VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Aplikace inzulínu
Bakalářská práce
Autor: Jitka Strnadová Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Jihlava 2014
ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
Autor práce: Studijní program: Obor: Název práce: Cíl práce:
Mgr Radka Křepinská Vedoucí bakalářské práce
Jitka Strnadová Ošetřovatelství Všeobecná sestra Aplikace inzulínu Cílem práce je zjistit praktické aspekty techniky aplikace inzulínu i související problémy s aplikací inzulínu u klientů trpících diabetem mellitem.
PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD. Vedoucí katedry Katedra Zdravotnických studií
Anotace Moje bakalářská práce na téma „Aplikace inzulínu“je rozdělena na dvě části, praktickou a teoretickou, a má výzkumný charakter. Cílem výzkumu bylo zjistit praktické aspekty techniky aplikace inzulínu i související problémy s aplikací inzulínu u klientů trpících diabetem mellitem. Teoretická část bakalářské práce je zaměřená převážně na subkutánní podání inzulínu v léčbě diabetes mellitus, kde jsou shrnuty poznatky o inzulínu z pohledu historického i praktického. Velká část je věnována praktické aplikaci inzulínu, druhům inzulínů, zásadám aplikace i souvisejícím komplikacím inzulínové terapie. V praktické části jsou uvedeny výsledky výzkumu v tabulkách a grafech.
Klíčová slova: Diabetes mellitus, inzulín, inzulínové pero, aplikace inzulínu, komplikace
Annotation My thesis is called „Application of insulin“. It’s divided to two parts, practical and theoretical one. The whole thesis has research character. The goal of research was to find out practical aspects of techniques of insulin’s application and problems related to applying insulin to the patiens suffering from diabetes mellitus. The theoretical part of the thesis is focused mainly on subcutaneous administration of insulin in the treatment of diabetes mellitus, which summarizes the findings of insulin from a historical and practical perspective. A large part is devoted to the practical application of insulin, insulin types, principles of applications and related complications of insulin therapy. In the practical part results of the research are presented in tables and graphs.
Key words: Diabetes mellitus, insuline, insulin pen, the ways of application of insulin, complications
Poděkování Touto formou bych chtěla poděkovat vedoucí mé bakalářské práce, Mgr. Radce Křepinské, za odborné vedení a užitečné rady při zpracování mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat respondentům, kteří se ochotně podíleli na výzkumu prostřednictvím dotazníkového šetření a rodině za podporu.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 2. 5. 2014 ...................................................... Podpis
Obsah 1
2
Úvod .......................................................................................................................... 8 1.1
Cíl práce ........................................................................................................... 10
1.2
Hypotézy .......................................................................................................... 10
Teoretická část ......................................................................................................... 11 2.1
Diabetes mellitus .............................................................................................. 11
2.1.1
Definice onemocnění ................................................................................ 11
2.1.2
Klasifikace diabetu ................................................................................... 11
2.1.3
Léčba ......................................................................................................... 13
2.1.4
Komplikace ............................................................................................... 14
2.2
Inzulín .............................................................................................................. 15
2.2.1
Historický přehled léčby inzulínem .......................................................... 15
2.2.2
Sekrece inzulínu ........................................................................................ 16
2.2.3
Inzulínové preparáty ................................................................................. 16
2.2.4
Inzulín podle původu ................................................................................ 17
2.2.5
Nejčastěji užívané druhy inzulínů............................................................. 18
2.3
Aplikace inzulínu ............................................................................................. 20
2.3.1
Transdermální aplikace inzulínu............................................................... 20
2.3.2
Nazální aplikace inzulínu.......................................................................... 21
2.3.3
Bukální aplikace inzulínu ......................................................................... 21
2.3.4
Inhalační aplikace inzulínu ....................................................................... 21
2.3.5
Intravenózní aplikace inzulínu .................................................................. 22
2.4
Subkutánní aplikace inzulínu ........................................................................... 22
2.4.1
Inzulínová stříkačka .................................................................................. 22
2.4.2
Inzulínové pero ......................................................................................... 24
2.4.3
Jednorázové inzulínové aplikátory ........................................................... 26
2.4.4
Inzulínová pumpa ..................................................................................... 27
2.5
Komplikace subkutánně aplikovaného inzulínu .............................................. 28
2.5.1
Alergická reakce na inzulín ...................................................................... 28
2.5.2
Inzulínový edém ....................................................................................... 28
2.5.3
Lipodystrofie ............................................................................................. 28
2.5.4
Absces v místě aplikace ............................................................................ 29
2.5.5
Hyperglykemie.......................................................................................... 29
2.5.6 3
4
Hypoglykemie ........................................................................................... 29
Praktická část ........................................................................................................... 30 3.1
Metodika výzkumu........................................................................................... 30
3.2
Charakteristika respondentů ............................................................................. 30
3.3
Průběh výzkumu............................................................................................... 30
3.4
Zpracování získaných dat................................................................................. 31
3.5
Výsledky výzkumu........................................................................................... 31
3.6
Vyhodnocení hypotéz a diskuze....................................................................... 52
3.7
Doporučení pro praxi ....................................................................................... 56
Závěr ........................................................................................................................ 57
1 Úvod Diabetes mellitus je chronické civilizační onemocnění, kterým trpí statisíce lidí. První popis příznaků tohoto onemocnění je datován rokem 1552 př. n. l. Ve 2. století př. n. l. řecký doktor Aretaeus ve svých spisech popisuje nemoc projevující se neukojitelnou žízní, která je doprovázena nadměrným močením. Toto onemocnění pojmenovává diabetes neboli úplavice. V 15. století skupina indických lékařů objevila sladkou chuť moče. Díky tomuto objevu byli nadále lidé s cukrovkou oddělováni od ostatních onemocnění s častým močením. V 19. století byly charakterizované pankreatické ostrůvky a rozlišeny na alfa a beta buňky, avšak nebyla známá jejich přesná funkce. Po chirurgickém pokusu, kdy vědci Oskar Minkowski a Joseph von Mering vyvolali po odstranění slinivky břišní u psa diabetes, byla zjištěna spojitost mezi cukrovkou a slinivkou břišní. Zásadní zlom, který změnil osud lidí s diabetem, přišel až ve 20. století objevením inzulínu. Frederick Banting a Charles Best v roce 1921 extrahovali z pankreatu psa látku, která dokáže snížit hladinu cukru v krvi. Toto odhalení přineslo převrat v medicíně ale také v životě lidí s diabetem mellitem. Na podkladě testů pana F. Bantinga a Ch. Besta byl inzulín poprvé podán třináctiletému Leonardu Thompsonovi, trpícímu diabetem mellitem 1. typu. Očekávaný účinek inzulínu byl u chlapce shledán 23. 1. 1922, kdy mu po aplikaci kvalitněji vyrobeného inzulínu klesla hladina glykemie z 30 mmol/l na 6,7 mmol/l (Bartoš, Pelikánová, 2000, Berger a spol., 1995, Bělohradská, Brázdová, 2006). 20. století bylo velkým přínosem pro rozvoj inzulínové léčby. Nastal rozvoj čištění a výroby inzulínových přípravků. Postupem času se zdokonalovala forma dávkování a kompenzace inzulínu. Velký důraz byl také kladen na informovanost a vzdělávání nemocných. Diabetes je onemocnění, které je s lidstvem spojeno už mnoho let. Od doby objevení inzulínu a jeho prvním úspěšném použití již doba výrazně pokročila a přinesla spoustu důležitých poznatků potřebných k dosažení co nejlepší kompenzace diabetu. V této práci na téma „ Aplikace inzulínu“ bych chtěla stručně objasnit charakteristiku onemocnění zvané Diabetes mellitus, postupy a zásady správné aplikace inzulínu. Jelikož si myslím, že většina diabetiků je nucena si pomocí inzulínového pera sama 8
aplikovat dávky inzulínu, chtěla bych zde shrnout převážně postupy a zásady subkutánní aplikace inzulínu pomocí inzulínového pera, a uvést návod na manipulaci s perem a potřebnými pomůckami. V poslední řadě bych chtěla zmínit nejčastější komplikace spojené se subkutánní aplikací inzulínu. V praktické části práce se pokusím zjistit praktické aspekty techniky aplikace inzulínu i související problémy s aplikací inzulínu u klientů trpících diabetem mellitem.
9
1.1 Cíl práce Cílem práce je zjistit praktické aspekty techniky aplikace inzulínu i související problémy s aplikací inzulínu u klientů trpících diabetem mellitem.
1.2 Hypotézy Hypotéza č. 1: Předpokládám, že u více než poloviny diabetiků bude používána subkutánní aplikace inzulínovým perem, inzulín budou aplikovat převážně sami a budou používat kombinaci 2 inzulínů. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že více než polovina diabetiků dodržuje doporučené postupy při aplikaci inzulínu. Tyto postupy zahrnují především čas aplikace, vytváření kožní řasy, úhel vpichu, místo aplikace, střídání místa vpichu, kontrolu místa vpichu a další. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že alespoň polovina respondentů je informována o rozdílu vstřebávání inzulínu z různých míst i o správném skladování inzulínu. Hypotéza č. 4: Předpokládám, že více než polovina respondentů bude pociťovat omezení vzhledem k aplikaci inzulínu. Méně než čtvrtina respondentů bude mít nějaké kožní komplikace související s aplikací inzulínu. Intenzita bolesti při aplikaci inzulínu nepřesáhne u 3/4 respondentů hodnotu 5 na stupnici 0 až 10.
10
2 Teoretická část 2.1 Diabetes mellitus 2.1.1 Definice onemocnění Diabetes mellitus, nemoc označovaná jako cukrovka, je chronické metabolické onemocnění, pro které je charakteristické poškození látkové výměny tuků, bílkovin, ale převážně cukrů. Jedním z klíčových znaků tohoto onemocnění je hyperglykemie neboli vysoká hladina krevního cukru, která vyplývá z nedostatečné sekrece inzulínu, popřípadě z jeho nedostatečného účinku ve tkáních (Bartoš, Pelikánová, 2000, Jirkovská a kol., 1999, Šafránková, 2006).
2.1.2 Klasifikace diabetu Diabetes mellitus 1. typu Tento typ cukrovky dříve označován také jako IDDM (inzulin dependentní diabetes mellitus). Je charakterizován absolutním nedostatkem inzulínu důsledkem kompletního zániku beta buněk Langerhansových ostrůvků produkujících inzulín. Tento druh diabetu je typický pro dětský a mladiství věk (juvenilní diabetes), ale stejně tak často může manifestovat kolem 40. roku a výjimkou není ani 70. let. Lidé trpící tímto typem diabetu jsou vždy závislí na léčbě inzulínem (Jirkovská a kol, 1999, Bělohradská, Brázdová, 2006, Rybka, 2006, American Diabetes Association, 2005). Diabetes mellitus 2. typu Jedním z dřívějších označení pro diabetes II. typu je NIDDM (non inzulin dependentní diabetes mellitus). Tento typ je charakterizován buď nedostatkem inzulínu, nebo necitlivostí inzulínových receptorů. Cukrovka charakterizovaná nedostatkem inzulínu, se nejčastěji objevuje u dospělých obézních osob. Tvorba inzulínu je zde dostačující, ale nestačí na vysoký přísun cukrů. Tento druh cukrovky lze proto vyřešit dietou.
11
U problému s necitlivostí inzulínových receptorů jsou beta buňky Langerhansových ostrůvků zachovány, a i přes to že inzulín vytvářejí, jsou tkáně nedostatečně senzitivní na jeho účinek. Léčba je zde zahajována dietou a cvičením trvajícím přibližně 8 týdnů. Po osmi týdnech bez zjevného efektu, jsou ordinována perorální antidiabetika (Jirkovská a kol, 1999, Bělohradská, Brázdová, 2006, Rybka, 2006, Bartoš, Pelikánová, 2000). MODY diabetes Modifikací diabetu mellitu 2. typuje takzvaný MODY diabetes (Maturity Onset Diabetes in the Young). Postihuje mladé jedince. Manifestuje okolo 20. roku života. Bývá s úspěchem léčený dietou spolu s malými dávkami inzulínu, popřípadě perorálními antidiabetiky (Pelikánová, 2003, Bartoš, Pelikánová, 2000). Sekundární diabetes Sekundární diabetes nebývá způsoben primárním postižením sekrece inzulínu nebo poruchou jeho účinku, ale vytváří se druhotně jako následek jiného onemocnění, které způsobuje hyperglykemii (Pelikánová, 2003, Bartoš, 2000). Gestační diabetes Jedná se o poruchu glukózové tolerance manifestující okolo 25. týdne těhotenství. Bývá charakterizován inzulínovou rezistencí, podobně jako u diabetu mellitu 2. Typu a po porodu vymizí. Největší riziko pro vznik gestačního diabetu nesou obézní ženy a ženy s velkým nárůstem váhy v těhotenství (Pelikánová, 2003, Bartoš, Pelikánová, 2000). Hraniční poruchy metabolismu cukrů Mezi hraniční poruchy metabolismu cukrů je zařazena zvýšená glykemie na lačno (IFG – Impaired Fasting Glucose) spolu s poškozením glukózové tolerance (PGT). Tyto dvě poruchy bývají označovány také jako prediabetes.
Tvoří hranici mezi
normálním stavem a diabetem. Pro diagnostiku obou poruch se využívá oGTT (orálně glukózo toleranční test), (Pelikánová, 2003, Bartoš, Pelikánová, 2000).
