AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016
Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming in de kosten hiervoor aanvragen bij Orionis Walcheren op basis van de verordening Wet kinderopvang van de gemeente Middelburg.
Hieronder staat een overzicht van de stappen die u moet ondernemen. Stap 1
U vraagt bij uw kindercentrum, gastouderbureau of intermediaire organisatie een offerte op voor het aantal uren kinderopvang wat u nodig gaat hebben.
Stap 2
U controleert deze offerte. Als u akkoord gaat, stuurt u deze, met het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier (inclusief bijlagen) naar: Orionis Walcheren, Antwoordnummer 134, 4380 VB Vlissingen. U kunt het ook persoonlijk afleveren. Ons bezoekadres is Oostsouburgseweg 10 in Vlissingen. Op het aanvraagformulier staat aangegeven welke bewijsstukken u dient te overleggen.
Stap 3
U ontvangt een beschikking van Orionis Walcheren. Bij toekenning wordt een voorlopige vaststelling van de vergoeding voor de kosten kinderopvang vermeld.
Op de volgende pagina’s vindt u het aanvraagformulier dat u moet invullen.
Pagina 1 van 7
Met dit formulier kunt u bij Orionis Walcheren een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang als gevolg van een sociaal medische indicatie. Om de indicatie te kunnen vaststellen, kan advies gevraagd worden aan een (onafhankelijke) instantie. Bij het beoordelen van de aanvraag is ook de situatie van uw (eventuele) partner van belang. Voor hem/haar moet u dus ook gegevens invullen. 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens ouder Voorletter(s) en achternaam Geslacht Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer Gegevens partner Heeft u een partner? Voorletter(s) en achternaam Geslacht
……………………………………………………….. (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) vrouw man ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Ja, vul deze vraag dan verder in ……………………………………………………….. (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) vrouw man
Onderstaande gegevens alleen invullen als uw partner een ander adres heeft. Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer
……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..
BEPALING VAN DE DOELGROEP Als u en uw partner tot één van onderstaande doelgroepen behoren dan heeft u geen recht op een tegemoetkoming van Orionis Walcheren in verband met een sociaal/medische indicatie. Als u en uw partner tot één van de doelgroepen behoren dan kunt u (wellicht) een tegemoetkoming aanvragen bij de belastingdienst. Als u niet tot één van de doelgroepen behoort en als uw eventuele partner wel tot één van de doelgroepen behoort dan heeft u mogelijk wel recht op een tegemoetkoming in verband met een sociaal/medische indicatie.
Pagina 2 van 7
Vul hieronder in welke doelgroep van toepassing is.
DOELGROEPEN
OUDER
PARTNER
U ontvangt een uitkering in het kader van de Participatiewet, IOAW/IOAZ of Anw én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling
U bent jonger dan 18 jaar, volgt scholing of een opleiding en ontvangt algemene bijstand op grond van de Participatiewet of kan zo’n uitkering ontvangen
U bent jonger dan 27 jaar en maakt gebruik van een plan van aanpak
U bent een niet-uitkeringsgerechtigde en bent als werkzoekende geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling
U bent een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt
U bent ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling
U heeft een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de Participatiewet
U ontvangt een WW-uitkering en maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling
U bent arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten die gebruik maakt van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen
U heeft inkomen uit betaalde arbeid
U behoort niet tot één van de doelgroepen
Bewijsstukken U dient de volgende bewijsstukken mee te sturen: 1. een door u en de instelling ondertekend exemplaar van het contract of de offerte van de instelling die de opvang gaat verzorgen (inclusief de prijsgegevens) 2. een kopie van een geldig Nederlands legitimatiebewijs (geen rijbewijs) 3. een verklaring waaruit de sociale en/of medische noodzaak blijkt 4. een bewijs van uw inkomsten (salarisstrook, uitkeringsspecificatie o.i.d.)
Pagina 3 van 7
3. GEGEVENS KINDEREN EN OPVANGORGANISATIE Gegevens kind(eren) Vermeld de naam, geboortedatum en het BSN-nummer van het (de) kind(eren) waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang sociaal medische indicatie aanvraagt. Voornamen, achternaam
Geboortedatum
Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Heeft u meer dan 4 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Naam organisatie ……………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………….. Postcode en plaats ……………………………………………………………….. Contactpersoon ……………………………………………………………….. Telefoonnummer ……………………………………………………………….. worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisaties opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft uw kinderopvang nodig? (aankruisen wat van toepassing is) Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31 december) Voor de volgende periode (vul dit in in onderstaande tabel) Periode Van
Uren * Tot en met
Kind 1
……………………… per maand
Kind 2
……………………… per maand
Kind 3
……………………… per maand
Kind 4
……………………… per maand
*neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie
Pagina 4 van 7
4. VRAGEN OVER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Wat is de reden dat u en uw eventuele partner, niet zonder aanvullende opvang de zorg voor uw kind(eren) uit kunnen voeren. ………………………………………………………………………………………………….…. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. Is kinderopvang noodzakelijk op advies van: 1. een medisch specialist Zo ja, naam medisch specialist………………………………………………… 2. een hulpverlenende instantie Zo ja, naam hulpverlenende instantie…………………………………………
ja
nee
ja
nee
N.B. Als u een verklaring van een hulpverlenende instantie heeft waaruit de sociale noodzaak blijkt, wilt u die dan met deze aanvraag insturen. Indien noodzakelijk vraagt Orionis Walcheren nader advies bij een instantie die beschikt over adequate deskundigheid. Bij een medische noodzaak wordt te allen tijde advies opgevraagd.
