AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het?

indien van toepassing, kopie van het bewijs

kopie van de offerte van de

van scholing/traject van uzelf en uw partner

In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen

kinderopvanginstelling (inclusief

tegelijk. Dat kan slecht zijn voor de ontwikkeling van een

prijsgegevens)

kind. Kinderopvang geeft kinderen de kans zich goed te ontwikkelen. Met een sociaal medische indicatie krijgt u een

3.

Kopieën en het aanvraagformulier opsturen naar: GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV,

vergoeding voor de kinderopvang.

Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam Voor wie? U komt in aanmerking voor een sociaal medische indicatie

Wat gebeurt er verder?

als

De GGD gaat na of het formulier juist is ingevuld en of de

er in uw gezin ernstige problemen zijn op

bijlagen compleet zijn en onderzoekt of iemand een indicatie

lichamelijk, psychisch en/of sociaal gebied.

krijgt. De kindgegevens worden gemeld in het Stadsregionaal

uw gezin in Rotterdam woont en is ingeschreven

Instrument Sluitende Aanpak (SISA). Soms wordt u

u geen vergoeding voor kinderopvang kunt krijgen

opgeroepen om naar de GGD te komen. U ontvangt hierover

van de Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid

een brief thuis. Na het onderzoek krijgt u van ons een brief.

Rotterdam, het UWV of de belastingdienst.

Daarin staat of u recht heeft op vergoeding van de

u geen aanspraak kunt maken op een

kinderopvang. Deze brief noemen we een beschikking. U

voorliggende voorziening.

ontvangt deze brief binnen 8 weken nadat we uw formulier

hebben ontvangen. De gegevens worden gedeeld met het Voor welke kinderopvang?

Centrum voor Jeugd en Gezin. Meer informatie vindt u op

Kinderopvang of buitenschoolse opvang.

www.cjgrijnmond.nl en www.sisa.rotterdam.nl

De indicatie is niet voor gastouderopvang, peuterspeelzaal, voorschool, tussenschoolse opvang of medisch

Hoe gaat het met de betaling?

kinderdagverblijf.

Als u een beschikking heeft ontvangen, betaalt de GGD de kinderopvang. De kinderopvang stuurt de rekening

Hoe aanvragen? 1.

rechtstreeks naar ons op. Wel moet u zelf een eigen

Aanvraagformulier helemaal invullen en

ouderbijdrage betalen aan de kinderopvang.

ondertekenen. U mag geholpen worden bij het 2.

invullen!

Meer informatie?

Papieren die u moet meesturen en verzamelen

Als u vragen heeft kunt u altijd contact opnemen met de

kopiëren. Wat moet u meesturen?

GGD. Telefoon 010-4339886 of kijk op de website

indien mogelijk, een brief van specialist of

www.ggd.rotterdam.nl

hulpverlener

Gegevens aanvragende ouder Achternaam en voorletters ______________________________________________ Man Geboortedatum ____--____--_______

Vrouw

Burgerservicenummer (BSN)_________________________

Adres______________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats_______________________________________________________________ Telefoonnummer________________________

Mobiel telefoonnummer________________________

GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam

1

Uw partner, tweede ouder en/of verzorger Woont u samen met een partner, tweede ouder en/of verzorger?

ja

nee

Achternaam en voorletters ______________________________________________ Man Geboortedatum ____--____--_______

Vrouw

Burgerservicenummer (BSN)_________________________

Kind(eren) waarvoor de aanvraag wordt gedaan Kind 1

jongen

meisje

Voornaam en achternaam______________________________________________________________ Geboortedatum____--____--___________ Kind 2

jongen

Burgerservicenummer (BSN)_____________________

meisje

Voornaam en achternaam______________________________________________________________ Geboortedatum____--____--___________ Kind 3

jongen

Burgerservicenummer (BSN)_____________________

meisje

Voornaam en achternaam______________________________________________________________ Geboortedatum____--____--___________

Burgerservicenummer (BSN)______________________

Zijn er nog meer kinderen in uw gezin (waar geen aanvraag voor wordt gedaan) ? nee

ja, namelijk:

Voornaam ___________________________Geboortedatum____--____--_______ jongen

meisje

Voornaam ___________________________Geboortedatum____--____--_______ jongen

meisje

Kinderopvang

Gewenst aantal dagen opvang per week? _____________dagen Naam Kinderopvanginstantie_______________________________________________(kopie offerte voegen)