12
2.1.3 Léčba Cílem léčby diabetu je docílení kompenzace (normoglykemie) a díky tomu snížit riziko vzniku mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací v diabetu. Samotná léčba cukrovky závisí na typu diabetu. Léčba diabetu mellitu 1. typu Diabetes mellitus 1. typu je léčen pomocí inzulínu. Zároveň je nutné dodržovat dietu a další režimová opatření. Léčba inzulínem je rozlišována dle počtu denních dávek inzulínu na konvenční inzulínovou terapii a na intenzifikovanou inzulínovou terapii. Konvenční terapie inzulínem se užívá převážně u diabetiků s diabetem 2 typu. Intenzifikovaná inzulínová terapie se užívá nejčastěji u diabetiků 1 typu. Je založena na aplikaci tří a více dávek inzulínu denně s cílem co nejpřesněji napodobit normální sekreci inzulinu. Nejčastější intenzifikovaný režim užívaný diabetiky s diabetem 1 typu je v podobě 4 dávek inzulínu, složených ze 3 dávek krátkodobého inzulínu před jídlem a jedné dávky střednědobého inzulínu na noc. Léčba diabetu mellitu 2. typu Prvním léčebným krokem u diabetu mellitu 2 typu je zahájení diabetické diety. Tato dieta spočívá v omezení příjmu nejen sacharidů ale i bílkovin a tuků. Dodržování diabetické diety je důležité u všech typů diabetu ovšem u diabetu 2. typu, který je doprovázen otylostí má zcela zásadní význam. Druhým způsobem léčby diabetu mellitu 2. typu je užívání perorálních antidiabetik (PAD), obsahujících látky s hypoglykemizujícími účinky. Perorální antidiabetika jsou ordinována v případě, nelze-li dosáhnout potřebné kompenzace dietou společně s režimovým opatřením. Perorální antidiabetika se dělí dle účinků na několik typů: -
Deriváty sulfonylurey – hlavním účinkem je stimulace sekrece inzulínu a zvýšení citlivosti beta buněk vůči glukóze
-
Biguanidy – snižují glukogenezi v játrech a omezují absorpci glukózy ve střevě
-
Inhibitory alfa-glukozidáz – snižují absorpci glukosy pomocí blokování aktivity střevní alfa-glukosidázy
13
-
Nesulfonamidová perorální antidiabetika – nová skupina léčiv snižující inzulínovou rezistenci.
Dalším způsobem léčby diabetu je léčba pomocí konvenční inzulínové terapie. Ta spočívá v aplikaci jedné či dvou injekčních dávek inzulínu denně v kombinaci s užíváním perorálních antidiabetik (Anděl, 1996, Kocinová, Štěrbáková, Erbanova, 2007, Bartoš, Pelikánová, 2000, Jirkovská a kol, 1999, Olšovský, 2012).
2.1.4 Komplikace Jako s každým onemocněním, i s cukrovkou jsou spjaté určité komplikace. V základu se tyto komplikace rozdělují na: A. Akutní Hyperglykemie - Koncentrace glukózy v organizmu je zvýšená důsledkem neléčeného stavu, špatného dodržování diety, vynechání potřebné dávky inzulínu, nebo jako následek jiného probíhajícího onemocnění. Hypoglykemie - Koncentrace glukózy v organizmu je zde snížená. Rozvíjí se například po podání vysoké dávky inzulínu, a následným lačněním. U zdravého člověka by hladina glykemie na lačno neměla klesnout pod3,4 mmol/l a vystoupat nad 6 mmol/l. Po jídle by u zdravého člověka hladina glykemie neměla přesáhnout hodnotu 6,5 mmol/l. U správně kompenzovaného diabetika by glykemie po jídle neměla přesahovat 7,8 mmol/l. B. Chronické Makroangiopatie – Aterosklerotické poškození velkých cév u diabetiků. Rozdíl mezi makroangiopatií u diabetiků a aterosklerózou u nediabetiků je pouze kvantitativní. Makroangiopatie má oproti ateroskleróze až 4 krát častější výskyt, objevuje se v mladším věku a má rychlejší průběh. Mikroangiopatie – Onemocnění menších cév vznikající díky dlouhodobě trvající hyperglykemii. Postihuje převážně cévy sítnice, ledvin, a cévy zásobující nervový systém. 14
Neuropatie - Zasahuje senzitivní motorické nervy s postupně vyvíjející se svalovou slabostí, poruchou citlivosti až atrofií Nefropatie – Zde jsou postižena ledvinová klubíčka, která zanikají. Důsledkem komplikací se rozvíjí nefrotický syndrom. Při zhoršení dochází k selhání ledvin. Retinopatie - Jedná se o postižení cév sítnice. Neléčený stav končí slepotou. Diabetická noha – Jedná se o ischemii akrálních částí těla, především na dolních končetinách. Napomáhá vzniku nekrózy až gangrény. Často zde dochází k amputací postižené končetiny. (Rybka, 2006, Bělohradská, Brázdová, 2006, Bartoš, Pelikánová, 2000, Lukáš, Žák, 2010).
2.2 Inzulín 2.2.1 Historický přehled léčby inzulínem 1921 Frederick Banting a Charles Best získávají ze slinivky psa hormon, který snižuje hladinu cukru v krvi 1922 Na podkladě testů pana F. Bantinga a Ch. Besta byl inzulín poprvé podán třináctiletému Leonardu Thompsonovy, trpícímu diabetem mellitem 1. typu.
Očekávaný
účinek
inzulínu
byl
u
chlapce
shledán
23. 1. 1922, kdy mu po aplikaci kvalitněji vyrobeného inzulínu klesla hladina glykemie z 30 mmol/l na 6,7 mmol/l. 1923 Časopis Journal of Metabolic Research zveřejnil publikaci o prvotních zkušenostech s používáním inzulínu Inzulínová léčba byla zahájena i v Německu a Československu 1924 Elliot P. Joslin prosadil střídání míst vpichu pro aplikaci inzulínu a ukázal na absorpční rozdíly mezi místy vpichu. G. A. Harrop vydal publikaci o inzulínové léčbě, která je zároveň považována za nejstarší dílo tohoto druhu 15
1925 Elliot P. Joslin zavedl školící kurzy a semináře pro diabetiky, kde se nemocní mohli seznámit s informacemi o propojení dávky inzulínu s příjmem potravy a tělesnou aktivitou. 1928 Zřízení první diabetologické poradny v Československu 1936 H. C. Hagedorn odhalil, že vázáním inzulínu na protamin se doba působení inzulínu výrazně prodlužuje 1956 S. A. berson a R. S. Yalow zavedli postup určení imunoreaktivního inzulínu v plazmě 1986 Lidský inzulín se začal připravovat metodou DNA rekombinace. (Bartoš, Pelikánová, 2000, Berger, Jorgens, Chlup, 1995)
2.2.2 Sekrece inzulínu Inzulín je proteohormon, který produkují B-buňky Langerhansových ostrůvků ve slinivce břišní. U zdravého jedince se denní tvorba inzulínu pohybuje okolo 20-40 IU.
Počet denně vyrobených jednotek je rozdělen přibližně 1:1 mezi
stimulovanou a bazální sekreci inzulínu. Hladina bazální sekrece se pohybuje v rozmezí 0,25-1,5IU/hod.
Inzulín je uvolňován pulsatilně (malé dávky v 5-15 minutových
intervalech) a zároveň souvisle po celý den i noc. Při prandiální (stimulované) sekreci je vyplavování inzulínu stimulováno příjmem stravy. Po jídle se markantně zvýší vyplavování inzulínu. Přibližně po 30 minutách dosáhne obohacení inzulínu v plasmě svého vrcholu. V průběhu 2-3 hodin se pomalým klesáním vrátí na bazální hodnotu. Zvýšení a tempo uvolňování inzulínu řídí činnost CNS. Nastane-li porucha sekrece inzulínu, zapříčiněná autoimunitním rozpadem B-buněk, je nutná náhrada hormonu (Vávrová, 2002, Bartoš, Pelikánová, 2000).
2.2.3 Inzulínové preparáty Preparáty inzulínu určené k léčbě jsou neutrální, vysoce purifikované vodné roztoky inzulínu. Jelikož existuje několik druhů inzulínových roztoků, jsou tyto přípravky charakterizovány podle původu a délkou působení (Bartoš, Pelikánová, 2000). . 16
2.2.4 Inzulín podle původu Zvířecí inzulín Zvířecí inzulín byl získáván z pankreatu hovězího dobytka a prasat a býval vysoce čištěný. Od lidského inzulínu se vepřový inzulín lišil pouze v jedné aminokyselině, zato hovězí inzulín se lišil ve 3 aminokyselinách. V současné době v české republice zvířecí inzulíny nejsou na trhu (Bartoš, Pelikánová, 2000). Humánní inzulín Humánní neboli lidský inzulín, označovaný jako HM, je laboratorně vyráběným přípravkem. Stavba molekuly humánního inzulínu je prakticky totožná s molekulí inzulínu lidského. Jeho zhotovení je založeno na biosyntetickém přesunu genu do bakteriální buňky Escherichia coli nebo Saocharomyces bakterie. Tento způsob je označován jako technologie s použitím rekombinační DNA. Dříve byl tento inzulín vyráběn synteticky, náhradou alaninu za threonin v řetězci vepřového inzulínu (Bartoš, Pelikánová, 2000, Bělohradská, Brázdová, 2006, Jirkovská a kol, 1999). Analoga inzulínu Inzulínová analoga jsou biosynteticky vyrobené molekuly inzulínu. Dokáží nejlépe imitovat prandiální (stimulovanou) sekreci inzulínu. Díky malé změně stavby molekuly lze změnit rychlost a délku jejich působení. Analoga se dělí na krátkodobě a dlouhodobě působící. U krátkodobých, analog se zrychluje nástup účinku, a zkracuje doba působení. Aplikují se těsně před jídlem nebo při jídle, ovšem dají se použít i těsně po jídle. Užívá-li krátkodobá analoga diabetik 1. typu, je nezbytné skombinovat jejich užívání se středně či dlouze působícím inzulínem a to proto, že díky své krátké době působení nejsou schopna pokrýt čas mezi jednotlivými jídly. Dlouhodobě působící analoga mají za úkol co nejpřesněji napodobit bazální sekreci inzulínu. Aplikují se zpravidla jednou denně a to kdykoli během dne (u dospělých), avšak je zde nutné dodržovat 24 hodinový interval. U pacientů s diabetem 1 typu bývá doplňován krátkodobým
inzulínem.
Výhoda
dlouhodobě
působících
analog
spočívá
v prodlouženém účinku trvajícím až 24 hodin (Bartoš, Pelikánová, 2000, Bělohradská, Brázdová, 2006, Jirkovská a kol, 1999).
17
2.2.5 Nejčastěji užívané druhy inzulínů Krátkodobé inzulíny Actrapid penfill (100m.j/ml) je humánní inzulin určený k subkutánnímu podání do břišní stěny, stehen, hýždí nebo do oblasti deltového svalu přibližně 30 minut před jídlem. Účinek tohoto inzulínu trvá přibližně 8 hodin. Velmi často bývá kombinován s dlouhodobě působícími inzulíny. Kvůli riziku tvorbě sraženin jej nelze užívat pomocí inzulínových pum (Novonordisk). Apidra (100m.j/ml) je humánní inzulin, který by se měl aplikovat cca 15 minut před jídlem. Jeho účinek setrvává okolo 4 hodin. Bývá aplikován subkutánně do oblasti břicha, stehna nebo deltového svalu. Tento inzulín není možno smíchat s Ringerovým roztokem a glukózou. Při subkutánní aplikaci se nesmí mísit s ostatními léčivými přípravky kromě NPH inzulínu (Sanofi). Humulin R (100m.j/ml), zařazený mezi humánní inzulíny, je určen k subkutánní aplikace do horní části ramene, stehna hýždí či břicha. Tento inzulín by měl být aplikován 30 minut před jídlem. Maximální účinek nastupuje okolo 2-4 hodin a trvá přibližně 7-8 hodin. Místo vpichu by nemělo být masírováno (EliLilly). Insuman rapid (100m.j/ml) je humánní inzulín aplikován by měl být 15-20 minut před jídlem. Aplikace tohoto inzulínu je doporučená do horní části paže, břicha a hýždí. Účinek inzulínu přetrvává přibližně 7-8 hodin. Nelze jej aplikovat pomocí inzulínové pumpy ani míchat s inzulínovými analogy (Sanofi). Humalog (100m.j/ml) je inzulínové analogum. Aplikován bývá 15 minut před jídlem, subkutánně do horní části paží, stehna, hýždí nebo břicha a účinkuje po dobu 2-5 hodin. Bývá kombinován s déle působícími lidskými inzulíny a lze jej aplikovat pomocí inzulínové pumpy (Eli Lilly). Novorapid penfill (100m.j/ml) je inzulín řazen mezi analoga. Tento inzulín by měl být aplikován přibližně 10-20 min před jídlem, ale je možné jej aplikovat i těsně po jídle. Nejvyšší účinek nastupuje po 1-3 hodinách a přetrvává okolo 3-5 hodin. Mezi vhodná místa pro aplikaci se řadí přední strana břicha, horní část paže a přední strana stehen (Novonordisk).
