UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství
Radka Přibylová
Význam a prevence akutních komplikací diabetu mellitu Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. MUDr. Drahomíra Vrzalová
Olomouc 2012
ANOTACE Název práce: Význam a prevence akutních komplikací diabetu mellitu Název práce v AJ: Importance and prevention of acute complications of diabetes mellitus Datum zadání: 2012-01-07 Datum odevzdání: 2012-04-30 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství Autor práce: Přibylová Radka Vedoucí práce: Mgr. MUDr. Drahomíra Vrzalová Oponent práce: Abstrakt v ČJ: Přehledová
bakalářská
práce je
zaměřena
na
význam
akutních
komplikací diabetu a jejich prevenci u osob s diabetem. Hlavním cílem práce bylo vyhledat relevantní informace o akutních komplikacích diabetu. První část práce seznamuje s akutními komplikacemi diabetu – hyperglykémií a hypoglykémií. Druhá část pak přináší informace o edukaci osob s diabetem s cílem prevence akutních komplikací diabetu.
Abstrakt v AJ: Overview thesis is focused on the importance of acute diabetic complications and their prevention in people with diabetes. The main objective was to find relevant information on the acute complications of diabetes. The first part introduces the acute complications of diabetes – hyperglycemia and hypoglycemia. The second part presents information on the education of people with diabetes in order to prevent acute complications of diabetes.
. Klíčová slova v ČJ: diabetes
mellitus;
edukace
diabetika;
akutní
komplikace;
selfmonitoring;
hyperglykémie;
prevence
hypoglykémie;
hyperglykémie;
prevence
hypoglykémie Klíčová slova v AJ:
diabetes
mellitus;
diabetic
education;
acute
self-monitoring;
hypoglycemia prevention Rozsah práce: 39 stran
complications;
hyperglycemia; prevention
of
hypoglycemia; hyperglycemia;
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a pouţila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 30. dubna 2012 --------------------podpis
Děkuji Mgr. MUDr. Drahomíře Vrzalové za odborné vedení bakalářské práce, poskytnutí cenných rad a zkušeností s daným tématem práce.
OBSAH
ÚVOD………………………………………………………………….………….7 1
Akutní komplikace diabetu ………………………………………..….….10
1.1 Hyperglykémie………………………………………………………….…10 1.2 Hypoglykémie………………………………………………………….….12 2
Edukace jako prevence akutních komplikací diabetu…………. ………17
2.1 Edukace……………………………………………………………………17 2.2 Dietní opatření………………………………………………………….…19 2.3 Perorální antidiabetika…………………………………………….……...22 2.4 Inzulínová terapie………………………………………………….…..….25 2.5 Sportovní aktivita………………………………………………….………27 2.6 Selfmonitoring………………………………………………….………….31 ZÁVĚR………………………………………………………………….……….34 BIBLIOGRAFICKÉ ZDROJE…………………………………………………36
6
ÚVOD
Diabetes mellitus patří k nejčastějším chorobám dospělých osob v České republice.
Komplikace
provázející
diabetes
jsou
děleny
na
akutní
a chronické. Akutní komplikace diabetu, které mohou osoby s diabetem ohroţovat bezprostředně na ţivotě, jsou předmětem mé bakalářské práce. Při studiu vstupní literatury věnující se diabetu me llitu jsem se rozhodla zaměřit na vyhledávání odborných článků o akutních komplikacích diabetu mellitu, které byly publikovány v českých a slovenských periodikách.
Formulace
zkoumaného
problému:
„Jaké
byly
dosud
publikovány
informace o akutních komplikacích diabetu mellitu a jejich prevenci?“
Pro účely přehledové práce byly formulovány tyto cíle:
Cíl 1. Předloţit současné poznatky v českém a slovenském jazyce o akutních komplikacích diabetu mellitu. Cíl 2. Předloţit současné poznatky v českém a slovenském jazyce o prevenci akutních komplikací diabetu mellitu formou edukace.
7
Bibliografické citace vstupních studijních zdrojů
PELIKÁNOVÁ, T., BARTOŠ, V., a kolektiv. Praktická diabetologie. 4. vydání. Praha: Maxdorf, 2010, 743 s. ISBN 978 -80-7345-216-2 RYBKA,
J.
Diabetes
mellitus-Komplikace
a
přidružená
onemocnění.
1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, 317 s. ISBN 978 -80-2471671-8 RYBKA, J., a kolektiv. Diabetologie pro sestry. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006, 288 s. ISBN 80-247-1612-7 ŠMAHELOVÁ, A. Akutní komplikace diabetu. 1. vydání. Triton, 2006, 221 s. ISBN 80-7254-812-3
Vyhledávací strategie K literární rešerši byla zadána tato klíčová slova: diabetes
mellitus;
akutní
komplikace;
edukace
diabetika;
selfmonitoring;
hyperglykémie;
prevence
hypoglykémie;
hyperglykémie;
prevence
hypoglykémie K vyhledávání odborných článků v podobě plnotextu byly použity: Zdroje elektronické: - databáze BMČ (Bibliographia Medica Čechoslovaca) - MEDLINE - vyhledávač Google – rozšířené vyhledávání
8
Česká periodika: - Profese on-line ISSN: 1803-4330 - Medicína pro praxi ISSN: 1214-8687 - Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výţiva ISSN: 1211-9326 - Interní medicína pro praxi ISSN: 1212-7299 - Klinická farmakologie a farmacie ISSN: 1212-7973 - Remedia ISSN: 0862-8947 - Practicus, časopis SVL ČLS JEP ISSN: 1213 -8711 - Sestra ISSN: 1210-0404 - Postgraduální medicína ISSN: 1212-4184 - Zdravotnické noviny ISSN: 0044-1996 Slovenská periodika: - Pediatria pre prax ISSN: 1336-8168 - Ambulantná terapia ISSN: 1336-6750 - Via practica ISSN: 1336-4790 Rešerše byla provedena za období: 2001-2011 Počet zdrojů v českém jazyce: 65, z toho vyuţito 29 Počet zdrojů ve slovenském jazyce: 19, z toho vyuţito 5
Po zadání klíčových slov do vyhledávačů bylo nalezeno v BMČ 0 záznamů, v databázi MEDLINE 976 záznamů, ve vyhledávači Google – rozšířené vyhledávání 3542 záznamů. Výsledkem rešerše bylo 84 plnotextů, ty byly rozděleny
podle
vhodnosti
k jednotlivým
cílům
bakalářské
práce.
Z vyhledaných plnotextů bylo pouţito 34, ostatní nesplňovaly daná kritéria.
9
1 AKUTNÍ KOMPLIKACE DIABETU
1.1 Hyperglykémie
Diabetes mellitus patří mezi nejčastější metabolická onemocnění. K akutním komplikacím diabetu řadíme hyperglykémii a hypoglykémii. V dávných dobách byla hyperglykémie hlavní příčinou úmrtí nemocných s diabetem mellitem. Po objevení inzulínových preparátů a perorálních antidiabetik se vedle této komplikace objevuje další významný problém - hypoglykémie. Zásluhou častých a opakovaných edukací a také dostupnosti měření hladiny cukru v krvi i v moči v domácím prostředí význam akutních komplikací malinko poklesl. Stále však platí, ţe pokud k akutním komplikacím dojde, významně se podílí na úmrtí nemocných diabetem mellitem (Piťhová, 2006, s. nad
523). 15
Za
závaţnou
mmol/l.
K
hyperglykémii
akutním
stavům
povaţujeme
hodnotu
hyperglykémie
patří
glykémie diabetick á
ketoacidoza a hyperosmolární koma. Tyto stavy znázorňují dva metabolické obrazy, které se prezentují nedostatkem inzulínu a závaţnou hyperglykémií. U nově diagnostikovaného diabetu mohou být často zaměňová ny, ale mohou se
vyskytnout
i
současně.
Aţ
třetina
nemocných
hospitalizovaných
pro vysokou hladinu cukru v krvi prokazuje známky obou komplikací (Weber, 2009, s. 17). Venháčová, Venháčová uvádějí, ţe diabetická ketoacidoza je nejčastějším důvodem úmrtí u dětí s diabetem mellitem 1. typu. Úmrtí je spojeno především s otokem mozku, další příčinou diabetické ketoacidozy mohou být různé infekce, otravy, záněty plic, mozková krvácení a další. Otok mozku je přítomný aţ u 1 % této komplikace a z 57-87 % má podíl na smrti (Venháčová, Venháčová, 2006, s. 12). Piťhová dodává, ţe u mladých lidí je diabetická ketoacidoza často prvním projevem onemocnění. U diabetiků, kteří jsou uţ léčeni, můţe k této komplikaci dojít při zapomenutí aplikace inzulínového
preparátu,
při
poškození
inzulínové
pumpy
nebo
při neprůchodné kanyle. K výrazné hyperglykémii můţe také dopomoci jakýkoliv akutní stav, často závaţné infekční onemocnění a také srdeční 10
epizoda. Příčinou této komplikace je absolutní nebo poměrný nedostatek inzulínu a také zvýšená tvorba kontraregulačních hormonů. V játrech je vysoká tvorba ketolátek (Piťhová, 2006, s. 524). Projevy dekompenzace diabetu se ukazují delší dobu, diabetická ketoacidoza se následně projeví do několika hodin. K projevům ketoacidozy řadíme časté močení, nechuť k jídlu, hubnutí, slabost, bolesti břicha a zvracení, bušení srdce, nízký tlak, bývá přítomno hluboké Kussmaulovo dýchání, poruchy vědomí i koma. Naopak zpomalení tepu, hypertenze a rozšíření zornic bývají projevem otoku mozku. Podstatou léčebného zákroku je úprava hydratace, podání inzulínu a dodání chybějících iontů. Nemocný má být vţdy hospitalizován na jednotce intenzivní
péče s metabolickým
zaměřením. Účelem
těchto kroků je
především korekce acidozy, následně se upravuje dávkování in zulínu. Předcházení této komplikace je včasné rozpoznání projevů onemocnění (Venháčová, Venháčová, 2006, s. 12). Naopak hyperosmolární koma se vyskytuje převáţně u diabetiků 2. typu starších 50 let. Tato akutní komplikace j e velmi závaţná, bývá popisováno aţ 15 % úmrtí. Pro tento stav je typická mimořádně vysoká hladina cukru v krvi, hodnoty se pohybují nad 35 mmol/l a výše. Dále bývá přítomno závaţné odvodnění organismu, osmolarita plazmy nad 330 mosmol/l, velmi pravděpodobný je vznik prerenální nedostateč nosti ledvin, často také poruchy vědomí
různého
stupně.
