Změny v laboratorní diagnostice a sledování stavu diabetu mellitu V. Petříková, M. Šolcová ÚKBH FN a LF UK Plzeň
Karlovy Vary 23. 5. 2007
Změny v hodnocení sacharidového metabolizmu • 1/2004 – hodnocení HbA1c • 6/2005 – odběr a hodnocení glykémie – provedení a hodnocení oGTT – diagnostika gestačního diabetu mellitu
Diagnostický rozhodovací limit HRM (horní referenční mez) diagnostický rozhodovací limit (diskriminační hodnota, „cut - off value“) doporučení odborných společností - konsenzus expertů - uveden v mezinárodních doporučeních (guidelines) - posouzení rizika vzniku nemoci, komplikací
HbA1c - hodnocení • Glykovaný hemoglobin (HbA1c) 2,8 - 4,0 % (zkreslení u anémie) • kompenzace DM výborná < 4,5 % uspokojivá 4,5 - 6,0 % neuspokojivá > 6,0 %
Glykémie - odběr Plazma - žilní krev (NaF + K3EDTA) diagnóza DM Plná krev - kapilární (NaF + Na2EDTA) ke kontrole pacienta s DM Sérum - žilní krev v rámci celkového náběru ne pro diagnózu DM
Glykémie - hodnocení Horní referenční mez glykémie nalačno (FPG - fasting plasma glucose) bez diferenciace věku a pohlaví (riziková rozhodovací mez stejná pro dospělé i děti nad l měsíc věku)
P - glukóza B - glukóza
3,6 - 5,6 mmol/l (stejně sérum) 3,3 - 5,1 mmol/l (s ředěním)
Rozhodovací limit pro dg. DM Rozhodovací limit pro dg. gestačního DM Referenční rozmezí pro novorozence dle Tietze do 1 měsíce 1,7 - 4,5 mmol/l (nedonošení novorozenci 1,1 - 3,3 mmol/l)
7,0 mmol/l 5,6 mmol/l
oGTT - změny • odběr plazmy žilní krve (NaF + K3EDTA) nalačno a za 2 h po zátěži (odběr za 1 h jen u gravidních - není však podmínkou)
• vyšetření moče v rámci oGTT - obsolentní • Spofa - Gnost glucosum sol. - nevyrábí se • změna hodnocení oGTT (hodnocení prováděno v LIS)
oGTT - podání glukózy Roztok pro perorální zátěž Glucosum purum Methylparabenum Propylparabenum Tinct. aurantii Aq. purificata
75 g 0,4 g 0,06 g 0,5 g ad 250 ml
Podává se 25% roztok (250 ml doplnit do 300 ml vodou nebo čajem). Pro děti starší 3 let 1,75g glukózy/1 kg tj. 5,8 ml roztoku/1 kg doplnit do 7 ml vodou nebo čajem. (Např. 10 kg dítě: 58 ml roztoku doplnit do 70 ml vodou nebo čajem.) U dětí do 4 let lze tolerovat lačnění 8 h.
oGTT - hodnocení Glykémie nalačno před podáním v mmol/l 5,6 - 6,9
Zvýšená glykémie nalačno (FPG). IFG (impaired fasting glucose), prediabetes.
(podmínka: není-li glykémie po zátěži ≥ 11,1 mmol/l) ≥7
oGTT neproveden. Glykémie nalačno svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaným měřením v různých dnech. Vyloučit jiné příčiny hyperglykémie.
oGTT - hodnocení Glykémie 2 h po zátěži glukózou v mmol/l < 7,8 pro ženy od 12 do 45 let (ostatní jako muži): Hodnota glykémie 2 h po zátěži vylučuje poruchu glukózové tolerance. Neplatí pro těhotné. pro muže: Hodnota glykémie 2 h po zátěži vylučuje poruchu glukózové tolerance. (podmínka: není-li glykémie nalačno 5,6 - 6,9 mmol/l)
oGTT - hodnocení Glykémie 2 h po zátěži glukózou v mmol/l 7,8 - 11 pro ženy od 12 do 45 let (ostatní jako muži): Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčí pro poruchu glukózové tolerance. Neplatí pro těhotné. Doporučeno zopakovat za 2 roky. pro muže: Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčí pro poruchu glukózové tolerance. Doporučeno zopakovat za 2 roky.
oGTT - hodnocení Glykémie 2 h po zátěži glukózou v mmol/l ≥ 11,1 pro ženy od 12 do 45 let (ostatní jako muži): Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaně (ne u gestačního DM). pro muže: Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaně.
oGTT - kazuistiky Kazuistika - 1 P - glykémie nalačno 5,9 mmol/l, za 2 h 7,5 mmol/l Závěr: Zvýšená glykémie nalačno (FPG). IFG (impaired fasting glucose), prediabetes. Kazuistika - 2 P - glykémie nalačno 5,3 mmol/l, za 2 h 8,6 mmol/l Závěr: Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčí pro poruchu glukózové tolerance. Neplatí pro těhotné. Doporučeno zopakovat za 2 roky. Kazuistika - 3 P - glykémie nalačno 6,1 mmol/l, za 2 h 11,8 mmol/l Závěr: Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaně.
