VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Edukační úloha všeobecné sestry v prevenci komplikací u pacientů s fibrilací síní
Bakalářská práce
Autor: Lenka Dokulilová Vedoucí práce: doc. PhDr. Lada Cetlová, PhD. Jihlava 2016
Abstrakt Tato bakalářská práce se zabývá mírou edukace pacientů s fibrilací síní, problematikou znalostí vzniku možných komplikací a jejich prevenci. Teoretická část se skládá ze dvou hlavních kapitol. V první se věnujeme edukaci pacientů a správné komunikaci s pacienty. Druhá část je zaměřena na fibrilaci síní, její komplikace a možnosti prevence jejich vzniku. Praktická část, kde cílovou skupinu tvoří pacienti trpící fibrilací síní, se věnuje formou dotazníkového šetření míře informovanosti pacientů o jejich chorobě, terapeutickém přístupu, včetně možných komplikací léčby. V diskuzi jsou zanalyzovány a porovnány výsledky dotazníkového šetření a zhodnoceno množství splněných cílů a hypotéz. Součástí závěru této práce je navržení nového edukačního materiálu pro zlepšení informovanosti pacientů v této problematice. Klíčová slova: Edukace, Fibrilace síní, Komplikace, Prevence
Abstract This bachelor thesis is concerned with the level of education of patients with atrial fibrillation, the knowledge of potential complications inclusive its prevention. The theoretical part consists of two main parts. The first part is about the education of patients and the correct communication with them. The second part focuses on atrial fibrillation and its complications and preventing their formation. The practical part where the target group consists of patients with atrial fibrillation is devoted to measureing patients´ awareness about possible complications and their prevention, diseaserelated and treatment of atrial fibrillation in the form of a questionnaire. In the discussion the results of the survey are analysed and compared and the quantity of fulfilled objectives and hypotheses is evaluated. A part of the conclusion of this thesis is to propose new educational materials for patients, which should improve education on this issue.
Key words: Education, Atrial Fibrillation, Anticoagulation, Complications, Prevention
Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí bakalářské práce doc. PhDr. Ladě Cetlové, PhD. za odborné vedení, cenné rady a čas, který mi věnovala. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Jiřímu Cardovi za poskytnutí dotazníkového šetření v jeho ambulanci a všem respondentům, kteří se zůčastnili dotazníkového šetření. Také děkuji MUDr. Martinu Radvanovi, PhD. za cenné připomínky. Děkuji své rodině za zázemí a podporu, kterou mi při studiu a psaní bakalářské práce poskytovali.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ . Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.
V Jihlavě dne ........................................ Podpis....................................................
Obsah Úvod....................................................................................................................................7 1
Edukační činnost sestry ...................................................................................................... 8 1.1
Edukace ....................................................................................................................... 8
1.2
Druhy edukace ............................................................................................................. 9
1.3
Edukační proces ve zdravotnictví .............................................................................. 10
1.4
Edukační cíle ............................................................................................................. 12
1.4.1
2
3
1.5
Formy edukace .......................................................................................................... 14
1.6
Metody edukace ......................................................................................................... 15
1.7
Komunikace s pacientem ........................................................................................... 16
Fibrilace síní ..................................................................................................................... 18 2.1
Rizikové faktory ........................................................................................................ 18
2.2
Klasifikace fibrilace síní ............................................................................................ 19
2.3
Vyšetřovací metody ................................................................................................... 20
2.4
Komplikace fibrilace síní........................................................................................... 22
2.5
Léčba fibrilace síní .................................................................................................... 23
2.6
Ošetřovatelská doporučení u FS ................................................................................ 26
Edukovanost pacientů s Fibrilací síní............................................................................... 28 3.1
Cíl výzkumu a výzkumné otázky .............................................................................. 28
3.2
Metodika výzkumu .................................................................................................... 29
3.2.1
4
Charakteristika výzkumné metody ..................................................................... 29
3.3
Charakteristika respondentů ...................................................................................... 29
3.4
Vzorek respondentů ................................................................................................... 30
3.5
Pilotní šetření ............................................................................................................. 30
3.6
Zpracování dat ........................................................................................................... 30
3.7
Vlastní výsledky výzkumu ........................................................................................ 30
Diskuze ............................................................................................................................. 50 4.1
5
Rozdělení oblastí cílů ......................................................................................... 13
Návrh řešení a doporučení pro praxi ......................................................................... 52
Závěr................................................................................................................................. 53
Seznam použité literatury ......................................................................................................... 54 Seznam tabulek a grafů.............................................................................................................56 Seznam příloh a zkratek ........................................................................................................... 58
Úvod Téma ,,Edukační úloha všeobecné sestry v prevenci komplikací u pacientů s fibrilací síní“ jsem si zvolila z důvodu práce na kardiologické ambulanci, kde se s touto problematikou setkávám prakticky každý den. Dostatečnou informovanost pacientů o tomto onemocnění, o jejich možných komplikacích a léčbě považuji za stěžejní. Klíčovou roli v edukaci pak hraje zdravotnický personál. Fibrilace síní (FS) je velmi závažné onemocnění nesoucí řadu rizik pro pacienty, bez rizika ovšem není ani jeho léčba. Fibrilace síní je jednou z nejčastějších supraventrikulární arytmií s nekoordinovanou akcí srdečních síní. Dle statistik v EU jí trpí téměř čtvrtina lidí starších 40 let. V České republice je diagnostikováno FS okolo 200 tisíc pacientů a její prevalence exponenciálně roste s věkem. V populaci nad 70 let trpí fibrilací síní jeden člověk z deseti. V důsledku stárnutí populace se v následujících letech počet nemocných s FS zdvojnásobí. Je tak považována za jednu z epidemií 21. století, přičemž má více než stoletou historii. Poprvé byla popsána již v roce 1909. Přesto příčiny vzniku i rizikové faktory nejsou doposud přesně definovány (Šedová, 2011). Samotné onemocnění nese velké riziko trombembolických komplikaci, jako je cévní mozková příhoda či periferní embolizace. Nezřídka je prvním příznakem fibrilace síní cévní mozková příhoda (zhruba třetina případů). Od nástupu warfarinu v roce 1950 přibyla rizika krvácivá, jako daň za prevenci kardioembolizační cévní mozkové příhody při fibrilaci síní (Berra, 2013). V této práci se zaměříme na pacienty s fibrilací síní a jejich znalosti o samotné chorobě a jejich komplikacích, povědomí o léčbě včetně jejich možných nežádoucích účincích. Naše práce obsahuje teoretickou část, kde se zabýváme edukační činností všeobecné sestry, procesem edukace v ošetřovatelství, metodami, formami edukace a správnou komunikací s pacienty. Dále se zabýváme samotným onemocněním FS, rizikovými faktory pro vznik fibrilace, klasifikací fibrilace a vyšetřovacími metodami. Rozdělili jsme zde komplikace trombembolické a krvácivé. Dále jsme zde shrnuli ošetřovatelská doporučení pro pacienty s fibrilací síní. Praktická část je věnována dotazníkovému šetření edukace pacientů s fibrilací síní, znalosti komplikací a ovlivnitelnosti edukace délkou trvání onemocnění.
7
1 Edukační činnost sestry V posledních letech se přikládá výchovně vzdělávací činnosti sester velký význam. Sestra je jak koordinátorkou ošetřovatelské péče, tak i edukátorkou pacientů a veřejnosti. S pokrokem v medicíně a ošetřovatelství sem pronikají i nové poznatky společenských věd, jako jsou psychologie, pedagogika, sociologie a komunikace. Ukázalo se, že pokud je pacient dostatečně informován o svém zdravotním stavu a dostatečně seznámen
s
léčbou
a
možnými
komplikacemi,
je
samotná
léčba
efektivnější.
I členové rodiny by měli být zapojeni do edukačního procesu, aby chápali význam léčby a tím napomohli v tomto ohledu pacientovi (Čihák, 2014). Výchovu a vzdělávání pacientů můžeme dělit do tří skupin. Primární prevence zaměřena na zdravou populaci, sekundární, pro nás nejdůležitější nazývaná též edukací pacientů, zaměřena na skupiny pacientů s konkrétní diagnózou, a terciální prevence, do které spadá například fyzioterapie (Svěráková, 2012).
1.1 Edukace Pojem edukace pochází z latinského educo, educare, neboli vést vpřed, vychovávat. Edukaci můžeme definovat jako proces neustálého ovlivňování chování a jednání jedince, v našem případě pacienta, s cílem dosáhnout pozitivních změn v jeho vědomostech, návycích, dovednostech a postojích. Edukace je výchova a vzdělávání jedince, přičemž se tyto dva procesy navzájem prolínají a doplňují. Zdravotnická edukace má především přispívat k předcházení onemocnění, udržování nebo k navracení zdraví. Velký význam nese i ve zkvalitňování života nemocných (Juřeníková, 2010). Motivace pacienta ke změně chování není jednoduchá. Zvláště pak u dospělých, kteří jsou velmi ovlivňováni svými zvyklostmi, které mají pevně zafixovány a neradi je opouští. Tyto změny se zpravidla týkají stravovacích návyků, celkového životního stylu, jako je pohybová aktivita, kouření a alkohol (Juřeníková, 2010). Edukace pacienta týkající se striktního dodržování léčby je zcela zásadní. K tomuto je zapotřebí použití více metod (brožurky, edukace pacienta na začátku léčby, opětovné poučení při každé návštěvě). Je samozřejmě zapotřebí i vyvíjet nové pomůcky a postupy napomáhající dobrého dodržování léčby (Čihák, 2014).
8
Základní pojmy K pochopení procesu edukace je nutné vysvětlit základní pojmy spojené s výchovou, vzděláváním a edukací.
vzdělávání je proces rozvíjející vědomosti, dovednosti a návyky. Výsledkem je vzdělanost, kvalifikace,
vzdělanost je celková úroveň vzdělávání ve skupině či státě. Vyjadřuje i úroveň vědy, techniky, medicíny, ošetřovatelství atd.,
edukační proces je činnost, při které dochází k učení. Tento proces probíhá u všech kontinuálně od narození až do smrti,
edukant je subjekt učení, ve zdravotnictví nejčastěji pacient (klient) nebo rodina. Samozřejmě by jim měl být i zdravotník, který si v rámci celoživotního vzdělávání rozšiřuje svoje vědomosti a dovednosti. Edukant je ovlivňován fyzickými aspekty (věk, pohlaví, zdravotní stav), tak i psychickými aspekty (motivace, náboženství, sociálním prostředím),
edukátor je aktér edukace jinými slovy učitel, ve zdravotnictví je to v první řadě lékař, všeobecná sestra, ale i fyzioterapeut, nutriční terapeut atd.,
edukační konstrukty jsou plány edukace, materiály edukace, standardy a různé předpisy ovlivňující proces edukace,
edukační prostředí je místo kde edukace probíhá. Edukační prostředí by mělo být pečlivě zvoleno, aby nerušilo edukanta ani edukátora. Špatně zvolené edukační prostředí (hlučné prostředí, špatné osvětlení prostředí) mohou negativně ovlivnit proces edukace,
edukační standardy jsou závazné normy pro udržení dané úrovně edukace. Standard je předem naplánovaná edukace pro pacienty s konkrétním onemocněním,
edukační realita je skutečnost, kde probíhají edukační procesy nebo fungují edukační konstrukty (Juřeníková, 2010).