Ketolátky
v krvi
nebývají
diagnostikovány.
Důvodem hyperosmolárního stavu jsou situace, kdy mnoţství přijatých tekutin nestačí pro potřeby organismu a zároveň hladina glykémie stále stoupá. Mohou to způsobit srdeční epizody, závaţnější infekční onemocnění, nově zjištěný diabetes, ale i nevhodná léčba diuretiky, betablokátory nebo kortikosteroidy (Piťhová, 2006, s. 525). Weber dodává, ţe stav nevzniká náhle. Vyvíjí se několik týdnů, zhoršuje se zavodněn í organismu, dochází k velkým ztrátám tekutin močí, poruchám vědomí aţ následnému komatu. Velké ztráty tekutin dosahují aţ k 10 litrům. Od diabetické ketoacidozy se hyperosmolární koma odlišuje tím, ţe nebývá přítomna nauzea, zvracení a bolesti břicha (Weber, 2009, s. 17).
11
Piťhová vysvětluje, ţe i nedostatečná sekrece inzulínu očividně stačí k zabránění vzniku ketolátek. Dále se u nemocného mohou vyskytnout různé neurologické potíţe a křeče, v důsledku dehydratace je sníţeno napětí kůţe, sliznice bývají suché, tlak se sniţuje, tep naopak zvyšuje. Není ojedinělé, ţe tento stav končí i oběhovým kolapsem. Nízký tlak je pak následně důvodem neúspěšné činnosti ledvin. Pro výskyt častých neurologických obtíţí je stav moţno zaměnit za mozkovou příhodu, proto by se vţdy měla zkontrolovat hodnota cukru v krvi. Léčba hyperglykemického komatu by měla probíhat vţdy na jednotce intenzivní péče. Nejprve je třeba se zaměřit na doplnění chybějících tekutin, dle potřeby se podává inzulínová léčba. Také zde ale platí, ţe gl ykémii sniţujeme postupně, neboť je třeba se vyvarovat otoku mozku (Piťhová, 2006, s. 525). Při korek ci vnitřního prostředí dochází k přestupu draslíkových iontů, ty je potřeba pravidelně kontrolovat a současně sledovat křivku elektrokardiogramu (Weber, 20 09, s. 17). Pravidelná edukace a důsledný monitoring glykémií nám můţe pomoci předcházet této závaţné komplikaci (Piťhová, 2006, s. 525).
1.2 Hypoglykémie Hypoglykémie
se
vyznačuje
sníţenou
hladinou
glukozy
v krvi
pod 3,3 mmol/l. Někdy se můţe jednat o situaci, která ohroţuje nemocného přímo na ţivotě a jindy o ní nemocný vůbec neví (Solař, 2011, s. 189). Nízká hladina cukru v krvi můţe také nemocného ohrozit nepřímo. Tím, ţe dojde u nemocného ke sníţení pozornosti nebo poruše vědomí, můţe dojít ke zranění např. při řízení automobilu, obsluze pracovních strojů či práci ve výškách (Piťhová, 2006, s. 523). Škrha doplňuje, ţe hypoglykémie není pouze laboratorní ukazatel, ale ţe sníţená hladina cukru v krvi souvisí s celou řadou různých klinických projevů od mírných obtíţí aţ po ztrátu vědomí (Škrha, 2008, s. 34). Glukóza je základním zdrojem energie mozku. Tento důleţitý orgán je přímo závislý na nepřetrţitém dodávání glukózy z krevního oběhu. Pokud dojde k poklesu hladiny krevního cukru pod normu,
12
ohroţena
je
správná
(Venháčová,Venháčová,
funkce 2006,
mozkových s.
10).
buněk
Fyziologická
i
jejich
hodnota
přeţití glukózy
v plazmě se udrţuje vzájemným působením inzulínu a kontraregulačních hormonů, mezi které řadíme glukagon, adrenalin, kortizol a růstov ý hormon (Škrha, 2008, s. 34). Solař popisuje, jak působí ochranný systém organismu, který se snaţí rozvoji hypoglykémie zabránit. Pokud dojde k poklesu hladiny glykémie pod 4,5 mmol/l, ustává tvorba inzulínu. Kdyţ klesne hladina glykémie pod 3,9 mmol/l, zvýší se hladina glukagonu a adrenalinu. Glukagon aktivuje zvýšený přísun glukózy z jater, adrenalin zvýší novotvorbu cukru v játrech a ledvinách a také sniţuje vyuţití glukózy ve vnějších tkáních. Činnost sympatického nervstva zvýší pocit hladu a má za nás ledek zvýšení hladiny
cukru
přijatého
jídlem.
Aţ
v případě
poklesu
glykémie
pod 3,0 mmol/l dochází k navýšení hladiny kortizolu a růstového hormonu. Tyto hormony pak aktivují glukózu z okrajových tkání (Solař, 2011, s. 190). Příčinou nízké hladiny krevního cukru u nemocných diabetem je nepoměr mezi přijatými sacharidy v potravě a léčbou, která má hladinu glykémie sníţit. Vyjímečně se můţe hypoglykémie objevit také při nádorovém onemocnění nebo při výskytu inzulinomu. U nemocných diabetem můţe tedy hypoglykémie nastat v případě, ţe dojde ke sníţenému příjmu potravy a zároveň je dodrţena pravidelná dávka léku nebo inzulínu (nemocný nemá chuť na jídlo, zapomene se najíst). Také můţe nastat situace, kdy příjem potravy zůstává stejný, ale nemocný příjme vyšší mnoţství léků nebo inzulínu a to v případě, kdy nemocný zapoměl, ţe jiţ léky nebo inzulín aplikoval a zopakuje aplikaci. Můţe dojít i ke zvýšení citlivosti tkání na inzulín a to během a po fyzické aktivitě, spotřeba inzulínu můţe klesnout také
po
úbytku
hmotnosti,
po
vypití
velké
dávky
alkoholu,
dále při onemocnění některých ţláz s vnitřní sekrecí, při nedostatečné činnosti ledvin nebo jako komplikace po operačních výkonech na ţaludku (Piťhová, 2006, s. 523). To, jak se hypoglykémie u nemocného projeví, je zcela individuální. Důleţitou roli zde hraje věk nemocného, celkový zdravotní stav, fyzická kondice, dietní opatření, také samotná léčba cukrovky a
moţné
komplikace
diabetu
či
jiných
přidruţených
onemocnění
(Solař, 2011, s. 192-193). 13
V situaci, kdy má nemocný hladinu glykémie jen mírně sníţenou, nemusí mít vůbec ţádné potíţe. Pokud dochází k dalšímu sníţení hladiny cukru v krvi, zapojuje se vegetativní nervová soustava. Nemocný pociťuje nepokoj, chvění, bušení srdce, pocení, strach. Velice často se také dostavuje pocit hladu. Kdyţ se hladina glykémie sníţí pod 2, 8 mmol/l, mozkové buňky nemají dostatečný přísun energie a začínají se projevovat neuroglykopenické projevy. Nemocní mají problémy se soustředěním, jsou vyčerpaní, můţou pociťovat bolesti hlavy, mají potíţe s řečí. Tyto problémy mohou vyústit do stavu obluzení, poruch vědomí aţ komatu. U nemocných, kde se hypoglykémie opakují, mohou vegetativní příznaky chybět a ihned se rozvíjí příznaky
neuroglykopenie.
Někdy
mohou
být
tito
nemocní odesláni
i na psychiatrické vyšetření. Je to v případech, kdy není známo jejich onemocnění diabetem (Škrha, 2008, s. 36). Venháčová, Venháčová upozorňují, ţe pro přítomnost hypoglykémie je důleţité prokázat nízkou hladinu glukózy v krvi. Někdy nemocný popisuje příznaky
hypoglykémie,
ale
hladinu
cukru
v krvi
nemůţe
změřit.
Mnoho nemocných diabetem, kteří nejsou uspokojivě kompenzovaní, mívají pocity hypoglykémie, avšak při vyšetření hladiny cukru v krvi je její hodnota vyšší neţ 3,3 mmol/l. Opačně jsou na tom diabetici s výbornou kompenzací, ti pozorují hypoglykémii aţ při velmi nízké hladině glykémie. Po častějších hypoglykémiích a to i bezpříznakových, nemusí nemocný vůbec pociťovat nepříjemné pocity spojené s hypoglykémií. Z tohoto důvodu je vhodné provádět měření glykémie opakovaně a prověřit, při jaké hladině glykémie se u nemocného příznaky objeví (Venháčová, Venháčová, 2006, s. 11). Zdravý člověk má stálou hladinu glykémie, u nemocných diabetem se tato hladina přizpůsobuje stavu jeho kompenzace (Škrha, 2008, s. 35). Jak dodává Piťhová, u nemocných, kteří nerozpoznají blíţící se hypoglykémii, by měl platit zákaz řízení dopravních prostředků, neboť ohroţují nejen sebe, ale i druhé (Piťhová, 2006, s. 523).
