VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Aplikace restriktivních metod v psychiatrickém ošetřovatelství Bakalářská práce
Autor: Jana Růžičková Vedoucí práce: PhDr. Iva Dubnová Jihlava 2016
Abstrakt Bakalářská práce „Aplikace restriktivních metod v psychiatrickém ošetřovatelství“ je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Cílem práce je zjištění využití restriktivních metod v psychiatrickém ošetřovatelství. Teoretická část se zabývá vysvětlením pojmů týkajících se agrese, agresivním pacientem, projevy, příčinami agresivního chování pacienta a způsoby zvládnutí situace. Dále se zaměřuje na restriktivní metody a možnosti jejich použití. Praktická část je věnována analýze a vyhodnocení dat, získaných pomocí strukturovaného dotazníku ve třech psychiatrických nemocnicích kraje Vysočina. V této části jsem se zabývala, zda se ošetřující personál na psychiatrii setkává s agresivními pacienty, využitím restriktivních metod v psychiatrickém ošetřovatelství a zjištěním zájmu zdravotníků o tuto problematiku. Klíčová slova Agresivní pacient, omezovací prostředky, ošetřovatelská péče, komunikace, preventivní opatření.
Abstrakt Die Bachelorarbeit " Die Applikation der restriktiven Methoden in der psychiatrischen Pflege“ wird in den theoretischen und den praktischen Teil gegliedert. Das Ziel ist es, den Einsatz der restriktiven Methoden in der psychiatrischen Pflege zu erkennen.
Der theoretische Teil befasst sich mit der Erklärung von Begriffen, die sich von der Aggression, dem aggressiven Patienten, den Symptomen, den Ursachen des aggressiven Verhaltens des Patienten und von den Methoden, wie die Situation zu bewältigen, betreffen. Weiter konzentriert sich sie auf die restriktiven Methoden und auf die Möglichkeiten deren Verwendung.
Der praktische Teil ist der Analyse und der Auswertung der Daten gewidmet, die dank eines strukturierten Fragebogens an drei psychiatrischen Kliniken der Region Vysočina gesammelt wurden. In diesem Teil beschäftigte ich mich mit dem, ob das Pflegepersonal an den psychiatrischen Kliniken mit aggressiven Patienten zusammenkommt, mit der Verwendung von restriktiven Methoden in der psychiatrischen Pflege und mit der Feststellung Interesse der Krankenpfleger an dieser Problematik.
Schlüsselwörter Der aggressive Patient, Begrenzungsmittel, Maßnahmen.
Pflege,
Kommunikation, präventive
Poděkování Velmi ráda bych na tomto místě poděkovala paní PhDr. Ivě Dubnové, která mi byla velice nápomocná a poskytla mi cenné rady při psaní bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala respondentům, kteří se podíleli na mém dotazníkovém šetření a také statutárním zástupcům organizací za to, že mi umožnili provést dotazníkové šetření v jejich zařízeních. V neposlední řadě bych také velice ráda poděkovala celé své rodině za trpělivost a jejich psychickou podporu.
Prohlášení
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah Úvod.................................................................................................................................. 9 1
Lidské chování ........................................................................................................ 11 1.1
Agrese .............................................................................................................. 11
1.2
Vymezení pojmů .............................................................................................. 12
1.3
Příčiny agresivity ............................................................................................. 13
1.3.1
Stupně agresivity....................................................................................... 13
1.3.2
Prevence agresivity ................................................................................... 14
1.4
2
3
4
Agresivní pacient – klient ................................................................................ 15
1.4.1
Projevy agresivního chování u pacienta ................................................... 16
1.4.2
Příčiny agresivního jednání pacienta ........................................................ 17
Restriktivní postupy................................................................................................ 18 2.1
Definice restriktivního postupu........................................................................ 18
2.2
Indikace pro aplikaci restriktivních opatření.................................................... 19
2.3
Druhy omezovacích prostředků ....................................................................... 19
2.4
Zásady při používá restriktivních metod.......................................................... 22
2.4.1
Zápis dokumentace ................................................................................... 23
2.4.2
Komunikace s agresivním pacientem ....................................................... 24
2.4.3
Odvrácení nebo zvládnutí fyzického napadení ......................................... 25
Výzkumná část........................................................................................................ 27 3.1
Cíle a výzkumné otázky ................................................................................... 27
3.2
Metodika praktické části .................................................................................. 28
3.3
Charakteristika vzorku respondentů................................................................. 28
3.4
Zpracování získaných dat................................................................................. 30
3.5
Diskuse............................................................................................................. 48
3.6
Návrh na řešení a doporučení pro praxi ........................................................... 57
Závěr ....................................................................................................................... 58
MOTTO: Každý se může rozhněvat, to je snadné. Ale rozhněvat se vůči správné osobě, ve správný čas, pro správný účel a do správné míry - to není v moci každého a to snadné není.
Aristoteles ze Stageiry
8
Úvod
Agresivita je bohužel v posledních letech velmi často skloňovaným pojmem. Stále častěji se s agresivitou setkáváme i v našem každodenním životě na každém kroku. Televizní programy, zprávy, různé reportáže z válečných oblastí, terorismu i tragické nehody nás denně obklopují při zapnutí televize, rádia či internetu. Člověk, který je těmto zprávám opakovaně vystavován, přestává vnímat agresivitu tak drasticky a považuje ji za součást běžného života. Nárůst těchto negativních jevů úzce souvisí se zvýšeným výskytem agresivity i v resortu zdravotnictví. Zdravotničtí pracovníci se ve své praxi v soukromých ordinacích, ve zdravotnických zařízeních i v institucích poskytujících sociální služby setkávají se situacemi, kdy je nutné vůči agresivnímu pacientovi použít restriktivní metody a omezit ho tak ve volném pohybu. Při péči o psychiatricky nemocné se setkáváme častěji než
u ostatních
nemocných
s vypjatými,
kritickými
a zátěžovými
situacemi,
které přinášejí často problémy etické, medicínské, právní i problémy praktické. Obecně jde o rozhodování, kdy zasahovat proti vůli nemocného, nakolik využívat tlumivou psychofarmakologickou medikaci, jakých omezovacích opatření využít, jaké uplatňovat právní restrikce a posléze jak konkrétně postupovat v kritických situacích. U malé části psychiatricky nemocných je narušena psychika do té míry, že nedodržují společenské ani právní normy a jejich stav je narušen natolik, že před zákonem jsou sporně, nebo nejsou vůbec právně odpovědni. Jindy je jejich nemoc, většinou psychóza nebo drogová závislost, doprovázená úplnou nebo částečnou neschopností si svoji poruchu uvědomit, nebo své jednání ovládnout.(Baudiš, 2002) V takovém případě musí psychiatr rozhodovat a jednat sám se svými spolupracovníky a zvládnout dramatickou a někdy i nebezpečnou situaci. V praxi jde nejčastěji o nemocné s psychotickými poruchami a s nekritičností k vlastní chorobě, o osoby s agresivitou při různých diagnózách, o osoby s drogovou závislostí, s poruchami příjmu potravy, u gerontopsychiatricky nemocných s demencí, v poslední době i bezdomovci, osoby dlouhodobě nezaměstnané a spoustě dalších.
9
U všech těchto skupin vznikají problémy etické i zdravotnické a jejich léčení a seriózní řešení jejich stavu klade zvýšené nároky na trpělivost, vyrovnaný profesionální postoj i na morální kvality ošetřujícího personálu. (Baudiš, 2002) Pro téma „Aplikace restriktivních metod v psychiatrickém ošetřovatelství“ jsem se rozhodla z důvodu zmapování aktuální situace ve třech zdravotnických psychiatrických zařízeních z různých měst v regionu Vysočina. Zaměřila jsem se na četnost výskytu agresivních pacientů a na zkušenosti a informovanost zdravotnických pracovníků v psychiatrické praxi, které by mohly přispět ke zvládnutí krizové situace. V teoretické části se zabývám objasněním používaných pojmů a příčinou agrese některých pacientů. Vyhodnocení rizika agresivity a provádění pervence jejího vzniku jsou cenné návody k řešení konkrétních situací. V empirické části jsem získané informace od respondentů vyhodnotila a získala tím objektivní pohled na uvedenou problematiku.
