 2015, lijkt onmogelijk. (MDG Report, 2010) 1.4.3 Beleid en programma’s om ondervoeding bij kinderen te doen dalen Onderstaande informatie komt uit het Millennium Development Goals Country Report 2008/09, opgesteld in 2010 door het IPS. Directe voedingsconsumpties om een adequate voeding te garanderen bij huishoudens en individuen: Deze strategie bestaat uit het uitvoeren van drie interventies. De belangrijkste interventie bestaat uit het bieden van voedselhulp voor populaties getroffen door de burgeroorlog, inclusief staatlozen. Staatlozen bestaan voornamelijk uit de Indiase Tamils die nog steeds niet geregistreerd zijn. Een tweede interventie is het Triposha (drievoudig voedingsmiddel) programma, bestaande uit de toediening van voedingssupplementen. Meer hierover deel 4. Resultaten. Een derde belangrijke interventie is een voedingsprogramma op school waarbij arme kinderen een warme maaltijd krijgen aangeboden. Doelen bij deze laatste interventie zijn om arme kinderen te stimuleren om naar school te gaan en hun een adequate maaltijd aan te bieden om op deze manier op school te blijven en goede resultaten te behalen. Programma’s om de armoede te verminderen: Het initiatief van de overheid om de armoede te verminderen, is het Samurdhi programma. Dit programma bereikt bijna 1.6 miljoen huishoudens, wat bijna hetzelfde is als heel het land. Binnen dit programma worden families, afhankelijk van het aantal familieleden en de armoede-graad, extra financieel gesteund. De families kunnen dit extra inkomen enkel gebruiken om voeding (granen, groenten, …) te kopen. Daarbovenop heeft het Samurdhi programma ambtenaren getraind, deze ambtenaren werken met doelgroepen als zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en ondervoede kinderen om hun voeding te verbeteren.
15
Als laatste engageren talrijke NGO’s zich in armoede verminderingsprogramma’s, dieze houden ook voedingsprogramma’s in. Donors als UNICEF en WFP engageren zich via zo’n NGO’s. Maatregelingen om tegemoet te komen aan specifieke voedingsproblemen: Deze maatregelingen houden het volgende in: Campagnes om borstvoeding te promoten, bewustwording creëren van de voordelen van borstvoeding, correct complementaire voeding promoten bij borstvoeding, programma’s om tekorten in de voeding tegen te gaan (bijvoorbeeld jodiumzout) en een programma om tarwemeel met ijzer te promoten om het tekort van ijzer in het bloed tegen te gaan. Gezondheidsinterventies: De regering heeft een geïntegreerd pakket ontworpen van moederlijke en kindergezondheidszorg om zicht te richten tot ondervoeding bij kinderen en kindergroei te promoten. Deze interventies houden het volgende in: familie planning om het krijgen van kinderen te plaatsen en te beperken, prenatale zorg om de groei en het welzijn van de foetus te verzekeren, borstvoeding promoten, juist spenen bevorderen, de groei controleren, immuniseringsprogramma’s, preventie van infecties als de drijvende ziekte, wormplaag en ademhalingsziektes, gebruik van orale hydratatieoplossingen voor kinderen die lijden aan diarree en als laatste het geven van voedingssupplementen.
16
2 Contextueel kader 2.1 Theeplantages Sri Lanka 2.1.1 Algemeen De productie van thee is verantwoordelijk voor 15 procent van het Bruto binnenlands product van Sri Lanka. Deze productie is een van Sri Lanka’s belangrijkste bronnen van export en is ook een belangrijke bron van inkomsten voor de dagelijkse loonarbeiders. Een groot deel van deze arbeidskrachten op de theeplantage bestaat uit jonge vrouwen. Het is de gewoonte dat jonge meisjes hun moeders, grootmoeders en oudere zussen opvolgen als arbeidster op de theeplantgage. Van deze vrouwen wordt ook verwacht dat ze de huiselijke taken uitvoeren. Ze zijn vaak het slachtoffer van huiselijk geweld. De armoede op de theeplantages is relatief hoog en de woon- en leefomstandigheden moeten nog steeds hervormd worden. (World Bank Civil Society Fund, 2011) De theeplantages in Sri Lanka maken zowel deel uit van landbouwgebied (platteland) als plantage-gebieden, maar niet van de stedelijke gebieden. Een landbouwgebied krijgt de naam plantage wanneer het gaat over een plantage van meer dan 20 (ongeveer 8 hectaren) acres groot, waar er 10 of meer arbeiders woonachtig zijn. (Madurapperuma, 2001) 2.1.2 Ontstaan theeplantages Tijdens de Britse kolonisatie vonden er grote veranderingen plaats in Sri Lanka, vooral op economisch vlak. Doorheen het oerwoud werden paden aangelegd, deze wouden waren immers perfect voor de aanleg van koffieplantages. Omdat de plaatselijke boeren niet wilden werken op de koffieplantages, omdat ze zelf land hadden dat hun aandacht vergde, lieten de Britten arbeiders uit Zuid-India overkomen. In de jaren 70 van de 19de eeuw verwoestte een bladziekte alle grote koffieplantages, hierna stapten de Britten over op het telen van thee. Doordat theebladeren heel het jaar door geoogst worden, waren er permanent arbeidskrachten nodig, in tegenstelling tot de seizoensgebonden koffieplantages. Binnen een tijdspanne van 15 jaar arriveerden er bijna een miljoen mannen, vrouwen en kinderen vanuit Zuid India. De meesten van deze straatarme arbeiders behoorden tot de laagste kaste. De plantage economie bood zowel de Singalezen, de Tamils (zowel de oorspronkelijk Sri Lankaanse Tamils uit Jaffna als de Indiase Tamils), als de afstammelingen van de Hollandse kolonisten mogelijkheden om hun positie te verbeteren. (Lanka library, 2012; Insight Guide, 2011)
17
2.1.3 Komst Indiase Tamils Bij de onafhankelijk van Sri Lanka waren er verschillende problemen i.v.m. de Tamils die de Britten uit Zuid-India naar Sri Lanka hadden gebracht. Op 4 februari 1948 werd Sri Lanka onafhankelijk. Onder het bewind van de eerste premier, D.S. Senanayake, verdween het stemrecht van de Indiase Tamils dat ze onder het Britse bewind hadden gekregen. Zijn opvolger maakte van het Singalees de officiële taal van het eiland, hierdoor braken er rellen los tussen de opgetogen Singalezen en de teleurgestelde Tamils. Voor het eerst weerklonk er bij de Tamils de roep naar een officiële taal. De eerste vrouwelijke premier van het land, Sirimavo Bandaranaike, maakte een begin aan de deportatie van de Indiase Tamils die op de plantages werkten. In 1964 moesten 500 000 van hen terug keren naar India, slechts 300 000 mochten in Sri Lanka blijven. Hen werd in overeenkomst met India het Sri Lankaans staatsburgerschap gegund. (Insight Guide, 2011) Van 1949 tot 1964 werden de werkers van de plantages dus vergeten, ze konden toen van geen enkele progressieve wetgeving profiteren en hun huisvestingen, gezondheid en onderwijs werden verwaarloosd. De Indiase Tamils zijn sinds 1964 officieel Sri Lankaanse burgers. (Lanka Library, 2012) Nu maken de Indiase Tamils ongeveer 5 procent uit van de Sri Lankaanse bevolking. (Bureau of South and Central Asian Affairs, 2011) 2.1.4 Ondervoeding bij kinderen op de theeplantages in Sri Lanka Onderstaande informatie (inclusief figuren) komt uit het Millennium Development Goals Country Report 2008/09, opgesteld in 2010. Op figuur 6 kan u waarnemen dat het percentage van kinderen onder de vijf jaar met ondergewicht het grootst is op de plantage-gebieden (estate sector), met een procent van 36.3, gevolg door de landbouwgebieden (rural sector) met 27.1 procent en de stedelijke gebieden (urban sector) met 21.8 procent. Hetzelfde patroon kan worden waargenomen voor een verminderde groei, met opvallend hogere cijfers in de plantage-gebieden. Terwijl het voorkomen van ondergewicht en een verminderde groei al aanzienlijk is gedaald over de tijd in alle gebieden, is de daling het grootst in de stedelijke gebieden en het kleinst in de plantage-gebieden.
