PRAKTIJKGIDS voor thuisverpleegkundigen en huisartsen
3
Inleiding .................................................................................................................. 5 Classificatie van aanbevelingen........................................................................... 7 Definities - context ................................................................................................. 8 1. Definitie ......................................................................................................... 8 2. Soorten chronische pijn ................................................................................ 8 3. Samenvatting .............................................................................................. 10 Verpleegkundige gedragslijn ............................................................................. 12 1. Pijn herkennen ............................................................................................ 14 2. Naar de oorzaak van chronische pijn zoeken ............................................ 18 3. Pijn evalueren ............................................................................................. 19 3.1 Patiënten zonder cognitieve stoornissen .......................................... 20 3.2 Patiënten met lichte of matige cognitieve stoornissen (inclusief ouderen) .............................................................................. 23 3.3 Patiënten met ernstige cognitieve stoornissen en grote communicatieproblemen..................................................... 26 4. Regelmatig herevalueren van pijn ............................................................. 29 5. De doeltreffendheid van de behandeling evalueren ................................ 31 Behandelingen ..................................................................................................... 32 1. Aanvullende therapieën ............................................................................. 32 2. Farmacologie ............................................................................................... 33 3. Compendium ............................................................................................... 39
4
5
Chronische pijn treft als klinisch syndroom bijna 23% van de Belgische bevolking1 en kan belangrijke socio-economische gevolgen hebben. Door de aanzienlijke invloed op hun levenskwaliteit is een optimale zorg nodig voor deze patiënten. Deze praktijkgids voor thuisverpleegkundigen en huisartsen bevat de meest actuele aanbevelingen voor goede praktijkvoering betreffende de aanpak van chronische pijn (niet bij kanker) in de thuisverpleging. Dit hulpmiddel vat de richtlijn samen waarvan de volledige versie te vinden is op www.cipiqs.org.
1 Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D., Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain: Ejp. May 2006,10(4):287-333.
6
7
Het classificatiesysteem GRADE2 wordt gehanteerd om het bewijsniveau en de graad van aanbeveling toe te kennen aan de kernboodschappen aangebracht vanuit de geraadpleegde wetenschappelijke literatuur. Men onderscheidt drie bewijsniveaus (A, B, C). Hiermee kunnen aanbevelingen gerangschikt worden in termen van geldigheid en nauwkeurigheid, gebaseerd op bewijskracht: niveau A staat voor het hoogste niveau van bewijskracht, niveau B voor een gemiddeld niveau van bewijskracht en niveau C voor een zwak niveau van bewijskracht. De sterkte of de graad van aanbeveling (1 = sterk aanbevolen en 2 = zwak aanbevolen) duidt aan in welke mate er meer voordelen dan wel nadelen zijn om de aanbeveling te volgen. De combinatie van een niveau van bewijskracht met een graad van aanbeveling leidt tot een cijfer-lettercombinatie van het GRADEclassificatiesysteem. Er wordt in deze richtlijn tevens een vierde niveau van bewijskracht gebruikt, (niet in het GRADE-systeem), hier «opinie van experts» genoemd. Het gaat over aanbevelingen die werden opgesteld ter gelegenheid van consensusvergaderingen en die zeer nuttig voor de praktijk blijken te zijn. Het niveau van bewijskracht is dus zwak en situeert zich na niveau C.
2 Van Royen P., Niveaus van bewijskracht : levels of evidence. Huisarts Nu 2002 ; 31 : 54-7
8
1. Definitie «Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring, al dan niet geassocieerd met (potentiële) weefselschade of beschreven in termen van dergelijke schade». Volgens de WGO3 «is chronische pijn voortdurende of terugkerende pijn die aanwezig is sedert meer dan 6 maanden». Ze is multidimensioneel en induceert fysieke en biologische, maar eveneens psychische en sociale fenomenen. Ze ligt aan de basis van een klinisch syndroom dat een belangrijke weerslag kan hebben op het dagelijks leven van mensen.
2. Soorten chronische pijn4-5-6 Pijn kan worden opgewekt door drie verschillende fysiologische processen die elk op zich of gelijktijdig kunnen optreden. Op basis van deze drie processen kan pijn als volgt worden onderverdeeld:
3 4 5 6
World Health Organization. Cancer Pain Relief. Second edition, WHO, 1996,Geneva Merskey H., Bogduk N., Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain, 2nd ed. Seattle (VA): IASP Press; 1994 Nicholson BD., Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2003, 15 (12): 3-9 Wittink H., Michel TH., Chronic Pain Management for Physical Therapists. Butterworth- Heinemann, Boston MA. 1997
9
1. Nociceptieve pijn: veroorzaakt door een reactie op overmatige nociceptieve stimuli, d.w.z. een pijnlijke prikkeling die acuut kan zijn (trauma, brandwonde) of chronisch (artritis, reuma, enz.). Pijngewaarwording: zeer lokale, stekende pijn of diffuus, diep branderig gevoel afhankelijk van de gestimuleerde sensoriële receptor. 2. Neuropatische pijn: doet zich voor als een direct gevolg van een letsel of van een aandoening van het somatosensorisch systeem7 (somatisch sensorisch perifeer zenuwstelsel waar alle sensorische informatie van het lichaam ontvangen wordt). Deze pijn kan zich verscheidene weken na het voorval uiten. Bij het klinisch onderzoek of tijdens verzorgingsmomenten (bv. tijdens een hygiënisch toilet) merkt men sensorische stoornissen (overgevoeligheid of ongevoeligheid van een lichaamszone). Neuropatische pijn vertoont een ander klinisch beeld dan nociceptieve pijn: de pijn is meer verspreid (maar blijft in principe anatomisch lokaliseerbaar) en wordt vaak beschreven als branderig, prikkelend, tintelend of als elektrische ontladingen. Ze kan voorkomen op plaatsen waar geen weefselschade is, zonder bepaalde stimuli, spontaan en met een permanent karakter. 3. Idiopatische pijn: alle soorten pijn die niet kunnen worden ondergebracht in de vorige twee categorieën. Het zijn soorten pijn die in verband worden gebracht met tot op heden onverklaarde mechanismen.
7
Treede et al., IASP, Special Interest Group - Neuropathic Pain, 2008
10
3. Samenvatting8-9 NOCICEPTIEVE PIJN • zeer lokaal (kan meer verspreid zijn indien van viscerale oorsprong); • electief; • als een dolksteek, kloppend; • prikkend, stekend; • knellend, drukkend, stijf, scheuten,… Bv. ✔ artritis ✔ traumapijn ✔ postoperatieve pijn ✔ dorsolumbale pijn
8 9
National Health Service (NHS), Management of Chronic Pain in Adult - Best Practice Statement. NHS Quality Improvement Scotland. Feb. 2006 Nicholson BD., Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2003, 15 (12): 3-9
11
NEUROPATISCHE PIJN • kan aanhoudend, hardnekkig zijn; • paroxystisch (plots en intermittent); • spontaan (zonder trauma aan de oorsprong ervan); • als brandwonden; • gevoel van koude pijn, zoals elektrische ontladingen; • allodynie (pijn als gevolg van een stimulus die gewoonlijk niet als pijnlijk wordt aangevoeld); • hyperalgesie (buitensporige gevoeligheid voor pijn) of hypo-esthesie (verminderde gevoeligheid bij een stimulus); • dysesthesie (onaangename, abnormale gewaarwording); • gevoel van kriebels, prikkels, gevoelloosheid, jeuk; • gevoel van knelling in een bankschroef. Bv. ✔ diabetische neuropathie ✔ post-herpetische neuralgie ✔ traumata aan het ruggenmerg ✔ trigeminusneuralgie ✔ postoperatieve zenuwaantasting Alle uitdrukkingen, gebruikt door de patiënt om zijn pijn te beschrijven, moeten de aandacht trekken van de verpleegkundige, die vervolgens de arts waarschuwt. Deze voert een klinisch onderzoek uit en eventueel bijkomende testen om een diagnose te kunnen stellen.
12
EEN MULTIDIMENSIONELE BENADERING Vanaf het moment dat de diagnose chronische pijn is gesteld, is een globale, multidimensionele benadering nodig (opinie van experts). Chronische pijn dient te worden geëvalueerd en behandeld volgens een biopsychosociaal model, waarbij men rekening houdt met verschillende pijnaspecten: gewaarwording - emotie - kennis - gedrag. Bij een patiënt met chronische pijn stelt men niet enkel als doel de pijnintensiteit te verminderen, maar vooral zijn levenskwaliteit en zijn fysieke, psychische en sociale toestand te verbeteren (opinie van experts). Voor dit soort zorg komt de communicatie tussen de verschillende partijen (verpleegkundige, arts, psycholoog, kinesist, apotheker, enz.) onderling en met de patiënt op de eerste plaats.
13
De verpleegkundige zorg voor een patiënt met chronische pijn bestaat uit de volgende vijf stappen:
1 Pijn herkennen / Anamnese
2 Naar de oorzaken van chronische pijn zoeken
3 Pijn evalueren
4 De pijn regelmatig herevalueren
5 De doeltreffendheid van de behandeling evalueren
14
1
Pijn herkennen / Anamnese
Het is belangrijk aandacht te hebben voor pijn vanaf het moment dat de patiënt er over klaagt, wat ook de oorzaak zou kunnen zijn. De anamnese dient te worden uitgevoerd aan de hand van eenvoudige termen en door andere pijnsignalen te observeren (bv. stoppen met bepaalde activiteiten, gelaatsexpressie, lichaamshouding, tekens van depressie, enz.). Tevens moet men nagaan hoelang de pijn reeds aanwezig is. Indien de patiënt op cognitief vlak achteruit is gegaan of problemen heeft met communiceren, is het nodig de familie en de mantelzorg te betrekken bij de anamnese. Wat doen: • vraag aan de patiënt of hij pijn heeft en/of herken de pijnsignalen wanneer de patiënt zich niet kan uitdrukken (opinie van experts); • herken pijn wanneer de patiënt die uit, en geloof wat hij zegt (opinie van experts). De aandacht van de gezondheidswerker moet gericht zijn op de «gewaarwording» van de pijn alsook op de «emotionele» aspecten (aangevoeld door de patiënt in verband met de pijn, luister naar hem en geloof wat hij zegt), het «gedrag» (gedragswijzigingen volgend op het pijnprobleem) en de «kennis» (zienswijze over pijn): • pijnbeschrijving: bv. PQRST-methode (zie pag. 16) • gedrag: trekt de patiënt zich terug? vermindering van activiteiten? • kennis: wat is de houding van de patiënt? waar hecht hij geloof aan? hoe staat hij ten opzichte van pijn?
15
•
emotioneel: de gevoelens, vooral pijnklachten samengaand met psychopathologische componenten (bv. angst, depressie).
Men dient eveneens de bijkomende symptomen, alsook de weerslag van de pijn in het dagelijks leven en op de omgeving in te schatten: • slaapstoornissen? vermoeidheid? • aandachtsproblemen? afleiding? • weerslag op het functioneren? op het gevoelsleven? op de relaties? • impact van de pijn op de kwaliteit van leven? • familiale context? professionele context? Men dient in het bijzonder aandachtig te zijn in de volgende situaties: • pijn die niet over gaat ondanks de toepassing volgens de actuele aanbevelingen; • situaties waarin de huisarts en de patiënt een andere visie hebben op het pijnprobleem (opinie van experts); • pijn bij ouderen wordt vaak onderschat (1C). Een bijkomende methode voor het vervolledigen van een pijnanamnese is de PQRST-methode10 (uitlokkende elementen/pijnverzachtende handelingen kenmerken - lokalisatie - symptomen - tijd). De methode is opgenomen in deze praktijkgids omdat ze eenvoudig, helder en gemakkelijk kan worden toegepast in de thuisverpleging. De bewijskracht ervan is echter eerder zwak.
10 Krohn B., Using Pain Assessment tools, Nurse Practitioner. 27(10):54-6, 2002 Oct. PQRST = Precipitating factors/palliative - Quality - Region - Symptoms - Timing
16
De PQRST-methode kan worden gebruikt met het oog op een regelmatige pijnevaluatie of voor een pijnanamnese. Zo kan informatie betreffende de pijnkenmerken op een systematische manier verzameld worden en kan de pijn op een globale en heldere manier worden omschreven. Op basis van deze vragenreeks kunnen beroepsbeoefenaars zich reeds een nauwkeuriger idee vormen van de pijn waarmee de patiënt geconfronteerd wordt, om daarna optimale zorg te kunnen verlenen.
17
P
= Factoren die de pijn uitlokken (Precipitating factors)
Waardoor wordt de pijn uitgelokt? Hoe is de pijn opgekomen? In welke omstandigheden is de pijn begonnen? Wat verergert de pijn?
= Handelingen die de pijn verzachten (Palliatives)
Zijn er houdingen, activiteiten of behandelingen die de pijn verzachten?
Q
= Kenmerken en intensiteit van de pijn (Quality)
Wat wordt u gewaar? Hoe zou u deze pijn kunnen beschrijven? Welk gevoel hebt u? Enz. Warmte? Tintelend? Scheuten? Verscheurend? Kloppend? Stekend? Krampen? Dof? Drukkend? Op- en neergaand?
R
= Lokalisatie Anatomische pijn (Region)
Waar hebt u pijn? Toon op uw lichaam de exacte plaats waar de pijn zich situeert, enz. Buikstreek? Rugstreek? In de zij? Lumbaal? Enz. Breidt de pijn zich ook elders uit?
S
= Symptomen die samengaan met de pijn (Symptoms)
Wijzigingen van vitale parameters (verhoogde bloeddruk, hartritme en ademhaling). Zwakte? Sufheid? Misselijkheid? Braken? Koorts? Bleekheid? Houding? Angst? Wenen? Kreunen? Vereenzaming? Verminderde activiteit? Slaapstoornissen? Aandachtsproblemen? Geïrriteerdheid? Apathie?
T
= Tijd (Timing)
Wanneer is de pijn begonnen? Hoelang is ze al aanwezig? Hoe vaak treedt ze op? Op welk tijdstip overdag/’s nachts komt de pijn het meest/ het minst voor? Met welke tussentijd voelt u de pijn? Hoe lang hebt u pijn vanaf het moment dat ze begint?
18
2
Naar de oorzaken van chronische pijn zoeken
Wanneer de pijn is vastgesteld bespreekt de verpleegkundige nauwgezet de uitgevoerde anamnese met de behandelende arts. De arts onderzoekt: • de onderliggende oorzaken met het oog op het starten van een geschikte behandeling (1C); • de pathologische processen die een verklaring kunnen zijn voor de symptomen (1C). De verpleegkundige: • herkent de factoren die de pijn verergeren zodat de patiënt kan worden geholpen de pijn te verzachten en hij kan worden bijgestaan om te leren omgaan met pijn in het dagelijks leven (pijnverlichtende houding, levenswijzen, voedingsgewoonten…) (opinie van experts); • werkt verder samen met de arts (1C). Ook wanneer er geen oorzaken voor de pijn worden gevonden blijven de gezondheidswerkers de pijn verder aanpakken.
19
3
Pijn evalueren
Volgens het pijnmodel van de B.P.S.(British Pain Society)11 dient pijnevaluatie op 3 vlakken te gebeuren binnen een multidimensionele context: • fysiek • psychisch • sociaal Bij chronische pijn is het mogelijk dat de pijnintensiteit, door de patiënt uitgedrukt door middel van een evaluatieschaal (VAS, numerieke schaal…), niet vermindert, ondanks optimale zorgverlening. Nochtans is het mogelijk dat de patiënt bevestigt dat hij zich beter voelt, omdat de verbetering van zijn toestand zich eerder in de psychosociale sfeer bevindt dan in de biomedische. De verzorger dient dus rekening te houden met de belevenis van de patiënt, en niet alleen met de pijnintensiteit (opinie van experts). Betreffende het gebruik van evaluatieschalen: • de evaluatieschaal wordt gekozen op basis van de mogelijkheden van de patiënt en dient te worden gebruikt in optimale omstandigheden (rustige omgeving, met bril of hoorapparaat, voldoende groot lettertype, goede belichting…) (opinie van experts); • indien hij hiertoe in staat is, beoordeelt de patiënt bij voorkeur de pijn bij zichzelf (1B); • de zorgverstrekker gebruikt steeds dezelfde beoordelingsschaal (1C); • indien nodig helpt de gezondheidswerker de patiënt bij de pijnevaluatie (opinie van experts).
