Ondervoeding in Ziekenhuizen en Rust- en Verzorgingstehuizen Prof. Dr. Dirk Ysebaert Dienst Heelkunde & Nutritie Team Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Probleemstelling • Ondervoeding ~ malnutritie • Begrip • Fysiopathologie • Prevalentie : buurlanden ↔ België • Economische implicaties van ondervoeding • Aanbevelingen Council of Europe actieplannen VVKVM - VBVD • Besluit
Vormen van ondervoeding
Marasme Proteine-calorie deficientie
Kwashiorkor Proteine deficientie
bv: kanker
bv: leverinsufficiëntie
Ondervoeding in ziekenhuizen / RVT’s
Definitie Ondervoeding (betere term = “malnutritie”) is die voedingstoestand waarbij zulk een tekort aan energiesubstraat, eiwit of andere specifieke nutriënten (bvb. sporenelementen, vitamines,...) aanwezig is dat het een negatieve impact heeft op orgaanfuncties en de definitieve genezingstoestand van de patient Elia, Clinical Nutrition 2000
Fysiopathologie van malnutritie Nutritionele depletie Veranderingen in lichaamssamenstelling weefsel verlies gestoorde orgaanfunctie Immuniteitsstoornissen Spierdysfunctie Postoperatieve infectieuze complicaties cardiorespiratoire dysfunctie
Invloed van ondervoeding op het verloop van de ziekte • • • • • • • • •
Verminderde cellulaire immuniteit Gestoorde wondheling Gestoorde longfunctie Gestoorde hartfunctie Atrofie van de darmmucosa Oedemen Doorligwonden Spieratrofie Vermoeidheid - depressie
Langere hospitalisatietijd Verhoogde mortaliteit
Ziekenhuis Malnutritie : een reëel probleem Vóór hospitalisatie: 20 - 30% van de patiënten Oorzaken:
- onderliggende ziekte - anorexie / malabsorptie - onevenwichtige voeding / roken - sociale factoren
Sociale risico factoren op malnutritie Univariate analyse (N=794)
Eigenschappen
OddRatio (95%CI)
p-waarde
Leeftijd > 60
2.9 (2.0;4.2)
<0.001
Alleen wonend
1.8 (1.2;2.6)
0.002
Scholing < 12 jaar
1.6 (1.1;2.4)
<0.05
Pirlich et al., Nutrition 2005;21:295-300
Ziekenhuis Malnutritie : een reëel probleem Tijdens hospitalisatie : 30-60% van de patiënten ! Oorzaken:
- door voortschrijdende onderliggende ziekte - chemo- en bestralingstherapie - postoperatieve toestand -........ - voor bepaalde onderzoeken nuchter moeten blijven - huidige voedingsorganisatie in het ziekenhuis - financiële bekommernissen ziekenhuis grootkeuken
Malnutritie in het ziekenhuis Prevalentie : • Internationale literatuur : 20 – 62% • Zeer variabele rapportering, afhankelijk van : – Evalutie methode (screeningsinstrument) – Type onderliggende pathologie
Prevalentie buurlanden Jaar
Aantal
Crite
Populatie
Prevalentie
rium Nederland
G-B
Zwitserland
Duitsland
(Naber)
1997
155
SGA
Interne geneeskunde
45%
(Edington)
2000
850
SGA
Alle hospitalisaties
20%
(Pichard)
2003
952
SGA
Alle hospitalisaties
23%
FFMI
Alle hospitalisaties
42 %
(Pirlich)
2003
502
SGA
GE, cardio, rheumato, chir
24 %
Duitsland-Zwitserland (Kyle)
2004
1.273
FFMI
Interne Geneeskunde
24 %
SGA = Subjective Global Assessment ; FFMI = Fat-Free Mass Index
Prevalentie België Aantal
Crite
Populatie
Prevalentie
Abdominale Heelkunde
1,5 %
Oncologie
4,4 %
Gastro-Enterologie
7,4 %
rium St-Augustinus
2446
SGA
Antwerpen
Nikolaas ZH St-Niklaas
153
NRS≥3
Gastro-enterologie
45 %
133
NRS≥3
Pneumologie
43 %
Prevalentie België Aantal
Crite
Populatie
Prevalentie
rium UCL Brussel
162
NRS≥3
Hoog-risico afdelingen
70 %
Libramont
443
NRS≥3
Alle hospitalisaties
20 %
UZ Antwerpen
292
NRS≥3
Alle hospitalisaties
18 %
Malnutritie in het ziekenhuis Economische implicaties : • Risico op complicaties ? • Effect op ligduur ? • Effect op kostprijs ?
Groot-Brittanië McWhirter, Pennington 1994
•
Patiënten :n = 500 patiënten : algemene heelkunde (100), inwendige geneeskunde (100), pneumologie (100), orhtopedie (100), geriatrie (100)
•
Methode : BMI, anthropometrische gegevens en gewichtsverlies.
•
Resultaten :
40% ondervoeding bij opname
% Ondervoed 46%
45%
43% 39%
27%
Algemene heelkunde
Algemeen inwendige heelkunde
Pneumologie
Orthopedische heelkunde
Geriatrie
Nederland (1) Naber, 1997
•
Patiënten :n = 155 ptn, inwendige ziekten / gastro-enterologie
•
Methode :
Subjective Global Assessment (SGA) Nutritional Risk Index (NRI) “Maastricht Index”
•
Resultaten :
(~albumine, prealbumine, lymfocyten, gewicht)
(~albumine, prealbumine, lymfocyten, gewicht)
SGA
45 % ondervoeding bij opname
NRI :
57 %
Maastricht index :
62 %
“
“
“
30 % langere verblijfsduur indien ondervoed (18,4 vs. 14,2 dagen)
Nederland (2) Naber, 1997
•
Patiënten :n = 155 ptn, inwendige ziekten / gastro-enterologie
•
Complicaties
0.56
0.72
Niet ernstig
Niet infectieus
1.1
1.48
P<0.01
P<0.01 0.15
0.35
Infectieus
Ernstig
0.3
0.62
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
N complications per patient
SGA:
Niet ondervoed
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
N complications per patient
Ondervoed
1.2
1.4
1.6
Groot-Brittanië The Malnutrition Prevalence Group, 2000
•
Patiënten :n = 850 patiënten, electieve - en spoedopnames in 23 specialiteiten (exclusie van bedlegerige, te zieke of geweigerde patiënten).
•
Methode : BMI, anthropometrische gegevens en gewichtsverlies.
•
Resultaten :
20% ondervoeding bij opname 55% langere hospitalisatieduur bij ondervoede patiënten
Nutritionele toestand
Hospitalisatieduur
Aantal nieuwe voorschriften
Aantal infectieuze episodes
Gemiddelde (SD) Aantal (n)
Gemiddelde (SD) Aantal (n)
Gemiddelde (SD) Aantal (n)
Ondervoed
8.86(9.67) n=167
5.28(4.47) n=166
0.38(0.62) n=167
Niet ondervoed
5.72(7.71) n=675
4.49(4.02) n=672
0.23(0.48) n=674
Totaal
6.34(8.22) n=842
4.65(4.12) n=383
0.26(0.52) n=841
Duitsland (1) Pirlich, 2003
Prevalentie van ondervoeding(%)
•
Patiënten :n = 502 ptn
•
Methode : Subjective Global Assessment + anthropometrische gegevens
•
60 50 40 30 20 10 0 Kwaadaardige Nietziektes kwaadaardige ziektes
Resultaten : 24% ondervoeding bij opname
Andere
63,6
Kwaadaardige lever, pancreas en galaandoeningen n=22 42,9
Niet intestinale aandoeningen n=15 Gastro-intestinale aandoeningen n=17
41,2 40,0
Inflammatory bowel disease n=10
37,5
Hartfalen n=24 30,8
Goedaardige longaandoeningen n=13
28,9
Chronische leverziekten n=45
28,0
Reumatoïde arthritis n=25 23,1
Cerebrale ischemie n=13
20,0
Systemische infectie n=20 Goedaardige aand. van pancreas en gal n=13
Gastrointestinale ziektes
15,4
Duitsland (2) Pirlich, 2003
•
Patiënten :n = 502 ptn
•
Methode : Subjective Global Assessment + anthropometrische gegevens
•
Resultaten : 24% ondervoeding bij opname 40 % langere verblijfsduur
LOS, dagen LOS, mediaan (range)
SGA A (n=380) 9,3 ± 6,8 7,0 (2-55)
SGA B + C (n=121) 13,1 ± 8,1 12,0 (3-49)
Malnutritie toename hospitalisatieduur 7 studies, gemiddelde hospitalisatieduur, N=5322 Dagen 20
15
Braunschweig et al., 2000 (USA) Correia et al., 2003 (Brazil) Edington et al., 2000 (UK)
10
Ondervoed
Naber et al., 1997 (NL) Pichard et al., 2004 (Switz.)