18
Figuur 6: Percentage van kinderen onder de vijf jaar met ondergewicht, ingedeeld per sector
Moeders die wonen op de plantages hadden het hoogste procent aan baby’s met een laag geboortegewicht, op figuur 5 kan waargenomen worden. Ook het aantal procent kinderen met een verminderde groei en met ondergewicht liggen het hoogst in de plantage-gebieden. Figuur 7: vergelijking gezondheid status kinderen
De educatie van de moeder is een belangrijke factor in de verklaring voor de voedingsstatus van het kind, daar haar bekwaamheid om het kind op de juiste manier te voeden, beïnvloed wordt door haar educatie. Het aantal kinderen met ondergewicht is het grootst bij moeders die geen formeel onderwijs hebben gehad, namelijk 48 procent. Bij moeders die een hoger diploma hebben behaald, berust dit procent op 25, op figuur 6 kan u dit waarnemen. Vele vrouwen die werken op de theeplantages hebben geen onderwijs gehad.
19
Figuur 8: Gezondheidsstatus kinderen volgens educatieniveau moeder
2.2 Stageplaats theeplantage Morawaka en Banagala 2.2.1 Algemeen ‘Morawaka Estate’ ‘Morawaka Estate’ is een theeplantage gelegen in de zuidelijke provincie van Sri Lanka, meer bepaald in het noorden van het district Matara. Mijn stagebegeleidster Kumari Kulatunga runt deze theeplantage samen met haar man Sumedha Kulatunga. (Morawaka Estate, 2012) De theeplantage is oorspronkelijk opgericht als een rubberplantage en in 1908 besloot men over te schakelen op het telen van thee, dit om economische redenen. De theefabriek is gebouwd in 1935, de plantage bevindt zich vanaf de aanvang nog steeds binnen dezelfde familie. (Morawaka Estate, 2012) De plantage is ongeveer 160 acres (ongeveer 65 hectaren) groot een deel van de plantage bevindt zich in Banagala, een dorpje zes km naar het noorden. De thee die daar geplukt wordt, wordt naar de fabriek gebracht in Morawaka, daar bevindt zich ook het hoofdkantoor. De theefabriek heeft een capaciteit om 10 000 kg groene bladeren per dag te verwerken, dit resulteert in ongeveer 60 000 kg bereide thee per maand. Sinds januari 2012 is de plantage in samenwerkingsverband gegaan met het Amerikaanse bedrijf Kensington Investment Company of Boston, dit bedrijf is nu eigenaar van de theefabriek. (Morawaka Estate, 2012) Ongeveer 80 families (werknemers van de theeplantage) verblijven op de theeplantages. Ze betalen hiervoor geen huur, enkel het verbruik aan elektriciteit. Dit betekent dat ze totaal afhankelijk zijn van de organisatie. Hun kinderen gaan naar het schooltje op de theeplantage of naar de officiële school. (Kulatunga K., 2012) In Sri Lanka onderscheidt men drie gebieden, namelijk landbouwgebied, plantage-gebieden en stedelijke gebieden. De theeplantage in Morawaka en Banagala behoren tot de plantagegebieden. (Madurapperuma, 2001)
20
2.2.2 Samenwerking Morawaka Estate met NGO’s en non profit Belgium Na de tsunami in 2004, kwamen er in de periode van september 2005 tot juni 2006 zes teams vanuit België naar Sri Lanka, gesteund door Caritas Catholica Vlaanderen. “Caritas Catholica Vlaanderen vzw wordt, vanuit een christelijke visie op mens en maatschappij en in overeenstemming met de instructies van de Vlaamse Bisschoppen opgevat als een overlegen samenwerkingsplatform van de Caritas-geledingen die werkzaam zijn in het Vlaams Gewest en het tweetalig Brussels Hoofdstedelijk Gewest, of in de sector van welzijn en gezondheid en van de solidariteit in het algemeen.” (Caritas Vlaanderen vzw, 2012) Elke zes teams bestonden uit een arts, vijf verpleegkundigen en twee trauma counselors. De teams werkten in Matara in tsunami kampen en projecten waar de tsunami slachtoffers werden opgevangen. Op deze manier kwamen ze in contact met Kumari. Zij vertelde hen over de theeplantages en de nood aan opvang voor de kinderen, daar deze niet naar de officiële school konden (meer hierover in 2.2.3 Schooltjes theeplantage). Met het zesde team werd er in mei – juni 2006 een schooltje opgericht in de theeplantage in Banagala. Dit werd oorspronkelijk betaald door de teamleden. Kumari heeft ongeveer gelijklopend, samen met andere plaatselijke mensen, de toen lopende projecten ondergebracht in de opgerichte liefdadigheidsinstelling: NGO Healing Hands. Na de terugkeer in België, na de oprichting van het schooltje in Banagala, hebben deze Belgische vrijwilligers het vzw Non Profit Belgium opgericht om het schoolproject in Banagala te kunnen blijven steunen (en andere lopende projecten). In samenwerking met Healing Hands is er dan een tweede school opgericht in Morawaka. Via de NGO Healing Hands betaalt vzw Non Profit Belgium nog steeds voor de onkosten van het schooltje in Banagala, namelijk de lonen van de leerkrachten en de lunch voor de kinderen. Het schooltje in Morawaka krijgt van vzw Non Profit Belgium ondersteuning in opvolging, maar bijna geen financiële steun. De leerkrachten van het schooltje in Morawaka staan op de loonlijst van de theeplantage en via de overheid krijgen ze soms een extra leerkracht. De lunch en andere kosten (zoals medische kosten) worden wel door de NGO Healing Hands betaald. 2.2.3 Schooltjes theeplantage De schooltjes op de theeplantage zijn opgericht door de samenwerking van Kumari met vzw Non Profit Belgium en de NGO Healing Hands. In Morawaka zijn er nu ongeveer 30 kinderen ingeschreven in het schooltje, in Banagala 20.
21
De schooltjes opgericht op de theeplantages zijn geen officiële scholen. Dit betekent dat de overheid deze scholen niet erkent en de kinderen er dus ook geen officieel erkend diploma kunnen behalen. Men spreekt hier van informeel - niet officieel - onderwijs. Er zijn verschillende redenen waarom deze kinderen zich niet kunnen integreren in het officieel onderwijs. Deelnemen aan het officieel onderwijs is volledig gratis, uitgezonderd van de aankoop van een tweede schooluniform en de werkschriftjes. Wanneer een familie hier niet het budget voor heeft, daar de meeste families op de theeplantage erg arm zijn, kunnen ze dit niet betalen. Vele van de ouders van deze kinderen zijn zelf nooit naar school geweest, dit vormt ook vaak een probleem. Deze ouders begrijpen het doel en/of het nut niet van onderwijs en willen hier vervolgens ook niet voor betalen. Families die werken op theeplantage verhuizen ook vaak, hierdoor is het moeilijk om steeds opnieuw de kinderen in te schrijven op een school. Volgens de Sri Lankaanse wetgeving moeten alle kinderen verplicht deelnemen aan het officieel onderwijs. De overheid knijpt echter een oogje toe voor een situatie als deze. Het is immers beter dat de kinderen worden opgevangen in het schooltje op de theeplantage (gratis), dan dat ze helemaal niet onderwezen zouden worden. Zo komt er in Morawaka zelfs wekelijks een leerkracht van de overheid een handje toesteken. Doel schooltjes Kumari heeft samen met Non Profit Belgium en de NGO Healing Hands de schooltjes opgericht als een soort van educatieve opvang voor de kinderen die niet kunnen deelnemen aan het officieel onderwijs. In de schooltjes krijgen de kinderen een basisopleiding en worden zo voorbereid op de overstap naar het officiële onderwijs. Dit is het hoofddoel van de schooltjes, dat de kinderen via deze weg de overschakeling kunnen maken naar het officieel onderwijs. Elk jaar stromen er maar een aantal kinderen door naar het officieel onderwijs, velen verlaten de theeplantage voordat ze voldoende onderwezen zijn en het andere aandeel blijft op het schooltje door één of meerdere van bovenstaande oorzaken. Het NGO Healing Hands volgt in samenwerking met Kumari de schooltjes op. Het doel is dus om zo veel mogelijk kinderen te kunnen laten doorstromen naar het officieel onderwijs. In theorie vormen de schooltjes een tijdelijke opvang. Jaarlijks stromen er een aantal kinderen door naar het officieel onderwijs. Het NGO Healing Hands volgt beide schooltjes op. Leerkrachten schooltjes De leerkrachten die er les geven (één in Morawaka en twee in Banagala) beschikken over een diploma. De leerkrachten in Banagala worden betaald door de NGO Healing Hands en de leerkracht in Morawaka staat in loondienst bij de theeplantage. In Morawaka is er bij het schooltje ook een crèche aanwezig, hier worden de kleinsten opgevangen. De dame van de crèche staat ook in loondienst bij de theeplantage.
