De Comorbiditeit van Gegeneraliseerde Angststoornis en Depressie: De Weg naar een Betere Behandeling. . Bachelorthese Marijn Hulstijn
Universiteit van Amsterdam Studentnummer: 6039170 Begeleider: dr S van Linden Datum: 25-11-2013 Aantal woorden: 5731
Comorbiditeit Tussen Gegeneraliseerde Angststoornis en Depressie. Comorbiditeit is een bekend fenomeen in vele takken van de gezondheidszorg. Veel ziekte processen gaan gepaard met dubbele diagnoses. We spreken van comorbiditeit wanneer meerdere stoornissen of ziektes tegelijkertijd voorkomen. Vooral binnen de populatie ouderen is comorbiditeit vaak de norm. Zo heeft de meerderheid van mannen boven de 90 jaar met de diagnose artritis, ook de diagnose prostaat kanker (Angold, Costello & Erkanli, 1999). Binnen de psychische gezondheidszorg is met name de comorbiditeit tussen depressie (MD, Major Depression) en een gegeneraliseerde angststoornis (GAD, Generalized Anxiety Disorder) een veel voorkomende diagnose (Wittchen, Kessler, Beesdo, Krause, Höfler & Hoyer, 2007). Onderzoek naar de prevalentie van comorbiditeit tussen depressie en angststoornissen toont aan, dat er bij 85% van de ondervraagden met een MD ook een diagnose GAD was vastgesteld. En omgekeerd bleek dat er bij 62,4% van de ondervraagden met GAD ook sprake was van een diagnose MD. (Gorman, 1996/1997). Ander onderzoek toont aan dat bij 3.8 % van de ondervraagden alleen de diagnose GAD werd gesteld en bij 4.4% alleen de diagnose MD (Wittchen et al., 2007). Comorbiditeit tussen GAD en MD lijkt daarmee eerder de regel dan de uitzondering te zijn. Voor cliënten is een dubbele diagnose vaak een voorteken van een chronisch ziekte verloop. Omdat de behandelingen vaak inzetten op één van de twee stoornissen, slaat de behandeling vaak niet goed aan (Gorman, 1996/1997). Daarnaast brengt comorbiditeit een boel vragen met zich mee. De DSM is daar een goed voorbeeld van. De DSM is namelijk een diagnostisch instrument dat symptomen categoriseert in stoornissen en daarmee de grens aangeeft tussen gezond en pathologisch. Eens in de zoveel jaar komt er een nieuwe versie uit waarin op basis van onderzoek en praktijkervaring, nieuwe aanpassingen worden gedaan. Deze aanpassingen zijn noodzakelijk omdat de diagnoses die gesteld worden binnen de klinische praktijk, gebaseerd zijn op de criteria uit DSM. De DSM moet daarom gebaseerd zijn op de nieuwste bevindingen, om zo de juiste diagnoses te kunnen stellen. De veelvoorkomende comorbiditeit tussen GAD en MD trekt het bestaan van de twee als aparte stoornissen in twijfel. De nieuwste versie van de DSM, DSM-V, is net uitgekomen en toch blijft er een hoop onenigheid onder psychologen en psychiaters over de nieuwe aanpassingen. Comorbiditeit draagt bij aan deze onenigheid, omdat het de huidige manier waarop symptomen worden
gecategoriseerd, in twijfel trekt. Wanneer twee stoornissen, zoals GAD en MD, veel overeenkomende symptomen hebben, kan men dan nog wel spreken over twee afzonderlijke stoornissen? Onderzoeken naar de comorbiditeit tussen GAD en MD, laten keer op keer zien dat het benaderen van beide stoornissen als aparte diagnoses problemen veroorzaakt bij de behandeling van cliënten (Wittchen et al. 2007). Mogelijk zouden deze problemen verholpen kunnen worden wanneer men een andere visie krijgt op comorbiditeit. Wanneer de stoornissen niet meer gezien worden als twee aparte, maar als één stoornis, zal dit ook een andere visie geven op behandeling. Het gevolg is dat er meer ingezet wordt op gemeenschappelijke symptomen, met meer therapie succes als gevolg (Titov, Dear, Schwencke, Andrews, Johnston, Craske & McEvoy, 2011). Comorbiditeit kan gezien worden als een gevolg van de DSM omdat comorbiditeit alleen bestaat op het moment dat symptomen worden gecategoriseerd in stoornissen (Cramer, Waldorp, van der Maas & Borsboom, 2010). Hoewel deze samenhang bestaat blijft het praktisch om met een classificatie systeem te werken. Dit zorgt namelijk voor een betere communicatie tussen verschillende instanties. Comorbiditeit zullen we dus blijven tegen komen, waardoor we het minder moeten gaan zien als een probleem en meer als een belangrijke bron van informatie over de etiologie en behandeling van stoornissen. Met deze visie zouden aanverwante problemen als chronisch ziekte verloop, verholpen kunnen worden. Hoe kan comorbiditeit bijdragen aan onze kennis over stoornissen? Naar mijn visie zijn de symptomen van GAD en MD, symptomen die logischerwijs uit elkaar volgen. Onderzoek heeft aangetoond dat stemmingsstoornissen vaak volgen op angststoornissen (de Graaf, ten Have, Beekman, Vollebergh, 2004). Een voorbeeld hiervan zou zijn: een verstoord slaappatroon, een symptoom van GAD, kan voortkomen uit het hebben van verschillende angsten. Wanneer men slecht slaapt, zijn vermoeidheid en agitatie vaak voorkomende gevolgen. Door vermoeidheid en agitatie kan men minder zin hebben om dingen te ondernemen, wat kan weer leiden tot verminderde deelname aan sociale activiteiten en eenzaamheid. Dit patroon van opvolging kan tot gevolg hebben dat er een netwerk van symptomen ontstaat ( Cramer, Waldrop, van der Maas & Borsboom, 2010). Daarnaast zien we dat de beide stoornissen gekenmerkt worden door symptomen die nauw aan