10
1 Lidské chování Chování člověka je výsledkem činnosti mozkových systémů, které umožňují vznik percepce, paměti, pozornosti, emocí, myšlení a řeči. Tyto funkce zajišťují v případě „zdravé a normální“ činnosti optimální adaptaci jednotlivce, jeho přežití a reprodukci. Psychiatrie jako vědní obor se zabývá popisem abnormálního chování, které se od normy méně nebo více odlišuje, a v různém stupni narušuje adaptaci jedince na prostředí, ve kterém žije. (Raboch, 2001)
1.1 Agrese Termín je odvozen od ad-gradi, gradi znamená jíti proti: násilnost, útočnost, výbojnost, projevující se specifickým chováním útoku, aktivního boje. Výraz je většinou používán ve smyslu útoku. Do psychiatre byl zaveden počátkem dvacátého století Alfrédem Adlerem a hlavně Sigmundem Freudem. (Dušek, Večeřová, 2005) Ve frustrační situaci, kdy se nějaké potřebě, zájmu nebo zálibě klade do cesty překážka při uskutečnění, dochází ke stupňování napětí a ke snaze po vyrovnání. Vyrovnání se dosahuje buď agresí, která je namířena proti odporu ve frustrační situaci, nebo ustoupením od sledovaného cíle – rezignací. (Dušek, Večřová, 2005) Otázkou agrese se u nás zabývali Vondráček a Študent (1957). Rozdělili ji do čtyř stupňů: za nejlehčí stupeň označili potlačenou agresi. Dalším stupněm je agrese slovní, která se projevuje nadáváním. Sem patří i psaní stížností. Další je agrese proti věcem, kdy člověk hází věci na zem, rozbíjí je, trhá je. Nejtěžším projevem je agrese proti zvířatům a lidem. Jako nejčastější příčinu těchto stupňů agresí uvádějí afekt vzteku, ale může jím být i strach ( u amoku), sadismus, bilační agrese( vražda svědka, vražda při loupeži, na útěku). ( Dušek, Večeřová, 2005) V různých studiích agresivního chování jsou používány pojmy jako násilí, agrese, agresivita, agitovanost atd. Zpřesnění terminologie je pro orientaci v problematice důležité.
11
1.2 Vymezení pojmů Neklid psychomotorický – zvýšení psychomotorického tempa, který se projevuje stereotypními úkony a tiky v situacích úzkosti a vnitřního napětí, též u halucinací, bludů, delirií apod. (Hartl, Hartlová, 2000)
Afekt – pojmem afekt rozumíme krátce a bouřlivě probíhající citový stav. Tento stav se může projevit jako zděšení, radost, nadšení nebo hněv. Projevy afektu jsou doprovázeny vegetativními reakcemi, spolu s projevy dalších nonverbálních jevů. Afekt vzniká neočekávaně a často bouřlivě. Podnět, který afekt vyvolal je zřetelný a skutečný. Tento prudký citový stav má tendenci se kumulovat. (Svoboda, Češková, Kučerová, 2006)
Hněv – je silná afektivní reakce a urážku a frustraci, spojená s agresí, hněv je krátkodobější než hostilis (nepřátelství) a bývá méně významný, než vztek. Často předchází agresivní reakci a bývá podmínkou pro spuštění agresivního jednání. Člověk zpravidla pociťuje hněv, pokud se ho druhý jedinec nějakým způsobem dotkne a ohrozí tak jeho sebepojetí. (Hartl, Hartlová, 2010)
Agitovanost – nepřiměřená, bezcílná motorická a verbální nadměrná aktivita, která způsobuje pacientovi a jeho okolí závažné těžkosti. V těžších formách může agitovanost způsobovat extrémní osobní utrpení pacienta a jeho násilné destruktivní chování. (Trčková, Titlbach, Pospíšil, 2006)
Agresivita – je definována jako sklon k útočnému jednání, nebo k násilnému způsobu reagování. Agresivní jednání se běžně vyskytuje v lidském chování. (Vágnerová, 2008) Toto je pojem, kterým bych se chtěla více zabývat v dalších kapitolách. Chtěla bych poukázat na rozdíl mezi agresivitou a agresí. Agresivita je pouze sklon nebo tendence k násilnému způsobu reagování, zatímco agrese je reálným projevem násilného chování. (Vágnerová, 2008)
12
1.3 Příčiny agresivity Příčiny vzniku agresivity závisí na více vlivech. Těmito vlivy rozumíme vrozené dispozice, získané zkušenosti, výskyt duševní choroby a s tím spojené užívání psychotropních látek, vlivy prostředí a aktuální situaci. (Vágnerová, 2008) Každý člověk má vrozené dispozice k agresivnímu chování. Ve společnosti převládají jedinci s průměrnou dávkou předpokladů k agresivnímu chování. Lidí s extrémní dávkou předpokladů k agresivnímu chování je poměrně málo. (Vágnerová, 2008) Biologické předpoklady jsou ve většině případů dány určitou změnou ve funkci či struktuře mozku. Tyto změny mohou mít příčinu genetickou, nebo mohou být způsobeny poškozením centrální nervové soustavy. Literatura uvádí, že větší sklon k agresi mívají muži v souvislosti s mužským pohlavním hormonem testosteronem. Mají tendenci vyhledávat vzrušení a sklon k dominaci. (Vágnerová, 2008) Další příčinou agresivity jsou duševní choroby spojené s užíváním psychotropních látek. Neměli bychom opomenout vliv prostředí, především sociální složku skupiny, kam jedinec patří a vliv společnosti. (Vágnerová, 2008) Aktuální situace, kterou člověk prožívá, může být také příčinou agresivity. Aktuální situací můžeme myslet prostředí, které může působit jako spouštěč agresivního jednání nebo aktuální stav jedince, který může být narušen neuspokojováním potřeb. (Vágnerová, 2008)
1.3.1 Stupně agresivity Agresi můžeme rozdělit podle impulzivity na či promyšlenosti jednání na: • Predátorskou – agrese sloužící k obživě. Je plánovaná, bez emocí a obětí je kořist. • Ideologickou - zpravidla bez plánovaní jakéhokoliv hmotného zisku. Motivem jsou různé ideologie ( např. etnické vraždění, fotbaloví fanoušci). • Pod vlivem alkoholu a drog • Impulzivní – bez hmotného zisku a plánování (nespokojený, frustrovaný člověk). • Agresi pod vlivem halucinací, bludů a jiných psychotických příznaků (Vevera, 2002) 13
Dále rozeznáváme čtyři typy agresivity podle motivace • Agresivita instrumentální – jedinec chce pomocí agrese něčeho dosáhnout a agrese se stává pouhým instrumentem, neboli prostředkem. Napodobuje druhé a opakuje učením osvojenou taktiku, kterou si již z minulosti spojuj s dosažením zamýšleného cíle. Do této kategorie řadíme např. vývojově podmíněné agresivní projevy dětí, kdy jim agrese napomáhá k sebeuvědomění. (Vymětal, 2003) • Agresivita samoúčelná – je označována „agresivitou pro agresivitu“. Jedinci přináší požitek sama o sobě, neboť destrukce může být příjemná. Často si takto agresor zvyšuje sebevědomí. Tato agresivita je výrazným charakterovým rysem a motivací jsou subjektivní potřeby jedince. Zvláště nebezpečná je v případě, kdy nutkavou potřebou agresora je potěšení z fyzického i psychického utrpení druhých ( např. sadismus). (Vymětal, 2003) • Agresivita jako důsledek afektu – setkáváme se s ní u jedinců sebevědomých a na sebe zaměřených, u tzv. narcistické poruchy osobnosti. Velmi snadno reagují agresivně při pocitu ponížení, na které jsou velmi přecitlivělí. Afekt může vyústit až v agresivní jednání, na které má jedinec posléze amnézii. (Vymětal,2003) • Agresivita reaktivní – bývá odpovědí na ohrožení vitálních potřeb či psychické integrity. Např. fyzická či psychická bolest může snadno agresivní chování vyvolat. Jejím cílem pak bývá pouze odstranit její zdroj. (Vymětal, 2003) Agresivitu dále můžeme rozdělit na normální a patologickou. • Agresivita normální – je přiměřená odpověď na nebezpečí zvenčí, jde
o
motivovaný protiútok. • Agresivita
patologická
–
vyplývá
z psychické
poruchy
či
choroby.
Charakterizuje ji chorobná tendence k zlosti a útočným projevům, které nemají adekvátní obsah a podnět. ( Vymětal, 2003)
1.3.2 Prevence agresivity Prevence agresivity je velice důležitá. Platí obecné ustanovení, že prevence je lepší než léčba. Míru tolerance agresivity obecně určuje postoj společnosti. Diskutovanou oblastí je důležitost trestu. Ten je účinný jen v některých případech. Pokud se jedná o značně 14
vystupňovaný druh agresivity, nemá trest větší význam. Důležitost trestu je obyčejně posuzovaná subjektivně. (Vágnerová, 2008) Dalším
způsobem,
jak
ovlivnit
agresivitu
a
předejít
ji,
je
psychoterapie.
Psychoterapeutické postupy jsou zaměřeny na porozumění projevů vlastního chování a prožívání. Psychoterapií lze dosáhnout a naučit se regulování agresivity. (Vágnerová, 2008) Pokud projevy agresivity brání zařazení jedince do společnosti, používáme v prevenci socioterapie. Touto metodou můžeme jedince naučit, jak se v dané situaci chovat, na koho se může obrátit s řešením svých problémů. Pomocí socioterapie lze upravit sociální prostředí, ve kterém jedinec žije. (Vágnerová, 2008) Spolu se socioterapií souvisí již zmiňované prostředí. Prostředí, ve kterém se setkáváme s agresivitou častěji, jsou instituce, jako např. věznice, psychiatrické léčebny a výchovné ústavy. Vyvolávajícími faktory zvýšené agresivity v těchto institucích jsou působení většího množství lidí na malém prostoru, omezení soukromí, omezení pohybu, nečinnost a nuda. Pokud tyto faktory eliminujeme, snížíme tak procento agresivních reakcí. (Vágnerová, 2008) Farmakologická léčba jako prevence agresivity je také možná, zvláště je-li zaměřená na redukci pohotovosti k agresivním projevům a používá se jako součást celkové psychiatrické léčby. ( Vágnerová, 2008) Agresivnímu chování lze předejít jednáním, které má v sobě dostatečnou míru respektu a pozornosti. V rámci informovanosti se snažíme nabídnout možné alternativy řešení situace, umožnit spoluúčast na rozhodování, čímž snižujeme riziko konfliktních reakcí a vzrůstu agresivity. ( Bouček et al., 2006)
1.4 Agresivní pacient – klient Většina zdravotnických pracovníků je denně vystavena kontaktu s pacientem. Pacienti se často nachází v nelehké životní situaci, v nepříjemném a neznámém prostředí. Mezi zdravotníky se skupina agresivních pacientů řadí jako „problémové“ nebo
„obtížné“ pacienty. Setkat se s nimi můžeme na kterémkoliv oddělení
zdravotnického zařízení nebo i na ambulancích. Agresivní pacient vyvolává u zdravotníků pocity strachu pro ně samotné, ohrožení agresivního pacienta a ostatních pacientů.