11 British Pain Society, The assessment of pain in older people; october 2007
20
De volgende schema’s stellen beslissingsbomen voor waarmee het meest geschikte instrument in functie van de situatie gekozen kan worden. Met deze hulpmiddelen kan enkel de pijnintensiteit geëvalueerd worden en ze moeten dus samen met een multidimensionele benadering gebruikt worden (bv. PQRST-methode, anamnese). 3.1. Patiënten zonder cognitieve achteruitgang
Patiënten zonder cognitieve achteruitgang
Schalen voor zelfevaluatie
unidimensionele analyse
Visueel analoge schaal VAS
Numerieke schaal NRS
Verbale schaal VDS
Voor patiënten zonder cognitieve stoornissen worden zowel de visueel-analoge schaal, de numerieke schaal als de verbale schaal aanbevolen en beschouwd als gelijkwaardige gevalideerde instrumenten. De zorgverlener kiest samen met de patiënt de schaal die het best bij hem past.
21
visueel analoge schaal12 (VAS)
Leg uit aan de patiënt hoe hij op een latje kan aanduiden hoeveel pijn hij heeft, gaande van «geen pijn» tot «de ergst denkbare pijn». Leg het nogmaals uit indien de patiënt het blijkbaar niet begrepen heeft; gebruik dan andere termen dan «pijn»: zeer, kramp, irritatie, ongemak, stijfheid, gevoelloosheid, druk, brandend, scheuten. Indien de patiënt dit nog steeds niet begrijpt of niet antwoordt, gebruik dan een andere schaal. Gebruik steeds dezelfde schaal indien u de evolutie wil opvolgen.
de ergst denkbare pijn
geen pijn
numerieke schaal (NRS)
De patiënt kiest één cijfer van 0 tot 10 dat het best overeenkomt met de ervaren pijnintensiteit (op dat moment of in een bepaalde context), wat gaat van 0 «geen pijn» tot 10 «de ergst denkbare pijn». Leg het nogmaals uit indien dit voor de patiënt moeilijk is; gebruik dan andere termen dan «pijn»: zeer, kramp, irritatie, ongemak, stijfheid, gevoelloosheid, druk, brandend, scheuten. Indien de patiënt dit nog steeds niet begrijpt of niet antwoordt, gebruik dan een andere schaal. Gebruik steeds dezelfde schaal indien u de evolutie wil opvolgen.
geen pijn
0
1
2
3
4
5
6
7
12 Huskisson, E. C. (1974). Measurement of pain. Lancet, 2, 1127-1131
8
9
10
de ergst denkbare pijn
22
verbale schaal (EVS)
Vraag aan de patiënt om de woorden te omcirkelen die het best de pijnintensiteit van dat moment weergeven en kijk welk cijfer hiermee overeenkomt. Aan het antwoord «geen pijn» geeft u de waarde 0, terwijl u aan «de ergst mogelijke pijn» de waarde 6 geeft. Door regelmatig de door de patiënt met vaste tussenpozen gekozen woorden te evalueren kan vastgesteld worden of de pijnintensiteit daalt in het licht van de al dan niet medicamenteuze behandelingen die werden ingesteld.
• geen pijn • amper pijn • lichte pijn • Matige pijn • erge pijn • extreme pijn • de ergst mogelijke pijn
0 1 2 3 4 5 6
Opgenomen met toestemming van Dr K. Herr 13
13 Herr, K. A. & Mobily, P. R. (1993). Comparison of selected pain assessment tools for use with the elderly. Appl. Nurs.Res., 6, 39-46. and Herr et al. (2007). Evaluation of the Iowa Pain Thermometer and other selected pain intensity scales in younger and older adult cohorts using controlled clinical pain : a preliminary study. Pain medicine, vol.8, num.7, 586-600
23
3.2. Patiënten met lichte tot matige cognitieve achteruitgang (met inbegrip van ouderen)
Patiënten met lichte tot matige cognitieve achteruitgang (met inbegrip van ouderen)
Schalen voor zelfevaluatie
unidimensionele analyse
1ste keuze: Numerieke schaal NRS
2de keuze: Verbale schaal EVS
3de keuze: Gezichtenschaal
Patiënten met lichte of matige cognitieve stoornissen of patiënten die problemen hebben bij het communiceren, moeten door de zorgverstrekkers worden geholpen bij de pijnevaluatie. Men kiest de meest geschikte schaal maar men dient steeds de voorkeur te geven aan zelfevaluatie. Indien dit niet mogelijk is gaat men over op een observatieschaal.
24
1ste keuze: numerieke schaal (NRS) (2B)
De patiënt kiest één cijfer van 0 tot 10 dat het best overeenkomt met de ervaren pijnintensiteit (op dat moment of in een bepaalde context), wat gaat van 0 «geen pijn» tot 10 «de ergst denkbare pijn». Leg het nogmaals uit indien dit voor de patiënt moeilijk is, gebruik dan andere termen dan «pijn»: zeer, kramp, irritatie, ongemak, stijfheid, gevoelloosheid, druk, brandend, scheuten. Indien de patiënt dit nog steeds niet begrijpt of niet antwoordt, gebruik dan een andere schaal. Gebruik steeds dezelfde schaal indien u de evolutie wil opvolgen.
geen pijn
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
de ergst denkbare pijn
2de keuze: verbale schaal (EVS) (2B)
Vraag aan de patiënt om de woorden te omcirkelen die het best de pijnintensiteit van dat moment weergeven en kijk welk cijfer hiermee overeenkomt. Aan het antwoord «geen pijn» geeft u de waarde 0, terwijl u aan «de ergst mogelijke pijn» de waarde 6 geeft. Door regelmatig de door de patiënt met vaste tussenpozen gekozen woorden te evalueren kan vastgesteld worden of de pijnintensiteit daalt in het licht van de al dan niet medicamenteuze behandelingen die werden ingesteld.
25
• geen pijn • amper pijn • lichte pijn • Matige pijn • erge pijn • extreme pijn • de ergst mogelijke pijn
0 1 2 3 4 5 6
Opgenomen met toestemming van Dr K. Herr
3de keuze: gezichtenschaal14 (EV-FPS)
De patiënt kiest een gezichtje dat het meest overeenkomt met de pijngewaarwording en de ervaren pijnintensiteit. Van links naar rechts zijn de scores: 0, 2, 4, 6, 8, 10. 0 komt overeen met «geen pijn» en 10 met «zeer erge pijn». Bij het gebruik is het nodig goed de uitersten te benoemen: «geen pijn» en «zeer erge pijn». Niet de woorden «droef», «gelukkig» enz. omdat het gaat over de pijnervaring en niet de uitgebeelde gezichtsuitdrukking. Oorspronkelijk ontwikkeld voor kinderen wordt deze schaal beschouwd als minder betrouwbaar als de andere. Men kiest er dus best enkel voor wanneer de andere (numerieke schaal en eenvoudige verbale schaal) niet gebruikt kunnen worden. 0 geen pijn
2
4
6
8
10 Zeer erge pijn
14 Deze schaal werd opgenomen met toelating van de International Association for the Study of Pain (IASP). Ze mag elders niet worden gereproduceerd zonder toestemming.
