WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016
Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang van de gemeente Middelburg en u wilt een wijziging hiervoor doorgeven aan Orionis Walcheren. Hieronder staat een overzicht van de stappen die u moet ondernemen. Stap 1
U vult het bijgevoegde wijzigingsformulier in voor het doorgeven van één of meerdere wijzigingen m.b.t. de bijdrage in de kosten kinderopvang via Orionis Walcheren.
Stap 2
Stuur het ingevulde en ondertekende formulier (inclusief bijlagen) naar Orionis Walcheren, Antwoordnummer 134, 4380 VB Vlissingen. U kunt het ook persoonlijk afleveren. Ons bezoekadres is Oostsouburgseweg 10 te Vlissingen. Op het formulier staat aangegeven welke bewijsstukken u dient te overleggen.
Stap 3
U ontvangt een beschikking van Orionis Walcheren. Bij toekenning wordt een voorlopige vaststelling van de vergoeding voor de kosten kinderopvang vermeld.
Op de volgende pagina’s vindt u het wijzigingsformulier dat u moet invullen. Met dit formulier kunt u aan Orionis Walcheren één of meerdere wijzigingen doorgeven m.b.t. de kosten van kinderopvang als gevolg van een sociaal medische indicatie.
Pagina 1 van 6
WELKE WIJZIGING(EN) WILT U DOORGEVEN? In onderstaande tabel kunt u aangeven welke wijzigingen u wilt doorgeven. In de eerste kolom kruist u aan welke wijziging(en) voor u van toepassing is (zijn). In de laatste kolom staat vermeld welke onderdelen van het formulier u vervolgens moet invullen. Wijziging
In te vullen onderdelen
De doelgroep van mij of mijn partner is gewijzigd
1–2–4–5–6
Mijn kinderen maken gebruik van een ander soort opvang
1-3–4–5–6
Het aantal uren opvang is gewijzigd
1–3–4–5–6
Er is een wijziging in mijn sociaal medische situatie
1–3–4–5–6
Anders, nl…………………………………….. 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens ouder Voorletter(s) en achternaam Geslacht Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer
……………………………………………………….. (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) vrouw man ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Gegevens partner Heeft u een partner? Voorletter(s) en achternaam
Ja, vul deze vraag dan verder in ……………………………………………………….. (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Onderstaande gegevens alleen invullen als uw partner een ander adres heeft. Adres ……………………………………………………….. Postcode en woonplaats ……………………………………………………….. Telefoonnummer ……………………………………………………….. Geboortedatum ……………………………………………………….. BSN-nummer ……………………………………………………….. 2. DOELGROEP GEWIJZIGD Als u en uw partner tot één van onderstaande doelgroepen behoren dan heeft u geen recht op een tegemoetkoming van Orionis Walcheren in verband met een sociaal/medische indicatie. Als u en uw partner tot één van de doelgroepen behoren dan kunt u (wellicht) een tegemoetkoming aanvragen bij de belastingdienst. Als u niet tot één van de doelgroepen behoort en als uw eventuele partner wel tot één van de doelgroepen behoort dan heeft u mogelijk wel recht op een tegemoetkoming in verband met een sociaal/medische indicatie.
Pagina 2 van 6
Vul hieronder in welke doelgroep van toepassing is.
DOELGROEPEN
OUDER
PARTNER
U ontvangt een uitkering in het kader van de Participatiewet, IOAW/IOAZ of Anw én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling
U bent jonger dan 18 jaar, volgt scholing of een opleiding en ontvangt algemene bijstand op grond van de Participatiewet of kan zo’n uitkering ontvangen
U bent jonger dan 27 jaar en maakt gebruik van een plan van aanpak.
U bent een niet-uitkeringsgerechtigde en bent als werkzoekende geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling
U bent een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt
U bent ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling
U heeft een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de Participatiewet
U ontvangt een WW-uitkering en maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling
U bent arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten die gebruik maakt van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen
U heeft inkomen uit betaalde arbeid
U behoort niet tot één van de doelgroepen
Pagina 3 van 6
3. GEGEVENS KINDEREN EN OPVANGORGANISATIE Gegevens kind(eren) Vermeld de naam, geboortedatum en het BSN-nummer van het (de) kind(eren) waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang sociaal medische indicatie aanvraagt. Voornamen, achternaam
Geboortedatum
Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Heeft u meer dan 4 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Naam organisatie ……………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………….. Postcode en plaats ……………………………………………………………….. Contactpersoon ……………………………………………………………….. Telefoonnummer ……………………………………………………………….. worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisaties opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft uw kinderopvang nodig? (aankruisen wat van toepassing is) Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31 december) Voor de volgende periode (vul dit in in onderstaande tabel) Periode Van
Uren * Tot en met
Kind 1
……………………… per maand
Kind 2
……………………… per maand
Kind 3
……………………… per maand
Kind 4
……………………… per maand
*neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie
Pagina 4 van 6
4. VRAGEN OVER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Wat is de reden dat u en uw eventuele partner, niet zonder aanvullende opvang de zorg voor uw kind(eren) uit kunnen voeren. ………………………………………………………………………………………………….…. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. Is kinderopvang noodzakelijk op advies van: 1. een medisch specialist Zo ja, naam medisch specialist………………………………………………… 2. een hulpverlenende instantie Zo ja, naam hulpverlenende instantie…………………………………………
ja
nee
ja
nee
N.B. Als u een verklaring van een hulpverlenende instantie heeft waaruit de sociale noodzaak blijkt, wilt u die dan met deze aanvraag insturen. Indien noodzakelijk vraagt Orionis Walcheren nader advies bij een instantie die beschikt over adequate deskundigheid. Bij een medische noodzaak wordt te allen tijde advies opgevraagd.
Pagina 5 van 6
5. BETALING & MACHTIGING Betaling Als u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming voor de kosten van kinderopvang dan zal Orionis Walcheren maandelijks een voorschot uitbetalen. U kunt kiezen aan wie de tegemoetkoming wordt uitbetaald: aan uzelf of rechtstreeks aan de organisatie die de opvang verzorgt. Wij willen u er op wijzen dat het afgeven van een machtiging zowel voor u, voor de kinderopvangorganisatie als voor ons het eenvoudigst is. Wij regelen de financiën dan direct met de kinderopvangorganisatie. Aan wie moet de tegemoetkoming overgemaakt worden? Kinderopvangorganisatie vul het machtigingsformulier hieronder in Mijzelf, op rekeningnummer ……………………………………………………………… *********************************************************************************************************** Machtiging Als u onderstaand formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik Orionis Walcheren de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van Orionis Walcheren ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Bank/gironummer van instelling
……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Datum Plaats Handtekening
……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
6. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum
………………………
Handtekening ………………………….………..
Ondertekening van uw partner Datum
………………………
Handtekening ………………………….………..
Betrokkene(n) verklaart/verklaren ermee bekend te zijn, dat zijn/haar/hun gegevens door Orionis Walcheren op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (WKO) en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Tevens geeft u toestemming aan uw huisarts/specialist en/of hulpverlenende instantie uw gegevens te verstrekken aan Orionis Walcheren en/of adviserende instantie.
Pagina 6 van 6