1.2 Druhy edukace Dle skupin prevence. Edukace primární prevence zaměřená na zdravou populaci. Preventivní předcházení onemocnění, eliminaci užívání škodlivých látek na organizmus, vštěpování zdraví prospěšných návyků (Juřeníková, 2010). 9
Edukace sekundární prevence zaměřena na již nemocné, u kterých se edukací snažíme pozitivně ovlivnit klienta a tím dosáhnou brzkého navrácení zdraví, nebo zabránění vzniku komplikací. Tato edukace se věnuje především dodržování správného léčebného režimu a udržování soběstačnosti nemocných (Juřeníková, 2010). Edukace terciární prevence tato edukace se věnuje jedincům, kteří trpí trvalými a nevratnými změnami ve svém zdravotním stavu. Je zaměřena především na zlepšení kvality jejich života a zabránění dalším možným komplikacím (Juřeníková, 2010). Dle znalostí klienta: Základní edukace tímto druhem edukace předáváme pacientovi nové vědomosti. Jedná se o pacienty s nově diagnostikovaným onemocněním, který není s problematikou vůbec seznáme. Reedukace navazuje na základní edukaci. Klientovi vědomosti opakuje, aktualizuje, rozvíjí dříve naučené a napravuje. Úkolem reedukace je upevnit vědomosti klienta, popřípadě dále doplnit o nové poznatky vzhledem k měnícím se podmínkám (Svěráková, 2012). Komplexní edukace je zaměřena především na klienty s určitým onemocněním postihující je po celý život, zasahující do jejich stravovacích návyků, pohybového režimu. V této edukaci jsou klientovi po etapách předávány informace. Často zahrnuje i nějaké ošetřovatelské dovednosti. Nejčastěji se tato edukace uplatňuje v kurzech (Juřeníková, 2010). Dle cílové skupiny: Nedeterminovaná skupina tato skupina nemá jasně daná kritéria pro zařazení do edukace. Mohou to být lidé náhodně sledující výchovně vzdělávací program v televizi o správné výživě, škodlivosti kouření, nebo užívání omamných látek . Determinovaná skupina tato skupina již má stanovená kritéria pro zařazení do edukace. Takovým determinantem může být třeba věk, pohlaví, určitý druh onemocnění. Cílová uživatelská skupina v této skupině je edukace plánována dle potřeb edukanta. Efekt edukace lze hodnotit. Takováto cílová skupina je například i ta, na kterou se zaměřujeme v této práci. Cílová skupina pacientů s fibrilací síní (Juřeníková, 2010).
1.3 Edukační proces ve zdravotnictví Edukační proces ve zdravotnictví je logicky řízený proces s důkladným naplánováním. Je jedním ze základních povinností sestry. Jeho pečlivé plánování, a realizace je v kompetenci sestry a má napomáhat pacientům k navracení zdraví a zvýšení uvědomění obyvatelstva svého zdraví. Edukační proces lze rozdělit do pěti fází. 10
Fáze první - posuzování V této fázi je nezbytné důkladné posouzení informací získaných od pacienta. Tyto informace by měly být přesné a komplexní. Informace můžeme od klienta získat primárně, pomocí rozhovoru, fyzikálním vyšetřením, dotazníkem, pozorováním. Sekundárně lze získat informace z dokumentace, od rodiny, nebo doprovodu pacienta (Juřeníková, 2010). Sběr informací je především zaměřen na míru znalostí, dovedností, postojů a motivací pacientů ke zlepšení a obnově jejich zdraví. V edukačním procesu je také nutno znát pacientovi společenské a sociálně ekonomické potřeby. Významnou roli v tomto hraje i věk pacient (Svěráková, 2012). Fáze druhá - diagnostika Po získání informací, jejich ověření a posouzení přichází druhá fázi. Pomocí těchto informací se stanoví pacientův deficit v dané oblasti. V edukaci je to deficit v oblasti vědomostí, dovedností a postojů ke svému zdraví. Na základě těchto deficitů se stanoví edukační diagnózy (Svěráková, 2012). Fáze třetí -plánování Na základě informací získaných od pacienta se určí směr edukace. Podstatou třetí fáze je sestavit edukační plán. Plán musí být pružný, abychom ho dle potřeby mohly přizpůsobit pacientovi a jeho potřebám. Stanoví se délka a frekvence edukace s přihlédnutím na pacientovu potřebu. Při plánování jsou kladeny otázky které je nutno si zodpovědět. Koho do edukace zahrneme? Co bude obsahem edukace? Jaké použijeme metody? Kde bude edukace probíhat? Kdy bude edukace probíhat? Jaký očekáváme výsledek edukace? Zde musíme stanovit cíle naší edukace, což při dosažení chápeme jako tzv. ideální hranici, k níž chceme dospět (Juřeníková, 2010). Tyto cíle stanovujeme společně s pacientem. Cíle, musí být reálné a pro pacienta dosažitelné. Měly by být jasně formulovány s možností jejich ověření, nebo změření (Kuberová, 2010). Fáze čtvrtá - realizace Realizaci se provádí na základě zjištěných potřeb pacienta a stanoveném edukačním plánu. Úspěšná realizace edukace vede ke zlepšení kvality života pacientů, zvyšuje jejich poznatky o preventivních opatření týkajících se léčebných zásad. Úspěch realizace může ovlivnit spousta faktorů. Tyto faktory jsou především věk, pohlaví, vzdělání, zdravotní stav, psychický stav, soběstačnost, smyslové poruchy (hluchota, slepota), osobnost a temperament, postoj ke zdraví, motivace se uzdravit, zkušenosti s onemocněním, ekonomická situace, rodinné vztahy, zaměstnání, kulturní a etnické příslušenství a pacientova víra. Dále velkou roli hraje prostředí, v kterém edukace probíhá (Juřeníková, 2010). 11
Fáze pátá - hodnocení Hodnocení dosažených výsledku je v edukaci stěžejní moment. Hodnotit musíme v průběhu celého procesu, a v případě potřeby pozměnit plány a strategii edukace. Nejčastěji hodnotí edukátor edukanta, ale lze hodnotit i jiné oblasti. Hodnotící metodou je kladení otázek v rozhovoru s pacientem, písemný test, provedením konkrétního výkonu, například u diabetiků aplikací inzulínu, či změření glykemie. Některé edukační cíle lze ověřit objektivním měřením: u pacientů s fibrilací síní na antikoagulační terapii je to terapeutická hladina INR, u diabetiků je to hladina glykemie a glykovaného hemoglobinu, u obézních jedinců redukce hmotnosti, nebo u hypertoniků hodnoty krevního tlaku (Svěráková, 2012). V některých případech se nemusí podařit splnit vytyčené cíle. V takovém případě musíme plán přepracovat a zopakovat. Závodná (2002) uvádí jako nejčastější chyby nesprávné vyhodnocení potřeb pacienta, nesprávné stanovení edukačních diagnóz, vytyčení nereálných cílů, nevhodná strategie, malá motivace pacienta, nepřiměřený časový plán a hlavně špatná neefektivní komunikace. V procesu hodnocení musí sestra hodnotit i sebe samu. Sestra musí vždy myslet na to, že nesprávně naplánovaná a realizovaná edukace může mít negativní účinek (Kuberová, 2010).
1.4 Edukační cíle Edukační cíle představují to, čeho máme u pacienta dosáhnout. Tedy jaké změny v edukaci u pacienta chceme docílit. Je to ideální představa o kvalitativních i kvantitativních změnách, kterých má být v edukačním procesu výuky dosaženo. Cíle nám podmiňují výběr obsahu edukace, metod a edukačních prostředků. Musí být reálné a pro pacienta dosažitelné, jasně formulované
s možností jejich ověření, nebo změření. V průběhu edukačního procesu stanovujeme cíle dlouhodobé tzv. záměry a krátkodobé zaměřené na momentální potřebu a změnu u pacienta (Kuberová, 2010). Správně stanovené cíle musí splňovat několik kritérií.
přiměřenost - pacient musí být schopen cíle dosáhnout. Stanovení příliš náročného cíle vede k demotivaci pacienta,
jednoznačnost - cíl musí být formulován tak aby jej nebylo možno interpretovat různými způsoby,
kontrolovatelnost- v průběhu edukace pro jejich dosažitelnost,
konzistentnost - cíle jednotlivých lekcí nesmí být v rozporu s hlavním cílem. Jednotlivé cíle vycházejí z cíle hlavního a jsou mu podřízeny, 12
komplexnost - cíle musí působit na celou oblast pacienta, tedy oblast kognitivní (vědomostní), afektivní (rozvoj osobnosti a postojů) a psychomotorickou (výcvikové), (Juřeníková, 2010).
Cíle musíme formulovat vždy ze strany pacienta, formulace musí být konkrétní, přesná, jasná, srozumitelná, jednoznačná s možností kontroly. K tomu nám napomáhají tzv. aktivní slovesa a slovesné vazby, vyjadřující aktivitu, konkrétní činnost, kterou lze pozorovat a kontrolovat.
1.4.1 Rozdělení oblastí cílů Obecně můžeme rozdělit cíle dle několika kategorií. Je to oblast časová, dále pak oblast obsahová, nebo dle psychologických procesů. Z hlediska časového dělíme cíle na: Krátkodobé (blízké) zaměřeny na momentální potřebu a změnu u pacienta. Dlouhodobé (vzdálené) také nazývané jako záměry. Cíl celé edukace. Z obsahového hlediska dělíme cíle na: Obecné, které jsou základní kategorií cílů v edukaci ošetřovatelství. Nesou celospolečenské poslání ve výchově a vzdělávání populace o zachování a ochraně zdraví. Specifické - dílčí vycházejí a odpovídají hlavním cílům. Při formulaci specifických cílů používáme taxonomie (kategorizace) cílů. V současnosti máme několik taxonomií (Kuberová, 2010). Specifické cíle z oblasti psychologických procesů dále dělíme: Kognitivní (vzdělávací) cíle se zaměřují na poskytování informací, vysvětlování, oblast vědomostí, dovedností, poznávacích schopností pro pacienta srozumitelných. Na základě těchto specifických vědomostí by si pacient měl uvědomit hodnotu zdraví. Afektivní (citové) cíle se zaměřují na oblasti citů a postojů, na přesvědčení a vytváření hodnot ve vztahu ke zdraví nebo nemoci. Behaviorální (psychomotorické) cíle se zaměřují na motorickou zručnost pacienta za přítomnosti psychických procesů. Pacient získá potřebnou zručnost v dané oblasti. Tyto cíle jsou jednou z hlavních náplní odborných výcviků, proto je též můžeme nazývat výcvikové (Kuberová, 2010)
13
1.5 Formy edukace Formou edukace rozumíme organizační opatření, v nichž edukace probíhá. V ošetřovatelsví jsou formy edukace nejčastěji děleny dle organizačního uspořádání na individuální, skupinovou a hromadnou (Juřeníková, 2010). Individuální forma je nejčastější forma edukace v ošetřovatelství. Vždy je přítomen jeden edukátor a jeden edukant, proto tato forma umožňuje pacientovi hovořit o svých problémech bez ostychu. Nejčastěji se s touto edukací setkáváme u ambulantních pacientů, nebo v nemocnicích u lůžka pacienta. Výhodou této formy je individuální holistický přístup, s neustálou aktivitou edukanta a vysokou zpětnou vazbou. Velkou výhodou je i vysoká efektivnost edukace samotné. Nevýhodou této formy je časová náročnost (Juřeníková, 2010). Skupinová forma edukace zahrnuje několik pacientů a sestru edukátorku. Tato forma umožňuje pacientům vzájemnou interakci a vzájemnou výměnu zkušeností a učení se jeden od druhého. Ideální počet pacientů ve skupině je 3-5. Výhodou této formy je možnost vzájemného předávání informací a zkušeností mezi pacienty. Více edukantů v jednom časovém úseku je časově méně náročné. Nevýhodou této formy je nedostatečná zpětná vazba jednotlivců, pacienti se do této formy edukace nemusí zapojit stejnoměrně a tak dochází k rozdílným výsledkům získaných vědomostí (Kuberová, 2010). Hromadná forma se zaměřuje na větší skupinu edukantů se stejným obsahovým sdělením. Příkladem hromadné edukace je přednáška. Výhodou je sdělení informací velké skupině. Nevýhodou je malá aktivita edukantů s prakticky žádnou zpětnou vazbou (Juřeníková, 2010). Dle interakce edukátora a pacienta lze dělit edukaci na tyto formy: Přímá forma kdy edukátor a edukant (pacient) jsou v přímém kontaktu. Tato forma je velmi častá a výhodou je, že edukátor může okamžitě přizpůsobit edukaci dle potřeb pacienta. Nepřímá forma kdy edukátor není v přímém kontaktu s edukantem. Nejčastěji tato forma probíhá pomocí korespondence. Výhoda této formy je, že pacient se vzdělává ve svém prostředí, svém volném čase, v době, kdy jemu to samotnému vyhovuje. Smíšená forma ˗ tato forma využívá obě předešlé formy. Pacient je v přímém kontaktu s edukátorem a vzdělávání probíhá textovou formou v domácím prostředí pacienta (Juřeníková, 2010).