15
Agresivního pacienta lze rozpoznat z jeho chování, především z projevů neverbální komunikace. Neverbálními projevy agresivního pacienta mohou být trhavé pohyby končetin, zřetelnější gestikulace rukou i celého těla, kopání do předmětů, nepravidelný dech. Verbálními projevy jsou agrese v řeči, vulgarismy, urážky a výhružky. ( Linhartová , 2007) Stále naléhavěji je pro zdravotnický personál nutné naučit se s agresivním pacientem, nebo popřípadě jeho rodinou či doprovodem profesionálně komunikovat a to nejen verbálně.
Chybná
neverbální
komunikace
bývá
mnohdy
prvním
z impulsů,
který agresivitu může vyvolat. Různé náznaky, jako pozvednuté obočí, pohození ramenem, úšklebky, nevěřícné kroucení hlavou atd. jsou zcela nežádoucí projevy. Pro ochranu zdravotníka, pacienta i okolí je proto v tomto resortu velmi důležité zvládání komunikačních technik.
1.4.1 Projevy agresivního chování u pacienta Nejčastější podobou útočnosti pacienta je slovní – verbální projev, který je reakcí na to, co se dříve pacientovi přihodilo, čeho chce dosáhnout a na právě probíhající situaci. Právě ona situace plní funkci spouštěče nepřiměřeného projevu a obvykle k němu předchází pocity hněvu, ale i strachu či úzkosti. Slovní projev se může snadno a rychle vystupňovat do agrese fyzické – brachiální vůči předmětům, živým tvorům, lidem nebo také vůči vlastní osobě. (Venglářová, 2006) Venglářová (2006) popisuje již zmíněné projevy agresivního chování takto: • Verbální agrese – křik, nadávky, ironie, jízlivost. Cílem je většinou zastrašit protějšek, prosadit svá přání, ukázat svou nadvládu a moc nad lidmi. Důvodem bývá odčinění křivdy nebo odreagování vnitřního napětí. • Poškozování věcí – je to takzvaná přenesená forma agresivního chování. Bouchání dveřmi, házení věcmi, kopání do lůžka, to vše slouží k vybití. Takovéto projevy mohou být prvním signálem blížícího se napadení lidí. • Fyzické napadení lidí – fyzický útok může být proveden bez, nebo s pomocí nástrojů, předmětů a někdy dokonce i pomocí zbraní. V ohrožení jsou zdravotníci, spolupacienti, návštěvy i rodinní příslušníci. • Sebepoškozování ( automutilace) – jde o závažnou formu násilí obrácenému proti sobě samému. Takovéto sebepoškozování se mnohdy může vystupňovat. 16
Nejprve se objevují lehké projevy jako je škrábání, trhání vlasů, pak se může objevit závažnější poškozování těla jako údery hlavou o zeď, řezání, pálení. Extrémní formu je sebevražda. Tyto projevy můžeme vysledovat u lidí v extrémním stresu.
1.4.2 Příčiny agresivního jednání pacienta Bývá to zpravidla kombinace následujících okolností, které se kumulují. Nejčastějšími faktory jsou: • Subjektivní pocit ohrožení a strachu, snaha překonat úzkost. • Pocit křivdy a nespravedlnosti ve vztahu k událostem, které považuje za významné. • Zklamání v určitém očekávání nebo pacientově snaze (např. dojem, že se mu zdravotník dostatečně nevěnuje) • Celková větší zátěž spojená se zvýšenou dráždivostí. Agresivní projev nastává, vnímá-li pacient něco jako zbytečně nepříjemné a obtěžující (např. opakující se otázky). • Prožitek ponížení. • Vztek na osud (ten „po ruce“ není, ale zdravotník však ano). • Pocit bezmoci (často ve spojení s tělesnými omezeními). • Intenzivní bolest se somatickou příčinou. (Trčková, Titlbach, Pospíšil, 2006)
17
2 Restriktivní postupy Zdravotničtí pracovníci se ve své praxi v soukromých ordinacích, ve zdravotnických zařízeních i v institucích poskytujících sociální služby setkávají se situacemi, kdy je nutné vůči pacientovi použít restriktivní metody a omezit ho tak volném pohybu. Při používání omezovacích prostředků je nutné zajistit bezpečnost pacienta a kvalitní ošetřovatelskou péči. Jelikož se užitím restrikce vážně zasahuje do osobní svobody pacienta, je bezpodmínečně nutné jednat v souladu se základními občanskými právy člověka a příslušnými právními normami přesně definujícími stavy, pro které lze aplikaci omezovacích prostředků indikovat. Nezbytnou součástí užívání omezovacích prostředků je výstižná, přehledně a chronicky vedená dokumentace. Neméně důležité je však zajištění co možná nejvyšší informovanosti zdravotníků o povaze, příčinách, průběhu a důsledcích chování neklidných, agresivních a duševně nemocných lidí.(Medicína pro praxi, 2016)
2.1 Definice restriktivního postupu V průběhu výkonu zdravotnické činnosti jsou situace, kdy je nezbytné použít vůči pacientovi omezení. Použití restriktivních metod není oblíbenou činností zdravotníků. Pokud jsou dodrženy všechny doporučené postupy, standardy a normy je možné pomoci pacientovi v jeho těžké životní situaci. Dohnalová (2011) definuje omezovací prostředky takto: „Omezovacími prostředky se rozumí terapeutická a preventivní opatření omezující volný pohyb a jednání pacienta. Problematika restriktivních postupů je oblastí velmi diskutovanou, týká se všech věkových kategorií nemocných, ve všech úsecích zdravotní a sociální péče“. Omezovacím prostředkem se rozumí pobyt na uzavřeném oddělení bez souhlasu nemocného, umístění pacienta v síťovém lůžku, užití ochranných prostředků a podání psychofarmak bez souhlasu nemocného. (Marková, Venglářová a Babiáková 2006)
18
2.2 Indikace pro aplikaci restriktivních opatření Použití jakýchkoli omezovacích prostředků je považováno za krajní řešení, ke kterému je možno přistoupit až tehdy, jsou-li ostatní možnosti vyčerpány. Vždy je bezpodmínečně nutné definovat důvod, pro který bylo omezení indikováno a omezovací prostředky aplikovat pouze v případech, kdy hrozí bezprostřední ohrožení zdraví pacienta a je vysoce pravděpodobné, že dojde ke zhoršení jeho zdravotního stavu, nebude-li omezovací prostředků užito. (Medicína pro praxi, 2016) Ohrožujícím chováním jsou často podmíněné tyto stavy: • Psychotické stavy provázené halucinacemi či bludy, kdy pacient nemá náhled na situaci a ohrožuje sebe i okolí. • Sebevražedné tendence vyskytující se nejčastěji u psychotických či depresivních pacientů. • Intoxikace léky, alkoholem, drogami, abstinenční syndrom. • Organické psychosyndromy. • Stav po epileptických záchvatech. • Asociální chování. • Člověk ve velké krizi, neúnosné situaci, traumata, násilí, jako reakce na bezmoc, strach či ztráta kontroly nad situací.