5
Kyle et al., 2005 (Switz. & D) Pirlich et al., 2003 (D)
0 0
5
10
Niet ondervoed
15
20
dagen
Malnutritie hogere hospitalisatie factuur Kosten (US$ 2000) 50000
45762$
p<0.05 40000
30000
37005$
39873$
26631$
20000
10000
0
Normal
Improved
Maintained
Worsened
Braunschweig et al., J Am Diet Assoc 2000;100:1316-22
Malnutritie in het ziekenhuis Internationale medische literatuur •
Hoge prevalentie cijfers voor ondervoeding in gehospitaliseerde patiënten (20-60% !?)
• ondervoeding in gehospitaliseerde patiënten kan aanleiding geven tot verlengde hospitalisatieduur toegenomen risico op complicaties
Toename hospitalisatiekost
Gegevens voor België ??
Kost implicaties van malnutritie voor België? Doel: Ruwe schatting van potentiële kost implicaties van ondervoeding voor de Belgische gezondheidszorg in de afwezigheid van basis onderzoek verricht in België Initiatief : • VVKVM – SNBC • Fresenius-Kabi® • Vlaams Gezondheid Instituut (Prof. Annemans)
Kost implicaties van malnutritie voor België? Bronnen: Publicaties
- Uit buurlanden met vermoedelijk vergelijkbare nutritionele status, levensstandaard, kwaliteit en toegankelijkheid van medische zorgen - Zowel prevalentie als economische gevolgen van ondervoeding voor eenzelfde populatie en aan de hand van eenzelfde diagnose criterium - Technische cel, RIZIV/INAMI, 2001 APRDRG= All Patient Refined Diagnosis Related Groups
Belangrijke assumptie
Prevalentiecijfers en implicaties van ondervoeding in Belgische ziekenhuizen is vergelijkbaar met deze in vermelde landen
Kost implicaties Toename verbruik medische middelen
Toename risico op complicaties
toename kost
Toename hospitalisatieduur Toename duur(d) x kost per dag
Toename kost/verblijf Toename jaarlijks hospitaal budget
Kost implicaties malnutritie voor België
toename in de hospitalisatiekost met 300-700 Euro per verblijf of 6-14% van gewogen gemiddelde kost per verblijf in België
rekening houdend met het aantal hospitalisaties per jaar, kunnen de jaarlijkse kosten oplopen tot 400 Milj euro of 7% van het jaarlijks totale hospitaal budget voor alle APRDRGs (5.256 Miljoen €)
Impact van ondervoeding in het ziekenhuis: 7% van het jaarlijkse totale hospitaalbudget
•
Een beïnvloedbare “hoge” kost ?
•
Een structurele aanpak dringt zich op : door een “kleine” investering een “grote besparing” realiseren
•
Aanbevelingen gebaseerd op: “The resolution on food and nutritional care in the hospitals of the Council of Europe 2002”
Recommendations for Nutrition Risk Screening (Concil of Europe, November 2002) •The assessement of nutritional risk should take into account nutritional status and the severity of disease. •The nutrition risk screening method should be evidence based, in order to identify the patients who may benefit from nutritional support. •The nutrition risk screening method should be easy to use ans simple to understand. •The influence of age, growth and sex should be taken into consideration when the nutritional risk of the patient is determined. •A system of on-going review of nutritional risk should be mandatory for all patients, regardless of their (initial) nutritional risk. •Studies sould be undertaken to develop and validate simple screening methods, aimed for use in hospitals and primary health care sector. •Identification of a patient at nutritional risk should be followed by a thorough nutritional assessement, a treatement plan including dietary goals, monitoring of food intake and body weight, and adjustement of treatment plan. •Standards of practise for assessing and monitoring nutritional risk/status, should be developed at a national and European level.
Actiepunten 1.
“Op nationaal en Europees niveau zouden standaard richtlijnen voor het opstarten en beëindigen van nutritionele ondersteuning moeten opgesteld worden.” –
Definiëring van ondervoeding door ziekte, die algemeen aanvaard wordt en gebruikt als klinische diagnose. •
Opgenomen in DRG – ernst van de aandoening/severity classes
Huidige definitie van “malnutritie” Protein-calorie malnutritie : % gewichtsverlies
mild < 10 % matig 10-20 % ernstig > 20 %
Significante marasmus IBW < 85 % S-albumine < 2.5 mg/dl Onmogelijkheid tot voedselinname > 7 d (International Classification of Diseases (9th revision))
Actiepunten 2. “ Van alle patiënten zou eveneens het nutritioneel risico routinematig
moeten bepaald worden vóór of bij de opname, en nadien éénmaal per week gedurende het ziekenhuisverblijf moeten herhaald worden.”