14
1.6 Metody edukace Metody edukace jsou jednou z hlavních kategorií celého edukačního procesu. Jsou hlavním prostředkem realizace a splnění vytyčených cílů. Metoda pochází z řeckého slova met-hodos čili za cestou, za cestou splněných cílů. „Edukační metoda je cílevědomé a promyšlené působení edukátora, který aktivizuje edukanta v jeho učení tak, aby byly efektivně naplněny cíle učení“ (Juřeníková, 2010, s. 37). Při volbě vhodné metody je brán ohled na osobnost edukanta, jeho zdravotní a psychický stav, míru jeho vědomostí a zkušenost a místo kde bude edukace probíhat. Edukačních metod je popisováno mnoho. Ve zdravotnictví je to nejčastěji mluvené slovo (výklad, přednášky, diskuze atd.), doplnit ji lze audiovizuálními prostředky (nosiče CD, DVD). Jednou z nejrozšířenějších metod našeho zdravotnictví je tištěná forma, jako jsou plakáty, letáky, brožury. Tato metodika je teoretickou základnou celosvětové osvěty ve zdravotnictví. Jednotlivé oblasti mají vypracovány speciální metodiky, jako jsou výchova k racionální výživě, výchova k rodičovství, vzdělávání diabetiků I. a II. typu, odvykání kouření atd. (Svěráková, 2012). Nejčastější edukační metody používané ve zdravotnictví jsou teoretické, jako je přednáška, seminář a podobně, nebo teoreticko-praktické metody, to jsou diskuze, projektové metody a praktické, jako jsou instruktáže, praktická cvičení, stáže atd. Rozhovor: tato metoda je každodenní součástí zdravotnické praxe. Každý zdravotník by měl mít dobré komunikační schopnosti. Rozhovor slouží jak ke sběru informací tak i k sdělování a výměně poznatků. Základ tvoří kladení otázek, které musí být formulovány stručně, srozumitelně, spisovně, v logické posloupnosti a musí obsahovat jen jeden problém. Neměly by být sugestivní (Juřeníková, 2010). Vysvětlování: touto metodou pacientovi objasňujeme příčiny a souvislosti tak, aby byl schopen pochopit podstatu problému. Postupujeme vždy logicky a systematicky, srozumitelně a doplňujeme jej názornými pomůckami (Juřeníková, 2010). Přednáška: metoda, kdy předáváme vědomosti větší skupině edukantů v ucelené formě. Je tvořena ze tří částí. Úvod, kde seznámíme edukanty s problémem a snažíme se je zaujmout, vlastní výklad, kde sdělujeme informace v logické posloupnosti. Neznámé pojmy je nutno vždy vysvětlit, vhodné je i doplnění poznatků z praxe. Na závěr je nutno shrnout nejdůležitější poznatky. Výhodou přednášky je sdělení informací většímu počtu edukantů. Nevýhodou je špatná zpětná vazba s malou účastí edukantů (Juřeníková, 2010).
15
Instruktáž a praktické cvičení. Instruktáž je teoretická příprava k praktickému cvičení. Pacienty seznamuje s pracovním postupem pro ně nové ošetřovatelské činnosti. Praktické cvičení zahrnuje vlastní nácvik dané činnosti (Juřeníková, 2010). Konzultace patří mezi nejpoužívanější metodu ve zdravotnictví. Je to setkání pacienta s odborníkem, se kterým může prodiskutovat nejasnosti a různá léčebná doporučení. Konzultace je metoda která se prolíná s metodou vysvětlování a instruktáží (Juřeníková, 2010). Brainstorming ,,mozková bouře“ tato metoda se používá ve větší skupině edukantů, kdy se snažíme v časovém limitě získat co nejvíce nápadů od samotných edukantů na řešení určitého problému. Při brainstormingu edukátor zadá problém a zapíše jej na tabuli, poté účastníci navrhují řešení problému, která se též zapíší na tabuli. Po uplynutí časového limitu návrhy zanalyzujeme a vyhodnotíme (Kuberová, 2010). Brainwriting je podobná metoda jako je brainstorming. Podstatou této metody je, že pacienti zapisují řešení problému na papír. Odpadá zde ostych pacientů (Kuberová, 2010). E-learning je metoda probíhající pomocí multimediální technologií, jako jsou počítačové kurzy. S rozvojem počítačové gramotnosti populace včetně seniorů bude její význam narůstat.
1.7 Komunikace s pacientem Komunikace je proces výměny informací přímo nebo nepřímo mezi dvěma a více lidmi. Komunikace s nemocným člověkem, který má bolesti, je nervózní a celkově v nelehké situaci je však velmi obtížná. Každá zdravotní sestra by měla mít dar komunikovat s pacienty. Pokud totiž máme skutečný zájem o člověka, zájem vyslechnout ho a pomoci, máme velkou část dobré komunikace za sebou. Umět komunikovat není asi ten správný výraz. Nejde tu jen o mluvené slovo, ale jde i o trpělivost, umění naslouchat, umět pozorovat a správně se vyjadřovat. Komunikace probíhá třemi základními způsoby: ušima, kdy slova slyšíme, očima, kdy vidíme výraz obličeje a celkový postoj a hlavně srdcem, kdy dokážeme projevit empatii (Čechová, Melanová, Kučerová, 2004). Komunikace s pacienty musí být důstojná, přesná, srozumitelná, jednoznačná, stručná, zřetelná. Pacient musí mít dostatečný prostor na vyjádření svých názorů. Důležitá fakta několikrát zopakujeme. Sestra by měla mít schopnost naslouchat, klást otázky, podněcovat pacienta, ale i mlčet. Komunikaci lze rozdělit na dvě základní formy: verbální (slovní) komunikaci a neverbální (mimoslovní), (Venglářová, 2006).
16
Verbální komunikace je dorozumívání se pomocí mluveného slova, či znakovými symboly. Při komunikace s pacienty je zapotřebí používat české výrazy, odborných terminologií se spíše vyvarovat. Důležitou složkou je i rychlost řeči, hlasitost, výška hlasu a intonace. Pakliže pacient má sluchový deficit je zapotřebí přidat na hlasitosti, nikoliv však křičet. Výška hlasu, je odrazem emocí. Intonace hlasu určuje významnost sdělované informace (Venglářová, 2006). Neverbální komunikace je v podstatě řeč těla. Přestože řeč je považována za dorozumívací prostředek lidské populace až 70 % veškeré komunikace se uskutečňuje neverbálním způsobem. Řeč těla je upřímnější než mluvené slovo a je považován za celosvětový jazyk (Venglářová, 2006). Mezi neverbální komunikaci patří:
mimika: výraz obličeje, pohyb očí, úst a tváří. Mimika odhaluje naše emoce a celkový psychický stav,
gestika: komunikace pomocí horních končetin. Gestika v některých případech plně nahrazuje verbální komunikaci (znaková řeč),
kinetika: způsob chůze, pohyb těla,
haptika: dotyky, už podání a stisk ruky je významná komunikace mezi lidmi. Dále objetí, nebo pohlazení,
posturologie: postoj a poloha těla. Základní tři polohy jsou vestoje, vsedě, vleže,
proxemika: vzdálenost mezi osobami. Tato vzdálenost lze rozdělit do čtyř zón. Veřejná zóna je vzdálenost 360 cm od těla a více; společenská zóna je 120-360 cm; za osobní zónu se považuje vzdálenost 30-120 cm, přičemž je vhodná pro vedení komunikace s pacientem. Poslední zóna je takzvaně intimní. Ta je v rozmezí 10-30 cm. Tato vzdálenost je velmi citlivá. Většinou je pro blízké přátele a rodinu. Jako zdravotníci často musíme pacientův vstoupit to této zóny, například při hygieně, proto bychom měli dopředu pacientovi sdělit, co budeme dělat a jak, abychom zabránili nepříjemným pocitům (Juřeníková, 2010).
17
2 Fibrilace síní Fibrilace síní (FS) je jednou z nejčastějších poruch srdečního rytmu. Výskyt v populaci je zhruba 1-2 %. Prevalence se s věkem výrazně zvyšuje. U pacientů nad 65 let dosahuje až 7 % V důsledku stárnutí naší populace se odhaduje, že tato hodnota se v následujících 30 letech ještě zdvojnásobí (Kvasnička, 2010). Fibrilace je charakterizována rychlou nekoordinovanou akcí srdečních síní, nazývanou též absolutní arytmií. Na elektrokardiogramu (EKG) jsou patrny rychlé fibrilační vlnky a převod arytmie na komory je náhodný proto je R-R interval nepravidelný (Češka, 2010). Fibrilace pacienta bezprostředně neohrožuje na životě, avšak jsou ve větším riziku vzniku různých komplikací s horší prognózou. Statisticky nejvýznamnější komplikací je vznik mozkové příhody, která se u pacientů s fibrilací síní vyskytuje až 5x častěji. Dále se fibrilace podílí na vyšším výskytu srdečního selhání a také demence, patrně v důsledku mikroembolizací do mozku. Pacienti s fibrilací síní mají dvojnásobně větší riziko náhlého úmrtí (Kautzner, 2012).
2.1 Rizikové faktory FS bývá důsledkem řady jiných onemocnění, jako jsou chlopenní vady, srdeční selhání, hypertenze, hyperthyreóza, alkoholizmus a mnoho dalších. Může však vzniknout i izolovaně bez jakýchkoliv příčin (lonely fibrilation) a vést k poruše funkce levé komory tzv. posttachykardické kardiomyopatii s následným srdečním selháním (Kvasnička, 2010). Framinghamská studie ukazuje, že lidé starší 40 let mají riziko vzniku fibrilace síní bez srdečního selhání, nebo předchozího infarktu myokardu až 1:4 (Kautzner, 2012). Na vzniku fibrilace má jistý podíl i genetická predispozice. Rizikové faktory můžeme rozdělit do dvou kategorií, a to na hlavní a vedlejší. Hlavní rizikové faktory
vyšší věk - u osmdesátiletých dosahuje až 10 %,
mužské pohlaví,
arteriální hypertenze,
srdeční selhání,
diabetes mellitus,
chlopenní vady, pacienti po prodělaném kardiochirurgickém výkonu (Kautzner, 2012). 18
Vedlejší rizikové faktory
hyperthyreóza,
ischemická choroba srdeční,
kardiomyopatie,
vrozené srdeční vady,
obezita,
chronická obstrukční plicní nemoc,
spánková apnoe,
alkohol a kouření,
vytrvalostní sporty (Táborský, 2013).
2.2 Klasifikace fibrilace síní Pro volbu optimální léčby FS je vhodné použít jednotnou klasifikaci. Běžně v praxi se používají dvě základní klasifikace: dle doby trvání FS (viz tabulka 1); podle přítomnosti a závažnosti symptomů (tabulka 2). Tabulka 1/ typy FS dle doby trvání
Formy FS dle doby trvání Poprvé dokumentovaná FS
Prvně diagnostikována nezávisle na trvání
Paroxysmální
Epizody končí spontánně do 48 hod.
