Inlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn Waarom dit formulier U heeft dit formulier nodig om bij de gemeente een tegemoetkoming kosten kinderopvang aan te vragen. U komt alleen in aanmerking voor zo’n tegemoetkoming, indien u behoort tot één van de gemeentelijke doelgroepen (zie vraag 4 op het formulier). Let Op!!! Ouders met inkomsten uit arbeid, die niet tot een doelgroep behoren, kunnen geen aanspraak maken op een tegemoetkoming van de gemeente en hoeven dit formulier niet verder in te vullen.
Er kan na toekenning door de belastingdienst en/of uw werkgever een eigen bijdrage resteren. Heeft u een minimum inkomen en geen draagkracht dan kunt u een aanvraag bijzondere bijstand eigen bijdrage kosten kinderopvang indienen bij de receptie in het Gebouw voor Werk en Inkomen (GWI) aan het Dampten 2 in Hoorn Inleveren: U dient met dit formulier een aanvraag in te dienen bij het Gebouw voor Werk en Inkomen (GWI) aan het Dampten 2. Openingstijden maandag t/m vrijdag van 9.00 uur – 17.00 uur. U hoeft hiervoor geen afspraak te maken.
Behandeling aanvragen Om te kunnen beoordelen of u in aanmerking komt voor de gemeentelijke bijdrage, dient u onderstaande vragen te beantwoorden, het inlichtingenformulier te ondertekenen en de bewijsstukken, zoals aangegeven op de bijgevoegde checklist, toe te voegen. De aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang wordt ingenomen aan de receptie van het GWI. Middels een beschikking zal u op de hoogte worden gesteld van onze beslissing. Bij het ontbreken van gegevens kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. U dient bij toekenning kennis te nemen van de verplichtingen zoals deze in de beschikking staan vermeld. 1.
Gegevens ouder 1.1 Bent u woonachtig in de gemeente Hoorn?
Nee
(geen bijdrage mogelijk)
Ja
(vul de overige vragen in)
1.2 Voorletters en achternaam ______________________________________________O Man
O Vrouw
(voor gehuwde vrouwen ook de eigennaam vermelden) 1.3 Adres ______________________________________________________ 1.4 Postcode en plaats ____________________________________________ 1.5 Telefoonnummer ____
______
1.6 Geboortedatum __--__--___ 1.7 Sofi-nummer ____________ 2.
Heeft u een partner (echtgenoot of huisgenoot)? O Nee ga door naar vraag 4 O Ja
3.
Gegevens partner 3.1 Voorletters en achternaam_________________________________________________ O Man (voor gehuwde vrouwen ook de eigennaam vermelden) 3.2 Adres (alleen invullen als uw partner een ander adres heeft) _______________________________________________________ 3.3 Postcode en plaats __________________________________________ 3.4 Telefoonnummer ___
______
3.5 Geboortedatum __--__--____ 3.6 Sofi-nummer _____________
1
O Vrouw
4.
Bepaling van de doelgroep
U heeft recht op een tegemoetkoming van de gemeente in de kosten van kinderopvang als u of uw partner (indien aanwezig) behoort tot één van de doelgroepen, zoals die worden genoemd in de Wet Kinderopvang. Om te bepalen of u of uw eventuele partner tot de gemeentelijke doelgroep behoort vragen wij u de voor u van toepassing zijnde tabel in te vullen. (Aankruisen wat van toepassing is)
Doelgroepen A.
Aanvrager
een ouder zonder partner 1. U ontvangt een uitkering in het kader van de WWB, IOAW/IOAZ of Anw én u maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling 2. U ontvangt een uitkering op grond van de Wet inkomensvoorziening kunstenaars. 3. U bent een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt 4. U bent jonger dan 18 jaar, u volgt scholing of een opleiding en u ontvangt algemene bijstand op grond van de WWB of u kunt zo’n uitkering ontvangen. 5. U staat ingeschreven bij een school of instelling (par. 2.2 of 2.4 Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage of art. 2.8 t/m 2.11 Wet Studiefinanciering) 6. U heeft een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de WWB
Doelgroep B.
(2) (1) (1)
(2)
(1)
(2)
aanvrager
partner
Een ouder met partner
1. U ontvangt een uitkering in het kader van de WWB, IOAW/IOAZ én of u heeft beiden inkomsten uit arbeid, of u maakt beiden gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling
(2)
of één partner heeft inkomsten uit arbeid en één partner maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling
2. U ontvangt een uitkering op grond van de Wet inkomensvoorziening kunstenaars én
of uw partner heeft inkomsten uit arbeid
(1)
of uw partner maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling 3. U bent een niet-uitkeringsgerechtigde (NUG-er)die als werkzoekende geregistreerd staat bij het CWI én gebruik maakt van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling
én uw partner heeft inkomsten uit arbeid
(1)
4. U bent een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt
én uw partner heeft inkomsten uit arbeid.