Zit uw kind al op de peuterspeelzaal, kinderopvang of buitenschoolse opvang? nee ja, namelijk: Peuterspeelzaal ______________dagdelen (een dagdeel is een halve dag) Kinderopvang of buitenschoolse opvang_________dagen Bepaling van de doelgroep Heeft u een uitkering? nee

ja

Zo ja, wat voor soort uitkering is dit?_____________________________________________________ Naam klantmanager (bij een uitkering van Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) __________________________________________________________________________________ Volgt u scholing of een re-integratietraject? nee Heeft u een betaalde baan? nee

ja (bewijs bijvoegen)

ja, ______ uur per week


2

Heeft uw partner een uitkering? nee

ja

Zo ja, wat voor soort uitkering is dit?______________________________________________________ Naam klantmanager (bij een uitkering van Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) ___________________________________________________________________________________

Volgt uw partner scholing of een re-integratietraject? nee ja (bewijs bijvoegen) Heeft uw partner een betaalde baan? nee

ja, ______uur per week

Aanduiding beperkingen

Zijn er op u beperkingen of problemen van toepassing met betrekking tot de zorg voor uw kind? Zo ja, dan dient u dit hieronder aan te geven. Heeft u klachten van psychische of lichamelijke aard?

nee

ja

Zo ja welke?_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Bent u hiervoor in behandeling?

nee

ja

Zo ja, onder behandeling bij huisarts specialist, namelijk _____________________________________________(soort specialist) Is u bekend welke diagnose er is gesteld?

nee

ja

Zo ja, de diagnose is__________________________________________________________________

Gebruikt u medicijnen?

nee

ja

Zo ja, naam medicijnen________________________________________________________________

Aanduidingen beperkingen van uw partner, tweede ouder en/of verzorger Heeft uw partner klachten van psychische of lichamelijke aard?

nee

ja

Zo ja welke?_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________


3

Is uw partner hiervoor in behandeling?

nee

ja

Zo ja, onder behandeling bij huisarts specialist, namelijk _____________________________________________(soort specialist) Is u bekend welke diagnose er is gesteld?

nee

ja

Zo ja, de diagnose is__________________________________________________________________

Gebruikt uw partner medicijnen?

nee

ja

Zo ja, naam medicijnen________________________________________________________________

Aanduiding beperkingen van uw kind(eren) Heeft uw kind klachten van psychische of lichamelijke aard?

nee

ja

Zo ja welke?________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Is uw kind hiervoor in behandeling?

nee

ja

Zo ja, onder behandeling bij huisarts logopedist specialist, namelijk _____________________________________________(soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld?

nee

ja

Zo ja, de diagnose is_________________________________________________________________

Gebruikt uw kind medicijnen?

nee

ja

Zo ja, naam medicijnen_______________________________________________________________

Maakt u zich op dit moment veel zorgen om de ontwikkeling en/of gedrag van het kind? nee ja Zo ja welke?________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Zijn er volgens u opvoedingsproblemen met uw kind?

nee

ja

Zo ja welke?________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________


4

Andere problemen Zijn er andere redenen dat u en/of uw partner niet zonder aanvullende kinderopvang de zorg voor uw kind uit kunnen voeren? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Hulp bij het invullen

Het formulier is ingevuld met behulp van _____________________________tel. ___________________ Ik geef toestemming om de beschikking ook te verzenden naar degene die mij heeft geholpen bij het invullen van het formulier of een (andere) hulpverlener: Naam en adres van de persoon en naam hulpverleningsinstantie ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Datum ____--____--_______ Handtekening aanvragende ouder (niet de hulpverlener)__________________________


5

Verklaring en ondertekening Met het plaatsen van uw handtekening, gaat u ermee akkoord dat de kosten (m.u.v. de wettelijke eigen ouderbijdrage) voor de kinderopvang direct door de GGD aan de betreffende kinderopvanginstantie worden betaald. De kosten voor de wettelijke ouderbijdrage worden door de kinderopvang met u verrekend. Uiteraard is dit alleen het geval wanneer de sociaal medische indicatie is vastgesteld.