–
Erkenning van een screeningsmethode •
NRS: aanbevolen op Europees niveau (ESPEN guidelines for nutrtitional
•
Screeningsprotocol
screening, Clin.Nutr.2003:22(4):415-421)
Nutritionele screenings methode Vereisten : • gebruik door de bestaande (para-)medische staf • betrouwbaar en gevalideerd • praktisch - simpel - snel uitvoerbaar • gemakkelijke interpreteerbaar • goedkoop – kost effectief
Nutritionele screenings methode • Anthropometric variables : BMI, MUAC •
Serum proteins (albumine, prealbumine, ...)
•
MUST : Malnutrition Universal Screening Tool
•
SGA : Subjective Global Assessement
•
MNA : Mini Nutritional Assessement
•
NRI : Nutrition Risk Index
•
NRS : Nutritional Risk Screening
Nutritionele screenings methode NRS (Nutritional Risk Screening) ESPEN 2002 • gebaseerd op ernst van malnutritie én de verhoogde behoeften resulterend uit de ziektetoestand • includeert tevens patienten « at-risk » voor malnutritie (bv. trauma) • gevalideerd tov. gecontroleerde nutritionele trials
Clin Nutr. 2003. 22(3): 321-336.
Actiepunten 3. “ Screening naar ondervoeding moet gevolgd worden door een
nutritioneel behandelingsplan voor de patiënten die een risico vertonen. Dit nutritioneel behandelingsplan zou tenminste wekelijks moeten aangepast worden, aan de hand van gegevens over voedselinname, gewichtsverlies en andere nutritionele en klinische gegevens.”
- Procedure voor een nutritioneel behandelingsplan
Actiepunten 4. “Nutritionele screening en opvolging zou moeten worden opgenomen in de accrediteringsstandaard voor ziekenhuizen.” –
Nutritieteam binnen elk ziekenhuis
Nutritieteam • Erkenning van een gespecialiseerd en multidisciplinair team in elk ziekenhuis (artsen, diëtisten, verpleegkundigen, apothekers, management team) • Financiering van dit Nutritieteam • Officieel mandaat – vastleggen van de verantwoordelijkheden van elke discipline binnen het Nutritieteam • Continu opleidingsprogramma voor leden van het Nutritieteam, die op hun beurt zorgen voor opleiding van de andere gezondheidswerkers in het ziekenhuis
Nutritieteam Opdracht : Uitwerking van procedures voor -
Screening van ondervoeding
-
Behandeling van ondervoeding
-
Opvolging van het nutritioneel behandelingsplan
-
Evaluatie van de globale nutritionele strategie van het ziekenhuis
Interactie 1ste - 2de (3de) lijn gezondheidszorg Gezien de constante afname van de hospitalisatieduur, is een ziekenhuisoverschrijdende aanpak aangewezen: - Contact tussen ziekenhuizen en eerstelijnszorg - Informatieoverdracht over voedingstoestand van patiënten via patiëntendossier - Patiënten informeren over het belang van een goede voedingstoestand
Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan België 2005-2010 Historiek : •
Europese context en aanbevelingen
•
2005 : opstart vanuit federaal met 10 werkgroepen
•
December 2005 : IMC voorstelling definitief plan
•
Januari 2005 : aftoetsing binnen Vlaamse gemeenschap
Actiepunten : • •
Implementatie multidisciplinair nutritieteam in elk ziekenhuis Nationale richtlijnen voor een nutritioneel behandelingsplan
Besluit 1. Aanbevelingen voor onderzoek •
Prevalentie van ondervoeding in Belgische ziekenhuizen
•
Economische impact van ondervoeding
•
Evaluatie van nutritionele actieplannen en procedures
Besluit 2. Beleidsmatige aanbevelingen •
Implementatie en financiering van een nutritieteam in elk ziekenhuis op basis van algemene richtlijnen
•
Nationale richtlijnen voor een nutritioneel behandelingsplan
•
Opnemen van de kost van nutritionele screening en ondersteuning in de globale therapeutische behandelingskost