14
Časté a opakující se hypoglykémie mohou mít nepříznivý vliv na fungování mozku i nervového systému. Dochází k poruchám intelektu, zhoršuje se schopnost zapamatovat si nové poznatky. Proto je hypoglykémie tak neţádoucí u dětí, kde se nervový systém ještě vyvíjí. Vývoj hypoglykémie můţe být někdy tak rychlý, ţe nemocný není vůbec schopen adekvátně zareagovat. Bývá
to u diabetiků, u kterých chybí
typické
projevy
hypoglykémie. Stejně tak rychle se můţe rozvíjet u nemocných, kteří uţívají inzulín nebo některá perorální antidiabetika v případě, ţe nemocný posune obvyklý čas jídla nebo výrazně zvýší svoji pohybovou aktivitu a úč innost léků se tím znásobí (Škrha, 2008, s. 36). Jak uvádí Solař, v léčbě diabetu jde především o pokles hladiny cukru v krvi. K tomuto účelu se vyuţívají perorální antidiabetika a inzulínové preparáty. Spolu
se
zlepšením
kompenzace
diabetu
došlo
také
k nárůstu
hypoglykemických příhod. Z perorálních antidiabetik mají vliv na výskyt hypoglykémií především sekretagoga. Jsou to látky, které upravují hladinu glykémie tím, ţe způsobují větší vyplavování inzulínu v těle. Výskyt hypoglykémie odbouráváním
můţe
být
účinné
dán látky
vyšší
dávkou
ledvinami,
tohoto
poţitím
léku, léku
zhoršeným a
absencí
či nedostatečném mnoţství jídla nebo nadměrnou fyzickou aktivitou (Solař, 2011, s. 194-195). Škrha upřesňuje, ţe vyšší věková hranice není kontraindikací při pouţívání sekretagog. Ve starším věku je důleţité myslet na to, ţe souběţně můţe být porušeno i vyplavování kontraregulačních hormonů a navrácení k normální hladině glykémie bývá pomalejší. Taktéţ bývá zhoršené rozpoznávání příznaků nízké hladiny cukru v krvi. Diabetik vyššího věku má současně s diabetem i další přidruţená onemocnění např. ischemické nemoci srdce a cév. Ty potom způsobují závaţné komplikace při nepoznané hypoglykémii a mohou mít i smrtelné následky. U těchto nemocných je třeba dále pomýšlet na j iná chronická onemocnění, která mohou nepříznivě ovlivňovat vylučování léků z organismu. Účinným opatřením v tomto věku je uţití co nejmenší moţné léčebné dávky. Je také důleţité znát další uţívané léky a myslet na jejich vzájemné působení (Škrha, 2008, s. 38-39).
15
Při léčbě inzulínovými preparáty dochází k mnohem lepší kompenzaci diabetu, ale také k daleko většímu výskytu hypoglykemických příhod. Inzulín je lék s největším hypoglykemizujícím vlivem. Ve srovnání s perorálními antibiabetiky se u nemocných hypoglykémie vyskytuje třikrát i čtyřikrát častěji. Vliv má také inzulínový reţim diabetika, u konvenčního reţimu byl výskyt hypoglykémií třikrát menší neţ u intenzifikovaného reţimu. Aplikace inzulínového
preparátu
do
podkoţí
způsobí
periferní
hyperglykémi i
a následně dojde ke vstřebání inzulínu přímo do krevního oběhu. Při léčbě inzulínem můţe docházet k poklesu hladiny cukru v krvi kdykoli během dne i noci. Největší příčinou bývá vyšší dávka aplikovaného léku, často v kombinaci s menším nebo ţádným mnoţstvím jídla a větší fyzická aktivita (Solař, 2011, s. 194-195). Škrha se také přiklání k jednoduché kontrole nemocného a tím je pravidelné váţení. Pokud nemocný aplikuje větší dávku inzulínu, má i větší chuť k jídlu a váha se zvětšuje. Při častém výskytu hypoglykémie můţe pomoci změna inzulínu humánního za analogové (Škrha, 2008, s. 38).Venháčová, Venháčová uvádějí, ţe jen málo diabetiků léčených inzulínem nemá problémy s hypoglykémií. Strach z nízké hladiny cukru v krvi často vítězí nad obavou z chronických komplikací, protoţe pokles glykémie s sebou přináší celou řadu nepříjemných pocitů a také často omezuje
nemocného
v běţných
denních
aktivitách
(Venháčová,
Venháčová, 2006, s. 10). Hypoglykémie je součástí diabetu. Její prevencí je neustálá edukace a informovanost o akutních komplikacích. Diabetik má mít znalosti o kontrole glykémie, má být schopen reagovat na vzniklé situace a měl by také vědět, jak těmto komplikacím předcházet. Vţdy má mít moţnost vzniklou situaci konzultovat s ošetřujícím lékařem, kdy klíčem k úspěšně zvládnuté
komplikaci
je
vzájemná
důvěra,
znalost
denního
reţimu
nemocného i naměřené hodnoty glykémií (Solař, 2011, s. 196).
16
2 EDUKACE JAKO PREVENCE AKUTNÍCH KOMPLIKACÍ DIABETU MELLITU
2.1 Edukace Význam slova edukace je výchova, vzdělání a jeho původní kořeny nacházíme v latině. Můţeme si tedy pod tímto slovem představit výchovný postup, sdělení nových poznatků, učení lepším návykům a praktické zdatnosti (Kníţková, Šmahelová, 2010, s. 238). Majerníková a Hudáková doplňují, ţe edukace je nikdy nekončící rozvoj osobnostních vlastností lidí vlivem formálního prostředí, tady řadíme školy, anebo vlivem neformálního působení okolí a zde patří rodinní příslušníci, zdravotničtí pracovníci a také přátelé (Majerníková, Hudáková, 2009, s. 344). Účelem kaţdé edukace je ovlivnit nemocného takovým způsobem, aby léčba byla co nejúspěšnější. V takovém případě má pozitivní dopad na zlepšení zdraví nemocného i na jeho pohled na své onemocnění (Míčková, 2009, s. 44). Kaţdý nemocný by měl mít základní znalosti o důvodu své nemoci a také by měl vědět, jak se onemocnění
léčí. Poučení
nemocného diabetem
mellitem je
zvláštní
z několika příčin. Diabetes mellitus je váţné, celoţivotní onemocnění, které nelze léčit bez spolupráce nemocného. Nemocný často nemá dlouhou dobu potíţe, o nemoci ví jen z laboratorních výsledků, proto je opakovaná edukace nutností.
Diabetes
je
nemoc,
která
vyţaduje
kaţdodenní
kontroly
např. hodnoty glykémií, váhy, pohybové aktivity. Tyto aktivity mohou být pro nemocného často náročné, nemocný má zodpovědnost za kaţdodenní rozhodnutí jako je zvolení vhodné stravy nebo korekce inzulínových jednotek. Výchova diabetika k zodpovědnému chování ke své nemoci je velice důleţitá. Léčení diabetu a jeho komplikací je pro zdravotnictví nákladná záleţitost, na druhé straně stojí výdaje na edukaci diabetiků. Opakovanou edukací by se měla část výdajů vynaloţených na léčbu vrátit (Svačina, 2009, s. 30). Kníţková, Šmahelová uvádí, ţe velká část diabetiků vzhledem
k nepřítomnosti
ohroţujících
projevů
nepokládá
edukaci
za nezbytnou. Navíc zodpovědnost za pravidelnost v léčbě diabetu často 17
nemocný nelibě nese. Tohle všechno se muţe odrazit v záporném postoji nemocného k samotné edukaci. Protoţe edukace diabetiků je velice náročná a
rozsáhlá,
podílí
se
na
ní
edukační
tým
sloţený
z diabetologa,
diabetologické edukační sestry, nutričního terapeuta, podiatrické sestry a psychologa. Podmínkou správné a účelné edukace je projevený zájem, který vítáme a povzbuzujeme. Společným prvkem edukace je compliance, coţ
znamená
ztotoţnění,
přijetí.
Často
bývá
compliance
spojováno
s navázáním kontaktu s diabetologem a jeho spolupracovníky. Diabetes je nemoc chronická, proto by i vzdělávání nemocného mělo probíhat neustále (Kníţková, Šmahelová, 2010, s. 238). Jak uvádí Svačina, nemělo by se s edukacemi zapomínat ani v ordinacích praktických lékařů, protoţe mnoho nemocných je zde sled ováno s rizikem diabetu.
Ale
nemocní
s diabetem
1.
typu,
diabetici
s komplikacemi
a s neúspěšnou kompenzací by měli být léčeni i edukováni diabetologem, edukační
sestrou
či
školeným
edukátorem
(Svačina,
2009,
s.
30).
Edukaci rozdělujeme na tři fáze. Jirkovská se zmiňuje o fázi iniciální, komplexní pokračující a kontinuální reedukaci. Upozorňuje na hledisko zdravotnické i psychologické (Jirkovská, 2008, s. 13). První fáze je obecná, základní. Edukujeme nové diabetiky, poskytujeme rady, jak se vyrovnat s nemocí, základní znalosti o diabetické dietě a pohybu, ale také o aplikaci inzulínu a měření glykémie. Druhá část edukace je komplexní. Tady doplňujeme a rozšiřujeme vědomosti a znalosti nemocného, zmiňujeme se o pozdních komplikacích diabetu (Majerníková, Hudáková, 2009, s. 346). Kníţková, Šmahelová upozorňují, ţe nemocný přichází často i s rodinnými příslušníky a snaţí se řešit problémy, které jim diabetes přinesl, ať uţ to jsou úpravy dávek inzulínu dle naměřených glykémií nebo stavy při akutním onemocnění. Také se snaţíme poradit, co dělat při cestování, jak se připravit na mateřství. Poslední část edukace prohlubuje jiţ získané vědomosti a dovednosti, nikdy nekončí. S nemocným řešíme jeho další problémy, které přibývají s postupující nemocí (Kníţková, Šmahelová, 2010, s. 238).
18
Míčková
se
k tomuto
tématu
vyjadřuje
obdobně.