18
Střednědobé inzulíny Humulin N (100m.j/ml) je humánní inzulín obsahující suspenzi inzulinu, díky které je účinek tohoto přípravku prodloužen. Aplikován bývá 1-2 hodiny před jídlem. Maximální účinek nastává po 2-4 hodinách a setrvává 14 -16 hodin. Mezi vhodná místa vpichu se řadí oblast břicha, hýždí a paže. Před aplikací je nutno inzulín promíchat (Eli Lilly). InsumanBasal (100m.j/ml) je humánní inzulín v podobě suspenze. InsumanBasal by se měl podávat 45-60 minut před jídlem subkutánně do oblasti břicha paže nebo hýždí. Účinek tohoto inzulínu trvá okolo 14-15 hodin. Není určený k aplikaci pomocí inzulínové pumpy. Před podáním je důležité inzulín promíchat (InsumanBasal) Insulin HM-NPH (100m.j/ml) je suspenze humánního inzulínu určená k subkutálnímu podání do ramene, břicha či stehna 60 až 90 min před jídlem. Maximálního účinku dosahuje mezi 4-10 hodinou po aplikaci a trvá 16-20 hodin. Přípravek je nutno před podáním promíchat (Sanofi). Dlouhodobě působící inzulíny Insulatard penfill (100m.j/ml) je humánní inzulín. Aplikuje se subkutánně zpravidla hodinu a půl před podáním jídla a účinkuje 24 hodin. Bývá kombinován s rychle působícími inzulíny. Doporučená místa vpichu jsou hýždě, přední část stehen, paže a břicho. Před aplikací je nutno inzulín promíchat (Novonordisk). Lantus (100m.j/ml) je inzulínové analogum. Aplikován bývá zpravidla jednou denně ve stejnou dobu. Přípravek Lantus bývá kombinován s rychle působícím inzulínem (Sanofi). Levemir (100m.j/ml) je analog inzulínu, který bývá kombinován s perorálními antidiabetiky nebo rychle působícími inzulíny, které se podávají před, během nebo těsně po jídle. Dlouhodobě a stabilně snižuje hladinu glykemie. Maximální účinek nastupuje za 3-4 hodiny a trvá po dobu 24 hodin (Novonordisk).
19
Kombinované inzulíny Novomix 30 Penfill(100m.j/ml) se řadí mezi inzulínová analoga. Má krátkodobý i prodloužený účinek. Působí 10-20 minut po podání. Nejvyšší účinek se objevuje za 1-4 hodiny a trvá až 24 hodin. Vhodná místa pro aplikaci jsou hýždě, břicho, stehna a paže (Novonordisk). Mixtard 30 Penfill (100m.j/ml) je humánní inzulin v podobě suspenze. Má taktéž krátkodobý i prodloužený účinek. Obvykle bývá aplikován jednou nebo dvakrát denně, vždy ve stejnou dobu. Aplikace by měla být provedena 30 minut před jídlem (Novonordisk). Humulin M3 (100m.j/ml) suspenze humánního inzulínu, je určen k subkutánnímu podání do oblasti horní části paží, stehna, břicha či hýždí, přibližně 30 minut před jídlem. Místa vpichů by měly být střídána rotačním způsobem, aby nedošlo k aplikaci do stejného místa vícekrát jak jednou za měsíc (Eli Lilly).
2.3 Aplikace inzulínu Mezi nejčastěji užívaný způsob aplikace inzulínu patří subkutánní podání injekce do podkoží. V průběhu let se nejrůznější instituce snažily a stále snaží vyvinout alternativní metodu aplikace inzulínu, u které by nebylo třeba aplikace injekcí. Mezi testované bezinjekční metody aplikace inzulínu patří aplikace inzulínu pomocí náplastí (transdermální), aplikace přes sliznici nosu (nazální), aplikace pomocí rozprašovače do úst (bukální) a inhalační aplikace.
2.3.1 Transdermální aplikace inzulínu Transdermální podání je založeno na principu aplikace inzulínu pomocí náplastí obsahujících léčivou emulsi, která je vstřebávána do organismu přes kůži. I přes to, že se tato metoda ukázala jako účinná, její výsledky jsou velice neefektivní (Doležalová a spol., 2005)
20
2.3.2 Nazální aplikace inzulínu Při nazální aplikaci je inzulín vpravován do organismu vstřebáváním z nosní sliznice. Podání je prováděno pomocí aplikátoru podobnému jako u nosních kapek. Díky nestabilnímu a velmi rychlému vstřebávání se tato metoda projevila jako velice nevýhodná (Edelsberger, 2010).
2.3.3 Bukální aplikace inzulínu Bukální neboli orální aplikace je perspektivní alternativou v podávání inzulínu. Tato metoda spočívá v aplikaci léčebného roztoku inzulínu pomocí rozprašovače do úst, kde se následně vstřebává přes vnitřní sliznici tváří. Mnohočetné studie prokázaly, že bukální podání přípravku Oralin má podobně jako u inhalačního inzulínu rychlejší nástup vyvrcholení než subkutánně aplikované inzulíny, avšak mnohem nižší účinnost. Oproti inhalačnímu podání má ovšem mnohem vyšší hranici biologické dostupnosti, která se pohybuje až okolo 70%. Studie ovšem také popsaly rozdílnost účinků mezi jednotlivými pacienty, což značně komplikuje uvedení této formy aplikace do praxe (Doležalová a spol., 2005).
2.3.4 Inhalační aplikace inzulínu Inhalační aplikace inzulínu, označována jako inhalační inzulín, je považována za jednu z dalších alternativních možností aplikace inzulínu. Inhalační inzulín se díky svým vlastnostem nejvíce podobá inzulínovým analogům. Biologická vstřebatelnost inhalačním podáním je pouze 10-15%, proto je zapotřebí jej aplikovat ve vyšších dávkách. Podáván bývá jako aerosol nebo prášek pomocí různých typů inhalátorů. Díky svému rychlému působení efektivně ovlivňuje postprandiální glykemii. Nejrůznější studie zaměřené na srovnání inhalační a subkutánní aplikace inzulínu prokázaly, že inhalační léčba je lépe tolerována a kompenzace diabetu je lepší nebo srovnatelná se subkutánním podáním (Doležalová a kol, 2005, Vlasáková, 2006).
21
2.3.5 Intravenózní aplikace inzulínu Intravenózní
aplikace
je
metoda
podání
inzulínu,
využívaná
převážně
ve zdravotnických zařízeních a to pouze při akutních situacích jako například akutní dekompenzace diabetu, poúrazové stavy, stres či před operačním zákrokem. Předoperační u
intravenózní
dekompenzovaných
podání
diabetiků,
inzulínu
kterým
bývá
s krátkodobým inzulínem společně s roztokem
je
indikováno
intravenózně
převážně
podána
infuze
glukózy (nejčastěji 10%)v infuzích
o rychlosti maximálně 100 ml za hodinu, jelikož rychlejší aplikace by mohla být příčinou vysoké glykemie (Bělohradská, Brázdová, 2006, Doležalová, 2005).
2.4 Subkutánní aplikace inzulínu Subkutánní aplikace je nejčastěji užívaným způsobem aplikace inzulínu u diabetiků s diabetem mellitem1. typu. Při subkutánní aplikaci je vpich veden do podkoží.
2.4.1 Inzulínová stříkačka Inzulínová stříkačka, nazývaná také jako inzulínka, je pomůcka k aplikaci inzulínu používaná převážně zdravotnickými pracovníky ve zdravotnických zařízeních. Tělo injekční stříkačky je vyrobené z umělé hmoty a na něj pevně fixovaná velmi tenká jehlička. Díky pevnému fixování je redukován reziduální prostor, což umožňuje přesné dávkování. Díky vysoké penetrační schopnosti jehly je vpich prakticky bezbolestný. Tělo stříkačky má válcovitý tvar a obsahuje stupnici objemu. Nejčastěji užívané jsou inzulínové stříkačky o objemu 1 ml, které jsou dále rozděleny na jednotlivé dílky. Při aplikaci inzulínu pomocí inzulínky, je velice důležité zkontrolovat, zdali dílky na stříkačce odpovídají koncentraci inzulínu, který je užíván. Stříkačky mohou být zaměřené na 40 nebo 100 jednotkový inzulín. Ve 40 jednotkovém inzulínu se obsah jednoho mililitru rozděluje na čtyřicet dílků. Obsah jednoho mililitru sto jednotkového inzulínu je rozdělen na 100 dílků. Vnitřní prostor těla inzulínové stříkačky, prostor mezi jehlou a vnitřním okrajem pístu, je nazýván jako komora. Koncová část těla obsahuje oporu pro zaklínění prstů. Uvnitř těla stříkačky se nachází pístní tyč, která je na vnitřní straně opatřena rozšířením (okraj pístu). Na vnější straně se nachází rozšíření stejně jako u těla stříkačky, které slouží jako opora palce (Berger a spol., 1995, Jirkovská, 1999). V dnešní době ovšem většina inzulínů v ČR obsahuje 100 j v 1 ml. 22
Postup natažení inzulínu do inzulínové stříkačky Celý postup natažení inzulínu zahájíme nachystáním potřebných pomůcek, mezi které patří dezinfekce, inzulínová stříkačka a inzulín. Je-li potřebný inzulín dlouhodobější (zakalený) je třeba jej před natažením promísit válením mezi dlaněmi. V žádném případě se nesmí lahvička inzulínu protřepávat. Protřepáním ampule se její obsah napění, což výrazně přemění obsah inzulínu nataženého ve stříkačce. Víčko ampule inzulínu dezinfikujeme dezinfekcí, kterou necháme zaschnout. Do stříkačky natáhneme vzduch o stejných jednotkách jako požadovaný inzulín. Poté zabodneme inzulínovou stříkačku do víčka ampule s inzulínem a vpravíme do ní vzduch. Ampuli otočíme dnem vzhůru a jehličku nastavíme tak, aby zůstala pod úrovní hladiny roztoku. Posunutím pístu vpravíme do stříkačky o něco více inzulínu než je potřeba. Poté vyjmeme inzulínovou stříkačku z ampule, odstříkneme přebytečný vzduch a odměříme potřebnou dávku inzulínu. Je-li potřeba natáhnout směs krátkodobého a dlouhodobějšího inzulínu, je žádoucí vpravit počet jednotek vzduchu nejprve do ampule s dlouhodobějším inzulínem a až poté do ampule s krátkodobým. Do stříkačky poté vpravíme jako první krátkodobý a až poté dlouhodobější inzulín. Pokud by došlo k přimísení depotního inzulínu při natahování do ampule s krátkodobým inzulínem, došlo by k podstatné změně jeho vlastností (Jirkovská, 1999, Rybka 2006). Postup při aplikaci inzulínovou stříkačkou Stejně jako při natahování inzulínu si nejprve nachystáme pomůcky potřebné pro aplikaci. Mezi tyto pomůcky by měla patřit dezinfekce, tampony a inzulínová stříkačka s nataženým inzulínem. Místo vpichu dezinfikujeme příslušnou dezinfekcí, která se nechá na kůži zaschnout, popřípadě pomocí dezinfikovaného tampónu. Vytvoříme kožní řasu, je-li potřeba, a pod úhlem 450 nebo kolměji zabodneme jehlu do podkoží. Provedeme aspiraci, kdy se povytáhnutím pístu stříkačky ujistíme, že nedošlo k nabodnutí cévy. Po vyjmutí jehly by se místo vpichu stejně jako při aplikaci heparinu nemělo masírovat (Jirkovská, 1999, Rybka 2006, Mikšová, 2006).