2.3 Druhy omezovacích prostředků Názory na používání omezovacích prostředků nejsou v zemích Evropské unie sjednoceny. Co je považováno za etické v jedné zemi, nemusí být etické v jiném státě. Například ve Velké Británii považují za neetická síťová lůžka a preferují manuální fixaci, i když při tomto způsobu omezení může dojít k úrazu, nebo k usmrcení pacienta. Fyzické omezení má trvat co nejkratší dobu, rozhoduje o něm lékař, který jasně definuje a dokumentuje důvody vedoucí k omezení a jeho délku. Fyzicky omezenému pacientovi je třeba věnovat zvýšenou ošetřovatelskou péči, kontrolovat jeho životní funkce, dbát o jeho hydrataci, sledovat prokrvení končetin (každých 20 minut). Lékař musí kurtovaného pacienta kontrolovat každé 2-3 hodiny a rozhodnout o dalším postupu, případné další omezení znovu naordinovat a popsat důvody. (Hanušková, 2008)
19
Přehledné a výstižné mi přišlo rozdělení podle způsobu omezení. • Omezení v lůžku • Terapeutická izolace • Siťová lůžka • Ochranný kabátek • Manuální fixace • Podání medikace bez souhlasu nemocného • Hospitalizace pacienta proti jeho vůli, to znamená proti jeho souhlasu Omezení v lůžku – definujeme jako krátkodobé znehybnění pacienta v lůžku s využitím popruhů, nebo ochranných pásů na horních a dolních končetinách, dále na hrudníku a hlavě. Cílem je zabránit sebepoškození pacienta, zajistit bezpečnost a to jak pro ostatní pacienty, tak pro zdravotnický personál. Dalším nezanedbatelným cílem je vytvoření podmínek pro zahájení terapeutického procesu. Omezením v lůžku zabráníme také poškození majetku agresivním pacientem. (Marková, Venglářová, Babiáková, 2006) Konkrétní situace, kdy je indikováno omezení v lůžku, jsou závažné projevy psychomotorického neklidu ohrožující okolí, autoagresivní projevy s bezprostředním rizikem sebepoškození a suicidality. Zvláštní kategorií je omezení pacienta v lůžku na jeho žádost, která bývá předmětem a součástí léčby na psychiatrických odděleních a v psychiatrických léčebnách. (Marková, Venglářová, Babiáková, 2006)
Terapeutická izolace – touto metodou rozumíme umístění pacienta v izolační místnosti. Terapeutická izolace se používá, pokud pacient svým chováním výrazně obtěžuje své okolí nebo pokud jeho chování snižuje jeho důstojnost nebo ohrožuje zdraví pacienta. Výrazem ohrožení zdraví rozumíme situace, jakými jsou např. polknutí nepoživatelných předmětů, či nadměrný příjem tekutin, psychomotorický neklid a nedodržování hygieny. Infekční a parazitární onemocnění vyžadují také terapeutickou izolaci. (Raboch et al, 2006) Cílem terapeutické izolace je bezpečnost pro samotného pacienta, ostatní pacienty a ošetřující personál. V průběhu terapeutické izolace nesmíme opomenout zajištění a dodržování léčebného režimu.
20
Terapeutická izolace by měla splňovat několik podmínek. Jedná se o uzavřenou místnost, která je nepřístupná pro ostatní pacienti, nebo návštěvy. Místnost určená k tomuto účelu by měla být přizpůsobena proti riziku poranění pacienta. Odstraníme z místnosti všechny ostré, skleněné a nebezpečné předměty. Pokud je již pacient izolován, je nutné zajistit způsob monitorování. Používá se nenápadný kamerový systém nebo panoramatické kukátko. Důraz je kladený na zajištění dostatečného tepelného a světelného komfortu v izolované místnosti. (Marková, Venglářová, Babiákova, 2006)
Síťová lůžka – dalším druhem omezení, o kterém bych se chtěla zmínit, je používání síťových lůžek. Toto omezení je velmi diskutovanou restriktivní metodou v omezení pacienta. Síťové lůžko, je zvláštní lůžko, které je opatřeno sítí ze všech stran včetně stropu. Toto lůžko je uzamykatelné. Pacienti, kteří jsou umísťováni do síťového lůžka, jsou charakterizováni stavy často se opakujícího psychomotorického neklidu. Projevy neklidu jsou opakovanými a dlouhodobými stavy, kde často selhává farmakologická terapie. (Marková, Venglářová, Babiáková, 2006) Cílem použití síťového lůžka je zabránění poranění pacienta, ostatních pacientů, nebo personálu a zabránit poškození majetku. (Marková, Venglářová, Babiáková, 2006) Použití síťových lůžek je velmi diskutované téma. Používají se na některých psychiatrických odděleních a psychiatrických léčebnách. Mnoho psychiatrů je přesvědčeno, že by tato metoda našla své uplatnění i gerontopsychiatrii, v rámci prevence pádu a měla za následek snížení množství podávání psychofarmak a mechanického omezení u těchto pacientů. (Raboch et al, 2006).
Ochranný kabátek – je restriktivní metoda používaná velmi ojediněle. Její použití je spíše specifické pro psychiatrická oddělení a léčebny. Indikace k použití ochranného kabátku je v projevech sebepoškozování, kdy je nutné omezit pohyb pacienta. Příkladem sebepoškození je například vytrhávání vlasů, poškozování očí, či škrábání nebo nepoškozování v oblasti obličeje. (Marková, Venglářová, Babiáková, 2006)
Manuální fixace – je to metoda, kterou charakterizuje bránění pohybu pacienta zdravotníkem. Po zabránění pohybu pacienta následuje podání psychofarmak. Tato metoda je rozšířena například ve Velké Británii. Zdravotníci jsou speciálně vyškoleni 21
k provádění této metody tak, aby pacientovi znemožnili pohyb a nezpůsobili mu zranění. (Marková, Venglářová, Babiáková, 2006) Podání medikace bez souhlasu nemocného – tento druh restriktivního postupu lze označit jako postup léčebný. Podávat medikaci pacientovi, který nedal k tomuto léčebnému úkonu svůj souhlas, jde pouze tak, že jsou splněny všechny podmínky k tomu potřebné a je k dispozici souhlasné usnesení příslušného soudu. Tato problematika úzce souvisí s hospitalizací pacienta bez jeho souhlasu. Nejčastěji podávanou medikací v rámci omezovacích prostředků je léková skupina nazývaná psychofarmaka. (Raboch et al, 2006) Psychofarmaka bez následného fyzického omezení se podávají pouze u stavů s vyšší mírou napětí, agitovanosti, úzkosti nebo poruch soustředění. Nejčastěji jde o benzodiazepinové preparáty, antipsychotika nebo jejich kombinace. Přednost se dává preparátům s výrazně sedativním účinkem. Mnoho psychofarmak má širší použití s malým množstvím kontraindikací. Psychofarmaka jsou skupinou léků, se kterými se můžeme setkat v celé klinické medicíně. (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005) Psychofarmaka v jednoduchosti můžeme rozdělit podle vlivu na: -
psychofarmaka působící na stav vědomí – hypnotika, benzodiazepiny, nebenzodiazepinová hypnotika
-
psychofarmaka
působící
na
efektivitu
–
antidepresiva,
anxiolytika,
tymoprofylaktika -
psychofarmaka působící na psychickou integraci – antipsychotika (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005)
2.4 Zásady při používá restriktivních metod Užívání restriktivních opatření je velmi kontroverzní oblastí ošetřovatelské péče a klinické praxe vůbec, neboť významně zasahuje do lidských práv a důstojnosti člověka, proto se při jejich aplikaci vychází z dokumentů shrnujících základní lidská práva a z příslušných právních norem přesně definující stavy, pro které lze přikročit k nedobrovolné hospitalizaci či aplikaci omezujících prostředků. (Medicína pro praxi, 2006) Pro použití restriktivních postupů platí několik obecných zásad. Tyto zásady jsou totožné pro všechna zdravotnická i sociální zařízení a platí za všech okolností. Každé zdravotnické a sociální zařízení by mělo mít zpracovány postupy zvládání neklidných 22
pacientů. Omezovací prostředky by měly mít minimální využití. Pokud je restriktivní metoda využita, měla by mít větší přínos, než rizika. Vždy musíme myslet na to, že použitím omezovacích prostředků zasahujeme do lidských práv a důstojnosti člověka. Každý pacient, u kterého je použita restriktivní metoda nebo opatření, musí být s ohledem na svůj aktuální zdravotní stav informován o důvodech, délce a povaze trvání opatření. (Raboch et al, 2006) Samotné rozhodnutí o aplikaci restriktivní metody je výhradně v kompetenci lékaře. Existují
případy,
kdy
naléhavě
potřebujeme
použít
omezovací
prostředek
bez rozhodnutí lékaře. V takových situacích je nutné informovat lékaře co nejdříve a domluvit se na dalším případném postupu. Při užití restriktivního postupu u pacienta musí být stanovena maximální doba omezení. Po uplynutí této doby lékař posoudí aktuální stav pacienta. Zdravotnický personál, který se stará o neklidného a agresivního pacienta, je odpovědný za správné provedení vlastního omezení a zajištění komplexní ošetřovatelské péče. Při použití omezovacích prostředků, není důvod, aby pacientovi byly znemožněny návštěvy. Každá návštěva musí být však personálem dostatečně a včas informována o důvodech, které vedly k použití restriktivní metody. Musí být také schopna akceptovat daný omezovací prostředek. Přístup personálu musí být k návštěvám obzvláště citlivý. (Marková, Venglářová, Babiáková, 2006) Veškeré okolnosti, které souvisí s užitím restriktivních postupů, musí být přehledně, stručně a srozumitelně zdokumentovány. Každý zápis musí obsahovat datum, čas a podpis osoby, která zápis provedla. (Raboch et al, 2006)
2.4.1 Zápis dokumentace Samotný zápis v dokumentaci obsahuje: -
aktuální stav pacienta, jestli byla v minulosti již použita restriktivní metoda a důvody, které vedly k použití restriktivního opatření
-
přesný čas počátku omezení pacienta
-
indikace lékaře k ošetřovatelskému postupu po dobu užití omezovacího prostředku
-
přesný zápis o podání ordinované medikace
23
-
průběžné zhodnocení stavu pacienta, popřípadě popsání důvodu pokračování nebo ukončení daného omezení
-
zápisy ošetřovatelských intervencí, jakými jsou hygiena, příjem potravin a tekutin, vyprazdňování
-
návštěvy u pacienta, v některých případech přesné popsání reakcí pacienta na blízkou osobu
-
podrobný aktuální stav pacienta při ukončení omezení
-
podpis lékaře a nelékařského zdravotního pracovníka, kteří byli odpovědni za omezení
-
údaj o tom, kdy a za jakých podmínek byl pacient o použití omezení informován (Raboch et al, 2006)
2.4.2 Komunikace s agresivním pacientem Jak komunikovat s agresivním pacientem? Odborná literatura neodpovídá na tuto otázku jednoznačně. Někteří psychologové doporučují klidné a profesionální jednání, jiní si myslí, aby bylo posuzováno agresivní chování pacienta jako rozčílení a nabádají zvolit jako odpověď „zrcadlovou reakci“. Měli bychom myslet na to, že se částečně spolupodílíme na agresivním chování pacientů svým chováním i my zdravotníci. K rozvoji verbálního konfliktu je potřeba dvou lidí, tedy pacienta a zdravotníka. Venglářová (2006) uvádí postup, podle kterého bychom měli ke slovně agresivnímu pacientovi přistupovat a jakým způsobem bychom měli reagovat, abychom slovní agresi zmírnili nebo ji dokázali předejít. -
Zachováváme klid při jednání s podrážděním pacientem nebo jeho rodinou.