Ik heb dit formulier gelezen en vervolgens volledig en naar waarheid ingevuld. Ik weet dat ik wijzigingen in mijn woonsituatie, persoonlijke- en financiële omstandigheden, onder overlegging van bewijsstukken, onmiddellijk moet doorgeven aan de GGD, afdeling Medisch Advies en Indicatie. Ik stem er ook mee in dat de door mij verstrekte gegevens, op grond van geldende wetgeving, op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat mijn gegevens worden opgenomen in een gemeentelijke persoonsregistratie. Mij is bekend dat mijn kind wordt aangemeld bij Stadsregionaal Instrument Sluitende Aanpak (SISA) en dat de gegevens gedeeld worden met het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Datum ____--____--_______

Datum____--____--_______

Handtekening aanvragende ouder

Handtekening partner, tweede ouder en/of verzorger

__________________________________

_________________________________________

LET OP: De volgende formulieren dient u mee te sturen: machtigingsformulier aanvragende ouder indien aanwezig, machtigingsformulier partner machtigingsformulier kind een kopie van de offerte van de kinderopvanginstelling, inclusief prijsgegevens.


6

MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens aanvragende ouder

Soms heeft de GGD meer informatie nodig om tot een goed advies te komen. In dat geval heeft de arts of orthopedagoog toestemming van u nodig om contact op te kunnen nemen met uw huisarts, hulpverlener of behandelaar. Door deze machtiging ingevuld en ondertekend met de aanvraag mee te zenden geeft u deze toestemming. Bij deze geef ik, Achternaam & Voorletters_____________________________

Geboortedatum____--____--_______

Adres _____________________________________________

Woonplaats ____________________

toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur/beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang. Gegevens huisarts en/of specialist Huisarts Naam huisarts_______________________________________

Telefoonnummer_____________________

Adres huisarts_______________________________________

Woonplaats huisarts__________________

Specialisten en/of hulpverlener Naam specialist______________________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_________________________________________

Ziekenhuis/instelling___________________

Naam specialist______________________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_________________________________________


CIZ/Voorzieningen Gehandicapten_______________________________________________ Ondertekening

Plaats____________________________________

Datum____--____--_______

Handtekening aanvragende ouder _________________________________________


7

MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens partner, tweede ouder en/of verzorger

Soms heeft de GGD meer informatie nodig om tot een goed advies te komen. In dat geval heeft de arts of orthopedagoog toestemming van u nodig om contact op te kunnen nemen met uw huisarts, hulpverlener of behandelaar. Door deze machtiging ingevuld en ondertekend met de aanvraag mee te zenden geeft u deze toestemming. Bij deze geef ik, Achternaam & Voorletters_____________________________


Adres _____________________________________________

Woonplaats ____________________

toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur/beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang. Gegevens huisarts en/of specialist Huisarts Naam huisarts_______________________________________

Telefoonnummer_____________________

Adres huisarts_______________________________________

Woonplaats huisarts__________________

Specialisten en/of hulpverlener Naam specialist______________________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_________________________________________


Naam specialist______________________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_________________________________________


CIZ/Voorzieningen Gehandicapten_______________________________________________ Ondertekening Plaats____________________________________

Datum____--____--_______

Handtekening partner, tweede ouder en/of verzorger _________________________________________


8

MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens kind

Soms heeft de GGD meer informatie nodig om tot een goed advies te komen. In dat geval heeft de arts of orthopedagoog toestemming van u nodig om contact op te kunnen nemen met de huisarts, hulpverlener of behandelaar van uw kind(eren). Door deze machtiging ingevuld en ondertekend met de aanvraag mee te zenden geeft u deze toestemming. Bij deze geef ik, Ouder van Naam kind_________________________________________


Naam kind_________________________________________


Naam kind_________________________________________


Achternaam & Voorletters_____________________________


Adres _____________________________________________

Woonplaats ____________________

toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur/beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Gegevens huisarts en/of specialist Vestiging Consultatiebureau/Centrum voor Jeugd en Gezin______________________________________ Huisarts Naam huisarts_______________________________________

Telefoonnummer______________________

Adres huisarts_______________________________________

Woonplaats huisarts___________________

Specialisten en/of hulpverlener

Naam specialist______________________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_________________________________________


Naam specialist______________________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_________________________________________


CIZ/Voorzieningen Gehandicapten_______________________________________________ Ondertekening

Plaats____________________________________

Datum____--____--_______

Handtekening aanvragende ouder

_________________________________________


9

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

Recommend Documents