23
2.4.2 Inzulínové pero Inzulínové pero se skládá ze tří částí a to z uzávěru pera, zásobního pouzdra a mechanické části. Zásobní pouzdro je určeno k umístění zásobní cartridge inzulínu. Je opatřeno kontrolním okénkem, díky kterému má osoba manipulující s perem přehled jak o používaném typu inzulínu, tak o zbývajícím množství inzulínu v cartridgi. Obsahuje také stupnici pro odečítání jednotek, která informuje o zbývajícím počtu jednotek v náplni. Na mechanické části pera nalezneme hlavu pístu, displej s indikátorem dávky a dávkovací tlačítko. Displej, umístěn na horní části pera v blízkosti dávkovacího tlačítka slouží jako ukazatel počtu natažených jednotek inzulínu. Na číselníku displeje jsou výrazně vyznačená pouze sudá čísla. Liché jednotky jsou zobrazeny v podobě čárky. Otočné dávkovací tlačítko nám umožňuje přesně nastavit požadovaný počet jednotek. Při natahování jednotek, vytváří cvakavý zvuk, díky kterému si i lidé s horším zrakem mohou pomocí počítání bezpečně nastavit přesný počet jednotek inzulínu (Novonordisk). Příprava inzulínového pera V první řadě odstraníme uzávěr a pero rozšroubujeme. Tím oddělíme zásobní pouzdro od mechanické části pera. Z mechanické části nám díky odstranění zásobního pouzdra vyčnívá pístový závit. Ten zatlačením zasuneme zpět dovnitř pera, tak aby již nevyčníval ven. Poté uchopíme zásobní cartridge. Pečlivě se ujistíme, že vkládáme do pera správný typ inzulínového přípravku. Je-li zásobní inzulín správný, vložíme jej do zásobního pouzdra barevným koncem uzávěru napřed a pero sešroubujeme. Na označený uzávěr našroubujeme jednorázovou injekční jehlu a odstraníme její ochranný kryt (Novonordisk). Kontrola průtoku inzulínu Za prvé zkontrolujeme, zda je inzulínová jehla správně připevněna k dávkovači. Vytažením a postupným otáčením dávkovacího tlačítka nastavíme počet jednotek. Je-li v peru uložena nová zásobní cartridge, natahujeme 4 jednotky, je-li v peru cartridge, která se již používá, natahujeme 1 jednotku inzulínu. Pero uchopíme tak, aby jehla byla natočena směrem vzhůru, a stlačíme dávkovací tlačítko tak silně, až se čísla na displeji vrátí zpět na nulu. Na hrotu jehly by se měla objevit kapka
24
inzulínu. Jestliže se kapka na hrotu jehly neobjeví, celý postup se zopakuje. Kontrola průtoku by měla být provedena před každou aplikací inzulínu (Novonordisk). Nastavení jednotek inzulínu K nastavení jednotek inzulínu na dávkovači slouží dávkovací tlačítko. To je nutno před zahájením nastavování jednotek povytáhnout. Je-li vytaženo, otáčíme jím do té doby, dokud se na displeji nezobrazí potřebný počet jednotek. Podaří-li se nám nastavit více jednotek než je třeba, zpětným otáčením dávkovacího tlačítka je možno nepotřebné jednotky odstranit. V jedné injekční dávce je možné podat maximálně 60 jednotek inzulínu. Pokud je potřebná dávka inzulínu vyšší, je nutné dávku rozdělit do dvou injekcí. V případě že pero obsahuje suspenzi inzulínu, je třeba před nastavením jednotek pero lehce proválet mezi dlaněmi, aby se inzulíny promíchaly (Novonordisk). Aplikace injekce Před aplikací injekce vyhmátneme a odezinfikujeme zvolené místo vpichu. Odstraníme uzávěr pera a opatrně sejmeme krytku jehly. Dle potřeby vytvoříme kožní řasu a provedeme vpich. Stlačením podávacího tlačítka aplikujeme dávku inzulínu. Po stlačení ponecháme jehlu v kůži ještě nejméně 10 sekund. Díky tomu zajistíme aplikaci zvolené dávky inzulínu. Po vyjmutí pera opatrně nasadíme zpět krytku jehly (Novonordisk). Vhodná místa pro subkutánní aplikaci Po výslovném doporučení lékaře je možné inzulín aplikovat intramuskulárně, avšak nejčastějším způsobem jeho aplikace je formou subkutánní injekce, kdy je inzulín vpraven do podkoží. Vhodná místa pro subkutánní podání inzulínu jsou horní zevní část paží, břicho, stehna a hýždě. Každá z oblastí má odlišnou dobou vstřebávání. Nejrychleji se inzulín vstřebá z podkoží břicha, dále paží, stehna a nejpomalejší vstřebávání
je
z oblasti
hýždí.
Při
vybírání
oblasti
vpichu
bychom
se měli řídit pokyny uvedené v příbalové informaci používaného inzulínu, jelikož jednotlivé druhy inzulínu mají své doporučené oblasti aplikace (Jirkovská, 1999, Rybka, 2006).
25
Jak a kam inzulín aplikovat Vzhledem k tomu, že se z každého místa inzulín vstřebává odlišnou dobu, a tudíž se odlišuje i doba jeho nástupu a působení, je nejlepším řešením v případě aplikací více dávek inzulínu denně, aplikovat inzulín ve stejnou dobu do stejné oblasti. Při aplikaci injekcí do stejné oblasti by vpichy měly být vedeny sestupně shora dolů a měly by být od sebe vzdálené přibližně 3 cm. Střídání aplikace do pravé a levé strany je vhodné střídat přibližně po jednom týdnu. Stejně jako u subkutánního podání nízkomolekulárního heparinu, i u aplikace inzulínu se nedoporučuje místo vpichu masírovat. Jsou-li na kůži v místě aplikace přítomny patologické projevy jako například otok, podlitina, zatvrdlost, bolestivost či jiné patologie, v žádném případě by do tohoto místa neměla být aplikována dávka inzulínu, jelikož se inzulín s takového místa nemusí vstřebat a hrozí tak riziko těžké hyperglykemie (Jirkovská, 1999, Rybka, Pelikánová, 2006). Skladování inzulínu a inzulínových per Zásobní inzulín, ať už se jedná o lahvičku, cartridge nebo přednaplněná jednorázová pera, je doporučeno uchovávat v lednici o teplotě 2-8 0C a v co největší vzdálenosti od mrazicího boxu. Inzulínové dávkovače obsahující právě používaný inzulín by měli být skladovány při pokojové teplotě do 25 0C. Od prvního použití by cartridg neměla být v peru déle jak 28 dní. Každý inzulínový dávkovač by měl být dále uložen ve svém ochranném pouzdře, které jej chrání před poškozením a udržuje teplotu inzulínu vhodnou k aplikaci. Neměl by být vystaven přímému slunci ani poblíž tepelného zdroje, který by mohl způsobit velké kolísání teploty. Před výměnou a aplikací zásobního inzulínu je nutné jej zavčas vyndat z lednice a nechat jej, aby se sám přizpůsobil teplotě těla. Nikdy inzulín neprohříváme (Rybka, Pelikánová, 2006).
2.4.3 Jednorázové inzulínové aplikátory Klasické inzulínové dávkovače bývají čím dál častěji nahrazovány přednaplněnými jednorázovými inzulínovými pery. Vizuálně a funkčně se od klasických dávkovačů neodlišují. Jednorázová inzulínová pera mají stejně jako klasická pera s vyměnitelnou náplní zásobník na 300 IU inzulín, ovšem není možně je znovu naplnit. Díky tomu, že u těchto per není zapotřebí zabývat se výměnou cartridge, se pacientům pero snadněji ovládá, jelikož jediné čím se musí zabývat je výměna jehly. Naplněné dávkovače jsou 26
prodávány v baleních obsahujících 5 kusů dávkovačů. Jelikož se pera vyrábí se všemi typy inzulínů, jsou od sebe rozlišena jak barvou, tak hmatem (Novonordisk).
2.4.4 Inzulínová pumpa Terapie pomocí inzulínových pump neboli kontinuální subkutánní inzulínová infuze (continuous subcutaneous insulin infusion – CSII), je používaná převážně u diabetu 1. typu. Pumpa podává v časových intervalech malé dávky převážně krátkodobého analogového inzulínu, kterým napodobuje bazální a prandiální sekreci inzulínu. Do těla je inzulín aplikován kanylou, která je zavedena do podkoží po dobu tří dnů. Nejčastěji se set zavádí do oblastí paží, stehen, hýždí nebo břicha (Berger, 1995, Jirkovská, 1999, Bartoš, Pelikánová, 2000). Indikace k terapii inzulínovou pumpou Pomocí kontinuální subkutánní inzulinové terapie může být léčen každý diabetik s nedostatkem inzulínu, avšak je důležité zhodnotit přínos a nedostatky spojené s tímto způsoben
léčby.
Vhodní
kandidáti
pro
léčbu
pomocí
inzulínové
pumpy
jsou nevyrovnaní diabetici s nepravidelným denním režimem. Indikaci k této metodě léčby diabetu zvažuje vždy lékař, ovšem pacient ji musí přijmout (Berger, 1995, Jirkovská, 1999, Bartoš, 2000). Výhody a nevýhody terapie inzulínovou pumpou Díky kontinuálnímu podání inzulínu se výrazně zvýší kvalita života klienta, který si již nemusí pravidelně aplikovat injekce inzulínu inzulínovými pery, sníží riziko hypoglykemií a umožňuje lepší zvládnutí komplikací způsobených cukrovkou. Jednou z hlavních nevýhod je fakt, že inzulínovou pumpu musí mít diabetik pořád u sebe. Dojde-li k ucpání infuzního setu, nastává, na rozdíl od inzulínových per, rychlý rozvoj ketoacidózy. Možný je i výskyt alergické reakce na set. Nepoměř je také v ceně léčby, jelikož terapie inzulínovou pumpou je mnohonásobně dražší než u terapie inzulínovými pery (Rybka, 2006).
27
2.5 Komplikace subkutánně aplikovaného inzulínu S aplikací inzulínu jsou spojené i nejrůznější kožní komplikace. Mezi tyto komplikace řadíme alergickou reakci na podaný inzulín, inzulínové edémy, lipodystrofie, lipohypertrofie, hematomy a abscesy v místě vpichu (Bartoš, Pelikánová, 2000).
2.5.1 Alergická reakce na inzulín Alergická reakce je nepřiměřená reakce organismu na dráždivou látku. Alergenem u alergie na inzulín mohou být konzervační a kontaminační látky, molekula inzulínu nebo látky prodlužující účinek inzulínu (protamin). Včasná alergická reakce způsobená protilátkami IgE se po injekci inzulínu rozvine přibližně za 5 – 120 minut. Na kůži je viditelné neostře neohraničené zarudnutí pokožky doprovázené pruritem (svěděním). Příznaky zpravidla do několika hodin vymizí. Další alergická lokální reakce projevující se 6-8 hodin po aplikaci inzulínu bolestivým svědivým uzlíkem, který má sklony k nekrotizaci, je vzácnou alergií, známou jako Arthusův fenomén. Reakce opožděné hypersenzitivity je alergií, projevující se po prvním až druhém týdnu v začátcích inzulínové terapie v podobě pálivých tmavočervených infiltrátů. Tyto infiltráty se ukazují 12-24 hodin po poslední dávce inzulínu (Bartoš, Pelikánová, 2000).
2.5.2 Inzulínový edém Inzulínový edém je kožní projev, vznikající na začátku terapie inzulínem. Projevují se otoky dolních končetin, které v průběhu několika měsíců sami vymizí. Etiologie inzulínových edémů není známá (Bartoš, Pelikánová, 2000).
2.5.3 Lipodystrofie Lipodystrofie je souhrnný název pro poruchy metabolismu rozložení tělesného tuku (lipidů). Lipodystrofie je rozdělena na lipoatrofii a lipohypetrofii. Lipoatrofie je kožní komplikace vznikající v okolí míst vpichů inzulínu, kde vytváří prohlubeniny. Ty jsou vyvolány úbytkem tukové tkáně. Pravděpodobná příčina vyvolání úbytku tukové tkáně je stavěna na imunologickém podkladě. Při aplikaci inzulínu je velice důležité se takto poškozeným místem vpichu vyhnout a vybrat si jiné místo pro aplikaci injekce, jelikož zde není možné zaručit pravidelné vstřebávání inzulínu. V rámci prevence lipoatrofie se doporučuje místa aplikace pravidelně střídat. Lipohypertrofie 28
je ztluštění kožní vrstvy a tvorba měkkých tukových uzlů. Ty vznikají jako důsledek lokálního účinku inzulínu v místě opakovaného podání inzulínu. Jelikož tato místa jsou pro vpich nebolestivá, jsou velice často vybírána, k opakovaným injekcím inzulínu. Prevencí lipohypertrofie je stejně jako u lipoatrofie důkladné střídání míst vpichu (Bartoš, 2000).
2.5.4 Absces v místě aplikace Infekční komplikací v místě aplikace inzulínu je tzv. absces. Jsou-li dodržovány hygienické návyky, jsou velice vzácné. Vyskytne-li se absces v místě aplikace inzulínu je nutná antiinfekční léčba, jelikož takovýto absces může být příčinou závažné dekompenzace (Bartoš, Pelikánová, 2000).
2.5.5 Hyperglykemie Je stav zvýšené koncentrace glukózy v těle. Vzniká jako následek vynechané, nebo nedostačující dávky inzulínu. Mezi hlavní příznaky hyperglykemie patří žízeň, poruchy vidění, suchá kůže, poruchy dýchání, časté močení, dech s acetonovým zápachem, únava až spavost. Nastane-li hyperglykemie, je nutné podat dávku krátkodobého inzulínu a zajistit dostatečný přísun tekutin (Lukáš, Žák, 2010).
2.5.6 Hypoglykemie Hypoglykemie je stav snížené koncentrace glukózy v těle. U diabetiků je hlavní příčinou hypoglykemie související s aplikací inzulínu, nadbytečná dávka inzulínu či opožděný příjem potravy. Mezi hlavní příznaky hypoglykemie patří, pocení, bolest hlavy, třes, nevolnost, nauzea, tachykardie, zmatenost až stráta vědomí. Nastane-li hypoglykemie, podáváme 5 – 20 g sacharidů formou nenaředěných ovocných šťáv, či podáním cukru (Lukáš, Žák, 2010).
29
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Při sběru informací pro praktickou část práce jsem využila kvantitativní výzkum za pomocí dotazníkového šetření zaměřeného na aplikační techniku inzulínu a s ní souvisejícími problémy u klientů s diabetem mellitem. Dotazník se skládal z 25 otázek, a obsahoval 1 otevřenou otázku, 12 polootevřených a 12 uzavřených otázek. V otázkách dotazníku bylo respondentům nabízeno průměrně 2 – 6 možných odpovědí, kdy u většiny otázek byla nabídnuta i možnost volné odpovědi. Pouze u otázky č. 24 bylo poskytnuto 10 možných odpovědí a u otázky č. 13 měli respondenti možnost označit více možností. K hypotéze č. 1 se vztahují otázky č. 4, 5, 7. K hypotéze č. 2 se vztahují otázky č. 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 21, 23. K hypotéze č. 3 se vztahují otázky č. 17, 18, 19, 20. K hypotéze č. 4 se vztahují otázky č. 22, 24,25.