(1)
(1)
(1)
5. U bent jonger dan 18 jaar, u volgt scholing of een opleiding en u ontvangt algemene bijstand op grond van de WWB of u kunt zo’n uitkering ontvangen én uw partner heeft inkomsten uit arbeid. 6. U staat (beiden) ingeschreven bij een school of instelling (par. 2.2 of 2.4 Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage of art. 2.8 t/m 2.11 Wet Studiefinanciering) én uw partner heeft inkomsten uit arbeid.
(2)
U behoort tot een doelgroep en u heeft daarnaast (beiden) inkomsten uit arbeid dan heeft u bij (1) geen recht op een gemeentelijke tegemoetkoming (2) slechts recht op 3,5 % van de kosten van kinderopvang
2
5.
Gegevens kinderen
Aantal
Voornamen en achternaam
Sofi-nummer
Geboortedatum
Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 O Heeft u meer dan 4 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage. 6.
Gegevens kinderopvanginstelling of gastouderbureau 5.1 Naam kinderopvangorganisatie___________________________________________ 5.2 Adres _____________________________________________________________ 5.3 Postcode en plaats ___________________________________________________ 5.4 Contactpersoon _____________________________________________________ 5.5 Telefoonnummer ___
O
_______
Worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisatie opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage.
7.
8.
De door u gevraagde periode en benodigde uren kinderopvang (Aankruisen wat van toepassing is) O
Voor een heel jaar
Soort opvang
O
Voor de volgende periode:
Buitenschools – Dag - Gastouderopvang
Kind 1 van
___-_____-____ tot en met ____-_____-____
Kind 2 van
___-_____-____ tot en met ____-_____-____
Kind 3 van
___-_____-____ tot en met ____-_____-____
Kind 4 van
___-_____-____ tot en met ____-_____-____
Voor hoeveel uren heeft u kinderopvang nodig? (neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie) Kind 1
_____
uren per week / maand /…….
à €…,….. per uur
Kind 2
_____
uren per week / maand /…….
à €…,….. per uur
Kind 3
_____
uren per week / maand /…….
à €…,….. per uur
Kind 4
_____
uren per week / maand /…….
à €…,….. per uur
Indien u taxikosten heeft in verband met vervoer van school naar de opvang en omgekeerd, dan dient u deze kosten bij de totaalkosten van de opvang op te tellen. 9.
Betaling Wanneer de tegemoetkoming wordt toegekend, zal de gemeente u elke maand een voorschot uitbetalen. Aan wie wilt u dat de gemeente de tegemoetkoming overmaakt? (Aankruisen wat van toepassing is) O
Uzelf e/o partner bank-/gironummer __________________________
O
Kinderopvangorganisatie vul het machtigingsformulier in let op! Zonder ondertekend
machtigingsformulier kan de tegemoetkoming niet worden doorbetaald.
Voeg de volgende gegevens bij: -- Kopie van het contract of de offerte, inclusief de prijsgegevens -- Kopie inschrijfbewijs school of onderwijsinstelling -- Kopie van uw legitimatiebewijs en uw partner (indien van toepassing) -- Kopie van de arbeidovereenkomst/loonstrook 10. Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld.
Datum ________________
Handtekening __________________
Ondertekening van uw partner (indien van toepassing)
Datum ________________
Handtekening ___________________
3
Machtiging tot doorbetaling van de tegemoetkoming kosten kinderopvang aan de kinderopvanginstelling
Als u dit formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt.
Hierbij machtig(en) ik (wij):
Naam aanvrager:_____________________________________
Naam partner: _______________________________________
de gemeente Hoorn de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik(wij) van deze gemeente ontvang, rechtstreeks te betalen aan:
Naam kinderopvangorganisatie_______________________________________________
Adres ___________________________________________________________________
Postcode en plaats ________________________________________________________
Bank-/gironummer van de instelling __________________________
Datum_____________
Handtekening ________________________________
Datum_____________
Handtekening (evt.partner)________________________________
4
Checklist gegevens aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Gemeente Hoorn
Hierbij delen wij u mede, welke bewijsstukken u bij een aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang, dient mee te nemen.
Kopie van het contract of de offerte, inclusief de prijsgegevens
Kopie inschrijfbewijs school of onderwijsinstelling
Uw legitimatiebewijs en van uw partner (indien van toepassing)
Kopie van de arbeidovereenkomst/loonstrook
Volledig ingevuld en door u en uw eventuele partner ondertekend inlichtingenformulier
Indien u deze gegevens niet inlevert, kan de aanvraag niet worden ingenomen.
5