Perzistující
Epizody delší 7 dní, či vyžadují kardioverzi
Dlouhodobě perzistující
Trvá déle než rok, ale stále plánována obnova sinusového rytmu Dlouhodobé trvání, FS je akceptována pacientem i lékařem jako setrvalá
Permanentní (zdroj Čihák, 2011)
Poprvé dokumentována FS u pacienta může probíhat symptomaticky i asymptomaticky, může přetrvávat, nebo se spontánně převést na sinusový rytmus. Může jít o jedinou epizodu, nebo může recidivovat (Čihák, 2011). Paroxysmální FS je pojmenování pro opakující se epizody FS trvající déle jak 30 sekund a končící spontánně během 7 dnů.
19
Perzistující FS je arytmie trvající déle jak 7 dní zpravidla vyžadující kardioverzi buď medikamentózní, nebo elektrokardioverzi. Dlouhodobě perzistující trvá déle jak jeden rok, nicméně stále se snažíme o kontrolu a navrácení sinusového rytmu (SR). Permanentní FS (Chronická) přetrvává, nebo často recidivuje i po kardioverzích. Tento rytmus je přijat lékařem i pacientem jako setrvalý stav, bez dalších pokusů o návrat SR (Kautzner,2012). Dle přítomnosti symptomů Klinické vyšetření pacienta zahrnuje i posouzení přítomnosti a závažnosti symptomů, které zahrnují široké spektrum pacientových obtíží. Nejde jen o palpitace nebo dušnost. Pacienti často udávají únavu, nevýkonnost, pocení, občasné píchnutí na hrudi. Pro tento účel se používá funkční klasifikace Evropské asociace srdečního rytmu, tzv. EHRA skóre. Tabulka 2/ FS dle symptomů
EHRA skóre
Vysvětlení
I.
Žádné symptomy
II.
Mírné symptomy, bez omezení běžných aktivit
III
Mírné symptomy, bez omezení běžných aktivit
IV.
Výrazné symptomy omezující běžnou činnost
(zdroj Kautzner, 2012) Asymptomatická: jde o náhodný objev FS obvykle při vyšetření z jiného důvodu. Asymptomatická tzv. ,,němá“ FS není diagnostikována nijak vzácně. Prvním projevem může být i komplikace FS, například mozková příhoda, nebo srdeční selhání (Kautzner, 2012).
2.3 Vyšetřovací metody Anamnéza: pro stanovení diagnózy fibrilace síní je nezbytný důkladný sběr informací od pacienta zaměřený především na příznaky FS a jejich závažnost. K tomu je vhodné použít i novou funkční klasifikaci, již zmiňované EHRA skóre. Základními symptomy jsou palpitace, dušnost, únavnost, oprese na hrudi, závratě nebo synkopa. Možnými spouštěcími faktory jsou zátěž, emoce, alkohol. Dále se musíme zaměřit na chorobné stavy, které by mohly FS vyvolat nebo být její komplikací (Čihák, 2011). 20
Klinické
vyšetření:
základní
fyziologické
vyšetření
zpravidla
prokáže
absolutní
nepravidelnost rytmu, pátráme i po známkách srdečního selhání, kardiálním šelestu, nebo jiné komplikaci, případně příčině arytmie. Hodnoty tepové frekvence, krevního tlaku jsou samozřejmostí, stejně jako váha a výška pacienta. Elektrokardiogram (EKG): jednoznačně lze určit diagnózu na základě záznamu 12-svodového EKG, kde jsou zaznamenány absolutní nepravidelné RR intervaly bez detekce P vln, s měnlivou síňovou frekvencí obvykle nad 300/min. Mimo jiné můžeme dle EKG odhalit nebo alespoň vzbudit podezření na strukturální onemocnění srdce (Kautzner, 2012).
Obrázek 1 Fibrilace síní (www.bing.com/images/search?q=fibrilace+síní)
Ambulantní EKG monitorování: této metody využíváme nejen u pacientů s paroxysmální formou FS a méně častými epizodami. V dnešní době je velká škála těchto možností ambulantního monitorování, jak kontinuálního, tak pomocí epizodních krátkých záznamů. Možnosti ambulantního monitorování:
24hodinové až 7denní kontinuální Holterovské monitorování,
epizodní záznamníky (transtelefonní záznamníky): pacient si je přiloží pouze při obtížích a sám nahraje 30s. záznam (obrázek příloha č.1),
externí smyčkové záznamníky: monitorace až několik týdnů,
detekce signálu z implantovaných kardiostimulátorů, defibrilátorů,
implantabilní záznamník: zaveden malým řezem do podkoží na hrudníku, umožňuje monitoraci rytmu po dobu až dvou let
21
Transtorakální echokardiografie: je jedním z klíčových vyšetření k odhalení organického srdečního onemocnění. Posuzuje mimo jiné velikost síní, tloušťky stěn komor, systolickou i diastolickou funkci levé i pravé komory, odhalí případné chlopenní či vrozené srdeční vady. Laboratorní vyšetření: by mělo zahrnovat hormony štítné žlázy, základní biochemické vyšetření včetně iontů, ledvinných funkcí, lipidogramu a glykémie. Nezbytné je i vyšetření krevního obrazu a koagulací. Zátěžový test (ergometrie): je indikován u pacientů s příznaky nebo rizikovými faktory ischemické choroby srdeční, dále k posouzení funkčních schopností pacienta.
2.4 Komplikace fibrilace síní Fibrilaci síní provázejí zejména dvě závažné komplikace: embolické, zejména mozkové příhody a poruchy systolické funkce komor při déletrvajícím zvýšení srdeční frekvence. Riziko cévní mozkové příhody (CMP) je při FS 2-7krát vyšší. Dále se riziko zvyšuje s věkem pacienta, v přítomnosti vysokého krevního tlaku, diabetu a srdečního selhání (Kvasnička, Havlíček, 2010). Kromě závažných trombembolických komplikacích je fibrilace doprovázena i řadou krvácivých příhod spojených právě s léčebnou prevencí embolických komplikací. Trombembolické komplikace Riziko embolizace je při jakékoliv formě fibrilace síní značné. Nejčastěji dochází k embolizaci do CNS. Může však dojít k embolizacím i do jiných oblastí systémového řečiště například akutní tepenný uzávěr cév dolních nebo horních končetin, embolizace do tepen zažívacího traktu a jiné (Češka, 2010). Každá pátá CMP je podmíněna FS. Tyto příhody na podkladě FS bývají závažnější, mají vyšší mortalitu, horší průběh a častěji recidivují. Všichni pacienti s jakoukoliv formou FS jsou ohroženi CMP (Čihák, 2011). Krvácivé komplikace Krvácivé komplikace nejsou komplikací samotného onemocnění FS, ale jeho léčby. Nejzávažnější krvácivou komplikací je nitrolební krvácení. Přínos antikoagulační terapie v prevenci CMP však převyšuje riziko krvácivých komplikací. Přesto musíme od počátku na tyto komplikace myslet a zhodnotit jejich možný výskyt (Čihák,2011). Dalšími krvácivými projevy může být krvácení do zažívacího traktu, močového ústrojí, epistaxe, ale i zvýšená náchylnost tvorby modřin. U starších pacientů vyvstává i riziko pádu. 22
Na základě studie EuroHeart bylo vyvinuto jednoduché skóre hodnotící rizika krvácení tzv. HAS-BLED skóre (tabulka 3). Název je odvozen od počátečních písmen rizikových faktorů krvácení. Skóre ≥ 3 je považováno za vysoké riziko. Tabulka 3/ HAS-BLED skore
HAS-BLED score H - hypertension
Hypertenze-TKs≥ 160mmHg
A - abnormal
Abnormální jaterní/renální funkcí (bod za každou)
S - stroke
Předchozí CMP
1
B - bleeding
Krvácivé projevy
1
L - labile INR
Kolísající INR
1
E - elderly
Věk ≥ 65 let
1
D - drugs
Léky a alkohol (bod za každou)
1 1-2
1-2
(zdroj Čihák, 2011)
2.5 Léčba fibrilace síní Léčba FS se dělí do tři základních strategií.
léčba a prevence onemocnění vedoucích ke vzniku FS,
vlastní léčba fibrilace síní,
prevence trombembolických komplikací.
Léčba a prevence onemocnění vedoucích k FS Tato strategie ve velké míře spočívá právě na pacientech samotných. Vyplývá z rizikových faktorů napomáhajících vzniku FS. Jsou faktory, které nelze ovlivnit, jako je věk a pohlaví, ale většinu faktorů ovlivnit lze. Je to alkohol, kouření, hmotnost, ale i hypertenze, diabetes mellitus a jiné. Terapie rizikových faktorů a dodržování léčebného režimu jsou klíčové v prevenci komplikací. K tomuto
napomáhá právě dobrá edukace pacienta ze strany
ošetřovatelského týmu. Velký význam mají pravidelná preventivní screeningová vyšetření. Například v dětství odhalením srdečních vad, v dospělosti pak screening onemocnění štítné žlázy, tukového souboru, včasného odhalení hypertenze, diabetu či hyperthyreózy. Časná detekce a léčba němé FS může rovněž zabránit komplikacím.
23
Vlastní léčba fibrilace síní Vlastní léčbu FS můžeme rozdělit na dvě základní strategie. Kontrolu srdečního rytmu a kontrolu komorové frekvence (rate control).
Kontrola srdečního rytmu je udržení sinusového rytmu pomocí profylaktické antiarytmické léčby, případně opakovaných elektrických kardioverzí (Češka, 2010).
Kontrola komorové frekvence (rate control) pomocí bradykardizující léčby udržuje komorovou frekvenci tak, aby se zlepšilo plnění komor a hemodynamika. Cílem je komorová frekvence v rozmezí 60-80/min. v klidu a 90-115/min. při střední námaze. Není zde snaha o udržení sinusového rytmu. Tato strategie je vhodná u starších jedinců s minimálními symptomy (Kvasnička, 2010).
Klinické studie ukázaly, že obě tyto strategie jsou srovnatelné jak v prognóze pacienta, tak kvalitě života i trombembolických komplikací (Češka, 2010). Prevence trombembolických komplikací Tato strategie spočívá v antikoagulační léčbě. V důsledku nekoordinovaných síňových kontrakcích se mohou vytvářet tromby v srdečních síních, zejména pak v oušku levé síně. Tyto pak mohou v případě uvolnění periferně embolizovat. Poměr rizika a prospěchu antikoagulační léčby je relativně vysoký. K hodnocení rizikových faktorů pro vznik trombembolických komplikacích při FS se používá bodového hodnocení. Novým a rozšířeným hodnocením rizik je tzv. CHA2DS2-VASc skóre (tabulka 4). Skládá se z prvních písmen rizikových faktorů, kdy se za každý rizikový faktor počítá jeden bod a za věk nad 75 let a CMP v anamnéze body dva. Klasifikace dobře rozděluje pacienty do rizikových skupin. Pacienti s 0 body jsou v nízkém riziku, pacienti s 1 bodem spadají do středního rizika a pacienti s ≥2 body jsou ve vysokém riziku trombembolismu.