26
3.3. Patiënten met ernstige cognitieve stoornissen en/of grote communicatieproblemen
Patiënten met ernstige cognitieve stoornissen
Heteroevaluatieschalen
observatieschalen en opsporen van pijnsignalen
PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate)
Doloplus-2
Overzicht van indicatoren volgens the American Geriatrics Society
27
Elke gedragsverandering, spontaan of tijdens een verzorging, moet het vermoeden doen rijzen dat er een pijnprobleem is en dient verder te worden onderzocht in samenwerking met de familie en de mantelzorg van de patiënt (1C): • inactiviteit of patiënten die blijven liggen - atonie (krachteloos, levensloos) en/of • veranderd stappatroon, gewichtsschommelingen, vastklampen aan voorwerpen en/of • zich schrap zetten, wrijven op een lichaamsdeel, heen en weer wiegen en/of • gedrag of uitdrukking van hinder of last (bv. geagiteerdheid, schelden, agressie, dwalen) en/of • zorg weigeren, het pijnlijke lichaamsdeel afschermen en/of • verlies van eetlust, slapeloosheid, apathie Deze indicatoren zijn echter niet typisch voor de aanwezigheid van pijn, ze kunnen ook wijzen op andere processen zoals honger, dorst, het uitdrukken van problemen, tekens van infectie, enz. Verschillende studies toonden aan dat de meetinstrumenten voor patiënten met ernstige cognitieve stoornissen (PACSLAC, Doloplus-2, PAINAD, AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons15) momenteel niet eensluidend kunnen worden aanbevolen wegens onvoldoende specificiteit en betrouwbaarheid (zie richtlijn).
28
Toch moedigt men zorgverstrekkers aan ze in de praktijk te gebruiken (meer bepaald Doloplus en PACSLAC worden het meest aanbevolen). In de richtlijn is informatie opgenomen waar deze instrumenten kunnen worden gevonden. Ze zijn niet in deze praktijkgids opgenomen omdat ze zo niet kunnen worden gebruikt aan het bed van de patiënt (er dient een document te worden ingevuld).
15 PACSLAC = Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate - Beoordelingslijst voor pijn bij ouderen met communicatiestoornissen. PAINAD = Pain Assessment in Advanced Dementia - Pijnevaluatie bij vergevorderde dementie. AGS = American Geriatrics Society - Amerikaanse Geriatrische Vereniging. Panel on Persistent Pain in Older Persons = Indicatoren van hardnekkige pijn bij ouderen.
29
4
Pijn regelmatig herevalueren
De gezondheidswerker dient regelmatig de pijn en de invloed ervan op het psychosociale leven van de patiënt te herevalueren, zodat de doeltreffendheid van de behandeling kan worden ingeschat. Er wordt geen bepaalde frequentie aanbevolen. De pijnintensiteit moet worden geëvalueerd met dezelfde schaal die bij de eerste evaluatie werd gebruikt (indien deze geschikt is voor de patiënt). In het kader van de langdurige zorg voor de patiënt speelt de gezondheidswerker bij de aanpak van de pijn een opvoedende rol naar de patiënt (kennis bijbrengen). De gezondheidswerker moet kunnen: • uitleggen aan de patiënt welke soort pijn hij heeft; • de gewaarwordingen uitleggen die de patiënt mogelijkerwijze ervaart; • luisteren naar de patiënt, hem geruststellen, geloven wat hij zegt, enz. Doelstelling: een dynamiek op gang brengen waarbij de patiënt mee instaat voor de aanpak van zijn eigen pijnprobleem (opinie van experts). In samenwerking met de arts dient de gezondheidswerker eveneens de tekens in hun multidimensionele context aan het licht te brengen die er op duiden dat de pijn niet verbetert, of zelfs verergert, en die een verwijzing naar een pijncentrum nodig maken (opinie van experts). •
Zorgverleners dienen regelmatig de doeltreffendheid van de behandeling na te gaan aan de hand van een zelfevaluatieschaal gekozen door/voor de patiënt, alsook de impact van de pijn op het dagdagelijks functioneren (opinie van experts).
30
•
Ook de nevenwerkingen van een behandeling moeten worden nagegaan en in overweging worden genomen (opinie van experts).
•
Wanneer de patiënt zijn dagelijkse activiteiten terug begint op te nemen moeten de zorgverleners de evaluatie van de pijnintensiteit slechts om de twee à drie dagen doorvoeren zodat de patiënt zich langzaam kan losmaken van zijn pijnprobleem; zo kan belet worden dat de patiënt er te veel aandacht aan besteedt (opinie van experts).
31
5
De doeltreffendheid van de behandeling evalueren
Bij de evaluatie van de doeltreffendheid van de behandeling richt men zich niet enkel op de veranderingen in pijnintensiteit, maar dient men ook rekening te houden met de verschillende andere dimensies, zoals de verbetering van de levenskwaliteit en van de dagelijkse activiteiten van de patiënt (1B). Het meest significant verschil in pijnreductie is dat wat de patiënt en de clinici verwachten dat het zou moeten zijn. Het meten van de pijnintensiteit is dus niet de enige parameter die in overweging moet worden genomen. •
Indien men het effect van een behandeling op de pijnintensiteit wenst te beoordelen gebruikt men bij voorkeur de NRS16 (zie pag. 21) op voorwaarde dat de toestand van de patiënt dit toelaat (1A).
Samenvatting: criteria voor verbetering van de pijn in verhouding tot de vermindering van de pijnintensiteit uitgedrukt d.m.v. een eenvoudige numerieke schaal: Pijnintensiteit 0 - 10 NRS
Mate van verbetering
Verschil
Weinig of niet veel
10 - 20 % vermindering
Matig
> = 30 % vermindering
Substantiëel
> = 50 % vermindering
16 Ongeacht welke schaal er gewoonlijk wordt gebruikt.
32
De doelstelling van een pijnbehandeling is het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt. De verpleegkundige begeleidt en helpt de patiënt om pijnverzachtende maatregelen te ontdekken of te herontdekken (farmacologische en aanvullende) en tracht factoren die de pijn verergeren te verminderen. Hij/zij leert eveneens aan de patiënt op welke manier hij zijn activiteiten terug kan opnemen en helpt hem niet-medicamenteuze middelen voor het onderdrukken van pijn en andere symptomen te gebruiken. Een farmacologische behandeling valt volledig onder de verantwoordelijkheid van de arts. De verpleegkundige overlegt met de arts over de correcte toediening van de voorgeschreven medicatie, gaat de nevenwerkingen ervan na en evalueert de doeltreffendheid van de behandeling aan de hand van een gevalideerd evaluatieinstrument. Indien de farmacologische behandeling ondoeltreffend blijkt te zijn, dienen de arts en de verpleegkundige de tijd te nemen om samen met de patiënt een andere therapeutische aanpak uit te zoeken, soms met de hulp van een pijncentrum (opinie van experts).
1. Complementaire therapieën Deze interventies vereisen specifieke vorming en ervaring om te mogen worden toegepast, met uitzondering van de pijnverzachtende positionering en het gebruik van comfortkussens (dit zijn verpleegkundige basisbekwaamheden): • •
pijnverlichtende positionering, aanbrengen comfortkussens; het indelen van de activiteiten: regelmatig actief zijn, inspanningen verdelen, eens leuke dingen doen die de aandacht afleiden van de pijn;
33
• • • • • •
gebruik van cool/hot pack (omwikkeling met koude of warmte); massages; gebruik van essentiële oliën; wellnesstechnieken, relaxatie; hypnose; enz.
2. Farmacologische middelen De farmacologische classificatie in deze praktijkgids is gebaseerd op de wijdverbreide pijnladder van de WGO. De pijnladder van de WGO bestaat uit drie eenvoudige trappen. Ze werd opgemaakt in 1986 en werd oorspronkelijk gebruikt in het kader van de pijnbehandeling bij kankerpatiënten. Zij is nadien aangepast voor alle pijntypes en laat toe de medicamenteuze behandeling progressief aan te passen. De WGO stelt de gradatie in kracht van pijnstilling voorop om een rationeler gebruik van analgetica te bevorderen. Deze trapsgewijze benadering heeft als nadeel dat er impliciet gesuggereerd wordt dat morfine het sterkste pijnstillend middel is, wat niet altijd het geval is (bv. neuropatische pijn is beter te behandelen met bepaalde antidepressiva of anti-epileptica) (opinie van experts).
34
Indeling van analgetica volgens de pijnladder van de WGO Niveau
Moleculebenaming | Meest gebruikte commerciële benaming
Stap 1
Paracetamol (Dafalgan®, Perdolan®, Panadol®, enz.) Acetylsalicylzuur (Aspegic®, Aspirine®, enz.) Niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie (NSAID) (Brufen®, Nurofen®, enz.)
