AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het?

Hoe aanvragen?

In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke,

1.

psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen

Aanvraagformulier helemaal invullen en ondertekenen. Vraag gerust hulp bij het invullen.

tegelijk. Dat kan slecht zijn voor de ontwikkeling van een kind.

2.

Papieren die u wilt meesturen verzamelen en kopiëren.

Kinderopvang geeft kinderen de kans zich goed te ontwikkelen.

Wat kunt u meesturen? Bijvoorbeeld Kopie van een brief

Met een sociaal medische indicatie krijgt u een vergoeding voor de

van specialist of hulpverlener, kopie van het bewijs van

kinderopvang.

scholing van uzelf en uw partner, kopie van het bewijs van re-integratietraject van uzelf en uw partner. 3.

Voor wie?

GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I

U komt in aanmerking voor een sociaal medische indicatie als

Antwoordnummer 1722

er in uw gezin ernstige problemen zijn op lichamelijk, psychisch en/of sociaal gebied.

Deze kopieën en het aanvraagformulier opsturen naar:

3000 VB Rotterdam Het is belangrijk dat u het formulier helemaal invult en ondertekent.

uw gezin in Rotterdam woont en is ingeschreven

u geen vergoeding voor kinderopvang kan krijgen van de

Anders kunnen wij uw vraag niet snel en goed afhandelen.

Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid Rotterdam, het

UWV of de belastingdienst.

Wat gebeurt er verder?

u geen aanspraak kan maken op een voorliggende

Wij gaan na of het formulier juist is ingevuld en of de bijlagen

voorziening.

compleet zijn. Wij onderzoeken of iemand een indicatie krijgt. De kindgegevens worden gemeld in Stadsregionaal Instrument Sluitende Aanpak (SISA). Soms wordt u opgeroepen om naar de

Voor welke kinderopvang?

GGD te komen. U ontvangt hierover een brief thuis. Na het

Kinderopvang, Buitenschoolse opvang of gastouderopvang.

onderzoek krijgt u van ons een brief. Daarin staat of u recht heeft op

De indicatie is niet voor peuterspeelzaal, voorschool,

vergoeding van de kinderopvang. Deze brief noemen we een

tussenschoolse opvang of medisch kinderdagverblijf. Heeft u een indicatie gekregen? Dan zoekt u zelf een plaats op de kinderopvang. De GGD zorgt daar niet voor. Als u een plaats heeft, moet u aan ons doorgeven naar welke kinderopvang uw kind gaat.

beschikking. U ontvangt deze brief binnen 6 weken nadat we uw formulier hebben gekregen. De gegevens worden gedeeld met het Centrum voor Jeugd en Gezin. Meer informatie vindt u op www.cjgrijnmond.nl en www.sisa.rotterdam.nl

Meer informatie?

Hoe gaat het met de betaling?

Als u vragen heeft kunt u altijd contact opnemen met de GGD.

Als u een indicatie heeft, betalen wij de kinderopvang. De

Telefoon 010-4339886 of kijk op de website www.ggd.rotterdam.nl

kinderopvang stuurt de rekening rechtstreeks naar ons op. Wel moet u zelf een eigen ouderbijdrage betalen aan de kinderopvang.

1a. Gegevens aanvragende ouder Man Vrouw

Voorletters

Achternaam

_________

_____________________________________ Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt) _____________________________________

Geboortedatum ____--____--_______

Burgerservicenummer (BSN)___________________

Bank/Gironummer

Nationaliteit

_______________________________

__________________________________________

GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam

1

1b. Uw woonadres Straat___________________________________________________

Huisnummer_______________

Postcode______________________________

Plaats______________________________________

Telefoonnummer________________________

Mobiel telefoonnummer________________________

Email adres______________________________________________

2. Uw partner, tweede ouder en/of verzorger Woont u samen met een partner, tweede ouder en/of verzorger?

ja

nee ga naar vraag 3 Man Vrouw

Voorletters

Achternaam

_________

_____________________________________

Geboortedatum ____--____--_______

Burgerservicenummer (BSN_______________________

3. Kind(eren) waarvoor de aanvraag wordt gedaan Kind 1

jongen

meisje

Voornaam en achternaam______________________________________________________________ Geboortedatum____--____--___________ Kind 2

jongen

Burgerservicenummer (BSN)_____________________

meisje

Voornaam en achternaam______________________________________________________________ Geboortedatum____--____--___________ Kind 3

jongen


meisje

Voornaam en achternaam______________________________________________________________ Geboortedatum____--____--___________


Zijn er nog meer kinderen in uw gezin (waar geen aanvraag voor wordt gedaan) ? nee

ja

namelijk: Voornaam ___________________________Geboortedatum____--____--_______ jongen

meisje

Voornaam ___________________________Geboortedatum____--____--_______ jongen

meisje

4. Gewenst aantal dagdelen Gewenst aantal dagdelen opvang per week? _____________dagdelen (een dagdeel is een halve dag) Naam Kinderopvanginstantie____________________________________________________________ GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam

2

5. Kinderopvanginstantie Zit uw kind op dit moment al op de kinderopvang/buitenschoolse opvang/gastouderopvang?

nee ja,

namelijk: Kinderopvang ________________dagdelen (een dagdeel is een halve dag) Buitenschoolse opvang_________dagen Gastouderopvang_____________uren (per week)

6a. Bepaling van de doelgroep Heeft u een uitkering?

nee

ja

Zo ja, wat voor soort uitkering is dit?_____________________________________________________ Naam klantmanager (bij een uitkering van Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) __________________________________________________________________________________

Volgt u scholing of een re-integratietraject? Zo ja, via

nee

ja

Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid (bewijs bijvoegen) het UWV (bewijs bijvoegen)

Heeft u inkomen (gehad) uit betaalde arbeid in dit kalenderjaar?

nee

ja

Zo ja, hoeveel uren per week? ______ uren per week Werknemer_________________________________________________________________________

Belastbaar inkomen vorig kalenderjaar_________________________________________________

6b. Bepaling van de doelgroep Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger een uitkering?

nee

ja

Zo ja, wat voor soort uitkering is dit?______________________________________________________ Naam klantmanager (bij een uitkering van Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) ___________________________________________________________________________________

Volgt uw partner, tweede ouder en/of verzorger scholing of een re-integratietraject? nee Zo ja, via

ja

Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid (bewijs bijvoegen) het UWV (bewijs bijvoegen)

Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger inkomen (gehad) uit betaalde arbeid in dit kalenderjaar?

nee

ja

Zo ja, hoeveel uren per week? ______uren per week Werknemer__________________________________________________________________________

Belastbaar inkomen partner, tweede ouder en/of verzorger vorig kalenderjaar__________________ GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam

3

7a. Aanduiding beperkingen Zijn er op u beperkingen of problemen van toepassing met betrekking tot de zorg voor uw kind? Zo ja, dan dient u dit hieronder aan te geven.

Heeft u klachten van psychische aard?

nee

ja

Zo ja welke?_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Heeft u klachten van lichamelijke aard?

nee

ja

Zo ja welke?_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

nee

Bent u hiervoor in behandeling?

ja

Zo ja, onder behandeling bij

□ huisarts □ specialist, namelijk _____________________________________________(soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld?

nee

ja

Zo ja, de diagnose is__________________________________________________________________ Gebruikt u medicijnen?

nee

ja

Zo ja, naam medicijnen________________________________________________________________

7b. Aanduidingen beperkingen van uw partner, tweede ouder en/of verzorger Zijn er op uw partner, tweede ouder en/of verzorger beperkingen of problemen van toepassing met betrekking tot de zorg voor uw kind? Zo ja, dan dient u dit hieronder aan te geven.

Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger klachten van psychische aard?

nee

ja

Zo ja welke?_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger klachten van lichamelijke aard?

nee

ja

Zo ja welke?_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam

4

nee

Is uw partner, tweede ouder en/of verzorger hiervoor in behandeling?

ja


□ huisarts □ specialist, namelijk _____________________________________________(soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld?

nee

ja

Zo ja, de diagnose is__________________________________________________________________ Gebruikt uw partner, tweede ouder en/of verzorger medicijnen?

nee

ja

Zo ja, naam medicijnen________________________________________________________________

7c. Aanduiding beperkingen van uw kind(eren) Heeft uw kind klachten van psychische aard?

nee

ja

Zo ja welke?________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Heeft uw kind klachten van lichamelijke aard?

nee

ja

Zo ja welke?________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

nee

Is uw kind hiervoor in behandeling?

ja


□ huisarts □ logopedist □ specialist, namelijk _____________________________________________(soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld?

nee

ja

Zo ja, de diagnose is_________________________________________________________________ Gebruikt uw kind medicijnen?

nee

ja

Zo ja, naam medicijnen_______________________________________________________________


5

Maakt u zich op dit moment veel zorgen om de ontwikkeling en/of gedrag van het kind? nee ja Zo ja welke?________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Zijn er volgens u opvoedingsproblemen met uw kind?

nee

ja

Zo ja welke?________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

7d. Andere problemen Heeft u, uw partner, tweede ouder en/of verzorger nog andere problemen (bijvoorbeeld relatieproblemen, financiële problemen, geen vrienden of kennissen, slechte huisvesting etc.)? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

8. Hulp bij het invullen Het formulier is ingevuld met behulp van _____________________________tel. ___________________

Ik geef toestemming om het besluit ook te verzenden naar degene die mij heeft geholpen bij het invullen van het formulier of een (andere) hulpverlener: Naam en adres van de persoon en naam hulpverleningsinstantie ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Datum ____--____--_______ Handtekening aanvragende ouder (niet de hulpverlener)__________________________