24
Tabulka 4/ CHA2DS2-VASc skóre Rizikové faktory
skóre
C - Chronic heart failur - městnavé srdeční selhání
1
H - Hypertension - hypertenze neléčená > 160/95mmHg
1
A2 - Age - věk ≥ 75 let
2
D - Diabetes mellitus
1
S2 - Stroke - CMP nebo TIA v anamnéze
2
V - Vascular diseases - cévní onemocnění
1
A - Age- věk 65-74 let
1
Sc - Sex category - ženské pohlaví
1
(zdroj Čihák,2011) Antikoagulační léčba Antikoagulancia jsou léky snižující srážlivost krve. V prevenci trombembolických komplikacích u FS se nejčastěji používají kumarinové deriváty, tzv. antagonisté vitamínu K (VKA) = warfarin. Tyto deriváty zasahují do metabolizmu vitamínu K. V současné době jsou již na trhu nová perorální antikoagulancia tzv. NOAC (Novel oral anticoagulants, non Kvitamín dependentní). Ty se dělí na dvě základní skupiny: přímé inhibitory trombinu a inhibitory faktoru Xa (Kautzner, 2012). Warfarin vyvinul Karel Paul Linka ve 40. letech minulého století. Původně se používal (a dodnes používá) jako jed na krysy. Pro medicínské účely byl schválen r. 1954. U nemocných s FS je antikoagulační léčba warfarinem jednoznačně indikována. Tato léčba snížila výskyt CMP u pacientů s FS o 68 %. Počet závažných krvácivých komplikací se přitom nezvýšil. Zaznamenán byl jen vyšší výskyt málo závažných krvácení (Kautzner, 2012). Účinek warfarinu lze spolehlivě zjistit laboratorním testem - Quickův test. Výsledek testu je udáván jako INR (International Normalized Ratio - mezinárodní normalizovaný poměr). Léčba je účinná při INR hodnotě 2-2,5. Léčebné rozmezí je určeno lékařem dle druhu onemocnění a rizik krvácivých komplikací. Zpravidla to bývá rozmezí INR mezi 2,0-3,0. U pacientů s implantovanou mechanickou chlopenní protézou je nutné dodržovat rozmezí INR 2,5 - 3,5 (Štejfa, 2007). 25
Každý výkyv INR svým způsobem ohrožuje pacienta. Při podhodnocené hladině je ohrožen trombembolickými komplikacemi a při vyšší hladině zase rizikem krvácení. Proto je nutné držení co možná nejvyšší stability INR v terapeutickém rozmezí (Kohout, 2007). Nevýhodou warfarinu jsou jeho rozsáhlé interakce s léky a potravinami, nutnost častých laboratorních kontrol, pomalý nástup účinku a na druhé straně dlouhodobé přetrvávání účinku po vysazení léčby. Dále je jeho účinek závislý na klinické situaci pacienta (věk a přidružená onemocnění - jaterní nedostatečnost, hypermetabolické stavy, horečka, infekce, malabsorbční stavy), množství přijmu vitamínu K potravou a jeho resorbcí ve střevě. Warfarin má celou řadu významných lékových interakcí. Faktory ovlivňující INR viz. tabulka příloha č. 2. NOAC - Novel oral anticoagulants byla vyvinuta jako alternativa vitaminu K antagonistů (VKA) v prevenci trombembolických komplikací u pacientů s FS. Zásadní výhodou těchto léků je perorální podání, bez nutnosti laboratorní monitorace, méně lékových a potravinových interakcí, kratší plazmatický poločas, lepší poměr účinnosti a bezpečnosti (Čihák, 2014). NOAC spadají do dvou kategorií: Přímé perorální inhibitory trombinu tzv. ,,Gatrany“ Dabigatran etexilát (studie RE-LY), lék Pradaxa a perorální inhibitory faktoru Xa tzv. ,,Xabany“: Rivaroxaban (studie ROCKET-AF) lék Xarelto, Apixaban (studie ARISTOTLE), lék Eliquis. Všechna nová antikoagulancia v porovnání s VKA jsou bezpečnější (zejména nižší riziko nitrolebního krvácení), nevýhodou je však jejich cena (Táborský, 2013).
2.6 Ošetřovatelská doporučení u FS Nejdůležitějším ošetřovatelským faktorem u pacientů s FS je dostatečné poučení pacientů. Při každé návštěvě musíme pacientům znovu zdůraznit základní aspekty prevence všech komplikací.
měření tepové frekvence: poučit pacienta jak si správně měřit TF,
prevence pádů: velmi důležité u pacientů na antikoagulační léčbě (zakopnutí, naražení na překážku, pád z kola, nebo žebříku, řezné rány a pod.),
sledování krvácení: zdůraznit sledování barvy moče a stolice, prevence vzniku modřin, krvácení z dásní, nosu,
průkaz antikoagulační léčby: každý pacient by tento průkaz měl neustále nosit u sebe.
26
Ošetřovatelská doporučení při antikoagulační léčbě Všichni pacienti na antikoagulační léčbě jsou ve vysokém riziku vzniku různých komplikací. Pro jejich eliminaci je nezbytná důkladná průprava pacienta. Každý pacient na antikoagulaci, jak na VKA, tak i NOAC, musí mít u sebe neustále doklad o své antikoagulační léčbě. EHRA (European Heart Rhytm Association) doporučuje, aby každý pacient u sebe nosil jednotnou antikoagulační kartu. Smyslem je shrnout demografické a farmakologické údaje o pacientovi, edukovat pacienta a koordinovat sledování nemocného různými lékaři (Čihák, 2014). Pacienti užívající warfarin musí být dostatečně informováni o interakcích s léky a potravinami. Z léků jsou to i volně prodejné léky: například různá analgetika, nebo doplňky stravy. Dodržováním správného dietního režimu můžeme docílit stabilní hladiny INR. Dieta by měla být založena tak, aby nedocházelo ke kolísání antikoagulační léčby. Jde o to, aby hladina příjmu vitamínu K potravou byla stálá, bez větších výkyvů. Vitamín K je obsažen ve většině ovoce a zeleniny. Převážně se jedná o omezení listové a košťálové zeleniny, nikoliv úplné vysazení. Pacienti často špatně chápou tato doporučení a raději nejedí zeleninu žádnou s odůvodněním, že jim to bylo doporučeno lékařem. Proto zde platí zásada doporučení střídmosti a pestrosti (Ryšavá, 2008).
27
3 Edukovanost pacientů s Fibrilací síní Znalost svého onemocnění, povědomí o možných příčinách vzniku, komplikacích a léčbě samotné je nesmírně důležitá. Dostatečná edukovanost nám napomůže eliminovat komplikace onemocnění i nežádoucí účinky spojené s léčbou.
3.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky Téma práce Edukační úloha všeobecné sestry v prevenci komplikací u pacientů s fibrilací síní. Problém výzkumu Jsou pacienti dostatečně informováni o svém onemocnění a jeho komplikacích? Cíl výzkumu Cílem našeho výzkumu je zjistit, jaká je znalost pacientů s fibrilací síní o svém onemocnění a zda jsou dostatečně informováni o trombembolických a krvácivých komplikacích a alternativách léčby. Na základě tohoto hlavního cíle jsme si vytvořili částečné cíle, s kterými souvisí naše výzkumné otázky. Cíl 1 Zmapovat, zda délka onemocnění ovlivňuje míru informovanosti o fibrilaci síní. H1
Předpokládáme, že pacienti, kteří byli edukováni všeobecnou sestrou s daným
onemocněním trvajícím déle než 1 rok, budou mít lepší znalosti než pacienti, kteří edukováni nebyli. Cíl 2
Zjistit míru znalostí pacientů o onemocnění fibrilace síní.
H2
Předpokládáme, že více než 60 % všech respondentů bude mít dostatečné znalosti
o onemocnění fibrilace síní. Cíl 3
Zjistit povědomí pacientů o nejzávažnější trombembolické komplikaci fibrilace síní.
H3
Předpokládáme, že muži, kteří byli edukováni, budou mít větší povědomí
o nejzávažnější trombembolické komplikaci spojené s onemocněním fibrilace síní než ženy, které byly edukovány. 28
3.2 Metodika výzkumu Pro sběr informací k bakalářské práci, jsme si zvolili metodu kvantitativního výzkumu, formou anonymního dotazníku vlastní konstrukce. Dotazník jsme sestavili po stanovení výzkumného problému, cílů výzkumu, nastudování odborné literatury a vlastních zkušeností. Volba této metody pramenila z výhod, jako jsou: získání informací od relativně velkého množství respondentů, v relativně krátkém čase, anonymita a možnost hromadného počítačového zpracování dat. Nestandardizovaný dotazník sloužil k získání údajů, které byly použity pro ověření stanovených cílů a hypotéz. Je tvořen 20 otázkami.
3.2.1 Charakteristika výzkumné metody Nestandardizovaný dotazník vlastní konstrukce (příloha č. 3). První část je tvořena úvodním dopisem informujícím respondenty o tématu práce, představení autora práce a důvodu dotazníkového šetření. Součástí úvodního dopisu bylo i stručný návod k vyplňování dotazníku. Druhá část je informativní, zjišťující základní demografické údaje respondentů. Tyto údaje jsou obsaženy v položkách č. 1, 2 a 3. Třetí část dotazníku se věnuje zjišťování míry vědomostí pacientů ke stanoveným cílům. K cíli č.1 se vztahují položky č. 4, 6, 14, 18 a 19 K cíli č. 2 se vztahují položky č. 5, 6, 7, 8, 12 , 13 a 15 K cíli č. 3 se vztahují položky č. 9, 10, 11 a 12 Ostatní položky slouží pro upřesnění náhledu na danou problematiku. Jedná se o položky č. 1, 16, 17 a 20 Dotazník tvoří 20 uzavřených otázek, v některých případech s možností i více odpovědí. Jediná otázka je na doplnění, nebo možností odpovědi ,,nevim“.
3.3 Charakteristika respondentů Sledovaný vzorek respondentů byl vybrán dle následujících zařazovacích kritérií:
diagnostikováno onemocnění fibrilace síní,
nutnost antikoagulační terapie,
zachovaná schopnost kognice,
ochota vyplnění dotazníku a souhlas se zpracováním údajů. 29
Vyřazovací kritéria
diagnostikováno onemocnění fibrilace síní bez antikoagulační medikace,
neúplně vyplněný dotazník.
3.4 Vzorek respondentů Všichni respondenti byli osloveni v kardiologické a interní ambulanci Kardio s.r.o., Třebíč. Bylo distribuováno 110 dotazníků, z nichž 3 respondenti odmítli vyplnit dotazník a 2 dotazníky splňovaly vyřazovací kriteria neúplného vyplnění dotazníku. Veškerá šetření jsou tedy zpracována z celkového počtu 105 respondentů, což je 95 % rozdaných dotazníků. Výzkumné šetření bylo uskutečněno v období od října 2015 do ledna 2016.
3.5 Pilotní šetření Před vlastním výzkumem bylo provedeno pilotní šetření (předvýzkum), které sloužilo k ověření srozumitelnosti jednotlivých položek v dotazníku. Pilotní šetření proběhlo v září 2015 mezi pacienty Kardia s.r.o., kteří splňovali zadaná kritéria. Soubor byl tvořen 10 respondenty.
3.6 Zpracování dat Získaná data jsou zpracována pomocí počítačového programu Microsoft Office Word 2007 pro psaný text a Microsoft Office Excel 2007 pro grafické znázornění. Získaná data jednotlivých otázek jsou zpracována do grafů v relativních (procentuálních) četnostech.
3.7 Vlastní výsledky výzkumu Otázka 1/ Pohlaví Tabulka 5/ Pohlaví respondentů
Pohlaví
Absolutní četnost
Relativní četnost
Muž
67
63,8%
Žena
38
36,2%
Celkem
105
100%
Z celkového počtu 105 oslovených respondentů (100 %) bylo 67 mužů (63,8 %) a 38 žen (36,2 %). 30
Otázka 2 / Věk 60,0%
Relativní četnost
50,0% 40,0% Muži
30,0%
Ženy 20,0%
celkem
10,0% 0,0% 40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
> 80
Věkové kategorie
Graf 1/Věkové kategorie
Věkové rozmezí je rozděleno do pěti kategorií. Ve věku 40-49 let byli 2 muži což jsou 3 % mužských respondentů a 1,9 % ze všech respondentů. V této kategorii nebyla žádná žena. Ve druhé věkové kategorii 50-59 let bylo celkem 12 respondentů (11,4 %) z toho 9 mužů (13,4 %) a 3 ženy (7,9 %). V kategorii 60-69 let bylo celkem 28 (26,7 %) respondentů v poměru 21 (31,4 %) mužů a 7 (18,5 %) žen. Nejvíce respondentů bylo ve věku 70-79 let, a to celkem 46 (43,8 %) z toho 26 (38,8 %) mužů a 20 (52,6 %) žen. Ve věku více než 80 let bylo celkem 17 respondentů, 9 (13,4 %) mužů a 8 (21 %) žen.
