INTAKEFORMULIER ONCOLOGISCHE REVALIDATIE ‘LEVEN IN BALANS’ BEHANDELING VOOR CHRONISCHE KANKERPATIËNTEN
Wilt u dit aandachtig doorlezen Geachte heer / mevrouw, Voordat u aan het programma ’Leven in Balans’ revalidatie voor chronische kankerpatiënten begint, willen wij graag van u weten hoe het momenteel met u gaat. Voor u ligt het intakeformulier van het programma ‘Leven in Balans’, revalidatie voor chronische kankerpatiënten. De lijst bevat persoonlijke vragen en vragen over uw verwachtingen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 20 minuten. Bij het beantwoorden van de vragen hoeft u alleen het bolletje wat het beste bij u past of ‘Ja’ / ‘nee’ aan te kruisen. Bij sommige vragen heeft u de mogelijkheid voor een reactie (gaarne zo kort mogelijk). Graag alle vragen beantwoorden. Voorbeeld Heeft u al eerder een oefenprogramma doorlopen?
0 nee
0 ja
Alle antwoorden worden natuurlijk in vertrouwen behandeld. Na het beantwoorden van de onderstaande vragen, kunt u het intakeformulier samen met het aanmeldingsformulier en fysiotherapieaanvraag met behulp van de bijgeleverde retourenvelop terugsturen. U krijgt dan zo spoedig mogelijk een uitnodiging voor het intakegesprek en de datum waarop het programma van start gaat. Indien u nog vragen heeft, kunt u bellen, schrijven of mailen naar: Elkerliek ziekenhuis Postbus 98 5700 AB HELMOND t.a.v. Meldpunt Nazorgteam Telefoonnummer: 0492 - 59 57 17 E-mail:
[email protected] Wij danken u hartelijk voor uw medewerking namens de uitvoerende hulpverleners. Ton Born, fysiotherapeut Rianne Rooijakkers verpleegkundige oncologie Trudi van Stekelenburg, oncologisch maatschappelijk werker
1
persoonsgegevens
De onderstaande gegevens alleen invullen indien dit formulier geen persoonsgegevens heeft: BSN: naam: Adres: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geslacht: Behandelend specialist: Huisarts: Verzekerd bij: Verzekeringsnummer:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… m/v …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………...
Gaarne de volgende vragen door alle deelnemers in te vullen 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS 1.1 0 0 0 0 0 0
Wat is uw leefsituatie? alleenwonend samenwonend met partner samenwonend met partner, kinderen uitwonend (leeftijd van kinderen) samenwonend met kinderen (leeftijd van kinderen) samenwonend met anderen, nl……..……………………………………………………................................................................. anders, nl…………………………….………………………………………………………............................................................................
1.2 0 0 0 0
Wat is uw woonsituatie? zelfstandig woonhuis / appartement serviceflat / aanleunwoning verzorgingshuis anders, nl…………………………………………………………………………………….............................................................................
2. WERKSITUATIE BETAALD WERK / VRIJWILLIGERSWERK 2.1 Verricht u momenteel betaald/vrijwilligers werk? 0 ja 0 nee (ga verder naar vraag 2.5) 2.2 Hoeveel dagen per week?
2.3 Welke functie vervult u? ……….…………...................................................................................
…….dag (en)
(naam functie)
2
2.4 Bent u momenteel arbeidsongeschikt? 0 nee (ga verder naar vraag 2.6) 0 ja 2.5
Was u, voordat bij u kanker werd geconstateerd, duurzaam arbeidsongeschikt (AAW / WAO), gepensioneerd of met de vut? 0 nee 0 ja, namelijk………………………………………………………………………………………………………………………………..........................
2.6 Verricht u vrijwilligerswerk?
0 ja 0 nee
WERK IN EN OM HET HUIS (huishouding, klusjes, e.d.) 2.7 Verrichtte u voordat bij u kanker werd geconstateerd werk in en om het huis? 0 nee 0 ja, namelijk, hoeveel uren per week?………………………..uren. 2.8
Hebben er veranderingen plaatsgevonden met betrekking tot werk in en om het huis (in soort of tijd), nadat bij u kanker werd geconstateerd? 0 ja, (ga verder naar vraag 3.1) 0 nee
2.9 Welke veranderingen zijn er opgetreden (soort en tijd)? 0 In het huishoudelijke werk: momenteel…………..uur per week 0 In onderhoud van de tuin: momenteel…..………uur per week 0 Anders namelijk…………………………………… momenteel…..………uur per week 2.10 Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 ja 0 nee 3 SPORT EN BEWEGING 3.1 Deed u voordat bij u kanker werd geconstateerd aan sport en beweging? 0 nee (ga verder naar vraag 3.3) 0 ja 3.2 Welke vormen van sport en beweging deed u toen? 0 wandelen …...... uur per week 0 fietsen …...... uur per week 0 ….......….….......…. …...... uur per week 0 ….......….….......…. …...... uur per week 0 ….......….….......…. …...... uur per week 3.3
Hebben er veranderingen plaatsgevonden met betrekking tot sport en beweging, nadat bij u kanker is geconstateerd (zoals in aantal uren van sport en beweging of soort sport)? 0 nee (ga verder naar vraag 3.6) 0 ja, namelijk ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
3.4 Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 3.5
0 ja 0 nee
Welke vormen van sport en beweging doet u nu? 0 wandelen …...... uur per week 0 fietsen ….…........ …...... uur per week 0 ….......….….......…. …...... uur per week 0 ….......….….......…. …...... uur per week 0 ….......….….......…. …...... uur per week
VRAGEN MET BETREKKING TOT HET LICHAMELIJK FUNCTIONEREN
3
3.6
Hoe voelt u zich op dit moment? 0 goed / prettig 0 niet goed / onprettig, namelijk…………………..…………………………………………........................................................... 0 anders, namelijk…..…………………………………………………………………………....................................................................
3.7 Hoe vermoeid voelt u zich?
0 niet moe
0 beetje moe
0 moe
3.8 Rust / slaapt u momenteel overdag? Zo ja, hoeveel keer en hoelang per dag ? …………keer
0 erg moe
0 ja 0 nee ……...minuten
3.9 Heeft u nog bepaalde klachten (zoals duizeligheid / misselijkheid)? 0 ja 0 nee Zo ja, welke klachten heeft u?……………………………………………………………….………………………………………………………….. 3.10 Kunt u zich op dit moment gemakkelijk ontspannen?
0 ja 0 nee
3.11 Heeft u vroeger wel eens een behandeling door een fysiotherapeut of andere oefentherapeut (bijvoorbeeld Cesartherapeut) gehad? 0 ja 0 nee Zo ja, waarvoor was dit?……………………….……..………………………………………..….………………………………………………………. 3.12 Kunt u zich zelfstandig (zonder hulp) wassen en aankleden?
0 ja 0 nee
3.13 Moet u na het aankleden uitrusten? Zo ja, hoelang?
0 ja 0 nee ……...minuten
3.14 Loopt u momenteel zelfstandig (zonder begeleiding)?
0 ja 0 nee
3.15 Loopt u met behulp van een loopmiddel? Zo ja, welk hulpmiddel?………………………….……………………….………………….
0 ja 0 nee
3.16 Hoe lang kunt u achtereen lopen?
……...minuten
3.17 Kunt u momenteel fietsen? Zo ja, hoelang?
0 ja 0 nee ……...minuten
3.18 Kunt u de armen en de benen goed bewegen? Zo nee, wat is het probleem?……………………………………………………………….
0 ja 0 nee
3.19 Heeft u een prothese (bijvoorbeeld een pruik, borstprothese)? Zo ja, wat voor prothese heeft u op dit moment?
0 ja 0 nee
3.20 Kunt u van de stoel opstaan zonder uw handen te gebruiken?
0 ja 0 nee
3.21 Kunt u zonder ergens op te steunen een stoepje of de eerste trede van de trap op- en afstappen?
0 ja 0 nee
3.22 Heeft u momenteel angst voor lichamelijke inspanning (bijvoorbeeld wandelen, stofzuigen)?
0 ja 0 nee
3.23 Is uw lichamelijk functioneren de afgelopen maanden verbeterd / verslechterd / hetzelfde gebleven (s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) 3.24 Heeft u nog verdere aanvullingen ten aanzien van klachten of beperkingen die naar uw mening belangrijk zijn maar die hierboven niet zijn vermeld? ……………………………………………………............................................................................................................................... ……………………………………………………............................................................................................................................... ……………………………………………………............................................................................................................................... ……………………………………………………............................................................................................................................... 3.25 Zou u graag dingen willen veranderen met betrekking tot uw lichamelijk functioneren?
4
0 nee 0 ja Zo ja, welke?………………………………………………………….………………….…….…............................................................. …………………………………………………….………………….…….…................................................................................................. …………………………………………………….………………….…….….................................................................................................