3.2 Charakteristika respondentů Jako cílová skupina pro dotazníkové šetření byla oslovena veřejnost s diabetem mellitem užívající inzulín pomocí inzulínového pera nebo inzulínové stříkačky.
3.3 Průběh výzkumu Výzkum byl prováděn od prosince 2013 do března 2014 na jednotlivých odděleních Nemocnice Třebíč a pomocí sociální sítě Facebook. V rámci dotazníkového šetření jsem osobně oslovila pacienty s diabetem mellitem aplikující si inzulín a s každým jsem osobně vyplnila dotazník formou strukturovaného rozhovoru. Touto formou se mi podařilo získat celkem 30 dotazníků (36 %). Prostřednictvím sociální sítě Facebook, kdy jsem dotazník v elektronické podobě spolu s žádostí o jeho vyplnění vložila do speciální skupiny lidí trpící diabetem mellitem, se mi podařilo získat 54 dotazníků (64 %) z nichž 4 respondenti byli mladší 18 let a to ve věku 3, 5, 9, 16 let. Celkem jsem tedy získala 84 vyplněných dotazníků.
30
3.4 Zpracování získaných dat Data získaná prostřednictvím dotazníkového šetření jsem zpracovala pomocí programu Microsoft Office Excel a Microsoft Word.
3.5 Výsledky výzkumu Pohlaví respondentů Tabulka č. 1 Pohlaví respondentů
Pohlaví
Počet respondentů
Relativní počet
Muži
27
32 %
Ženy
57
68 %
Celkem
84
100 %
Dotazník vyplnilo celkem 84 respondentů (100 %) z toho celkem 57 žen (68 %) a 27 mužů (32 %). Věk respondentů Tabulka č. 2 Věk respondentů
Věková kategorie
Počet respondentů
Relativní počet
0 – 9 let
3
4%
10 – 19 let
6
7%
20 – 29 let
13
15 %
30 – 39 let
13
15 %
40 – 49 let
14
17 %
50 – 59 let
8
10 %
60 – 69 let
13
15 %
70 – 79 let
8
10 %
80 – 89 let
6
7%
Celkem
84
100 %
Nejvíce respondentů se nacházelo ve věkových kategoriích od 20 do 50 let.
31
BMI (body mass index) Tabulka č. 3 BMI respondentů
BMI
Dospělí
Děti
Celkem
Relativní počet
Podváha
2
-
2
2%
Norma
20
2
22
26 %
Nadváha
35
1
36
43 %
Obezita
19
-
19
23 %
Závažná obezita
3
-
3
4%
Těžká obezita
2
-
2
2%
Celkem
81
3
84
100 %
Po zhodnocení výšky a hmotnosti respondentů jsem zjistila, že 2 respondenti (2 %) trpí podváhu, 22 respondentů (26 %) má normální váhu, 36 respondentů (43 %) trpí nadváhou, 19 respondentů (23 %) trpí obezitou, 3 respondenti (4 %) trpí závažnou obezitou a 2 respondenti (2 %) trpí těžkou nadváhou. Při hodnocení BMI u dětí jsem použila pro výpočet BMI dětskou tabulku s ohledem na věk. Tabulka č. 4 Hodnoty BMI
Význam Podváha
BMI dospělí Méně než 18,5
Norma
18,5 – 29,9
Nadváha
25,0 – 29,9
Obezita
30,0 – 34,9
Závažná obezita
35,0 – 39,9
Těžká obezita
40,0 a více
Tabulka hodnocení BMIč.4 slouží jako pomocná tabulka k určení výsledků BMI u respondentů. Hodnota BMI byla počítána pro srovnání s vytvářením řasy při aplikaci inzulínu.
32
Způsob aplikace Tabulka č. 5 Způsob aplikace
Způsob aplikace
Počet respondentů
Relativní počet
Inzulínovým perem
84
100 %
Inzulínovou pumpou
-
0%
Inzulínovou stříkačkou
-
0%
84
100 %
Celkem
Celkem 84 oslovených respondentů (100 %) si aplikují inzulín inzulínovým perem. Osoba aplikující inzulín Tabulka č. 6 Osoba aplikující inzulín
Osoba aplikující inzulín
Počet respondentů
Relativní počet
Sám
77
92 %
Rodinný příslušník
5
6%
Všeobecná sestra
2
2%
Celkem
84
100%
Z 84 dotazovaných respondentů si 77 oslovených (92 %) aplikuje inzulín sám, 5 respondentům (6 %) aplikuje inzulín rodinný příslušník a 2 respondentům (2 %) podává inzulín všeobecná sestra.
33
Délka léčby inzulínem Tabulka č. 7 Délka léčby inzulínem
Doba
Počet respondentů
Relativní počet
1 – 2 roky
23
27 %
3 – 5 let
22
26 %
6 – 10 let
18
21 %
11 – 15 let
8
10 %
16 – 20 let
4
5%
Více jak 20 let
9
11 %
Celkem
84
100%
Tabulka znázorňuje délku užívání inzulínu u respondentů. 23 (27 %) respondentů uvedlo, že užívá inzulín 1 – 2 roky, 22 (26 %) respondentů užívá inzulín 3-5 let, 18 (21 %) respondentů užívá inzulín 6 – 10 let, 8 (10 %) respondentů užívá inzulín 11 – 15 let, 4 (5 %) respondentů užívá inzulín 16 – 20 let a 9 (11 %) respondentů uvedlo, že si inzulín aplikuje více jak 20 let. Počet užívaných inzulínů Tabulka č. 8 Počet užívaných inzulínů
Počet užívaných inzulínů
Počet respondentů
Relativní počet
Užívání jednoho inzulínu
14
17 %
Kombinace dvou inzulínů
70
83 %
Celkem
84
100 %
Z celkového počtu 84 respondentů 14 (17 %) respondentů užívá pouze jeden typ inzulínu a 70 (83 %) respondentů užívá kombinaci dvou typů inzulínů.
34
Druhy užívaných inzulínů Tabulka č. 9 Druhy užívaných krátkodobě působících inzulínů
Název inzulínu
Počet respondentů
Relativní počet
Actrapid
16
19 %
Apidra
7
8%
Humulin R
12
14 %
Humalog
8
10 %
Novorapid
24
29 %
Insuman Rapid
1
1%
30 24
Počet respondentů
25 20
16
15
12
10
8
7
5
1
0 Actrapid
Apidra
Humulin R
Humalog
Novorapid Insuman Rapid
Druhy užívaných krátkodobě působících inzulínů
Graf č. 1 Druhy užívaných krátkodobě působících inzulínů
Tabulka a graf znázorňují nejčastěji užívané krátkodobé inzulíny. Z hodnot zde uvedených jsem došla k závěru, že nejčastěji užívaným denním inzulínem je Novorapid, který užívá celkem 24 (29 %) respondentů. Jak v tabulce č. 9 tak v tabulce č. 10 jsou ve sloupci relativní počet procenta u jednotlivých inzulínu vypočítána z celkového počtu respondentů 84 (100 %). Jelikož někteří z respondentů, užívají zároveň dva typy inzulínů, není možně celkové zhodnocení relativního počtu u všech daných inzulínů dohromady.
35
Tabulka č. 10 Druhy užívaných střednědobých, dlouhodobých a premixovaných inzulínů
Název inzulínu
Počet respondentů
Relativní počet
Insulatard
5
6%
Humulin N
5
6%
NovoMix
1
1%
Lantus
30
36 %
Lewemir
26
31 %
Nevím
11
13 %
35
30
Počet respondentů
30
26
25 20 15 10
11 5
5
5
1
0 Humulin N
Lantus
Lewemir
Insulatard
NovoMix
Nevím
Druhy užívaných střednědobých, dlouhodobých a premixovaných inzulínů
Graf č. 2 Druhy užívaných střednědobých, dlouhodobých a premixovaných inzulínů
Z hodnot tabulky a grafu je zřejmé, že jako jediným uvedeným a 5 respondenty (6 %) užívaným střednědobým inzulínem je HumulinN, jediným uvedeným premixovaným inzulínem je NovoMix, který užívá 1 respondent (1 %), nejčastěji užívaným dlouhodobým inzulínem je Lantus, který užívá celkem 30 respondentů (36 %) a Lewemir, který užívá 26 (31 %) respondentů. Zbylých 11 respondentů (13 %) nezná název užívaného inzulínu.
36
Užívání inzulínu Tabulka č. 11 Užívání inzulínu v závislosti na čase a jídle
5 min po -
5 min před 7
10 min před 4
15 min před 2
20 min před 1
30 min před 2
Apidra
-
4
2
-
1
HumulinR
1
8
2
-
Humalog
-
3
1
InsumanRapid
-
-
Novorapid
1
Insulatard
Na noc
Jiné
Celkem
-
-
16
-
-
-
7
-
2
-
-
13
2
1
-
-
1
8
-
-
-
1
-
-
1
20
-
1
2
-
-
-
24
-
1
-
-
-
-
4
-
5
HumulinN
-
1
-
1
-
-
3
-
5
NovoMix
-
1
-
-
-
-
-
-
1
Lantus
-
5
-
1
1
2
21
-
30
Levemir
1
5
-
1
1
-
18
-
26
Nevím
-
-
-
-
-
-
-
-
11
Inzulín Actrapid
Tato tabulka znázorňuje informace o počtu respondentů a jejich způsobu aplikace jednotlivých typů inzulínu v závislosti na čase jídla. Graf č. 3 Doba aplikace krátkodobých inzulínů před jídlem 25
Počet respondentů
20 15
Actrapid
10
Apidra Humulin R
5
Novorapid
0
Insuman Rapid 5 min po jídle
5 min před jídlem
10 min před jídlem
15 min před jídlem
20 min před jídlem
30 min před jídlem
Jinak
Humalog
Doba aplikace krátkodobých inzulínů před jídlem
Graf znázorňuje dobu aplikace krátkodobých inzulínu před jídlem
37
Dodržování času aplikace inzulínu Tabulka č. 12 Dodržování času aplikace
Typ inzulínu Actrapid
Přesné dodržení doby podání 2
-
Rozdíl ± 10 min a více 14
Tolerance ± 5 min
Apidra
-
3
4
Humulin R
2
-
10
Humalog
2
2
4
Insuman rapid
-
-
1
Novorapid
24
-
-
Insulatard
4
-
1
Humulin N
1
-
4
Novomix
-
-
1
Lantus
21
5
4
Lewemir
24
-
2
Absolutní četnost
80
10
45
Tabulka hodnotí, kolik respondentů užívající jednotlivé typy inzulínu dodržuje doporučenou dobu podání inzulínu od výrobce (viz str. 18, 19, 20) a kolik respondentů aplikuje s tolerancí 5 minut nebo 10 a více minut. Po zhodnocení výsledků tabulky jsem došla k závěru, že přesné podání inzulínu je dodrženo u většiny aplikovaných inzulínů (80 respondentů), 10 inzulínů je aplikováno s tolerancí 5 min od doporučené doby podání a 45 inzulínů je aplikováno s tolerancí 10 a více minut. Stejně jako v tabulce č. 9 a 10 jsem neuváděla relativní počet z toho důvodu, že část respondentů užívá zároveň dva typy inzulínů.
38
Kombinace inzulínů užívaných respondenty Tabulka č. 13 Pět nejčastěji užívaných kombinací inzulínů
Kombinace
Počet respondentů
Relativní počet
Actrapid - Lewemir
6
10 %
Apidra - Lantus
7
11 %
Humalog - Lantus
6
10 %
Novorapid - Lantus
6
10 %
Novorapid - Lewemir
17
28 %
Ostatní kombinace
19
31 %
Celkem
61
100 %
V tabulce č. 13je znázorněno pět nejčastěji užívaných kombinací inzulínu. Z celkového počtu 61 (100 %) respondentů užívajících kombinaci inzulínu jich 17 (28 %) nejčastěji užívá kombinaci Novorapidu a Lewemiru,7 (11 %) respondentů užívá kombinaci Apidra a Lantus, 6 (10 %) respondentů užívá Novorapid aLantus, 6 (10 %) respondentů užívá kombinací je Humalog a Lantus, 6 (10 %) respondentů užívá Actrapid a Lewemir. Zbylých 31 % (19) respondentů zahrnují ostatní kombinace inzulínů. Dezinfekce místa vpichu Tabulka č. 14 Dezinfekce místa vpichu
Provádění dezinfekce
Počet respondentů
Relativní počet
Vždy před každou aplikací
20
24 %
Pouze občas
21
25 %
Neprovádí vůbec
43
51 %
Celkem
84
100 %
Z tohoto grafu a tabulky je zřejmé, že 43 (51%) respondentů, tudíž skoro polovina respondentů dezinfekci místa vpichu neprovádí vůbec. 21 (25 %) respondentů dezinfikuje místo vpichu jen občas a pouze 20 (24 %) respondentů dezinfikuje místo vpichu vždy.