31
Otázka 3/ Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání? 60,0%
Relativní četnost
50,0% 40,0% 30,0%
20,0% 10,0% 0,0% Základní
Vyučen (a)
středoškolské
Vysokoškolské
Nejvyšší dosažené vzdělání
Graf 2/Nejvyšší dosažené vzdělání
Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů je rozděleno do čtyř kategorií. Základní vzdělání mělo 15 (14,3 %) respondentů, nejvíce respondentů, a to 54 (51,4 %) mělo vzdělání vyučen(a), 27 (25,7 %) respondentů bylo středoškolského vzdělání a 9 (8,6 %) respondentů bylo s vysokoškolským vzděláním
32
Otázka 4/ Kdy vám bylo diagnostikováno onemocnění fibrilace síní? 35,0% 30,0%
Relativní četnost
25,0%
20,0% 15,0% 10,0% 5,0%
0,0% < 1 rok
1 - 5 let
6 - 10 let
> 10 let
Délka diagnostikovaného onemocnění FS
Graf 3/ Doba od stanovení dg. FS
Z celkového počtu 105 respondentů mělo 26 (24,8 %) diagnostikováno onemocnění fibrilace síní kratší dobu než jeden rok. 30 (28,6 %) respondentů mělo fibrilaci v rozmezí 1 až 5 let. 6 -10 let mělo diagnostikováno fibrilace síní 25 (23,8 %) respondentů a 24 (22,8 %) respondentů mělo fibrilaci síní déle než 10 let.
33
Otázka 5/ Kdo vám poskytl potřebné informace o fibrilaci síní? 100,0%
90,0%
Relativní četnost
80,0% 70,0% 60,0%
50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%
0,0% Lékař
Všeobecná sestra
Lékárník
Internet
Leták
Rodina
Zdroj informací
Graf 4/ Zdroj poskytnutí potřebných informací o fibrilaci síní
Všem 105 (100%) respondentům sdělil potřebné informace o onemocnění fibrilace síní lékař. Všeobecná sestra edukovala v otázce fibrilace síní 78 (74,3 %) respondentů. Další informace o onemocnění získalo 25 (23,8 %) respondentů z letáku a 7 (6,7 %) respondentů z internetu. Žádný respondent neuvedl jako zdroj informací o fibrilaci síní rodinné příslušníky ani lékárníka.
34
Otázka 6/ Jak hodnotíte úroveň vašich znalostí o fibrilaci síní? 90,0% 90,0% 80,0% 80,0%
70,0%
četnost Relativní Relativní četnost
70,0%
60,0%
60,0%
50,0% 50,0%
Celkem Celkem
40,0%
> 1 rok
30,0% 30,0%
rok << 11 rok
20,0%
20,0%
10,0%
10,0%
0,0%
0,0%
Špatná
Podprůměrná
Nadprůměrná
Vynikající
Špatná
znalostíNadprůměrná Podprůměrná Úroveň Průměrná
Průměrná
Vynikající
Úroveň znalostí
Graf 5/Úroveň znalostí o fibrilaci síní
Úroveň znalostí respondentů o fibrilaci síní je rozdělena do tří kategorií. V jedné je zahrnuto všech 105 (100 %) respondentů druhou kategorii tvoří respondenti s diagnostikovaným onemocněním fibrilace síní delší dobu než jeden rok a třetí kategorii tvoří respondenti s daným onemocněním méně než jeden rok. Z celkového počtu respondentů má špatnou úroveň znalostí 4 (3,8 %) respondenti, podprůměrnou znalost udává 9 (8,6 %) respondentů. Průměrnou znalost má 83 (79 %) respondenti a 9 (8,6 %) uvedlo nadprůměrnou znalost o onemocnění fibrilace síní. Ani jeden respondent neuvedl vynikající znalost o fibrilaci síní. Druhou kategorii tvoří 79 respondentů. Z této skupiny má špatnou znalost o onemocnění síní 4 (5,1 %) respondenti, podprůměrnou znalost má 7 (8,9 %) respondentů, průměrnou znalost udává 63 (79,7 %) respondenti a nadprůměrnou znalost uvedlo 5 (6,3 %) respondentů. Třetí kategorii tvoří 26 respondentů s diagnostikovaným onemocněním fibrilace síní kratší dobu než jeden rok. V této kategorii neuvedl žádný respondent špatnou znalost onemocnění, pouze 2 (7,7 %) respondenti uvedli podprůměrnou znalost o daném onemocnění, největší část tvoří 20 (76,9 %) respondentů s průměrnou znalostí a 4 (15,4 %) respondenti uvedli nadprůměrnou znalost o fibrilaci síní.
35
Otázka 7/ Umíte si měřit svoji tepovou frekvenci? 80,0% 70,0%
Relativní četnost
60,0% 50,0% 40,0%
ANO
30,0%
NE
20,0% 10,0% 0,0%
Umíte si měřit tepovou frekvenci?
Graf 6/Měření tepové frekvence
Z celkového počtu 105 (100 %) respondentů si umí měřit tepovou frekvenci 79 (75,2 %) respondentů. 26 pacientů (24,8 %) uvedlo, že si tepovou frekvenci měřit neumí. .
36
Otázka 8/ Fibrilace síní znamená? 90,0% 80,0% Relativní četnost
70,0% 60,0%
50,0% 40,0%
30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
Občasné přeskočení Poškození srdečních Nepravidelnost srdce chlopní srdečního rytmu tzv. arytmie
Pomalá tepová frekvence
Fibrilace síní znamená?
Graf 7/ Co znamená fibrilace síní?
Na otázku co znamená fibrilace síní odpovědělo správně 85 (80,9 %) respondentů, občasné přeskočení srdce uvedlo 11 (10,5 %) respondentů. Že fibrilace síní znamená poškození srdečních chlopní uvedlo 5 (4,8 %) respondentů a 4 (3,8 %) respondenti si myslí, že fibrilace síní znamená pomalá tepová frekvence.
37
Otázka 9/ Jsou pacienti s fibrilací síní více ohroženi vznikem cévní mozkové příhody (CMP)? 90,0% 80,0%
relativní četnnost
70,0% 60,0% 50,0% Muži 40,0%
Ženy
30,0%
Celkem
20,0% 10,0%
0,0% Ano
Ne
Nevim
Jsou pacienti s FS více ohroženi CMP?
Graf 8/Ohrožení pacientů s fibrilací síní CMP
Z celkového počtu 105 respondentů (100 %) odpovědělo 80 (76,2 %) správně, z toho 54 muži (80,6 %) a 26 žen (68,4 %). Zda jsou pacienti s fibrilací síní více ohroženi vznikem CMP nevědělo 20 respondentů (19 %), z toho 10 mužů (14,9 %) a 10 žen (26,3 %). Že nejsou více ohroženi, si myslelo 5 respondentů (4,8 %), z toho 3 muži (4,5 %) a 2 ženy (5,3 %).
38
Otázka 10/ Je třeba při fibrilaci síní užívat léky na ředění krve?. 100,0% 90,0%
Relativní četnost
80,0% 70,0% 60,0% 50,0%
Muži
40,0%
Ženy
30,0%
Celkem
20,0% 10,0% 0,0% Ano
Ne
Nevím
Je třeba při FS užívat léky na ředění krve? Graf 9/ Užívání léku na ředění krve
Z celkového počtu 105 respondentů (100 %) odpovědělo 94 respondentů (89,5 %), že je nutné užívat lék na ředění krve při FS, z toho 61 mužů (91,1 %) a 33 žen (86,9 %). 10 respondentů (9,5 %) odpovědělo, že neví, z toho 6 mužů (8,9 %) a 4 ženy (10,5 %). Že pacienti nemusí užívat léky na ředění krve při FS odpověděla jediná respondentka (0,9 %).
39
Otázka 11/ Jak hodnotíte úroveň vašich znalostí o riziku cévní mozkové mrtvice (CMP) jako hlavní komplikací fibrilace síní? 80,0% 70,0%
Relativní četnost
60,0% 50,0% Muži
40,0%
Ženy
30,0%
Celkem 20,0% 10,0% 0,0% Špatná
Podprůměrná
Průměrná
Nadprůměrná
Vynikající
Úroveň znalostí
Graf 10/Úroveň znalostí o vzniku CMP při FS
Svoji úroveň znalostí o možnosti vzniku CMP při fibrilaci síní hodnotilo jako špatnou 6 respondentů (5,7 %) ze všech 105 oslovených. Z toho 4 ženy (10,5 %) a 2 muži (3 %). Podprůměrnou úroveň znalostí má 11 respondentů (10,5 %) z toho 4 ženy (10,5 %) a 7 mužů (10,4 %). Průměrně se ohodnotilo 74 respondenti (70, 5 %) z toho 26 žen (68,5 %) a 48 mužů (71,6 %). Nadprůměrnou znalost má 10 respondentů (9,5 %) z toho 3 ženy (7,9 %) a 7 mužů (10,4 %). Za vynikající považuje svou znalost o možném vzniku CMP při FS jediná respondentka (2,6 %) a 3 muži (4,6 %).
40
Otázka 12/ Jak důležité je dle Vašeho názoru to, aby jste užíval/la léky na prevenci cévní mozkové příhody (CMP) dle ordinace lékaře?
100,0% 90,0%
Relativní četnost
80,0% 70,0% 60,0% 50,0%
Muži
40,0%
Ženy
30,0%
Celkem
20,0% 10,0% 0,0% Nedůležité
Nevím
Důležité
Užívání léků v prevenci CMP
Graf 11/Důležitost užívání léků
Užívání léků na prevenci vzniku CMP dle ordinace lékaře je důležité pro 90 respondentů (85,7 %) ze všech 105 oslovených, 31 žen (81,6 %), 59 mužů (88,1 %). O důležitosti užívání léků v prevenci CMP nevědělo z celkového počtu oslovených respondentů 14 (13,4 %), z toho 7 žen (18,4 %) a 7 mužů (10,4 %). Nedůležité to připadá 1 respondentovi (0,9 %) ze všech oslovených respondentů.
41
Otázka 13/ Který antikoagulační lék (na ředění krve) užíváte v prevenci cévní mozkové příhody (CMP) při vašem onemocnění fibrilace síní? Uveďte název.
80,0%
70,0%
Relativní četnost
60,0% 50,0% 40,0%
30,0% 20,0% 10,0%
0,0% Warfarin
Xarelto
Pradaxa
Eliquis
Nevím
Název antikoagulačního léku
Graf 12/Název antikoagulačního léku
Z celkového počtu 105 respondentů (100 %) nevědělo název svého antikoagulačního léku pouze 5 respondentů (4,8 %). Většina respondentů zná svůj antikoagulační lék. Z celkového počtu užívá 77 (73,3 %) Warfarin, 13 respondentů (12,4 %) Xarelto, 8 respondentů (7,6 %) Pradaxu a 2 (1,9 %) Eliquis. .
42
Otázka 14/ Jak dlouho užíváte antikoagulační lék jako prevenci cévní mozkové příhody (CMP) při fibrilaci síní? 35,0% 30,0%
Relativní četnost
25,0%
20,0% 15,0% 10,0% 5,0%
0,0% < 1 rok
1 - 5 let
6 - 10 let
> 10 let
Délka užívání antikoagulačního léku
Graf 13/Délka užívání antikoagulačního léku
Z celkového počtu 105 respondentů (100 %) užívá antikoagulační lék méně než jeden rok 26 respondentů (24,8 %), největší skupinu tvoří respondenti užívající antikoagulační lék od 1 do 5 let a to 34 respondenti (32,4 %), 6-10 let užívá antikoagulaci 27 respondentů (25,7 %), více než 10 let užívá antikoagulační lék 18 jedinců (17,1 %).
