Inhoud
Woord vooraf
1
Syo K. Thoden van Velzen (1934-2009)
3
1
Inleiding Syo K. Thoden van Velzen
5
2
Gevaren voor de pulpa Syo K. Thoden van Velzen 2.1 Natuurlijk trauma 2.2 Iatrogeen trauma 2.3 Overig trauma
3
4
5
11 13 25 28
Pulpapathologie Syo K. Thoden van Velzen 3.1 Morfologie 3.2 De odontoblastenreactie 3.3 Pulpitis 3.4 Pulpanecrose 3.5 Pulpapoliep 3.6 Interne resorptie
31
Resorptie C. Jan Warnsinck 4.1 Externe wortelresorptie 4.2 Interne resorptie
43
Microbiologie van pulpitis en pulpanecrose A. Rifat O˝ zok en Linda B. Peters 5.1 Microbiologie van pulpitis en pulpanecrose 5.2 Infectie van de pulpaholte 5.3 Virulentie en pathogeniciteit 5.4 Infectie van de periapex
57
BSL - ACA_BK_1KMM - 3107r4_9789031372461
31 34 35 38 39 40
44 55
57 59 65 68
005
VI
Endodontologie
6
7
8
9
10
BSL - ACA_BK_1KMM - 3107r4_9789031372461
Gevolgen van pulpitis en pulpanecrose Syo K. Thoden van Velzen 6.1 Periapicale verschijnselen bij pulpitis 6.2 Lokale gevolgen van pulpanecrose 6.3 Algemene gevolgen van pulpanecrose Pathologie van de periapex Syo K. Thoden van Velzen 7.1 Periapicale aandoeningen geassocieerd met pulpitis en pulpanecrose 7.2 Overige aandoeningen geassocieerd met de periapex Endodontologische diagnostiek Luc W.M. van der Sluis 8.1 Algemeen medische en tandheelkundige anamnese 8.2 De subjectieve anamnese 8.3 De objectieve anamnese 8.4 Endodontische diagnostiek 8.5 Analyse Diagnostiek van tandpijn van niet-odontogene oorzaak C. Jan Warnsinck 9.1 Primaire pijn, uitstralende pijn 9.2 Lokalisatie, bron, ‘referred pain’ 9.3 Convergentie 9.4 Sensitisatie 9.5 Differentie ¨le diagnose 9.6 Tandpijn van niet-odontogene oorsprong 9.7 Conclusies Vitale pulpabehandeling Paul R. Wesselink 10.1 Preventie van pulpaletsel 10.2 Behandeling van pulpaletsel
71 72 72 74 89
91 110 123
124 124 127 137 139
141 142 143 143 144 145 146 157 159 159 160
11
Inleiding tot de wortelkanaalbehandeling Syo K. Thoden van Velzen en Paul R. Wesselink
177
12
Anatomie en openen Linda B. Peters 12.1 Algemene anatomische begrippen 12.2 Anatomische veranderingen tijdens het leven 12.3 Openen en prepareren van de pulpakamer en lokaliseren van de kanaalingang(en)
185 186 193 195
006
Inhoud
13
14
15
16
VII
Vormgeving, reiniging en desinfectie Linda B. Peters, Luc W.M. van der Sluis en Paul R. Wesselink 13.1 De vorm van het apicale uiteinde van de preparatie 13.2 De bepaling van de preparatielengte 13.3 De vorm van de wortelkanaalpreparatie 13.4 De vormgevingstechnieken 13.5 De irrigatiesystemen 13.6 De smeerlaag 13.7 De desinfectiemiddelen 13.8 Desinfectie bij meer zittingen 13.9 De wortelkanaalinstrumenten 13.10 Tijdelijke afsluiting Vullen van het wortelkanalenstelsel Hagay Shemesh en Paul R. Wesselink 14.1 Voorwaarden voor het vullen 14.2 Wortelkanaalvulmaterialen 14.3 Vultechnieken 14.4 Coronale afsluiting 14.5 Conclusies en aanbevelingen Complicaties bij de wortelkanaalbehandeling Paul R. Wesselink 15.1 Zeer grote periapicale laesie 15.2 Interne resorptie 15.3 Externe wortelresorptie 15.4 Fractuur 15.5 Obliteratie, obstructie, wortelkromming en kanaalsplitsing 15.6 Dens invaginatus 15.7 Gebroken instrument 15.8 Wortelperforatie 15.9 Rubberdam 15.10 Complicatie – vervolg Restauratie na wortelkanaalbehandeling H. Peter B. Bolhuis 16.1 Sterkte van endodontisch behandelde gebitselementen 16.2 Compatibiliteit van bonding en composiet 16.3 Partie ¨le overkapping versus een volledige kroon 16.4 Ferrule 16.5 De wortelkanaalstift 16.6 Conclusie