elkaar verwant zijn. Zo liggen rusteloosheid, snelle vermoeidheid en slaapstoornissen (GAD), dicht aan tegen, verstoring in het slaappatroon en vermoeidheid of verlies van energie (MD) (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Vanuit dit perspectief zou de veelvuldige comorbiditeit tussen GAD en MD verklaard kunnen worden door de opeenvolging van symptomen en de gelijkenis van de symptomen onderling. Wanneer de symptomen van GAD en MD als een netwerk op elkaar volgen, zou er sprake kunnen zijn van een gemeenschappelijke bron waaruit de symptomen ontstaan. Het is mijn visie dat GAD en MD een gemeenschappelijke kwetsbaarheid delen voor het ontwikkelen van gelijk soortige symptomen. Clarck en Watson (1991) hebben getracht de comorbiditeit tussen GAD en MD theoretisch te verklaren met het Drie-factor model. Het model onderscheidt drie factoren: negatief affect, positief affect en fysiologische hyperarousal. Negatief affect vormt een non-specifieke kwetsbaarheidsfactor voor angst en depressie. Angst en depressie worden onderscheiden door de specifieke negatieve samenhang van positief affect en depressie, en door de specifieke samenhang van hyperarousal en angst. De non-specifieke kwetsbaarheidsfactor verklaard de comorbiditeit tussen GAD en MD (Tackett, Quilty, Sellbom, Rector, Bagby,2008). Watson kwam in 2005 met een nieuw model waarin hij pleit voor een nieuwe indeling van angst- en stemmingsstoornissen. Deze nieuwe indeling is gebaseerd op het groeiende bewijs voor de overeenkomsten tussen angst- en stemmingsstoornissen. Om deze bevindingen te integreren in de DSM zou een nieuwe indeling noodzakelijk zijn waarin angst- en stemmingsstoornissen een nieuwe categorie vormen: Emotionele stoornissen (Watson, 2005). Deze categorie zou vervolgens worden onderverdeeld in drie subklassen: de bipolaire stoornissen (bipolair I, bipolair II, cyclothyme stoornis), de stressstoornissen ( MD, dysthyme stoornis, GAD en post traumatische stress stoornis) en tot slot de angststoornissen ( paniekstoornis, agorafobie, sociale fobie en specifieke fobie) (Watson, 2005). In dit model vallen GAD en MD in dezelfde klassen. Volgens dit model zouden cliënten met een huidige dubbel diagnose GAD-MD in het vervolg de diagnose stress stoornis krijgen. Deze nieuwe diagnose heeft als voordeel dat de stoornissen niet meer als afzonderlijk van elkaar worden gezien. Het is mijn visie dat dit invloed heeft op de behandelingen en daarmee tot meer therapiesucces zal leiden. In deze these zal worden ingegaan op de vraag of GAD en MD nog terecht als afzonderlijke
diagnoses bestaan. Als eerste zal de invloed van gemeenschappelijke omgevingsfactoren op de comorbiditeit tussen GAD en MD besproken worden. Vervolgens wordt er ingegaan op de invloed van gemeenschappelijke genetische factoren op comorbiditeit van GAD en MD. Verder wordt comorbiditeit besproken aan de hand van gezamenlijk therapie succes. Tot slot blijven er ook factoren die het onderscheid van GAD en MD bevestigen, deze zullen in de laatste alinea besproken worden.
Invloed van omgevingsfactoren op comorbiditeit tussen GAD en MD. Comorbiditeit van GAD en MD zou verklaard kunnen worden door risicofactoren uit de omgeving waaruit beide stoornissen zich zouden kunnen ontwikkelen. Het onderzoek van de Graaf et al. (2004) toont aan dat wanneer er sprake is van comorbiditeit tussen GAD en MD, GAD vaak de primaire diagnose is. Als GAD een voorbode is voor het ontstaan van een mogelijke MD, zou het hebben van een diagnose GAD een risicofactor zijn voor comorbiditeit tussen GAD en MD. Of de diagnose GAD werkelijk een risicofactor kan vormen voor het ontstaan van MD, werd onderzocht door Hettema, Prescott en Kendler (2006). Ook werd onderzocht of er een gezamenlijk effect was van GAD en een recente stressvolle gebeurtenis, op het ontstaan van een MD. In een longitudinaal onderzoek werden 8068 vrouwelijke tweelingen negen jaar gevolgd. Gedurende het onderzoek werd vier keer een vragenlijst afgenomen waarin de symptomen van GAD en MD werden gemeten en het eventuele optreden van een stressvolle levensgebeurtenissen in het afgelopen jaar. In het onderzoek werd gemeten of een voorgeschiedenis van GAD en een stressvolle levensgebeurtenis, een verhoogde kans gaf op het ontwikkelen van een MD. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat een toename in stressvolle gebeurtenissen een verhoogde kans gaf op het ontwikkelen van een MD. Dit was niet afhankelijk van een voorgeschiedenis van GAD. Bij deelnemers met een diagnose GAD bleek de impact van een stressvolle gebeurtenis sterker te zijn. GAD zou het individu gevoeliger maken voor de depressieve kanten van een stressvolle gebeurtenis. Zulke gebeurtenissen geven op zichzelf een verhoogde kans op het ontwikkelen van een MD. Wanneer er al een diagnose GAD gesteld was, werd deze kans vergroot (Hettema et al., 2006). Dat negatieve levensgebeurtenissen een verhoogde kans geven op comorbiditeit tussen GAD en MD, wordt ook ondersteund door het onderzoek van de Graaf et al. (2004). De onderzoekers