43
Otázka 15/ Kdo vám poskytl potřebné informace o antikoagulační léčbě při fibrilaci síní?
100,0% 90,0%
Relativní četnost
80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0%
30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Lékař
Všeobecná sestra
Lékárník
Internet
Leták
Rodina
Zdroj informací
Graf 14/Zdroj informací o antikoagulační léčbě
Všech 105 respondentů (100 %) seznámil s antikoagulační léčbou lékař, 95 respondentů (90,5 %) edukovala ohledně antikoagulační léčbě všeobecná sestra, další velká skupina 72 respondentů (68,6 %) získala informace z letáku, 3 respondentům (2,9 %) doplnil informace lékárník, 5 (4,8 %) si vyhledalo potřebné informace na internetu a 4 respondenty (3,8 %) informovali o této léčbě rodinní příslušníci. .
44
Otázka 16/ Byly poskytnuté informace o užívání antikoagulačního léku pro vás srozumitelné? 100,0% 90,0%
Relativní četnost
80,0% 70,0% 60,0% 50,0%
40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Ano
Ne
Byly poskytnuté informace srozumitelné?
Graf 15/Srozumitelnost poskytnutých informací
Z celkového počtu 105 respondentů (100 %) byly poskytnuté informace o antikoagulační léčbě 103 respondentům (98,1 %) srozumitelné. Dvěma jedincům (1,9 %) poskytnuté informace srozumitelné nebyly. .
45
Otázka 17/ Bylo během vaší léčby u vás provedeno opakované poskytnutí informací o užívání antikoagulační léčby? 90,0% 80,0%
Relativní četnost
70,0% 60,0% 50,0% 40,0%
30,0% 20,0% 10,0%
0,0% Ano
Ne
Nevím
Opakované poskytnutí informcí
Graf 16/Opakované poskytnutí informací
Z celkového počtu 105 respondentů (100 %) uvedlo 89 (84,8 %), že u nich bylo provedeno opakované poskytnutí informací, 13 respondentů (12,4 %) nevědělo a 3 respondenti (2,8 %) uvedli, že u nich opakované poskytnutí informací o antikoagulační léčbě nebylo.
.
46
Otázka 18/ Při léčbě fibrilace síní antikoagulačními léky jako prevence vzniku cévní mozkové
mrtvice
(CMP)
jsou
pacienti
více
ohroženi
možnými
krvácivými
komplikacemi?
100,0% 90,0%
Relativní četnost
80,0% 70,0% 60,0% 50,0%
Všichni respondenti
40,0%
> 1 rok
30,0%
< 1 rok
20,0% 10,0% 0,0% Ano
Ne
Nevím
Při antikoagulační léčbě jsou pacienti více ohroženi krvácením?
Graf 17/Možnost krvácení při antikoagulační terapii
Z celkového počtu 105 respondentů (100 %) správně odpovědělo 86 respondentů (81,9 %), z toho byli 63 respondenti (79,7 %) diagnostikováni s FS na antikoagulační léčbě déle než jeden rok a 23 respondenti (88,5 %) užívající antikoagulační lék méně než jeden rok. Nevědělo celkem 15 respondentů (14,3 %), z toho 12 respondentů (15,2 %) na této medikaci déle než jeden rok a 3 respondenti (11,5 %) na medikaci kratší než jeden rok. 4 respondenti (3,8 %) si myslí, že při užívání antikoagulační medikace nejsou více ohroženi krvácivými komplikacemi. Všichni tito respondenti užívají antikoagulační medikaci delší dobu než jeden rok.
47
Otázka 19/ Musí pacienti užívající antikoagulační lék nosit neustále u sebe průkaz o antikoagulační léčbě? 90 80
Relativní četnost
70 60 50 Všichni respondenti 40
> 1 rok
30
< 1 rok
20 10
0 Ano
Ne
Nevím
Musí pacienti na antikoagulaci nosit průkaz o antikoagulační léčbě?
Graf 18/Antikoagulační průkaz
Povědomí o nutnosti nosit průkaz o antikoagulační léčbě neustále u sebe má 86 respondentů (81,9 %) ze všech 105 oslovených. Z tohoto je 64 respondentů (81 %) užívající antikoagulační medikaci déle jak jeden rok a 22 respondentů (84,6 %) užívající tuto medikaci méně než jeden rok. Nevědělo 11 respondentů (10,5 %) ze všech oslovených, z toho 8 respondentů (10,1 %) na antikoagulační medikaci déle než jeden rok a 3 respondenti (11,5 %) kratší dobu než jeden rok. Že průkaz o antikoagulační medikaci nemusí nosit u sebe odpovědělo z celkového počtu 8 respondentů (7,6 %), z toho 7 (8,9 %) respondentů na medikaci déle než jeden rok a 1 respondent (3,9 %) kratší dobu než jeden rok.
48
Otázka 20/ Musí pacienti užívající antikoagulační lék před jakýmkoliv chirurgickým zákrokem a to i před trhání zubů tento lék vynechat? 90 80
Relativní četnost
70 60 50 Všichni respondenti 40
> 1 rok
30
< 1 rok
20 10
0 Ano
Ne
Nevím
Vysazení antikoagulačního léku před chirurgickým zákrokem?
Graf 19/Vysazování antikoagulace před chirurgickým zákrokem
Povědomí o vynechání antikoagulační medikace před chirurgickým zákrokem má 82 respondentů (78,1 %) ze všech oslovených 105 respondentů (100 %). Z tohoto o vynechání medikace ví 65 respondentů (82,3 %) užívající antikoagulační medikaci déle než jeden rok a 17 respondentů (65,4 %) na medikaci méně než jeden rok. Z celkového počtu nevědělo 15 (14,3 %), z toho 8 (10,1 %) na medikaci déle než jeden rok a 7 (26,9 %) užívající medikaci méně než jeden rok. 8 respondentů (7,6 %) z celkového počtu si myslí, že nemusí antikoagulační medikaci vynechávat před chirurgickým zákrokem, z toho 6 respondentů (7,6 %) na medikaci déle než jeden rok a 2 respondenti (7,7 %) užívající antikoagulační medikaci kratší dobu než jeden rok.
49
4 Diskuze Cílem naší bakalářské práce bylo zjistit, zda jsou pacienti s fibrilací síní dostatečně seznámeni se svým onemocněním, zda jsou dostatečně edukováni o nejzávažnější trombembolické komplikaci fibrilace síní a zda délka diagnostikovaného onemocnění má vliv na edukovanost pacientů. Špinar (2012) ve své studii Profile of AF 2012 uvádí, že FS je mírně častější u mužů, a to hlavně ve věku do 65 let, nad 75 let pak významně převažují ženy. I z našeho výzkumu vyplývá, že poměr mužů je větší než žen (64 % : 36 %). V tabulce věkové kategorie jednoznačně převažují muži do 69 let, nad 70 let získávají převahu ženy. Naše zjištění odpovídá údajům z literatury. Cíl 1 Zmapovat, zda délka diagnostikovaného onemocnění ovlivňuje míru edukovanosti o fibrilcí síní. Z celkového počtu 105 respondentů (100 %) se účastnilo 26 respondentů (25 %) s diagnostikovaným onemocněním kratší dobu než jeden rok a 79 respondentů (75 %) s daným onemocněním před více než rokem. Úroveň znalostí o fibrilaci síní v našem výzkumu považuje za dostačující 86 % respondentů s diagnostikovaným onemocněním > 1 rok a 92 % respondentů s daným onemocněním < 1 rok. Že jsou pacienti užívající antikoagulační medikaci jako prevenci vzniku CMP při FS více ohroženi krvácením ví 80 % respondentů diagnostikovaných > 1 rok a 88,5 % respondentů s daným onemocněním < 1 rok. Dle European Heart Rhythm Association by měl mít každý pacient u sebe antikoagulační kartu, která má za úkol nejen souhrn informací o pacientovi, ale též má pacienta edukovat (Čihák et al., 2013). Z našeho výzkumu vyplývá, že o nutnosti nosit u sebe průkaz o antikoagulační léčbě má povědomost 84, 6 % respondentů diagnostikovaných < 1 rok oproti 81 % respondentů s onemocněním > 1 rok. H 1 V naší hypotéze jsme předpokládali, že pacienti, kteří byli edukováni všeobecnou sestrou s daným onemocněním trvajícím déle než 1 rok, budou mít lepší znalosti než pacienti s daným onemocněním kratší dobu než jeden rok. Tato hypotéza se ovšem nepotvrdila. Příčinou může být vysoká míra dosažených znalostí již v průběhu prvního roku, další navýšení informovanosti tak není v dané populaci s prodloužením časového intervalu příliš reálné.
50
Cíl 2 Zjistit míru znalostí pacientů o onemocnění fibrilace síní. Z našeho výzkumu jsme zjistili, že informaci o fibrilaci síní dostalo 100 % oslovených respondentů od lékaře, kterou v 74 % doplnila všeobecná sestra. 24 % respondentů pak získalo další potřebné informace z letáků a 7 % respondentů si další potřebné informace našlo na internetu. Znalost svého onemocnění má 88 % Z našeho výzkumu vyplývá, že kontrolu rytmu měřením tepové frekvence zvládá 75 % respondentů. Na otázku, co vlastně fibrilace síní znamená, odpovědělo správně 81 % respondentů. Čihák (2013) uvádí, že edukace pacienta k striktnímu dodržování léčby je zcela zásadní a je nutno k tomuto použít více postupů (brožurky, edukace na počátku léčby, opětovné poučení při každé návštěvě), je také nutné vyvíjet nové pomůcky a postupy a je vhodné zapojovat do edukačního procesu i členy rodiny. Užívat medikaci v prevenci CMP dle ordinace lékaře je dle našeho výzkumu důležité pro 83 % respondentů. 95 % respondentů zná svoji antikoagulační medikaci. Oterhals (2012) ve své publikaci uvádí, že 82 % evropských kardiologických sester má hlavní úlohu v edukaci pacientů ohledně užívání antikoagulační léčby. Z našeho výzkumu vyplývá, že všichni respondenti získali prvotní informaci o antikoagulační léčbě od svého lékaře, dále 91 % respondentů uvedlo, že je edukovala všeobecná sestra, leták napomohl k získání dalších informací 69 % respondentům, 3 % respondentů získala doplňující informaci od lékárníka, 58 % na internetu a 4 % respondentů má informace o této léčbě od své rodiny. H 2 V hypotéze jsme předpokládali, že více než 60 % všech respondentů bude mít dostatečné znalosti o onemocnění fibrilace síní. Tato hypotéza se potvrdila. Cíl 3 Zjistit povědomost pacientů o nejzávažnější trombembolické komplikaci fibrilace síní. Na otázku, zda jsou pacienti s FS více ohroženi vznikem CMP, odpovědělo z celkového počtu 105 respondentů (100 %) správně 76 respondentů (72 %), z tohoto bylo 50 mužů (75 %) a 26 žen (68 %). O nutnosti užívat léky na ředění krve při FS má povědomost 91 % mužských respondentů a 86,9 % respondentů ženského pohlaví. Dostačující informovanost o možném riziku cévní mozkové příhody jako komplikaci FS má 72 % mužských respondentů a 69 % ženských respondentů.Velmi důležité užívat léky na prevenci vzniku CMP připadá 82 % ženských respondentů a 88 % respondentů mužského pohlaví. H 3 V pracovní hypotéze jsme předpokládali, že muži, kteří byli edukováni, budou mít větší povědomost o nejzávažnější trombembolické komplikaci spojené s onemocněním FS než ženy které byly edukovány. Tato hypotéza se potvrdila. Výhodou zde může být nižší průměrný věk mužů a s tím spojený menší pokles kognitivních funkcí. 51
4.1 Návrh řešení a doporučení pro praxi Fibrilace síní je označována za jednu z kardiovaskulárních epidemií 21. století. V důsledku stárnutí populace lze očekávat výrazný vzestup pacientů s FS v dalších dekádách, a to až dvojnásobný. FS se může stát problémem nejen zdravotnickým, ale i ekonomickým a sociálním. Je proto nezbytně nutné vnést do povědomí široké veřejnosti co možná nejvíce informací o tomto onemocnění. Co znamená mozková mrtvice ví dnes snad každý, ale už neví, že fibrilace síní je prvním příznakem každé třetí mozkové mrtvice. Z výsledku našeho výzkumu lze poukázat na několik skutečností. Předpokládali jsme, že pacienti s onemocněním diagnostikovaným déle než rok budou mít lepší znalosti o svém onemocnění, než pacienti, kteří mají fibrilaci síní kratší dobu, ale náš průzkum ukázal pravý opak. Z toho vyplývá, že je nezbytná neustálá reedukace všech pacientů. Ti, kteří mají onemocnění delší dobu a nemají žádné komplikace, pozapomínají na vážnost svého onemocnění a bagatelizují ho. Do edukace bychom měli zapojit i členy rodiny, aby také chápali význam správného dodržování léčby a napomáhali takto pacientovi. K lepšímu dodržování léčby je zapotřebí vyvíjet nové technologie, jako jsou speciální dávkovače nebo blistry. Vhodné mohou být i aplikace pro chytré telefony. Ve světě existují již centra pro pacienty s FS koordinované středním zdravotnickým personálem, který se zaměřuje na edukaci a problematiku správného dodržování léčby. Výhodou těchto center je dostatek času a prostoru zodpovědět pacientovi veškeré otázky a dostatečně ho informovat o léčbě a možných komplikací spojených s FS. Pro zlepšení edukace jsme vytvořili edukační materiál (příloha č. 4), kde jsou shrnuty nejdůležitější informace o FS jako jsou příznaky onemocnění, základní rizikové faktory, nejzávažnější
trombembolická
komplikace,
krvácivé
komplikace
spojené
s
léčbou
antikoagulačními léky a její význam.