Stap 2
Codeïne (vaak samen genomen met paracetamol: Dafalgan codeïne®, Panadol codeïne®, enz.) Nefopam chloorhydraat (Acupan®, enz.) Tramadol (Dolzam®, Contramal®, Tradonal®, Tramaphar®, enz.) Tilidine (Valoron®, enz.) Buprenorfine (Temgesic®, Tanstec®, enz.) Er bestaan talrijke samenstellingen van deze moleculen met paracetamol (Algophène®, Valtran®, Distalgic®, enz.)
Erge tot zeer erge pijn
Stap 3
Orale of injecteerbare morfine (Kapanol®, Morphiphar®, Ms Contin®, Ms direct®, Stellorphine inj.®, enz.) Fentanyl (transdermale klevers: Matrifen®, Fentanyl®, Durogesic®, enz.) Hydromorfon chloorhydraat (Palladone®, enz.) Methadon (Mephenon®, enz.) Oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®, enz.)
Erge tot zeer erge pijn waarvoor de medicatie op niveau 3 niet toereikend is
Boven stap 3
Raadpleeg een pijnspecialist
Pijn
Lichte tot matige pijn
Matige tot erge pijn
35
De geneesmiddelen op niveau 1 en 2 kennen een «plafonddosis», dus een maximale dosis teneinde het juiste pijnstillend effect te verkrijgen. Op alle niveaus kan deze medicatie gecombineerd worden met een adjuvans of een co-analgeticum (wat de werking of de eigenschappen van een geneesmiddel versterkt), maar ook met anxiolytica, antidepressiva… Bij het gebruik dienen enkele principes in acht genomen te worden (opinie van experts): ✔ de overgang van stap 1 naar stap 3 dient stap voor stap te gebeuren; ✔ medicatie uit stappen 1, 2 en 3 kan samen worden genomen bij de overgang naar een hoger niveau; ✔ men dient er rekening mee te houden dat sommige producten mekaar tegenwerken wanneer stap 2+3 samengaan; ✔ men moet zich ervan vergewissen dat het geneesmiddel correct toegediend werd (juiste hoeveelheid en op de juiste tijdstippen) alvorens over te gaan naar een volgend niveau; ✔ men gebruikt bij patiënten met chronische pijn bij voorkeur medicatie met een «vertraagde» (retard) werking; ✔ men gebruikt bij voorkeur zo lang mogelijk orale medicatie; ✔ natriumhoudende bruistabletten kunnen problematisch zijn voor patiënten die een strikt zoutarm dieet moeten volgen.
36
Bij het gebruik van synthetische morfinederivaten (stap 2 en 3): ✔ kies de voor de patiënt meest geschikte toedieningswijze (zo lang mogelijk oraal); ✔ nooit retard-medicatie pletten of doorbreken; ✔ bij gebruik van opiaten dienen bepaalde nevenwerkingen zoals constipatie systematisch te worden nagegaan en aangepakt; ✔ morfineproducten (stap 2 en 3) geven meestal aanleiding tot fysieke ontwenningsverschijnselen. Men dient dus het plots stopzetten van de behandeling te vermijden (progressief de doses afbouwen en mogelijke ontwenningsverschijnselen behandelen). Psychische verslaving (toxicomanie) komt zelden voor bij patiënten met chronische pijn. Men is wel best waakzaam bij patiënten met een verslavingsverleden (alcohol, drugs, eventueel tabak). De vrees voor afhankelijkheid is geen afdoend argument om een patiënt een zelfs langdurende behandeling te weigeren die zijn pijn kan verlichten; ✔ wanneer er steeds maar hogere doses moeten worden gegeven, is het goed om de indicatie voor de behandeling terug te evalueren en de beschikbare alternatieven te onderzoeken; ✔ om het risico op psychische verslaving te beperken, geeft men de voorkeur aan het toedienen van retard-vormen op vaste tijdstippen (snelwerkende middelen hebben een onmiddellijk (on/off) effect van welbevinden, wat verslavend gedrag in de hand werkt); ✔ morfineproducten kennen geen plafonddosis, het principe berust op starten met een lage dosis en dan langzaam verhogen tot er een optimaal pijnstillend effect bereikt wordt of tot de nevenwerkingen te erg worden.
37
Gebruik van transdermale klevers: Klevers met een lokale werking, aan te brengen op de pijnlijke plaats (bv: Voltapatch®, Versatis®, enz.), niet verwarren met klevers met een algemene werking (Durogesic®, Matrifen®, Fentanyl®, Transtec® enz.), die niet op de pijnlijke zone hoeven te worden aangebracht. Gebruiksvoorschriften voor transdermale klevers met een algemene werking: ✔ enkel bij (langdurige) chronische pijn en niet bij acute pijn; ✔ aanbrengen op gezonde en zuivere huid (wassen met zuiver water zonder zeep, niet scheren maar haartjes afknippen indien nodig); niet op gehavende huid aanbrengen; ✔ de datum noteren op de nieuw aangebrachte klever (met een stift, niet met een balpen om de klever niet te beschadigen) en de oude verwijderen (de nieuwe klever steeds op een andere plaats aanbrengen); ✔ de werkingsduur van een klever met algemene werking bedraagt 72 u.; ✔ bij het instellen van een nieuwe behandeling met transdermale klevers, de pijnstilling d.m.v. orale morfine voortzetten gedurende 12 u. (Fentanyl) of 24 u. (Buprenorfine) nadat de klever is aangebracht, daarna stopzetten; ✔ men mag baden en douchen; ✔ warmte verhoogt de absorptie van Fentanyl en Buprenorfine: het is dus nodig de temperatuur van de patiënt op te volgen en hij mag niet in de zon gaan zitten;
38
✔ de klever reeds na 48 u. vervangen wanneer de patiënt extreem vermagerd is; ✔ indien de patiënt meer dan 3 maal een tussendosis vraagt op 24 u., vooraleer de dosis verhoogd wordt door de arts eerst nagaan of de tussendosis juist is (normaal bedraagt een tussendosis 1/6de van de totale dosis op 24 u., uitgedrukt in morfine-equivalenten) en of de patch goed is aangebracht op de huid; ✔ Fentanyl werkt nog 12 à 18 u. na het verwijderen van de patch; ✔ bij erg zweten en het loslaten van de patch kan de werking verminderen en dreigt de behandeling ineffectief te zijn, met als gevolg een risico op ontwenningsverschijnselen (overleg in zulk geval met de arts of het opportuun is verder te gaan met klevers); ✔ ga voor elk product steeds voort op de specifieke informatie van de fabrikant.
39
3. Compendium Dit compendium wordt louter bij wijze van informatie toegevoegd aan deze praktijkgids en is niet exhaustief. Hiermee kunnen thuisverpleegkundigen gemakkelijker nevenwerkingen bij medicatiegebruik herkennen. Het werd opgebouwd op basis van de WGO-classificatie van analgetica. Dit deel is vrij algemeen: vooraleer met een product te starten raadpleegt men best eerst de bijsluiter of de instructies. Onderzoek op dit domein evolueert snel; bijgevolg kunnen deze gegevens ook vlug achterhaald zijn. Het voorschrijven van een pijnbehandeling blijft een medische handeling, voorbehouden aan de huisarts, die hiervoor geheel verantwoordelijk is.