onderzochten een sample van longitudinaal onderzoek door The Netherlands Mental Heath Survey and Incidence Study (NEMESIS) bij 4769 volwassenen. Deze groep werd gedurende drie jaar, elk jaar het CIDI (the Composit Iternational Diagnostic Interview) afgenomen. Dit interview is bedoeld om de aanwezigheid van eventuele stoornissen vast te stellen. Daarnaast werden ook persoonlijkheidsfactoren, sociaal demografische gegevens, stressvolle gebeurtenissen en lichamelijke gezondheid gerapporteerd. In het onderzoek werd gekeken naar de invloed van stressvolle gebeurtenissen op het ontstaan van psychische stoornissen. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat werkloosheid, jeugdtrauma’s, psychiatrische aandoening in de familie en neuroticisme, samenhingen met het ontstaan van comorbiditeit. Interessant hierbij was dat deze factoren vóór het vaststellen van de primaire stoornis, nog geen verhoogde samenhang lieten zien met comorbiditeit. Na het vaststellen van de eerste stoornis bleken er wel factoren te zijn die het risico op het ontstaan van een tweede stoornis verhogen. Dit onderzoek laat zien dat comorbiditeit niet wordt veroorzaakt door gebeurtenissen voorafgaand aan de pathologie, maar door gebeurtenissen die tijdens het verloop van de primaire stoornis optreden. Dit wordt ook bevestigd door het voorgaande onderzoek van Hettema et al. (2006) waarin een bestaande GAD samen met een stressvolle gebeurtenis, een verhoogd risico gaf op het ontstaan van MD. Uit bovenstaande onderzoeken komt naar voren dat stressvolle gebeurtenissen een risicofactor zijn voor het ontstaan van comorbiditeit. Met name stressvolle gebeurtenissen die optreden na het vaststellen van de primaire diagnose. Echter, zijn stressvolle gebeurtenissen een risicofactor voor meerdere psychologische stoornissen, bijvoorbeeld voor het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis (Vandereyken, 2008). Welk mechanisme zorgt er nu voor dat stressvolle gebeurtenissen leiden tot comorbiditeit van GAD en MD? Onderzoek suggereert dat er mogelijk een cognitief mechanisme aan ten grondslag ligt. Ruscio, Seitchik, Gentes, Jones en Hallion (2011) onderzochten of de neiging tot herhaalde negatieve gedachten, een mogelijke gemeenschappelijke risicofactor zou kunnen vormen voor GAD en MD. Daarvoor onderzochten ze een gemengde groep van 154 deelnemers bestaande uit mensen met een dubbele diagnose GAD en MD, de enkele diagnose GAD of MD en mensen met geen pathologische achtergrond. Het onderzoek startte met een beginmeting waarin de deelnemers moesten focussen op hun ademhaling en vervolgens een vragenlijst invulden.
Hierin werd hen gevraagd aan te geven wat ze deden tijdens de ademhalingstaak. Letten ze werkelijk alleen op hun ademhaling, werden ze afgeleid door gedachten of was er iets anders. Vervolgens werden de deelnemers gevraagd een taak uit te voeren, waarna ze willekeurig negatieve of positieve feedback ontvingen. Vervolgens werd wederom gevraagd zich op de ademhaling te concentreren en de bijbehorende vragenlijst in te vullen. In dit onderzoek werd het aantal negatieve gedachten bij de beginmeting vergeleken met het aantal negatieve gedachten na het ontvangen van de feedback. Uit het onderzoek kwam naar voren dat deze frequente negatieve gedachten, onafhankelijk van de inhoud, zorgen voor een sterke en meestal vasthoudende negatieve respons tegenover een bepaalde stressfactor. Dit cognitieve mechanisme ligt ten grondslag aan symptomen zoals zorgen maken en piekeren. Die beide voorkomen bij GAD en MD. Volgens de auteurs zorgt dit cognitieve mechanisme ervoor dat er een verhoogde neiging is om over te gaan op negatief denken. Hierdoor wordt in stressvolle situaties vooral de aandacht gericht op de negatieve aspecten. Dit kan zowel angstige als depressieve gevoelens veroorzaken. Comorbiditeit van GAD en MD kan deels verklaard worden door
stressvolle
levensgebeurtenissen. Daarin draagt het cognitieve mechanisme, dat er voor zorgt dat iemand over gaat op frequente negatieve gedachten, er aan bij dat iemand een GAD, MD of beide stoornissen ontwikkeld. De eigenschap om over te gaan op herhaaldelijke negatieve gedachten zou genetisch bepaald kunnen zijn. In de volgende paragraaf zal verder in worden gegaan op de relatie tussen genen en de dubbele diagnose GAD-MD.