3.26 Wat zijn uw verwachtingen van het revalidatieprogramma op lichamelijk gebied? …………………………………………………….………………….…….…................................................................................................. …………………………………………………….………………….…….…................................................................................................. …………………………………………………….………………….…….…................................................................................................. 4. HOBBY’S EN VRIJETIJDSBESTEDING (anders dan sport en beweging) 4.1 Had u, voordat bij u kanker werd geconstateerd, hobby’s of andere vrijetijdsbestedingen? 0 nee (ga verder naar vraag 4.3) 0 ja 4.2 Welke hobby’s of andere vrijetijdsbestedingen had u toen en hoeveel tijd besteedde u daaraan: 0 …......………………………………………... 0 …....………………………………..………... 0 …..……………………………….....……….. 0 …...………………………………....……….. 0 …....………………………………...……….. 4.3
…..………… uur per week …..………… uur per week …………….. uur per week …………….. uur per week …………….. uur per week
Hebben er veranderingen plaatsgevonden met betrekking tot uw hobby’s en vrijetijdsbestedingen (in soort of tijd), nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 nee (ga verder naar vraag 5.1) 0 ja, namelijk……………………………………………………………………………………......................................................................
4.4 Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker?
0 ja 0 nee
5. ANDERE ZIEKTEN / AANDOENINGEN 5.1 Bent u momenteel nog onder behandeling voor andere ziekten / aandoeningen? 0 nee 0 ja 5.2
Bent u in het verleden, voordat bij u kanker werd geconstateerd, of momenteel onder behandeling voor andere ziekten / aandoeningen? 0 nee (ga verder naar vraag 5.4) 0 ja
5.3 Voor welke ziekte(n) / aandoening(en)? 0 Hartklachten 0 Bloedvaten (inclusief hersenbloeding) 0 Diabetes 0 Astma 0 COPD 0 Reuma 0 Psychische klachten 0 Anders, namelijk.…………………………….. ……………………………………………………………… ……………………………………............................
Wanneer was dit, voor of nadat bij u kanker werd geconstateerd? Voor Na 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
5.4 Heeft u de afgelopen halfjaar contact gehad met de hier onderstaande personen en zoja, wat was de reden? 0 Huisarts nee / ja 0 Specialist nee / ja 0 Fysiotherapeut nee / ja 0 Ergotherapeut nee / ja 0 Diëtist nee / ja 0 Psycholoog nee / ja 0 Maatschappelijk werker nee / ja 0 Lotgenoten nee / ja 0 Alternatieve behandelaar nee / ja 0 Wijkverpleging nee / ja 0 Gezinsverzorging nee / ja 0 Particuliere huishoudelijk hulp nee / ja 0 Familie, vrienden, bekenden nee / ja 0 Maaltijdverzorging nee / ja 0 Anders, namelijk……..……….. nee / ja
vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege …………………………. vanwege ………………………….
5.5 Heeft u de laatste twee maanden regelmatig medicijnen gebruikt? 0 nee (ga verder naar vraag 5.7) 0 ja 5.6 Zo ja, wilt u hieronder de medicijnen opschrijven, die u de laatste twee maanden regelmatig heeft gebruikt en of u die nog steeds gebruikt: Naam van het medicijn hoe vaak per dag / dosering gestopt 1 …………………………… ………………….. / ………… 0 ja 0 nee 2 …………………………… ………………….. / ………… 0 ja 0 nee 3 …………………………… …………………. / ………… 0 ja 0 nee 4 …………………………… ……………..….. / ………… 0 ja 0 nee 5 …………………………… ……………..….. / ………… 0 ja 0 nee 5.7 Heeft u momenteel een stoma (kunstmatige uitgang)?
0 ja 0 nee
5.8 Heeft u momenteel een catheter (urinezak)?
0 ja 0 nee
6. PSYCHOSOCIAAL WELBEVINDEN? 6.1 Is het moeilijk voor u om het leven weer op te pakken? 0 ja 0 nee (ga naar vraag 6.6) 6.2
Welke van de onderstaande moeilijkheden zijn op u van toepassing? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. 0 Angst, voor……………………………………………………….…………………………........................................................................ 0 Onzekerheid, over……………………………………….………………………………….................................................................... 0 Acceptatieprobleem, van of met………………………..…………………………………........................................................... 0 Spanningen, ten gevolge van ……………………………………………………………................................................................ 0 Verwarrend gevoel over leven en toekomst (geen toekomstperspectief meer zien) 0 Relationele problemen tussen u en uw partner / naasten / gezinsleden 0 Relationele problemen tussen u en uw omgeving (bijvoorbeeld familie / vrienden / werk / vrijetijdsbesteding) 0 Contact met uw arts of andere hulpverlener 0 Praktische problemen, zoals met de huishouding, onvoldoende hulp…………..…….……………………….…………… .................................................................................................................................................................................... 0 Materiële problemen, zoals minder inkomen, dreiging baan te verliezen, extra kosten….…………………………………………………………………….………………................................................................
