Workshop voor apothekers en huisartsen ‘(on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Diabetes Mellitus type 2 2’ Voorbeeld
Programma
• Maken van de ingangstoets • Bespreking B ki lleerdoelen d l en iinleiding l idi • Presentatie van regionale voorschrijfcijfers van orale bloedglucoseverlagende middelen • Pauze • Maken van afspraken voor de toekomst • Uitgangstoets
Ingangstoets
Vul nu ieder voor zich de ingangstoets in.
Leerdoelen Na afloop p van deze cursus weet u dat: • de eerste stap van farmacotherapie bij type-2diabetes metformine is, ongeacht de BMI. • bij niet bereiken van HbA1c <7% een tweede middel wordt toegevoegd. toegevoegd • gebruik van meer dan 2 glucoseverlagende middelen idd l vooralsnog l ongewenstt is. i • het normaal is dat na 10-15 jaar geen goede regulatie met orale glucoseverlagende middelen meer mogelijk is en een gedeeltelijke op gehele overstap op insuline noodzakelijk is.
Wanneer farmacotherapie? - I Als niet niet-medicamenteuze medicamenteuze behandeling binnen 3 maanden niet tot het gewenste resultaat geleid heeft. • Niet-medicamenteuze Niet medicamente e behandeling behandeling: - voorlichting en educatie - eten volgens Richtlijnen Goede Voeding - afvallen als BMI >25 - minimaal 5 dagen per week 30 minuten matige lichamelijke inspanning • Gewenste resultaat: nuchter bloedglucose 4-7 mmol/l HbA1c b c <7% %
Wanneer farmacotherapie? - II • Indien met voorlichting, uitleg, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten na drie maanden niet de streefwaarden voor bloedbloed glucose bereikt zijn, wordt gestart met orale medicatie. • De D nadruk d k op een gezonde d en actieve ti lleefstijl f tijl blijft bestaan. • Bij een nuchtere bloedglucose bij de diagnose van >10 mmol/l valt te overwegen g eerder te starten met orale medicatie. Bij een nuchtere waarde >20 mmol/l wordt direct g gestart met insuline.
Medicamenteus stappenplan (NHG) • Start bijj alle orale middelen met een lage g dosering g en verhoog de dosering elke 2-4 weken totdat een nuchtere bloedglucose g bereikt is <7 mmol/l in capillair bloed. (bij thiazolidinedionen elke 4-6 weken) • Bij monotherapie en maximale dosering van metformine, sulfonylureumderivaten, repaglinide en thiazolidinedionen is het effect op HbA1c ongeveer even groot: een daling met 1,0-2,0%.
Stappenplan NHG Stap 1
start met metformine
Stap 2
BMI <27
voeg een sulfonylureumderivaat toe aan metformine
BMI ≥27
g bijj p patiënten zonder hart- en vaatziekte of met voeg aanwijzingen voor hartfalen een sulfonylureumderivaat toe aan metformine. voeg bij patiënten met een bestaande hart- en vaatziekte, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen pioglitazon toe aan metformine
Stap 3
voeg oeg ee eenmaal aa daags insuline su e toe aa aan o orale ae bloedglucoseverlagende middelen
Stap 4a
tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline
Stap 4b
viermaal daags insuline (basaalbolusregime)
Stap 1: metformine, ongeacht BMI • remt vooral de glucoseproductie in de lever • verhoogt de gevoeligheid voor insuline • bewerkstelligt een verlaging van het totaal cholesterol, LDL-cholesterol, de triglyceriden • geeft een stijging van het HDL-cholesterol • starten met 1dd 500 mg • maximale dosis 3 dd 1000 mg
Waarom metformine eerste keus? • er is alleen van metformine aangetoond dat de sterfte lager is en het aantal langetermijncomplicaties (microvasculaire en macrovasculaire complicaties) verminderd wordt • heeft geen effect op de insulineproductie insulineproductie, dus nooit hypoglykemie • heeft een eetlustverlagend bijeffect en veroorzaakt daardoor geen gewichtstoename
Stap 2: toevoegen tweede middel • stap t 2 als l d dosisverhoging i h i d door bij bijwerkingen ki off d door bereiken van de maximale dosis niet meer mogelijk is en HbA1c >7% • als BMI < 27: toevoegen sulfonylureumderivaat • als BMI ≥ 27: - zonder HVZ of met hartfalen: sulfonylureumderivaat - bestaande HVZ zonder hartfalen: pioglitazon* *Kompas, Gebu, Internisten, maar ook H&W (huisartsen), vinden deze keuze slecht of onvoldoende onderbouwd en kiezen een sulfonylureumderivaat. sulfonylureumderivaat
Sulfonylureumderivaten • stimuleren de bètacellen rechtstreeks waardoor de afgifte van insuline stijgt • aangetoond dat complicaties minder optreden, maar verlaging g g van sterfte is niet aangetoond g • hypoglykemie eerder bij het langwerkende glibenclamide; dit middel wordt afgeraden • kortwerkende tolbutamide heeft een plaats, vooral bij een verminderde nierfunctie nierfunctie, hetgeen bij diabetes zeer regelmatig voorkomt
Thiazolidinedionen • werken voornamelijk in de vetcel; het netto-effect netto effect is dat vetcellen gemakkelijker triglyceriden opnemen • door afname van de hoeveelheid vrije vetzuren in het bloed kan insuline beter gaan werken • geen effect op insulineproductie; nooit hypoglykemie • de vetmassa neemt toe, met name onder de huid; met TZD’s gewichtstoename van 2-4 kg • geregistreerd voor monotherapie, met name bij overgewicht, als een contra-indicatie of intolerantie voor metformine bestaat, en voor combinatietherapie • maximale werking pas na 6-8 weken
Stap p 3: toevoegen g van insuline - I • als 2 middelen in maximale dosering niet leiden tot nuchter bloedglucose <7 mmol/l en HbA1c >7% [Het vervangen van het ene orale middel door het andere andere, om te trachten alsnog met orale medicatie de streefwaarden van glucose te behalen, maakt geen onderdeel uit van de NHG-standaard]
• wegens ontbreken van langetermijnonderzoek naar effectiviteit en veiligheid g wordt orale tripeltherapie p p vooralsnog niet aanbevolen type-2-diabetes 2 diabetes is een progressieve ziekte; velen • type zullen na 10-15 jaar orale middelen insuline erbij moeten hebben of erop over moeten gaan
Stap 3: toevoegen van insuline - II • vaak neemt het gevoel van welbevinden toe na toevoeging t i van iinsuline li aan maximale i l orale therapie, ook als het gevoel van welbevinden lb i d ttevoren niet i t als l verminderd i d d werd d ervaren • toevoegen: 1 dd NPH-insuline aan bestaande orale glucoseverlagende middelen* *gebruik van een tiazolidinedionderivaat wel stoppen.