22
2.2.4 Vergelijking ondervoeding bij kinderen in Morawaka en Matara district. In het Annual Health Bulletin 2007 van het district Matara, maakt men vergelijkingen van de gezondheidsaspecten tussen de verschillende steden van het district. Morawaka, waar een van de twee stageplaatsen zich bevindt, hoort hier ook bij. Van de stageplaats Banagala, of het district waar Banagala deel van uit maakt, Pittabeddera, zijn geen gegevens gepubliceerd in dit rapport. Op onderstaande figuur 7 uit de Annual Health Bulletin 2007 Matara district, kunt u waarnemen dat Morawaka het slechts scoort op aantal kinderen van twee tot vijf jaar die ondervoed zijn. Het gemiddelde voor Matara district is in deze categorie 31.3 procent, Morawaka behaalt maar liefst 41.6 procent. In bijlage 1 kan u ook waarnemen dat het procent van het aantal jonge kinderen met ondervoeding veel hoger ligt dan het gemiddelde in Matara district, namelijk 18.4 procent in vergelijking met 13.4 procent. Figuur 9: Procent van het aantal kinderen van twee tot vijf jaar met ondergewicht in de steden van Matara district6
6
Department of Health Services. Regional Director of Health Services office Matara (2007). Annual Health Bulletin 2007. Fort Matara, Sri Lanka
23
3 Methodologisch kader Om meer te weten te komen over de gezondheid van de families die leven op de theeplantages waar ik stage liep, heb ik eerst beroep gedaan op mijn stagebegeleidster. Zij kent de gewoontes en gebruiken van de families zeer goed. Daarna ben ik op haar aanraden de lokale dokters gaan opzoeken. Zij konden me boeiende literatuur verstrekken die specifiek handelt over de gezondheidsorganisatie. De dokters stelden mij ook voor aan de midwife7 van Morawaka. Als ‘verpleegkundige’ staat zij immers dichter bij de families, meer informatie hierover volgt in deel 3.2.1. Via participatieve observatie heb ik haar vergezeld tijdens haar maandelijkse huisbezoekenronde bij families op de theeplantage. Dit leverde doorslaggevende informatie. Een observatie van een doktersbezoek in het schooltje in Morawaka, opende nieuwe wegen in mijn onderzoek. Ik besloot zelf op zoek te gaan naar de tekorten in het voedingspatroon bij de kinderen waaraan ik les gaf. Hierbij heb ik de hulp gekregen van de leerkracht in Banagala, Nishani. Een diëtiste heeft mijn resultaten kritisch overwogen en er bepaalde besluiten uit geconcludeerd. Een beperking bij mijn methodologisch kader is dat ik geen interviews heb afgelegd bij de ouders van de kinderen over hun voedingsgewoontes. Voor deze interviews vond ik echter tijd niet. Vragenlijsten heb ik niet opgesteld daar vele bewoners van de theeplantage niet kunnen schrijven. Enkel de personen bevragen die kunnen schrijven zou een vertekend beeld geven van de werkelijkheid, daar deze personen net wel naar school zijn geweest. In bijlage 9 vindt u een overzicht terug van de interviews en observaties.
3.1 Interviews 3.1.1 Stagebegeleidster Kumari Kulatunga In eerste instantie heb ik met mijn stagebegeleidster, Kumari, gesproken over de voeding van de families op de theeplantage. Zij werkt er al verschillende jaren en is bovendien human resource manager binnen de theeplantage. Kumari kent de families zeer goed, ook hun voedingspatronen. Ze kon me op deze manier ook meer gegevens bezorgen over de medische hulp en begeleiding die de families krijgen, en waar er problemen opdagen. 3.1.2 Leerkracht Banagala, Nishani De leerkracht van het schooltje in Banagala woont ook op de theeplantage. Ze kent de families en kon me vertellen welke begeleiding ze krijgen en wat hun voedingspatronen zijn.
7
Doorheen de scriptie zal de Engelse term ‘midwife’ gebruikt worden. Deze wordt niet vertaald daar de vertaling de betekenis zou veranderen.
24
Nishani werkt voor Kumari, een beperking is dus dat zij over haar ‘bazin’ geen kwaad zal spreken. Nishani heeft me heel erg geholpen bij het onderzoeken van het voedingspatroon bij drie families in Banagala. Meer hierover in ‘1.3 Onderzoek voedingspatroon’. 3.1.3 Dokters Medical office of Health Om een beeld te krijgen van het Sri Lankaans gezondheidssysteem en de diensten die ze aanbieden aan de mensen, ging ik langs bij het Medical Office of Health (MOH). Via Kumari was ik met dit bureau ik contact gekomen. Wat hun relatie is met de kinderen op de theeplantage wordt in deel 4. Resultaten verduidelijkt. Ik heb er verschillende dokters geïnterviewd. Via deze gesprekken heb ik de diensten die het gezondheidssysteem biedt aan de mensen in de theeplantage, in kaart kunnen brengen. Ze brachten me ook in contact met de midwife (Dit is een verpleegkundige, maar informatie hierover in ‘4. Resultaten’) van de theeplantage in Morawaka. Een beperking bij deze interviews was het feit dat de dokters af en toe achterdochtig waren over mijn functie op de theeplantage. In Sri Lanka mag je met een vrijwilligersvisum het land niet binnen, enkel met een toeristenvisum. Ik moest hen overtuigen dat ik enkel het beste voor heb met de inlichtingen die ze me verlenen en ik hier geen misbruik van zou maken. 3.1.4 Diëtiste dokter Sigrid de Silva Met de gegevens die ik verzameld heb over het voedingspatroon bij 3 families (meer hierover in 3.3 Onderzoek voedingspatroon) ben ik langs geweest bij diëtiste Sigrid de Silva. Zij kon bepaalde vaststellingen bevestigen en me nieuwe kennis verstrekken over de tekorten binnen hun voedingspatroon. Zij kon heel objectief de verzamelde data bekijken.
3.2 Participatieve observatie 3.2.1 Midwife Morawaka De dokters van het MOH hebben me in contact gebracht met de midwife van Morawaka. Ik heb de kans gekregen haar te mogen volgen tijdens haar ronde op de theeplantage in Morawaka. Tijdens deze ronde bezocht ze zwangere vrouwen en kinderen tot en met vijf jaar en onderzocht hen. Hierdoor heb ik interessante observaties ontwikkeld. Een beperking bij deze observatie was de taal. De midwife kon geen Engels spreken waardoor sommige vragen onbeantwoord bleven.
25
3.2.2 Dokter MOH Na de participatieve observatie heb ik opnieuw contact gezocht met de dokters van het MOH Morawaka. Ik heb dokter Mahinda Wiekramasinghe kunnen overtuigen om een bezoek te brengen aan het schooltje op de theeplantage in Morawaka. De dokter heeft de kinderen onderzocht en me duiding verstrekt bij zijn bevindingen. Een beperking bij dit onderzoek is dat het niet mogelijk was bloed te nemen, waardoor een tekort een tekort aan bepaalde micronutriënten niet kon worden getraceerd.
3.3 Onderzoek voedingspatroon Om een beeld te schetsen van de deficiënties in het voedingspatroon van de gezinnen op de theeplantage, heb ik samen met de leerkracht in Banagala drie weken geregistreerd wat drie families consumeerden per dag. Dit werd door Nishani elke morgen genoteerd in een schriftje. Zie bijlage 2 voor een voorbeeld hiervan. Met deze gegevens ben ik dan naar diëtiste Sigrid de Silva gegaan in Colombo. Beperking bij dit onderzoek is dat de kinderen van de onderzochte families allemaal ouder zijn dan 8 jaar. Mijn stage behelsde het lesgeven aan kinderen vanaf de leeftijd van 6 jaar, hierdoor had ik minder voeling met de jongere kinderen.