39
Při aplikaci inzulínu v domácím prostředí, kdy si jej klienti aplikují sami vlastním inzulínovým perem je dezinfekce místa vpichu doporučena, ale není nezbytně nutná. Výsledkem tedy je, že respondenti, kteří uvedli, že dezinfikují místo vpichu vždy před každou aplikací tak činí správně a tím předchází možným komplikacím. Ti, kteří dezinfikují místo vpich občas popřípadě vůbec tak ovšem nečiní chybu. Tvorba kožní řasy Tabulka č. 15 Tvorba kožní řasy
podváha
Norma
Nadváha
Obezita
Celkem
%
Ano, vždy
1
14
22
12
49
58 %
Ne
1
4
8
10
23
27 %
Občas
-
1
1
-
2
2,5 %
Pouze do břicha
-
2
2
2
6
7%
Pouze do stehna
-
1
-
-
1
0,5 %
Pouze do paže
-
-
1
-
1
0,5 %
Kombinace
-
-
2
-
2
2,5 %
84
100 %
Tvorba kožní řasy
Celkem
Výsledky zobrazené v této tabulce ukazují, že 49 respondentů (58 %) vytváří při aplikaci kožní řasu vždy, 6 respondentů (7 %) vytváří kožní řasu pouze při aplikaci do břicha, 1 respondent (1 %) vytváří kožní řasu pouze při aplikaci do stehna, 1 respondent (1 %) vytváří kožní řasu pouze při aplikaci do paže, 2 respondenti (2 %) vytváří kožní řasu pouze při aplikaci do břicha a stehna, 2 respondenti (2 %) vytvářejí kožní řasu pouze občas a 23 respondentů (27 %) nevytváří kožní řasu vůbec. Pokud vezmeme v úvahu BMI respondentů je patrné, že u některých respondentů s podváhou nebo normální váhou, kteří řasu nevytvářejí, by chtělo blíže posoudit situaci a případně vytváření řasy doporučit. U některých obézních respondentů může být vytváření kožní řasy zbytečné, není ovšem chybou v aplikaci.
40
Úhel vpichu Tabulka č. 16 Úhel vpichu
Úhel
Počet respondentů
Relativní počet
90°
66
79 %
65°
5
6%
45°
13
15 %
Celkem
84
100 %
Z tabulky lze zjistit, že z 84 respondentů (100 %) si 66 respondentů (79 %) aplikuje inzulín pod úhlem 900, 4 respondentů (6 %) si aplikuje inzulín pod úhlem 650 a 13 respondentů (15 %) si aplikuje inzulín pod úhlem 450. Doporučovaný úhel aplikace je 90° nebo 45°. Časový interval vyjmutí jehly po aplikaci Tabulka č. 17 Časový interval vyjmutí jehly po aplikaci
Čekáte po aplikaci s vyjmutím jehly
Počet respondentů
Relativní počet
82
98 %
Ano, méně jak 5 vteřin
33
40 %
Ano, 6 – 10 vteřin
42
51 %
Ano, více jak 10 vteřin
7
9%
2
2%
Ano Z toho:
Ne
Z celkového počtu 84 respondentů (100 %) 82 respondentů (98 %) uvedlo, že před vyjmutím jehly vyčká, z toho 33 respondentů (40 %) vyčká méně jak 5 vteřin, 42 respondentů (51 %) vyčkává 6 – 10 vteřin a 7 respondentů (9 %) vyčkává více jak 10 vteřin. Zbylí 2 (2 %) respondenti uvedli, že po aplikaci inzulínu s vyjmutím jehly nečekají vůbec. Doporučená průměrná délka čekání po aplikaci inzulínu je udávána v přibližném rozmezí 6 - 10 vteřin. Tato doba však může být rozdílná a to v závislosti na užívaných jednotkách inzulínu a doporučení lékaře. Výsledkem tedy je, že pouhé 2 % respondentů (2), kteří nevyčkávají vůbec tak nečiní správně. 41
Úprava dávek inzulínu Tabulka č. 18 Úprava dávek inzulínu
Úprava dávek inzulínu
Počet respondentů
Relativní počet
Neupravuju dávky nikdy
31
37 %
Upravuju dávky výjimečně
7
8%
Upravuji dávky občas
28
33 %
Upravuji dávky často
18
22 %
Celkem
84
100%
40
37%
33%
Relativní počet
35 30 25
22%
20 15
8%
10 5 0 Nikdy
Výjimečně
Občas
Často
Úprava dávek inzulínu
Graf č. 4 Úprava dávek inzulínu
Výsledkem této tabulky a grafu je, že 18 respondentů (22 %) si často samo upravuje dávky inzulínu, 28 respondentů (33 %) si upravuje dávky inzulínu pouze občas, 7 respondentů (8 %) si upravuje dávky inzulínu výjimečně a 31 respondentů (37 %) si neupravuje dávky inzulínu vůbec.
42
Místa aplikace inzulínu Tabulka č. 19 Místa aplikace inzulínu
Oblast
Počet respondentů
Relativní počet
Břicho
77
92 %
Zevní strana paže
32
38 %
Přední strana stehen
53
63 %
Oblast hýždí
16
19 %
Jiné
1
1%
Výsledkem hodnot zaměřených na oblasti aplikace inzulínu je, že do oblasti břicha si z celkového počtu 84 respondentů (100 %) inzulín aplikuje celkem 77 respondentů (92 %), do oblasti paže inzulín aplikuje 32 respondentů (38 %), do oblasti stehen inzulín aplikuje 53 respondentů (63 %), do oblasti hýždí si inzulín aplikuje 16 respondentů (19 %) a 1 respondent (1 %) si aplikuje inzulín i mimo nabízené možnosti a to do oblasti nad lopatkou. Jelikož respondenti měli při zodpovězení této otázky možnost více odpovědí a tudíž většina tuto možnost využila, relativní počet uvedený v tabulce je počítán z celkového počtu respondentů 84 (100 %) Střídání místa vpichu Tabulka č. 20 Střídání místa vpichu
Střídání místa vpichu
Počet respondentů
Relativní počet
Ano, při každé aplikaci
58
69 %
Ano, občas
22
26 %
Ne
4
5%
Celkem
84
100 %
Údaje v této tabulce zhodnocují odpovědi týkající se střídání míst vpichu. Celkem 58 respondentů (69 %) uvedlo, že střídá místo vpichu pravidelně při každé aplikaci, 22 respondentů (26 %) uvedlo, že střídá místo vpichu pouze občas a 4 respondenti (5 %) uvedli, že nestřídá místa vpichu vůbec. Po zhodnocení údajů jsem došla k závěru, že z 84 (100 %) respondentů správně dodržuje střídání místa vpichu 58 (69 %) respondentů. 43
Vzdálenost místa vpichu od předchozího Tabulka č. 21 Vzdálenost místa vpichu od předchozího
Vzdálenost místa vpichu od předchozího Méně jak 3 cm
Počet respondentů
Relativní počet
35
42 %
Alespoň 3 cm
23
27 %
Více jak 3 cm
5
6%
Nevím
20
24 %
Jiné
1
1%
Celkem
84
100 %
45
42%
Relativní počet
40 35 27%
30 25 20 15 10 5
24%
6% 1%
0 Méně jak 3 cm
Alespoň 3 cm
Více jak 3 cm
Nevím
Jiné
Vzdálenost místa vpichu od předchozíhoosy
Graf č. 5 Vzdálenost místa vpichu od předchozího
Co se týče vzdálenosti místa vpichu, 35 respondentů (42 %) vede nový vpich od předchozího ve vzdálenosti menší jak 3 cm, 23 respondentů (27 %) vede nový vpich ve vzdálenosti alespoň 3 cm, respondentů (6 %) vede nový vpich ve vzdálenosti větší jak 3 cm, 20 respondentů (24 %) neví, v jak velké vzdálenosti vede nový vpich od předchozího a 1 respondent (1 %) uvedl, že měří vzdálenosti mezi jednotlivými vpichy od oka. Po zhodnocení výsledků jsem zjistila, že pouhých 28 (33 %) respondentů, kteří ve svých odpovědích uvedli, že jimi vytvářená mezera mezi jednotlivými vpichy je alespoň 3, nebo více jak 3 cm, tak činí správně.
44
Vzdálenost vpichu od pupku Tabulka č. 22 Vzdálenost vpichu od pupku Vzdálenost
Počet respondentů
Relativní počet
Vzdálenost nehraje roli
6
7%
Alespoň 3 cm
19
23 %
Minimálně 5 cm
30
36 %
Nevím
29
35 %
Celkem
84
100 %
35
30
29
Minimálně 5 cm
Nevím
Počet respondentů
30 25 19
20 15 10
6
5 0 Vzdálenost nehraje roli
Alespoň 3 cm
Vzdálenost vpichu od pupku
Graf č. 6 Vzdálenost vpichu od pupku Při aplikaci inzulínu do oblasti břicha by vzdálenost vpichu od pupku neměla být menší než 3 cm. Hodnoty uvedené v grafu a tabulce uvádí, že 6 respondentů (7 %) si myslí, že vzdálenost vpichu od pupku nehraje roli, 19 respondentů (23 %) uvedlo, že měl být veden alespoň 3 cm od pupku, 30 respondentů (36 %) si myslí, že vpich by měl být veden minimálně 5 cm od pupku a 29 respondentů (35 %) uvedlo, že neví, v jaké vzdálenosti by měl být vpich od pupku veden. Výsledkem tedy je, že pouze 19 respondentů (23 %) ví, v jaké vzdálenosti od pupku by měl být vpich veden a 30 (36 %) respondentů dodržuje delší vzdálenost.
45
Nejrychlejší oblast vstřebávání inzulínu Tabulka č. 23 Nejrychlejší oblast vstřebávání inzulínu
Oblast
Počet respondentů
Relativní počet
Břicho
55
65 %
Paže
3
4%
Nevím
26
31 %
Celkem
84
100 %
60
55
Počet respondentů
50 40 26
30 20 10
3
0 Břicha
Paže
Nevím
Oblast vstřebávání
Graf č. 7 Nejrychlejší oblast vstřebávání inzulínu
Nejrychlejší oblastí vstřebávání inzulínu a tudíž i správnou odpovědí na tuto otázku je oblast břicha. Z tabulky je zřejmé, že z celkového počtu 84 (100 %) respondentů 55 respondentů (65 %) ví, že nejrychlejší vstřebávání inzulínu je z oblasti břicha, 3 respondenti (4 %) si myslí, že nejrychlejší vstřebávání je z oblasti břicha a 26 respondentů (31 %) na tuto otázku neznalo odpověď.
46
Nejpomalejší oblast vstřebávání inzulínu Tabulka č. 24 Nejpomalejší oblast vstřebávání inzulínu
Oblast
Počet respondentů
Relativní počet
Břicho
1
1%
Hýždě
15
18 %
Stehna
19
23 %
Paže
7
8%
Nevím
42
50 %
Celkem
84
100 %
42
Počet respondentů
45 40 35 30 25 20 15 10 5
19 15 7 1
0 Břicha
Hýždě
Stehna
Paže
Nevím
Oblast vstřebávání
Graf č. 8 Nejpomalejší oblast vstřebávání inzulínu
Nejpomalejší oblast vstřebávání inzulínu je oblast hýždí. Výsledky tabulky nám ukazují, že 42 (50 %) respondentů, tudíž polovina dotazovaných neví, odkud se inzulín vstřebává nejpomaleji, 1 respondent (1 %) si myslí, že oblastí nejpomalejšího vstřebávání je břicho, 7 (8 %) respondentů si myslí, že touto oblastí jsou paže, 19 (23 %) respondentů uvedlo, že oblastí nejpomalejšího vstřebávání je oblast stehen a pouhých 15 (18 %) respondentů ví, že nejpomalejší oblast vstřebávání inzulínu je oblast hýždí.
47
Uskladnění používaného inzulínu Tabulka č. 25 Uskladnění používaného inzulínu
Uložení V lednici při teplotě od 2°C do 8°C Při pokojové teplotě
Počet respondentů
Relativní počet
9
11 %
73
87 %
Jiné: nevím
2
2%
Celkem
84
100 %
Po zhodnocení zde uvedených výsledků jsem došla k závěru, že 73(87 %) respondentů uskladňuje svůj používaný inzulín správně a to při pokojové teplotě, 2 (2 %) respondenti neví, kde je jejich inzulín uskladněn a 9 (11 %) respondentů uvedlo, že svůj používaný inzulín uchovávají v lednici, a tudíž inzulín uskladňují nevhodně. Uskladnění náhradních náplní do inzulínových per Tabulka č. 26 Uskladnění náhradních inzulínových náplní
Uskladnění náhradního inzulínu V lednici při teplotě od 2°C do 8°C V lednici v blízkosti mrazícího boxu Při pokojové teplotě
Počet respondentů
Relativní počet
79
95 %
2
2%
1
1%
Jiné: nevím
2
2%
Celkem
84
100 %
Výsledky grafu a tabulky nám znázorňují, že 79 (95 %) respondentů správně uchovává náhradní inzulínové náplně a to v lednici při teplotě od 2°C do 8°C, 2 (2 %) respondenti neví, kde je jejich náhradní inzulín uchováván, 1 respondent (1 %) uchovává náhradní inzulín při pokojové teplotě a tak neuchovává inzulín na správném místě a 2 respondenti (2 %) uskladňují svůj náhradní inzulín v lednici v blízkosti mrazícího boxu, což je velká chyba, jelikož takováto změna teploty inzulínového roztoku může změnit jeho složení.