Edukaci
dělí
na jednorázovou a opakovanou, důraz klade na rozlišení inteligenční hladiny, sociální situace a momentálního stavu nemocného. Cílem edukace není zahltit nemocného velkým mnoţstvím informací a také je třeba počítat s tím, ţe nemocný si zapatuje jen malou část sdělených doporučení. Edukujeme nejprve v oblastech, kde je to nejvíce potřeba. Svou činnost se snaţíme podpořit příručkami, edukačními letáky nebo názornými ukázk ami (Míčková, 2009, s. 44). Svačina přiznává, ţe edukace diabetika není jednoduchá věc. Vyţaduje dostatek času pro nemocného, opětovné vysvětlování jiţ známých témat, je třeba také edukaci vést se zaměřením na osobnost kaţdého člověka, najít si k němu cestu, dle potřeby vyuţít vhodné edukační pomůcky a nakonec si znalosti a dovednosti ověřit zpětnou vazbou (Svačina, 2009, s. 31). Kníţková, Šmahelová nabízí praktické rady k edukaci. Volíme vţdy individuální přístup, vhodnou formu edukace, snaţíme se postup ovat podle daného plánu, mluvíme srozumitelně, pouţíváme menší mnoţství informací, pokud je to moţné, doplníme o názornou ukázku, nezapomeneme na pochvalu a
zkontrolujeme
správné
pochopení
řešené
situace
(Kníţková,
Šmahelová, 2010, s. 239).
2.2 Dietní opatření Edukace v oblasti diety a změna ţivotního stylu patří k nejzákladnějším léčebným opatřením. Dnes je dieta povaţována spíše za styl stravování, který ovlivní nemoc kladným způsobem a jeho dodrţováním můţe diabetik dosáhnout zlepšení v rizikových oblastech (Rušavý, 2009, s. 399). Rybka dodává, ţe i kdyţ v dnešní době je dietní doporučení volnější neţ v minulých letech, přesto je potřeba dbát na přiměřené mnoţství přijaté potravy, vybírat kvalitní potraviny a stravovat se pravidelně. Cílem tohoto dopor učení je kompenzace diabetu, přiměřená tělesná hmotnost nemocného, minimalizace kolísání
glykémií
po jídle, prevence
hypoglykémie
i
hyperglykémie
(Rybka, 2008, s. 42). Králová souhlasí a doplňuje, ţe u diabetu 1. typu jde v první řadě o udrţení normoglykémie nalačno i po jídle, o dodání správného 19
mnoţství energie do organismu a o ovlivnění komplikací diabetu. Zdůrazňuje pravidelnost podávání stravy, ta se řídí dle aplikace inzulínu. Poukazuje na dostatečné mnoţství energeticky hodnotných potravin a upozor ňuje na to, ţe diabetici 1. typu mají sklony k podvýţivě. Je také zásadní, ţe se řídí určeným mnoţstvím sacharidů na den (Králová, 2010, s. 30). U diabetu 2. typu je nutná úprava jídelníčku u nemocných s vyšší hmotností. Dodrţování pravidelného příjmu potravy je důleţité, ale ne úplně nezbytné. Také nejsou nutné svačiny a druhé večeře, mezi hlavními jídly doporučujeme 4-5 hodinový interval. Diabetici 2. typu by měli přibliţně vědět, kolik energie a tuku mají přijaté potraviny (Piťhová, 2003, s. 569). Grofová shrnuje tři hlavní zásady, které by měl diabetik vědět. Je to pravidelné stravování, určené mnoţství sacharidů na den a mnoţství tuků na den (Grofová, 2008, s. 84). Piťhová dodává, ţe denní energetický příjem vede k dosaţení a udrţení optimální hmotnosti nemocného. Sacharidy by měly být zastoupeny v přijaté potravě aţ v 60 %, z toho upřednostňujeme sacharidy sloţené - brambory, rýţi a moučné výrobky, omezíme jednoduché cukry – sacharozu do 30g/den a omezení platí i pro jednoduché cukry obsaţené v ovoci a mléčných výrobcích (Piťhová, 2003, s. 568). Rybka doplňuje, ţe nesmíme zapomínat ani na denní příjem vlákniny (ovoce, zelenina, celozrnné pečivo), který by měl činit 20 -35 g/den (Rybka, 2008, s. 42). Grofová se zmiňuje, ţe by se měly vybírat potravin y s nízkým glykemickým indexem, ty se tráví déle a lépe proto udrţují hladinu glykémie v krvi (Grofová, 2008, s. 84). Ideální příjem bílkovin u nemocných diabetem by se měl pohybovat okolo 1-1,5 g/kg, coţ činí 10-20 % denního příjmu. V případě renální insuficience je potřeba příjem bílkovin sníţit na 0,8 g/kg, nikdy však nesniţujeme pod 0,6 g/kg (Rybka, 2008, s. 42). Tuky by měly tvořit maximálně 30 % denního příjmu energie. Snaţíme se nahrazovat tuky ţivočišné rostlinnými, sniţujeme příjem cholesterolu p od 300 mg/den. V jídelníčku by měl být zařazen olivový olej, slunečnicový olej a mořské ryby a naopak by měla být omezena spotřeba sádla, másla, tučného masa a uzenin, tučných sýrů, smetanových jogurtů, plnotučného mléka. Tyto potravin y lze nahradit
20
nízkotučnějšími. Dále je pro nemocné diabetem důleţitý omezený příjem kuchyňské soli, maximální dávka je 7,5 g/den (Piťhová, 2003, s. 568). Rybka dodává, ţe diabetici mají větší náchylnost k oxidativnímu stresu, proto se snaţíme doporučit potraviny bohaté na antioxidanty, příjem vitamínů a minerálů se neliší od doporučení pro zdravou populaci. Často jsou diabetikům doporučovány nejrůznější přípravky s minerály, stopovými prvky a vlákninou, ale jejich příznivý účinek zatím nepotvrdila ţádná klinická studie. Při výběru umělých sladidel rozlišujeme dvě skupiny. Jedna skupina je připravovaná uměle a do druhé skupiny řadíme náhradní cukry. Umělá sladidla jsou charakteristická tím, ţe
nejsou nositeli
ţádné energie
a neovlivňují hladinu glykémie. Sladivost se srovnává s řepným cukrem, u sladidel je několikanásobně vyšší. Chuť by se měla co nejvíce podobat cukru. Výrobky slazené umělým sladidlem musí být označeny jako „light“ a na svém obalu mít označeno sloţení sladidel. Je třeba také znát denní doporučené mnoţství sladidla. K náhradním cukrům patří fruktoza a sorbitol. Nevýhodou náhradních sladidel je jejich energetický obsah, který je totoţný s glukozou. Jeho vyuţití tedy nemá ţádnou zásadní výhodu ve srovnání s řepným cukrem, navíc je draţší a také poţití větší ho mnoţství sorbitolu můţe způsobit průjem (Rybka, 2008, s. 42). Nesmíme také zapomínat na dostatečný příjem tekutin, jak upozorňuje Piťhová. Příhodné jsou stolní a minerální vody, vyhovují také bylinné čaje. Další tekutina, o které se Piťhová zmiňuje, je alkohol. Denní doporučená dávka alkoholu by se neměla odlišovat od ostatního obyvatelstva. Maximální dávka by se měla pohybovat do 60 g 1 -2x týdně. U nemocných s redukční dietou je třeba myslet na jeho energetickou hodnotu, můţe vést k hypertenzi a ke zvýšené hladině tuků v krvi (Piťhová, 2003, s. 569). Nešpor uvádí, ţe alkohol poţitý ve větším mnoţství, můţe vyvolat hypoglykémii a to i u osob bez diabetu. U nemocných diabetem, kteří uţívají léky nebo inzulín, riziko vzniku hypoglykémie stoupá. Hodně neb ezpečná je kombinace alkoholu a fyzické aktivity a také vynechání obvyklé dávky jídla, coţ u osob uţívajících alkohol často bývá. Při příjmu větší dávky alkoholu nemohou
21
játra vytvářet dostatečné mnoţství glykogenu, který je potřebný k udrţení hladiny glykémie a nastává pokles hladiny krevního cukru (Nešpor, 2008, s. 53). Mundra a Rušavý zmiňují i to, ţe alkohol také často zastře příznaky hypoglykémie a tím můţe dojít k neposkytnutí adekvátní péče, neboť nemocný s hypoglykémií bývá zaměňován za osobu opil ou (Mundra, Rušavý, 2005, s. 20).
2.3 Perorální antidiabetika
Perorální antidiabetika jsou přípravky, kterými léčíme diabetes mellitus 2. typu a délka jejich pouţívání je téměř shodná s pouţitím inzulínů. Od svého objevení prošla celou řadou změn, ať uţ se jednalo o minimalizaci léčebné dávky, rychlost nástupu účinku nebo sníţení výskytu negativních účinků
a
bezpečnosti
léků
(Bělobrádková,
2006,
s.
16).
Perorální
antidiabetika mohou ovlivňovat vyplavování inzulínu (mnoţství a dynamiku) i inzulínovou rezistenci - sníţení hyperglykémie menším vyplavováním glukozy v játrech a výšší vnímavostí glukozy v perifériích. I kdyţ je v současné době nabídka perorálních antidiabetik větší a rozmanitější, ţádný z nich nedokáţe diabetes vyléčit. Nedokáţe zároveň udrţet v normálu inzulínovou
sekreci
a
inzulínovou
rezistenci,
můţe
pouze
zpomalit
postupující průběh nemoci (Piťhová, 2007, s. 115). Perorální antidiabetika dělíme do několika skupin. První jsou deriváty biguanidů,
z nichţ
je
nejznámnější
a
nejvíce
pouţívaný
met formin.
Metformin sniţuje tvorbu glukozy v játrech, zpomaluje vstřebávání glukozy ze střeva, má příznivý vliv na inzulínovou rezistenci. Velmi důleţité je, ţe
nezvyšuje
hypoglykémii.
vyplavování Lék
uţíváme
inzulínu
do
nejčastěji
krve před
a
tímto
jídlem
nezpůsobuje
(Sechser,
2003,
s. 115,116). Piťhová doplňuje, ţe metformin je v současné době viděn jako nejlepší lék pro obézní diabetiky s diabetem 2. typu, neboť při jeho uţívání nedochází
ke
zvyšování
tělesné
hmotnosti.
Dále
upozorňuje
na kontraindikace léku a to je srdeční, dechová nedostatečnost, porucha 22
funkce jater a ledvin, akutní stavy a pravidelná konzumace alkoholu ve vysokých dákách (Piťhová, 2007, s. 118). Bělobrádková má stejný názor na význam metforminu a dodává, ţe působí také příznivě na s níţení hladiny tuků v krvi a kladně ovlivňuje hyperkoagulační stavy. Upozorňuje však, ţe je třeba myslet na působení metforminu před plánovaným vyšetřením, 48 hodin předem je nutno léky vysadit, neboť při absenci jídla přetrvává silný hypoglykemizující účinek léku a nemocný se můţe dostat do hypoglykémie (Bělobrádková, 2006, s. 17). Perušičová uvádí, ţe výsledky studií, které souvisí s Evidence Based Medicine (medicínou zaloţenou na důkazech) potvrdily
důkaz
o
kladném
vlivu
metforminu
na
cévy
a
sníţení
kardiovaskulárních rizik u nemocných diabetem 2. typu. Tento účinek nesouvisí s hypoglykemizujícím účinkem metforminu. Byl prokázán příznivý vliv na endoteliální buňky, metformin je v podstatě chrání před poškozením vysokou hladinou cukru v krvi (Perušičová, 2009, s. 46). Druhou skupinu léků ovlivňujících hyperglykémii jsou látky, které zvyšují sekreci inzulínu. Řadíme k nim deriváty sulfonylurey a nesulfonylureová sekretagoga. Vlivem sulfonylureových antidiabetik dochází k uvolnění inzulínu ze sekrečních granul v pankreatu (Bělobrádková, 2006, s. 17). Pouze druhotně dochází ke sníţení inzulínové rezistence. Sechser se zmiňuje o rychlém nástupu účinku léků, tím dochází ke kratší a menší hyperglykémii po jídle, ale naopak díky dlouhému trvání účinku léku můţe d ocházet ke
dlouhodobému
vysokému
vyplavování
inzulínu,
protrahovaným
hypoglykémiím nebo rozvoji tolerance (Sechser, 2003, s. 116). Piťhová doplňuje,
ţe
léčba
deriváty
sulfonylurey
není
vhodná
u
špatně
kompenzovaných diabetiků, neboť při dlouhotrvajících h yperglykémiích dojde k vyčerpání inzulínu ze sekrečních granul a také je zcela neúspěšná u nemocných s prohlubující se inzulínodeficienci. K neţádoucím účinkům sulfonylureových preperátů patří zvýšení hmotnosti, kardiodepresivní účinek a hypoglykémie (Piťhová, 2007, s. 116). Bělobrádková uvádí, ţe je důleţité pečlivě zvolit druh léku převáţně u starších diabetiků. Léky se uţívají většinou před jídlem a mohou ovlivnit účinek barbiturátů, sedativ a hypnotik.
23
K nejstarším lékům této řady patří glibenklamid, jeho hypoglykemické působení je největší. Pouţíváme ke sníţení lačné i postprandiální glykémie. Mezi často uţívané preparáty řadíme glipizid, má výrazný hypoglykemizující účinek
a
pro
s postprandiální
svůj
maximální
hyperglykémií.
účinek
jej
Gliklazid
podáváme
je
lék
u
diabetiků
s malým
rizikem
hypoglykémie a dobře ho snášejí i starší diabetici. Glimepirid má silný hypoglykemizující vliv a přínosem je také jeho antiagregační působení. Gliquidon působí dlouhodobě, vylučuje se převáţně ţlučí, proto je vhodný pro diabetiky s nedostatečnou funkcí ledvin (Bělobrádková, 2006, s. 17). Nesulfonylureová
sekretagoga
ovlivňují
převáţně
postprandiální
hyperglykémii. Také tato skupina léků můţe způsobovat hypoglykémii, ale výhodou je moţnost vynechání léku při vynechán í hlavního jídla. Prioritou je pruţnost denního reţimu a také menší nárůst hmotnosti nemocného (Piťhová, 2007, s. 118). Další skupinou léků jsou thiazolidindiony. Sniţují inzulínovou rezistenci, tvorbu glukozy v játrech a lačnou i postprandiální glykémii. Podávají se v kombinaci s metforminem nebo deriváty sulfonylurey. Kontraindikovány jsou
u
diabetiků
se
srdeční
nedostatečností,
jaterním
selháváním
a u edémových stavů (Sechser, 2003, s. 117). Piťhová doplňuje, ţe účinek těchto léků se rozvíjí aţ za 4-6 týdnů (Piťhová, 2007, s. 118). Čtvrtou skupinou léků jsou inhibitory alfa glukosidáz. Způsobují zpomalení trávení sloţených cukrů, a tím dochází ke sníţení postprandiální glykémie. Při podání těchto léků v monoterapii nedochází k hypoglykémii. Pokud však kombinujeme podání s deriváty sulfonylurey, k hypoglykémii dojít můţe. V tomto případě je důleţité, aby se nepodával řepný nebo třtinový cukr, ale pouze čistá glukoza (Sechser, 2003, s. 117). Perušičová
shrnuje,
ţe
průběh
hypoglykémií
vyvolaných
deriváty
sulfonylurey je jiný neţ při léčbě inzulínem. Z perorálních antidiabetik jsou z pohledu vzniku hypoglykémie nejrizikovější inzulínová sekretagoga, jedná se o látky, které urychlují vyplavování inzulínu ze sekrečních granul. Podmínkou působení inzulínových sekretagog je tedy zachovalá tvorba vlastního inzulínu. Studie, které srovnávaly příznaky a průběh hypoglykémií 24
u diabetiků 1. typu na inzulínu a u diabetiků 2. typu na perorálních antidiabeticích, prokázaly významné rozdíly. Podíl na nich měl mimo hypoglykemizující látky také věk nemocného. Statší diabetici 2. typu mívají příznaky blíţící se hypoglykémie mírnější a často s netypickými reakcemi. Je u nich sníţená schopnost hypoglykémii rozpozna t, ale i zavčas reagovat podáním cukru. Hypoglykémie v tomto věku mohou evokovat srdeční potíţe a poruchy kognitivních funkcí. Především při uţívání derivátů sulfonylurey je třeba myslet na opakování hypoglykémií a na hypoglykémie protrahované, neboť léky působí v organismu delší dobu. U těchto nemocných je také kontraindikován glukagon, jeho uţití je neúčinné při delším hladovění, coţ je hlavní příčina hypoglykémie u DM 2. typu (Perušičová, 2009, s. 46).
2.4 Inzulínová terapie
Inzulín je hormon slinivky břišní. U zdravého člověka je uvolňováno zhruba 20-40 IU/den v 5-15 minutových intervalech. Asi polovina je uvolňována nezávisle na jídle, blokuje zvýšenou tvorbu glukozy z jater a tím zabraňuje vzniku hyperglykémie v ranních hodinách. Druhá polovina inzulínu se vyplavuje při poţití stravy a jejím účelem je regulace postprandiální glykémie. Příčinou zahájení léčby inzulínem jsou vţdy potíţe spojené s hyperglykémií, výrazná ztráta hmotnosti a výskyt ketolátek v moči. Léčba inzulínovými preparáty je zavedena v různých reţimech a má napodobovat fyziologickou sekreci inzulínu (Piťhová, 2006, s. 9,10). Bartášková popisuje druhy inzulínových reţimů. První je reţim konvenční. Lze aplikovat jednu dávku dlouze působícího inzulínu ve večerních hodinách. Tento reţim je vhodný pro diabetiky 2. typu, kteří mívají vysoké glykémie nalačno. Aplikujeme humánní inzulín nebo inzulínová analoga. Přínosem inzulínových analog je menší výskyt hypoglykémií v noci a lepší kompenzace ranních glykémií. Druhou moţností je aplikace inzulí nu ráno a večer. Opět lze pouţít dlouhodobě působící inzulíny nebo inzulíny premixované, které jsou v kombinaci s krátkodobě působícími. Tento typ aplikace
je
doporučován
u
diabetiků
s velmi
dobrou
ţivotosprávou 25
a pravidelným reţimem. Pokud nelze dosáhno ut uspokojivé kompenzace, je třeba přejít na léčbu intenzifikovanou (Bartášková, 2009, s. 226). Intenzifikovaný inzulínový reţim napodobuje kompletní sekreci inzulínu, ovlivňuje jak lačnou tak i postprandiální glykémii. K aplikaci vyuţíváme krátkodobě
a
dlouhodobě
působící
inzulíny.
Při
pouţití
krátkodobě
působících humánních preparátů je moţný výskyt hypoglykémií mezi jídly. Další varianta je vyuţití inzulínových analog. Při aplikaci krátce působících analogových preparátů je menší riziko hypoglykémie (P iťhová, 2010, s. 533, 534). Piťhová dále dodává, ţe kaţdý inzulínový preparát má jiné vlastnosti. Krátce působící humánní inzulíny začínají působit za 30 minut po aplikaci, vrcholí za 1-3 hodiny a jejich působení končí za 4-6 hodin. Středně dlouho působící humánní inzulíny začínají působit za 1-2,5 hodiny, vrcholí za 4-12 hodin a účinek pozbývají za 12-16 hodin. Pokud aplikujeme krátce působící inzulínová analoga, jejich nástup účinku je téměř okamţitý, vrcholí za půl hodiny a doznívají do 3-4 hodin (Piťhová, 2006, s. 10, 12). Bartášková doplňuje, ţe dlouhodobě působící analoga mají dobu trvání aţ 24 hodin Bartášková, 2009, s. 226). K aplikaci inzulínů se pouţívají inzulínová pera, inzulín se jimi aplikuje subkutánně. Intravenozní aplikace inzulínových pr eparátů je vyuţívána především při akutních stavech. Místa vpichu vybíráme podle rychlosti vstřebávání, nejrychleji se vstřebává z břicha, potom následují paţe, stehna a nakonec hýţdě (Piťhová, 2006, s. 12). K nejmodernějším způsobům aplikace inzulínu pa tří aplikace inzulínovou pumpou. Ta umoţňuje nejpřirozenější podávání inzulínu a pro mnohé je často jedinou moţností, jak dosáhnout optimální kompenzace diabetu (Bezděková, Raidová, 2009, s. 284). Pumpy vyuţívají převáţně diabetici 1. typu, hlavním důvodem je labilita diabetu, časté noční hypoglykémie a fenomén svítání (Kudlová, Chlup, 2006, s. 302). Piťhová vysvětluje, ţe diabetik má do podkoţí zavedenou kanylu a do těla se jí dostává předem naprogramovaná dávka inzulínu. Pouţití inzulínové pumpy má také své nevýhody. Je velmi důleţitá perfektní spolupráce nemocného i jeho naprostá spolehlivost 26
(Piťhová, 2006, s. 13). Bezděková, Raidová k tomu doplňují, ţe diabetik vyuţívající pumpu se musí naučit ovládat základní funkce přístroje, dále se
musí
naučit
řešení
mimořádných
situací
a
musí
mít
znalosti
o selfmonitoringu, stravování a výměnných jednotkách. K nejčastějším chybám patří zapomínání aplikace bolusových dávek před jídlem. Také se sniţuje četnost selfmonitoringu, tím se zvyší riziko hyperglykémie a vz nik ketoacidozy. Kanyla se často zavádí do změněného místa, místo vpichu se zapomíná dezinfikovat a potom dochází ke vzniku abscesu, který vyţaduje chirurgické řešení. Na druhou stranu dává tento způsob aplikace větší volnost v denním reţimu a umoţňuje lepší kompenzaci (Bezděková, Raidová, 2009, s. 284).
2.5 Sportovní aktivita
Pohyb je povaţován za důleţitou součást léčby i prevence diabetu. Přestoţe má
velice
příznivé
účinky,
mohou
se
při
něm
objevit
i
rizika,
o kterých by měl být kaţdý diabetik informo ván. Účelem je navýšit pozitiva pravidelného pohybu nad hrozícími komplikacemi (Rybka, 2005, s. 135). Meško souhlasí a dodává, ţe pravidelný pohyb a aktivní způsob ţivota můţe pomoci oddálit rozvoj diabetu 2. typu (Meško, 2005, s. 472). Za nejdůleţitější účinek pohybu se povaţuje sníţení hladiny cukru a inzulínu v krvi nalačno i postprandiálně, zvýšení inzulínové citlivosti periferních tkání a také lepší prostoupení inzulínu ve svalech díky lepšímu prokrvení. Tělesná aktivita zvyšuje zásobní zdroje glykogenu, ubývají tukové zásoby a přibývá svalová hmota. Sníţí se krevní tlak, klesá hmotnost, zvyšuje se fyzická výkonnost a také má velice příznivý účinek na psychiku nemocného, zmírňuje úzkost a deprese (Szabó, Pelíšková , Kvapil a kol., 2009, s. 63). Rybka souhlasí a vyzvedává, ţe pravidelný pohyb má být součástí ţivota diabetika. Pohybem se zvyšuje činnost inzulínu sníţením inzulínové rezistence, fyzická aktivita podporuje zdraví a působí preventivně při dalších nemocech. Také se sniţuje rozvíjení sklerotizace cév, vylepšuje se psychi cká odolnost nemocného, dochází k úbytku tuků na úkor svalové hmoty. Rybka
27
upozorňuje na to, ţe účinky pohybu jsou u diabetiků 1. typu i u diabetiků 2. typu odlišné. U diabetu 1. typu při nedostatečné dávce inzulínu můţe zvýšené
vylučování
kontraregulačních
hormonů
způsobit
diabetickou
ketoacidozu a při vysoké dávce inzulínu hypoglykémii. Tyto komplikace hrozí diabetikům 2. typu málokdy (Rybka, 2005, s. 136). Szabó, Pelíšková, Kvapil a kol. zastávají stejný názor s tvrzením, ţe diabetici 1. typu jsou při pohybu daleko více ohroţeni hypoglykémií, neboť při poklesu glykémie v krvi neklesá současně hladina exogenně dodaného inzulínu. Diabetici 2. typu reagují naopak, při poklesu glykémie klesá i vyplavení inzulínu, proto u nich nebývá hypoglykémie častá. Zde je větší nesnází inzulínová rezistence (Szabó, Pelíšková , Kvapil a kol., 2009, s. 64). Svačina se vyjadřuje, ţe při pohybové aktivitě můţe často docházet mimo akutních komplikací i k projevům skrytého srdečního onemocnění (Svačina, 2009, s. 26). Meško k tomu dodává, ţe před cvičením je potřeba zhodnotit zdravotní stav nemocného. Je důleţité vědět, zda jsou přítomny nějaké komplikace. Zda se vyskytuje hypoglykémie a ketoacidoza, pokud ano, tak jak probíhají, zda je nemocný zvládne. Ověřují se také znalosti o léčbě hypoglykémie i to, zda si umí nemocný poradit při akutním onemocnění. Pokud si diabetik aplikuje inzulín, měl by rozumnět sacharidovým jednotkám, umět si sníţit dávky inzulínu před cvičením a měl by si také pravidelně měřit glykémie (Meško, 2005, s. 473). Před začátkem cvičení by měl být diabetik edukován o druhu pohybové aktivity, jakou intenzitou cvičit, jak dlouho a jakou frekvencí cviky provádět. Je třeba vědět, v jakých situacích je u diabetika pohyb kontraindiko ván. U diabetiků s inzulínovou léčbou se nedoporučují sporty, při kterých by mohla být hypoglykémie nebezpečná např. létání, automobilové závody, rogalo, box. Pohyb se nedoporučuje také u nemocných se závaţným srdečním onemocněním, s proliferativní retinopatií, kdy se při namáhavé zátěţi zvyšuje moţnost krvácení např. při otřesech hlavy, při silových cvicích. Nebezpečné můţe být cvičení při autonomní neuropatii, kdy můţe vzniknout synkopa a arytmie, i při periferní neuropatii s necitlivýma nohama, kdy můţe dojít
28
ke zdranění nohou, ke zranění můţe dojít i u diabetiků, kteří si hypoglykémii neuvědomují, u nemocných s postiţením ledvin a také při uţívání léků, které mohou moţnost hypoglykémie zvyšovat (Rybka, 2005, s. 136). Diabetik, který začíná s fyzickou aktivitou, by měl volit cvičení 3x týdně po dobu 30 minut. Vhodná je chůze nebo rotoped. Podle zájmu klienta je moţnost zaškolení v rekondičních centrech. Svačina se připojuje k mínění, ţe optimální je pravidelná a mírná aktivita. Ke sportům, které nemu sí diabetikům
prospívat,
řadí
extrémní
sporty
např.
maraton,
triatlon
či horolezectví. Doporučuje obrátit se na odborníky, kteří poskytnou rady i vedení při cvičení (Svačina, 2009, s. 26). Cvičení v rehabilitačních posilovnách je bezpečnější pro zranění nohou. Velká obezřetnost se také doporučuje u diabetiků 1. typu diabetiky s malou tělesnou zdatností či s různými přidruţenými nemocemi. Základ fyzické aktivity představuje aerobní cvičení, coţ představuje opakované pohyby velkých svalových částí ve stejném rytmu. Po 45 minutách zátěţe střední nebo vyšší síly se uvádí zlepšení senzitivity inzulínových receptorů, doporučuje se rychlá chůze, jízda na kole či rotopedu, plavání. Další typ cvičení je cvičení silové neboli odporový tréning. Při tomto cvičení se zvětšuje objem svalů, tím se zvýší mnoţství inzulínových receptorů a kapilár a dochází k lepšímu prostoupení inzulínu ve svalech. Svalové skupiny zatěţujeme postupně. Vhodné je kombinovat aerobní cvičení s posilovacím. Před vlastním cvičením se 10 minut rozcvičujeme a po zátěţi následuje 10 minut zklidnění. Cvičení bývá zajištěno fyzioterapeutem, který rozumí také problémům diabetu a jeho komplikacím. Nemocnému je měřen tlak, tep, hodnota glykémie a také kontroluje správné provádění cviků. Při náhlých potíţích zejména hypoglykémii je mu schopen pomoci (Szabó, Pelíšková , Kvapil a kol., 2009, s. 64). Meško dodává, ţe cvičení má přinášet nemocnému potěšení. Souhlasí s individuálním postupem ve cvičení a doplňuje, ţe se zohledňuje i fyzická kondice nemocného. U diabetiků 1. typu se zvaţuje i časové rozloţení cvičení, přístup k sacharidům při prevenci hypoglykémie, druh a mnoţství aplikovaného inzulínu před cvičením, doba aplikace dávky a také jídlo,
29
konzumované před fyzickou aktivitou (Meško, 2005, s. 473). Gly kémie klesá vţdy, kdyţ je při cvičení hyperinzulinémie nebo od posledního přijatého jídla uplynuly více neţ 3 hodiny a během cvičení a také po cvičení je doplněno menší mnoţství sacharidů. Glykémie zůstává stejná, pokud je cvičení krátké, hladina inzulínu v krvi je normální a během cvičení je konzumováno přiměřené mnoţství sacharidů. Glykémie se zvedá, pokud je během cvičení nízká hladina inzulínu v krvi, cvičení je těţké, před a při cvičení je přijato velké
mnoţství
sacharidů
anebo
je
přítomna
hyperglykémi e
jiţ
před cvičením. Nedoporučuje se cvičit při glykémii niţší neţ 5,5 mmol/l a vyšší neţ 14 mmol/l. Hladinu cukru v krvi kontrolujeme před, během a po cvičení. Začínáme s cvičením 1-2 hodiny po jídle, během cvičení podáváme menší mnoţství sacharidů a i nzulín aplikujeme do místa, které cvičením nezatíţíme, dle potřeby sníţíme aplikovanou dávku. Dalších 36 hodin kontrolujeme hladinu cukru v krvi a doplňujeme sacharidy. Po náročné fyzické aktivitě je vhodné sníţit následující dávku inzulínu i noční dávku (Rybka, 2005, s. 137). U diabetiků 2. typu musíme postupovat zvolna, postupně zvyšovat zátěţ i
délku
cvičení.