26
4 Resultaten 4.1 Algemeen gezondheidssysteem Sri Lanka Doorheen mijn onderzoek, heb ik een beeld kunnen schetsen van het gezondheidssysteem dat betrekking heeft tot de gezondheid van de kinderen op de theeplantages. Hierbij heb ik de hulp gekregen van de dokters van het Medical office of health (MOH) in Morawaka, door hen te bevragen tijdens verschillende interviews. Deze dokters verwezen me ook door naar de overheidssite, Family Health Bureau. Op deze site staat duidelijk de structuur weergeven van gezondheidsorganisatie. Via deze twee wegen heb ik een beeld kunnen schetsen van de gezondheidszorg in Sri Lanka. Op Nationaal niveau bevindt er zich binnen het ministerie van gezondheid de centrale organisatie: Family Health Bureau. Op provinciaal niveau bevinden er zich binnen dit bureau verschillende departementshoofden, genaamd: Provincial Director of Health Services. Dit departement wordt ondersteund en geassisteerd door verschillende bevoegdheden, in bijlage 3 vindt u hier een duidelijk overzicht van. (Family Health Bureau, 2012) Binnen een bepaalde regio, district, bevindt zich de kleinste eenheid van deze organisatie, namelijk de Medical Office of Health (MOH), vrij vertaal als medisch bureau van gezondheid. Dit bureau wordt geleid door de Medical Officers of Health, dit zijn artsen. Ze worden in het MOH geholpen door een medisch team bestaande uit verpleegsters. Deze verpleegsters vervullen verschillende functies als bijvoorbeeld het geven van inentingen. De Public Health Midwife, vrij vertaalt als openbare gezondheid vroedvrouw, vervult een van de belangrijkste rollen binnen de werking van het MOH. Meer informatie over de functie van de midwife volgt in deel ‘4.2.2 Midwife’. (Family Health Bureau, 2012). 4.1.1 MOH Morawaka In Morawaka bevindt er zich een MOH. Dokter Lunuwila is werkzaam binnen dit bureau en legde me het verschil uit tussen het MOH en een ziekenhuis, daar er in beide organisaties artsen en verpleegsters aanwezig zijn. Het grote verschil is dat binnen het MOH enkel aan preventie gedaan wordt. Zo kunnen de families op de theeplantage, en alle andere bewoners van Morawaka er terecht voor inentingen, medisch onderzoek, moeders krijgen er de nodige begeleiding tijdens en na de zwangerschap, enzovoort. Wanneer er bijvoorbeeld een kind op de theeplantage ziek is, zal dit niet verder onderzocht worden door de midwife of dokters van het MOH, maar wordt het kind doorgestuurd naar het ziekenhuis om daar behandeld te worden. Binnen het MOH probeert men enkel ziekten te voorkomen, men geneest ze niet. Op onderstaande foto links, ziet u de moeders uit Morawaka in het MOH, deze foto is gemaakt op 28 februari 2012. Deze vrouwen waren op voorhand op de hoogte gebracht van
27
de dag en het uur dat ze moesten langskomen om hun kind te laten inenten, dit door de verpleegster die hiervoor verantwoordelijk is, meer informatie hierover in deel 4.2.2. Op de foto kan waargenomen worden dat de moeders met hun kind wachten op deze inenting. De verpleegster noteert de inenting in het Child Health Development Record, meer informatie over dit medisch boekje in volgende paragraaf. Met deze illustratie wil ik nogmaals benadrukken dat het MOH enkel preventief te werk gaat. Op de rechtse foto ziet u dokter H. Lunuwila, na de immunisatie gaan de moeders met hun kind langs bij de dokter voor de medische controle en krijgen ze de kans vragen te stellen.
In de streek waar ik als leerkracht actief was, Morawaka, bevindt er zich dus een medisch bureau met een aantal dokters en verpleegsters. Zij zijn verantwoordelijk voor de opvolging van de gezondheid van moeder en kind binnen Morawaka. In de volgende paragrafen wordt hun functie verder uitgediept.
4.2 Preventie ondervoeding bij kinderen 4.2.1 Child Health Development Record Bij mijn eerste bezoek aan het MOH in Morawaka, vertelde dokter Lunuwila me dat elk kind dat in Sri Lanka geboren wordt, geregistreerd wordt en een roos boekje krijgt, genaamd Child Health Development Record. Ik heb ook een exemplaar verkregen, in bijlage 4 ziet u de cover ervan. Dit roze boekje is vergelijkbaar met het boekje van Kind en gezin die elke pasgeborene krijgt. Het boekje wordt gebruikt om de ontwikkeling en inentingen van het kind bij te houden en om de ouders op de hoogte te houden, bijvoorbeeld wat een kind nodig heeft van voeding per leeftijd, … In bijlage 5 en 6 kunt u achtereenvolgens waarnemen dat er algemene
28
richtlijnen worden gegeven in het boekje d.m.v. afbeeldingen en dat men ook tracht uit te leggen welke voeding het kind nodig heeft (op pagina 24). 90.5 Procent van de kinderen in de plantageg-gebieden hebben een Child Health Development Record - boekje, 99.2 procent van de kinderen in de landbouwgebieden en 99.3 procent in de stedelijke gebieden met een gemiddelde van 98.5 procent van de kinderen in Sri Lanka. (Silva, K.D.R.R., 2008) Men kan hieruit besluiten dat binnen de plantage sector opvallend minder kinderen een Child Health Development Record – boekje hebben, acht procent minder dan het gemiddelde. De theeplantage waar ik werkzaam was, behoort tot de plantage sector. Binnen deze sector verhuizen families vaak van de ene theeplantage naar de andere, waardoor de kinderen soms niet geregistreerd zijn. Wanneer dit niet het geval is, beschikken ze ook niet over het medische boekje. Sommige jonge moeders kiezen er ook voor om hun kind niet te laten registreren om zo de bijhorende verantwoordelijkheden te ontlopen. Wanneer het kind niet gewenst is, probeert men dit vaak ook geheim te houden voor de buitenwereld door het niet aan te geven. 4.2.2 Midwife Algemeen Midwife kan letterlijk vertaald worden als vroedkundige, de betekenis ervan in deze context is echter anders. Een midwife begeleidt niet enkel zwangerschappen, maar na de bevalling wordt het kind nog vijf jaar medisch opgevolgd door een midwife. Er bestaan twee functies binnen het zijn van een midwife, namelijk: Supervising Public Health Midwives (SPHM) en Public Health Midwives (PHM). Het spreekt voor zich dat een SPHM als functie heeft om toezicht te houden over de PHM’s. Public Health Midwife zal in het verdere verloop van deze scriptie afgekort worden tot midwife. (Family Health Bureau, 2012) Een midwife vertolkt een van de belangrijkste posities binnen de kleinste tak van de gezondheidszorg binnen het MOH. D.m.v. huisbezoeken biedt ze zorg aan zwangere vrouwen, pasgeborenen, zuigelingen en kleuters. Deze zorg bestaat bijvoorbeeld uit het geven van advies over de voeding die een pasgeborene nodig heeft, de kinderen wegen, informatie geven over inentingen, enzovoort. (Family Health Bureau, 2012) Een midwife biedt ook family planning diensten aan binnen haar gebied. Binnen Family planning wordt er bijvoorbeeld advies gegeven aan jonge koppels i.v.m. kinderen krijgen, informatie geven over anticonceptiemiddelen, enzovoort. De Family planning diensten die een midwife aanbiedt, zullen in deze scriptie niet verder uitgewerkt worden. De focus zal gelegd worden op de preventie van ondervoeding waar de midwives aan meewerken.