BSL - ACA_BK_1KMM - 3107r4_9789031372461
215
216 222 227 230 231 239 241 244 249 255 257 259 260 268 278 279 281 281 282 284 285 285 286 287 290 292 293 295
296 298 298 301 302 306
007
VIII
Endodontologie
17
18
19
20
21
BSL - ACA_BK_1KMM - 3107r4_9789031372461
Postoperatieve, periapicale pathologie Paul R. Wesselink en Syo K. Thoden van Velzen 17.1 Oorzaken van postoperatieve, periapicale pathologie 17.2 Persisterende radiolucentie Herbehandeling Paul R. Wesselink 18.1 Toegang 18.2 Een gemist kanaal 18.3 Verwijdering van (stift)opbouwen 18.4 Verwijdering van de kanaalvulling 18.5 Oplosmiddelen Chirurgische endodontie Fenneke Dommering, Linda B. Peters en Birgitte M.T. Tulp 19.1 Chirurgisch-endodontische procedure 19.2 Flapontwerpen 19.3 Chirurgisch-endodontische behandelmethoden 19.4 Hechten, postoperatief verloop en instructie Wisselwerking tussen endodontium en parodontium Paul R. Wesselink 20.1 De primair endodontische laesie met een secondaire parodontale component 20.2 De primair parodontale laesie met een secondaire endodontische component 20.3 Gelijktijdige, endodontische en parodontale aandoening Behandeling van tand- en kiespijn Paul R. Wesselink 21.1 Pijn door openliggende dentinetubuli 21.2 Pijn door excitatie van zenuwvezels 21.3 Pijn door pulpitis 21.4 Pijn bij extirpatie van de pulpa: pulpectomie 21.5 Pijn bij parodontitis apicalis 21.6 Pijn bij of na de wortelkanaalbehandeling
307
308 310 313 314 316 316 319 324 325
326 327 332 341
345
346 348 350 353 354 354 354 358 361 363
008
Inhoud
22
23
24
25
26
IX
De wijd open apex Andreas K. Braun en Paul R. Wesselink 22.1 Afsluiting met een apicale MTA-prop 22.2 Apexificatie 22.3 Apexogenese door revascularisatie 22.4 Prognose Cervicale dentinegevoeligheid Luc W.M. van der Sluis 23.1 Vo ´o ´rkomen van cervicale dentinegevoeligheid 23.2 Aanpassingen van het dentine na trauma 23.3 Pijnmechanisme 23.4 De behandeling van cervicale dentinegevoeligheid 23.5 Evaluatie van de behandeleffecten 23.6 Conclusie Bleken van endodontisch behandelde elementen C. Jan Warnsinck 24.1 Oorzaken van verkleuring. Intrinsieke en extrinsieke verkleuringen 24.2 Preventie 24.3 Bleekmethoden en -middelen 24.4 Prognose 24.5 Procedure bij de ‘walking bleach’ 24.6 Intern bleken bij pulpaholteobliteratie 24.7 Schadelijke gevolgen van bleken. Cervicale externe wortelresorptie Endodontische aspecten van tandletsel Michiel J.H. de Cleen 25.1 Classificatie 25.2 Diagnostiek 25.3 Therapie Pulpamanifestaties van erfelijke en verworven ziekten Syo K. Thoden van Velzen 26.1 Pulpamanifestaties van erfelijke ziekten 26.2 Verworven systeemziekten 26.3 Leeftijdseffecten
373 375 379 382 384 387
388 388 389 391 395 395 397
398 398 399 401 401 405 406 407 408 408 411
425 425 428 432
Literatuur
433
Register
493
BSL - ACA_BK_1KMM - 3107r4_9789031372461
009
j 1
Inleiding
Syo K. Thoden van Velzen
.
Wat wil de endodontologie?