40
Klasse geneesmiddel
Paracetamol
Stap WGO
Werking
Te vermijden valkuilen
1
pijnstillend zonder antiinflammatoire werking
totaal niet doeltreffend bij neuropatische pijn
Bewaken van ongewenste nevenwerkingen
2= te
rapporteren aan de arts
2 allergische reactie:
netelroos, erytheem
2 pijnklachten in de maag buikstreek
Antiinflammatoire medicatie
Pijnstilling met centrale werking
1
2
2
Morfines
en
3
pijnstillend door antiinflammatoire werking
• zo kort mogelijk gebruiken • bij ouderen komen de nevenwerkingen van antiinflammatoire nietsteroïdale medicatie meer voor met soms ernstiger gevolgen
braken)
2 melena (zwarte,
onwelriekende stoelgang)
2 vers bloed in de stoelgang
2 oedeem van de onderste
ledematen, minder plassen, snelle gewichtstoename 2 ademhalingsmoeilijkheden (bronchospasmen)
2 depersonalisatie
pijnstilling door centrale activiteit
matige (stap 2) of sterke (stap 3) pijnstilling, samen met een euforische werking
2 hematemese (bloed
(Tramadol)
2 nausea, braken 2 slaperigheid, loomheid gebruik van synthetische morfines en transdermale klevers met algemene werking (zie pagina 35-38) morfines zijn niet aangewezen of zijn zelfs ondoeltreffend voor bepaalde pijntypes bv.: inflammatoire pijn en neuropatische pijn
constipatie : systematisch dagelijks toezicht en toediening van lichte laxativa indien nodig (in overleg met de arts)
2 ademhalingsfrequentie
minder dan 12/minuut
2 verminderd bewustzijn 2 erg zweten 2 miosis (vernauwing van de pupillen)
2 misselijkheid, braken 2 onderdrukte hoestreflex
41
Stap 1: Niet-opioïden • Paracetamol Merknamen: Dafalgan®, Panadol®, Algostase mono®, Wit Kruis mono®, Curpol®, Dolol-instant®, Dolprone®, Lemsip®, Paracetamol EG®, Paracetamol Teva®, Paracetamol Mylan®, Pe-tam®, Perdolan®, Sanicopryne®, Docpara®, Lemsip®,… Indicaties: pijnstillend. Is totaal ondoeltreffend bij neuropatische pijn. Contra-indicaties: toxisch voor de lever: voorzichtigheid geboden bij chronische leveraandoeningen, alcoholmisbruik en ondervoeding. Werkingsduur: werkt vanaf 30 à 45 minuten na orale toediening en gedurende 4 à 6 u. Maximumdosis: niet meer innemen dan 1 g per keer en 4 g per 24 u. Raad de patiënt aan: laat minstens 4 u. tussen 2 opeenvolgende toedieningen (dit interval moet groter zijn bij nier- of leverinsufficiëntie: bespreek dit met de arts). Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • voornamelijk ter hoogte van de huid: jeuk, erytheem, netelroos.
42
• Acetylsalicylzuur Merknamen: Aspirine®, Alka seltzer®, Asa Mylan®, Asa Sandoz®, Aspegic®, Cardegic®, Cardiphar®, Dispril®, Sedergine®, Acenterine®, Asaflow®, Cardioaspirine®, enz. Indicaties: pijnstillend - koortswerend - ontstekingsremmend. Antistollende werking. Contra-indicaties: overgevoeligheid aan aspirine (astma). Evolutieve gastro-duodenale zweer met risico op bloeding. Werkingsduur: verschillend per product en per dosis. Maximumdosis: niet meer innemen dan 4 g per dag. Niet langdurig gebruiken. Raad de patiënt aan: laat minstens 4 u. tussen 2 opeenvolgende toedieningen. Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • maagpijn, buikpijn; • bloeding, melena (zwarte, kleverige, teerachtige en slecht ruikende ontlasting); • ademhalingsproblemen (bronchospasmen). Opmerkingen: • bij lever- of nierinsufficiëntie dient de dosis verlaagd te worden; • interactie met anti-vitamine K, NSAID, heparine.
43
• Niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie (NSAID) Merknamen: Brufen®, Nurofen®, Cataflam®, Voltaren®, Diclofenac®, Polyflam®, Ibuprofen®, Ibuprofene®, Buprophar®, Malafene®, Motifene®, Spidifen®, Apranax®, Mobic®, Indocid®, Solicam®, Meloxicam®, Brexine®, Feldene®, Piroxicam®,Tilcotil®, Celebrex®, Arcoxia®, enz. Indicaties: pijnstillend door de ontstekingsremmende werking. Gebruikt voor chronische pijn bij reumatische aandoeningen. Contra-indicaties: gastro-duodenale zweer. Antecedenten van bronchospasmen bij gebruik van NSAID of acetylsalicylzuur. Werkingsduur: afhankelijk van het product, en bij orale inname, begint de werking na 10 minuten tot 1 uur. Lees de bijsluiter van het gebruikte product. Werkingsduur tussen 4 u. en 24 u., afhankelijk van het product. Maximumdosis: verschillend per product (raadpleeg hiervoor de bijsluiter van het medicament). Raad de patiënt aan: neem het tablet net voor de maaltijd in. Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • maagpijn, buikpijn; • bloeding, melena (zwarte, kleverige, teerachtige en slecht ruikende ontlasting); • œdeem aan de onderste ledematen, verminderde urineafscheiding, snelle gewichtstoename; • ademhalingsproblemen (bronchospasmen).
44
Opmerkingen: • mogelijke wisselwerkingen (met bepaalde diuretica, antidepressiva); • voorzichtigheid is geboden bij patiënten die anticoagulantia nemen (risico op bloeding); • rekening houdend met de nevenwerkingen dient het gebruik van NSAID te worden vermeden, ook wegens het feit dat het niet is aangetoond dat ze beter zouden werken dan andere producten; • bij ouderen kunnen de nevenwerkingen frequenter voorkomen, vaak met ernstiger gevolgen. Gebruik ze zo kort mogelijk.
Stap 2: Zwakke opioïden - kan samen met niet-opioïden • Codeïne (vaak samen met paracetamol) Merknamen: Dafalgan codeïne®, Docparacod®, Perdolan codeïne®, enz.
Panadol
codeïne®,
Algocod®,
Indicaties: pijnstillend - hoeststillend. Contra-indicaties: afgeraden bij mensen met ademhalingsinsufficiëntie wegens het onderdrukkend effect van codeïne op het ademhalingscentrum. Werkingsduur: verschillend per product (lees de bijsluiter). Maximumdosis: verschillend per product (lees de bijsluiter).
45
Raad de patiënt aan: laat minstens 4 u. tussen 2 opeenvolgende toedieningen (dit interval moet groter zijn bij nierinsufficiëntie: bespreek dit met de arts). Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • sedatie, slaperigheid, duizeligheid; • euforie, dysforie (verstoring van het humeur, droefheid, prikkelbaarheid); • miosis (vernauwing van de pupillen); • constipatie, urineretentie; • misselijkheid, braken; • bronchospasmen, onderdrukking van de ademhaling (ademhalingsfrequentie <12/min). • Nefopam chloorhydraat Merknamen: Acupan®. Indicaties: centrale pijnverdoving (anticholinergische eigenschappen). Contra-indicaties: niet gebruiken bij kinderen en patiënten met antecedenten van stuipen of gelijktijdige behandeling met IMAO (inhibitor van mono-amine oxydase = antidepressivum). Maximumdosis: de maximumdosis per keer bedraagt 90 mg. Op 24 u. mag maximum 270 mg toegediend worden (3 x 90 mg).
46
Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • misselijkheid, braken; • tachycardie (hartritme >110 /min); • stuiptrekkingen + anticholinergische effecten (droge mond, urineretentie, accomodatiestoornissen). Opmerkingen: • voorzichtigheid geboden bij ouderen en patiënten met glaucoom, prostaatvergroting, urineretentie of bij mensen die een hartinfarct doormaakten. • Tramadol Merknamen: Contramal®, Contramal Retard®,Tramadol EG®, Doctramado®, Doc tramadol®, Dolzam®, Dolzam Retard®, Tradonal®, Tramadol sandoz®, Tramadol teva®, Tramium®, enz. Indicaties: centrale pijnstillende werking. Contra-indicaties: de dosis dient te worden aangepast voor patiënten ouder dan 75 jaar en bij lever- en nierinsufficiëntie (te bespreken met de arts); te vermijden bij mensen met epilepsie, lever of nierinsufficiëntie. Werkingsduur: bij orale inname begint het pijnstillend effect na 15 à 60 minuten. Naargelang het product bedraagt de werkingsduur 6 tot 24 u. Maximumdosis: de dosis wordt ingesteld naargelang de pijnintensiteit en de gevoeligheid van elke patiënt.
