Wetenschap wil hiv-virus vernietigen

Nummer 4 • jaargang 44 december 2015

Inclusief Maatschappelijke Impact jaarverslag

Angst voor morfine onterecht Urinetest voorspelt mislukken IVF

Wetenschap wil hiv-virus vernietigen

Opname gemaakt met een bijzondere microscoop (zie pag. 27) van de hersenen van een muis. De onderzoekers gebruiken lichtgevende stofjes die binden aan bepaalde cellen of celonderdelen. Daardoor kunnen veranderingen in het hersenweefsel (bijvoorbeeld tijdens leerexperimenten) nauwkeurig worden bestudeerd. Foto: Zhenyu Gao

Wereldverbeteraars Al het wetenschappelijk onderzoek van het Erasmus MC is ingegeven door biomedische vragen. Fundamenteel gericht onderzoek, bijvoorbeeld in de genetica of neurowetenschappen, draagt bij aan het geheel van kennis dat in de wereld beschikbaar is. Deze kennis leidt tot ons begrip van gezondheid en ziekte, tot nieuwe inzichten, nieuw onderzoek en - vaak op termijn - tot toepassingen in zorg en preventie. Met deze kennis richten wetenschappers in klinisch onderzoek en maatschappelijke gezondheidszorg zich op meetbare gezondheidswinst voor patiënten en de bevolking. Dit is de visie waarmee de Medische Faculteit Rotterdam 50 jaar geleden is opgericht en waarmee het Erasmus MC zijn internationale toppositie in wetenschappelijk onderzoek heeft verworven. Deze visie geeft onveranderd richting aan onderzoek en onderwijs in het Erasmus MC.

2

Soms zijn de resultaten van wetenschappelijk onderzoek meteen toepasbaar. Bijvoorbeeld in nieuwe of verbeterde behandelingen, in richtlijnen voor beleid en behandeling of in technologieën die het leven van een patiënt of het werk van een behandelaar een beetje makkelijker maken. Wetenschap en innovatie gaan dan hand in hand. Dit nummer van Monitor belicht wetenschappelijk onderzoek met maatschappelijke impact. Uit dit overzicht blijkt dat het Erasmus MC midden in de samenleving staat. In letterlijke zin zijn onze onderzoekers aan het werk in de stad Rotterdam. Maar vooral ook sluit hun onderzoek heel direct aan bij de problemen en behoeften die bestaan in de samenleving.

Inhoud 4

Mega blij met nano-diploma

28 ‘Vergeten’ infectieziekten uitroeien

6

Halve eeuw vooruitziende blik

33 Persoonlijk paspoort voor pillen

8 Achillespeesblessure blijft nachtmerrie van sporter

36 Wetenschap wil hiv-virus geheel en al vernietigen

10 Inzicht in verouderingsproces vergroot

40 Roze wolk verdreven

12 Zelfde gen, andere aandoening

45 Beter op recept

15 Wereldprimeur met stent

48 Angst voor morfine onterecht

19 Urinetest voorspelt mislukken IVF

52 Unieke drietrapsraket

22 In Nesselande leven Rotterdammers zeven jaar

56 Hockeyers maken kanker kansloos

langer dan in Tarwewijk

58 De plotse dood van de kleermaker

27 Voorop blijven

Monitor • december 2015

3

Tekst Gert-Jan van den Bemd

Mega blij met nano-diploma

In 2012 ging ze van start, de bachelor opleiding Nanobiologie. En onlangs studeerden de eerste zestien studenten af. Programmadirecteur prof. dr. Claire Wyman: “Nanobiologie is hét vak van de toekomst. Een voltooide studie verleent toegang tot een zeer uitdagend onderzoeksveld. Je bestudeert bijvoorbeeld de processen die in cellen en tussen moleculen plaatsvinden tijdens een ziekteproces. Daarbij wordt een beroep gedaan op uitgebreide kennis van moderne biologie, natuurkunde en wiskunde. De opleiding wordt gecombineerd aangeboden in Delft en Rotterdam. De studenten volgen bijvoorbeeld vakken als biofysica en thermodynamica binnen de TU Delft en moleculaire biologie en genetica in het Erasmus MC.” De kersverse bachelors zijn zó enthousiast over de bachelor opleiding, dat de meesten inmiddels zijn gestart met de master opleiding Nanobiologie die onlangs door het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap werd geaccrediteerd. Ook de master opleiding Nanobiologie wordt door de TU Delft en het Erasmus MC verzorgd. Meer info: http://www.eur.nl/bachelor/opleidingen/nanobiology/ 4


5


Halve eeuw vooruitziende blik De Faculteit der Geneeskunde en

Gezondheidswetenschappen viert in 2016 haar tiende lustrum.

De aftrap van de feestelijkheden vond plaats op 9 november, tijdens de dies natalis, de verjaardag van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Prof. dr. Ernst Kuipers, voorzitter van de Raad van Bestuur van het Erasmus MC, refereerde in zijn dies-rede aan het gedachtegoed van Andries Querido, founding father van de medische faculteit. “Zijn visie ‘Van molecuul tot mens’ is tot op de dag van vandaag actueel en richtinggevend voor de koers van het Erasmus MC”, aldus de bestuursvoorzitter. “Querido was ervan overtuigd dat de moderne geneeskunde een stevige basis moet hebben in fundamenteel onderzoek. In de loop van de tijd is zijn visie uitgebreid met ‘Van

6

patiënt tot populatie’, een gedachte die vorm heeft gekregen in maatschappelijke gezondheidszorg, preventie en bevolkingsstudies als Generation R en ERGO.” Andere jubilea Het 50-jarig bestaan van de Medische Faculteit Rotterdam valt in 2016 samen met andere Erasmus-jubilea: het is 550 jaar geleden dat Erasmus werd geboren en 500 jaar geleden dat zijn vertaling van het Nieuwe Testament werd gepubliceerd. De stad Rotterdam viert op 4 september het 20-jarig bestaan van de Erasmusbrug. Op 28 oktober, de verjaardag van Erasmus, wordt het lustrumjaar afgesloten.


7

Tekst Joyce de Bruijn

Resultaat behandelmethode niet zo rooskleurig

Achillespeesblessure blijft nachtmerrie van sporter Wie een achillespeesblessure heeft, komt er voorlopig niet vanaf. Dat blijkt uit onderzoek waarop Suzan de Jonge in september promoveerde. De arts-onderzoeker en sportarts-inopleiding is verbonden aan de afdeling Orthopedie.

8

Falend herstelmechanisme

Een blessure in de achillespees ontstaat door een falend herstelmechanisme. De kwaliteit van het peesweefsel gaat daardoor achteruit. Kenmerkend voor een achillespeesblessure is dat de pijnlijke stijfheid die patiënten ervaren, vermindert wanneer de voet in beweging komt en als het ware opwarmt. Het mechanisme achter de pijn is nog onbekend.

Per duizend Nederlanders kampen er 2,3 met een achillespeesblessure. Dat wordt duidelijk uit gegevens van huisartsenpraktijken. Het zijn zowel sporters als niet sporters, becijferde De Jonge. “Dat zijn er best veel. Het manifesteert zich vaker dan een tenniselleboog, een veelvoorkomende blessure aan de pezen in de elleboog. Daarbij is het zeer wel mogelijk dat het er in werkelijkheid nog meer zijn, aangezien niet iedereen met een achillespeesblessure met zijn klachten naar de huisarts gaat.” Onderzoek naar het gebruik van een nachtspalk, naast een oefenprogramma waar-


bij de achillespees wordt opgerekt, wees uit dat zo’n spalk geen toegevoegde waarde heeft. “De gedachte was dat de ochtendstijfheid waar veel patiënten mee kampen, minder zou worden als de pees ’s nachts wordt opgerekt door de spalk. Na een jaar was er verbetering te zien, maar niet meer dan bij de mensen die slechts oefenden. Na vijf jaar is de onderzoeksgroep nog eens benaderd, en bleek dat slechts veertig procent van de mensen pijnvrij was.” Meer dan de helft van de geblesseerden blijft dus jarenlang last houden van het letsel of krijgt de pijn na verloop van tijd terug. Daarmee blijft de achillespeesblessure een hardnekkige kwetsuur, waartegen nauwelijks kruid gewassen is. Want ook injecties met plaatjesrijk plasma (verkregen door afgenomen bloed

van de geblesseerde te centrifugeren), waarvan altijd werd verondersteld dat het de pezen helpt nieuw, gezond peesweefsel aan te maken blijken niet te werken, zo komt naar voren uit aanvullend onderzoek van De Jonge. “Dat is op zich goed om te weten”, zegt zij, “want de behandeling met plaatjesrijk plasma is erg duur. Zo’n behandeling wil je alleen geven als je zeker weet dat die zin heeft.” De aanbevolen behandeling blijft dus voorlopig de zogeheten excentrische oefentherapie. “Dat zijn de befaamde rekoefeningen op de trap. De gedachte is dat je de pees versterkt door hem langer te maken.”

9

Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Censuur.com

Inzicht in verouderingsproces vergroot 10

Ouderdom komt met gebreken. Genetische veranderingen spelen daarbij een rol, maar hoe precies? Onlangs werd een tipje van de sluier opgelicht. Promotieonderzoekster Marjolein Peters en haar copromotor Joyce van Meurs van de afdeling Inwendige Geneeskunde van het Erasmus MC stonden aan het roer van een grote studie waaraan Amerikaanse, Australische en Europese onderzoeksinstellingen deelnamen. Hun bevindingen werden onlangs gepubliceerd in het vooraanstaande wetenschappelijke tijdschrift Nature Communications. Wat hebben jullie onderzocht? Peters: “In het bloed van 15.000 mensen, variërend in leeftijd van 9 tot 102 jaar, hebben we gekeken naar de genexpressieprofielen. We hebben in kaart gebracht welke genen op een bepaalde leeftijd actief zijn en welke niet. Actieve genen leiden tot de productie van eiwitten die essentieel zijn voor biologische processen, zoals groei, herstel van DNA-schade of de afweer tegen bacteriën en virussen.” En wat leverde dat op? Van Meurs: “We hebben bijna 1.500 genen gevonden die op een of andere manier betrokken zijn bij het verouderingsproces. Een indrukwekkend resultaat, want tot nu toe waren slechts 50 verouderingsgenen bekend. Een deel van de door ons ontdekte genen is betrokken bij de energiehuishouding, de vetverbranding en de stevigheid en flexi-


biliteit van cellen. Wat precies het verband is tussen deze genen en het ontstaan van ziekten die vaker bij ouderen voorkomen - zoals kanker en hart- en vaatziekten - moet nog worden vastgesteld, maar onze resultaten geven handvatten om daar verder naar te zoeken.” Peters: “We kunnen nu met een beetje bloed inventariseren hoe het genexpressieprofiel van iemand eruitziet. Het is goed mogelijk dat iemand van 40 het profiel heeft van een 50-jarige, bijvoorbeeld door een ongezonde levensstijl (roken, te weinig bewegen, te veel eten). Met die informatie kun je mensen wellicht aanzetten tot een gezondere manier van leven.” Hebben jullie nog meer onderzocht? Van Meurs: “Ja, we hebben ook gekeken naar veranderingen die tijdens het verouderingsproces aan het DNA plaatsvinden. Methylering - de koppeling van een specifieke chemische structuur - is daar een voorbeeld van. Het dieet, lichaamsbeweging en roken zijn van invloed op die methylering.” Peters: “Het DNA van iemand die ouder wordt, staat langdurig bloot aan dergelijke leefstijlfactoren. We zien dan ook steeds meer veranderingen in de methylering van verouderingsgenen met het toenemen van de leeftijd. We moeten nog aantonen of die veranderingen ook verband houden met verouderingsziekten, maar als dat zo is, kunnen medicijnen die de methylering van DNA beïnvloeden heel belangrijk worden. Het is puur speculatie, maar misschien wordt het zelfs mogelijk om iemand ‘jonger te maken’ door de DNA-methylering bij iemand van 80 te veranderen in het methyleringspatroon van een 40-jarige.”

11

Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Tom de Vries Lentsch

Onbekend maakt niet herkend

Zelfde gen, andere aandoening Iemand van rond de zestig komt bij de huisarts met licht trillende handen. Ouderdom, wordt dan vaak gedacht. Prof. dr. Rob Willemsen vindt die veronderstelling te gemakzuchtig.

“Die symptomen vragen juist om extra alertheid. Ze kunnen ook duiden op FXTAS”, zegt Willemsen, hoogleraar Functionele Neurogenetica in het Erasmus MC. Hij heeft het over Fragiele X-geassocieerd Tremor-Ataxie Syndroom. Mensen met FXTAS hebben last van trillingen (tremor) en/of een onevenwichtige motoriek (ataxie). Als de klachten mild zijn, zullen veel huisartsen de patiënt niet verwijzen naar een 12

neuroloog. Dat gebeurt pas wanneer de klachten ernstiger worden, maar ook dan is het niet zo evident dat de diagnose ‘FXTAS’ wordt gesteld. Dergelijke klachten worden namelijk ook waargenomen bij veel andere neurologische aandoeningen, zoals de ziekte van Parkinson. Wereldfaam FXTAS is een nog redelijk onbekende aandoe-

ning. Willemsen: “Pas in 2001 werd het syndroom voor het eerst beschreven in de vakliteratuur. Daarom zijn huisartsen er nog niet goed mee bekend en ook veel neurologen zijn er niet op bedacht. We denken dan ook dat er veel meer mensen met FXTAS rondlopen dan we nu weten.” Willemsen is leider van een onderzoeksgroep die het mechanisme achter de aandoening

probeert te ontrafelen. Dat juist hij zich bezighoudt met de bestudering van FXTAS, is geen toeval: “Er bestaat een verband tussen FXTAS en een ander syndroom waar wij in het Erasmus MC al jarenlang onderzoek naar verrichten en wereldfaam mee hebben verworven: het fragiele X-syndroom. Dat is een verstandelijke handicap die wordt veroorzaakt door een DNA-afwijking in een gen op het X-chroMonitor • december 2015

mosoom. Het is een zeldzame aandoening. Een huisarts met een middelgrote praktijk ziet gedurende zijn carrière waarschijnlijk maar één patiënt met het fragiele-X syndroom.” Fragiele X-syndroom Het fragiele X-syndroom wordt veroorzaakt door een mutatie, een genetische fout, in het FMR-1 gen op het X-chromosoom. Die fout

bestaat uit een lange herhaling van drie DNAbouwstenen: CGG. Bij gezonde mensen komen die CGG-herhalingen ook voor, maar niet meer dan 55 keer. Bij mensen met het fragieleX syndroom is de herhaling er 200 keer of meer (dit wordt een volle mutatie genoemd). Het gevolg: het gen functioneert niet goed en er wordt geen FMR-1 eiwit gemaakt. Dat eiwit speelt een belangrijke rol in de communicatie 13

Microscopische opname van hersenmateriaal van een overleden patiënt met FXTAS. De insluitsels (bruin neerslag) in de kern van de zenuwcellen zijn duidelijk te zien. Beeld: Lies-Anne Severijnen, Erasmus MC

tussen zenuwcellen. Het ontbreken ervan veroorzaakt een verstandelijke beperking en gedragsproblemen. Samenklonteren De Amerikaanse kinderarts Randi Hagerman ziet juist wél veel kinderen met het fragiele X-syndroom in haar praktijk. Zij merkte als eerste op dat veel opa’s van moeders kant last hebben van trillende handen of armen, en dat zij moeilijk lopen en regelmatig vallen. De klachten treden meestal voor het eerst op na het vijftigste levensjaar en worden met het toenemen van de leeftijd erger. Willemsen: “Het bleek dat ook de opa’s een afwijking hebben in het FMR-1 gen op het X-chromosoom. Ook hier zijn het CGG-herhalingen, maar minder uitgesproken dan bij het fragiele X-syndroom: tussen de 55 en de 200. We spreken dan van een premutatie. In tegenstelling tot het fragiele X-syndroom wordt bij mensen met FXTAS het FMR-1 eiwit wél gevormd, maar gaat er iets mis met het kopiëren, het overschrijven van het gen. Dat kopiëren is een noodzakelijke stap in de vorming van het eiwit. Bij FXTAS gaan die kopieën aan elkaar vast zitten. Er ontstaan aggregaten, samenklonteringen van die gekopieerde stukken met andere eiwitten in de hersenen. Dat veroorzaakt de trillende handen, ongecontroleerde motoriek en er kunnen ook gedragsveranderingen optreden.”

14

Hoe vaak komt FXTAS voor? Prof. dr. Rob Willemsen: “Een huisarts ziet in zijn hele carrière misschien maar één patiënt met het fragiele X-syndroom. Maar de premutatie komt veel vaker voor, bij 1 op de 250 vrouwen en 1 op de 800 mannen. Als een huisarts 1500 patiënten heeft - laten we uitgaan van een gelijke man-vrouwverdeling - dan zitten daar drie vrouwen en waarschijnlijk een man tussen met een premutatie. Wereldwijd zijn er 20 miljoen premutatie-dragers.” De ernst van het syndroom varieert. Hoe komt dat? “Sommigen krijgen op hun 52e de eerste klachten: trillende handen en een lichte instabiliteit. Zij blijven zo tot hun 70e en overlijden dan aan iets anders. Er zijn ook mensen die het syndroom op hun 55e of 60e krijgen en binnen twee jaar in een rolstoel belanden. Een verklaring? Het verloop is waarschijnlijk afhankelijk van andere genetische factoren én van omgevingsfactoren. Er is geen consensus over welke factoren dat precies zijn. Er zijn enkele gevallen bekend waaruit blijkt dat een algehele narcose kan leiden tot verslechtering van het klinisch beeld. Daar zijn wel wetenschappelijke artikelen over verschenen, maar het bewijs is te dun om te overtuigen dat een algehele narcose daadwerkelijk een rol speelt.” Hoe kan de diagnose ‘FXTAS’ worden gesteld? “De premutatie kan met DNA-onderzoek in het bloed worden bevestigd. En met een MRI-scanner kunnen in de kleine hersenen wit-oplichtende gebieden worden aangetoond, maar lang niet bij alle mensen met FXTAS. De diagnose kan soms pas na overlijden worden vastgesteld, door het brein te onderzoeken op de aanwezigheid van aggregaten. Er valt nog veel aan deze aandoening

te onderzoeken, maar betrouwbaar klinisch onderzoek valt of staat met de grootte van de patiëntengroep. Meestal komen de huidige wetenschappelijke onderzoeken niet verder dan een stuk of vijftig mensen met FXTAS. Ter vergelijking: bij onderzoek naar de ziekte van Alzheimer worden vaak duizenden mensen bestudeerd. Om de invloed van bijvoorbeeld rookgedrag, opleidingsniveau of het effect van hoge bloeddruk of diabetes op FXTAS te kunnen vaststellen, zouden we onze groep graag vergroten. Daarom willen we op landelijk niveau werken aan een goede registratie van FXTAS-patiënten.” Krijgt iedereen met een premutatie daadwerkelijk FXTAS? “Alle dragers van de premutatie vormen waarschijnlijk aggregaten in het brein. Bij de een zullen die aggregaten meer voorkomen dan bij de ander, waardoor de een ook eerder klachten ontwikkelt. Maar ik ben ervan overtuigd dat alle premutatie-dragers het syndroom zullen ontwikkelen als ze maar oud genoeg worden.” Wat zou u de huisartsen willen meegeven? “Wanneer een patiënt klaagt over een tremor (trillingen) en evenwichtsproblemen, wees dan alert dat er ook sprake kan zijn van FXTAS. Het is dan goed om ook de vraag te stellen: ‘Komen in uw familie verstandelijke beperkingen voor?’ Als het antwoord ‘ja’ is, is verwijzing naar een klinisch genetisch centrum verstandig. Hier kan worden vastgesteld of de patiënt drager is van een premutatie. Als dat het geval is dan is verwijzing naar een neuroloog de volgende stap. In het Erasmus MC en de universitair medische centra van Groningen en Nijmegen heb je neurologen die goed bekend zijn met het syndroom.”


Aneurysma beter beschermd

Wereldprimeur m met stent Er is een nieuw type stent voor de behandeling van een aneurysma van de buikslagader. De voordelen? Hij is ook geschikt voor patiënten met heel nauwe bloedvaten en de ingreep verloopt via een klein prikgaatje.


15

“Bij de behandeling van een aneurysma (zie Kader) plaatsen we een stent, een kunststof bloedvat, in de buikslagader, precies op de zwakke plek. Dat kunststof vat vangt de druk op en voorkomt dat het zwakke bloedvat scheurt”, vertelt prof. dr. Hence Verhagen, hoofd van de sector Vaatchirurgie van het Erasmus MC. Hij leidt een grote internationale studie naar een nieuwe type stent. Het inbrengsysteem - het heeft wel iets weg van een forse lijmspuit - is een stuk smaller dan het oude type. Verhagen: “Daardoor kunnen ook mensen met nauwe bloedvaten worden gehol16

‘Ik vergelijk het met een korte broek waaraan twee pijpen kunnen worden vast geritst’

pen. En er is nog een voordeel: het inbrengen verloopt via een prikgaatje in de liesslagader, waardoor een snee in de liezen achterwege kan blijven. Dat maakt de ingreep een stuk minder ingrijpend.” Flexibel In juni werd de nieuwe stent voor het eerst in het Erasmus MC toegepast. Verhagen: “Dat was ook meteen een wereldprimeur. Inmiddels hebben we al tientallen patiënten geholpen, en de resultaten zijn uitstekend.”

Acuut levensgevaar

Een aneurysma is een uitstulping of verwijding van een bloedvat als gevolg van een verzwakte vaatwand. De wand kan zó dun worden, dat er een scheur ontstaat. Een beruchte plaats voor deze aandoening is de grote lichaamsslagader (aorta), achter in de buikholte of borstholte. Het ziektebeeld zelf geeft geen klachten en wordt meestal bij toeval ontdekt. Bij scheuring van de aorta bestaat door ernstig bloedverlies acuut levensgevaar. Jaarlijks sterven in Nederland bijna 800 patiënten aan een opengescheurd buikaneurysma.


17

‘De veiligheid van de patiënt is maximaal gewaarborgd’

De nieuwe stent lijkt op zijn voorganger, maar is nog flexibeler en makkelijker in te brengen. Hij bestaat uit een kort, breder gedeelte, dat in de verwijding van het bloedvat past, en twee smallere buisjes die daaronder bevestigd worden. Verhagen: “Ik vergelijk het met een korte broek waaraan twee pijpen kunnen worden vast geritst. De lengte en diameter zijn flexibel, waardoor het systeem voor veel patiënten passend is te maken.” Protocollen De nieuwe stent wordt momenteel geëvalueerd in een studie onder leiding van het Erasmus MC. Behalve ‘Rotterdam’ en nog twee Nederlandse ziekenhuizen (Rijnstate in Arnhem en Catharina Ziekenhuis in Eindhoven) zijn vaatchirurgische afdelingen uit de Verenigde Staten, Zweden, België, Denemarken en Oostenrijk betrokken. Verhagen: “Het onderzoek valt onder zowel de Europese CE-markering als de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). Dat is bijzonder. In Nederland kunnen we in feite aan de slag met een nieuwe stent of ander medisch hulpmiddel zodra we beschikken over een CE-markering. Die procedure verloopt over het algemeen een stuk soepeler dan een FDA-registratie. Deze studie valt onder supervisie van beide instanties. Dat heeft als nadeel dat er een ongelooflijke hoeveelheid administratie aan te pas komt. De Amerikaanse regelgeving is een stuk strenger dan de Europese. Werkelijk alles moet worden gedocumenteerd, niets wordt aan het toeval overgelaten. En dat is ook meteen het voordeel: de veiligheid van de patiënt is maximaal gewaarborgd. En er is nóg een voordeel. Door combinatie van beide protocollen kunnen we deze studie gelijktijdig wereldwijd uitvoeren. Dat maakt het mogelijk om de stent bij een grote groep patiënten toe te passen en daardoor wordt de betrouwbaarheid van het onderzoek sterk vergroot.” Slot en grendel Hoe ver die regelgeving gaat. illustreert Verhagen met het schetsen van de leveringsprocedure van de stent: “De fabrikant beheert alle stents die voor deze studie zijn gereserveerd. Dat aantal ligt vast, niet één meer of één minder. Zodra een van onze patiënten in aanmerking komt voor de nieuwe stent, melden we dat aan de fabrikant. Vervolgens brengt een bode een doos met de vereiste materialen. Die doos wordt door een medewerker van ons aangenomen, de inhoud wordt gecontroleerd en de doos gaat achter slot en grendel. Op de ochtend van de operatie gaat de inhoud van de doos naar de operatiekamer. Er wordt alleen uitgehaald wat nodig is voor deze patiënt en alle overgebleven onderdelen van de stent moeten diezelfde dag terug naar de leverancier.”

18

Tekst Marcel Senten

Besparen van medisch circuit

Urinetest voorspelt mislukken IVF Als het almaar niet lukt om in verwachting te raken, is IVF (in vitro fertilisatie) een van de laatste mogelijkheden om een kinderwens in vervulling te laten gaan. Dit is wel een zware en ingrijpende behandeling die slechts bij een derde van de vrouwen slaagt. Als alles goed gaat is er eind 2016 een test op de markt die kan aantonen dat een vrouw niet zwanger kan worden door IVF. Monitor • december 2015

19

20

De test is mede ontwikkeld door prof. dr. Joop Laven, hoofd voortplantingsgeneeskunde van het Erasmus MC. Hij was in eerste instantie bang dat vrouwen niet blij zouden zijn met de test. Immers, het kan hen het laatste beetje hoop ontnemen. Toch blijkt dat niet zo te zijn. Laven: “Wat ik gemerkt heb, is dat vrouwen meestal blij zijn dat zo’n test er komt. Ook de Vereniging van mensen met vruchtbaarheidsproblemen - Freya - reageert positief. Begrijpelijk, want dankzij de test hoeven mensen straks niet onnodig de behandeling te ondergaan.” Het grote wachten De IVF-behandeling is voor de meeste wensouders een heftige periode. Eerst alle onderzoeken, dan de hormoonstimulatie, de eicelpunctie, de bevruchting en tot slot de terugplaatsing van de eicellen. Vanaf dat moment begint het grote wachten. Na ongeveer twee weken moet duidelijk zijn of de bevruchte eicellen zich hebben ingenesteld. Zo niet, dan volgt een menstruatie, met alle verdriet van dien. Maar ook als de innesteling slaagt, blijft het natuurlijk afwachten of de zwangerschap lukt. Laven noemt het IVF-traject “ingrijpend, maar redelijk goed te doen”. Volgens hem is het grootste probleem niet zozeer de behandeling zelf, ook al kan die zeer onplezierig zijn. “Waar mensen écht moeite mee hebben, is de moordende onzekerheid, het wachten op de uitslag of de behandeling wel of niet geslaagd is.” Laatste redmiddel Voordat een IVF-traject wordt ingezet, hebben vrouwen en hun partners vaak al een lange weg met vele teleurstellingen afgelegd. IVF is voor hen het laatste ‘redmiddel’. Normaal gesproken lukt het 90 procent van de vrouwen binnen een jaar zwanger te worden. De overige 10 procent komt in eerste instantie bij de huisarts terecht. Deze kan zaadonderzoek bij de partner laten doen of een temperatuurcurve maken om te zien of er een eisprong optreedt. Levert dat onvoldoende informatie op, dan ligt de weg naar de gynaecoloog open. Daar volgen wederom testen, die ertoe kunnen leiden dat uiteindelijk IVF wordt geadviseerd. Zonder succes Het Erasmus MC voert elk jaar 2.200 IVFbehandelingen uit. In heel Nederland zijn dat er 16.000 tot 18.000. De verzekeraar vergoedt maximaal drie behandelingen per vrouw. Uiteindelijk wordt 30 procent van alle vrouwen die IVF-behandelingen ondergaan zwanger. Er is dus een heel grote groep vrouwen die al die behandelingen zonder succes doorloopt. De test die nu ontwikkeld wordt, maakt het mogelijk een groep vrouwen bij wie IVF kansloos is dit medische circuit te besparen. Monitor • december 2015

Bacteriepopulatie Voor alle duidelijkheid: de test geeft niet aan hoeveel kans iemand heeft op een geslaagde IVF. Wat de test wel doet, is een groep vrouwen selecteren bij wie IVF niet zal lukken. Laven legt uit hoe dat werkt: “De test onderzoekt de bacteriepopulatie in de urine. Zitten er bijvoorbeeld veel Stafylokokken en weinig Lactobacillen in, dan slaagt de IVF niet. In totaal kijken we naar vier bacteriesoorten. Op die manier kunnen we met bijna 100 procent zekerheid voorspellen dat bij sommige vrouwen de IVF zal mislukken. Maar heeft iemand de goede bacteriepopulatie, dan kun je niet zeggen dat de IVF zal slagen, want het kan nog door allerlei andere oorzaken misgaan.”

‘Waar mensen echt moeite mee hebben, is de moordende onzekerheid’ Toevalstreffer Al jarenlang houdt uroloog dr. Dik Kok zich bezig met urineweginfecties. Zijn onderzoeksgroep behoorde tot de eerste die met DNA-analyse wisten aan te tonen dat ook in de blaas grote bacteriepopulaties leven. Tot dan toe werd aangenomen dat de blaas steriel is. Voor zijn onderzoek wilde hij weten wat er met zo’n bacteriepopulatie (microbioom) gebeurt wanneer de fysieke gesteldheid van een persoon verandert. Zo kwam hij terecht bij prof. dr. Joop Laven, die zich heeft toegelegd op IVF. Ze onderzochten of en hoe een microbioom verandert voor en na een IVF. De twee ontdekten ook heel iets anders. De bacteriepopulatie van een vrouw met een geslaagde IVF zag er totaal verschillend uit dan die van een vrouw met een mislukte IVF. Kok: “Dat was zó opmerkelijk, dat ik ben gaan kijken of ik kon voorspellen of een IVF zou slagen of niet. En dat lukte inderdaad. Ik kon met vrijwel volledige zekerheid van tevoren zeggen dat bij sommige vrouwen de IVF zou mislukken.”

Onvoldoende voedsel Wat die bacteriën precies te maken hebben met het wel of niet slagen van een IVF, is nog onbekend. De ontdekking werd gedaan door onderzoek van universitair docent urologie dr. Dik Kok van het Erasmus MC . Hij wilde onderzoeken wat er gebeurt met bacteriepopulaties als er veranderingen optreden in het lichaam van een gastheer of -vrouw (zie kader). Kok: “Bacteriën hebben bepaalde omstandigheden nodig om te overleven. De bacteriepopulatie in urinewegen en de blaas is vrijwel dezelfde als die in de baarmoeder. Blijkbaar heeft de groep bacteriën die wij voor de test gebruiken dezelfde omstandigheden nodig om te overleven als een embryo na een IVF. Zijn die omstandigheden er niet, dan krijgen zowel de bacteriën als het embryo onvoldoende voedsel. Oftewel: als een vrouw niet de juiste slijmlaag heeft, sterven zowel de bacteriën als het embryo.” Groot onderzoek Dat het nog even duurt voordat de test op de markt komt, heeft ermee te maken dat de werking nog moet worden onderzocht onder een grotere groep vrouwen. In het onderzoek in het Erasmus MC werd de urine van 82 vrouwen getest. Inmiddels worden een groot nationaal en vervolgens een internationaal onderzoek opgezet onder meer dan duizend vrouwen. En er wordt gekeken aan welke voorwaarden de test moet voldoen om in aanmerking te komen voor bijvoorbeeld vergoeding door verzekeraars. Laven: “In ons kleinschalige onderzoek konden we met 96 tot 100 procent zekerheid zeggen dat bij een bepaalde groep vrouwen IVF zou mislukken. Het zou fantastisch zijn als het grotere onderzoek tot soortgelijke percentages komt.” Kostenbesparing Grootschalige invoering van de test zou alleen al in Nederland miljoenen kunnen besparen op de zorgkosten. “De enigen die er niet op vooruit zullen gaan, zijn de gynaecologen”, zegt Laven lachend. “Onze inkomsten zullen dalen doordat er minder IVF-behandelingen worden uitgevoerd.” Aan de andere kant biedt dit onderzoek wegen voor gynaecologen om nieuw wetenschappelijk onderzoek te doen. Laven: “Een optie is dat we gaan onderzoeken welke maatregelen nodig zijn om de bacteriepopulatie van vrouwen ten goede te veranderen. Wellicht is dat een kwestie van de juiste voeding. En we hebben tot nu toe in ons onderzoek alleen vrouwen betrokken in IVF-situaties. Je kunt je afvragen in hoeverre die bacteriepopulatie een rol speelt bij andere vrouwen die het niet lukt op een natuurlijke manier zwanger te worden.”

21

22

Tekst Marcel Senten Beeld Helen van Vliet

Wat bepaalt onze levensverwachting?

In Nesselande leven Rotterdammers zeven jaar langer dan in Tarwewijk

Rotterdammers leven gemiddeld anderhalf jaar korter dan de gemiddelde Nederlander. Maar ook binnen de Maasstad zijn de verschillen tussen de wijken bijzonder

D

groot. Dat ligt zowel aan de samenstelling van de buurt als aan de leefomgeving.

De gemiddelde levensverwachting binnen een wijk kan in Rotterdam wel zeven jaar afwijken van die elders in de stad, zo blijkt uit onderzoek van prof. dr. Lex Burdorf. Woon je in Tarwewijk, een zogenaamde prachtwijk of krachtwijk, dan heb je van alle Rotterdammers de laagste levensverwachting. Mannen worden daar gemiddeld 72,9 jaar oud, vrouwen 79,9. Stadsgenoten uit de Vinex-wijk Nesselande mogen op een aanzienlijk langer leven reke-


nen: mannen gemiddeld 80,6 jaar en vrouwen 84,0. Maak je met Burdorf een rondje door de stad, dan kan hij je overal waar je stopt, vertellen hoe het staat met de levensverwachting van de bewoners in die buurt. Feiten De ‘hoogleraar determinanten volksgezondheid’ van het Erasmus MC noemt de cijfers uit zijn onderzoek schokkend. “Persoonlijk

23

Helpt verhuizen? Stel dat een aantal inwoners van Tarwewijk verhuist naar Nesselande. Neemt dan hun levensverwachting plots toe? “Dat is een interessante vraag waarop we het antwoord niet zeker weten”, vertelt hoogleraar Lex Burdorf. “Aan de ene kant kun je zeggen van wel, omdat de buurtkenmerken verbeteren. Zeker als iemand verhuist naar een wijk met minder luchtverontreiniging. Maar de persoonlijke kenmerken van deze mensen veranderen niet. Ze gaan niet ineens meer verdienen en hun opleiding verandert ook niet. En wat gebeurt er met mensen die uit hun vertrouwde omgeving weggaan? Die kunnen in een sociaal isolement terechtkomen. Dus we kunnen er alleen maar over speculeren.”

24

‘Het is nu eenmaal zo dat in minder welgestelde wijken meer wordt gerookt’

vind ik dat je een dergelijke ongelijkheid als samenleving niet moet accepteren”, zegt hij. “De ene bevolkingsgroep kan nog heel lang van zijn pensioen genieten, terwijl bewoners van de minder goede wijken al vrij snel na hun pensionering overlijden. En dat terwijl ze een gelijk deel van hun salaris hebben afgedragen aan pensioenpremies.” Maar als wetenschapper wil hij zich beperken tot de feiten. “Het is mijn taak die cijfers aan te dragen. Vervolgens is het aan de politiek om de keuze te maken of ze daar wat aan gaan doen.” Ervaren gezondheid Achter de gegevens over levensverwachting gaat een scala aan andere problemen schuil. In een land dat niet geteisterd wordt door oorlog of grote rampen, overlijden mensen vooral door allerlei ziekten en kwalen. Dus waar de levensverwachting laag is, kun je ervan uitgaan dat ook de gezondheid van mensen te wensen overlaat. Volgens Burdorf lopen de verschillen in de door bewoners ervaren gezondheid fors uiteen. Zo kan in de ene wijk het dubbele aantal mensen zich ‘gezond’ voelen, in vergelijking met een andere wijk. En dat levert niet alleen problemen op voor de mensen zelf, maar ook voor de organisatie en kosten van de zorg. Kleine populaties Het onderzoek, uitgevoerd door promovendus Marcel Jonker, is het eerste dat in Nederland de levensverwachting op wijkniveau behandelt. Burdorf: “We kennen de levensverwachting van Nederland als geheel en ook van de verschillende steden. Maar niemand heeft ooit gekeken naar verschillen tussen buurten in één bepaalde stad. Dat is ook lastig, omdat je dan met kleine populaties werkt. Wij hebben in Rotterdam een betrouwbaar rekenmodel ontwikkeld dat kan voorspellen hoe oud mensen in een bepaalde wijk gemiddeld worden. Dat die verschillen zo groot blijken te zijn, is echt opmerkelijk.” Opleiding en inkomen De grote vraag is natuurlijk waardoor die verschillen zo oplopen. Burdorf maakt daarbij onderscheid tussen twee groepen factoren die van invloed zijn: persoonlijke kenmerken van de bewoners en de specifieke leefomgeving. Bij de persoonlijke kenmerken gaat het vooral om opleiding, werk, inkomen en leefstijl.


“Mensen die werken zijn gezonder. Een hoge opleiding en een goed inkomen zorgen ook voor een langer leven”, vertelt Burdorf. “Maar liefst 20 tot 40 procent van de verschillen in levensverwachting is te verklaren door scholing en inkomen. Mensen met een hoge opleiding hebben meer capaciteiten, meer keuzemogelijkheden en meer grip op hun leven. Zij hebben hun leven meer in eigen hand.” Daar komt bij dat een betere financiële situatie meer kansen biedt; je kunt betere voeding kopen en je hebt meer mogelijkheden tot een zorgeloos bestaan. Burdorf: “Een beter salaris biedt je gewoon meer kansen in het leven en dat zorgt voor een betere gezondheid, zowel fysiek als mentaal.” Roken Leefstijl is ook zo’n grote persoonlijke factor die mede bepaalt hoe oud iemand wordt. Roken, weinig bewegen, overmatig alcoholgebruik en slechte voeding veroorzaken zo’n 50 procent van alle ziektelast. Roken alleen al verklaart zo’n anderhalf jaar van het verschil in levensverwachting ‘tussen Rotterdamse buurten’. “Het is nu eenmaal zo dat in minder welgestelde wijken meer wordt gerookt”, zegt Burdorf. “En ja, als je in een buurt woont waar veel mensen roken, is er ook minder aandrang om te stoppen. De sociale norm speelt een belangrijke rol. Wat mij betreft zou de overheid

Mannen versus vrouwen Hoewel vrouwen gemiddeld langer leven dan mannen, brengen zij minder jaren in goede gezondheid door. In Nederland is de gemiddelde levensverwachting voor mannen 79,4 jaar en voor vrouwen 83. Maar de gezonde levensverwachting voor vrouwen is 63,5, terwijl die voor mannen op 64,6 jaar ligt. Het verschil in levensverwachting zonder chronische ziekten is zelfs bijna zeven jaar in het voordeel van mannen. Vandaar de uitspraak Men die quicker, but women get sicker.

25

'Een buurt waarin mensen veel met elkaar optrekken, is goed voor de mentale gezondheid'

overal het roken op schoolpleinen moeten verbieden. Dat is waar roken voor velen begint. Een gezonde jeugd heeft de toekomst.” Sociale cohesie Dat ook de leefomgeving een grote rol speelt, is vooral te zien aan factoren als sociale cohesie en luchtverontreiniging. Een buurt waarin mensen veel met elkaar optrekken, is goed voor de mentale gezondheid van de inwoners. “Opvallend is dat factoren op elkaar inwerken”, zegt Burdorf. “Neem een buurt waarin veel werklozen zijn, maar waar wel een sterke sociale cohesie bestaat. Dan is de invloed van de werkloosheid op de - goede - mentale gezondheid van de bewoners veel minder groot dan in een buurt met een slechte cohesie.” Luchtvervuiling Toch is luchtverontreiniging de allerbelangrijkste factor van de leefomgeving die invloed heeft op de levensverwachting. Dankzij een schonere lucht is de afgelopen 25 jaar de gemiddelde levensverwachting in Nederland 5,5 jaar gestegen. Van de maximaal zeven jaar verschil tussen de diverse buurten van Rotterdam is een half jaar te verklaren door luchtverontreiniging. Overigens is het niet per definitie zo dat de meer welgestelde buurten een schonere lucht hebben. Dat kan variëren, afhankelijk van vooral de nabijheid van grote wegen. “Je kunt heel dure buurten hebben die toch vlakbij een drukke doorgangsweg liggen”, vertelt Burdorf. “Dat we in Rotterdam een half jaar langer kunnen leven als we meer doen aan het terugdringen van de luchtverontreiniging, is inmiddels doorgedrongen tot de gemeenteraad. Ons onderzoek heeft ertoe bijgedragen dat de stad vanaf januari 2016 niet meer toegankelijk is voor zwaar vervuilende dieselauto’s.” Parken Voorlopig heeft Burdorf nog genoeg te doen. Een van de zaken waar hij zich op wil gaan richten, is de invloed van ‘groen in de buurt’

26

Werken na je 65e gezond? Als werken zo gezond is, zou dat mogen leiden tot de conclusie dat een latere pensioenleeftijd gunstig uitpakt voor de levensverwachting. Toch gaat die vlieger lang niet altijd op, vertelt prof. dr. Lex Burdorf. “Het hangt ervan af. Ben je laag opgeleid en doe je zwaar mentaal of fysiek werk? Dan leef je gemiddeld genomen wat langer als je eerder met pensioen gaat. Ben je hoog opgeleid en zorgt jouw werk voor het vervullen van je ambities? Dan leef je wat langer als je tot op hogere leeftijd doorwerkt.” Burdorf plaatst wel een kanttekening bij deze uitspraken. Het gaat immers om gemiddelden van grote groepen mensen. “Er zijn natuurlijk grote individuele verschillen. Wat voor de een goed is, hoeft dat voor de ander helemaal niet te zijn.”

op de volksgezondheid en levensverwachting. “Uit onderzoek van anderen weten we dat bomen en parken de levensverwachting van buurtbewoners lijken te verbeteren. Sterker nog, er zijn zelfs aanwijzingen dat ziekenhuispatiënten eerder opknappen als in hun kamers posters hangen van een prachtig mooi bos. Ik wil graag onderzoeken wat de invloed van groen is in onze Rotterdamse wijken.” Al dit soort onderzoek doet Burdorf natuurlijk niet voor niets. “Als je weet welke factoren de gezondheid van Rotterdammers beïnvloeden, kun je kijken hoe we het in de stad beter kunnen doen. Om te zorgen dat meer mensen lang en gezond blijven leven.”

Voorop blijven Dr. Zhenyu Gao, onderzoeker bij de afdeling Neurowetenschappen van het Erasmus MC, is de koning te rijk met zijn nieuwste aanwinst. Dankzij een gulle donateur werd de aanschaf van een speciaal type microscoop mogelijk.


Tekst Gert-Jan van den Bemd “Het gaat om een multiphoton laser scanning microscoop”, vertelt Gao. “Dat is een geavanceerd apparaat waarmee we microscopisch kleine structuren in cellen en weefsels kunnen bestuderen. De microscoop maakt gebruik van een laserstraal met rood licht, waarmee we diep in cellen of weefsels kunnen doordringen. Dat maakt het mogelijk om structuren te bestuderen die met een normale microscoop niet goed zichtbaar zijn.” De afdeling Neurowetenschappen is vooral geïnteresseerd in neuronen, de zenuwcellen. Gao: “Met behulp van deze nieuwe microscoop kunnen we zelfs in levende muizen kijken, waardoor we de veranderende vorm van zenuwcellen onder invloed van leergedrag, (bijvoorbeeld: de muizen verkrijgen voedsel nadat ze een bepaalde taak correct hebben uit-

gevoerd) kunnen bestuderen. En we kunnen de activiteit van de neuronen onderzoeken terwijl de muis beweegt.” Met een camera is het mogelijk grote series opnamen vast te leggen, die vervolgens door een computer worden omgezet in een 3Dvideo of -foto. Dat biedt de kans de ruimtelijke vormen nauwkeurig te analyseren. De geavanceerde microscoop is niet uniek - hij staat ook bij andere grote neurowetenschappelijke instituten - maar dat maakt de aanschaf niet minder belangrijk. Gao: “Mede dankzij deze microscoop kunnen we binnen ons onderzoeksveld voorop blijven lopen.” Op pag. 2 staat een voorbeeld van een opname die met de nieuwe microscoop werd gemaakt.

27

28

Tekst Marcel Senten Beeld Censuur.com

Rotterdamse rekenmeesters

‘Vergeten’ infectieziekten uitroeien Als één ding de Wereldgezond heidsorganisatie WHO niet kan worden verweten, is het gebrek aan ambitie. Zo presenteerde ze begin 2012 een roadmap om verwaarloosde tropische infectieziekten uit te roeien, of in elk geval onder controle te krijgen. De rekenmodellen van het Erasmus MC helpen mee deze ambitie waar te maken. Monitor • december 2015

Bij tropische infecties denken de meeste mensen aan aids, malaria en tuberculose. Dat zijn ook de echte grote killers, de ziekten waar veel mensen aan overlijden. Maar er zijn nog veel meer infectieziekten die in de tropen enorme gezondheidsproblemen veroorzaken. Volgens universitair hoofddocent infectieziektemodellering dr. Sake de Vlas, zijn deze niet te onderschatten. “We noemen ze ook wel armoedeziekten. Ze komen voor in gebieden waar veel armoede is, de gezondheidszorg op een laag peil staat en ook de hygiëne te wensen overlaat. Sommige van deze chronische ziekten maken zoveel slachtoffers, dat het bijna onmogelijk is om deze gebieden uit de armoede te halen. Er zijn gewoon te veel zieke inwoners om de economie te laten bloeien. Het is een cirkel: de ziekte verspreidt zich door armoede en houdt de armoede in stand.” 29

Presentatie Dankzij de WHO is er weer meer aandacht voor deze ziekten. “In feite hebben ze het probleem op een nieuwe manier aan de wereld gepresenteerd”, vertelt bijzonder hoogleraar Infectieziekten en Publieke Gezondheid Jan Hendrik Richardus. “Ze hebben de armoedeziekten gebundeld in één categorie: de verwaarloosde tropische ziekten.” Het gevolg is dat er nu een top vier is: op de eerste plaats hiv/aids, daarna de verwaarloosde ziekten en op stek drie en vier respectievelijk tuberculose en malaria. In plaats van ergens onderaan de lijst te bungelen, staan de verwaarloosde ziekten nu dus gezamenlijk op een prominente tweede plaats. En dat werkt.

Vijf doelwitten De WHO heeft tien tropische infectieziekten benoemd die de komende jaren intensief worden bestreden. De rekenmeesters van het Erasmus MC werken aan vijf van deze aandoeningen. Onchocerciase, ook wel rivierblindheid genoemd. Een infectie die blindheid kan veroorzaken. De infectie wordt overgebracht door zogenaamde kriebelmuggen die zich veel bij snelstromende rivieren ophouden. Lymfatische filariase, ook bekend als olifantsziekte. De aandoening wordt veroorzaakt door parasitaire wormen die overgebracht kunnen worden door de beet van een mug. Vaak levert de ziekte geen schade op, maar soms ontstaan gruwelijke zwellingen van armen, benen of geslachtsdelen. Ziekten door toedoen van darmwormen, ofwel parasitaire wormen die leven in het maagdarmstelsel. Ze kunnen constipatie, braken, buikpijn, slapeloosheid en algehele zwakte veroorzaken. Op de lange duur kan dit leiden tot ondervoeding, groeiremmingen en een slechte hersenontwikkeling. Lepra, een aandoening die afwijkingen geeft op de huid en kan leiden tot zenuwbeschadiging. Bij sommige leprapatiënten resulteert de zenuwbeschadiging in blindheid en misvormingen van handen en voeten. Leishmaniase, ook bekend als zandmugziekte. De aandoening wordt door zandmuggen verspreid en leiden tot zweren in de huid en de slijmvliezen. Ook kan het resulteren in een vergrote milt en lever en kan bloedarmoede ontstaan. De viscerale vorm, waarbij de inwendige organen worden aantast, leidt zonder behandeling tot de dood.

30

London Declaration In 2012 kwamen in Londen partijen bij elkaar om te praten over de neglected tropical diseases. Dat resulteerde in een verklaring om - op basis van een WHO roadmap – tien tropische infectieziekten uit te bannen. De Vlas: “Dat is vrij hoog gegrepen, maar als we het in elk geval kunnen terugbrengen tot hanteerbare proporties, zal iedereen heel tevreden zijn.” “Maar ook dan moet er nog heel veel gebeuren”, vult Richardus aan. “Het gaat om meer dan alleen het intensiveren van bestaande hulpprogramma’s. Er zal nieuwe medische technologie nodig zijn, maar denk ook aan nieuwe vaccins of nieuwe geneesmiddelen. En we zullen heel goed moeten kijken welke strategieën het beste werken.” Bill Gates Ondertekenaars van de ‘London Declaration’ waren behalve de WHO diverse regeringen, de Wereldbank, farmaceuten en de Bill & Melinda Gates Foundation, ’s werelds grootste liefdadigheidsinstelling. Elk jaar besteedt deze organisatie miljarden aan de bestrijding van ziekten in arme landen. “Ze zetten zich vooral in op het gebied van innovatie, onderzoek en ontwikkeling van nieuwe vaccins of geneesmiddelen, maar ook het ondersteunen van programma’s met onderzoek naar de juiste strategieën om problemen aan te pakken”, vertelt Richardus. “Ze hebben een enorm netwerk en Bill en Melinda Gates weten overal deuren te openen.” 623 miljard dollars Ook het werk van het Erasmus MC wordt betaald door de Bill & Melinda Gates Foundation. Dat het Rotterdamse universitair medisch centrum hiervoor werd uitgekozen, is vooral te danken aan zijn zeer goede naam op het gebied van van wiskundige modellen over de effecten van gezondheidsprogramma’s. Richardus: “Dan moet je niet alleen denken aan effecten voor de gezondheid van individuele mensen, maar ook voor de maatschappij, voor de economie.” In een eerste studie heeft het Erasmus MC berekend wat de opbrengst zou zijn als de doelen van de WHO gehaald zouden worden. Daarbij werkten de onderzoekers van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg nauw samen met medewerkers van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Een van de belangrijkste conclusies is dat als de WHO slaagt in haar voornemen, dit alleen al tot 2030 de wereldbevolking 600 miljoen extra gezonde levensjaren zou opleveren. Daarbij gaat het om én jaren die mensen langer leven én jaren waarin ze niet ziek zijn. Tegelijkertijd zou dat voor een wereldwijde economische opbrengst van 623 miljard dollar zorgen.


31

De juiste aanpak De grote vraag is natuurlijk hoe de WHO haar doelen kan bereiken. Er zijn veel farmaceuten die medicijnen doneren, maar dat is pas het begin. Die medicijnen moeten op de juiste plaats terechtkomen en op de juiste manier worden gebruikt. Maar soms kan het beter zijn vaccins te ontwikkelen die verdere verspreiding van de ziekte tegengaan. Of wellicht moet je mensen twee maal per jaar behandelen in plaats van eenmaal. Kortom, er moeten allesomvattende effectieve programma’s ontwikkeld worden om de verwaarloosde ziekten voor eens en voor altijd aan te pakken. Om te bepalen welke strategieën het best werken, heeft de Bill & Melinda Gates Foundation een Modelling Consortium opgericht, waaraan het Erasmus MC actief meewerkt. De Vlas: “Het consortium onderzoekt voor negen van de tien uitgekozen ziekten wat de beste opties zijn. Dracunculiasis, ook wel guineawormziekte genoemd, zit niet in het consortium omdat er wereldwijd slechts een handjevol besmettingen zijn; dit jaar nog maar 15 gevallen, volgens de WHO. Voor vijf van de tien ziekten zijn we medeverantwoordelijk. In totaal doen er wereldwijd elf onderzoeksgroepen mee. Daarvan zijn wij de grootste.”

‘600 miljoen extra gezonde levensjaren creëren’ Nobelprijs In 2015 werd de Nobelprijs voor de geneeskunde onder andere uitgereikt aan twee wetenschappers (William C. Campbell en Satoshi Ōmura) die nieuwe behandelingen van rivierblindheid en olifantsziekte hebben gevonden; twee van de verwaarloosde tropische infectieziekten die de WHO wil uitroeien. Een teken dat deze ziekten steeds minder worden verwaarloosd!

32

Lepra Ook bij het bepalen van de beste strategie draait alles weer om wiskundige berekeningen. De Vlas legt het uit: “Neem lepra. We voeren in de computer in hoeveel mensen uit een bepaalde bevolking besmet zijn. Daarnaast kijken we naar de mate van besmettelijkheid, de incubatietijd, symptomen en de wijze van transmissie (de manier waarop de ziekte wordt overgebracht, red.). We weten van lepra bijvoorbeeld dat het vooral binnen een huishouden besmettelijk is en daarbuiten minder. Dan rekenen we eerst uit wat er gebeurt als we niks doen. Vervolgens kijken we naar wat er gebeurt als we de besmette personen gaan opsporen en behandelen. En wat als we niet gaan behandelen, maar wel vaccineren. En dan kun je nog kiezen om hele bevolkingsgroepen te vaccineren of alleen de mensen uit het eigen gezin of familie. Of misschien moeten we én behandelen én vaccineren, al zal dat meer kosten. Al die verschillende mogelijkheden rekenen we door en dat leidt tot een conclusie. Zo kijken we hoe we de beschikbare middelen het beste in kunnen zetten.” On track De onderzoeksgroepen maken weliswaar gebruik van dezelfde informatie, maar hun rekenmethoden zijn verschillend. En dus komen ze soms ook tot verschillende conclusies. Dan worden de modellen naast elkaar gelegd om te kijken wat de oorzaak van de uiteenlopende bevindingen is. De Vlas: “Wetenschappers zijn gewend aan onderlinge competitie. We willen elkaar uitdagen en de beste zijn. Dat houdt ons scherp. Het boeiende is dat we nu moeten samenwerken. En ook daar leren we van, worden we beter van.” Een van de belangrijkste vragen die de Bill & Melinda Gates Foundation voortdurend beantwoord wil zien, is: Are we on track? Worden de doelstellingen gehaald, liggen we op schema? Dus ook de resultaten van alle programma’s komen in de computer terecht. Blijkt dat er ergens een achterstand ontstaat, dan zal moeten worden bekeken waar dat aan ligt en moet worden onderzocht hoe het beter kan. En ook daar worden weer rekenmodellen voor gebruikt. Het Erasmus MC ontvangt de komende drie jaar 1,6 miljoen dollar voor dit project. Richardus: “Daar kunnen we aardig wat rekensommen voor maken.”

Tekst Marcel Senten

Medicatie op maat

Persoonlijk paspoort voor pillen De juiste dosis van een medicijn wordt voor een belangrijk deel bepaald door de snelheid waarmee een individu het geneesmiddel afbreekt. Dankzij een simpele bloedtest kunnen artsen en apothekers over die informatie beschikken. De werking van medicijnen varieert van persoon tot persoon. “Het ene individu ondervindt een beter resultaat dan het andere”, vertelt prof. dr. Ron van Schaik, hoogleraar Farmacogenetica in het Erasmus MC. “Waar de ene patiënt veel last heeft van neveneffecMonitor • december 2015

ten, zijn die bij een andere verwaarloosbaar. Toch komen ze vaak voor, met soms forse consequenties. Zo’n 7 procent van alle ziekenhuisopnames is zelfs toe te schrijven aan bijwerkingen van geneesmiddelen. En dat is slechts het topje van de ijsberg.”

Juiste dosering Artsen, wetenschappers en de farmaceutische industrie werken er hard aan om het effect van geneesmiddelen te verbeteren en de bijwerkingen te beperken. Vandaar dat almaar nieuwe medicijnen op de markt komen. Het 33

DNA-onderzoek van Van Schaik laat zien dat verbetering heel goed mogelijk is. Achterliggende gedachte van zijn werk is dat je moet proberen om per individu de juiste dosering te vinden. “Op dit moment krijgt iedereen de standaarddosering zoals die is vastgesteld in richtlijnen voor artsen. Die dosering gaat ervan uit dat iedereen die medicijnen met dezelfde snelheid afbreekt”, aldus Van Schaik. “Maar mensen zijn geboren met verschillen in het vermogen om geneesmiddelen af te breken.” Paspoort Van Schaik ontwikkelde daarom een DNA-paspoort. Een handzaam kaartje op creditcardformaat dat volgens hem eigenlijk iedere patiënt op zak zou moeten hebben. Met dit paspoort kunnen artsen en apothekers van zo’n zestig geneesmiddelen de juiste individuele dosering bepalen. Van Schaik: “Het kaartje bevat DNAinformatie van de houder. Hoe medicijnen worden verwerkt in het lichaam van een specifieke patiënt, kunnen wij bepalen aan de hand van zijn DNA. Het werkt als volgt. Medicijnen 34

worden opgenomen in je bloed. Via je bloed komt het medicijn in je hele lichaam terecht en kan het op de gewenste plek zijn werk doen. Heb je teveel van de medicatie in je bloed, dan heb je meer kans op bijwerkingen. Heb je te

Aanvragen

Elke arts kan - al dan niet op verzoek van de patiënt - een DNA-analyse laten maken bij de afdeling Klinische Chemie van het Erasmus MC (het Internationale Referentiecentrum Farmacogenetica) of een van de andere aangesloten laboratoria van het Netwerk Klinische Farmacogenetica Nederland. Hiertoe moet de patiënt bij de huisarts of een ziekenhuis bloed laten afnemen of speeksel dan wel wangslijmvlies insturen. Een DNA-paspoort wordt op dit moment nog alleen door het Erasmus MC verstrekt.

weinig medicatie in het bloed, dan werkt het medicijn niet of onvoldoende. Daarom is een juiste dosering zo belangrijk. In ieders lever zitten enzymen die het bloed zuiveren. Als die enzymen hun werk goed doen, wordt het medicijn te snel uit het bloed gefilterd en afgebroken en heb je dus al gauw te weinig medicatie in je bloed. Of andersom: werken die enzymen niet zo goed, dan blijft er te veel van het medicijn in het bloed achter.” Dosering vaststellen Dankzij onderzoek is bekend welke enzymen verantwoordelijk zijn voor de afbraak van welke medicijnen in het bloed. Omdat er verschillende enzymen actief zijn, is het mogelijk dat iemand het ene medicijn te snel en het andere te langzaam afbreekt. Dat betekent ook dat je van het ene geneesmiddel meer en van het andere juist minder zou moeten krijgen. Hoe dat werkt, verschilt van mens tot mens. Het mooie is volgens Van Schaik dat we kunnen onderzoeken welke DNA-varianten de werking van de verschillende enzymen bepalen. “Zo kunnen we van iedereen een DNA-profiel

maken. Door middel van een simpele bloedtest. Of uit wat speeksel of wangslijmvlies. Op basis van dat profiel kunnen we zien welke medicijnen snel of juist langzaam worden afgebroken. Met die informatie kunnen artsen en apothekers per individu de juiste dosering van een geneesmiddel vaststellen.” Gemiddelde patiënt Op het DNA-paspoort staat al die informatie kort en bondig beschreven. Grootschalige invoering zou volgens Van Schaik veel problemen met bijwerkingen of onvoldoende werkende medicijnen kunnen voorkomen. “Iedereen die medicatie gebruikt zou zo’n paspoort moeten hebben. Maar het is bij de meeste mensen - ook artsen - nog onbekend. Veranderingen in de gezondheidszorg gaan nu eenmaal niet zo snel als we weleens zouden willen.” Dat komt onder andere doordat artsen werken met richtlijnen. Deze zijn vaak nog bepaald op basis van de ‘gemiddelde patiënt’ en die krijgen standaarddoseringen voorgeschreven. Van Schaik: “De komende jaren zal er veel veranderen. Door nieuw wetenschappelijk Monitor • december 2015

Samenwerking

Om artsen en patiënten te wijzen op de mogelijkheden van het DNApaspoort, hebben acht ziekenhuizen zich onder leiding van het Erasmus MC verenigd in het Netwerk Klinische Farmacogenetica Nederland. Gezamenlijk lanceerden zij de website farmacogenetica.nl, met daarop informatie over farmacogenetica (onderzoek naar variaties in het DNA op de (bij)werkingen van een medicijn) en het DNA-paspoort.

onderzoek gaan we steeds meer behandelen op basis van individuele kenmerken van patiënten. Daar komt steeds meer aandacht voor.” Kosten Een ander probleem met de invoering van een DNA-paspoort is de financiering. Die moet goed geregeld worden. De kosten van zo’n

paspoort variëren van nog geen 100 euro voor een enkel enzym tot bijvoorbeeld 450 euro voor vijf enzymen. Hoe meer enzymen, hoe hoger de prijs. Je kunt voor een paar of voor een heleboel medicijnen DNA-informatie laten bepalen. Op dit moment kan elke arts, als er problemen zijn met de medicatie, een DNApaspoort aanvragen voor een patiënt. Dan wordt het vergoed door de verzekeraar. Maar ga je het grootschaliger doen, bijvoorbeeld voor alle ziekenhuispatiënten, dan lopen de kosten op. “Dan nog ben ik ervan overtuigd dat die investering zich terugbetaalt in betere zorg en minder kosten voor de behandeling van bijwerkingen”, zegt Van Schaik. “Maar in de praktijk loopt het niet altijd even soepel. Het DNA-onderzoek moet uit het ene potje worden betaald, terwijl de baten in het andere potje terechtkomen. Dat maakt het allemaal niet eenvoudiger.” Veel belangstelling Inmiddels is er wel degelijk belangstelling getoond door verschillende ziektekostenverzekeraars. Ook Lareb, de organisatie die zich in ons land bezighoudt met bijwerkingen en veiligheid van medicijnen, is enthousiast. Dat geldt ook voor artsen en apothekers die inmiddels met het paspoort werken. “Stap voor stap zie je dat het DNA-paspoort bekender wordt, tot ver over onze grenzen”, zegt Van Schaik. “Dit is ook wat patiënten willen. Mensen willen geen standaardbehandeling. Ze willen dat artsen met hun individuele situatie rekening houden. En terecht.”

35

Tekst Marcel Senten

Op zoek naar het verschil tussen leven en dood

Wetenschap wil hiv-virus geheel en al vernietigen Met adequate medicatie is aids goed onder controle te houden. Zozeer zelfs dat de levensverwachting van mensen met een hiv-infectie niet veel meer afwijkt van personen zónder. De grote uitdaging voor wetenschappers is nu de totale uitschakeling van het virus dat sommigen levenslang bij zich dragen. In het Erasmus MC werkt het team van dr. Tokameh Mahmoudi aan een zogenaamde Shock-and-Destroy-therapie. 36

Toen eind jaren zeventig, begin jaren tachtig aids de kop op stak, veroorzaakte de ziekte een schokgolf, vooral binnen groepen die bovengemiddeld risico liepen op een besmetting (homoseksuelen, gebruikers van drugs die in bloedvaten worden geïnjecteerd). Tot de komst van hiv-remmers in de negentiger jaren was aids een dodelijke ziekte. Met de meest recente CHAART-behandeling (combined highly active antiretroviral therapy) - in de volksmond combinatietherapie - lukt het ziekteverschijnselen volledig de kop in te Monitor • december 2015

drukken. Daarmee is aids voor mensen die toegang hebben tot deze medicatie inmiddels een chronische aandoening in plaats van een dodelijke ziekte. Minder besmettelijk Het mooie aan deze therapie is ook dat de patiënten minder besmettelijk zijn. Maar daarmee zijn alle risico’s nog niet de wereld uit, vertelt onderzoeker Mahmoudi. “Tussen het moment van besmetting en het moment dat mensen 37

38

weten dat ze besmet zijn en therapie krijgen, kunnen ze nog altijd wel degelijk de ziekte overdragen op anderen.” Een ander probleem is therapietrouw. Patiënten moeten dagelijks op voorgeschreven tijdstippen hun medicijnen innemen. “Doen ze dat niet, dan werkt de therapie niet goed en bestaat de kans dat de ziekte zich openbaart en dat mensen weer besmettelijk raken voor anderen. Dus veilige seks is en blijft belangrijk”, aldus Mahmoudi. Te duur Ondanks de verbeteringen is de ziekte voor heel veel mensen nog steeds dodelijk. Dat komt doordat in veel landen de behandeling niet voor iedereen beschikbaar is, eenvoudigweg omdat deze te duur is en de gezondheidszorg niet overal goed is georganiseerd. De behandeling kost ongeveer 1.000 euro per patiënt per maand. Omdat lang niet iedereen de juiste zorg krijgt, zijn er alleen al sinds 2000 wereldwijd meer dan 25 miljoen mensen aan een hiv-infectie overleden. Geen wonder dat wetenschappers er alles aan willen doen om de verspreiding van hiv verder in te dammen en de behandeling ervan te verbeteren. De shock-anddestroy-therapie waaraan Mahmoudi werkt, moet ertoe leiden dat het virus in het lichaam van de patiënt gedood wordt, zodat de dure en ingrijpende combinatietherapie gestaakt kan worden. Een droom voor menig patiënt, want dag in dag uit al die pillen slikken - met alle bijwerkingen van dien - is geen pretje. Shock and destroy Hoe zou zo’n nieuwe therapie moeten werken? Mahmoudi legt uit dat dankzij de combinatietherapie het virus vrijwel geheel uit het bloed verdwijnt. Daardoor kan het geen kwaad meer doen. Maar het virus nestelt zich nog wel in zogenaamde T-geheugencellen, witte bloedcellen die belangrijk zijn voor ons afweersysteem. Mahmoudi: “Je zou kunnen zeggen dat die T-cellen met het virus erin, in slaap zijn. Ze zijn er wel, maar doen niks. Stopt de patiënt met zijn medicatie, dan kan één zo’n cel de ziekte weer aanwakkeren. Wat wij moeten doen is die cel eerst wakker schudden - de shock - en ‘m daarna zien te vernietigen - destroy.” Teamwork Biochemicus Mahmoudi en haar onderzoeksgroep ontwikkelen de nieuwe therapie niet alleen. Binnen het Erasmus MC zijn verschillende onderzoeksafdelingen betrokken bij dit proces. Denk bijvoorbeeld aan immunologie, virologie, interne geneeskunde en hematologie. Mahmoudi richt zich vooral op het wakker maken van de T-geheugencellen. En daarin is ze behoorlijk succesvol. Binnenkort publiceert ze haar bevindingen in een wetenschappelijke tijdschrift, want ze heeft stoffen gevonden die in staat zijn om - in combinatie gebruikt - op een waarschijnlijk veilige manier die T-geheugencellen wakker te schudden.

Nederland In ons land leven zo’n 25.000 mensen met hiv. Naar schatting weet een kwart van hen niet dat zij het hiv-virus bij zich dragen. Doordat deze mensen niet behandeld worden, kunnen zij anderen infecteren. Wekelijks krijgen in Nederland 21 mensen te horen dat zij met het hiv-virus geïnfecteerd zijn.


Wereld Wereldwijd hebben bijna 37 miljoen mensen een hiv-infectie. Dagelijks worden 5.000 mensen geïnfecteerd met hiv. In 2014 ontvingen 15 miljoen mensen levensreddende hiv-remmers. Toch krijgt nog 60 procent van alle geïnfecteerden geen behandeling met deze medicijnen. Hiv wordt het meest overgedragen door heteroseksueel contact. Van alle mensen met hiv leeft 70 procent in Afrika (cijfers AidsFonds).

Trial and error Het vinden van die stoffen is vooral een kwestie van uitproberen en volhouden geweest. Allerlei stoffen en combinaties van stoffen heeft Mahmoudi uitgetest. Net zolang tot ze succes had. De kunst is daarbij dat wel alle slapende cellen moeten worden gewekt. Laat je er een paar zitten, dan kan dat desastreuze gevolgen hebben. De testen van Mahmoudi vonden in eerste instantie plaats met modellen van slapende virussen. Pas bij succes werd de werkwijze toegepast op bloed van patiënten. Uiteraard buiten het lichaam, om risico’s te vermijden. Dat is geen eenvoudig karweitje, omdat slechts één op een miljoen T-cellen het slapende virus bevat. Om die T-cellen te oogsten, moet een patiënt vijf uur aan een machine liggen die eerst bloed aftapt, waarna de Tcellen die het virus bevatten eruit gefilterd kunnen worden en het overige bloed weer kan terugstromen in het lichaam van de patiënt. Laatste stap Uiteindelijk zal de therapie van Mahmoudi getest moeten worden op levende patiënten. De grote vraag: lukt het haar dan ook om alle slapende cellen te wekken? Dergelijk onderzoek moet uiteraard voldoen aan strenge veiligheidseisen. Bang dat haar shocktherapie het hiv-virus weer zo actief zal maken dat de patiënt ziek wordt, is Mahmoudi niet. De combinatietherapie die de patiënt standaard gebruikt, moet daartegen voldoende bescherming bieden. Maar het is nooit zeker wat medicijnen in een lichaam teweegbrengen. Toch is Mahmoudi optimistisch: “We gebruiken een combinatie van drie medicijnen. Van twee daarvan zijn al veel gegevens bekend, één is er zelfs al op de markt. Door de drie medicijnen te combineren, hoeven we van elk medicijn maar een beetje te gebruiken. Dat maakt het risico op bijwerkingen klein.”

‘Ons doel is om al die slapende cellen te doden’

Verschil tussen leven en dood De shocktherapie van Mahmoudi is slechts de helft van het shock-and-destroy-verhaal. Nadat het virus actief is geraakt, moet het ook nog volledig vernietigd kunnen worden. Ook daar wordt door vele wetenschappers in de wereld aan gewerkt, ook binnen het Erasmus MC. Mahmoudi: “Dat zal eveneens nog veel onderzoek vergen. Ons doel is om al die slapende cellen te doden; om het virus geheel en al onschadelijk te maken, zodat patiënten die zware combinatietherapie kunnen beëindigen.” Ook elders in de wereld wordt met smart gewacht op een dergelijke therapie. Het zou voor vele miljoenen mensen het verschil betekenen tussen leven en dood.

39

Tekst: Gerben Stolk

Psychose tijdens het kraambed

Roze wolk verdreven De eerste weken na de geboorte van haar kind zouden voor een moeder een gelukkige tijd moeten zijn. Soms loopt het helaas anders en krijgt een vrouw een kraambedpsychose. De roze wolk wordt dan verdreven door een manie, ernstige depressie of psychoses.

40

Wat is een kraambedpsychose? Psychiater Veerle Bergink: “Een psychiatrische ziekte bij vrouwen die kort ervoor een kind hebben gekregen. De aandoening ontstaat acuut.” Wat zijn de verschijnselen? “De moeder wordt manisch, depressief of psychotisch. Soms heeft een vrouw twee of drie van deze verschijnselen tegelijk of wisselen ze elkaar af: bijvoorbeeld de ene dag manisch en de andere depressief.” Welke gedrag zie je bijvoorbeeld bij manische moeders? “Vrouwen zijn dan heel druk, hebben grootse plannen, denken alles aan te kunnen. Ze organiseren bijvoorbeeld een kraamfeest voor honderden mensen. Of ze zijn erg geirriteerd wanneer anderen vinden dat ze slaap nodig hebben. Dan is een vrouw bijvoorbeeld de hele nacht haar woning aan het schoonmaken.” En bij depressie? “Er zijn bijvoorbeeld moeders die zó somber zijn en zo’n laag zelfbeeld hebben, dat ze vinden dat hun kind beter af is zonder hen. Sommigen ontwikkelen wanen en raken het contact met de realiteit kwijt. Kijk, iedere moeder is bezorgd over haar pasgeboren kindje, maar zal zich normaal gesproken laten geruststellen. Maar deze vrouwen zeggen bijvoorbeeld: mijn kind is dodelijk ziek en de dokters zien het niet. Of: mijn kind en ik worden achtervolgd, iedereen probeert ons te fotograferen. Gelukkig komt het

Tijdelijk ontstoken brein Sommige vrouwen met een kraambedpsychose hebben een tijdelijke auto-immuunziekte van de hersenen: auto-immuun encephalitis. Eenvoudig gezegd: een ontstoken brein dat het gevolg is van antistoffen tegen de hersenen. Deze diagnose betekent dat er geen bipolaire stoornis in het spel is. Psychiater Veerle Bergink: “We hebben het bloed van 96 vrouwen met een kraambedpsychose gescreend op auto-immuun encephalitis. Vier van hen bleken deze ziekte te hebben. De gevonden antistoffen kwamen we niet tegen in het bloed van vrouwen met een andere psychiatrische ziekte, zoals schizofrenie. Ze hebben dus specifiek met kraambedpsychose te maken.” Deze onderzoeksresultaten zijn ook in 2015 gepubliceerd in het meest gezaghebbende wetenschappelijk tijdschrift in de psychiatrie: the American Journal of Psychiatry. Bergink: “Eerder hadden we in het bloed van ‘onze vrouwen’ gevonden dat in deze groep vaker auto-immuun


zeer zelden voor, maar het gebeurt ook dat een vrouw suïcide pleegt of probeert haar kind iets aan te doen.” Welke obsessies zie je onder meer bij kraambedpsychose? “Vrouwen die steeds móeten voeden en obsessief bezig zijn met het geven van de borst. Ze doen dit bijvoorbeeld om het halfuur in plaats van om de twee tot drie uur.” Hoeveel vrouwen worden getroffen door de ziekte? “Uit een grote hoeveelheid Deense data is gebleken dat 1 op de 2.000 vrouwen wordt getroffen worden door een kraambedpsychose. Alle 5 miljoen Denen zijn verbonden aan een nationaal bevolkingsonderzoek. Daaruit kwam dit getal voort. In Nederland worden geen officiële getallen bijgehouden. Ik weet wel dat er 150 vrouwen met een eerste kraambedpsychose in het Erasmus MC zijn behandeld sinds ik er in 2005 ben gaan werken. Het gaat dan om vrouwen die niet eerder manisch, depressief of psychotisch zijn geweest. We zien hier overigens ook vrouwen met kraambedpsychose die wél een verleden van manie, depressie of psychose hebben. Beide groepen kunnen worden behandeld op onze Moeder Baby Unit. Daar ligt dus ook de baby. Vrijwel iedere moeder, of ze nu een kraambedpsychose heeft of niet, wil graag bij haar kindje in de buurt zijn.” Op welk moment wordt de diagnose gesteld? “Dat kun je vaak niet onmiddellijk doen, want de eerste symptomen van de ziekte komen overeen met wat je bij

schildklierziekte voorkomt. Dat was ook een aanwijzing dat er iets niet goed is met het immuunsysteem. Hoogleraar Neurobiologische Psychiatrie Steven Kushner speelde eveneens een belangrijke rol bij deze onderzoeken en de eerdere studies naar behandeling en preventie.” Gegrepen Van origine is Bergink een psychiater die zich richt op behandeling van patiënten. “Maar tijdens mijn werk in het Erasmus MC kwam ik erachter dat er nog weinig bekend is over vrouwen met een kraambedpsychose. Ik ben daardoor zó gegrepen geraakt, dat ik nu vooral onderzoek verricht en minder klinisch werk doe. Als enige in de wereld hebben we in het Erasmus MC veel klinische gegevens van - inmiddels 150 - vrouwen met kraambedpsychose verzameld. Denk bijvoorbeeld aan de duur van de episode en de behandeling. Ook is bij hen bloed afgenomen. Dat kun je bijvoorbeeld onderzoeken op antistoffen.” Erfelijk De psychiater combineert haar Rotterdamse activiteiten met onderzoekswerk in Denemarken.

“Ik ben er verbonden aan The National Centre for Register-based Research van de Aarhus Universiteit. Hier beheert men de registers van het nationale bevolkingsonderzoek. Die enorme hoeveelheid gegevens over de meest uiteenlopende onderwerpen stelt mij in staat naar verbanden te zoeken en hopelijk ook bevestiging te krijgen van zaken die ik heb waargenomen in Rotterdam. Krijgen bijvoorbeeld vrouwen met zwangerschapscomplicaties eerder een kraambedpsychose? Of komt de ziekte vaker in een familie voor, wat zou kunnen betekenen dat het deels een erfelijke kwestie is?” Hersenfoto’s In 2016 zet Bergink nieuw onderzoek op. “Nog nooit zijn hersenfoto’s gemaakt van deze patiëntengroep. Wat speelt zich daar af? Zijn er afwijkingen te zien? Samen met Tonya White, universitair hoofddocent van de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, gaan we MRI-scans onderzoeken. Dat is mogelijk dankzij de Vernieuwingsimpuls Veni van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).”

41

vrijwel iedere kraamvrouw ziet. Denk aan stemmingswisselingen, slecht slapen, snel huilen en geprikkeld zijn. De meeste kraamvrouwen hebben de baby blues. Bevallen van een kind is nu eenmaal een heftige gebeurtenis, zowel lichamelijk als geestelijk. Maar als de symptomen niet overgaan en zelfs verergeren, kan dat duiden op kraambedpsychose.” Wanneer begint en eindigt het? “Meestal begint een kraambedpsychose ongeveer een week na de bevalling. We hebben afgelopen zomer in the American Journal of Psychiatry gepubliceerd over de duur van de ziekte. Van de vrouwen die vóór de bevalling nooit manisch, depressief of psychotisch zijn geweest, is 98,4 procent na gemiddeld veertig dagen helemaal opgeknapt. Soms is het na tien dagen voorbij, maar soms ook houdt de ziekte maanden aan.”

Niet levenslang Als kraambedpsychose slechts een tijdelijke aandoening is, zou de vrouw in kwestie niet voor de rest van haar leven medicatie moeten slikken tegen bijvoorbeeld depressiviteit. Toch gebeurt dit nog dikwijls. Het is de missie van psychiater Veerle Bergink hierin verandering te brengen. Zij vertelt: “Soms ontvang ik een mailtje van een vrouw. Dokter, ik had twintig jaar geleden een kraambedpsychose en toen hebben artsen de diagnose ‘bipolaire stoornis’ gesteld. Sindsdien slik ik medicijnen, terwijl ik er helemaal niet zeker van ben dat dit nog nodig is. Dan denk ik: dat is nogal heftig, dat is nogal een diagnose. Laat het duidelijk zijn: wie een bipolaire stoornis heeft, kan daar met behulp van de juiste medicatie goed mee leven. Maar tegen iemand zeggen dat hij een levenslange psychiatrische ziekte heeft, terwijl het mogelijk slechts een kort episode in haar leven was, dat moet natuurlijk worden voorkomen.” Officiële erkenning De psychiater staat op van haar stoel en loopt naar de boekenkast in haar werkkamer. Komt terug met een werkje in haar hand: de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) van de American Psychiatric Association. Zegt: “Dit is een soort bijbel voor psychiaters in de hele wereld. Elke officieel erkende ziekte uit de psychiatrie staat erin, of het nu gaat om paniekstoornis of bipolaire stoornis. Van elke ziekte worden onder meer oorzaken, symptomen en behandelingen beschreven. Er is ook een code aangehangen, waarmee bijvoorbeeld aan zorgverzekeraars wordt duidelijk gemaakt dat het een erkende aandoening is.”

42

Moet bij een volgende bevalling worden gevreesd voor een nieuwe kraambedpsychose? “Uit onze gepubliceerde analyse in the American Journal of Psychiatry blijkt dat het risico op terugval 1 op de 3 is na een volgende bevalling. Daarnaast hebben we goed uitgezocht hoe je het kunt voorkomen (zie kader ‘Niet levenslang’, red.). Met behandeling is het risico op terugval veel lager dan 1 op 3, zónder behandeling veel hoger.” Wat is de oorzaak van de ziekte? “Het is een intrigerende kwestie: hóe kan iemand die nooit manisch, depressief of psychotisch is geweest, van het ene op andere moment deze verschijnselen ontwikkelen na de bevalling? Daar was nooit veel onderzoek naar verricht. Op kleine schaal is gekeken naar hormonale oorzaken, maar dat heeft weinig opgeleverd. Hoogleraar Medische Immunologie Hemmo Drexhage en ik hebben met succes

Ze vervolgt: “Ik ijver ervoor dat kraambedpsychose ook wordt opgenomen in dit boek, dat het wordt beschouwd als een aparte ziektecategorie. Want inderdaad: nu is het officieel zo dat psychiaters in hun classificatiesysteem moeten noteren dat iemand die manisch in de kraamtijd is, een bipolaire stoornis heeft. Verder is na een kraampsychose onterecht tegen sommige vrouwen gezegd: het is beter als u niet nog een kind krijgt.” Verandering Hoe wil Bergink de verandering voor elkaar krijgen? “Door te onderzoeken en beschrijven wat de oorzaken, symptomen en beste behandelingen zijn en wat het ziektebeloop op de lange termijn is, net als is gebeurd bij de ziekten die wél in de DSM staan.” Ze achterhaalde reeds dat de verschijnselen van kraambedpsychose vaak niet terugkeren en ook hoe een tweede kraambedpsychose kan worden voorkomen. Vertelt: “Een eerste kraambedpsychose zie je niet aankomen. We hebben nog geen indicatoren om de ziekte te voorspellen, althans bij vrouwen die niet eerder manisch, depressie of psychotisch zijn geweest. Krijgt een vrouw onverhoopt een kraambedpsychose, dan behandel je in eerste instantie met slaapmiddelen om de nachtrust te herstellen. Weinig vrouwen herstellen hierdoor. Dan ga je over op een behandeling met antipsychotica en lithium. De antipsychotica ga je snel daarna afbouwen, maar de lithium wordt nog negen maanden gebruikt om een terugval te voorkomen. Daarna bouw je ook die af. Uit ons onderzoek is gebleken dat het merendeel van de vrouwen daarna stabiel blijft en geen medicatie meer nodig heeft. De verschijnselen tijdens de kraambedpsychose zijn dus een korte

episode in het leven geweest, hoewel je dit natuurlijk pas definitief kunt zeggen aan het eind van iemands leven. Ik denk dat dit mogelijk geldt voor de helft van de vrouwen. De andere helft heeft mogelijk wél een langdurige psychiatrische ziekte waarvoor behandeling nodig is.” Opnieuw zwanger Hoe kan een kraambedpsychose na de volgende zwangerschap worden voorkomen? Bergink: “Met een van onze onderzoeken hebben we het juiste moment van medicatie vastgesteld. Er waren altijd twee benaderingen bij vrouwen met kraambedpsychose in de voorgeschiedenis. Eén: er werd géén medicatie gegeven, waarna veel vrouwen opnieuw een kraambedpsychose kregen. Twee: voor de zekerheid begon men halverwege de zwangerschap al met lithium. Dat heeft niet de voorkeur, want dan krijgt het ongeboren kind ook lithium binnen. Het gevolg: de baby moet bijvoorbeeld veel drinken en plassen. De schildklier wordt ook beïnvloed.” Wat de aanpak van het Erasmus MC is? Bergink: “Een moeder die eerder een kraambedpsychose had, maar geen bipolaire stoornis heeft, wordt geadviseerd met lithium te starten zodra haar kind is geboren. Verder volgen we een preventieplan. Dat houdt onder meer in dat de vrouw een week wordt opgenomen op de kraamafdeling. De zorgverleners op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie kunnen dan toezien op ‘rust, reinheid en regelmaat’. De baby wordt ’s nachts gevoed door een verpleegkundige, zodat de moeder aan haar nachtrust toekomt. Deze benadering blijkt een tweede kraambedpsychose te voorkomen in vrijwel alle gevallen.”


43

Steeds meer bewijzen voor aanval door immuunsysteem (zie kader ‘Tijdelijk ontstoken brein’, red.) een ander pad gekozen: de immunologie. We deden dat in de wetenschap dat andere aandoeningen die in de kraamtijd beginnen of verergeren, auto-immuunziekten zijn. Denk aan MS, reuma of de schildklierziekte autoimmunthyreoiditis. Een auto-immuunziekte ontstaat wanneer het immuunsysteem lichaamseigen cellen en stoffen als lichaamsvreemd ziet. Het lichaam ontwikkelt dan antistoffen tegen de eigen weefsels. We redeneerden dat dit eveneens het geval kon zijn bij een psychiatrische ziekte, want immuun-cellen spelen óók een rol in de hersenen.” 44

Het is niet voor niets dat vrouwen kort na de bevalling een meer dan twintig keer zo hoog risico lopen op een acute ziekte? “Tijdens de zwangerschap is het immuunsysteem onderdrukt, want anders zou de moeder haar kind - dat lichaamsvreemd materiaal is - afstoten. Na de bevalling moet het immuunsysteem zich reorganiseren. Wij denken dat sommige vrouwen om nog onbekende redenen kwetsbaar zijn voor kraambedpsychose en dat zij de ziekte ontwikkelen doordat ze na de bevalling een enorme immuun-gerelateerde trigger krijgen. Precies zoals bij sommige vrouwen met reumagevoeligheid de ziekte zich voor het eerst manifesteert kort na de zwangerschap.”

Tekst Marcel Senten

Kijk uit bij het gebruik van verschillende medicijnen

Beter op recept Wie regelmatig een pijnstiller slikt en standaard al andere medicatie gebruikt, kan de pijnstillers soms beter niet bij de drogist halen, maar via de huisarts op recept. Zo blijkt uit onderzoek van drs. Gwen Masclee van de afdeling Medische Informatica.

Een bijwerking van veel medicijnen is een verhoogde kans op maagbloedingen. Dat geldt bijvoorbeeld voor vrij verkrijgbare pijnstillers als aspirine, diclofenac, ibuprofen en naproxen. Worden deze geneesmiddelen


gebruikt in combinatie met andere medicijnen zoals steroïden (bijvoorbeeld prednison), dan wordt het risico op maagbloedingen nog vele malen hoger.

45

Niet optellen “Zo’n dertig procent van alle Nederlanders gebruikt met enige regelmaat vrij verkrijgbare pijnstillers. Op zich is daar niks mis mee, want de voordelen van deze medicijnen zijn doorgaans groter dan de eventuele minpunten. Toch is het uitkijken bij het gebruik van deze pillen met andere medicijnen samen”, vertelt Masclee. Zij deed uitgebreid onderzoek naar het tegelijkertijd gebruiken van verschillende medicijnen. Daartoe bestudeerde zij de gegevens van bijna 115.000 mensen uit Denemarken, Italië en Nederland die de afgelopen vier tot tien jaar een maagbloeding kregen. “Je zou wellicht denken dat je de risico’s van verschillende medicijnen bij elkaar kunt optellen”, vertelt Masclee. “Maar zo ligt het niet. Soms verdubbelt of verviervoudigt de kans op maagbloedingen. De nadelige invloeden van de middelen versterken elkaar. Oppassen dus!” Weinig onderzoek Elk medicijn dat op de markt komt, wordt uitvoerig getest door onderzoekers en bedrijven. Daar zijn strenge richtlijnen voor. Blijken er risico’s aan het gebruik te zijn verbonden, dan worden die op de bijsluiter vermeld. In de praktijk gebruiken mensen echter vaak verschillende medicijnen tegelijk. Opvallend genoeg wordt er maar weinig onderzoek gedaan naar de risico’s daarvan. Masclee: “Dat maakt ons

46

Twee tot vier keer zo hoog

Sommige combinaties van pijnstillers en andere geneesmiddelen resulteren in een tweetot viermaal hoger risico op maagbloedingen, zo blijkt uit het onderzoek van Gwen Masclee. Daarmee bedoelt ze dat het daadwerkelijke risico nog eens tweetot viermaal hoger is dan de som van het risico van elk medicijn afzonderlijk.

onderzoek wel bijzonder, ja. Eigenlijk zou er veel vaker gekeken moeten worden naar bijwerkingen van medicijnen die regelmatig in combinatie worden gebruikt. Ik hoop dat daar meer aandacht voor komt.” Maagbloeding Jaarlijks komen er per 100.000 mensen in ons land 50 tot 60 maagbloedingen voor. Symptomen zijn misselijkheid, bloedbraken, een zwarte teerachtige ontlasting, bloedarmoede en een algeheel gevoel van zwakte. Doordat er minder bloed naar de hersenen stroomt, kan het zelfs leiden tot een shock. Niet zelden moeten patiënten opgenomen worden op de intensive careafdeling van een ziekenhuis. Het terugdringen van het aantal maagbloedingen kan dus veel leed voorkomen en zorgkosten besparen. Vandaar ook dat er vanuit verschillende disciplines, zoals artsen, apothekers en

beleidmakers, veel belangstelling bestaat voor het onderzoek van Masclee. Zo wordt gekeken of sommige richtlijnen of bijsluiters aangepast moeten worden. Veel gebruikte pijnstillers Het onderzoek van Masclee richtte zich op drie groepen veelgebruikte pijnstillers: vrij verkrijgbare niet-selectieve NSAID’s (bijvoorbeeld diclofenac, ibuprofen en naproxen), selectieve COX-2 ontstekingsremmers (alleen verkrijgbaar op recept, bijvoorbeeld celecoxib) en lage dosis aspirines. Ze onderzocht deze medicijnen wanneer ze gebruikt werden in combinatie met negen medicijngroepen die vaak worden voorgeschreven aan patiënten met bijvoorbeeld reuma, hartklachten, psychische

Risicovolle combinaties

Vooral de combinatie van de overal vrij verkrijgbare niet-selectieve NSAID’s met steroïden verhoogt het risico op maagbloedingen fors. Andere risicovolle combinaties zijn diezelfde niet-selectieve NSAID’s met aldosteron antagonisten zoals spironolacton, en de combinatie van lage dosis aspirines met COX-2 ontstekingsremmers. Gebruiken patiënten een lage doses aspirine, dan blijkt dat ze beter de vrij verkrijgbare niet-selectieve NSAID’s kunnen slikken dan de op recept verkrijgbare selectieve COX-2 ontstekingsremmers.


stoornissen of longziekten. Voorbeelden zijn steroïden, aldosteron antagonisten (bloeddrukverlagers), anticoagulantia (bloedverdunners) en selectieve serotonine heropname remmers (antidepressiva). Extra risico Vooral combinaties met niet-selectieve NSAID’s (de pijnstillers die vrij verkrijgbaar zijn bij de drogist en supermarkt) bleken vaak extra hoge risico’s op maagbloedingen met zich mee te brengen. Masclee: “Het verschil met de pijnstillers op recept is dat de vrij verkrijgbare niet-selectieve NSAID’s een brede werking hebben en schadelijker zijn voor de maag. De pijnstillers die de arts voorschrijft, hebben een selectieve, meer gerichte werking. Dat levert minder maagproblemen op.” Advies Masclee adviseert patiënten die medicatie gebruiken tegen een chronische aandoening en af en toe een pijnstiller slikken, contact op te nemen met huisarts of apotheker. “Zij kunnen nagaan welke pijnstillers het minste risico opleveren bij combinatie met de andere medicatie.” En huisartsen en apothekers adviseert ze om hun patiënten goed voor te lichten zodra zij medicijnen voor chronische aandoeningen voorschrijven. “Als iedereen een beetje oplet, kunnen we veel problemen voor patiënten voorkomen.”

47

Angst voor morfine onterecht 48

Tekst Joyce de Bruijn

Kwesties rond levenseinde Een oude aanname ontkracht: de toepassing van morfine bij intensive care-patiënten in de laatste levensfase bespoedigt het sterven niet. Patiënten lijken juist iets langer te leven, en sterven waardig zonder pijn. Dat blijkt uit onderzoek van internist-intensivist Jelle Epker van het Erasmus MC, die onlangs promoveerde met zijn proefschrift ‘De dood en sterven op de Intensive Care (IC); praktische zaken en ethische dilemma’s vanuit een Nederlands perspectief’. “Wanneer morfine wordt toegediend om pijn te bestrijden, zal het lichaam van de zeer ernstig zieke patiënt zich kunnen ontspannen, waardoor het minder snel uitgeput raakt. Pijn is stress, en door stress verbruikt het lichaam meer zuurstof, waardoor het kaarsje sneller opbrandt”, legt Epker uit. “Bij gebruik van een afgewogen dosis morfine, dikwijls in combinatie met een slaapmiddel, komt het lichaam tot rust en duurt het juist iets langer eer de patiënt overlijdt.” Ingesleten Vooral in de Verenigde Staten heerst de diep ingesleten opvatting dat het gebruik van morfine nadelig is, want mensen kunnen er - volgens veel Amerikanen - aan overlijden. Maar

Twee maten In hoeverre mag de partner van een terminale patiënt op de IC beslissen over orgaandonatie? De Nederlandse wet voorziet niet in een consistent antwoord. Jelle Epker behandelt dit ook in zijn proefschrift. Waar het gaat om ethische vraagstukken, kunnen partners zich laten voorstaan op het zogeheten proxy consent, het familietoestemmingsrecht. Heeft een patiënt zich niet geregistreerd in het Donorregister van de overheid, dan mag de partner beschikken in de geest van de patiënt. Dat geldt ook voor het geven van toestemming voor obductie (lijkschouw). De partner mag dus beslissen of de patiënt zijn of haar organen doneert en of obductie mag worden gepleegd, ook al heeft de patiënt daar niets over op papier gezet.


het doet tegelijkertijd ook iets goeds: er komt een einde aan pijn en lijden. “Iets wat met goede intenties wordt gedaan, maar onlosmakelijk iets kwaads berokkent, wordt een ‘Doctrine of Double Effect’ genoemd,” verduidelijkt Epker. “Maar met ons onderzoek is nu definitief aangetoond dat morfinegebruik in de laatste levensfase op de IC niet valt onder de definitie van een ‘Doctrine of Double Effect’. Mensen gaan juist niet eerder dood door de morfine, ze overlijden net iets langzamer. En ze overlijden vooral omdat ze zeer ernstig en ongeneeslijk ziek zijn. Al blijft het natuurlijk van belang dat je de dosis goed afstemt op de ernst van de symptomen. Een overdosis, en dat geldt voor elk medicament, kan wel fataal zijn.” End of Life Care Epker onderzocht de effectiviteit van het in 2007 ingestelde protocol voor End of Life Care op de IC. De beroepsgroep van de intensivisten in ons land stelde dit protocol vast op basis van binnen- en buitenlandse literatuur. Het effect

“Maar als het gaat om voortplantingscellen, dan heeft de partner er niets over te zeggen. Dat is meten met twee maten”, meent Epker, die op de IC te maken kreeg met een dergelijke casus. Verkeerde beslissing Uit eerder onderzoek gepubliceerd in The Archives of Internal medicine (niet uitgevoerd door Epker zelf) komt ook naar

‘De familie van de patiënt zit er, ondanks de beste wil van de wereld, ontzettend vaak naast’

voren dat de partner vaak de verkeerde beslissing neemt over dit soort ethische vraagstukken. Epker: “De onderzoekers hebben een groep koppels genomen, hen uit elkaar gehaald en hen diverse scenario’s met medische en ethische vragen voorgelegd. Partners moesten voor elkaar antwoorden zonder dat ze van tevoren mochten overleggen. Bijvoorbeeld: stel, je partner is hersendood en komt te overlijden, zou hij zijn organen hebben willen doneren? In 40 procent van de gevallen gaf de partner niet het antwoord dat de ander had bedacht. Kortom: de familie van de patiënt zit er, ondanks de beste wil van de wereld, ontzettend vaak naast. Daarom blijf ik erop hameren: bespreek dit soort zaken bij voorspoed, zodat je wéét wat je partner zou hebben gewild, en leg dit zo mogelijk ook vast. Registreer daarom ook je wens in het Donorregister. ‘Ja’ of ‘nee’ is je persoonlijke keus.”

49

50

en de werkbaarheid in de Nederlandse situatie zijn nu voor het eerst onderzocht. Epkers conclusie is dat de richtlijn patiënten in hun laatste levensfase de gelegenheid biedt op een waardige manier te overlijden op Nederlandse IC-afdelingen. Voor artsen blijkt het protocol bovendien werkbaar. In de onderzochte ziekenhuizen (Erasmus MC, HagaZiekenhuis in Den Haag en Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam) wordt het protocol dan ook goed gevolgd. Op de Nederlandse IC’s komt ongeveer 15 procent van de patiënten te overlijden. Binnen academische IC’s ligt dat percentage iets hoger vanwege de complexiteit van de patiënten die daar worden behandeld. Bij 87 procent van de sterfgevallen heeft de medische staf het besluit genomen de behandeling te staken. De overige 13 procent van de patiënten overlijdt tijdens de behandeling, bijvoorbeeld door een acute hartstilstand of een bloeding. Het besluit om een behandeling te staken, wordt genomen door de medische staf. Over die beslissing wordt uitvoerig gesproken met de naasten van de patiënt, maar zij hebben geen beslissingsbevoegdheid. Als na een paar dagen geen verbetering zichtbaar is, ondanks de inzet van op genezing gerichte medicatie, zullen artsen zich moeten beraden. “Als de situatie van de patiënt ondanks de behande-

Hersendood Een van de hoofstukken in het proefschrift van intensivist Jelle Epker gaat over het Hersendood Protocol, dat de Gezondheidsraad onlangs heeft aangepast Om organen te kunnen doneren, moet een patiënt eerst dood zijn verklaard. Dit kan nadat het hart definitief tot stilstand is gekomen of doordat de diagnose ‘hersendood’ wordt gesteld. Tot begin 2015 werd dat laatste enkel gedaan door een EEG te maken, nadat al uit uitgebreid neurologisch onderzoek was gebleken dat er geen hersenstamfuncties meer waren. Vertoonde het EEG, waarbij de elektrische activiteit in de hersenschors wordt gemeten, louter vlakke lijnen, dan pas was de patiënt hersendood. “Er zijn dus twee manieren om voor de wet te overlijden. Het hart stopt met kloppen óf de hersenen gaan dood,” verduidelijkt Epker. “Maar het probleem met een EEG is dat er soms nog kleine elektrische activiteit kan worden gemeten terwijl de hersenstam geen enkele activiteit meer vertoont. Dat laatste kun je gemakkelijk bewijzen, want in de hersenstam wordt de ademhaling aangestuurd. Als je bij zo’n patiënt de beademingsapparatuur loskoppelt, stopt hij onmiddellijk en volledig met ademen. Vrij snel daarna zal hij ook de hartslag verliezen, tenzij je de apparatuur weer aansluit. In sommige gevallen moesten we


ling alleen maar slechter wordt, zal je in een aantal gevallen na een dag of zeven moeten concluderen dat het oorspronkelijke behandeldoel niet meer gehaald kan worden. Het is dan onethisch en mogelijk zelfs illegaal om door te gaan met het beademen en toedienen van medicatie,” stelt Epker. Beademingsdruk De gemiddelde leeftijd van de onderzochte IC-patiënten is 70 jaar. Gemiddeld lagen zij 6,95 dagen op de IC. “Vaak hadden zij drie tot vier organen die faalden. De patiënt lag in coma, de nieren werkten niet, de longen moesten beademend worden, de bloeddruk was instabiel, het hart had ritmeproblemen, er waren stollingsstoornissen, ga zo maar door. Op het moment dat je dan de behandeling staakt, overlijden deze mensen snel. Ongeveer 50 procent overleed al binnen een half uur en binnen één uur was 80 procent van deze patiënten gestorven.” De grootste voorspeller voor snel overlijden is de beademingsdruk die nodig is om de patiënt nog van zuurstof te kunnen voorzien: hoe hoger die is, des te sneller komt de patiënt te overlijden zodra de IC-behandeling gestaakt wordt.

uren wachten totdat het EEG volledig vlak werd, terwijl de hersenstam al volledig was uitgevallen. Wanneer de patiënt dan orgaandonor is, gaat er kostbare tijd verloren. Terwijl de patiënt toch écht al hersenstamdood is. In Engeland is hersenstamdood overigens wel gelijk aan hersendood.” Die wijziging in het Hersendood Protocol kwam mede tot stand op basis van een gezamenlijke publicatie van Epker, klinisch ethicus Erwin Kompanje, neuroloogintensivisten Mathieu van de Jagt en

‘Er zijn twee manieren om voor de wet te overlijden’ Eelco Wijdicks en anesthesioloog in opleiding Yorick de Groot in het Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde. Bloedsomloop De hersendood mag volgens de nieuwe richtlijn van de Gezondheidsraad nu ook worden vastgesteld met een transcraniële doppler, waarbij de bloeddoorstroming naar de hersenen wordt gecontroleerd. Of met CT-angiografie, waarmee de bloedsomloop in de hersenen wordt gemeten. Epker:

“Je mag nu ook vaststellen dat de patiënt hersendood is als de bloedsomloop volledig is gestopt. Als er immers geen bloedsomloop is in de hersenen, krijgen die ook geen zuurstof meer en houden ze uiteindelijk ook definitief op met functioneren.” Bedrieglijk Dat ook een hersendode - en dus in feite overleden - patiënt nog in leven lijkt te zijn, komt doordat het hart blijft kloppen. Voor de naasten van een hersendode patiënt is dat bedrieglijk. Epker: “De aansturing van het hart wordt verzorgd vanuit het verlengde merg, een plek net onder de hersenen. Op het moment dat de hersenen zelf geen bloed meer krijgen en sterven, blijft dit centrum tezamen met de ademhaling tot het laatst actief. Het hart blijft daardoor kloppen. Als de aansturing van de hartslag uit het verlengde merg wegvalt, volgt meestal snel daarna ook de ademhaling. Het hart blijft uiteindelijk toch doorkloppen doordat het een eigen autonome interne ’klok’ heeft. Het krijgt bovendien zuurstof via de kransslagaderen, omdat de patiënt beademd wordt. Verwijder je die machine, dan overlijdt de patiënt door een hartstilstand. Maar als de patiënt ervoor heeft gekozen zijn of haar organen te doneren, is het dus wel geboden dat de patiënt eerst volgens de officiële regels hersendood wordt verklaard.”

51

Tekst Gerben Stolk

Cadeauregen Daniel den Hoed Stichting

Unieke drietrapsraket Bij een jubileum horen presentjes, en bij een eeuwfeest helemáál. Maar de cadeauregen die tijdens ‘100 jaar Daniel den Hoed’ neerdaalde op het Erasmus MC Kanker Instituut, resulteerde in een serie onderzoeksfaciliteiten die uniek is ons land. Afzender: donateurs van de Daniel den Hoed Stichting.

Hoe vaak heeft Leendert Looijenga in 2014 niet een geld bedrag in ontvangst mogen nemen van personen of organisaties die via de Daniel den Hoed Stichting kankeronderzoek binnen het Erasmus MC wilden ondersteunen? Hij is de tel kwijtgeraakt. Nu eens kreeg het lid van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) van de Daniel den Hoed 52

Stichting een cheque na een gesponsorde zwemwedstrijd in open water. Dan weer sprak hij een dankwoord bij een fietsactiviteit die geld in het laatje bracht. En de volgende keer verwelkomde hij scholieren die ter gelegenheid van ‘100 jaar Daniel den Hoed’ een donatie kwamen doen in het Erasmus MC.

Officiële opening Hetzelfde gold voor voorzitter Pieter Sonneveld en de andere leden van de WAR. Maar het gezelschap is er niet alleen voor feestelijkheden; de belangrijkste taak is te beslissen waaraan de gelden van de Daniel den Hoed Stichting worden besteed. Op donderdag 4 februari - Wereldkankerdag - tonen Looijenga Monitor • december 2015

en de zijnen onder meer aan sponsors wat mede dankzij de in 2014 geschonken gelden is gerealiseerd. Dan is de officiële opening van de zogeheten core-faciliteiten, gekoppeld aan het jaarlijkse Daniel den Hoed wetenschappelijk-inhoudelijke congres. Looijenga, bijzonder hoogleraar Translationele pathooncologie, onthult op deze pagina’s al een en ander. 53

Stap 1 Computational Cancer Biology Centre (CCBC) Wat? Soft- en hardware om in alle beschikbare (mogelijk gepubliceerde) gegevens over DNA-, RNA- en eiwitafwijkingen in cellen dátgene te vinden wat bijvoorbeeld een clinicus of onderzoeker wil bestuderen. Voordelen? Looijenga: “Wereldwijd is en wordt ongelooflijk veel onderzoek verricht naar afwijkingen in cellen. Waarom heeft bijvoorbeeld een normale cel zich ontwikkeld tot kankercel? Waarom zaait de ene kankercel uit en de andere niet? Waarom reageert de ene cel op een bepaalde behandeling en de andere niet? Het zoeken van patronen in deze digitaal beschikbare gegevens noem je bio-informatica. De hoeveelheid is gigantisch en neemt dagelijks toe. Twee onlangs aangenomen medewerkers in het Erasmus MC helpen je de speld in de hooiberg te vinden.” Hoe werkt het? “Stel, iemand uit het Erasmus MC wil DNA-afwijkingen onderzoeken die leiden tot uitzaaiing van darmkankercellen. In samenwerking met de CCBC laat hij of zij onderzoeken wat specifiek hierover is gepubliceerd. Zo haal je bijvoorbeeld gegevens uit Australië, Amerika en van je eigen groep naar een centraal punt. De CCBC-medewerkers helpen je vast te stellen op welke afwijkingen precies je het onderzoek moet richten, hoe je de studie opzet en hoe je de resultaten analyseert.”

54

Stap 2 Cancer Genome Editing Core (CGEC) Wat? Een techniek om efficiënt DNA-afwijkingen aan te brengen in cellen en zo experimentmodellen te maken. Voordelen? Looijenga: “Het gaat veel efficiënter dan voorheen. Toen was het ook mogelijk afwijkingen na te bootsen, maar kostte dat veel tijd en kon je vervolgens slechts bijvoorbeeld in één op de honderd gevallen een goed experiment uitvoeren. Nu gaat het veel rapper en is zeker in de meeste gevallen de helft van de resultaten geschikt voor een experiment. Bovendien zijn we nu in staat om gericht meerdere afwijkingen te creëren in een cel. In de oude situatie was het al heel moeilijk om na de eerste ook een tweede of derde aan te brengen. Het principe van de nieuwe methode is dat een combinatie van bepaalde DNA-structuren (CRISPR) en een specifiek enzym (Cas9), ontdekt in bacteriën, het mogelijk maakt heel gericht veranderingen in het DNA van cellen aan te brengen.” Hoe werkt het? “Bij stap 1 kun je bijvoorbeeld via CCBCanalyse hebben vastgesteld dat de kankercellen van patiënten met uitgezaaide ziekte een specifieke DNA-afwijking hebben. Tijdens stap 2 ga je samen met één van de twee hiervoor aangestelde CGEC-medewerkers die afwijking nabootsen door deze aan te brengen in gezonde cellen. Dat kan in vitro (een flesje, red.), maar ook in dieren. Daarna staat alles in de steigers voor stap 3.”

Stap 3 Cancer Therapy Screening Facility (CTSF) Wat? Een robot waarin tests kunnen worden uitgevoerd op cellen. Er zijn honderden bakjes met cellen erin. De robot brengt vervolgens bijvoorbeeld een chemotherapeuticum in een bakje. De naam van het apparaat: Opera. Voordelen? Looijenga: “Dat je tegelijkertijd veel verschillende situaties kunt creëren en daarna volgen wat er gebeurt.” Hoe werkt het? “Bij stap 2 heb je bijvoorbeeld gezonde cellen veranderd in kankercellen. Nu ga je bestuderen wat met die testcellen gebeurt als je ze blootstelt aan bijvoorbeeld bestraling of een chemotherapie. Sterven ze of blijven ze leven? En welk ander gedrag vertonen ze? Je kunt eindeloos experimenteren

door telkens de omstandigheden aan te passen. Het is bijvoorbeeld ook mogelijk te bestuderen wat er met de cellen gebeurt bij een hogere temperatuur of lagere pHwaarde (zuurgraad, red.).” Nog meer? “Je kunt een kankerpatiënt op dit moment alleen helpen door in te grijpen op eiwit-niveau. Analyse op enkel DNA-niveau is dus onvoldoende, want een afwijking op dat niveau betekent niet per definitie dat die wordt vertaald naar eiwit. Het Proteomics Center, óók mogelijk gemaakt via de Daniel den Hoed Stichting, biedt wel de kans het effect op eiwitten te bestuderen.” Tot slot? “Het Erasmus MC beschikt over veel afgenomen stukjes kankerweefsel.

Behandeling op maat Hij zegt: “Het is bijzonder dat we nu onder één dak drie hoogwaardige faciliteiten hebben om kankercellen te onderzoeken. De eerste maakt het mogelijk afwijkingen in de cel vast te stellen, de tweede om op basis hiervan experimentmodellen te maken en de derde om vervolgens functioneel te testen wat het effect daarvan is in de cellen waarin de onderzoeker de afwijkingen heeft aangebracht. Gaat een cel met een bepaalde afwijking bijvoorbeeld wel of niet dood na blootstelling aan bestraling of een bepaalde Monitor • december 2015

Daarin willen we graag snel biomarkers kunnen aantonen en vinden: oftewel eigenschappen van de kankercellen die we kunnen gebruiken voor het voorspellen van aanwezigheid van de kankercellen of het gedrag ervan. Denk bijvoorbeeld aan eigenschappen die de verschillende vormen van kanker onderscheiden. Of die in staat zijn te voorspellen of ze kunnen uitzaaien of gevoelig zijn voor een bepaalde behandeling. Dat wordt ook mogelijk gemaakt via de Daniel den Hoed Stichting. Wat nu nog handmatig en onder een microscoop gebeurt, doen we straks geautomatiseerd met de tissue microarrayer.”

chemotherapie? Stopt de kankercel met delen of gaat ze daar juist mee door? Dit moet onder meer inzichten opleveren waarmee patiënten op maat kunnen worden behandeld. Als iemand bijvoorbeeld in de kankercellen een DNA-afwijking heeft waarvan je weet dat die ertoe leidt dat de kanker niet ontvankelijk is voor een veelgebruikte chemotherapie, is duidelijk dat je via een andere weg genezing van de patiënt moet proberen te bereiken.”

55

Hockeyers maken kanker kansloos

56

Tekst Ellen Brand

15.000 euro voor geavanceerde onderzoekstechniek

Het Erasmus MC telt 5.000 vrienden. Een daarvan is marketingadviseur Jules Sohier (39). Hij organiseerde onlangs samen met zijn hockeyveteranenteam een benefietwedstrijd voor de Daniel den Hoed Stichting. In 2010 bleek hij zelf de ziekte van Hodgkin te hebben.

Het begon allemaal met een opgezet kliertje in zijn hals, dat hij aanvankelijk negeerde, maar later kwaadaardig bleek te zijn. In het IJsselland Ziekenhuis in Capelle aan den IJssel werd ‘ Hodgkin’ vastgesteld, een vorm van lymfklierkanker. Volgens zijn behandelend arts zou het gaan om een goed behandelbare vorm. Negentig procent van de patiënten is na vijf jaar nog ‘schoon’. “Helaas hoor ik bij de overige tien procent, maar dat bleek pas ver na mijn chemokuren tijdens een routinecontrole. Na twee jaar was de kanker ineens terug. Het was een hele schok, maar ik had al wel zo’n voorgevoel. Ik voelde me niet helemaal goed en kon mijn lijf niet meer blindelings vertrouwen, omdat het me al eens eerder in de steek had gelaten.” Vijf weken in isolatie Sohier moest opnieuw het behandeltraject in, deze keer in het Erasmus MC. Hij kreeg een stamceltransplantatie met zijn eigen ‘schoongemaakte’ stamcellen, gecombineerd met chemokuren. In totaal moest hij vijf weken in isolatie om infectie te voorkomen. “Het is loodzwaar en op het dieptepunt van mijn behandeling was ik helemaal niets meer waard. Ik onderging het bij wijze van spreken met mijn pootjes omhoog.” Ook die behandeling bleek niet helemaal afdoende en er volgden bestralingen. Monitor • december 2015

Momenteel voelt hij zich fitter dan ooit en de uitslag van elke routinecontrole blijkt tot nu toe goed te zijn. Zekerheid over zijn genezing heeft hij niet. “Het kan elk moment terug komen, maar ik kan deze onzekerheid wel parkeren. Mocht ik ooit weer symptomen krijgen, dan zijn er weer andere behandelingen mogelijk. Ik zie de toekomst met alle vertrouwen tegemoet.” Benefietwedstrijd Vorig jaar kwam hij in contact met fondsenwerver Leonore Tuijt van de Daniel den Hoed Stichting. “Vanuit mijn vakgebied vond ik dat de campagne ‘100 jaar Daniel den Hoed’ erg professioneel was opgezet. Hier in Rotterdam kon je gewoon niet meer om de ‘Hoed’ heen. Zelf wilde ik ook een bijdrage leveren aan de kankerbestrijding.” Als oud-hockeyer op het hoogste niveau kreeg hij een plek in het Nederlandse Veteranen hockeyteam tijdens de EK in Londen. Spontaan ontstond daar het idee om met dit team op 10 oktober een benefietwedstrijd te spelen in Rotterdam: de Dutch Hockey-Masters 40+ tegen Daniel den Hoed All Stars, met onder anderen hockeycoryfeeën Floris Jan Bovelander en Paul van Ass. Onder het motto ‘Hockeyers maken kanker kansloos’ werd de bal over het veld gejaagd. De benefietwedstrijd en het diner na afloop leverden 15.000 euro op. “Dit bedrag gaat naar de Cancer Therapy Screening Facility (zie ook pag. 52). Die biedt onder meer de mogelijkheid om grote hoeveelheden stoffen te testen op hun vermogen om kankercellen te doden. Patiënten krijgen op grond van de uitslag een behandeling op maat.” Trots op tien Sohier woont samen met zijn vrouw Shakira en hun dochters Roos en Sophie. “Roos mocht aan het begin van dit schooljaar een spreekbeurt houden over het Erasmus MC Kanker Instituut. Van tevoren kreeg ze daar een rondleiding en een groot informatiepakket voor haar klasgenoten. Dit alles leverde haar een tien op. Wij zijn natuurlijk supertrots op haar.”

57

Tekst Erwin Kompanje

Erasmus MC’er Erwin Kompanje beschrijft de geschiedenis van de geneeskunde aan de hand van zijn verzameling oude medische boeken. Ditmaal over een aneurysma.

De plotse dood van de kleermaker Het levenloze lichaam van de jonge kleermaker lag naakt op de tafel in het anatomisch theater van de stad Parijs. De onfortuinlijke man was plots dood neergevallen tijdens een lichamelijke inspanning. Al enige tijd leed hij aan de Franse ziekte, wat wij tegenwoordig syfilis noemen, waarvoor hij zweetkuren had ondergaan. Verwijding Zijn plotse dood had de beroemde Franse anatoom en arts Ambroise Paré (1510-1590) nieuwsgierig gemaakt. Om deze reden wilde hij het lichaam van de kleermaker openen. Hij deed dit voor een grote schare studenten en andere belangstellenden die zich verdrongen op de banken in het anatomisch theater. Geroutineerd opende de anatoom de borstkast van de man, waarbij direct duidelijk werd waaraan deze was overleden. De hele borstholte, tussen de longen en rond het hart, was gevuld met bloed. Naar de oorzaak van de dodelijke bloeding zoekend, vond hij de grote lichaamsslagader, de aorta, aanmerkelijk verwijd met een grote scheur op de plaats van de verwijding. De binnenste laag van de slagader was ziekelijk verhard. Bonken Gesterkt door zijn bevindingen bij de lijkopening, vertelde de anatoom aan zijn toehoorders wat de man voor zijn overlijden had verteld. Deze klaagde over het bonken tegen de binnenkant van zijn borstkast, anders dan het kloppen van het hart. Ook overviel hem soms een gevoel van grote warmte. Paré vertelde de studenten dat een dergelijk inwendig aneurysma altijd dodelijk verliep als het barstte. Het barsten kon nog enige tijd worden tegengehouden door leefregels, zoals het onthouden van wijn (alleen gekookt water mocht men drinken) en het eten van kaas in plaats van vlees. Ook klysma’s (darmspoelingen) behoorden tot de behandeling, omdat Paré wist dat sommige van zijn patiënten dood waren gebleven tijdens hardlijvige stoelgang.

58

Beroemd In 1595 beschreef de anatoom de ziektegeschiedenis van de kleermaker en enige andere patiënten met aneurysmata in zijn alomvattende boek over anatomie, chirurgie en medische behandeling, Les Oeuvres. Paré, die zijn carrière ooit begonnen was als barbier, is een van de beroemdste chirurgen uit de Renaissance, die vele nieuwe, vooral chirurgische behandelingen heeft ingevoerd. Hij was de eerste die bloedvaten na een amputatie afbond in plaats van dichtbrandde. Ook zijn protheses voor geamputeerde gezichtsdelen en handen waren hun tijd ver vooruit. Hij was de chirurg van niet minder dan vier Franse koningen.

Bescheiden Met de beschrijving van het aneurysma van de borstslagader bij de onfortuinlijke kleermaker sloeg Paré twee vliegen in één klap: de eerste correcte beschrijving van de verschijnselen en anatomie van het aneurysma van de borstaorta én dat deze aneurysmata vaak voorkomen als complicatie van de Franse ziekte. Wij weten nu dat dit een gevreesde complicatie is van onbehandelde syfilis. Een van de lijfspreuken van de Franse anatoom-chirurg was: Ik verbond hem, maar God genas hem, daarmee zijn bescheidenheid in de medische mogelijkheden benadrukkend. Ook ingeval de patiënt het niet overleefde, en God hem dus niet genas (of zoals Paré bij de kleermaker schreef: Hij gaf zijn geest met het uitvloeiende bloed), had de chirurg in elk geval zijn beste kunnen aangewend. Dat de patiënt toch stierf kon hem niet verweten worden.

2 8 AU G T / M 4 S E P 2 0 1 6 - I TA L I Ë - N E D E R L A N D

Monitor cadeau Nog betere zorg, nog beter onderzoek en nog beter onderwijs. Dat is het doel van het Erasmus MC Vriendenfonds. Inmiddels zijn al 5.000 particulieren Vriend. Een jaarlijkse donatie van 35 euro volstaat. Vrienden ontvangen onder meer vier keer per jaar gratis Monitor, het magazine dat u nu leest.

STRIJD

TEGEN

KANKER IN DE ALLERMOOISTE

ETAPPEKOERS

Meer informatie: www.erasmusmcvrienden.nl en 010 704 35 09

ING 2995

Op www.erasmusmc.nl staat de digitale versie van Monitor.

Colofon Monitor is het magazine van het Erasmus MC voor externe relaties. Frequentie: vier keer per jaar.

Redactieadres Erasmus MC, Communicatie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E-mail: [email protected] Redactie Fred Balvert (hoofdredacteur), Gert-Jan van den Bemd (eindredacteur en art director) en Gerben Stolk (redacteur) Vormgeving Fizz marketing en communicatie Fotografie Levien Willemse (tenzij anders vermeld) Medewerkers Ellen Brand Erwin Kompanje Helen van Vliet Joyce de Bruijn Censuur.com Marcel Senten

TOURFORLIFE.NL

Overname artikelen: toegestaan met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC, Rotterdam.

Het Erasmus MC is een universitair medisch centrum in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich inzetten voor de kerntaken: patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.


59

Prof. dr. Lex Burdorf Hoogleraar Determinanten van Volksgezondheid

‘Grote gezondheidsverschillen kleiner maken, zeker in Rotterdam’

Wetenschap wil hiv-virus vernietigen

Recommend Documents