6.3 Staat u alleen voor deze moeilijkheden?
0 ja 0 nee
6
Zo nee, wie ondersteunt u hierbij?……………..……………………………………………........................................................... Zo ja, ervaart u het daardoor als extra moeilijk? 0 ja 0 nee Zo ja, heeft u behoefte aan lotgenotencontact? 0 ja 0 nee
6.4 Wat heeft u tot nu toe gedaan om deze problemen te verminderen? .……….............................................................................................................................................................................. .……….............................................................................................................................................................................. .……….............................................................................................................................................................................. 6.5 Zou u graag dingen willen veranderen met betrekking tot de hier bovenstaande vragen (6.1 t/m 6.4) ? Zo ja, welke en wat voor hulp zou u hierbij willen? 0 ja 0 nee …………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………...……….. …………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………...………. …………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………...………. 6.6
Wat zijn uw verwachtingen van het nazorgprogramma op dit gebied? …………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………...……….. …………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………...………. …………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………...……….
6.7
Heeft u het laatste jaar nog ingrijpende / belangrijke gebeurtenissen meegemaakt? Wilt u aankruisen welke gebeurtenis(sen), anders dan uw ziekte kanker en de behandeling het afgelopen jaar, bij u heeft / hebben plaatsgevonden? Wilt u bij deze gebeurtenis ook aangeven met een rapportcijfer van 1 tot 10 hoe ingrijpend deze gebeurtenissen voor u waren. Het cijfer 1 betekent helemaal niet ingrijpend, het cijfer 10 betekent heel erg ingrijpend.
Gebeurtenis 0 Verhuizing 0 Ernstig ongeval 0 Overlijden van een dierbare 0 Ernstige ziekte bij een dierbare 0 Operatie van een dierbare 0 Huwelijk van uzelf, of van een dierbare 0 Slachtoffer van geweld, diefstal, etc. 0 Grote financiële tegenslag 0 Grote financiële meevaller 0 Nieuwe baan, afronding studie 0 Geboorte van een kind / kleinkind 0 Overlijden van een geliefd huisdier 0 Verbreken van een hechte vriendschap
Ernst (cijfer) ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Andere dingen, te weten: 0 .………………………………………. 0 ……………………………………….. 0 geen
……. ……. …….
7. TOT SLOT
7
7.1 Heeft u nog persoonlijke aandachtspunten die u in een individueel gesprek wilt toelichten op lichamelijk of psychosociaal gebied?..……………………………………….………………………………….………………………………… …………………………………………………………...……………………………………….................................................................................... …………………………………………………………...……………………………………….................................................................................... 7.2 Hoe bent u geattendeerd op het behandelprogramma? via: 0 Specialist 0 Huisarts 0 (Wijk) verpleegkundige 0 Maatschappelijk werker / psycholoog 0 Patiëntenvereniging / lotgenotencontact 0 Krant 0 Poster / folder 0 Anders, nl:….……………………………………………………………………….......................................................................... 7.3
Heeft u nog verdere vragen en / of opmerkingen met betrekking tot het revalidatieprogramma of met betrekking tot het intakeformulier? 0 ja 0 nee Zo ja, welke vragen of opmerkingen heeft u en licht deze nader toe?...………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….....…………………………………………………………………
7.4 Wij vragen u uw handtekening en datum hieronder in te vullen, indien u akkoord gaat met de onderstaande gegevens. “Ik geef mij op voor het Oncologisch revalidatieprogramma ‘Leven in Balans’ en zal in dat kader gedurende 10 weken tweemaal per week daaraan deelnemen tenzij omstandigheden dat verhinderen”. “Ik heb er geen / wel (*) bezwaar tegen dat door een van de begeleiders van het programma informatie wordt ingewonnen bij mijn behandelend specialist en / of huisarts wanneer dat in het kader van het programma noodzakelijk is. Indien hiervan sprake is zal desbetreffende begeleider dat wel doen in overleg met mij”. (*) doorstrepen wat niet van toepassing is). “Ik heb er geen / wel (*) bezwaar tegen dat de gegevens van de door mij ingevulde evaluatielijsten gebruikt worden voor evaluatie + in het kader van een onderzoek naar de effectiviteit van dit programma. Deze gegevens worden, ontdaan van tot personen herleidbare gegevens, door de begeleiders aan het landelijk onderzoeksbureau verstrekt. Het gaat dus om anonieme gegevens”. (*) doorstrepen wat niet van toepassing is).
Handtekening: ……………………... Datum: …………………….. U kunt het intakeformulier samen met het aanmeldingsformulier en fysiotherapieaanvraag met behulp van bijgeleverde retourenvelop terugsturen. U krijgt dan zo spoedig mogelijk een uitnodiging voor het intakegesprek en de datum waarop het programma van start gaat.
8