De Invloed van Genen op de Comorbiditeit Tussen GAD en MD De hoge comorbiditeit van GAD en MD zou voort kunnen komen uit een genetische verwantschap. Om dit te onderzoeken werd gebruik gemaakt van het Zweedse tweelingen register. Daaruit werd een sample van 37.296 Zweedse tweelingen gebruikt, waar middels de CIDI, de diagnose GAD of MD was vastgesteld (Kendler,Gardner, Gatz, Pedersen, 2006). Er werd onderzocht wat de invloed was van genen, omgeving en de persoonlijkheidstrek neuroticisme op het ontwikkelen van een GAD of MD. Vervolgens werd er gekeken of er overeenkomsten waren in de factoren die van invloed waren op GAD en MD. Met andere woorden, zijn er factoren die zowel van invloed waren op
het ontwikkelen van GAD als van MD. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de genetische risicofactoren voor GAD en MD sterk gecorreleerd zijn. Deze correlatie lag hoger bij vrouwen (r = 1.0) dan bij mannen (r = .74) (Kendler te al.,2006). Daarnaast werd de correlatie tussen GAD en MD deels verklaard door de wederzijdse genetische relatie van de stoornissen met de persoonlijke eigenschap neuroticisme. Deze samenhang was gelijk voor mannen en vrouwen (r = .25). Ook werd er een sterke correlatie gevonden tussen individuele omgevingsfactoren bij mannen (r = .59) en bij vrouwen (r = .36). Daarbij moet gedacht worden aan stressvolle levensgebeurtenissen. De sterke genetische correlatie tussen GAD en MD duidt erop dat de comorbiditeit tussen deze stoornissen hoog is, omdat de genetische basis voor deze stoornissen nagenoeg gelijk is (Kendler et al., 2006). Dit zegt niet dat het ontwikkelen van een syndroom al genetisch bepaald is, maar dat men de kwetsbaarheid ervoor kan erven (Kendler et al.,2006). Door de invloed van de omgeving kan de stoornis werkelijk tot uiting komen. Er lijkt dus sprake te zijn van een interactie tussen de genen en de omgeving, die van invloed is op het ontstaan van comorbiditeit tussen GAD en MD. Naar de interactie tussen genen en omgeving op het ontstaan van comorbiditeit tussen GAD en MD, werd onderzoek gedaan door Eaves, Silberg en Erkanli (2003). Zij onderzochten de interactie tussen genen en omgeving bij een groep van 689 vrouwelijke tweelingen, vóór en na hun puberteit. Bij de deelnemers werd de Child and Adolescent Psychiatric Assesment (C-CAPA) afgenomen, om de symptomen van GAD en MD vast te stellen. Vervolgens werden er verschillende modellen gemaakt en werd er gekeken welk model het beste het samenspel tussen de genen en omgeving kon verklaren. Binnen het model werd er gekeken naar hoofdeffecten, interactie-effecten en correlaties. Uit het onderzoek kwam naar voren dat genetische verschillen in angst, later een genetisch verschil in depressie kan creëren en dat genen die een verhoogt risico gaven op angst, de blootstelling aan depressieve omgevingsinvloeden vergroten. Dit onderzoek laat zien dat genen, in de interactie met de omgeving, mensen gevoeliger kunnen maken voor het ontwikkelen van stoornissen. Dit kan vervolgens een risico vormen voor het ontstaan van een stoornis. Daarnaast zien we dat een genetische kwetsbaarheid voor GAD ook kan leiden tot kwetsbaarheid voor MD. Dit onderzoek laat zien dat comorbiditeit van GAD en MD, voor een deel verklaard kan worden door de genetische kwetsbaarheid van GAD. Daarnaast zorgt een gevoeligheid voor GAD voor een gevoeligheid voor depressieve
omgevingen, wat kan leiden tot een diagnose MD. Beide onderzoeken hebben aangetoond dat de comorbiditeit van GAD en MD voor een groot deel verklaard kan worden door het samenspel van genen en omgeving, die onderling tussen de stoornissen sterk correleren. Uit het onderzoek van Kendler et al. (2006) bleek echter, dat een deel van de comorbiditeit tussen GAD en MD ook te verklaren valt door de wederzijdse genetische relatie van de stoornissen met de persoonlijke eigenschap neuroticisme. De eigenschap neuroticisme hangt samen met emotionele stabiliteit of instabiliteit. Wanneer men hoog scoort op neuroticisme kan men zich vaak angstig, depressief, moedeloos, labiel, hulpeloos, onbehagelijk en kwetsbaar voelen (EurelingsBontekoe, Verheul & Snellen, 2009). Ook hangt neuroticisme weer samen met andere stoornissen, zoals schizofrenie. Dit duidt erop dat de genetische kwetsbaarheid mogelijk nog verder rijkt en, in interactie met de omgeving, ook kan leiden tot het ontwikkelen van andere stoornissen. Er is onderzoek gedaan naar de gemeenschappelijke genetische etiologie bij schizofrenie, depressie en angststoornissen (Wray, James, Mah, Nelson, Andrews, Sullivan, Montgomery, Birley, Braun & Martin, 2007). Dit onderzoek beschrijft het gen PLXNA2 dat sterk samenhangt met schizofrenie. Vervolgens onderzochten de onderzoekers via gen-associatie, of er ook sprake was van samenhang met depressie, angst en neuroticisme. Er werden 624 tweelingen onderzocht die geselecteerd werden op een extreme score van neuroticisme en de diagnose angststoornis of depressie. De huidige analyse vond bewijs voor een associatie tussen een polymorfisme, een variatie van het gen PLXNA2, en angst, depressie en neuroticisme. Rs2478813 is een van de 6 single nucleotide polymorfisme van het gen PLXNA2 (Wray et al., 2007). De auteurs concluderen dat PLXNA2 een gen is dat in verschillende variaties, invloed heeft op het ontstaan van verschillende psychiatrische stoornissen, waaronder angststoornissen en depressie (Wray et al. 2007). Met dit onderzoek wordt een suggestie gedaan voor een mogelijk bredere genetische basis, waaruit verschillende stoornissen kunnen ontstaan. Daarmee wordt de invloed van genen op het ontstaan van comorbiditeit niet alleen bevestigt voor GAD en MD maar mogelijk ook voor de comorbiditeit tussen andere stoornissen. Tot nu toe hebben we gezien dat de comorbiditeit van GAD en MD verklaard kan worden door de gemeenschappelijke risico factoren uit de omgeving en de gemeenschappelijke genetische kwetsbaarheid. Hiermee vormen ze gemeenschappelijke risicofactoren waaruit beide stoornissen
kunnen
ontstaan.
Deze
gemeenschappelijke
kwetsbaarheid
wordt
ook
ondersteund
door
gemeenschappelijke therapie effecten. In de volgende paragraaf wordt dit verder uitgewerkt.