29
Om nog meer informatie te verzamelen over de taken van een midwife, ging ik ten rade bij dokter Wiekramasinghe, ook werkzaam binnen het MOH in Morawaka. Hij vertelde me dat elke midwife haar eigen gebied waarbinnen ze werkt, bestaande uit ongeveer 2000 inwoners. Binnen zo een gebied zijn ook een aantal weighing centers (weegcentrums). Dit zijn bepaalde plaatsen waar op afgesproken data ouders met hun kinderen kunnen langs komen om ze te laten wegen, meten en door de midwife te laten onderzoeken. Een midwife is ook verantwoordelijk voor het geven van voedingssupplementen aan kinderen die hier nood aan hebben, wanneer er bijvoorbeeld een te laag gewicht is vastgesteld. Deze voedingsmiddelen worden Triposha genoemd, meer informatie hierover in deel ‘1.3.3 Triposha voedingssupplementen’. Een midwife geeft ook educatie over gezondheid aan haar patiënten. (Wiekramasinghe, W.M., persoonlijk gesprek, 27 februari 2012) Een midwife biedt hulp aan zowel de armeren als de rijkeren, haar diensten zijn volledig gratis, ze wordt betaald door de overheid. Wanneer een midwife medische problemen vaststelt, bijvoorbeeld ondergewicht, is zij verplicht op zoek te gaan naar het achterliggend probleem en hiervoor een oplossing bieden, bijvoorbeeld de toediening van voedingssupplementen. Wanneer de inspanningen van een midwife de conditie van het kind of de moeder niet kan verbeteren, is ze verplicht moeder (met kind) door te sturen naar het ziekenhuis of contact op te nemen met een dokter. (Wiekramasinghe, W.M., persoonlijk gesprek, 27 februari 2012) Dokter Wiekramasinghe heeft me voorgesteld aan midwife Nandika. De theeplantage van Morawaka maakt deel uit van haar werkgebied. Op huisbezoekenronde met de midwife Via literatuurstudie en gesprekken met de dokters in het MOH van Morawaka, was ik al meer te weten gekomen over de taken van een midwife. Via participatieve observatie, door mee op huisbezoekenronde te gaan met een midwife, heb ik mijn eigen observaties kunnen bewerkstelligen. Op 26 maart kreeg ik de kans midwife K.G.H. Nandika te vergezellen tijdens haar ronde op de theeplantage van Morawaka. Dit gebied behoort namelijk tot haar gebied en dus begeleidt ze de families die er wonen. Tijdens deze ronde gingen we langs bij de zwangere vrouwen. De midwife controleerde of de baby de juiste positie had aangenomen in de buik en stelde enkele vragen aan de vrouwen, maar doordat de midwife en de families enkel Sinhala of Tamil spraken, weet ik niet waar deze gesprekken over gingen. Dit vormt een beperking binnen deze observatie. In bijlage 7 vindt u een aantal foto’s terug van deze huisbezoekenronde. Na deze ronde, hield de midwife halt bij het schooltje, om 15 u konden immers alle vrouwen van de theeplantage langs komen om hun kind te laten wegen en onderzoeken. De vrouwen op de theeplantage waren hiervan op de hoogte, want om 15 u arriveerden de eerste
30
moeders met hun kind. Dokter Wiekramasinghe vertelde me achteraf dat dit een maandelijks gebeuren is. In bijlage 7 vindt u een foto terug waarop een kind gewogen wordt. Ik heb niet van alle kinderen het gewicht kunnen noteren, maar meer als de helft van de kinderen die gewogen werden, hadden een gewicht lager dan de mediaan. Dit kon ik waarnemen wanneer de midwife het gewicht noteerde in het Child Health Development Record – boekje. Op de afbeelding van bijlage 8 kan u hier een voorbeeld van waarnemen. Wanneer het gewicht zich onder de stippenlijn bevindt, spreekt men van ondergewicht. Op de verticale as staat het aantal kilo en op de horizontale as het aantal maanden. Het gaat om hetzelfde jongentje op de afbeelding in bijlage 7. Deze jongen nam al de Triposha voedingssupplementen, meer informatie hierover in volgende paragraaf. De midwife diende verschillende baby’s vitaminen A toe, dit gebeurt standaard vanaf zes maanden. Uit deze participatieve observatie kan ik concluderen dat de zwangere vrouwen op de theeplantage in Morawaka inderdaad begeleid worden. Ook de kinderen worden er maandelijks gewogen en hun fysieke groei wordt bijgehouden in het Child Health Development Record – boekje. Dit boekje hadden alle vrouwen bij zich die hun kind kwamen laten wegen. Wegens de taalbarrière, heb ik niet kunnen controleren of de midwife de moeders bepaalde informatie gaf als welke voedingsmiddelen hun kind nodig heeft. Dit vormt een beperking binnen deze studie. De kinderen die onder de mediaan zaten met hun gewicht, kregen Triposha voedingssupplementen toegediend. 4.2.3 Triposha voedingssupplementen Algemeen Het doel van het Triposha programma is om supplementen aan te bieden die energie, proteïnen en alle nodige micronutriënten bevat voor de meest voedingskwetsbare personen, namelijk kinderen onder de vijf jaar en zwangere en borstvoeding gevende vrouwen. (Silva, K.D.R.R., 2008) De doelen van het toedienen van de Trpihosha voedingssupplementen met betrekking tot ondervoeding bij kinderen: het aantal kinderen met een laag geboortegewicht reduceren door de moeder voedingssupplementen te geven, het aantal kinderen onder de vijf jaar met ondergewicht reduceren en ernstige tekorten aan proteïnen met 90 procent verminderen. (Silva, K.D.R.R., 2008) Implementatie Triposha kinderen theeplantage De Triposha voedingssupplementen worden ook uitgedeeld aan de kinderen op de theeplantage. Maar enkel de toediening van Triposha voedingssupplementen is niet voldoende om hun ondergewicht te bestrijden. De midwife moet opzoek gaan naar het onderliggend probleem en de moeder begeleiden om een adequate voeding te voorzien voor het kind, dit vertelde dokter Wiekramasinghe me. In bijlag 8 kan u dit waarnemen, het
31
jongetje werd al enkele maanden Triposha voedingssupplementen toegediend, maar zijn gewicht was nog niet spectaculair gestegen. In volgend paragraaf wordt dit verder beschreven. 4.2.4 Dokters MOH Wanneer ouders op een afgesproken datum naar het MOH komen om hun kinderen te laten inenten, gebeurd dit bij de verpleegkundigen. De dokters zijn echter ook aanwezig en onderzoeken de kinderen. (Observatie MOH Morawaka 28 februari 2012) Tot en met vijf jaar krijgen kinderen begeleiding van de midwifes. Wanneer ze ouder zijn dan vijf jaar, stopt deze begeleiding. Ze volgen dan lager onderwijs en krijgen op school bezoek van dokters uit het MOH die hen medisch opvolgen (Jayasekara, R., persoonlijk gesprek 13 maart 2012). Meer bepaald in grade 1 (5-6 jaar), 4 (8 – 9 jaar), 7 (11 – 12 jaar) en 10 (14 – 15 jaar). Tijdens mijn bezoek aan het MOH in Matara, vertelde mevrouw Jayasekare, planning & programme assistant, me dat deze medische begeleiding enkel geldt voor officiële scholen. Zoals eerder uitgelegd in ‘2.2.3 Schooltjes theeplantages’, zijn de schooltjes op de theeplantage opgericht door het NGO Healing Hands en vzw Non Profit Belgium. Deze schooltjes behoren niet tot de overheid en ze verlenen er dus ook geen medische diensten. De kinderen die niet naar het officieel onderwijs gaan, maar naar een van de schooltjes op de theeplantage, worden dus niet meer medisch opgevolgd na hun vijf jaar. (Jayasekara, R., persoonlijk gesprek 13 maart 2012) Deze bevindingen brachten me tot de volgende stap in mijn methodologisch onderzoek, namelijk zelf contact opnemen met de dokters van het MOH in Morawaka om de kinderen van het schooltje op de theeplantage te laten onderzoeken. 4.2.5 Bezoek dokter MOH schooltje Morawaka Nadat ik had vastgesteld dat de kinderen ouder dan vijf jaar in het schooltje in Morawaka geen medische begeleiding meer kregen, besloot ik zelf een dokter op te bellen, zodat de kinderen onderzocht zouden kunnen worden. Op 28 maart kwam dokter Wiekramasinghe van het MOH in Morawaka vervolgens naar het schooltje op de theeplantage. Om dit bezoek volledig te kunnen benutten, werden in samenwerking met Kumari, mijn stagebegeleidster, alle moeders van de plantage op de hoogte gebracht van dit bezoek. Een belangrijk item bij dit bericht was dat ze het Child Health Development Record van hun kind moesten meenemen. Onderstaande foto’s vormen een illustratie bij dit bezoek. U ziet links dokter Wiekramasinghe. Op de rechter foto kan u waarnemen dat midwife Nandika hem vergezelde tijdens dit bezoek. Ik mocht aanwezig zijn en de dokter betrok me bij zijn waarnemingen.