Řídíme
se
individuálně
stanoveným
cílem,
dbáme
na spolupráci mezi pacientem a fyzioterapeutem. U diabetiků s vyšší hmotností volíme cvičení, kde lze odlehčit kloubům např. kolo nebo plavání. Nikdy necvičíme dříve neţ 1 hodinu po jídle, při akutních stavech, dekompenzaci diabetu či krevního tlaku. Vţdy řádně doplňujeme tekutiny. Diabetici léčení inzulínem nebo perorálními antidiabetiky ze skupin y sekretagog by neměli cvičit sami kvůli moţnému riziku hypoglykémie. Při cvičení myslíme také na vhodnou obuv a přiměřené oblečení (Szabó, Pelíšková, Kvapil a spol., 2009, s. 65). Rybka k tomu dodává, ţe pokud se pravidelná pohybová aktivita přeruší, inzulínová senzitivita tkání se vrací na výchozí úroveň do 72 hodin. Pokud cvičí diabetik 2. typu, který má nadváhu a je léčen dietou nebo malými dávkami perorálních antidiabetik, je výskyt hypoglykémie minimální. Také se nemusí během cvičení konzumovat doplňující dávky sacharidů. Potřebu fyzické aktivity a pravidelného pohybu zdůrazňujeme převáţně starším diabetikům (Rybka, 2005, s. 138). 30
Meško uvádí, které druhy sportování jsou vhodné pro nemocné diabetem. Velký důraz klade na chůzi, běh, jízdu na kole, plavání a cvičení ve vodě, doporučuje tanec i bruslení. Vyjadřuje se také k rizikovým sportům. Nedoporučuje
sporty
s převahou
silových
cviků
spojené
s velkým
nitrohrudním tlakem, sporty spojené s psychickým stresem a s větším rizikem úrazů (Meško, 2005, s. 474).
2.6 Selfmonitoring
Selfmonitoring je formulován jako kontrolování vlastních metabolických i jiných hodnot diabetu a je nezbytný k udrţení kompenzace. Pod tímto pojmem si představujeme kontrolu glykémie, glykosurie nebo ketonurie (Rybka, 2008, s. 362). Selfmonitoring je součástí selfmanagementu, zde nemocný sleduje nejen glykémii a hodnoty cukr u a ketolátek v moči, ale patří zde také kontroly glykovaného hemoglobinu, mikroalbuminurie, krevního tlaku, hmotnosti, tuků v krvi, dávek inzulínu a výskytu akutních komplikací (Fejfarová, 2008, s. 313). Rybka dodává, ţe měření hladiny glykémie při potíţích umoţňuje včasné rozpoznání a léčbu akutních komplikací, je také důleţité při úpravě stravovacích návyků a při pohybové aktivitě. Selfmonitoring dává nemocnému moţnost svou nemoc kontrolovat a pomáhat jí zvládnout (Rybka, 2008, s. 364). Glykosurie je přítomnost cukru v moči. Můţe se objevit při vyšších hodnotách glykémie, pokud překročí ledvinový práh (okolo 10 mmol/l). Přemíra glukozy se dostává do primární moči, kde ji tělo zpět jiţ neresorbuje a nakonec je ledvinami vyloučena do moči definitivní (Fejf arová, 2008, s. 313). Hladina ledvinového prahu není stabilní, bývá často ovlivněna v ěkem nemocného a délkou diabetu. Moč je moţné zkontrolovat pomocí testovacích prouţků, přínosem je nízká cena a jednoduchost měření. Hodnota glykosurie však nemusí odpovídat momentální glykémii, dokonce i při hodnotách kolem 27 mmol/l se nemusí glykosurie projevit a také nevypovídá o moţné hypoglykémii. Z moče můţeme prokázat i ketonurii, jedná se o přítomnost ketolátek v moči. Měření se provádí také pomocí testovacích pr ouţků. 31
Diabetik by si měl ketolátky vyšetřit vţdy, kdyţ si změří glykémii vyšší neţ 15-20mmol/l, při projevech hyperglykémie, při akutních stavech a také v těhotenství. Ketolátky se však do moče dostávají později neţ do krve, proto nemůţeme rozpoznat včas počínající ketoacidozu. U těhotných ţen při delším lačnění se ketonurie objevuje aţ v 30 % (Rybka, 2008, s. 364). Glykémie patří k nejčastějším měřením při léčbě diabetu. K jejímu měření se vyuţívají glukometry a testovací prouţky (Fejfarová, 2008, s. 3 13). Kudlová, Chlup dodávají, ţe glukometr se musí kalibrovat a to vţdy při otevření nového balení prouţků. Způsob kalibrování je různý, řídíme se pokyny výrobce. Testovací prouţky pouţíváme samonasávací, druhý typ potřebuje přiloţit kapku krve na označenou zonu. Kapku krve získáme odběrovým perem z prstu nebo jiných alternativních míst (Kudlová, Chlup, 2006, s. 541). Cukr v krvi kontrolujeme několikrát denně dle doporučení diabetologa a také při zvláštních situacích jako jsou např. akutní stavy, onemocnění , únava, poţití alkoholu, ale také před a po tělesné aktivitě. Měření hladiny glykémie několikrát denně se nazývá glykemickým profilem (Fejfarová, 2008, s. 313). Rybka se vyjadřuje, ţe více se měří glykémie také při začínající léčbě inzulínovými preparáty, kdy je třeba kontrolovat hladiny glykémie nalačno i postprandiálně a také několikrát za noc. Naměřené hodnoty glykémií by si měl diabetik zapisovat. Rybka také popisuje zásady správného měření. Patří k nim umytí a osušení rukou, překontrolování kalibrace a expirace prouţku, správné vloţení prouţku do glukometru, vpich odběrovým perem, správné nanesení kapky krve a odečtení výsledku měření. Dodává, ţe určitým typem glukometru a speciálními testovacími prouţky lze také měřit v krvi hladinu ketolátek (Rybka, 2008, s. 364-366). Dalším typem měření hladiny glykémie je kontinuální měření. Senzor, který přenáší naměřené hodnoty je zaveden do podkoţí. Výsledky se po několika dnech přenesou do počítače. Některé senzory se také mohou propojit s inzulínovou pumpou. Toto propojení umoţňuje ihned reagovat na nízkou nebo vysokou hladinu cukru v krvi (Broţ, 2006, s. 181-184).
32
Koţnarová souhlasí, ţe při pouţití kontinuálního monitoringu bylo prokázáno výrazné zlepšení léčby diabetu. K hlavním indikacím pro zavedení senzoru patří syndrom nerozpoznané noční hypoglykémie, kompenzace diabetu v těhotenství, labilita diabetu a mimořádná fyzická aktivita u diabetiků léčených
inzulínem.
Kontinuální
monitory
jsou
vybaveny
libovolně
nastavitelným alarmem, který hlásí překročení na stavených hodnot glykémie. Senzory ke kontinuálnímu měření glykémie dělíme na invazivní, ty jsou zavedeny v podkoţí nebo krevním řečišti, semiinvazivní, ty zavádíme do intersticiální tekutiny a neinvazivní, zde měříme bez porušení koţního povrchu. Vyuţití kontinuálních senzorů propojených s inzulínovou pumpou je dnes vyuţíváno stále častěji, budoucností však je propojení senzoru a pumpy, která by sama reagovala na naměřené hladiny glykémie (Koţnarová, 2009, s. 13).