Overeenkomende Behandel Effecten en de Comorbiditeit Tussen GAD en MD. Een dubbele diagnose van GAD en MD wordt gesteld wanneer men symptomen vertoond van beide stoornissen. In de inleiding kwam naar voren dat er ook overlap in symptomen is tussen de stoornissen. Trans-diagnostische behandelingen zetten in op het behandelen van gemeenschappelijke symptomen van de stoornissen. Daarbij wordt er van uit gegaan dat je bij cliënten met een comorbide diagnose meer therapiesucces behaald, wanneer je de gemeenschappelijke symptomen in plaats van de individuele symptomen behandeld ( Titov, Dear, Schwencke, Andrews, Johnston, Craske & McEvoy, 2011). Dit idee komt voort uit onderzoek naar emotionele stoornissen, waaruit naar voren kwam dat er meer gelijkenissen bestaan dan verschillen (Barlow, Craske & Wilamowska, 2010) Er bestaan inmiddels veel verschillende vormen van therapie. Wanneer men naar de succes elementen van de verschillende therapieën kijkt, blijken dit de non-specifieke elementen te zijn. (Farchione, Fairholme, Ellard, Boisseau, Thompson-Holland, Carl, Callagher & Harlow, 2012). Dit werd bevestigd in onderzoek naar de effectiviteit van therapieën in het behandelen van comorbiditeit. Hier werd het succes ook toegeschreven aan de non-specifieke elementen van de therapieën (Barlow, 2004). Dit heeft geresulteerd in een protocol Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of emotional disorders (UP), wat de overeenkomende succes elementen beschrijft. UP adviseert om vooral deze elementen in te zetten in een behandeling (Farchione et al., 2012). De meest essentiële therapie elementen in het behandelen van emotionele stoornissen als GAD en MD zijn het activeren van de cliënt, het aanpakken van gedragsneigingen die gekoppeld zijn aan bepaalde emoties, het verhogen van het gevoel zelf controle te hebben over de eigen omgeving, het aanpakken van emotionele cognities zoals coping stijlen of het versterken/ activeren van het sociale netwerken (Barlow, 2004). Bovenstaande ideeën worden geïntegreerd in therapieën en kunnen daarin verschillende vormen aannemen. Zo werd de effectiviteit van trans-diagnostische behandelingen via internet
onderzocht bij een groep van 77 deelnemers met de primaire diagnose MD, GAD, Panic Disorder (PD) of Social Fobia (SF) ( Titov et al., 2011). Van deze deelnemers had 81% meer dan één diagnose. De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan de behandelconditie of de controleconditie, waarin de deelnemers op een wachtlijst kwamen. Na een periode van tien weken werd er gekeken in hoeverre er sprake was van symptoomreductie. Dit werd onderzocht met de Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21), Patient Health Questionaire-9 (PHQ-9) en de Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7). De therapie zorgde voor een significante vermindering van zowel algemene als stoornis specifieke symptomen. Voorafgaand aan het onderzoek verkeerde 43% tot 51% van de behandelconditie in remissie tegenover 16% tot 19% van de controleconditie. Na de behandeling was 46% tot 51% van de behandelconditie herstellende, tegenover 14% -22% van de controleconditie. Na een follow-up van drie maanden bleek, 54% van de behandelde groep niet meer te voldoen aan de diagnostische criteria voor de stoornis. Daarmee was ook het aantal mensen met een comorbide stoornis afgenomen (Titov et al., 2011). Dit onderzoek laat zien dat cliënten met verschillende diagnoses baat hebben bij dezelfde behandeling die inzet op de gemeenschappelijke symptomen. Het succes van deze behandeling ondersteund de grote overeenkomst tussen angst en depressie (Titov et al., 2011). Voorgaand onderzoek, onderzocht slechts de effecten van trans-diagnostische behandelingen via internet. Om de effecten van trans-diagnostische behandelingen beter te kunnen onderbouwen, is het van belang om te kijken naar de effecten in een klinische setting. Dit effect werd onderzocht door UP te evalueren. Bij een heterogene groep van 37 cliënten waarbij verschillende angststoornissen en comorbiditeit met depressie voorkomt, werd gekeken naar het effect van dezelfde therapie (Farchione et al., 2011). Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan de behandelingsconditie of kwamen op een wachtlijst. De cliënten ondergingen 18 sessies waarin onder andere werd ingezet op het verhogen van emotionele bewustwording, het verhogen van cognitieve flexibiliteit en het in kaart brengen en voorkomen van emotionele vermijding. Na zes weken volgende er een follow-up. De UP slaagde erin om significante verbetering te bewerkstelligen in klinische ernst, gemeenschappelijke symptomen van angst en depressie, het niveau van negatief en positief affect, en het interfereren van de stoornis in het dagelijks leven (Farchione et al., 2011). De behaalde effecten werden na de follow-up van zes weken nog steeds gevonden. Dit onderzoek ondersteund het succes van trans-diagnostische behandelingen
voor het behandelen van emotionele stoornissen. Daarnaast ondersteund het behandelsucces de grote overeenkomsten tussen deze stoornissen omdat het inzet op de gemeenschappelijke symptomen. In de inleiding werd aangegeven dat comorbiditeit voor cliënten vaak een chronisch ziekte verloop tot gevolg heeft. De trans- diagnostische behandelvorm en UP kan voor deze cliënten een uitkomst bieden. Uit de voorgaande paragraven is naar voren gekomen dat er grote evidentie is voor een gemeenschappelijke basis van GAD en MD, die de comorbiditeit tussen de beide stoornissen kan verklaren. Ondanks al deze empirische bevindingen bestaan GAD en MD binnen de DSM-V, nog steeds als twee verschillende stoornissen. Zijn GAD en MD nog als aparte stoornissen te verdedigen? In de volgende paragraaf wordt verder ingegaan op de verschillen tussen GAD en MD.