32
Een beperking bij deze observatie is dat ik over het hoofd heb gezien om aantallen te noteren, bijvoorbeeld het aantal kinderen dat leed aan ondergewicht. De voornaamste rede hiervan is dat ik meer belang hechtte aan de oorzaken van de aandoeningen dan aan de aantallen.
De dokter concludeerde bij dit bezoek dat inderdaad verschillende jonge kinderen lijden aan ondergewicht. Dit deed hij aan de hand van hun Child Health Development Record. Bij de oudere kinderen kon de dokter dit niet zo duidelijk concluderen. Het Child Health Development Record van vele onder hen was immers niet meer aangevuld de laatste jaren. Over de jonge kinderen concludeerde de dokter dat een beetje ondergewicht geen gevaar vormt indien de bloedwaardes van het kind in orde zijn. Dit is echter niet onderzocht. De dokter bemerkte bij een aantal oudere kinderen een tekort aan vitaminen, dit kon hij afleiden a.d.h.v. een droge huid en dof haar. Ook de huidziekte scabiës, ook wel schurft genoemd, werd vastgesteld. Deze huidziekte wordt vaak veroorzaakt door een slechte hygiëne in combinatie met een slechte immuniteit. Deze slechte immuniteit is volgens dokter Wiekramasinghe te wijten aan een tekort aan proteïnen binnen hun voedingspatroon. Besluit doktersbezoek Dokter Wiekramasinghe besloot dat er zowel een tekort is aan vitaminen als proteïnen binnen het voedingspatroon van de kinderen. Om het vitaminetekort aan te vullen gaf hij de raad meer fruit te eten. Een aantal kinderen bij wie hij een aan de huid en haren een tekort aan vitaminen waarnam, gaf hij een voorschrift voor vitaminen tabletten. Hij raadde de kinderen aan meer vis te eten, dit is immers rijk aan proteïnen.
33
De moeders gaf hij de raad om zout pas toe te voegen aan het eten nadat het gekookt is. Hij vertelde mij dat dit zo is omdat anders de jodium, aanwezig is in het zout, verdwijnt. Een tekort aan jodium tast immers de schildklieren aan en die zijn essentieel voor de groei en ontwikkeling van het kind. Dokter Wiekramasinghe besloot volgende maand opnieuw het schooltje te bezoeken om de kinderen verder te kunnen opvolgen. Dit bezoek heb ik echter niet meer kunnen bijwonen daar ik al terug in België was.
4.3 Onderzoek naar voedingspatroon Het volgende aspect van mijn methodologisch onderzoek bestaat uit het in kaart brengen van het voedingspatroon van de kinderen op de theeplantage. Op deze manier kon ik specifiek onderzoeken welke tekorten dit voedingspatroon eventueel bevat. 4.3.1 Verloop Leerkracht Nishani van het schooltje in Banagala heeft me geholpen bij dit onderzoek. Zij heeft drie weken bijgehouden wat drie families aten per dag, door de kinderen ’s morgen in het schooltje te bevragen en dit te noteren in een schriftje. In bijlage 2 kan u een pagina uit een van de schriftjes waarnemen. Zo noteerde ze voor een familie op vrijdag 9 februari het volgende (vertaald naar Nederlands):
Vrijdag 09/02
Ontbijt
Lunch
Avondmaal
Rijst met brinjal (aubergine) curry
Rijst met brinjal en bonen curry
Rijst met jackfruit (nangka) curry
De drie onderzochte gezinnen zijn gekozen door Nishani, zij kent de families en heeft gekozen voor die bepaalde gezinnen omdat volgens haar het ene gezin het minst gevarieerd kookt, het ander net het meest en de laatste er een beetje tussenin zit. Een beperking bij dit onderzoek is dat de keuze van deze families gezinnen berust op één persoon en dan de kinderen van deze families allemaal ouder zijn dan acht jaar. 4.3.2 Diëtiste dokter Sigrid de Silva Om de juiste conclusies te kunnen nemen uit hun voedingspatroon, bestond mijn volgende stap binnen dit onderzoek uit de zoektocht naar een professional binnen het de voedingswereld. Kumari, mijn stagebegeleidster, bracht me in contact met Diëtiste dokter Sigrid de Silva. Op 29 maart 2012 had ik bij haar een afspraak in Colombo. Beperkingen bij de
34
besluiten van de diëtiste zijn dat ze enkel kan verder gaan op wat leerkracht Nishani genoteerd heeft, de kinderen zelf niet zag en ook de bloedwaardes niet kent. Besluit Het dagelijks dieet van de gezinnen bestaat bijna zonder uitzondering uit rijst met curry. Deze curries wisselen elkaar af: aardappel curry, jackfruit curry, pompoen curry, … In deze drie weken heeft er maar 1 gezin 1 dag boord gegeten, maar door overvloedige aanwezigheid van rijst binnen hun voedingspatroon en het eten van aardappel curry, is er geen tekort aan koolhydraten. De diëtiste concludeerde dat de drie families te weinig green leaves eten. Deze groene bladeren zijn zeer goedkoop en eenvoudig te verkrijgen, men maakt er in Sri Lanka Mallum mee. De ingrediënten van Mallum zijn de groene bladeren, ajuin en cocosnoot. In de schriftjes is waar te nemen dat de families weinig fruit eten, maar wanneer ze dagelijks green leaves zouden eten, zou er geen tekort zijn aan vitaminen daar de green leaves zeer vitaminerijk zijn. De belangrijkste conclusie van dokter de Silva is het grote tekort aan proteïnen binnen het voedingspatroon van alle drie de families. Voedingsmiddelen met proteïnen die opgeschreven waren, waren de volgenden: Vis (sprats), peulvruchten (dahl), soja en kip. Kip werd echter maar bij 1 familie terug gevonden en vis of soja werd maximum 1 keer per week gegeten. Dit is niet onvoldoende. Als dit tekort aan proteïnen binnen hun voedingspatroon niet werd verholpen, zal dit bij de kinderen resulteren in een verminderde groei door het chronisch tekort aan proteïnen. Hun cognitieve ontwikkeling zal hierdoor ook belemmerd worden. Aanbevelingen diëtiste Een eerste aanbeveling van de diëtiste voor de families is om dagelijks green leaves te eten. Deze bladeren zijn goedkoop en eenvoudig te verkrijgen, dus niet moeilijk om te implementeren in hun voedingspatroon. Het tekort aan proteïnen is iets moeilijker op te vullen daar melk en eieren duurdere producten zijn voor de families op de theeplantage. Peulvruchten zijn wel goedkoop, maar zij bevatten plantaardige eiwitten en deze zijn minder effectief omdat deze de spiermassa niet opbouwen, dierlijke eiwitten wel. Door hun geloof, het hindoeïsme, eten de families geen vlees. De gezinnen zouden meer gedroogde vis moeten eten, dit is niet zo duur. Zelf bemerk ik hierbij dat dit in Morawaka eenvoudig te verkrijgen is, maar Banagala ligt meer afgelegen, waardoor er niet vaak vis ter beschikking is in het dorp. Een tweede probleem hierbij is dat kinderen de gedroogde, zoute vis niet zo lekker vinden.
35
Om het tekort aan proteïnen toch op te vullen stelt de diëtiste voor om kippen te houden, zodat de eieren die ze leggen, rijk aan proteïnen en andere vitaminen, in hun maaltijden kunnen verwerkt worden. Meer hierover in deel ‘5. Conclusie en aanbevelingen’.
4.4 Financiële toestand families theeplantage Kumari, mijn stagebegeleidster, wees me op het heersend alcoholprobleem bij de mannen zowel op de theeplantage in Morawaka als in Banagala. Dit betekent dat bij vele gezinnen dagelijks een bedrag verdwijnt in de aankoop van alcohol. Dit verkleint hun budget om eten aan te kopen en maakt hun voeding nog eenzijdiger.