6

9. Toestemming verkrijgen aanvullende gegevens Soms heeft de GGD meer informatie nodig om tot een goed advies te komen. In dat geval heeft de arts of orthopedagoog toestemming van u nodig om contact op te kunnen met uw huisarts, hulpverlener of behandelaar. Bijgevoegd zijn 3 machtigingsformulieren (voor u als aanvragende ouder, voor uw eventuele partner, tweede ouder en/of verzorger en voor uw kind). Door deze machtigen ingevuld en ondertekend met de aanvraag mee te zenden geeft u deze toestemming. Bij deze aanvraag worden meegezonden:

machtigingsformulier aanvragende ouder machtigingsformulier partner, tweede ouder en/of verzorger machtigingsformulier kind 10. Verklaring en ondertekening Met het plaatsen van uw handtekening, gaat u er mee akkoord dat de kosten (m.u.v. de wettelijke eigen ouderbijdrage) voor de kinderopvang direct door de GGD aan het betreffende kinderopvanginstantie worden betaald. De kosten voor de wettelijke ouderbijdrage worden door de kinderopvang met u verrekend. Uiteraard is dit alleen het geval wanneer de sociaal medische indicatie is vastgesteld. Ik heb dit formulier gelezen en vervolgens volledig en naar waarheid ingevuld. Ik weet dat ik wijzigingen in mijn woonsituatie, persoonlijke- en financiële omstandigheden, onder overlegging van bewijsstukken, onmiddellijk moet doorgeven aan de GGD, afdeling Medisch Advies en Indicatie. Ik stem er ook mee in dat de door mij verstrekte gegevens, op grond van geldende wetgeving, op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat mijn gegevens worden opgenomen in een gemeentelijke persoonsregistratie. Mij is bekend dat mijn kind wordt aangemeld bij Stadsregionaal Instrument Sluitende Aanpak (SISA) en dat de gegevens gedeeld worden met het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Datum ____--____--_______

Datum____--____--_______

Handtekening aanvragende ouder

Handtekening partner, tweede ouder en/of verzorger

__________________________________

_________________________________________


7

MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens aanvragende ouder Ter attentie van de medisch adviseur / het beoordelingsteam GGD Rotterdam-Rijnmond Bij deze geef ik, Naam & Voorletters_______________________

Geboortedatum____--____--_______

Adres __________________________________

Woonplaats ____________________

Ouder van Naam kind_______________________________


toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur / beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang

Gegevens huisarts en/of specialist Huisarts Naam huisarts___________________________

Telefoonnummer_____________________

Adres huisarts___________________________

Woonplaats huisarts___________________

Specialisten en/of hulpverlener (alleen specialisten vermelden die door uzelf bezocht zijn in het laatste jaar) Naam specialist__________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_____________________________

Ziekenhuis/instelling___________________

Naam specialist__________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_____________________________


CIZ/Voorzieningen Gehandicapten_______________________________________________

Ondertekening Plaats____________________________________

Datum____--____--_______


_________________________________________


8

MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens partner, tweede ouder en/of verzorger Ter attentie van de medisch adviseur / het beoordelingsteam GGD Rotterdam-Rijnmond Bij deze geef ik, Naam & Voorletters_______________________


Adres __________________________________

Woonplaats ____________________

Ouder van Naam kind_______________________________


toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur / beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang

Gegevens huisarts en/of specialist Huisarts Naam huisarts___________________________


Adres huisarts___________________________


Specialisten en/of hulpverlener (alleen specialisten vermelden die door uzelf bezocht zijn in het laatste jaar) Naam specialist__________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_____________________________


Naam specialist__________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_____________________________




Datum____--____--_______

Handtekening partner, tweede ouder en/of verzorger

_________________________________________


9

MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens kind Ter attentie van de medisch adviseur / het beoordelingsteam GGD Rotterdam-Rijnmond Bij deze geef ik, Ouder van Naam kind_______________________________


Naam & Voorletters_______________________


Adres __________________________________

Woonplaats ____________________

toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken over mijn kind aan de medisch adviseur / beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens van het cliëntendossier Ouder- en Kindzorg, dan wel de Jeugdgezondheidszorg te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang.

Gegevens huisarts en/of specialist Vestiging Consultatiebureau / Centrum voor Jeugd en Gezin_________________________

Huisarts Naam huisarts___________________________


Adres huisarts___________________________


Specialisten en/of hulpverlener (alleen specialisten vermelden die uw kind heeft bezocht in het laatste jaar) Naam specialist__________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_____________________________


Naam specialist__________________________

Telefoonnummer______________________

Specialisme_____________________________




Datum____--____--_______


_________________________________________


10

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

Recommend Documents