oGTT - kazuistiky Kazuistika - 4 P - glykémie nalačno 6,5 mmol/l, za 2 h 9,8 mmol/l Závěr: Zvýšená glykémie nalačno (FPG). IFG (impaired fasting glucose), prediabetes. Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčí pro poruchu glukózové tolerance. Neplatí pro těhotné. Doporučeno zopakovat za 2 roky. Kazuistika - 5 P - glykémie nalačno 7,7 mmol/l Závěr: oGTT neproveden. Glykémie nalačno svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaným měřením v různých dnech. Vyloučit jiné příčiny - viz návod na provedení oGTT.
oGTT - vlivy na hodnocení • nejdříve za 6 - 8 týdnů po stresovém stavu • choroby zažívacího traktu s poruchou pasáže nebo resorpce • hypotyreóza a hypertyreóza • onemocnění jater • podávání tzv. „diabetogenních léků“
Těhotenství - fyziologické změny metabolizmu glukózy 1. - 3. trimestr
Glukóza
- nalačno - po jídle
↓↓ ↑
(10 – 30 %) (2 – 10 %)
změny jsou uvedeny vůči referenčním hodnotám zdravých netěhotných žen
L. Thomas
Zvýšená hladina inzulinu; od 20. týdne postupný nárůst inzulinorezistence. Vzestup antagonistů inzulinu (hPL, estrogeny, progesteron, glukagon, kortizol, prolaktin). Výskyt intermitentní glykosurie (maximum 8. – 11. týden) a ketonurie. Vliv užívání vitaminu C při hodnocení glykosurie (falešné snížení)!
Gestační diabetes mellitus a poruchy glukózové tolerance v těhotenství oGTT se provádí u vysoce rizikových žen v 1. trimestru přítomnost alespoň dvou z následujících rizikových faktorů: věk nad 30 let, obezita, předchozí porod plodu nad 4 kg, porod mrtvého plodu, opakované potraty, pozitivní glykosurie, hypertenze, preeklampsie či gestační DM v předchozím těhotenství, pozitivní rodinná anamnéza u ostatních mezi 24. - 28. týdnem těhotenství nemusí se provádět u těhotných s nízkým rizikem věk pod 25 let, BMI pod 25 kg/m2, negativní rodinná anamnéza, negativní gynekologická anamnéza
Gestační diabetes mellitus a poruchy glukózové tolerance v těhotenství Glukóza v plazmě žilní krve nalačno ≥ 5,6 mmol/l vyšetření zopakovat následující den k potvrzení diagnózy gestačního diabetu Glukóza v plazmě žilní krve nalačno < 5,6 mmol/l provedení oGTT po zátěži 75 g glukózy Gestační DM glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l nebo glykémie za 2 h > 7,7 mmol/l (případně za 1 h > 8,8 mmol/l) V případě nálezu normálního oGTT na počátku gravidity je třeba test opakovat mezi 24. - 28. týdnem těhotenství. O´Sullivanův test s 50 g glukózy se již neprovádí.
oGTT u těhotných - kazuistiky Kazuistika - 6 P-glykémie nalačno 5,8 mmol/l Závěr: Glykémie nalačno u těhotné svědčí pro gestační diabetes mellitus. Opakujte odběr žilní nesrážlivé krve nalačno. oGTT neproveden. Kazuistika - 7 P-glykémie nalačno 4,8 mmol/l, za 2 h 7,9 mmol/l Závěr: Glykémie 2 h po zátěži u těhotné svědčí pro gestační diabetes mellitus.
Kritická diference posouzení klinicky významné změny dvou po sobě následujících měření v určitém časovém intervalu u jednoho pacienta
HIT, který se s vysokou jistotou změní brzy v EVERGREEN! B. Friedecký
CD = 2,77 x √(CVi2 + CVa2) (95% pravděpodobnost)
CD = RCV = LSC CD critical difference RCV reference change values LSC least significant change CVi intraindividual biological variation CVa analytical variation - imprecision
Biologická proměnlivost Kalkulátor CD (RCV, LSC)
www.westgard.com www.cskb.cz
Kritická diference HbA1c intraindividuální biologická proměnlivost dlouhodobá přesnost měření kritická diference Příklad výchozí hodnota HbA1c 8 % interval, kdy s 95 % pravděpodobností není změna klinicky významná 7,2 - 8,8 %
1,9 % 3% 10 %
Kritická diference Glukóza (FPG) intraindividuální biologická proměnlivost dlouhodobá přesnost měření kritická diference Příklad výchozí hodnota glykémie nalačno 7 mmol/l interval, kdy s 95 % pravděpodobností není změna klinicky významná 5,8 - 8,2 mmol/l
4,9 % 4% 17,5 %