-
Chováme se vlídně a respektujeme formy společenského chování.
-
Neodpovídáme na agresi protiútokem, neboť dojde k tzv. spirálovému posilování – agresivita vyvolá agresivitu.
-
Konstatujeme, že je pacient rozčílený a sdělíme, jak to na nás působí.
-
Pozorně vyslechneme stížnosti, zachováme akceptující postoj (přijetí druhého, jaký je).
-
Akceptace neznamená souhlas se situací.
-
Nehodnotíme chování, neodsuzujeme nemocného za jeho projevy.
-
Vyjádříme nesouhlas s chováním, nikoli s nemocným.
24
-
Projevujeme zájem o situaci nemocného, doplňujícími otázkami zjišťujeme okolnosti celé situace, získáme tak lepší orientaci a navíc projevujeme osobní postoj a zájem.
-
Vyjádříme empatii a porozumění neverbálními a verbálními prostředky.
-
Snažíme se hledat reálné důvody pacientova hněvu.
-
Pokud je to možné pacientovi vyhovíme.
-
Nelze-li, klidně zevrubně vysvětlíme naše stanovisko a vyjádříme pochopení s nepříjemnými následky.
-
Srozumitelně reflektujeme, sumarizujeme, sdělíme závěr situace, přesvědčíme se, že nemocný porozuměl.
Kdybych se měla vyjádřit k těmto bodům, musela bych říci, že ke každému agresivnímu pacientovi je třeba zvolit individuální přístup. Ze své praxe vím, že nemohu, a ani někdy nedokážu všechna tato doporučení dodržet u každého pacienta. Vštěpují nám, že by sestra měla být empatická, akceptovat pacienta a za každých okolností být kongruentní. Většina sester má však někdy velký problém, být empatická k pacientovi, který je pod vlivem alkoholu a je agresivní. Komunikace s takovým pacientem je zcela nemožná.
2.4.3 Odvrácení nebo zvládnutí fyzického napadení Základem je znalost rizik v konkrétním zdravotnickém zařízení. Tato rizika vyplývají z uspořádání prostředí, z povahy zařízení, personálního vybavení, možnosti přivolat posilu nebo přítomnosti bezpečnostní služby. Další důležitou schopností je včas vyhodnotit blížící se nebezpečí pomocí sledování neverbálních a verbálních signálů. K odvrácení nebo zvládnutí napadení poslouží i efektivní úprava prostředí. Dostatek prostoru pro komunikaci a pohyb. Přehledná místnost. Odstranění všeho, čeho by mohlo být použito k napadení. Klidné prostředí. Soukromí. Dostupnost signalizačního zařízení pro případ ohrožení zdravotníka. Podpora zdravotníka po odeznění napadení. Po zvládnutí napadení je nutné věnovat pozornost napadeným zdravotníkům. Nezpracování traumatického zážitku vede k vyhoření, psychickým obtížím, změně zaměstnání. Je důležité zaměřit se na sledování těchto projevů pacienta: • působí nervózně, je rozrušený • výhružně, nebo nápadně gestikuluje • podupává, naznačuje kopnutí 25
• dívá se upřeně do očí • bouchá, či kope do zařízení místnosti, práská dveřmi • svírá pěsti, vědomě či nevědomě ukazuje zatnutou pěst • tvář je napjatá, objevuje se agresivní úšklebek • nervózně pomrkává, objevují se tiky (dříve je neměl) • má semknuté rty • objevují se gesta připomínající bití • začíná do mě strkat • chová se jinak než obvykle, intuice mi naznačuje, že hrozí nebezpečí (Venglářová, Mahrová, 2006)
26
3 Výzkumná část Ve výzkumné části jsem se zaměřila na vyhodnocení kvantitního výzkumu pomocí výzkumných otázek.
3.1 Cíle a výzkumné otázky Cíl 1. Zjistit nejčastěji používanou restriktivní metodu v interakci s agresivním pacientem. Výzkumné otázky: 1. Jaká je nejčastěji používaná restriktivní metoda v interakci s agresivním pacientem? 2. Jaká je četnost používání restriktivních metod? 3. Co nejčastěji vyvolává agresivní chování pacienta? 4. Co je nejčastější komplikace při ošetřování agresivního pacienta? Cíl 2. Zjistit výskyt agrese slovní a fyzické. Výzkumné otázky: 5. Jak se nejčastěji projevuje agresivní pacient? 6. Jak účinné jsou verbální metody v klidnění agresivního pacienta? 7. Jaká je četnost výskytu agresivního jednání pacientů? 8. Jaká je četnost výskytu agrese u žen a u mužů? Cíl 3. Zjistit zájem zdravotníků o získávání zkušeností v problematice agresivity klientů. 9. Jak je vnímán pojem „restriktivní metoda“? 10. Jak často se vzděláváte v oblasti komunikace? 11. Využíváte zápisu o použití restriktivní metody do dokumentace? 27
3.2 Metodika praktické části Celkem jsem rozdala 120 dotazníků do tří zdravotnických zařízení v kraji Vysočina. 40 do Psychiatrické léčebny Jemnice, 40 do Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod a 40 do Psychiatrické nemocnice Jihlava. Dotazník byl anonymní. Celkem bylo vráceno 103 vyplněných dotazníků. Cílovou skupinou respondentů byl ošetřující personál, který pečuje o psychiatrického pacienta. První otázka z dotazníku se týkala pracovního zařazení. Zde jsem uvedla tři alternativy – lékař, zdravotní sestra a sanitář (pomocný zdravotní personál). Záměrně jsem se nespecifikovala pouze na zdravotní sestry z důvodu, že s agresivním pacientem se setkávají i lékaři a ostatní pomáhající personál. Jeden z dotazníků byl doplněn ještě o bod d) psycholog. Z této otázky je patrné, že největší skupinou, která se setkává s agresivním pacientem jsou zdravotní sestry. V další dotazníkové otázce jsem se dotazovala na délku praxe v psychiatrických zařízeních. I zde měli respondenti možnost výběru odpovědí. Nejvíce odpovědí bylo 9 a více let, z toho mohu usuzovat, že většina dotazovaných má dlouholetou praxi a s agresivním pacientem mají zkušenost a již se v této situaci ocitli. Výzkumné šetření probíhalo v termínu od listopadu 2015 do ledna 2016. Oslovila jsem statutární zástupce daných organizací a po jejich schválení, jsem prostřednictvím hlavních sester rozdala dotazníky ve výše jmenovaných organizacích. Souhlas s umožněním výzkumu je přiložený v přílohách této práce. Data byla zpracována v počítačovém programu Microsoft Office Word 2007 pro psaný text, tabulky a grafy byly zpracovány v programu Microsoft Office Excel 2007.
3.3 Charakteristika vzorku respondentů Jako metodu výzkumu jsem zvolila kvantitativní metodu. Formou dotazníku jsem oslovila tři psychiatrická zařízení v kraji Vysočina. Jednalo se o Psychiatrickou nemocnici v Jemnici, Jihlavě a Havlíčkově Brodě. Otázky v dotazníku byly tvořeny na základě stanovených cílů. Dotazník (viz příloha) byl zcela anonymní a skládal se z 15 28
uzavřených otázek. V několika otázkách respondenti dostali možnost kromě nabídnutých odpovědí napsat i vlastní zkušenost. Otázky byly směřovány k ošetřovatelskému zdravotnickému personálu, ale prostor k odpovědím dostali i lékaři, protože se domnívám, že jsou také nedílnou součástí ošetřovatelského týmu a při setkání se s agresivním pacientem hrají důležitou úlohu. Celkem odpovědělo z celkového počtu 103 respondentů 8 lékařů, 81 zdravotních sester, 13 sanitářů (pomocného zdravotnického personálu) a 1 psycholog. Většina respondentů pracuje v psychiatrickém zařízení 9 a více let – 63 dotázaných. Z celkového počtu rozdaných dotazníků 120 kusů byla návratnost 103 kusů, to je 85%.
