/
/
(
)
S.K.
………………………………………………………………………………
WONINGFONDS van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST C.v.b.a.
AANVRAAG tot het BEKOMEN van een HUURWONING Gelieve bij iedere aanvraag het aanslagbiljet van de personenbelasting met betrekking tot het belastbaar inkomen van het jaar voorafgaand aan het lopende jaar voor alle personen die deel uit maken van uw gezin toe te voegen. (Bijvoorbeeld : lopend jaar : 2015 het belastbaar inkomen van het jaar 2013/ aanslagjaar 2014)
Maatschappelijke Zetel : Zomerstraat, 73 1050 Elsene Tel. : 02/504.32.11 Fax : 02/504.32.01 doc. : AL.380
A) SAMENSTELLING VAN HET GEZIN Kandidaat
Kandidate
Naam Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Burgerlijke stand Nationaliteit N° nationaal register
In Belgïe sinds Beroep Gehandicapt (graad) ADRES : straat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° . . . . . . . . . Bus . . . . . . . . Postcode : . . . . . . . . . . . . . Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoon : . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . .
GSM : . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indien verschillend postadres : straat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° . . . . . . . . . Bus . . . . . . . . Postcode : . . . . . . . . . . . . . Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KINDEREN TEN LASTE° DEEL UITMAKEND VAN HET GEZIN
° Ten laste : kinderen waarvoor u kindergeld ontvangt
Naam
Voornaam
Geboortedatum Geslacht*
1
M/V
2
M/V
3
M/V
4
M/V
5
M/V
6
M/V
7
M/V
8
M/V
9
M/V
* schrappen wat niet past
Gehandicapt (graad)
KINDEREN NIET TEN LASTE° DEEL UITMAKEND VAN HET GEZIN of ANDERE PERSONEN DIE DEEL UITMAKEN VAN HET GEZIN
° Niet ten laste : kinderen waarvoor u geen kinderdeld ontvangt
Naam
Verwantschap
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht *
1
M/V
2
M/V
3
M/V
Gehandica pt (graad)
B) MAANDELIJKSE NETTO INKOMSTEN 1 – Kandidaat ;
2 – Kandidate ;
loon
:..........,.... €
werkloosheidsvergoeding / mutualiteit*
:..........,.... €
andere (te omschrijven)
: . . . . . . . . . . ., . . . . € . . . . . . . . . . . .
loon
:..........,.... €
werkloosheidsvergoeding / mutualiteit*
:..........,.... €
andere (te omschrijven)
:..........,.... € ............
3 – Kinderbijslag ; voor . . . . . kind(eren)
:..........,.... €
4 – Kinderen niet ten laste en/of andere personen die deel uitmaken van het gezin ; a) Naam
:........................ .........,.... €
b) Naam
c) Naam
* schrappen wat niet past
Voornaam
:.......................
loon / werkloosheidsvergoeding / mutualiteit / andere *
:........................ .........,.... €
:.......................
loon / werkloosheidsvergoeding / mutualiteit / andere*
:........................ .........,.... €
Voornaam
Voornaam
:.......................
loon / werkloosheidsvergoeding / mutualiteit / andere *
C) GEGEVENS VAN DE HUIDIGE WONING U bewoont de woning sinds : . . . . / . . . . / . . . . . . . . . . Huis Appartement
: JA / NEEN * : JA / NEEN *
verdieping : . . . . . . . . . . .
Sociale woning : JA / NEEN * Huidig bedrag van de huur : . . . . . . . . . . , . . . . € zonder lasten Provisies ;
water
:...........,.... €
gas / electriciteit : . . . . . . . . . . . , . . . . € verwarming
:...........,.... €
Aantal vertrekken in uw woning : . . . . . . . -
aantal slaapkamers
:..........
-
salon
: JA / NEEN *
-
eetkamer
: JA / NEEN *
-
keuken
: JA / NEEN *
-
badkamer / douche
: JA / NEEN *
-
eigen w.c.
: JA / NEEN *
-
zolder / kelder / berghok
: JA / NEEN *
Wijze van verwarming ?
centrale verwarming : JA / NEEN * kolen / gas / stookolie / petroleum *
Staat van de huidige woning: Vertoont uw woning sporen van ongezondheid ? JA / NEEN * Indien ja, dewelke : – electriciteitsinstallatie – sanitair (w.c., badkamer, waterleiding) ; – schrijnwerkerij (ramen, deuren, trappen, vloeren) ; – plafonnering ; – vochtigheid ; – andere ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................. ............................................................................. * schrappen wat niet past
D) HUIDIGE HUURSITUATIE Eigenaar van de huidige woning : Naam
:..................................
Adres
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° . . . . . . . Bus . . . .
Postcode : . . . . . . . . . . . . Moet u uw woning verlaten ?
gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JA / NEEN *
Indien ja : op welke datum ? . . . . / . . . . / . . . . . . . . . . om welke reden ? – einde huurcontract
– mondeling – schriftelijk wanneer vervalt dit ? . . . . / . . . . / . . . . . . . . . .
– verbreking van contract
– door eigenaar – door uzelf – bij gerechterlijke beslissing
– verkoop – onbewoonbaarheidsverklaring – sloping – andere reden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
E) HEBT U EEN AANVRAAG VOOR HET BEKOMEN VAN EEN WONING INGEDIEND BIJ EEN OF ANDERE HUISVESTINGSMAATSCHAPPIJ ? JA / NEEN* Indien ja, bij welke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . Op welke datum ? . . . . /. . . . / . . . . . . . . . . Welk gevolg werd hieraan gegeven ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................. .............................................................................
F) BENT U EIGENAAR VAN EEN ONROEREND GOED ? - in België - in het buitenland * schrappen wat niet past
JA / NEEN * JA / NEEN *
G) WELKE WONING WENST U TE BEKOMEN ? ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................
Gelieve aan te duiden in welke gemeenten u wenst te wonen. Indien u uw keuze beperkt dan moet u minimum drie gemeenten aankruisen in kolom A. De keuze in kolom B is vrij.
A (minimum 3 gemeenten )
Anderlecht Brussel Jette Schaarbeek Sint-Gillis Sint-Jans-Molenbeek Sint-Joost-Ten-Noode Vorst
B (vrije keuze )
Elsene Etterbeek Evere Ganshoren Koekelberg Laken Neder-Over-Heembeek Sint-Agathe-Berchem Ukkel Woluwe
H) BEMERKINGEN ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
Wij verklaren kennis genomen te hebben van het feit dat deze persoonsgegevens opgenomen worden in een bestand dat uitsluitend in het kader van het beheer van de huurhulp wordt gebruikt. Wij weten ook dat we het recht hebben om de in dat bestand (identificatienummer 344448) opgenomen gegevens te raadplegen en zelfs te wijzigen (de wet van 08/12/1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer). Wij ondergetekenden, verklaren op onze eer dat de hierboven verstrekte inlichtingen, en meer in het bijzonder die met betrekking tot onze inkomsten, volledig, oprecht en waar zijn. Gedaan te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , op . . . . / . . . . / . . . . . . . . . .
Handtekening(en) :
Kandidaat,
Kandidate,