47
Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • constipatie; • slaperigheid, misselijkheid, droge mond; • onderdrukking van de ademhaling (ademhalingsfrequentie <12/min); • verwardheid, duizeligheid en hallucinaties kunnen voorkomen; • risico op depersonalisatie (wegens de centrale werking); • serotoninergisch syndroom (agitatie, verwardheid, hevig rillen) zweten, spierspasmen, hyperreflexie (overdreven reflexen), mydriase (verwijding van de pupillen), tachycardie en koorts. Opmerkingen: • wisselwerking met alcohol, IMAO en bepaalde hypnotica met centrale werking; • opletten met de dosering in druppelvorm: 20 druppels = 50 mg bij de meeste producten, maar voor Dolzam® 20 druppels = 40 mg !! Bij toediening via een pomp is één druk = 5 druppels. • Tilidine Merknamen: Tinalox®, Valtran®, Valtran Retard®, enz. Indicaties: pijnstillend met centrale werking. Contra-indicaties: respiratoire insufficiëntie. Werkingsduur: 4 à 6 u. voor de druppels en tot 12 u. voor de retard-vorm. Het product werkt 10 à 20 min na orale inname.
48
Raad de patiënt aan: Valtran® druppels innemen met een beetje water of een suikerklontje. Tabletten innemen zonder ze te pletten, ze kunnen ook niet doormidden worden gebroken. Voor de retard-vormen dient een strikt innameschema per 12 u. te worden gehanteerd (bv. om 8 u. en om 20 u.). Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • constipatie; • sedatie, misselijkheid, braken; • onderdrukking van de ademhaling (ademhalingsfrequentie <12/min); • verwardheid, duizeligheid en hallucinaties kunnen voorkomen. Opmerkingen: • wisselwerking met alcohol, bij gelijktijdige behandeling met IMAO; • risico op verslaving en ontwenning zoals bij morfineproducten. • Buprenorfine Merknamen: Temgesic®, Transtec® (patch), Subutex®, Suboxone®, enz. Indicaties: pijnstilling op basis van morfine. Contra-indicaties: leverinsufficuëntie, respiratoire insufficiëntie.
49
Werkingsduur: bij orale inname werkt het product na ongeveer 30 min. De werkingsduur bedraagt 6 à 8 u. Bij transdermale klevers bedraagt de werkingsduur 72 u. Wanneer de klever voor de eerste keer wordt aangebracht duurt het 24 u. vooraleer de patiënt het pijnstillend effect voelt. De andere morfinehoudende pijnstillers worden stopgezet 24 u. na het aanbrengen van de klever. Equivalent: 0,3 mg buprenorfine komt overeen met ongeveer 10 mg morfine. Raad de patiënt aan: sublinguale tabletten laten smelten onder de tong (niet doorbijten of direct inslikken). Voor de klevers met een algemene werking: zie gebruiksaanbevelingen pag. 37-38. Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • constipatie; • misselijkheid, braken; • duizeligheid, sedatie, slaperigheid; • transdermaal: risico op huidallergie. Opmerkingen: • wisselwerking met alcohol, gelijktijdige behandeling met IMAO, bepaalde sedativa en antidepressiva; • sublinguale toedieningsvormen enkel gebruiken bij pijnaanvallen, omdat bij regelmatig gebruik er een verhoogd risico op verslaving bestaat.
50
Stap 3: Sterke Opioïden • Orale of injecteerbare morfine Merknamen: Docmorfine®, Morphine teva®, MS contin® (retard-vorm), MS direct®, Oramorf®, Kapanol®, Morphine HCL® (IV-IM-SC), Stellorphine® (IV-IM-SC), enz. Indicaties: pijnstilling op basis van morfine. Contra-indicaties: respiratoire insufficiëntie, leverinsufficiëntie, nierinsufficiëntie (risico op opstapeling van actieve metabolieten en overdosering), epilepsie die niet onder controle is, overgevoeligheid voor morfine, hoofdtraumata. Werkingsduur: bij orale inname werkt een productvorm met directe werking na 30 min à 1 u. Afhankelijk van het product bedraagt de werkingsduur 4 u. à 24 u. Maximumdosis: er is geen plafonddosis, verhoging van de dosis stoppen wanneer een optimale pijnstilling bereikt is of wanneer er veel nevenwerkingen zijn. Raad de patiënt aan: geen voertuigen besturen gedurende periodes dat doses worden aangepast (sedatie). Tabletten in retard-vorm worden 2x/dag ingenomen met dezelfde tussentijd (om de 12 u., bv. om 8 u. en om 20 u.).
51
Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • (hardnekkige) constipatie met een risico op darmverlamming; • miosis (vernauwing van de pupillen); • misselijkheid, braken (tijdelijk); • slaperigheid, urineretentie, duizeligheid, droge mond; • bij overdosering: verwardheid, hallucinaties, myoclonus (snelle, onvrijwillige spiersamentrekkingen), hyperalgie (abnormale beleving van verhoogde pijnintensiteit). Opmerkingen: • morfinegebruik kan leiden tot tolerantie (verminderd effect bij langdurig gebruik) en verslaving (fysiek en psychisch) (zie pag. 36); • wisselwerking met bepaalde neuroleptica, anxiolitica, narcotica, sedativa, hypnotica, IMAO, alcohol; • risico op ontwenningsverschijnselen bij gebruik van opiaten. • Fentanyl (transdermale klevers) Merknamen: Durogesic®, Fentanyl sandoz®, Fentanyl®, Matrifen®, enz. Indicaties: pijnstilling op basis van morfine. Contra-indicaties: respiratoire insufficiëntie, leverinsufficiëntie, epilepsie die niet onder controle is, overgevoeligheid voor morfine, hoofdtraumata.
52
Werkingsduur: de werkingsduur van een klever bedraagt 72 u. (en werkt nog 12 tot 18 u. door na het verwijderen ervan). De patiënt voelt 12 u. na het aanbrengen van de eerste klever het gewenste pijnstillend effect. Na deze tijdspanne worden andere opioïden stopgezet. Equivalent: een dosis van 60 mg morfine om de 4 u. oraal toegediend gedurende 24 u. (360 mg/24 u.) staat gelijk aan 100 microgram/uur Durogesic®. Raad de patiënt aan: zie gebruiksaanbevelingen voor transdermale klevers met algemene werking (pag. 37-38). Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • (hardnekkige) constipatie; • misselijkheid, braken (tijdelijk); • slaperigheid, urineretentie, duizeligheid, droge mond; • bij overdosering: verwardheid, hallucinaties, myoclonus (snelle, onvrijwillige spiersamentrekkingen), hyperalgie (abnormale beleving van verhoogde pijnintensiteit); • risico op huidallergie. Opmerkingen: • wisselwerking met alcohol, IMAO, hypnotica, spierrelaxantia; • risico op ontwenningsverschijnselen bij gebruik van opiaten.
53
• Methadon Merknamen: Mephenon®, enz. Indicaties: opiate pijnstilling. Contra-indicaties: respiratoire insufficiëntie, leverinsufficiëntie, epilepsie die niet onder controle is, overgevoeligheid voor morfine. Werkingsduur: zeer wisselend per patiënt. Maximumdosis: geval per geval. Raad de patiënt aan: leg het nut ervan uit in het kader van chronische pijn en meer bepaald van de zeer werkzame anti-NMDA werking die er is naast de werking van de morfine. Leg aan de patiënt uit dat hij geen drugverslaafde is. Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • (hardnekkige) constipatie; • misselijkheid, braken (tijdelijk); • slaperigheid, urineretentie, droge mond, duizeligheid; • bradycardie (hartritme < = 50/min); • bij overdosering: verwardheid, hallucinaties, myoclonus (snelle, onvrijwillige spiersamentrekkingen), hyperalgie. Opmerkingen: • wordt vaak gebruikt bij ontwenningsverschijnselen voor opiaten.