De Verschillen Tussen GAD en MD. Tot nu toe zijn de overeenkomsten tussen GAD en MD onderbouwd met drie argumenten. De gemeenschappelijke risicofactoren uit de omgeving, de gemeenschappelijke genetische kwetsbaarheid en het behandelsucces door in te zetten op de gemeenschappelijke symptomen. De vraag of het nog te rechtvaardigen is dat GAD en MD afzonderlijke diagnoses zijn, zou ,afgaande op voorgaande studies, met ‘nee’ beantwoordt kunnen worden. Toch worden beide stoornissen in de DSM-5 nog als apart gecategoriseerd. Wat voor empirisch bewijs is er dan te geven vóór de huidige manier van categoriseren? Mensen met een pure diagnose GAD of met een dubbele diagnose GAD en MD, kunnen worden onderscheiden op basis van hun hartritme frequentie (Hofmann, Schulz, Heering, Muench & Bufka, 2013). In het experiment werden 39 mensen met een diagnose GAD, waarvan 14 met een comorbide MD onderzocht. Het experiment begon met een beginmeting van het hartritme. Vervolgens werd de deelnemers gevraagd zich zorgen te maken of te relaxen, waarbij het hart ritme, hoge hartritme frequentie variabele (HF-HRV), niveau van huid geleiding en het subjectieve angstniveau werd gemeten. De deelnemers met een dubbele diagnose GAD en MD hadden een hogere hartritme frequentie dan de deelnemers met een enkele diagnose GAD (Hofmann et al., 2013). De auteurs suggereren dat dit verschil mogelijk verklaard kan worden door cognitieve processen. Piekeren, vooral
geassocieerd met MD, is de neiging om te focussen op de oorzaak en consequenties van een probleem, zonder zich bezig te houden met oplossingsgerichte gedachtes (Hofmann et al., 2013). Volgens de auteurs is herhaaldelijk zorgen maken, vooral geassocieerd met GAD, een poging om mogelijk toekomstige problemen te verminderen. Zorgen maken wordt daarmee gezien als een cognitieve vermijdingsstrategie die negatieve emoties reduceert. Dit gaat gepaard met een verminderde hartritme frequentie. Hierdoor kan een pure GAD van een pure MD worden onderscheiden (Hofmann et al., 2013). De cognitieve mechanismes die GAD en MD onderscheiden komen vooral naar voren in onzekere of ambigue situaties (Hofmann et al., 2013). Daarin verloopt het omgaan met de onzekerheid verschillend bij GAD en MD. Deze bevinding wordt ondersteund door een onderzoek naar Intolerance of Uncertainty (IU). IU beschrijft de cognitieve bias waarmee een persoon een onzekere situatie beschouwt, interpreteert en er op reageert (Yook, Kim, Suh & Lee, 2010). Dit wordt beïnvloedt op een cognitief, emotioneel en gedragsmatig niveau. Kortom, mensen die intolerant zijn voor onzekerheid, ervaren ambiguïteit als stressvol, frustrerend en angst opwekkend, en hebben daardoor de neiging om deze situaties te vermijden (Yook et al., 2010). Dit maakt deze mensen kwetsbaar voor dysfunctionele reacties en negatieve stemmingen. In het onderzoek van Yook et al. (2010) werd gekeken of zorgen maken en piekeren de relatie tussen IU en de stoornis gerelateerde symptomen verschillend weergeeft. In het onderzoek werden 27 mensen met een diagnose MD, 28 mensen met een diagnose GAD en 16 mensen met een comorbide diagnose, onderzocht.
Er werden verschillende testen afgenomen die de volgende constructen
beoogde te meten: de ernst van de angstsymptomen, de ernst van de depressieve symptomen, de emotionele- en gedragsmatige consequenties van een onzekere situatie, de mate waarin men zich op pathologisch niveau zorgen maakt en de mate waarin de deelnemers piekeren. De constructen bleken onderling sterk samen te hangen, maar er was ook een verschil. De samenhang tussen GAD en zorgen maken, werd gedeeltelijk verklaard door IU. De samenhang tussen piekeren en MD werd volledig verklaard door IU. Dit verschil geeft aan dat de cognitieve bias die IU beschrijft het proces, van piekeren goed verklaard (Yook et al., 2010). Toch blijkt er een ander mechanisme achter het zorgen maken te zitten. Daarmee zijn piekeren en zorgen maken verschillende cognitieve constructen, die
GAD en MD van elkaar onderscheiden (Yook et al., 2010). Het verschil in samenhang met IU tussen GAD en MD, zou verklaard kunnen worden door het inhoudelijke verschil van de gedachten die horen bij het zorgen maken en het piekeren. Piekeren betreft over het algemeen de gedachten over het plaatsvinden van negatieve gebeurtenissen en het niet plaatsvinden van positieve gebeurtenissen (Hofmann et al., 2013). Piekeren zorgt daarmee voor depressieve gedachten, met als gevolg een hopeloos gevoel en andere depressieve symptomen. Zorgen maken is voor mensen met een GAD, vaak een manier van omgaan met de vele angsten die zij ervaren (Hofmann et al., 2013). De gedachten van mensen met GAD, is dat zorgen maken een voorbereiding geeft op het slechtste scenario. Dit maakt het contrast kleiner wanneer de gevreesde situatie ook daadwerkelijk tot uiting zou komen (Hofmann et al., 2013). Echter, dit mechanisme houdt ook de angsten in stand, wat andere symptomen van GAD tot gevolg heeft (Hofmann et al., 2013). Dit onderzoek laat zien dat de inhoud van de herhaaldelijke gedachten, die piekeren en zorgen maken van elkaar onderscheiden, ook samenhangen met stoornis specifieke symptomen. Dit geeft aan dat GAD en MD nog steeds erg op elkaar lijken maar toch in inhoud subtiel van elkaar verschillen (Yook et al.,2010). Naast verschillen in cognities en gedachten, werden er ook verschillen gevonden in risicofactoren uit de omgeving. In een longitudinale ontwikkelingsstudie bij 945 kinderen, waarbij op latere leeftijd een diagnose GAD,MD of beide werd vastgesteld en waarvan de onderzoeksgegevens compleet waren, werd onderzoek gedaan naar de risicofactoren uit de omgeving (Moffit, Caspi, Harrington, Milne, Melchior, Goldberd & Poulton, 2007). Mannen en vrouwen, geboren in Dunedin (Nieuw-Zeeland), tussen 1972 en 1973, werden tot hun 32ste gevolgd. Van deze mensen werd gedurende het onderzoek de familie geschiedenis, de familie omgeving, het gedrag in de kindertijd, het zelfbewustzijn in de adolescentie en de persoonlijke trekken, bijgehouden. Uit het onderzoek kwam naar voren dat mensen met een dubbele diagnose GAD en MD beschikte over een geschiedenis met de meeste risico factoren. Daarnaast werd gevonden dat enkel de diagnose GAD overeenkomsten had in risicofactoren met een dubbele diagnose GAD en MD. Bij de groep met enkel de diagnose MD werden meer verschillen gevonden. Er was een kleinere range van risicofactoren en op lager niveau dan bij de comorbide groep. Deze gegevens ondersteunen eerder onderzoek van Hettema et al. (2006)
dat GAD een voorbode kan zijn voor een relatief zwaardere internaliserende stoornis (Moffitt et al., 2007). Deze onderzoeken laten zien dat wanneer mensen met een diagnose GAD of MD verkeren in een ambigue situatie, ze van elkaar te onderscheiden zijn in het cognitieve mechanisme. Zorgen maken blijkt specifiek te zijn voor GAD en piekeren voor MD. Hiermee zijn de beide diagnose van elkaar te onderscheiden, maar blijven de onderscheidende factoren subtiel en hebben onderling nog steeds een sterke samenhang. Daarnaast blijkt dat GAD en comorbide GAD en MD, veel overeenkomsten vertonen in ernst en hoeveelheid van risico factoren. Dit bleek echter te verschillen voor enkel de diagnose MD.
Conclusie In deze these is gekeken naar de reden van dubbel diagnose van GAD en MD. De beschreven onderzoeken bevestigen dat er evidentie is voor veel overeenkomsten tussen GAD en MD. Uit onderzoek kwam naar voren dat een diagnose GAD samen met een stressvolle gebeurtenis, een verhoogd effect heeft op het ontstaan van een MD. Daarin bleek MD vaker te volgen uit GAD, dan andersom. Daarmee lijkt de diagnose GAD een voorbode te zijn voor comorbiditeit. De invloed van stressvolle gebeurtenissen op het ontstaan van GAD of MD bleek samen te hangen met een onderliggende cognitieve strategie. Dit cognitieve mechanisme zorgt ervoor dat men geneigd is, in stressvolle situaties eerder over te gaan op negatieve gedachtes en deze te herhalen. Deze manier van verwerken en omgaan met situaties kan gevoelens van angst en depressie vergroten. Daarmee kan de persoon kwetsbaar worden voor het ontwikkelen van een GAD, MD, of beide. Ook was er empirische evidentie voor een gemeenschappelijke genetische basis van GAD en MD. Het optreden van MD na GAD zou genetisch verklaard kunnen worden doordat de genen die een verhoogd risico geven op angst, de blootstelling aan depressieve omgevingsinvloeden vergroten. Daarnaast bleek er ook genetische overlap te zijn met schizofrenie, dit ondersteund de genetische invloed op het ontstaan van comorbiditeit over een bredere range dan alleen tussen GAD en MD. Daarnaast bleken behandelingen die inzetten op de gemeenschappelijke factoren tussen GAD en MD, effectief voor het behandelen van comorbiditeit. Dit ondersteund niet alleen de grote overeenkomsten tussen GAD en MD, maar ook de
mogelijkheden die deze kennis biedt voor betere behandelingen van comorbiditeit. Toch bleken er ook punten te zijn waarop GAD en MD van elkaar kunnen worden onderscheiden. Zo bleek piekeren specifiek voor MD en zorgen maken specifiek voor GAD. En er bleken voor verschillen te zijn in hoeveelheid en mate van risicofactoren tussen GAD en MD. Voorgaande onderzoeken tonen aan dat er verschillende verklaringen zijn voor de comorbiditeit van GAD en MD. Hieruit komt naar voren dat de stoornissen veel gemeenschappelijke risicofactoren hebben, waarin er een samenspel tussen genen en omgeving, de stoornissen kunnen veroorzaken. Hieruit kan zowel een enkele, maar vaker een dubbele diagnose ontstaan. Na verder in te zijn gegaan op de oorzaken van de comorbiditeit van GAD en MD, blijft het netwerkmodel (Cramer et al., 2010) overeind en lijkt het een plausibele gedachten dat symptomen als een netwerk op elkaar volgen. Deze opeenvolging wordt beïnvloedt door genen en omgeving. Wanneer deze symptomen worden gecategoriseerd in de DSM, kan men uitkomen op een dubbele diagnose. In deze these kwam naar voren dat in het geval van GAD en MD een dubbele diagnose vaak de regel is(Gormann, 1996/1997). De hoge prevalentie en de vele overeenkomsten tussen GAD en MD brengen mij tot de conclusie dat we te maken hebben met één stoornis, waarin we GAD en MD kunnen zien als subtypen. Daarom wil ik me aansluiten bij de nieuwe categorisatie van Watson (2005). De angst- en stemmingsstoornissen worden opnieuw gecategoriseerd en ondergebracht onder de term emotionele stoornissen. Nu vallen GAD en MD beide onder de stressstoornissen. Naar mijn visie geeft deze manier van categoriseren een betere diagnose, die