48
Výměna jehly Tabulka č. 27 Výměna jehly
Výměna jehly
Počet respondentů
Relativní počet
Po každé aplikaci
2
2%
Až se jehla otupí
47
56 %
Zhruba jedenkrát za 3 dny
14
17 %
Jedenkrát za měsíc
2
2%
Nevím
4
5%
Jiné: s novou náplní
10
12 %
Jiné: 2 – 3 krát za náplň
3
4%
Jiné : jedna jehla na 3 pera
1
1%
Jiné: jednou za týden
1
1%
Celkem
84
100 %
Z tabulky se dozvídáme, že po každé aplikaci mění jehlu pouze 2 (2 %) respondenti, 47 (56 %) respondentů zodpovědělo, že jehlu mění, až se otupí, 14 (17 %) respondentů uvedlo, že jehlu mění zhruba jedenkrát za 3 dny, 2 (2 %) respondenti uvedlo, že jehlu mění jedenkrát za měsíc, 4 (5 %) respondentů uvedlo, že neví po jaké době je měněna jehla, a zbylých 15 (18 %) respondentů využilo možnosti volné odpovědi. Aplikační jehly by měly být měněny při každé aplikaci inzulínu (Novonordisc). Podle Hojného je limit pro výměnu jehly "v „rychlém“peru 1x za 4–5 dnů, u „pomalého“ inzulinu cca 1x za 14dnů, vždy však při ztupení jehly" (Hojný)
49
Kožní změny způsobené aplikací inzulínu Tabulka č. 28 Kožní změny způsobené aplikací inzulínu
Změny na kůži
Počet respondentů
Relativní počet
Ne
49
58 %
Ano, úbytek tukové tkáně
1
1%
Ano, zbytnění tukové tkáně
5
6%
Nevím
5
6%
Jiné: modřiny
22
26 %
Jiné : zatvrdliny
7
8%
Celkem u 49 (58 %) respondentů se zatím neprojevily žádné kožní komplikace spojené s užíváním inzulínu, 1 (1 %) respondent uvádí úbytek tukové tkáně, 5 (6 %) respondentů uvedlo jako kožní změnu zbytnění tukové tkáně, 5 (6 %) respondentů neví, jestli trpí kožními změnami v souvislosti s aplikací inzulínu, 22 (26 %) respondentů uvádí jako komplikaci modřiny a 7 (8 %) respondentů uvedlo jako komplikaci zatvrdliny. Předaplikační kontrola místa vpichu Tabulka č. 29 Předaplikační kontrola místa vpichu
Četnost kontrol
Počet respondentů
Relativní počet
Před každým vpichem
13
15 %
Pouze občas
47
56 %
Nikdy
24
29 %
Celkem
84
100 %
Hodnoty uváděné v této tabulce a grafu nám ukazují, že pouhých 13 respondentů (15 %) kontroluje místo vpichu před každou aplikací, 47 respondentů (56 %) kontroluje místo vpichu pouze občas a 24 respondentů (29 %) místo vpichu nekontroluje vůbec.
50
Bolestivost vpichu Tabulka č. 30 Bolestivost vpichu
Stupnice bolesti
Počet respondentů
Relativní počet
0
33
39 %
1
25
30 %
2
11
13 %
3
7
8%
4
3
4%
5
3
4%
6
1
1%
7
1
1%
Celkem
84
100 %
Respondenti byli požádáni, aby bolestivost znázornili pomocí škály bolesti, kdy číslo 0 vyjadřuje žádnou bolest a číslo 10 bolest nesnesitelnou. Výsledky uvádí, že 33 respondentů (39 %) nepociťují bolest při aplikaci inzulínu a u zbylých 51 respondentů (61 %) je bolestivost vpichu různorodá. Maximální udávaná intenzita je 7 a nejčastější rozmezí je od 1 do 3. Omezení v souvislosti s aplikací inzulínu Tabulka č. 31 Omezení v souvislosti s aplikací inzulínu
Omezení Ne Ano (celkem) Z toho: Ano, mírné Ano, průměrné Ano, velké
Počet respondentů
Relativní počet
42 42
50 % 50 %
26 10 6
31 % 12 % 7%
Celkem 42 (50 %) respondentů uvedlo, že nejsou omezeni aplikací inzulínu, 42 respondentů (50 %) uvedlo, že jsou omezeni aplikací inzulínu, z toho 26 respondentů (31 %) uvedlo omezení jako mírné, 10 respondentů (12 %) uvedlo omezení jako průměrné a 6 respondentů (7 %) uvedlo omezení jako velké.
51
3.6 Vyhodnocení hypotéz a diskuze Základem mé výzkumné práce bylo vyhodnocení anonymních dotazníků. Výsledky vyhodnocení teď použiji pro ověření svých hypotéz. Hypotéza č. 1: Předpokládám, že u více než poloviny diabetiků bude používána subkutánní aplikace inzulínovým perem, inzulín budou aplikovat převážně sami a budou používat kombinaci 2 inzulínů. K této hypotéze se vztahují otázky č. 4, 5, 7 Všichni respondenti 84 uvedli, že si inzulín aplikují inzulínovým perem. Celkem 92 % respondentů uvedlo, že si inzulín aplikují sami. Celkem 83 % respondentů užívá kombinaci inzulínů. Celkově tedy vyšlo, že více jak polovina respondentů si samo aplikuje inzulín pomocí inzulínového pera a zároveň více jak polovina užívá kombinaci 2 inzulínů. Hypotéza se potvrdila. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že více než polovina diabetiků dodržuje doporučené postupy při aplikaci inzulínu. Tyto postupy zahrnují především čas aplikace, vytváření kožní řasy, úhel vpichu, místo aplikace, střídání místa vpichu, kontrolu místa vpichu a další. K této hypotéze se vztahují otázky č. 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 21, 23. Přesné podání inzulínu je dodrženo u většiny aplikovaných inzulínů, tudíž více než polovina respondentů dodržuje doporučený postup. Celkem 24 % respondentů dezinfikuje vždy, 25 % respondentů dezinfikuje občas a 51 % respondentů nedezinfikuje vůbec. Jelikož je pravidelná dezinfekce doporučená, ale není nutná, chybu zde nedělá žádný respondent tudíž více jak polovina respondentů dodržuje doporučení postup. Celkem 58 % respondentů tvoří kožní řasu vždy, 7 % respondentů vytváří kožní řasu pouze při aplikaci do břicha, 1 % respondentů vytváří kožní řasu pouze při aplikaci do stehna, 1 % respondentů vytváří kožní řasu pouze při aplikaci do paže, 2 % respondentů vytváří kožní řasu pouze při aplikaci do břicha a stehna, 2 % respondentů vytvářejí kožní řasu pouze občas a 27 % respondentů nevytváří kožní řasu vůbec. 52
Doporučený úhel vpichu při aplikaci dodržuje celkem 94 % respondentů, z toho 79 % respondentů aplikuje pod úhlem 90° a 15 % respondentů pod úhlem 45°. Pouze 6 % respondentů si aplikuje inzulín pod úhlem 65°. Celkem 98 % respondentů, kteří uvedli, že čekají po aplikaci inzulínu s vyjmutím jehly tak činí správně. Do oblasti břicha aplikuje inzulín celkem 92 % respondentů, 38 % respondentů aplikuje do oblasti paže, 63 % respondentů aplikuje do oblasti stehen, 19 % respondentů aplikuje do oblasti hýždí a 1 % respondent aplikuje inzulín do jiné oblasti a to do oblasti nad lopatkou. Všechna uváděná místa jsou doporučovaná pro aplikaci inzulínu. Správně dodržuje pravidelné střídání místa vpichu celkem 69 % respondentů. Pouhých 33 % respondentů, kteří ve svých odpovědích uvedli, že vzdálenost mezi jednotlivými vpichy je alespoň 3, nebo více jak 3 cm, tak činí správně, tudíž méně jak polovina respondentů dodržuje doporučený postup. Pouze 23 % respondentů ví, v jaké vzdálenosti od pupku by měl být vpich veden, tudíž méně jak polovina respondentů zná správnou odpověď. Doporučený postup výměny aplikační jehly po každé aplikaci (Novonordisc), dodržuje pouze 2 % respondentů. Podle Hojného je limit pro výměnu jehly "v „rychlém“peru 1x za 4–5 dnů, u „pomalého“ inzulinu cca 1x za 14dnů, vždy však při ztupení jehly"(Hojný). Jedenkrát za 3 dny mění jehlu 17 % respondentů, po otupení jehly mění jehlu 56 % respondentů, u ostatních respondentů vzhledem k různorodosti odpovědí nelze tuto oblast objektivně hodnotit. Pouze 15 % respondentů dodržuje doporučený postup a kontroluje místo vpichu pravidelně. Výsledkem tedy je, že méně jak polovina respondentů dodržuje doporučený postup. Po celkovém zhodnocení jsem došla k závěru, že hypotéza se potvrzuje u otázek týkajících se přesného podání inzulínu z hlediska času, dezinfekce místa vpichu, úhlu vpichu, vytváření kožní řasy vyjmutí jehly, oblasti aplikace a střídání místa vpichu. U otázek týkajících se vzdálenosti jednotlivých vpichů, vzdálenosti vpichu od pupeční jizvy, výměny jehly a kontroly místa vpichu se hypotéza nepotvrdila. Hypotéza se potvrdila pouze částečně. 53
Hypotéza č. 3: Předpokládám, že alespoň polovina respondentů je informována o rozdílu vstřebávání inzulínu z různých míst i o správném skladování inzulínu. K této hypotéze se vztahuje otázka č. 17, 18, 19, 20. Celkem 65 % respondentů ví, jaká je nejrychlejší oblast vstřebávání inzulínu, a tudíž alespoň polovina respondentů je informována o nejrychlejší oblasti vstřebávání inzulínu. Pouhých 15 (18 %) respondentů ví, z jaké oblasti se inzulín vstřebává nejpomaleji, tudíž méně jak polovina respondentů je informována o oblasti s nejpomalejším vstřebáváním inzulínu. Celkem 87 % respondentů uskladňuje používaný inzulín při pokojové teplotě, a tudíž znají správné místo uskladnění používaného inzulínu. Výsledkem tedy potvrzují, že alespoň polovina respondentů je informována o způsobu správného uskladnění inzulínu. Celkem 95 % respondentů svůj náhradní inzulín uchovává v lednici při teplotě od 2°C do 8°C a tudíž tak uchovávají zásobní inzulín na správném místě. Výsledky tedy potvrzují, že alespoň polovina respondentů je informována o způsobu správného uložení náhradního inzulínu. Výsledky otázky č. 17 nám potvrzují, že alespoň polovina respondentů ví, z jakého místa se inzulín vstřebává nejrychleji. Výsledky otázky č. 18 udávají, že méně než polovina respondentů zná oblast nejpomalejšího vstřebávání inzulínu. Výsledky otázky č. 19 a 20 potvrzují, že alespoň polovina respondentů zná způsob správného uložení používaného a zásobního inzulínu. Hypotéza se potvrdila pouze částečně. Hypotéza č. 4: Předpokládám, že více než polovina respondentů bude pociťovat omezení vzhledem k aplikaci inzulínu. Méně než čtvrtina respondentů bude mít nějaké kožní komplikace související s aplikací inzulínu. Intenzita bolesti při aplikaci inzulínu nepřesáhne u 3/4 respondentů hodnotu 5 na stupnici 0 až 10. K této hypotéze se vztahuje otázka č. 22, 24,25.
54
Celkem 50 % respondentů pociťuje omezení vzhledem k aplikaci inzulínu. Celkem 47 % respondentů trpí komplikacemi související s aplikací inzulínu. Celkem u 98 % respondentů bolestivost nepřesáhla hodnotu 5 na stupnici od 0 až 10. Výsledkem tedy je, že omezení vzhledem k aplikaci inzulínu pociťuje přesně polovina respondentů, více než čtvrtina respondentů trpí, kožními komplikacemi a u více než ¾ respondentů bolestivost nepřesáhla hodnoty 0 až 5. Hypotéza se potvrdila pouze částečně. Pokud srovnám výsledky dalších výzkumů na stejné téma, je možné srovnat zjištěné údaje. Dostupných výsledků z jiných výzkumů na toto téma není mnoho. Např. Pečinková (2011) ve výzkumné části své práce zjistila, že celkem 81 % respondentů zná správnou oblast nejrychlejšího vstřebávání inzulínu. Celkem 73 % respondentů dodržuje doporučenou dobu čekání před vyjmutím jehly. Celkem 84 % respondentů udává omezení v souvislosti s aplikací inzulínu. Celkem 53 % respondentů trpí či trpělo komplikacemi v důsledku nedodržení léčebného režimu. Výsledky mého výzkumu ukazují, že pouze 65 % respondentů zná správnou oblast nejrychlejšího vstřebávání inzulínu, celkem 51 % respondentů dodržuje doporučenou dobu čekání před vyjmutím jehly a to 6 – 10 vteřin, celkem 50 % respondentů pociťuje omezení v souvislosti s aplikací inzulínu a celkem 41 % respondentů udává vznik komplikací spojených s aplikací inzulínu. Bakalářská práce Hany Pečínkové je zaměřena na diabetes mellitus u mladistvých. Výzkumná část mé práce nebyla zaměřena na populaci s určitým věkovým rozmezím. Nejvíce respondentů bylo ve věkové kategorii od 20 do 50 let. Po zhodnocení výsledků totožných otázek mého výzkumu a výzkumu Hany Pečínkové jsem došla k závěru, že mladiství lidé jsou oproti diabetikům nad 20 let více informováni o oblasti nejrychlejšího vstřebávání inzulínu a více z nich dodržuje doporučenou dobu čekání před vyjmutím jehly. Oproti starší populaci diabetiků je větší procento mladistvých diabetiků, kteří udávají omezení v souvislosti s diabetem. Oproti starší populaci ovšem také větší procento mladistvých trpí komplikacemi spojenými s diabetem.