29
3.4 Zpracování získaných dat 1.Pracujete jako: A – lékaři B – zdravotní sestry C – sanitáři (pomocný zdravotní personál) D- psycholog
Graf č. 1 pracovní zařazení
Na otázku pracovního zařazení z celkového počtu 103 dotazovaných odpovědělo 8 lékařů to je 8 %, 81 zdravotních sester což je 78 %, 13 pracovníků zařazených jako pomocný zdravotnický personál to je 13 % a 1 psycholog to je 0,9 % z celkového počtu respondentů.
30
2. Jak dlouho pracujete ve zdravotnictví? A – 1-3 roky B – 4-8 let C – 9 a více roků
Graf č. 2 délka praxe ve zdravotnictví
Z odpovědí všech respondentů nám vyplývá, že nejvíce odpovídala na dotazy skupina pracovníků zaměstnaných v oboru psychiatre 9 a více let, to je 63 dotazovaných 61 % z celkového počtu. Nejméně zastoupena je kategorie 1-3 roky praxe 13 respondenty – celkem 13 % z celkového počtu a kategorie 4- 8 let praxe je zastoupena 27 respondenty což je 26 %. Z toho
vyplývá,
že
poměrná většina dotazovaných
má dlouhodobou
praxi
ve zdravotnictví a tudíž bohaté zkušenosti.
31
3. Setkáváte se s agresivními pacienty? A – ano, často B – ano, občas C – ne
Graf č 3.setkání s agresivním pacientem
Z výsledků všech odpovědí je názorně zřetelné, že všichni dotazovaní se již během své praxe setkali s agresivním pacientem s výjimkou jednoho respondenta to je 0,9 %. Tento dotazovaný pracuje ve zdravotnictví zatím jen 1 – 3 roky. Nejvíce odpovědí bylo za B 56 dotazovaných – to znamená občas se setkali s agresivním pacientem celkem 54 % z celkového počtu. 46 dotazovaných odpovědělo za A – ano, často, což je poměrně vysoké procento 45 % zdravotníků, kteří se často setkávají s agresivním pacientem.
32
4. Agresi častěji vyvolávají. Lze uvést i více odpovědí. A – ženy 18 – 30 let B – ženy 31 – 50 let C – ženy 51 a více let D – muži 18 – 30 let E – muži 31 – 50 let F – muži 51 a více let
Graf č.4. nejčastější věková kategorie u mužů a žen vyvolávajících agresi
1.- věková kategorie 18 – 30 let 2.- věková kategorie 31 – 50 let 3.- věková kategorie 51 a více let Červeně označený sloupec představuje ženy určité věkové kategorie. Modře označený sloupec označuje muže určité věkové kategorie.
Z odpovědí respondentů jsem zjistila, že nejvíce agresivní skupinu pacientů tvoří muži ve věku 18-30 let, tuto odpověď označilo 53 dotazovaných to je 51 %. Ženy této věkové kategorie vyvolávají agresi u 33 dotazovaných – 32 %. Ve věkové skupině pacientů 31-50 let jsou dle zdravotnického personálu opět agresivnější muži dle 37 odpovědí to je 36 % a 22 dotazovaných označilo ženy této věkové skupiny – to je21 %. Ve třetí 33
věkové kategorii 51 a více let je procento agresivity značně menší než v předchozích věkových kategoriích, muže této věkové kategorie označilo 13 dotazovaných – 13 % a ženy – 9 respondentů to je 8 %. 10 respondentů – 9 % z celkového množství dotazovaných na tuto otázku odpovědělo slovně, že nelze přesně určit věkovou kategorii. 66 dotazovaných odpovědělo pouze jednou odpovědí – 64 %, 27 respondentů - 26 % odpovědělo více možnostmi, velmi často všemi věkovými kategoriemi s důrazem na ženy a muže ve věkovém rozmezí 18 – 30 let.
34
3.4.1 5. Jaká je podle Vás nejčastější příčina agresivního jednání pacienta? Lze zakroužkovat i více odpovědí.
A – pocit strachu a ohrožení B – bezmoc C – intenzivní bolest D – snaha překonat úzkost, která pramení z dané situace E – násilnost bez zřejmého důvodu F – zesměšnění, ponížení G – alkohol H – toxikománie CH – psychiatrická diagnóza v anamnéze I – organické stavy (epilepsie, akutní stavy zmatenosti, mozková afekce) J – jiné (uveďte jaké)
Graf č.5 nejčastější příčina agresivního chování pacienta
35
Na otázku „ Jaká je podle Vás nejčastější příčina agresivního jednání pacienta?“ mohli dotazovaní odpovědět i více možnostmi. Toho využila většina dotazovaných. Z odpovědí jasně vyplývá, že nejvíce způsobuje agresivitu toxikománie. Tuto odpověď uvedlo 81 dotazovaných to je 79 %. Na druhém místě v příčině agresivního jednání pacienta stojí alkohol. To uvádí 78 dotazovaných – 76 %. Psychiatrická diagnóza v anamnéze má také hodně velký podíl na agresivitě pacienta. Tuto možnost uvedlo 72 respondentů – 70 %. Pocit strachu a ohrožení uvedlo 62 dotazovaných
- 60 %.
Organické stavy jako je epilepsie, akutní stavy zmatenosti, mozková afekce a další způsobují agresivitu pacienta dle 48 dotázaných to je – 46 % . Další příčiny agresivního jednání pacienta byly uváděny již v menším, ale myslím si, že též v nezanedbatelném počtu. Tyto výsledky jsou uváděny a vysvětleny v grafu č. 5. Pod bodem I, kde bylo uvedeno „Jiné (uveďte příklad)“ odpověděli celkem 4 respondenti to jsou 4 % z celkového počtu. Odpovědí byli ve třech případech psychóza, akutní psychóza, jeden z dotazovaných uvedl delirium trémens.
36
6. Pokud jste se s agresivním chováním u pacienta/klienta setkal/a, uveďte o jaký druh agresivity se jednalo. Lze zakroužkovat i více odpovědí.
A – agresivita pouze verbální B – agresivita pouze fyzická C – agresivita verbální i fyzická D – autoagresivita E – jiné (uveďte jaké)
Graf č. 6 nejčastější druh agresivity
V této dotazníkové otázce byli respondenti dotazováni s jakým druhem agresivity se setkávají nejčastěji. I zde měli možnost více odpovědí. Toto využila poměrná většina dotazovaných. Z hodnocení otázky vyplývá, že agresivita pacientů bývá nejčastěji verbální i fyzická, to znamená, že se vyskytují oba druhy současně. S tímto druhem agresivity se setkalo 87 dotazovaných to je 84 % z celkového počtu. Další velkou skupinu tvoří autoagrese - pacient obrací agresivitu vůči sobě. Tuto odpověď označilo 52 dotazovaných – 50 %. Pouze verbální agresivitu uvedli 44 respondenti – 43 % a pouze fyzickou agresivitu označilo 27 dotazovaných – 26 %. Nabídku odpovědi D – jiné (uveďte jaké) využili 2 respondenti to jsou 2 % z celkového množství dotazovaných. Jako druh agrese zmínili agresivitu vůči věcem.
37
7. Jaký je podnět vyvolávající agresi u pacienta? Lze uvést i více odpovědí.
A – drogy B – alkohol C – stresová situace D – onemocnění
Graf č. 7 podněty vyvolávající agresi u pacienta
I u této otázky měli dotazovaní možnost využít více nabízených odpovědí. Tuto možnost využila opět většina dotazovaných. Z průzkumu vyplynulo, že 70 respondentů – 68 % si myslí, že agresi nejvíce vyvolává onemocnění, 66 uvedlo alkohol to je 64 % z celkového množství dotazovaných, drogy uvedlo 59 dotazovaných – 57 % a 52 respondentů si myslí, že podnětem vyvolávajícím agresi je stresová situace -50 %. Jak je vidět již z grafu, všechny nabízené podněty to je – drogy, alkohol, stresová situace
i onemocnění jsou závažné spouštěče k vyvolání agrese.
38
8. Daří se Vám agresivního pacienta uklidnit verbálně?
A – ano B – ne C – někdy
Graf č. 8 verbální zklidnění pacienta
Jak již vyplývá ze znázornění grafu, pouze verbální zklidnění klienta není moc časté. Takto odpovědělo pouze 5 dotazovaných to jsou 4 %. Nejčastější odpovědí bylo někdy. Tuto možnost zvolilo 96 respondentů – 94 %. Pouze 2 dotazovaní využili možnosti ne – to jsou pouhá 2 % z celkového počtu..
39
9. Používáte na vašem oddělení nějaký druh omezovacích prostředků?
A – ano, velmi často B – ano, často C – ano, zřídka D – ne
Graf č. 9 použití omezovacích prostředků na psychiatrických odděleních
Z této dotazníkové otázky vyplývá, že omezovací prostředky v psychiatrickém ošetřovatelství jsou používány často. Takto odpovědělo 43 dotazovaných to 42 % z celkového počtu. 37 respondentů odpovědělo, že omezovací prostředky používají zřídka to je 36 %. Možnost odpovědi za A – ano, často, využilo 15 dotazovaných – 14 %. Pouze 8 dotazovaných – to je 8 % uvedlo, že nepoužívají omezovací prostředky.