recht doet aan de etiologie van de stoornis. GAD en MD blijven subtypen van de stressstoornis, waarmee de enkele diagnose GAD of MD overeind blijft. Wanneer deze aanpassing zou worden gedaan, zouden mensen met een huidige dubbele diagnose GAD en MD de diagnose stressstoornis krijgen. Met deze nieuwe term wordt de cliënt niet meer gezien als iemand die lijdt aan twee stoornissen, maar aan één. Met als voordeel dat in de behandeling wordt ingezet op de aspecten van beide stoornissen, en niet zoals voorheen op één van de twee. Met als gevolg een hoger therapie succes. Het succes van trans-diagnostische behandelingen, die in deze these naar voren kwam, biedt ook mogelijkheden voor de comorbiditeit van andere stoornissen. Het succes van de behandeling bij GAD, MD,PD en SF suggereert dat deze behandelingen mogelijk ook bij andere stoornissen effectief
zijn (Titov et al., 2011). Daarmee verschaffen deze behandelingen niet alleen hoop voor mensen met een dubbele diagnose GAD en MD, maar mogelijk voor alle mensen met een dubbele diagnose. Om de effecten van trans-diagnostische behandelingen verder te onderzoeken zal het onderzoek naar de overeenkomsten tussen stoornissen moeten worden uitgebreid. Beginnende bij de emotionele stoornissen wegens het groeiende bewijs voor de overeenkomsten tussen deze stoornissen. Op deze manier kan comorbiditeit steeds minder gezien worden als een last en steeds meer als een mogelijkheid om waardevolle stappen te zetten in de behandeling van stoornissen.
Literatuurlijst Angold, A., Costello, E.J., & Erkanli, A. (1999). Comorbidity. J Children Psychology and Psychiatry, 40, 57-87. Clarck, L.A. & Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100, 103-116. Cramer, A.O.J., Waldorp, L.J., van der Maas, H.L.J., & Borsboom, D. (2010) Comorbidity: A network perspective. Behavioral and Brain Sciences, 33, 137-193. Eaves, L., Silberg, J., & Erkanli, A. (2003). Resolving multiple epigenetic pathways to adolescent depression. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 1006-1014. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Verheul, R. & Snellen, W.M. (2009) Handboek persoonlijkheidspathologie. (2de ed.) Houten: Bohn Stafleu van Loghum Farchione, T.J., Fairholme, C.P., Ellard, K.K., Boisseau, C.L., Thompson-Holland, J., Carl, J.R., Callagher, M.W., & Harlow, D.H. (2001). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: A randomized controlled trail. Behaviour Therapy, 43, 666-678. Gorman, J.M. (1996/1997) Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depression and Anxiety, 4, 160-168. Graaf, R., Bijl, R.V., ten Have, M., Beekman, A.T.F., & Vollebergh, W.A.M. (2004) Rapid onset of comorbidity of common mental disorders: Findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatr Scand,109, 55–63. Hettema, J.A., Kuhn, J.W., Prescott, C.A., & Kendler, K.S. (2006) The impact of generalized anxiety disorder and stressful life events on Risk for major depressive episodes. Psychological Medicine, 6, 789-795. Hofmann, S.G., Schulz, S.M., Heering, S., Muench, F., & Bufka, L.F. (2013). Psychophysiological Correlates of Generalized Anxiety Disorder With or Without Comorbid Depression. International Journal of Psychophysiology, 78, 35-41. Kendler, K.S., Gardner, C.O., Gatz, M., & Pedersen, N.L. (2006) The source of co-morbidity between major depression and generalized anxiety disorder in a Swedisch national twin sample. Psychological Medicine, 37, 453-462 Moffitt ,T.E., Caspi, A., Harrington, H., Milne, B.J., Melchior, M., Goldberg, D., & Poulton, R. (2007). Generalized anxiety disorder and depression: childhood risk factors in a birth cohort followed to age 32. Psychological Medicine, 37, 441–452. Ruscio, A.M., Seitchik, A.E., Gentes, E.L., Jones, J.D., & Hallion, L.S. (2011) Perseverative thought: A robust predictor of response to emotional challenge in generalized anxiety disorder and major depressive disorder. Behaviour Research and Therapy 49, 867-874. Tackett, J.L., Quilty, L.C., Sellbom, M., Rector, N.A., & Bagby, R.M. (2008). Additional evidence for a quantitative hierarchical model of mood and anxiety disorders for DSM-V: The context of personality structure. Journal of Abnormal Psychology, 117, 812-825. Titov, N., Dear, F.D., Schwencke, G., Andrews, G., Johnston, L., Craske, M.G., & McEvoy, P. (2011) Transdiagnostic internet treatment for anxiety and depression: A randomized controlled trail. Behavioral Research and Therapy, 49, 441-452. Watson, D. (2005) Rethinking the mood en anxiety disorders: A quantitative hierarchical model for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 4, 522-536. Wittchen, H.U., Kessler, R.C., Beesdo, K., Krause, P., Höfler, M., & Hoyer, J.(2006) Generalized anxiety and depression in primary care: Prevalence, recognition and management. J Clin Psy, 63, 24-34. Wray, N.R., James, M.R., Mah, S.P., Nelson, M., Andrews, G., Sullivan, P.F., Montgomery, G.W., Birley, A.J., Braun, A., & Martin, N.G. (2007) Anxiety and comorbid measures associated with PLXNA2. Arch Gen Psychiatry, 64, 318-326. Yook, K., Kim, K., Suh, S.Y., & Lee, K. S. (2010). Intolerance of uncertainty, worry, and rumination in major depressive disorder and generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 24, 623-628.