Pagina 5 van 7
5. BETALING & MACHTIGING Betaling Als u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming voor de kosten van kinderopvang dan zal Orionis Walcheren maandelijks een voorschot uitbetalen. U kunt kiezen aan wie de tegemoetkoming wordt uitbetaald: aan uzelf of rechtstreeks aan de organisatie die de opvang verzorgt. Wij willen u er op wijzen dat het afgeven van een machtiging zowel voor u, voor de kinderopvangorganisatie als voor ons het eenvoudigst is. Wij regelen de financiën dan direct met de kinderopvangorganisatie. Aan wie moet de tegemoetkoming overgemaakt worden? Kinderopvangorganisatie Mijzelf, op rekeningnummer
vul het machtigingsformulier hieronder in ………………………………………………………………
*********************************************************************************************************** Machtiging Als u onderstaand formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik Orionis Walcheren de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van Orionis Walcheren ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Bank/gironummer van instelling
……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Datum Plaats Handtekening
……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
6. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum
………………………
Handtekening ………………………….………..
Ondertekening van uw partner Datum
………………………
Handtekening ………………………….………..
Betrokkene(n) verklaart/verklaren ermee bekend te zijn, dat zijn/haar/hun gegevens door Orionis Walcheren op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (WKO) en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Tevens geeft u toestemming aan uw huisarts/specialist en/of hulpverlenende instantie uw gegevens te verstrekken aan Orionis Walcheren en/of adviserende instantie.
Pagina 6 van 7
INFORMATIE WET KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE
Wet kinderopvang De Wet kinderopvang stelt de ouder centraal en dat betekent voor u het volgende: U sluit zelf een contract met de kinderopvangorganisatie. Dat betekent dat in het contract in ieder geval de volgende gegevens zijn opgenomen: soort kinderopvang, de te betalen prijs per uur, naam, geboortedatum en adres van het kind, het aantal uren kinderopvang per kind per jaar en de duur van de overeenkomst. U bent (eind)verantwoordelijk voor het betalen van de rekening. Alleen formele opvang De kinderopvang moet plaatsvinden in een geregistreerd kindercentrum of gastouderopvang door een geregistreerd gastouderbureau als bedoeld in de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (artikel 1.45). Kinderopvang door buren, familie of vrienden, peuterspeelzalen of overblijfmogelijkheden voor schoolgaande kinderen zijn geen formele vormen van opvang en vallen niet onder de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen. Vanaf 2010 is het voor gastouders verplicht om opgenomen te zijn in het Kinderopvangregister van de gemeente. Aanmelding dient dan ook plaats te vinden bij de desbetreffende gemeente. Gemeentelijke tegemoetkoming: hoogte gezinsinkomen Orionis Walcheren betaalt de volledige kosten van kinderopvang als sprake is van een sociaal medische indicatie en het totale netto gezinsinkomen per maand lager is dan € 300,-- boven de van toepassing zijnde bijstandsnorm. Als het totale netto gezinsinkomen per maand hoger is dan € 300,-- boven de van toepassing zijnde bijstandsuitkering moet een eigen bijdrage betaald worden van 6% van de kosten kinderopvang. Gemeentelijke tegemoetkoming: hoogte maximum bedrag Voor het vaststellen van de hoogte van de tegemoetkoming wordt rekening gehouden met maximum bedragen per uur voor de kosten van kinderopvang. OPVANGINSTELLING
SOORT OPVANG
MAXIMUM UURTARIEF
Kindercentrum
Dagopvang
€ 6,89
Buitenschoolse opvang (BSO)
€ 6,42
Dagopvang
€ 5,52
Buitenschoolse opvang (BSO)
€ 5,52
Gastouderopvang
Is het uurtarief hoger dan het voor u geldende tarief (zie tabel), dan moet u het verschil zelf betalen. De tegemoetkoming wordt berekend aan de hand van de overgelegde offerte/factuur en het totale netto-inkomen per maand. U kunt per maand voor maximaal 230 opvanguren kinderopvangtoeslag krijgen. Dit maximum geldt voor elke vorm van kinderopvang.
Pagina 7 van 7