De zachte bindweefselkern van tand en kies wordt tandmerg of tandpulpa genoemd. De buitenste cellaag van de pulpa wordt gevormd door de dentinevormende odontoblasten (figuur 1.1). Celuitlopers van de odontoblasten strekken zich uit in de dentinetubuli (figuur 1.2). De oude, macroanatomische naam pulpa voldoet dus niet op microniveau, want de celuitlopers vallen niet onder het begrip pulpa, terwijl een uitloper toch deel uitmaakt van het cellichaam van een odontoblast. Vandaar de term endodontium, die pulpa en odontoblastuitlopers omvat. Het wat gemakkelijker in het gehoor liggende woord pulpa wordt echter, ook in dit boek, vaak als synoniem van endodontium gebruikt. Sommigen definie¨ren het begrip endodontium ruimer en duiden daarmee de pulpa, de odontoblasten met hun uitloper, het predentine en het dentine aan. Anderen gebruiken in dat geval de term ‘pulpodentinal complex’. Het endodontium is kwetsbaar en raakt, zeker bij de moderne mens, niet zelden geı¨nfecteerd met als gevolg een irreversibele pulpitis en pulpanecrose. De endodontologie, de leer van het endodontium, heeft haar bestaan te danken aan de bijzondere omstandigheid dat micro-organismen en hun antigenen en toxinen vanuit het wortelkanaal een directe en gemakkelijke toegang hebben tot de rest van het lichaam, terwijl de humorale en cellulaire afweermechanismen vanuit het lichaam geen toegang meer hebben tot het wortelkanaal als het pulpaweefsel necrotisch is geworden. Het lichaam heeft dus hulp nodig voor het bestrijden van de infectie.
BSL - ACA_BK_1KMM - 3107r4_9789031372461
015
6
Endodontologie
Figuur 1.1 Pulpa met, van links naar rechts, dentine, predentine, odontoblastenlaag en celarme subodontoblastenlaag.
Figuur 1.2 Pulpa met, van links naar rechts, dentine, predentine en odontoblastenlaag, waarbij celuitlopers zich uitstrekken tot in de tubuli.
1.1
Periodontium–parodontium
In de Engelstalige literatuur wordt de term ‘periodontium’ gebruikt, terwijl men in Europa deze entiteit met de term ‘parodontium’ aanduidt. De oorzaak van dit ongelukkige verschil in terminologie is dat in de oude Duitse en Franse literatuur periodontium was gereserveerd voor het parodontaal ligament of wortelvlies.
BSL - ACA_BK_1KMM - 3107r4_9789031372461
016
1 Inleiding
7
Bij het foramen apicale, of de foramina apicale, van elke wortelpunt en bij de uitmonding van accessorische kanalen vormt het endodontium een continuu¨m met het parodontium. Hier manifesteert zich in het parodontium het effect van aandoeningen van het endodontium. Om dit tot uitdrukking te brengen, duidt men deze gebieden wel aan met de term metaendodontium. Voor het gebied rond de wortelpunt is echter de term periapex de gebruikelijke. En aangezien er geen wezenlijk verschil is tussen de verschillende via accessorische kanalen op het endodontium aansluitende parodontale gebieden, is wat wordt opgemerkt over de periapex als regel ook op deze gebieden van toepassing. Voor kennis van de anatomie van het wortelkanalenstelsel van een patie¨nt is men vrijwel uitsluitend aangewezen op het beeld daarvan op de ro¨ntgenfoto. Helaas worden alleen relatief grote kanalen afgebeeld, waardoor gemakkelijk een verkeerde indruk wordt gewekt van de complexiteit van het kanalenstelsel (figuur 1.3). Onzichtbaar blijven namelijk de afsplitsingen in bijkanalen die zich weer bij het hoofdkanaal voegen, of als accessorisch kanaal een eigen foramen hebben aan het laterale of apicale worteloppervlak. Ook de kanalen die bij meerwortelige elementen vanaf de bodem van de pulpakamer naar het parodontium van de furcatie lopen, zijn slechts zelden zichtbaar. Een goed voorbeeld van de gebrekkige weergave biedt figuur 1.3. Ook de illustraties geven meestal een verkeerde indruk. Om de tekening niet te ingewikkeld te maken, wordt ook daar vaak een sterk vereenvoudigde weergave getoond van het kanalenstelsel. Het gevaar van de vereenvoudiging van het beeld van het kanalenstelsel bij de ro¨ntgenopname en bij illustraties is dat het bij de lezer tot een onjuist beeld van de complexe, inwendige anatomie van de gebitselementen kan leiden. Als een deel van de odontoblasten verloren gaat door celdood, bijvoorbeeld als gevolg van carie¨s of afslijting, dan wordt vanuit de pulpa het defect opgevuld met nieuwe odontoblasten. Deze vormen in hoog tempo een onregelmatig gestructureerd dentine, het tertiaire dentine.1 Het primaire dentine is het dentine dat bij de tandvorming werd neergelegd. Het secondaire dentine is het dentine dat daarna in langzaam tempo (ca. 0,5 mm per dag) tegen de wanden van de pulpaholte is afgezet. Microscopisch is de overgang tussen primair en secondair zichtbaar als een donkere lijn. Het tertiaire dentine onderscheidt zich door zijn onregelmatige structuur en doordat het is afgezet bij de dentinetubuli, waarvan de odontoblast verloren is gegaan. Het vermogen om op bedreigde plaatsen tertiair dentine af te zetten, is waarschijnlijk het middel waarmee afslijting van de tandkroon wordt gecompenseerd. Vergeleken met de voor afslijting gespecialiseerde elementen van graseters, is het compensatiemechanisme bij de mens zwak ontwikkeld. 1
Afhankelijk van de betekenis die aan het proces wordt toegekend, spreekt men ook wel van irritatiedentine, reparatiedentine, beschermingsdentine of onregelmatig secondair dentine. In dit boek is de voorkeur gegeven aan de neutrale term tertiair dentine.
BSL - ACA_BK_1KMM - 3107r4_9789031372461
017
8
Endodontologie
Figuur 1.3 De pulpa van een ondermolaar afgebeeld na inktperfusie van de pulpaholte en het doorzichtig maken van de tand door ontkalking en behandeling met kunsthars.
Afgezien van odontoblasten en het vermogen deze te genereren, bestaat de pulpa uit ‘gewoon’ bindweefsel. De reactie op toxinen, antigenen, hitte en andere vormen van letsel is dan ook in wezen dezelfde als die elders in bindweefsel optreedt. Glazuur en dentine zijn echter zeer gespecialiseerde weefsels, die het vermogen tot regeneratie en genezing ontberen. Het is mede hieraan te wijten dat veel, zo niet de meeste, ontstekingen bij de mens gerelateerd zijn aan het gebit. Veel van deze ontstekingen zijn endodontische, ook in landen met een relatief goede tandheelkundige gezondheidszorg. Als gevolg van afslijting, fracturen, maar vooral carie¨s ontstaan openingen in het glazuur. Daarmee is een ‘lek’ ontstaan in de epitheliale bescherming. Hierdoor krijgen (microbie¨le) toxinen, antigenen en in een later stadium micro-organismen toegang tot de pulpa en daarmee tot het inwendige van het organisme.
1.2
Vloeistofbeweging door dentine
Pashley en medewerkers[700,701] beslepen het buccale vlak van de eerste ondermolaar bij honden. Op het vrij geslepen dentine werd een plastic kamertje vastgekit. Vervolgens werd bij afwisselend geringe over- en onderdruk in het kamertje het volume bepaald van de vloeistofbeweging door het dentine. In beide richtingen bleek het dentine permeabel. In een volgend experiment werd het kamertje gevuld met een oplossing van radioactief natriumjodide. Uit een pootvene werd elke 10 minuten een
BSL - ACA_BK_1KMM - 3107r4_9789031372461
018
1 Inleiding
9
bloedmonster genomen. Reeds het eerste monster was radioactief. De activiteit nam vervolgens toe totdat na 1 uur een maximum werd bereikt.
Om de eigen integriteit en homeostase te handhaven, reageert het organisme bij een ‘lek’ met immuunreacties en ontsteking. De endodontologie zou dan ook kunnen worden beschreven als dat deel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met het op kunstmatige wijze afsluiten van het ‘lek’ in de epitheelbekleding. Aangezien het regeneratievermogen van de pulpa beperkt is, moet de afsluiting vaak op een meer proximaal niveau plaatsvinden, waarbij de pulpa, of een deel daarvan, wordt opgeofferd. De interactie van de vitale, al dan niet pathologisch veranderde weefsels en de methoden en materialen die worden gebruikt om het ‘lek’ te dichten, is dan ook een kernthema van het endodontologisch onderzoek, samen met de bestrijding van de infectie die door het ‘lek’ is veroorzaakt. Meer algemeen kan men de endodontologie beschrijven als dat onderdeel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met de bouw en functie van het endodontium en met de etiologie, pathologie, preventie en therapie van de aandoeningen van het endodontium en de daarmee verband houdende aandoeningen van de weefsels die de tand of kies omgeven. De therapie is gericht op het behoud van het gebitselement en op de preventie van de gevolgen die pulpa-aandoeningen en pulpanecrose hebben voor de algemene gezondheid van het individu.
BSL - ACA_BK_1KMM - 3107r4_9789031372461
019