54
• Oxycodone Merknamen: Oxycontin®, Oxynorm®, enz. Indicaties: pijnstilling (opiaten). Contra-indicaties: respiratoire insufficiëntie, leverinsufficiëntie, epilepsie die niet onder controle is, overgevoeligheid voor morfine, hoofdtraumata. Werkingsduur: de werkingsduur van de retard-vormen bedraagt 12 u. De werkingsduur van de productvorm met directe werking bedraagt 4 à 6 u. Equivalent: 10 mg oxycodone komt overeen met 20 mg orale morfine. Raad de patiënt aan: geen voertuigen besturen gedurende periodes dat doses worden aangepast (sedatie). Tabletten in retard-vorm worden 2x/dag ingenomen met dezelfde tussentijd (om de 12 u., bv. om 8 u. en om 20 u.). Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • (hardnekkige) constipatie met risico op darmverlamming; • miosis (vernauwing van de pupillen); • misselijkheid, braken (tijdelijk); • slaperigheid, urineretentie, duizeligheid, droge mond; • bij overdosering: verwardheid, hallucinaties, myoclonus (snelle, onvrijwillige spiersamentrekkingen), hyperalgie (abnormale beleving van verhoogde pijnintensiteit).
55
Opmerkingen: • wisselwerking met alcohol, IMAO, hypnotica en andere medicatie inwerkend op het centrale zenuwstelsel; • risico op ontwenningsverschijnselen op opiaten.
Adjuvantia of co-analgetica • Anxiolytica (benzodiazepines, waaronder lorazepam) Merknamen: Temesta®, Lorazepam®, Lorazetop®, Docloraze®, Lorazemed®, Serenase®, Loridem®, enz. Indicaties: vermindert de angst. Contra-indicaties: respiratoire insufficiëntie, overgevoeligheid voor benzodiazepines. Werkingsduur: werkt na 30 min tot 1 u. De werkingsduur is verschillend per product (lees de instructies voor elk medicament). Maximumdosis: de doses dienen te worden aangepast aan elke patiënt. De gemiddelde dagelijkse dosis bedraagt 2 tot 3 mg/24 u., te verdelen over verscheidene innames. Bij ouderen starten met een dosis van 1 tot 2 mg/24 u. De hoogste dosis steeds ’s avonds toedienen. Raad de patiënt aan: niet plots stoppen met het nemen van de medicatie zonder de arts te raadplegen (risico op ontwenningsverschijnselen). Sublinguale productvormen laten smelten onder de tong.
56
Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • sedatie, duizeligheid, hoofdpijn, slaapstoornissen, agitatie; • onderdrukking van de ademhaling (ademhalingsfrequentie <12/min), slaapapnoe. Opmerkingen: • risico op verslaving (fysiek en psychisch); • risico op ontwenningsverschijnselen. • Anti-epileptica Merknamen: Pregagaline (Lyrica®), Clonazepam (Rivotril®), ® ® Carbamazepine (Tegretol , Carbamazepine ), Lamotrigine (Lambipol®, Lamictal®), Gabapentine (Neurontin®, Gabapentine®), Natriumvalproaat (Depakine®), enz. Indicaties: neuropatische pijn. Contra-indicaties: behandelingen samengaand met IMAO. Werkingsduur: hangt af van het product (lees de instructies voor elk medicament). Maximumdosis: hangt af van het product (lees de instructies voor elk medicament).
57
Toezicht op nevenwerkingen / te rapporteren aan de arts: • slaperigheid; • bij sommige stoffen: Syndroom van Lyell en van Stevens-Johnson (ernstige acute epidermische necrolyse gekenmerkt door de vernietiging van de oppervlakkige epidermis en slijmvliezen), mogelijk uitgelokt door verschillende anti-epileptica (en andere medicatie); • gastro-intestinale en anticholinergische effecten; • allergische reacties; • mogelijk stoornissen van het CZS (sedatie, ataxie, of paradoxaal effect met exitatie); • mogelijk duizeligheid. Opmerkingen: • progressieve opbouw van de dosis (en progressieve afbouw bij het beëindigen van de behandeling); • het is belangrijk patiënten goed in te lichten over het pijnstillend effect van bepaalde anti-epileptica omdat sommigen niet goed begrijpen waarom men hen voorstelt om zulke medicatie te gebruiken. • Antidepressiva Merknamen: Bv. selectieve serotonine recaptage inhibitoren en inhibitoren van andere monoamines (Efexor®, Anafranyl®, Redomex®), Duloxetine (Cymbalta®), enz. Indicaties: adjuvans bij de behandeling van neuropatische pijn of dysfunctionele pijn. Daar het pijnstillende effect sneller optreedt dan het antidepressieve effect, is het bijgevolg interessant om te starten met minder hoge doses en deze op te drijven indien het gewenste effect niet bereikt wordt. Afhankelijk van het product duurt het toch nog één tot drie weken eer het pijnstillend effect bereikt wordt.
58
Contra-indicaties: alcoholgebruik, behandeling samen met IMAO. Werkingsduur: hangt af van het product (lees de instructies voor elk medicament). Maximumdosis: hangt af van het product (lees de instructies voor elk medicament). Raad de patiënt aan: leg uit dat bij het gebruik van antidepressiva in het kader van een pijnbehandeling er lage doses gebruikt worden, dit in tegenstelling met het gebruik bij depressies. Patiënten kunnen ook wantrouwig worden wanneer men een antidepressivum voorstelt omdat zij vrezen dat men denkt dat de pijn van psychische aard is. Dus: goed duiden dat dit niet het geval is. Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • anticholinergisch effect (droge mond); • adrenolytisch effect (orthostatische hypotensie: systolische druk < 10mmHg) en centrale bijwerkingen (slaperigheid en soms symptomen van verwardheid). Opmerkingen: • progressieve opbouw van de dosis (en progressieve afbouw bij het beëindigen van de behandeling); • niet plotseling stoppen met de behandeling zonder de arts te raadplegen.
59
• Bifosfonaten Merknamen: Aredia®, Zometa®, Actonel®, Bondronat®, Bonefos®, Bonviva®, Fosamax®, Merk®- alendronate, Osteodidronel®, Skelid®, Etidronate®, enz. Indicaties: hypercalcemie door tumoren (botpijn). Werkingsduur: hangt af van het product (lees de instructies voor elk medicament). Maximumdosis: hangt af van het product (lees de instructies voor elk medicament). Raad de patiënt aan: nuchter innemen en wachten met eten of met gaan liggen gezien het risico op slokdarmletsels en de geringe biodisponibiliteit van het product. Kijk regelmatig de toestand van het gebit na: indien er problemen zijn met het gebit is er een risico op onomkeerbare en zeer pijnlijke kaakbeenafsterving. Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • risico op diarree; • slokdarmzweren (pijn in de maagstreek, melena (zwarte, onwelriekende stoelgang)).
60
• Glucocorticoïden Merknamen: Medrol®, Hydrocortisone®, Budenofalk®, Entocort®, enz.
Celstone®,
Diprophos®,
Indicaties: anti-inflammatoir en anti-œdemateus. Speelt een belangrijke rol bij drukpijn door een tumor. Lokale en perifere pijnstillende werking. Niet aangewezen bij chronische pijn niet veroorzaakt door kanker (uitgezonderd bepaalde inflammatoire reumatische aandoeningen). Werkingsduur: hangt af van het product (lees de instructies voor elk medicament) en de toestand van de patiënt. Rekening houdend met de nevenwerkingen van glucocorticoïden dient de dosering zo laag mogelijk te zijn en het gebruik ervan beperkt. Maximumdosis: hangt af van het product (lees de instructies voor elk medicament) en de toestand van de patiënt. Raad de patiënt aan: progressief verminderen van de dosering na langdurig gebruik. Toezicht op nevenwerkingen/te rapporteren aan de arts: • vochtophoping (œdeem en arteriële hypertensie (systolische druk > 15)); • tekens van Cushingsyndroom, spierzwakte en hartritmestoornissen, hyperglycemie, osteoporose, aseptische botnecrose, onderdrukking van de immunoreactie, euforie, agitatie, slapeloosheid, cataract en verhoging van de oogdruk, kans op bijnierinsufficiëntie.
61
62
Deze praktijkgids en de richtlijn werden opgesteld door CIPIQ-S (Collaboration Internationale des Praticiens et Intervenants en QualitéSanté) op initiatief van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. www.gezondheid.belgie.be
Deze praktijkgids is een synthese van de richtlijn waarvan de volledige versie beschikbaar is via de website www.cipiqs.org
V.U. : Dirk Cuypers, Victor Hortaplein, 40 bus 10, 1060 Brussel - D/2013/2196/25
Gevalideerd door CEBAM: www.cebam.be