Wie neemt stap 3 zelf in zijn praktijk? Welke randvoorwaarden zijn hiervoor aanwezig? g (diabetesverpleegkundige/praktijkondersteuner voor aanleren zelfcontrole door de patiënt, spuitinstructies, maken dagcurven)
Hoe zijn de ervaringen?
Antwoorden toets 1
3 maanden
2
onjuist
3
j juist
4
onjuist
5
onjuist
6
onjuist
7
juist
FPZ-project FPZ project diabetes Doelstellingen Verhogen van de kwaliteit van zorg door bezinning op het medicamenteuze stappenplan van de nieuwe NHG-Standaard: ‘Diabetes Diabetes mellitus type 2’ wat betreft: - eerste keuze van farmacotherapie: metformine - toevoegen van een tweede middel - toepassing van maximaal twee orale middelen - niet uitstellen van toepassen van insuline
Methode SFK-webrapportage diabetes I Inventarisatie t i ti van type-2-diabeten t 2 di b t di die: • orale bloedglucoseverlagende middelen gebruiken en/of niet gestart zijn met metformine • met bestaande middelen de maximale dagdosering overschrijden • meer dan 2 orale bloedglucoseverlagende middelen krijgen voorgeschreven Implementatie van de NHG-richtlijnen aan de hand van een geprotocolleerd project project.
Monitoring
• meting bij aanvang FPZ-project (t=0) • meting na 9 maanden (t=9)
FTO demo Insuline vs orale bloedsuikerverlagende middelen
800
1.200
700
1.000
Aantal p patienten
FTO demo Totaal aantal patiënten die geen insuline gebruiken
600 800
500 400
600
300
400
200 200 0 t=0 t=9 mnd
100 totaal
oraal
insuline
978
704
274
1.064
760
304
0
Totaal
apotheek A
Apotheek B
Apotheek C
t=0
704
194
237
273
t=9 mnd
760
219
233
308
FTO demo Nieuwe Rx oraal vs nieuwe Rx metformine
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
%
aantal p patienten
FTO demo Nieuwe Rx oraal vs nieuwe Rx metformine
40
40
30
30
20
20
10
10
0
t=0
t=9
nwe gebruikers oraal
53
78
metformine
37
66
0
t=0
t=9
nieuwe Rx
30
15
Nieuw metformine
70
85
FTO demo Overschrijding maximale dosering
70
35
60
30
50
25
Aanta al patiënten
Aanta al patiënten
FTO demo > 2 Orale bloedsuikerverlagende middelen
40 30 20
20 15 10 5
10 0 Totaal
apotheek A
Apotheek B
Apotheek C
t=0
61
8
17
36
t=9 mnd
23
6
5
12
0 Totaal
apotheek A
Apotheek B
Apotheek C
t=0
29
10
8
11
t=9 mnd
14
4
3
7
Aantal p patiënten
FTO demo Orale medicatie niet conform NHG behandeld vs totaal oraal DM2 patiënten
FTO demo Orale medicatie niet conform NHG behandeld vs totaal oraal DM2 patiënten
800
16
700
14
600
12
500
10
%
400 300
6
200
4
100 0
8
2 t=0
t=9
totaal oraal
704
760
Niet conform NHG
106
24
0 niet conform NHG
t=0
t=9
15
3
FTO demo Eerste voorschriften insuline 450
Aanta al patiënten
400 350 300 250 200 150 100 50 0 Totaal
Middellangwerk end
Langwerkend
t=0
238
45
66
t=9
424
70
212
Afspraken maken
• Eerste orale medicatie • Meer dan 2 orale middelen • Overschrijding maximale dosering
Vervolgmogelijkheid Ter ondersteuning van de imlementatie van stap 3 van de NHGStandaard (éénmaaldaags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende middelen) wordt aan de deelnemers van het FTO en hun praktijkondersteuners een geaccrediteerde cursus aangeboden starten met insulinetherapie. Deze zeer praktische cursus bespreekt welke stappen genomen dienen te worden indien de patiënt in aanmerking komt voor het overstappen naar insuline en hoe begeleiding dient plaats te vinden, inclusief instelling en titratieschema. Deze cursus kan aansluitend aan het FTO plaatsvinden of binnen korte tijd na de FTObijeenkomst. De cursus wordt gegeven door ervaren diabetesverpleegkundigen, die tijdens de duur van het FPZ-project bij praktische vragen door de huisarts of de praktijkondersteuner geconsulteerd kunnen worden.