55
3.7 Doporučení pro praxi Tato práce by mohla prakticky sloužit laické veřejnosti jako zdroj informací o aplikačních postupech a zásadách aplikace inzulínu. Z informací obsažených v této práci by bylo možné vytvořit stručný přehled postupů a zásad spojených s aplikací inzulínu, který by mohl sloužit jako edukační leták. Obsah práce by mohl také posloužit jako výukový materiál pro studenty zdravotnických oborů. Podle mého názoru, někteří diabetici, kteří nedodržují zásady správné aplikace inzulínu, nejsou
dostatečně
seznámeni
s možným
komplikacemi
souvisejícími
právě
s nesprávnou aplikací inzulínu. Sestavením stručného návodu, který by obsahoval důležité informace o zásadách a postupech správné aplikace inzulínů, manipulaci a správném uložení inzulínu a možných komplikacích, by mohl diabetikům pomoci v léčbě inzulínem a mohl by pomoci předejít hrozícím komplikacím. Jelikož v léčbě diabetu nehraje hlavní roli pouze inzulín, informace by mohly být doplněny o témata týkající se diabetické diety a životního stylu diabetiků. K těmto informacím by měli mít jak noví, tak stávající diabetici snadný přístup a to nejen prostřednictvím internetu ale i formou papírových letáků, které by měli být zdarma dostupně v diabetologických ordinacích, a měly by být součástí výbavy každého nového diabetika. Prezentace na dané téma by mohla být jedním z dalších způsobů jak informovat jak laickou veřejnost, tak diabetiky o důležitých zásadách, způsobech a hrozbách spojených s tímto onemocněním. Způsobů jak informovat diabetiky o problémech souvisejících s diabetem je celé řada ovšem velkou roli zde hraje práce a znalosti diabetologické sestry, jejímž úkolem je dostatečně edukovat klienty a docílit toho, aby nebrali své onemocnění na lehkou váhu.
56
4 Závěr Tato bakalářská práce se zabývá aplikací inzulínu u lidí trpící diabetem mellitem. Při výběru tématu mé bakalářské práce jsem se pokoušela hledat téma, které by bylo jednoduché na zpracování, a ke kterému by nebylo těžké obstarat co nejvíce potřebné literatury. V průběhu zpracovávání teoretické části práce jsem pomalu přicházela na fakt, že toto téma zdaleka není tak jednoduché, jak jsem si zprvu myslela. Při pročítání odborné literatury, jsem se dozvěděla mnoho zajímavých informací o vlastním onemocnění, jednotlivých možnostech aplikace a způsobech podání inzulínu. Na druhou stranu jsem se ale také spoustu informací, podle mě důležitých informací, nedozvěděla. Tyto informace, které jsem i přes usilovné hledání v odborné literatuře a na internetových stránkách nedohledala, mi v konečné fázi znemožnily tyto informace uvést v teoretické části mé práce a v poslední řadě mi neumožnily zhodnotit správnost aplikační techniky u některých otázek v mém dotazníku. Velké množství informací je nejednoznačných a odlišných v různých zdrojích. I přes tyto překážky jsem se v teoretické části své práce pokusila jednoduše objasnit problematiku aplikace inzulínu se zaměřením převážně na subkutánní aplikaci inzulínu. Praktická část práce byla zaměřena na vyhodnocení dotazníkového šetření, ve kterém jsem u jednotlivých respondentů trpící diabetem mellitem, kteří si aplikují inzulín, zjišťovala postup aplikace inzulínu a některé znalosti týkající se správného způsobu aplikace. Dotazník obsahoval dohromady 25 otázek a vyplnilo jej celkem 84 respondentů. Zpracováním výzkumné části práce jsem dosáhla výzkumného cíle. Zhodnocení cíle: Zjistit praktické aspekty techniky aplikace inzulínu i související problémy s aplikací inzulínu u klientů trpících diabetem mellitem. Praktické aspekty techniky aplikace inzulínu i související problémy s aplikací inzulínu se mi podařilo zjistit celkem u 84 respondentů. Početnější zastoupení při vyplňování dotazníků měli ženy 68 %. Při hodnocení dotazníků jsem zjistila, že více než polovina respondentů užívá kombinaci inzulínů, které si aplikují doma sami, pomocí inzulínového pera. Nejčastěji užívaným denním a nočním inzulínem je Novorapid a
Lantus.
Přesné
podání
inzulínu
dle
doporučené
doby,
je
dodrženo
u většiny aplikovaných inzulínů. Dezinfekci před každou aplikací provádí 24 % 57
respondentů. Vždy vytváří kožní řasu 58 % respondentů. Nejčastěji respondenti píchají pod úhlem 900. Celkem 98 % respondentů čeká před vyjmutím jehly. 63 % respondentů si upravuje dávky inzulínu. Nejčastější oblastí aplikace inzulínu je oblast břicha. Z celkového počtu 84 respondentů 69 % uvedlo, že střídá místo vpichu pravidelně. Pouze 33 % respondentů dodržuje správnou vzdálenost mezi vpichy. Celkem 23 % respondentů ví, v jaké vzdálenosti od pupku by měl být vpich veden. 65 % respondentů ví, že nejrychlejší vstřebávání inzulínu je z oblasti břicha, zato pouhých 18 % respondentů ví, odkud se inzulín vstřebává nejpomaleji. Celkem 87 % respondentů uskladňuje svůj používaný inzulín správně a 95 % respondentů správně uchovává náhradní inzulínové náplně. Celkem 47 % respondentů potvrzuje kožní změny způsobené aplikací inzulínu. Pouhých 15 % respondentů kontroluje místo před každým vpichem a celkem 50 % respondentů, pociťuje omezení v souvislosti s aplikací inzulínu. Dle mých představ byl cíl splněn.
58
Seznam použité literatury American Diabetes Associationcompleteguide to diabetes. 4th ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 2005. ISBN 15-804-0237-2 ANDĚL, M. Život s cukrovkou. Vyd. 1. Praha: Grada, 1996, ISBN 80-716-9087-2. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ. T. Praktická diabetologie. 2. rozš. vyd. Praha: MAXDORF-JESSENIUS,2000. ISBN 80-859-1217-1. BĚLOBRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ. L. Diabetes mellitus. V Brně: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. ISBN 80-701-3446-1. BERGER, M., JÖRGENS, V. Léčba inzulínem v každodenním životě. 1. vyd. Překlad Rudolf Chlup. Praha: Victoria Publishing, 1995. ISBN 80-858-6545-9. DOLEŽALOVÁ, R. Trendy soudobé diabetologie. 1. vyd. Editor Štěpán Svačina. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-726-2359-1. JIRKOVSKÁ, A. Jak (si) kontrolovat a léčit diabetes: manuál pro edukaci diabetiků. Praha: Panax, 1999. ISBN 80-902-1266-2. KOCINOVÁ, S., ERBANOVÁ, Š. Přehled nejužívanějších léčiv: příručka pro střední zdravotnické školy. 5., aktualiz. vyd. Praha: Informatorium, 2007. ISBN 978-80-7333059-0. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A. Chorobné znaky a příznaky: 76 vybraných znaků, příznaků a některých důležitých laboratorních ukazatelů v 62 kapitolách s prologem a epilogem. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-802-4727-646. MIKŠOVÁ, Z. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1442-6. OLŠOVSKÝ, J. Diabetes mellitus 2. typu: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-807-3452-773. PELIKÁNOVÁ, T. Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu. 1. vyd. Praha:Triton 2003. ISBN 80-725-4358-X. RYBKA, J. Diabetologie pro sestry. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1612-7.
59
ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006 ISBN 978-802-4717-777. VÁVROVÁ, H. Dítě s diabetesmellitus v ordinaci praktického lékaře. 1. vyd. Praha: GEUM, 2002. ISBN 80-862-5626-X. Ostatní zdroje EDELSBERGER, Tomáš. Neinvazivní aplikace inzulínu. Neinvazivní aplikace inzulínu [online]. 2010, roč. 13, č. 4 [cit. 2014-01-16]. Dostupné z: http://www.diafarm.cz/uploads/download_files/e5decc6a49108ed70d84e63786a0633 0633bef2f.pdf ELI LILLY. Příbalová informace inzulínu: HumulinR, MumulinM3, HumulinN, Humalog [online]. [cit. 2013-12-27]. Dostupné z: https://www.lilly.cz/info/informacieo-liekoch-pre-verejnost/vypis Hojný M. In: Centra péče o diabetiky v České republice [online]. [cit. 2014-04-26]. Dostupné z:http://www.edukafarm.cz/data/soubory/casopisy/2/073-079-centraACCORD-pomucky.pdf PEČÍNKOVÁ, H. Diabetes mellitus u mladistvých. Jihlava, 2011. Bakalářská práce. Vysoká škola polytechnická Jihlava. Vedoucí práce Mgr. Milena Hradová. NOVONORDISK. Příbalová informace inzulínového pera Novonordisk [online]. [cit. 2013-12-27]. Dostupné z: http://novonordiskvpois.cz/informace/NP4_navodkpouziti_web.pdf NOVONORDISK: Příbalové informace k inzulínům: Actrapid, Insulatard, NovoMix, NovoRapid, Levemir [online]. [cit. 2013-12-27]. Dostupné z: http://www.novonordiskvpois.cz/?odd=3 SANOFI. Příbalová informace inzulínu: Apidra, InsumanBasal, InsumanRapid, Lantus [online]. [cit. 2013-12-27]. Dostupné z: http://www.sanofi.cz/l/cz/cs/layout.jsp?scat=3E4A0268-C22A-4C30-ADE24C193BC7AE9E SANOFI. Příbalová informace inzulínu Insulin HM-NPH [online]. [cit. 2013-12-27]. Dostupné z: http://www.edusan.sk/dom_lek/lieky_zobr.php?id=474 60
VLASÁKOVÁ, CSC., MUDr. Zuzana. Nová aplikační cesta inzulinu: inhalační inzulin. Časopis Remedia [online]. 2006, roč. 2006, č. 2 [cit. 2014-01-16]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Clanky/Prehledy-nazory-diskuse/Nova-aplikacni-cesta-inzulinuinhalacni-inzulin/6-F-eI.magarticle.aspx
Seznam tabulek Tabulka č. 1 Pohlaví respondentů Tabulka č. 2 Věk respondentů Tabulka č. 3 BMI respondentů Tabulka č. 4 Hodnoty BMI Tabulka č. 5 Způsob aplikace Tabulka č. 6 Osoba aplikující inzulín Tabulka č. 7 Délka léčby inzulínem Tabulka č. 8 Počet užívaných inzulínů Tabulka č. 9 Druhy užívaných krátkodobě působících inzulínů Tabulka č. Tabulka č. 10 Druhy užívaných střednědobých, dlouhodobých a premixovaných inzulínů
Tabulka č. 11 Užívání inzulínu v závislosti na čase a jídle Tabulka č. 12 Dodržování času aplikace Tabulka č. 13 Pět nejčastěji užívaných kombinací inzulínů Tabulka č. 14 Dezinfekce místa vpichu Tabulka č. 15 Tvorba kožní řasy Tabulka č. 16 Úhel vpichu Tabulka č. 17 Časový interval vyjmutí jehly po aplikaci Tabulka č. 18 Úprava dávek inzulínu Tabulka č. 19 Místa aplikace inzulínu Tabulka č. 20 Střídání místa vpichu Tabulka č. 21 Vzdálenost místa vpichu od předchozího Tabulka č. 22 Vzdálenost vpichu od pupku Tabulka č. 23 Nejrychlejší oblast vstřebávání inzulínu Tabulka č. 24 Nejpomalejší oblast vstřebávání inzulínu Tabulka č. 25 Uskladnění používaného inzulínu 61
Tabulka č. 26 Uskladnění náhradních inzulínových náplní Tabulka č. 27 Výměna jehly Tabulka č. 28 Kožní změny způsobené aplikací inzulínu Tabulka č. 29 Předaplikační kontrola místa vpichu Tabulka č. 30 Bolestivost vpichu Tabulka č. 31 Omezení v souvislosti s aplikací inzulínu Seznam grafů Graf č. 1 Druhy užívaných krátkodobě působících inzulínů Graf č. 2 Druhy užívaných střednědobých, dlouhodobých a premixovaných inzulínů Graf č. 3 Doba aplikace krátkodobých inzulínů před jídlem Graf č. 4 Úprava dávek inzulínu Graf č. 5 Vzdálenost místa vpichu od předchozího Graf č. 6 Vzdálenost vpichu od pupku Graf č. 7 Nejrychlejší oblast vstřebávání inzulínu Graf č. 8 Nejpomalejší oblast vstřebávání inzulínu Seznam příloh Příloha č. 1 Pomůcky pro diabetiky hrazené VZP Příloha č. 2 Přehled inzulínů od firmy NovoNordisk Příloha č. 3 Přehled inzulínů od firmy SanofiAventis Příloha č. 4 Přehled Inzulínů od firmy Eli Lilly Příloha č. 6 Dotazník Příloha č. 7 Žádost a souhlas s dotazníkovým šetřením Seznam zkratek MODY - Maturity Onset Diabetes in theYoung IFG - zvýšená glykemie na lačno PGT - poškozením glukózové tolerance oGTT - orálně glukózo toleranční test
62
