Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: ___________
Reg.nr.: ______________
Ingekomen op: _____________
Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt in aanmerking voor zo’n tegemoetkoming als u behoort tot een van de doelgroepen van de gemeente (zie vraag 4 op het formulier). Het college van B&W is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet Kinderopvang en voor de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. 1. Gegevens ouder
Voorletters en achternaam
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Sofi-nummer
2. Heeft u een partner (echtgenoot of huisgenoot)?
Nee
ga door naar vraag 4
Ja
3. Gegevens partner
Voorletters en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden)
Adres (alleen invullen als uw partner een ander adres heeft)
Postcode en woonplaats (alleen invullen als uw partner een ander adres heeft)
Telefoonnummer (alleen invullen als uw partner een ander adres heeft)
Geboortedatum Sofi-nummer Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang
4. Bepaling van de doelgroep U heeft recht op een tegemoetkoming van de gemeente in de kosten van kinderopvang als u of uw partner (indien aanwezig) behoort tot één van onderstaande doelgroepen. Wilt u in onderstaande tabel aangeven tot welke doelgroep u behoort en uw eventuele partner? Doelgroepen
Ouder
Partner
Ik ontvang een uitkering volgens de Wet werk en bijstand, de IOAW/IOAZ én maak gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. Ik ontvang een uitkering op grond van de Wet inkomensvoorziening kunstenaars. Ik ben een “niet-uitkeringsgerechtigde”, en sta als werkzoekende geregistreerd bij het CWI én maak gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. Ik ben een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt. Ik sta ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling (een kopie van het inschrijfbewijs bij dit aanvraagformulier bijvoegen).
Ik heb een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de WWB. Ik ontvang een uitkering op grond van de Algemene Nabestaanden Wet én maak gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. Ik heb een inkomen uit betaalde arbeid Ik ontvang een uitkering van het UWV en maak gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling
5. Gegevens kinderen Vermeld de naam, geboortedatum en het sofi-nummer van het kind of de kinderen waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang aanvraagt. Aantal
Voornamen en achternaam
Sofi-nummer
Geboortedatum
Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Heeft u meer dan 4 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang
6. Gegevens kindercentrum of gastouderbureau
Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer Worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisatie opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier.
7. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig? (Aankruisen wat van toepassing is)
Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31december) Voor de volgende periode: Kind 1 van
____-_____-____
tot en met
____-_____-____
Kind 2 van
____-_____-____
tot en met
____-_____-____
Kind 3 van
____ -_____-____
tot en met
____-_____-____
Kind 4 van
____ -_____-____
tot en met
____-_____-____
Voor hoeveel uren heeft u kinderopvang nodig? (neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie)
Kind 1 _____ uren per week / maand /……. Kind 2 _____ uren per week / maand /……. Kind 3 _____ uren per week / maand /……. Kind 4 _____ uren per week / maand /…….
8. Betaling Wanneer uw aanvraag voor een tegemoetkoming wordt toegekend, betalen wij u elke maand een voorschot uit. Aan wie wilt u dat wij de tegemoetkoming overmaken? (Aankruisen wat van toepassing is)
Mijzelf
bank-/gironummer __________________________
Kinderopvangorganisatie
vul het machtigingsformulier in
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang
Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dit aanvraagformulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld; ermee bekend te zijn dat deze gegevens door de gemeente worden opgenomen in een persoonsregistratie; ermee bekend te zijn dat hij/zij/zich bij onjuiste opgave van feiten blootstelt/blootstellen aan strafrechtelijke vervolging.
Datum:
Handtekening aanvrager:
___________________________________
____________________________________ Handtekening partner:
____________________________________
Bezwaarschrift Als u binnen acht weken nadat u dit aanvraagformulier heeft ingediend nog geen beschikking daarop heeft ontvangen dan kunt u hiertegen een bezwaarschrift indienen. U moet dit indienen bij burgemeester en wethouders van de gemeente Ameland, Postbus 22, 9160 AA Hollum. U kunt geen bezwaarschrift indienen als u binnen de termijn bericht heeft gekregen dat de afwikkeling van uw aanvraag langer dan acht weken in beslag zal nemen.
Stuur dit formulier, voorzien van uw handtekening naar: Gemeente Ameland T.a.v. afdeling Sociale Zaken Postbus 22 9160 AA Hollum Naast deze aanvraag moet u een tegemoetkoming bij de Belastingdienst aanvragen en, indien van toepassing, bij uw werkgever of het UWV. Voeg als bijlage bij dit formulier: - een kopie van het contract of de offerte van de instelling die de kinderopvang gaat verzorgen, inclusief de prijsgegevens. - een kopie van een identiteitsbewijs.
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang
Machtiging Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang
Als u dit formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt.
Hierbij machtig ik de gemeente AMELAND de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van deze gemeente ontvang, rechtstreeks te betalen aan:
Naam kinderopvangorganisatie
Adres
Postcode en plaats
Bank-/gironummer van de instelling
Ondertekening Datum:
Handtekening:
___________________________________
____________________________________
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang
