Wat met methylfenidaat ? Dr. Delbroek H. Dienst kinder- en jeugdpsychiatrie GZA
ADHD 1. Richtlijnen 1.1 Diagnostische criteria 1.2 Comorbiditeit 1.3 Pathogenese 1.4 Prevalentie 1.5 Diagnostisch proces 1.6 Behandeling
2. Discussie 2.1 Gebruik methylfenidaat 2.2 Rol huisarts
3. Besluit
1.1 Diagnostische criteria • ≈ DSM IV • Symptoomniveau: ADD (9) Aandachts tekort (9) Hyper-activiteit /impulsiviteit
• Pervasiviteit • Dysfunctie • Meerdere contexten
6/9 Gecombineerd
6/9
Overwegend hyperactief/impulsief
1.2 Comorbiditeit Totaal
ADHD
ADD
Hyperactief/ impulsief
ODD
30.2
54.7
11.2
36.2
CD
15.6
29
4.7
19.9
Angst/depr.
21.6
29.3
21.9
9.2
Gedragsprobleem
65.5
91.8
40.3
80.3
Leerprobleem
63
73.2
74.6
22.6
1.3 Pathogenese •
Genetica (75 % genetisch, direct/indirect) Kandidaatgenen (DRD4, DRD5, DAT1, …) Gen/omgevingsinteractie: HA ≈ roken/ethyl tijdens ZW
•
Hersenstructuur ≈ Volume (dunnere cortex) ≈ Ontwikkeling (vertraagde ontwikkeling cortex)
•
Hersenfunctie Fysiologie: QEEG fMRI Receptorsystemen
•
Neuropsychologie Executieve functies(o.a. werkgeheugen,…) Inhibitiesystemen Tijdsperceptie Hersenbeloningssystemen
1.4 Prevalentie
Polanczyk ea 2007
1.5 Diagnostisch proces • Verwijzing o.b.v. symptoomgedrag / dysfunctie
• Klinisch onderzoek sluit onderliggende somatische problematiek uit (epilepsie, gehoorprobleem) • Multidisciplinair onderzoek
Klacht
Ouders
Kind
MULTIDISCIPLINAIR onderzoek School
IQ, teach, …
…
Logo/ kiné
1.5 Diagnostisch proces Casus: ♀9j , info school
14
1.5 Diagnostisch proces Casus: ♀9j, info vader
15
1.5 Diagnostisch proces Casus: ♀9j, info moeder
16
1.6 Behandeling Europese Richtlijn
Engelse Richtlijn Amerikaanse Richtlijn
Mild/matige ADHD Psychosociale of Medicatie
Psychosociale
Medicatie
Ernstige ADHD
Medicatie en Psychosociale
Medicatie
Medicatie en Psychosociale
Behandeling altijd deel van een breed plan met psychologische, gedrags- en schoolinterventies
1.6 Behandeling Psychosociale interventie
Medicatie
Andere
Kindniveau: - Gedragstherapie - Psychomotore therapie - Sociale vaardigheidstraining
Methylfenidaat
Dieet, omega vetzuren, …
Ouders: - Psychoeducatie - Oudertraining School: - Schooloverleg - Toolkit
Atomoxetine Andere: dexamfetamine, ..
1.6 Behandeling Doelstelling / evaluatie medicatie • Door verbetering aandacht; vermindering impulsiviteit/hyperactiviteit => Verbetering dysfunctie • Evaluatie adhv info kind / ouders / school Anamnese Vragenlijsten • Conners • CBCL • AVL
1.6 Behandeling Medicatie: productkeuze Stimulantia (1e Keuze)
Atomoxetine (2e Keuze)
Methylfenidaat; Rilatine 10 mg co Rilatine MR 20/30 mg Concerta 18, 36, 54 mg co
Atomoxetine Strattera 10mg, 18mg, 25mg, 40mg en 60mg.
(Dexamfetamine)
1.6 Behandeling Methylfenidaat • Farmacokinetiek:
Korte halfwaardetijd (2-3,5 uur) Interindividuele variabiliteit in metabolisering en uitscheiding
• Dosering:
(< 6 jaar: start 2,5 mg) > 6 jaar: 2 (3) x 5 mg/dag Ook tijdens wk Opbouwen 5 mg/dag omhoog Opbouwen gebeurt op geleide van effect en bijwerkingen. Courante dosering: 0,7 mg /kg/dag – 1,2 mg/kg/dag, max 2 mg/kg/dag
• Specifieke controles:
- BD, hartritme, L, G - ECG op indicatie bij + anamnese
1.6 Behandeling Methylfenidaat • Nevenwerking Frequent: -
< eetlust, soms met misselijkheid en buikpijn gewichtsverlies inslaapproblemen dufheid en duizeligheid verschijnselen van ontstemming: snel geïrriteerd zijn, huilerigheid en somberheid hoofdpijn
Minder frequent: -
rebound-verschijnselen zoals rusteloosheid en ontremming: verwardheid groeiremming uitlokken of verergeren van tics
Zeldzaam: -
27
hartkloppingen lichte verhoging van de bloeddruk en hartfrequentie huidreacties accommodatiestoornissen
1.6 Behandeling Methylfenidaat • Opvolging Kinderpsychiater: Frequentie: - opstartfase - na 6 maanden, - vervolgens 1/ jaar Wat: - ifv kps/somatische evaluatie, - dosering, stop Huisarts: Frequentie: - tussentijdse opvolging variabele aanbevelingen (1/ trimester; 1/2 maanden) - controles verhogen effectiviteit Wat: - anamnese - BD, pols, L, G
• ADHD / cardiovasculair risico - Geen causaal verband - Gestabiliseerde hartziekte - Afwijking BD (Sytolisch> 95thpc + diastolisch> 95thpc), pols (>120/’): stop
1.6 Behandeling Atomoxetine • Farmacokinetiek • Dosering
Week 1: 0,5 mg/kg in één dosis ’s morgens na maaltijd Nevenwerkingen, bloeddruk en pols na één week Week 2: 1,2 mg/kg in één dosis ’s morgens na maaltijd Nevenwerkingen, bloeddruk en pols na één week Week 4-6: evaluatie Onvoldoende effect: eventueel verhogen. Maximum dosis: 1,8 mg/kg/dag.
• Nevenwerking >10% Eetlustvermindering, misselijkheid, abdominale pijn. 10-1% Griepachtig gevoel, blijvend verminderde eetlust, misselijkheid, constipatie. Prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, vroeg wakker worden. Huiduitslag,jeuk 1- 0.1% Hartkloppingen, urineretentie
• Opvolging Somatische anamnese/evaluatie: BD, pols, lengte, gewicht om 2 maanden
1.7 Prognose • Ziekteverloop 1/3 vermindering van symtomen, geen diagnose meer 1/3 vermindering van symptomen met behoud diagnose 1/3 idem toestandsbeeld
• Effect behandeling < depressies, gedragsstoornissen, angststoornissen, leermoeilijkheden, middelenmisbruik (10 jaar FU, 70%
gemidd. 6j stimulantia >< 30% niet)
• Effect medicatiegebruik Geen bewijs dat de hersenontwikkeling negatief beïnvloed wordt Parkinsonisme? Inductie psychose?
2. Discussie 2.1 Medicatiegebruik België 2.2 Rol huisarts
2.1 Medicatiegebruik België
33
2.1 Medicatiegebruik: regionale spreiding Jongens: 2% Meisjes: 0,5%
Vlaanderen: 1,9 % Wallonië: 0,5%
West-Vl: 3,1% Luxemburg: 0,4%
2.1 Medicatiegebruik België 2003: 40% van ADHD populatie medicatie Literatuur: tot 60% ooit behandeling nodig 2012: Stijgend medicatiegebruik. Populatie?
Vermoeden combinatie van over- en onderbehandeling (vals positieven als vals negatieven)
2.2 Rol huisarts • Onderzoek ( S Bogaerts, U-gent, 2012): “4 op 5 huisartsen ervaren soms tot altijd druk van ouders of CLB om ADHD-medicatie voor te schrijven. Het gebruik van ADHD-medicatie blijft stijgen, ook in omstandigheden waarbij geen tussenkomst van de ziekteverzekering voorzien is”
• Besluit: “ De impact van ADHD op het budget voor gezondheidszorg in België blijft stijgen. De huisarts kan een effectieve rol spelen in de diagnostiek en de behandeling van patiënten met ADHD, maar nog betere vorming terzake is zeker nuttig, net zoals een vaste inschrijving bij de huisarts om op die manier beter te weerstaan aan de druk van ouders en CLB en een rationeler voorschrift te bereiken. Ouders en CLB moeten beter geïnformeerd worden dat deze medicatie enkel zinvol en verantwoord is in geval van een juiste diagnose van ADHD.”
2.2 Rol huisarts • Geen landelijke / Europese richtlijn • Crisissituatie <-> chroniciteit inzake medicatiegebruik - Crisis: nood aan expertise, toegankelijke GGZ - Chronisch gebruik: samenwerking? - Samenwerkingsprogramma W-VL.; dr. E. Lucas 37
Nelis, AZ St.
• Invoegen folder samenwerkingsprogramma
38
3. Besluit • Complexe diagnostiek met multidisciplinair onderzoek voor start medicatie • Medicatiegebruik: Onderzoek Quality assurance
• Collectief probleem: maatschappij, 1e,2e,3e lijnszorg Visie en keuze zowel op macro als microniveau Nood aan afstemming in aanpak
Literatuur • •
•
•
•
• 40
E. Taylor e.a., European Child and Adolescent Psychiatry (supplement1, 2004), European clinical guidelines for hyperkinetic disorder – first upgrade. T. Banaschewski, European Child and Adolescent Psychiatry (5.5.2006), Long- acting medications for the hyperkinetic disorders, a systematic review and European treatment guideline. J. Graham e.a., European Child and Adolescent Psychiatry (2011, 20:1737); European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. Metaforum 1: het toenemend gebruik van psychofarmaca. 5.3.2010. Interdisciplinaire denktank Metaforum K.U.Leuven. http://www.kuleuven.be/metaforum/page.php?FILE=wg&LAN=N&ID=1 http://www.stlucas.be/raadplegingen/kinderpsychiatrie_ADHD(folder).pdf