40
10. Odpovídejte pouze tehdy, pokud jste v otázce 9 odpověděl(a) Ano – Jaký druh omezovacích prostředků používáte? Možno uvést i více odpovědí.
A – omezení v lůžku (využití popruhů na horních, dolních končetinách, hrudníku nebo fixace hlavy) B – terapeutická izolace (uzavření pacienta v samostatné místnosti k tomu určené) C – omezení pacienta v síťovém lůžku D – ochranný kabátek E – manuální fixace (situace, kdy pacientovi brání v pohybu ošetřující personál a poté většinou následuje podání uklidňující medikace) F - aplikace psychofarmak bez souhlasu nemocného G – jiné (uveďte jaké)
Graf č. 10 druhy omezovacích prostředků
Na tuto otázku odpovědělo z celkového počtu 103 dotazovaných 95 to je 92 %. 8 respondentů – 8 % na tuto otázku neodpovědělo z důvodu, že v předcházející otázce odpověděli ne - to znamená, že nepoužívají na jejich oddělení žádné omezovací prostředky. Zdravotnický personál dostal i v tomto bodě možnost odpovídat více možnostmi.
41
Jako nejčastější omezovací prostředek uvedlo 69 respondentů omezení v lůžku s využitím popruhů na horních a dolních končetinách, hrudníku nebo fixace hlavy – v 73 %. Dalším nejčastějším omezovacím prostředkem je terapeutická izolace, která spočívá v uzavření pacienta v samostatné místnosti k tomu určené. Tuto možnost restrikce již využilo 56 dotazovaných – 59 %. Aplikaci psychofarmak bez souhlasu nemocného užilo 51zdravotnických pracovníků – 53 %. 39 dotazovaných užívá manuální fixaci, to je situace, kdy pacientovi brání v pohybu ošetřující personál a poté většinou následuje podání uklidňující medikace – 41 %. Omezení v síťovém lůžku použilo v době své praxe 38 dotazovaných – 40 %. Odpověď ochranný kabátek využil pouze jeden dotazovaný – 1 %. Možnost jiné – uveďte jaké využili 2 dotázaní, kdy jeden odpověděl kurty a druhý fixační pásy horních a dolních končetin – 2 %. I tyto dvě odpovědi bych zahrnula pod nabídku A – omezení v lůžku.
42
11. Při použití omezovacích prostředků využíváte zápis o použití zvolené metody do dokumentace pacienta? Odpovídejte pouze tehdy, odpověděl(a)-li jste v otázce 9 Ano.
A – ano B – ne
Graf č. 11 zápis o použití restriktivní metody do dokumentace pacienta
Na tuto dotazníkovou otázku odpovědělo všech 95 dotazovaných, kteří odpověděli kladně v otázce č. 9 ano – to je celých 100 %.
43
12. Dokázal(a) byste stručně popsat pojem „restriktivní metoda“?
A – ano B – ne
Graf č. 11 popis pojmu „restriktivní metoda“
V této dotazníkové otázce měli respondenti odpovědět, zda umí stručně popsat pojem „restriktivní metoda“. Z celkového počtu 103 dotazovaných odpovědělo 73 respondentů ano to je 70 %. Odpověď ne označilo 30 respondentů – 30 %.
44
13. Jaké komplikace mohou nastat při ošetřování agresivního pacienta? Možno uvést i více odpovědí.
A – prodloužení času ošetření B – hrozba napadení ošetřujícího personálu C – nutnost přivolat policii D – jiné, uveďte jaké
Graf č. 13 – komplikace při ošetřování agresivního pacienta
Na otázku „Jaké komplikace mohou nastat při ošetřování agresivního pacienta“ dostali respondenti možnost uvést i více odpovědí. Toto využilo 39 dotazovaných – to je 38 % z celkového počtu. Odpověď za B – hrozba napadení ošetřujícího personálu označilo 96 respondentů – 93 %. Prodloužení času ošetření označilo 39 dotazovaných – 38 %. Nutnost přivolat policii označilo 16 dotazovaných – 16 %. Odpověď D – jiné, uveďte jaké využilo 7 dotazovaných – 7 %. Často uváděli možnost ublížení sám sobě, nebo ostatním klientům, zranění pacienta nebo personálu, ničení věcí na pokoji.
45
14. Vzděláváte se v oblasti komunikace?
A – ano, pravidelně B – již jsem to podstoupila C – ne D – ne, ale při nabídce bych měl/a zájem
Graf č. 14 – vzdělávání v oblasti komunikace
Z dotazu na vzdělání v oblasti komunikace odpovědělo 43 dotázaných – 42%, že již toto podstoupili, 22 respondentů – 21% označilo odpověď za A – ano pravidelně, 20 dotázaných – to je – 20% označilo odpověď za D ne, ale při nabídce by měli zájem a nejméně byla volena odpověď za C – ne, tu označilo 18 respondentů – 17%.
46
15. Absolvoval/a jste v zaměstnání kurz sebeobrany?
A – ano B – ne
Graf č. 15 – absolvování kurzu sebeobrany
Na otázku, zda respondenti měli možnost absolvovat v zaměstnání kurz sebeobrany odpovědělo 52 dotázaných – to je 51%, že již tento kurz absolvovali a 51 respondentů zvolilo možnost ne – 49%.
47
3.5 Diskuse Cílem této bakalářské práce „Aplikace restriktivních metod v psychiatrickém ošetřovatelství“ bylo zjistit, jaká je nejčastější restriktivní metoda v interakci s agresivním pacientem. Zda se vyskytuje častěji verbální agrese nebo fyzická a zájem ošetřujícího personálu o získávání informací v této problematice. Cíl 1. Zjistit nejčastěji používanou restriktivní metodu v interakci s agresivním pacientem. K cíli č.1 se vztahují dotazníkové otázky č. 5, 7, 9, 10, 13. Podrobněji je rozeberu ve výzkumných otázkách. Výzkumná otázka č.1 1. Jaká je nejčastěji používaná restriktivní metoda v interakci s agresivním pacientem? Tuto výzkumnou otázku mi nastínily odpovědi respondentů na dotazníkovou otázku č. 10. – „ Jaký druh omezovacích prostředků používáte?“. Z celkového počtu 103 dotazníků odpovědělo na tuto otázku 92% (95) respondentů. V této otázce měli dotazovaní možnost uvést i více restriktivních metod, které se nejčastěji používají na jejich pracovišti. Z nabízených možností bylo nejvíce odpovědí omezení v lůžku. Tuto možnost vybralo 73% (69) dotazovaných. Druhá nejčastější možnost byla terapeutická izolace. Tuto variantu zvolilo 59% (56) respondentů. Třetí nejčastější restriktivní metodou je aplikace psychofarmak. Tuto možnost označilo 53% (51) respondentů. Další častou restriktivní metodou je manuální fixace, tuto metodu volí 41% (39) respondentů. Pátá možnost byla omezení pacienta v síťovém lůžku, kterou použilo 40% (38) dotázaných. Nabídku jiné a možnost napsat jiné restriktivní prostředky zvolilo 2% (2) dotázaných, kteří uvedli kurty a fixační pásy. Ale i tyto dvě odpovědi bych mohla zařadit pod manuální fixaci. Pouze jeden dotázaný uvedl použití ochranného kabátku. Toto šetření jsem porovnala s výzkumem z bakalářské práce, která se zabývala agresivním pacientem ve zdravotnických zařízeních. Gubániová (2012) svým výzkumem zjistila že nejčastější používanou metodou je omezení pacienta v lůžku, 48
aplikace psychofarmak bez souhlasu nemocného a manuální fixace. Z toho vyplývá, že ať již se jedná o psychiatrické zařízení, nebo o jiné zdravotnické zařízení, tak s agresivním pacientem mají zkušenost všichni zdravotníci, bez ohledu na pracoviště. Výsledky jejího šetření se shodují s mými. Při omezení pacienta v lůžku jsou nejvíce využívány popruhy na dolní a horní končetiny. Často je využívána také metoda manuální fixace, kdy v nebezpečné situaci pacientovi brání v pohybu ošetřující personál a poté je pacientovi podána uklidňující medikace.
Výzkumná otázka č. 2 2. Jaká je četnost používání restriktivních metod?
Na tuto výzkumnou otázku jsem dostala odpověď v dotazníkové otázce č. 9. – „ Jak často používáte na vašem oddělení nějaký druh omezovacích prostředků?“ . z nabízených variant – ano – velmi často, ano – často, ano – zřídka, ne odpovědělo nejvíce dotázaných – 42% (43) ano – často, druhou nejčastější odpovědí bylo ano – zřídka – 36% (37) respondentů. Ano – velmi často zvolilo 14% (15) dotázaných a variantu - ne označilo 8% (8) dotázaných. Tyto výsledky jsem porovnala s výzkumem Simony Peňákové (2011), která se zabývala aktuálním výskytem agresivity u pacientů ve zdravotnických zařízeních z pohledu zdravotníka. Z jejího výzkumu vyplývá, že nejvíce v jejím šetření uváděli dotazovaní odpověď ano- často, pak následuje občas, dále velmi často a nejméně odpovídali dotázaní zřídka. Z toho vyplývá, že četnost výskytu agresivity je častá i na ostatních odděleních ve zdravotnictví. Tudíž je potřeba tomuto problému věnovat dostatečnou pozornost.