4.5 Opstart miniboerderijen Dit onderzoek heeft ook geresulteerd in een project dat ik samen met mijn duopartner heb opgezet, namelijk een miniboerderij bij elk schooltje. We hebben meer bepaald in Morawaka een koeienstal en kippenhok gebouwd, in Banagala hebben we enkel een kippenhok gebouwd, daar ons budget de opbouw van een tweede koeienstal en de aankoop van de koeien niet meer toeliet. Dit project is ontstaan na de bewustwording van mijn duopartner en mezelf van het tekort aan proteïnen binnen het voedingspatroon van de kinderen op de theeplantages. Met het budget dat we voor ons vertrek naar Sri Lanka verzameld hadden, hebben we de opbouw van de miniboerderijen kunnen financieren. Kumari, onze stagebegeleidster, steunde ons volledig in dit project. De afspraak was zo dat mijn duopartner en ik de opbouw en aankoop van de dieren zouden financieren, Kumari is verantwoordelijk voor de verdere opvolging en financiering van de nazorg, namelijk de aankoop van de dierenvoeding en het loon uitbetalen van de koeienverzorger. In bijhorende showcase vindt u meer informatie over dit project met uitgebreide illustratie. Het hoofddoel bij dit project is het tekort aan proteïnen tegemoet komen binnen het voedingspatroon van de kinderen. We hebben echter ook veel belang gehecht aan het betrekken van de kinderen bij de opbouw en nazorg van de boerderij. Tijdens de opbouw hebben de kinderen veel toegekeken en een handje toegestoken waar dit mogelijk was, ze zijn samen met hun leerkracht verantwoordelijk voor de verzorging van de kippen en onderhoud van het kippenhok. Tijdens de lessen die we de kinderen gaven, hebben we hen aangeleerd op welke manier de kippen te verzorgen. Beperking bij dit project is dat vanaf de kinderen 15 jaar zijn, ze niet meer naar het schooltje gaan en dus niet meer kunnen genieten van deze voedingsmiddelen. We hopen hen echter met dit project te stimuleren om later zelf kippen en/of een koe te kopen voor de consumptie van de voedzame producten die de dieren opleveren.
36
5 Conclusies en aanbevelingen Uit de literatuurstudie kan ik concluderen dat Sri Lanka een heel goed gezondheidssysteem heeft. Zo krijgen jonge moeders gratis begeleiding bij zwangerschappen en worden ook de kinderen gratis medisch opgevolgd. Toch blijkt ondervoeding bij kinderen een groot probleem. In vergelijking met andere ontwikkelingslanden, scoort Sri Lanka wel beter dan het gemiddelde, maar in vergelijking met andere gemiddeld inkomen landen, is er nog veel werk voor de boeg. Het hoge cijfer aan ondervoeding bij kinderen is nefast voor het land, daar het de economische ontwikkeling belemmert door een verminderde productiviteit en het toenemen van budgettaire uitgaven voor gezondheidzorg. Verschillende oorzaken liggen aan de basis van ondervoeding bij kinderen in Sri Lanka. Armoede is er één van, ten gevolge van armoede kan er immers geen adequate voeding gekocht worden. Daarnaast vormt de onwetendheid bij de bevolking een heel belangrijke factor, vele moeders zijn niet in staat hun kinderen op de juiste manier te voeden, verschillende tekorten binnen hun voedingspatroon komen hierdoor aan het licht. Binnen de theeplantage sector zijn de ondervoedingsproblemen bij kinderen het grootst, een belangrijke oorzaak hiervan is het lage educatieniveau van de moeder, in combinatie met het lage inkomen binnen de families. Om de ondervoeding bij kinderen te doen dalen, implementeert de Sri Lankaanse overheid verschillende programma’s. Deze programma’s hebben als doel: de huishoudens voorzien van directe voedselconsumpties, zodat tekorten binnen hun voedingspatroon kunnen worden opgevuld, de armoede verminderen, gezondheidsinterventies uitvoeren om zich te richten op ondervoeding bij kinderen, kindergroei te promoten en als laatste specifieke voedingsproblemen tegemoet komen als bijvoorbeeld bewustwording creëren van de voordelen bij borstvoeding, Op de theeplantages waar ik stage heb gelopen, vertalen deze overheidsprogramma’s zich voornamelijk in de hulp die de plaatselijke midwife aanbiedt. Via huisbezoeken biedt ze medische zorg aan zwangere vrouwen, zuigelingen en kinderen jonger dan vijf jaar. Ze begeleidt de zwangerschappen en volgt de ontwikkeling van de kinderen op. Ze deelt, indien nodig, voedingssupplementen uit en onderwijst de moeders over de voeding die moeder en kind nodig hebben. De midwife brengt de families ook op de hoogte van inentingsdagen waarop moeder en kind naar het MOH kunnen gaan, hier worden ze ook gratis onderzocht door een dokter. De overheid betaalt voor deze gratis diensten. In de officiële scholen brengen de dokters van het MOH ook jaarlijks een bezoek om de kinderen medisch te onderzoeken. De schooltjes op de theeplantage vallen buiten dit
37
systeem, daar ze informele schooltjes zijn die geen deel uitmaken van het officieel onderwijs. Zoals eerder aangehaald worden de kinderen vanaf vijf jaar niet meer medisch begeleid door de midwife. Dit betekent dat de kinderen op de theeplantages die niet deelnemen aan het formeel onderwijs, geen medische begeleiding meer krijgen, ze vallen buiten het Sri Lankaans gezondheidssysteem. De theeplantage zelf zou kunnen zorgen voor deze medische begeleiding door doktersbezoeken te organiseren, maar dit is duur. Ook de inzet van vrijwilligers is niet effectief daar verpleegsters of dokters uit het westen niet de juiste kennis hebben om deze kinderen te onderzoeken. Ondanks de hulp die de families binnen de theeplantages wordt aangeboden door de midwife, is hun voedingspatroon toch niet optimaal. Onderliggende oorzaken zijn het lage educatieniveau van de moeders, de beperkte kennis van een goede voeding en het lage, beschikbare voedingsbudget. Door de alcoholproblemen bij de mannen, wordt er dagelijks geld uitgegeven voor de aankoop van alcohol. Het geldmanagement binnen de families vormt een probleem. In samenwerking met de leerkracht in Banagala, heb ik gedurende drie weken het voedingspatroon van drie families in kaart gebracht. Met deze kennis en materiaalgegevensn ben ik naar een diëtiste gestapt. Haar besluit was dat er binnen hun voedingspatroon een tekort was aan vitaminen, maar vooral aan proteïnen. Het tekort aan vitaminen kan eenvoudig opgelost worden door de consumptie van green leaves, een goedkope groente die eenvoudig te verkrijgen is op de theeplantages. De aanvulling van het tekort aan proteïnen ligt iets moeilijker, daar proteïnerijke producten iets duurder zijn en niet allemaal even eenvoudig te verkrijgen. Gedroogde vis is bijvoorbeeld niet altijd te verkrijgen in de bergen, melk en eieren zijn duurder voor hen en vlees eten de families op de theeplantage nauwelijks, omdat ze hindoe. Het tekort aan proteïnen in de voeding bij kinderen heeft een verminderde groei en ondergewicht tot gevolg, dit is nefast voor zowel de fysieke als cognitieve ontwikkeling. De belangrijkste aanbeveling binnen deze scriptie is het onderwijzen van de moeders op de theeplantage. Zij kopen het voedsel aan en koken, maar hebben niet voldoende kennis om hun kinderen en zichzelf te voorzien van een adequate voeding, dit heeft gevolgen voor hun gezondheid. Als voorbeeld kan ik het promoten van de consumptie van green leaves geven, een zeer goedkoop voedingsmiddel, boordevol vitaminen. Een tweede aanbeveling is de families voorzien van koeien en/of kippen, deze dieren leveren melk en eieren op, een belangrijke bron aan proteïnen. Wanneer men de families onderwijst over de nood aan eiwitten en de verzorging van deze dieren, kan dit een duurzame oplossing zijn, mits de juiste begeleiding. Mijn duopartner en ik zijn op deze laatste gedachtegang verder gegaan en hebben bij beide schooltjes, in Morawaka en Banagala, tijdens onze stage een boerderijtje gebouwd met
38
koeien en kippen. Hierdoor kunnen de schoolkinderen vanaf nu verse melk drinken bij hun thee en de eieren die de kippen binnenkort zullen opleveren, nu zijn het nog kuikens, zullen verwerkt worden in hun lunch. De theeplantage biedt de kinderen deze thee en lunch gratis aan, d.m.v. financiële steun van het NGO Healing Hands. In bijhorende showcase vindt u meer informatie over de opbouw en begeleiding van deze boerderijtjes. De ouders onderwijzen over geldbeheer is een volgende belangrijke aanbeveling. Dit is echter een moeilijke materie binnen de overlevingseconomie waar de families in leven. Het alcoholprobleem bij de mannen verhelpen zou ook een bijdrage zijn tot het voedingsprobleem, omdat dit het voedingsbudget van de families immers zou vergroten. Om bovenstaande doelen te kunnen bereiken moeten mensen betrokken worden die voldoende gekend zijn met deze problematiek, bijvoorbeeld sociaal maatschappelijke werkers. Tijdens dit onderzoek heb ik me ook enkele vragen gesteld waarop ik geen antwoord meer heb kunnen vinden en ruimte geeft tot extra onderzoek. Als eerste stel ik me de vraag in welke mate het feit dat de mensen op de theeplantage Tamil zijn een verklaring is voor het feit dat ze buiten het systeem vallen. Ten tweede vraag ik me ook af of de situatie die ik heb vastgesteld, een algemeen verschijnsel is op de plantages in heel Sri Lanka. Tenslotte stel ik me de vraag of het feit dat de mensen leven op de plantage, waar ze gratis onderdak krijgen, een impact heeft op hun situatie. Worden ze in deze situatie namelijk net niet afhankelijk gemaakt? Of mogen ze zich net gelukkig prijzen dat er in bepaalde mate voor hen gezorgd wordt?