52
5 Závěr V této bakalářské práci jsme se snažili shrnout základní informace o fibrilaci síní, projevech, rizikových faktorech, prevenci, diagnostice a léčbě. Zaměřili jsme se na komplikace fibrilace a na možné komplikace při její léčbě. Statistiky uvádí, že v České republice je až 200 tisíc pacientů s diagnostikovaným onemocněním FS, ale dle celoevropských průzkumů se odhaduje, že u nás je až půl milionu lidí s tímto onemocněním. To znamená, že zde může být víc než dvojnásobek pacientů s FS, kteří o svém onemocnění a s tím spojeným rizikem nevědí. Vysoká edukovanost pacientů s tímto onemocněním je tedy nezbytně nutná. Náš výzkum v soukromé kardiologické a interní ambulanci nám ukázal, že epidemiologie FS kopíruje údaje z celosvětových registrů. U mužů je velký nárůst prevalence FS po šedesátém roce věku, u žen zhruba o deset let později. Z výzkumu vyplynulo, že pacienti s onemocněním FS mají všeobecně dostačující znalosti o svém onemocnění a dostačující je i znalost nejzávažnější trombembolické komplikace (CMP). Zjištění, že pacienti s onemocněním diagnostikovaným déle než jeden rok mají horší znalosti než pacienti s daným onemocněním kratší dobu, nás upozornilo, že neustálá reedukace u těchto pacientů je velmi důležitá. Proto je nezbytné při každé návštěvě připomenout pacientům základní rizika spojená s jejich onemocněním a poukázat na možné komplikace a jejich projevy. Do tohoto spadá měření tepové frekvence, sledování možného krvácení (barva moče, stolice), důsledné dodržování léčebného režimu a pravidelné užívání antikoagulační medikace v prevenci vzniku CMP. Zpracování tématu edukační úloha všeobecné sestry v prevenci komplikací u pacientů s fibrilací síní mě ukázala, jak velké mezery máme v edukaci pacientů s tímto onemocněním. Je nutné tyto pacienty edukovat kontinuálně při každé návštěvě. Pro zlepšení informovanosti pacientů s FS jsme navrhli edukační materiál, který má být doplňující pomůckou pro naše pacienty. Cíl naší bakalářské práce byl splněn.
53
Seznam použité literatury 1. ASCHERMANN, M. Kardiologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, xxxvi s., s. 756-1481, ISBN 80-7262-290-0. 2. BERRA, K. Antithrombotics for stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation. European Journal of Cardiovascular Nursing [online]. 2014-01-23(13): 32-40cit.2015-12-27].DOI:10.1177/1474515113477957. Dostupné z: http://cnu.sagepub.com/lookup/doi/10.1177/1474515113477957 3. ČEŠKA, R. Interna. Vyd. 1. Praha: Triton, 2010, xix 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0. 4. ČECHOVÁ, V., MELLANOVÁ, A., KUČEROVÁ, H. Psychologie a pedagogika II: pro střední zdravotnické školy. Vyd. 1. Praha: Informatorium, 2004, 160 s. ISBN 807333-028-8. 5. ČIHÁK, R. a kol. Fibrilace síní: doporučení pro.. [online]. 2011 [cit. 2015-08-22]. Dostupné z: http://cmp-manual.wbs.cz/-guidelines Jin%C3%A9/guidelines_fibrilace_sini_2011.pdf 6. ČIHÁK, R., HAMAN, L., TÁBORSKÝ, M. European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology1. Cor et Vasa [online]. 2014, 56(1): e42-e56 [cit. 2015-12-27]. DOI: 10.1016/j.crvasa.2013.10.004.ISNN00108650. Dostupné z http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001086501300129X 7. JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-2171-2. 8. KAUTZNER, J. Fibrilace síní v běžné praxi. Praha: Maxdorf, c2012, 221 s. Jessenius. ISBN 978-80-7345-270-4. 9. KOHOUT, P., KESSLER, P., RŮŽIČKOVÁ, L. Dieta při antikoagulační léčbě. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2007, 59 s. Stručné informace pro pacienty. ISBN 978-80903820-1-5. 10. KUBEROVÁ, H. Didaktika ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Portál, 2010, 246 s. ISBN978-80-7367-684-1. 11. KVASNIČKA, J., HAVLÍČEK, A.Arytmologie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, c2010, 165 s. ISBN 978-80-7262-678-6.
54
12. LUKL, J.Léčba fibrilace a flutteru síní: Interní medicína pro praxi 2001 / www.prakticka-medicina.cz. [online] 2001, č. 1.s. 8-11 [cit. 2015-12-27] Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/int/2001/01/03.pdf 13. OŠMERA, O. a BULAVA A. Home monitoring nemocných s fibrilací. Kardiol Rev Int Med 2011,13(3). 2011, č. 3, s. 167-173. Dostupné z: www.prolekaře.cz/kardiologicka-revue-clanek/home-monitoring-nemocnych-sfibrilacemi-sini-36625 14. OTERHALS, K., DEATON, C., DE GEEST S., et al., European cardiac nurses' current practice and knowledge on anticoagulation therapy. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2014-05-12, vol. 13, issue 3, s. 261-269. DOI: 10.1177/1474515113491658. Dostupné z: http://cnu.sagepub.com/lookup/doi/10.1177/1474515113491658 15. PRŮCHA, J.Moderní pedagogika. 2.přepr. a akt.vyd. Praha: Portál, 2002, 481 s. ISBN 80-717-8631-4. 16. RYŠAVÁ, L. Omezovat konzumaci zeleniny při léčbě warfarinem a ethylbiskumacetátem? Interní medicína pro praxi. 2008, (10(12): 581-582. Dostupné také z: www.internimedicina.cz 17. SVĚRÁKOVÁ, M. Edukační činnost sestry. první. Praha: Galén, 2012. ISBN 978-807262-845-2. 18. ŠEDIVÁ, L. Epidemiologie fibrilace síní od Framinghamu po dnešek. Epidemiology of atrial fibrillation from Framingham to the present. [online] 22.4.2011, č. 1. [cit. 2015-12-27] Dostupné z :http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicinapriloha/epidemiologie-ibrilace-sini-od-framinghamu-po-dnesek-459516 19. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J.Studie Rocket AF- konec warfarinu na obzoru?. Kardiol Rev Int Med 2011, 13(2):106*108. [online] 2011, č. 2, s. 106-108. [cit. 2015-12-27] Dostupné z: www.prolekare.cz/kardiologicka-revue-clanek/studie-rocket-af-konecwarfarinu-na-obzoru-35131 20. ŠPINAR, J., et al., Profile of CZECH AF 2012. Profile of atrial fibrillation patients receiving antithrombotic therapy, Cor et Vasa 56 (2014) e207-e216, jak vyšel v online verzi Cor et Vasa na http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001086501400040X 21. ŠTEJFA, M. Kardiologie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007, xxxiii, 722 s., 16 s. barev. obr. příl. ISBN 978-80-247-1385-4.
55
22. TÁBORSKÝ, M.Fibrilace síní: novinky v léčbě 2013. 1. vyd. Praha: Axonite CZ, 2013, 208 s. Asclepius. ISBN 978-80-904899-3-6. 23. VENGLÁŘOVÁ, M., MAHROVÁ, G.Komunikace pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 144 s. ISBN 80-247-1262-8. 24. ZÁVODNÁ, V. Pedagogika v ošetrovateĺstve, 1. vyd., Martin: Osveta, 2002, 95 s. ISBN 80-8063-108-5.
56
Seznam tabulek a grafů Tabulka 1/ typy FS dle doby trvání .......................................................................................... 19 Tabulka 2/ FS dle symptomů ................................................................................................... 20 Tabulka 3/ HAS-BLED skore .................................................................................................. 23 Tabulka 4/ CHA2DS2-VASc skóre ......................................................................................... 25 Tabulka 5/ Pohlaví respondentů ............................................................................................... 30 Graf 1/Věkové kategorie .......................................................................................................... 31 Graf 2/Nejvyšší dosažené vzdělání .......................................................................................... 32 Graf 3/Délka diagnostikovaného onemocnění FS .................................................................... 33 Graf 4/Zdroj poskytnutých informací o FS .............................................................................. 34 Graf 5/Úroveň znalostí o FS..................................................................................................... 35 Graf 6/Měření tepové frekvence............................................................................................... 36 Graf 7/Co znamená FS? ........................................................................................................... 37 Graf 8/Ohrožení pacientů s fibrilací CMP ............................................................................... 38 Graf 9/Nutnost užívání antikoagulačních léků při FS .............................................................. 39 Graf 10/Úroveň znalostí o vzniku CMP při FS ........................................................................ 40 Graf 11/Důležitost užívání léků ............................................................................................... 41 Graf 12/Název antikoagulačního léku ...................................................................................... 42 Graf 13/Délka užívání antikoagulačního léku .......................................................................... 43 Graf 14/Zdroj informací o antikoagulační léčbě ...................................................................... 44 Graf 15/Srozumitelnost poskytnutých informací ..................................................................... 45 Graf 16/Opakované poskytnutí informací ................................................................................ 46 Graf 17/Možnost krvácení při antikoagulační terapii .............................................................. 47 Graf 18/Antikoagulační průkaz ................................................................................................ 48 Graf 19/Vysazování antikoagulace před chirurgickým zákrokem ........................................... 49
57
Seznam příloh Příloha 1/ Epizodní záznamník, transtelefonní záznamník- rhytmokarta Příloha 2/ Faktory ovlivňujíci INR Příloha 3/ Dotazník Příloha 4/ Edukační materiál Příloha 5/ Žádost o povolení rozdání dotazníku
Seznam zkratek CMP
cévní mozková příhoda
CNS
centrální nervový systém
EHRA European Hearth Rhytm Association EKG
elektrokardiogram
FS
fibrilace síní
INR
International Normalized Ratio
NOAC Novel oral anticoagulans SR
sinusový rytmus
TF
tepová frekvence
VKA
vitamin K antagonist
58