33
ZÁVĚR
Zkoumaným problémem bakalářské práce bylo zjistit, jaké byly publikovány poznatky o akutních komplikacích diabetu mellitu v českých a slovenských periodikách. Pro oblast zkoumaného problému této přehledové bakalářské práce byly stanoveny dva cíle. Prvním cílem bylo předloţit poznatky o akutních komplikacích diabetu mellitu, jejích významu, příčinách a důsledcích. Všichni autoři se shodli na tom, ţe akutní komplikace diabetu mellitu jsou zá vaţným problémem v ţivotě diabetika (Piťhová, 2006, s. 523; Solař, 2011, s. 189; Škrha, 2008, s. 34; Venháčová, Venháčová 2006, s. 10; Weber, 2009, s. 17). Autoři se také shodují na tom, ţe výskyt akutních komplikací ovlivňuje mnoho faktorů jako je věk nemocného, délka onemocnění, dodrţování dietního a pohybového opatření, ale i přítomnost jiných onemocnění. Průběh a příznaky akutních komplikací bývají často skryty za probíhajícím infekčním onemocněním. Zásadním
opatřením
je
edukace
diabetika,
její
neustálé
opakování
o příznacích a moţných důsledcích akutních komplikací. Také důvěr a nemocného a moţnost domácího měření glykémií můţe pomoci v boji s akutními komplikacemi (Piťhová, 2006, s. 524 -525; Solař, 2011, s. 196; Škrha, 2008, s. 39-40; Venháčová, Venháčová 2006, s. 11-13; Weber, 2009, s. 17). Druhým cílem bylo předloţit poznatky o prevenci akutních komplikací diabetu mellitu formou edukace. Autoři se shodují, ţe bez edukace diabetika nelze diabetes léčit. Měla by mít několik fází. V ţdy se vychází ze schopností nemocného porozumět novým informacem. Provádí ji edukační tým. Edukace se neustále opakuje a dle aktuálních potřeb nemocného se přizpůsobuje daným podmínkám (Jirkovská, 2008, s. 13 -14; Kníţková, Šmahelová, 2010, s. 238-240; Majerníková, Hudáková, 2009, s. 344-346; Míčková, 2009, s. 44; Svačina, 2009, s. 30-32). K základním informacem o dietním reţimu patří rozdělení potravin a jejich denní doporučené mnoţství, výběr vhodného
34
sladidla a také mnoţství a druh tekutin a alkoholických nápojů (Grofová, 2008, s. 84-85; Králová, 2010, s. 30; Mundra, Rušavý, 2005, s. 20; Nešpor, 2008, s. 53; Piťhová, 2003, s. 567-569; Rušavý, 2009, s. 399; Rybka, 2008, s. 42). Autoři se také zmiňují o důleţitosti správného uţívání léků. Upozorňují na výskyt moţných komplikací při uţití léků např. moţnost vzniku hypoglykémie při vynechání stravy a v kombinaci s alkoholem. Poukazují také na délku působení některých perorálních antidiabetik – mohou způsobit hypoglykémii při lačnění před lékařským vyšetřením (Bělobrádková, 2006, s. 16-18; Perušičová, 2009, s. 44-46; Piťhová, 2007, s. 115-118; Sechser, 2003, s. 115-117). Při inzulínové léčbě upozorňují autoři na návaznost aplikace inzulínu a stravy, na různé druhy inzulínových preparátů a dobu jejich nástupu i působení (Bartášková, 2009, s. 255-256; Kudlová, Chlup, 2006, s. 302-306; Piťhová, 2006, s. 12-13). O podmínkách a správné aplikaci inzulínu inzulínovou pumpou informují autorky Bezděková a Raidová (Bezděková, Raidová, 2009, s. 284-285). Nezbytnou součástí edukace jsou informace o pohybové aktivitě. Autoři se shodují v podávání informací o výběru vhodného pohybu, délce pohybové aktivity a také o nevhodných druzích sportu, i za jakých podmínek cvičit (Meško, 2005, s. 472 -474; Rybka, 2005, s. 135-138; Svačina, 2009, s. 26-27; Szabó, Pelíšková, Kvapil a kol., 2009, s. 63-65). Součástí edukace diabetika je i selfmonitoring. Stanovení hladiny cukru a ketolátek v krvi nebo moči při změně zdravotního stavu
umoţní
zavčas
reagovat
na
naměřenou
glykémii
a předcházet tak akutním komplikacím diabetu (Broţ, 2006 , s. 178-180; Fejfarová, 2008, s. 313-314; Koţnarová, 2009, s. 13; Kudlová, Chlup, 2006, s. 539-542; Rybka, 2008, s. 362-366). Všichni autoři se shodují na tom, ţe akutní komplikace diabetu mellitu nelze podceňovat. I přes odbornou péči mohou mít fatální následky.
35
SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ZDROJŮ
BARTÁŠKOVÁ, D. Moderní způsoby inzulínoterapie pacientů s diabetem 2. typu. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212 -7299. 2009, roč. 11, č. 5, s. 224-227. BEZDĚKOVÁ, L., RAIDOVÁ, J. Na co si dát při léčbě inzulínovou pumpou pozor? Medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1214 -8687. 2009, roč. 6, č. 5, s. 284-285. BĚLOBRÁDKOVÁ,
J.
Perorální
antidiabetika.
Klinická
farmakologie
a farmacie. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212-7973. 2006, roč. 20, č. 1, s. 16-18. BROŢ, J. Současné moţnosti monitorování glykémie. Remedia. Praha: Remedia, s.r.o. ISSN 0862-8947. 2006, roč. 2006, č. 2, s. 178-184. FEJFAROVÁ, V. Selfmonitoring – jedna ze součástí edukace pacientů s diabetes mellitus. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212-7299. 2008, roč. 10, č. 6, s. 313-314. GROFOVÁ, Z. Výţiva u diabetes mellitus. Medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1214-8687. 2008, roč. 5, č. 2, s. 84-85. JIRKOVSKÁ, A. Edukace diabetika 2. typu. Medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1214-8687. 2008, roč. 5, č. 10, s. 13-14. KNÍŢKOVÁ, G., ŠMAHELOVÁ, A. Edukace diabetika. Medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1214 -8687. 2010, roč. 7, č. 5, s. 238-240.
36
KOŢNAROVÁ, R. Kontinuální monitorace glykémií. Zdravotnické noviny. Praha: Mladá fronta a.s. ISSN 0044 -1996. 2009, č. 4, s. 13. KRÁLOVÁ, V. Diabetická dieta. Sestra. Praha: Mladá fronta a.s. ISSN 1210-0404. 2010, č. 5, s. 30. KUDLOVÁ, P., CHLUP, R. Pomůcky k aplikaci inzulínu. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212 -7299. 2006, roč. 8, č. 6, s. 302-306. KUDLOVÁ, P., CHLUP, R. Selfmonitoring u osob s diabetem. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212 -7299. 2006, roč. 8, č. 12, s. 539-544. MAJERNÍKOVÁ, L., HUDÁKOVÁ, A. Potreba poznávania a učenia u pacienta s diabetes mellitus. Medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1214-8687. 2009, roč. 6, č. 6, s. 344-347. MEŠKO, D. Diabetes mellitus a športová aktivita. Via practica. Bratislava: Solen, s.r.o. ISSN 1336-4790. 2005, roč. 2, č. 11, s. 472-474. MÍČKOVÁ, I. Edukace jako nedílná součást ošetřovatelského procesu. Sestra. Praha: Mladá fronta a.s. ISSN 1210-0404. 2009, č. 12, s. 44. MUNDRA, J., RUŠAVÝ, Z. Alkohol a diabetes. Via practica. Bratislava: Solen, s.r.o. ISSN 1336-4790. 2005, roč. 2, č. 1, s. 17-21. NEŠPOR, K. Alkohol a diabetes – co mohou udělat sestry. Sestra. Praha: Mladá fronta a.s. ISSN 1210-0404. 2008, č. 6, s. 53. PERUŠIČOVÁ, J. Perorální antidiabetika – současnost. Ambulantná terapia. Bratislava: Solen, s.r.o. ISSN 1336 -6750. 2009, roč. 7, č. 1, s. 44-47.
37
PIŤHOVÁ, P. Akutní komplikace diabetes mellitus. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212 -7299. 2006, roč. 8, č. 12, s. 523-525. PIŤHOVÁ, P. Dietní léčba diabetes mellitus. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212-7299. 2003, roč. 5, č. 11, s. 567-569. PIŤHOVÁ, P. Inzulín a novinky v léčbě inzulínem. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212 -7299. 2006, roč. 8, č. 1, s. 9-13. PIŤHOVÁ,
P.
Léčba
perorálními
antidiabetiky.
Ambulantná
terapia.
Bratislava: Solen, s.r.o. ISSN 1336 -6750. 2007, roč. 5, č. 2, s. 115-120. RUŠAVÝ, Z. Nefarmakologická intervence diabetu 2. typu. Postgraduální medicína. Praha: Mladá fronta a.s. ISSN 1212 -4184. 2009, č. 4, s. 399. RYBKA, J. Dietoterapie pacientů s diabetem. Sestra. Praha: Mladá fronta a.s. ISSN 1210-0404. 2008, č. 10, s. 42. RYBKA, J. Fyzická aktivita (zátěţ) – jeden z pilířů prevence a terapie diabetes mellitus. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212-7299. 2005, roč. 7, č. 3, s. 135-138. RYBKA, J. Monitoring glykemického stavu – základní kámen kontroly kompenzace diabetu v ordinaci PL. Medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1214-8687. 2008, roč. 5, č. 10, s. 362-366. SECHSER, T. Nová perorální antidiabetika. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212 -7299. 2003, roč. 5, č. 3, s. 115-118.
38
SOLAŘ,
S.
Hypoglykémie
–
úskalí
léčby
diabetu.
Diabetologie,
metabolismus, endokrinologie, výživa. Praha: Tigis, s.r.o. ISSN 1211 -9326. 2011, roč. 14, č. 4, s. 189-196. SVAČINA, Š. Edukace diabetika v dietě a fyzické aktivitě. Practicus. Praha: SVL ČLS JEP. ISSN 1213-8711. 2009, roč. 8, č. 8, s. 24-27. SVAČINA, Š. Základní principy edukace diabetiků. Practicus. Praha: SVL ČLS JEP. ISSN 1213-8711. 2009, roč. 8, č. 7, s. 30-32. SZABÓ, M., PELÍŠKOVÁ, P., KVAPIL, M., a kolektiv. Význam pohybové aktivity v léčbě diabetes mellitus. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, s.r.o. ISSN 1212-7299. 2009, roč. 11, č. 2, s. 63-65. ŠKRHA, J. Hypoglykémie – důleţitý fenomén moderní léčby diabetu mellitu. Remedia. Praha: Remedia, s.r.o. ISSN 0862 -8947. 2008, roč. 2008, č. 4, s. 34-41. VENHÁČOVÁ, J., VENHÁČOVÁ, P. Akutní komplikace u diabetes mellitus 1. typu. Pediatria pre prax. Bratislava: Solen, s.r.o. ISSN 1336 -8168. 2006, roč. 7, č. 1, s. 10-13. WEBER, P. Akutní komplikace DM. Zdravotnické noviny. Praha: Mladá fronta a.s. ISSN 0044-1996. 2009, č. 18, s. 17.
39