39
Bibliografie APA Publications GmbH & Co. Verlag KG Singapore Branch (2011), Insight Guide Sri Lanka, Uitgeverij Cambium B.V., Zeewolde, 314 p. Artsen Zonder Grenzen (n.d.). Ondervoeding. http://www.msf-azg.be/nl/thema/ondervoeding, geraadpleegd op 24 januari 2012 Caritas Vlaanderen vzw (n.d.) Over Caritas Vlaanderen. http://www.caritas.be, geraadpleegd op 5 juni 2012, Democratische socialistische republiek Sri Lanka (2012, mei), Mahinda Rajapaksa’s profile. http://www.president.gov.lk/, geraadpleegd op 28 mei 2012, Department of Census and Statistics (2009). Sri Lanka Demographic and Health Survey 200607. Colombo, Sri Lanka (http://www.statistics.gov.lk/social/DHS%20200607%20FinalReport.pdf) Department of Health Services. Regional Director of Health Services office Matara (2007). Annual Health Bulletin 2007. Fort Matara, Sri Lanka Family Health Bureau (2007). Child Health Development Record. Sri Lanka Family Health Bureau (n.d.) Introduction Family Health Bureau. http://www.familyhealth.gov.lk/, geraadpleegd op 24 januari 2012, Healing Hands to Matara (n.d.). About Healing Hands to Matara. http://www.healinghands2matara.com, geraadpleegd op 2 juni 2012 Landenweb (2011, augustus). Informatie Sri Lanka. http://www.landenweb.net/sri%20lanka/, geraadpleegd op 24 januari 2012 Landportal info (n.d.). Global Hunger Index Information. http://landportal.info/page/globalhunger-index-information, geraadpleegd op 23 mei 2012 Lanka library (n.d.) The British in Sri Lanka. www.lankalibrary.com, geraadpleegd op 1 april 2012 Madurapperuma, S. (2001). Census of Population and Housing. http://www.statistics.gov.lk/, geraadpleegd op 10 mei 2012 Morawaka Estate (n.d.). Company profile. http://www.morawakaestates.com/, geraadpleegd op 1 mei 2012 Ministry of Healthcare and Nutrition (2010). National Nutrition Policy of Sri Lanka. Colombo, Sri Lanka (http://www.health.gov.lk/)
40
Shekar, M., Somanathan, A. & Du, L. (2007), Malnutrition in Sri Lanka: Scale, Scope, Causes, and Potential Response. Sri Lanka ( Silva, K.D.D.R (2008). Report on Evaluation of Thriposha Food Supplementation Programme. Sri Lanka. (http://www.hpsl.lk/docs/nutrition/Thriposha%20impact%20and%20evaluation%20final%20 report%202008.pdf) The Institute of Policy Studies of Sri Lanka (IPS) (2010). Millennium Development Goals Country Report 2008/09. Colombo, Sri Lanka (http://www.searo.who.int/LinkFiles/MDG_Reports_SRL_MDG_2009.pdf) UNICEF (a) (n.d.) Activities Sri Lanka Malnutrition. http://www.unicef.org/srilanka/activities_1667.htm, geraadpleegd op 25 januari 2012 UNICEF (b) (n.d.). (Onder)voeding. http://www.unicef.be/nl/page/ondervoeding, geraadpleegd op 24 januari 2012 Von Grebmer, K., Ruel, M.T., Menon, P., Nestorova, B., Olofinbiyi, T., Fritschel, H. et.al. (2010). Global Hunger Index, The Challenge of Hunger: Focus on the Crisis of Child Undernutrition. Bonn, Washington D. C., Dublin. Von Grebmer, K., Torero, M., Olofinbiyi, T., Fritschel, H., Wiesmann, D., Yohannes, Y. et.al. (2011). Global Hunger Index 2011, The Challenge of Hunger: Taming Price Spikes and Excessive Food Price Volatility. Bonn, Washington, DC, Dublin. Wereldbank (n.d.). Sri Lanka overview. http://www.worldbank.org/en/country/srilanka/overview, geraadpleegd op 12 mei 2012, World Bank Civil Society Fund 2011 (n.d.). THEME: Gender and Demographic Transition in Sri Lanka. http://web.worldbank.org, geraadpleegd op 20 januari 2012 World Hunger Education Service (2011, December). 2012 World Hunger and Poverty Facts and Statistics. http://www.worldhunger.org/, geraadpleegd op 15 mei 2012
41
Bijlage 1
42
Bijlage 2
43
Bijlage 3 Family Health bureau organization At national level Ministry of Health Central organization: Family Health Bureau Responsible for planning, coordination, monitoring and evaluation of maternal and child health and family planning programmes within the country. At Provincial level Department head: Provincial Director of Health Services (PDHS) Assisted by Regional Directors of Health Services (RDHS) Regional (district) heads of department in each of the districts. The RDHS is supported/assisted by: -
Medical Officer / Maternal & Child Health (MOMCH) Regional Epidemiologist (RE), Supervising Public Health inspector Divisional (SPHID) Regional Supervising Public Health Nursing Officer (RSPHNO) Health Education Officer 1-3 (HEO) Regional Dental Surgeon (RDS) Statistical Survey Officer (SSO) Programme Planning Officers (PPO). (MO (MCH) is responsible for planning and monitoring the MCH care and services.)
Tasks RDHS supporting team: Control, advice, keeping quality, is there a good service? Within a region (district) The smallest Health unit: Medical Officer of Health area Managed by Medical Officer of Health (MOH) (each district comprises of seven to twenty Health Divisions (7-20)) Supported by: -
Public Health Nursing Sisters (PHNS), Public Health Inspectors (PHI), Supervising Public Health Midwives (SPHM), Public Health Midwives (PHMs)
44
Bijlage 4
45
Bijlage 5
46
Bijlage 6
47
Bijlage 7
48
49
Bijlage 8
50
Bijlage 9 Persoonlijke interviews Sri Lanka Lunuwila, H. en Wiekramasinghe, W.M. (27 Maart 2012). Werking Sri Lankaans gezondheidssysteem. MOH Morawaka Jayasekara, R. (13 maart 2012). Organisatie Family Health Bureau. MOH Matara Wiekramasinghe, W.M. (26 maart 2012). Gezondheid kinderen Morawaka. Morawaka Estate, Sri Lanka Kuruppu Arachchi, N. (29 maart 2012). Voedingsbudget families Banagala. Theeplantage Banagala De Silva, S. (29 maart 2012). Voedingspatroon families Banagala. Colombo Kulatunga K. (november 2011 – april 2012). Problematiek, voeding en levensstandaard families theeplantage. Matara en Morawaka Estate Kulatunga S. (november 2011 – april 2012). Problematiek, voeding en levensstandaard families theeplantage. Matara en Morawaka Estate Participatieve observaties Wiekramasinghe, W.M. (26 maart 2012) Onderzoek kinderen Morawaka Estate. Morawaka Estate Nandika, K.G.H. (28 Februari 2012). Huisbezoekenronde families Morawaka. Morawaka Estate