Výzkumná otázka č. 3. 3. Co nejčastěji vyvolává agresivní chování pacienta?
Této výzkumné otázky se týkaly dotazníkové otázky č. 5 a č. 7. V otázce č. 5 „ Jaká je podle Vás nejčastější příčina agresivního jednání pacienta?“ mohli respondenti volit i více nabízených možností. Nejčastěji uváděnou možností byla toxikománie, kterou uvedlo 79% (81) dotázaných. V těsném závěsu za ní je alkohol – 76% (78) dotázaných. Psychiatrickou diagnózu označilo 70% (72) respondentů. Pocit strachu pacientů hraje podle zdravotnického personálu také velikou roli v projevech agresivity. Tuto odpověď označilo 60% (62) dotázaných. Organické stavy se u agresivity pacienta 49
dle respondentů podílejí velkou měrou, toto uvedlo 46% (48) dotázaných. Násilnost v povaze člověka má také velký podíl k agresi, to si myslí 25% (26) dotázaných. Při snaze pacienta překonat svoji úzkost se také může projevovat agresivně. Tuto možnost volilo 13% (13) dotázaných. Zesměšnění pacienta uvedlo 10% (11) respondentů a na stejné úrovni uvádějí bezmoc pacienta, která taká může vyvolat agresi. To si myslí 10% (10) dotázaných. Nabízenou možnost „jiné“ uvedli 4% (4) respondenti a dostali možnost uvést svůj názor. Jejich odpovědi byly psychóza, halucinace.bludy, porucha osobnosti, akutní psychóza, mentální retardace, delirium trémens. I tyto odpovědi by se daly zahrnout pod psychiatrickou diagnózu. Svoje výsledky jsem porovnala s Gubániovou (2012), která uvádí, že nejčastější příčinou agresivity u pacienta je alkohol, dále pak psychiatrická diagnóza v anamnéze, následovala toxikománie a organické stavy. Z toho vyplývá, že výsledky šetření jsou shodné a zdravotničtí pacienti se shodují v tom, že nejčastější spouštěč agresivity pacientů je užívání toxických látek a alkoholu. Psychiatrická diagnóza v anamnéze pacienta nebo organické stavy jsou další důležitou známkou toho, že pacient může být agresivní.
Výzkumná otázka č. 4 4. Co je nejčastější komplikace při ošetřování agresivního pacienta?
Jako nejčastější komplikaci při ošetřování agresivního pacienta uvedli dotazování v počtu 93% (96) hrozbu napadení zdravotnického personálu. 38% (39) respondentů uvedlo prodloužení času ošetření. Nutnost zavolat policii uvedlo 16% (16) dotázaných. Možnost „jiné“, kdy měli dotázaní možnost napsat jaké, využilo 7% (7) respondentů, kteří uvedli možnosti jako: pacient může ublížit sobě, ničí věci pokoje, zranění ostatních pacientů. Z tohoto šetření vyplývá, že ošetřující personál má nejvíce obavy o svoje bezpečí. Je to logické, protože oni se setkávají a agresivním pacientem jako první ve většině případů.
50
Shrnutí cíle č. 1 Zjistit nejčastěji používanou restriktivní metodu v interakci s agresivním pacientem. V tomto výzkumném šetření jsem zjistila, že nejčastěji používanou restriktivní metodou v interakci s agresivním klientem je omezení v lůžku, terapeutická izolace a aplikace psychofarmak. Vůbec nejčastěji jde o omezení pacienta v lůžku. Při tomto omezení jsou nejvíce využívány popruhy na horní a dolní končetiny. Často je využívána také metoda manuální fixace, kdy v nebezpečné situaci pacientovi brání v pohybu ošetřující personál a poté je pacientovi podána uklidňující medikace.
Cíl 2. Zjistit výskyt agrese slovní a fyzické. Na tento cíl byly zaměřeny dotazníkové otázky č. 3, 4, 6, 8, kterých se týkají následující výzkumné otázky. Výzkumná otázka č. 5 5. Jak se nejčastěji projevuje agresivní pacient? Na tuto výzkumnou otázku mi bylo zodpovězeno dotazníkovou otázkou č. 6. „ Pokud jste se s agresivním chováním u pacienta/klienta setkal/a, uveďte o jaký druh agresivity se jednalo.“ I zde měli respondenti možnost více odpovědí. Nejčastěji dotazovaní odpověděli, že se jednalo o agresivitu jak verbální tak i fyzickou společně. Tuto možnost uvedlo 84% (87) dotázaných. Dalším druhem agresivity byla uvedena autoagresivita, tuto možnost zvolilo 50% (52) dotázaných. Dále těsně za autoagresí byla uváděna pouze agrese verbální – 43% (44) respondentů. Nejméně dotázaných 26% (27) se setkalo s agresí pouze fyzickou. Možnost „jiné“ využily 2% (2) dotázaných, kteří shodně uvedly agresi proti věcem. Svoje výsledky jsem porovnala s výsledky šetření Gubániové (2012), která také zjistila, že nejčastějším druhem agrese je agrese jak verbální tak fyzická. Pokud se již agresivita u pacienta objeví, není jen verbální nebo jen fyzická, ale vyskytují se oba druhy agresivity současně. Na dalším místě uvádí autoagresi. Agresivita pouze verbální nebo pouze fyzická se i v její studii vyskytuje samostatně méně. 51
52
Výzkumná otázka č. 6 6. Jak účinné jsou verbální metody v klidnění agresivního pacienta? Na tuto výzkumnou otázku jsem dostala odpověď v dotazníkové otázce č. 8 „ Daří se Vám agresivního pacienta zklidnit verbálně?“. Odpověď – někdy použilo nejvíce dotázaných – 94% (96). Pouze Ano využily 4% (4) respondentů a odpověď Ne uvedly pouhá 2% (2) dotázaných. Z těchto výsledků vyplývá, že pouze verbální zklidnění pacienta není moc časté. Když se podaří verbálně zklidnit agresivního pacienta jedná se spíše o takového pacienta, který se v normálním běžném životě agresivně neprojevuje a není pod vlivem návykových látek. Výzkumná otázka č. 7 7. Jaká je četnost výskytu agresivního jednání pacientů? Agresivní chování pacientů je dle výzkumného šetření častým jevem. Nejčastěji respondenti použily možnost v dotazníku v otázce č. 3 „Setkáváte se s agresivními pacienty?“ možnost
B – Ano, občas v 54% (56). Ano, často, zvolilo 45% (46)
dotazovaných. Odpověď Ne uvedlo pouze 1% (1) dotázaných. Tuto skutečnost mi potvrdilo i srovnání výsledků výzkumného šetření dle Gubániové (2012), kdy s agresivním pacientem se setkává zdravotní personál často. Odpověď velmi často byla v těsném závěsu. Z toho vyplývá, že četnost výskytu agresivních pacientů je velká a proto je potřeba tomuto tématu věnovat dostatečnou pozornost. Výzkumná otázka č. 8 8. Jaká je četnost výskytu agrese u žen a u mužů? Zda jsou agresivnější muži nebo ženy a jaké věkové kategorie jsem se dozvěděla z dotazníkové otázky č.4. „ Agresi častěji vyvolávají?“. Respondenti měli i v této otázce možnost vybrat více odpovědí. Nejčastější odpověď byla muži 18-30 let, tuto možnost zvolilo 51% (53) dotazovaných. Na druhém místě byla uvedena opět skupina mužů věkové kategorie 31 – 50 let – 37% (36) respondentů. Teprve potom byly uváděny ženy ve věkové kategorii 18-30 let. Tuto možnost využilo 32% ( 33) dotázaných. Ženy věkové skupiny 31 – 50 let zvolilo 21% (22) respondentů. Mnohem méně dotázaných 53
uvedlo skupinu mužů věkové kategorie 51 a více let 13% ( 13). Nejméně byla označena skupina žen 51 a více let. Tuto možnost označilo pouze 8% (9) dotázaných. S těchto výsledků vyplývá, že největší skupinou, kteří vyvolávají agresi jsou muži ve věku 18 – 30 let. Hned za ní jsou opět muži ve věkové kategorii 31 - 50 let. Myslím si, že důvod, proč je to zrovna tak je, že muži jsou dominantnější a při ošetřování zdravotní sestrou, to je ženou, mají pocit převahy a více si dovolí. Když je při ošetřování agresivnějšího pacienta přítomný muž, agresivita již není tak vystupňovaná. Shrnutí cíle č. 2 Zjistit výskyt agrese slovní a fyzické. Agresivním pacientem je pro nelékařské zdravotnické pracovníky pacient, který se projevuje jak verbálním, tak fyzickým útokem. Je to jedinec s projevy útočného jednání. Tyto útoky jsou vedeny nejčastěji proti zdravotnickému personálu. Objevuje se ale také agresivita, která je účelně vedena proti ostatním pacientům a autoagresivita. Nelze obecně říci, který druh agresivity převládá. Zastoupena je agresivita fyzická i verbální, nejčastěji však kombinace obou druhů agresivity. Cíl č. 3 Zjistit zájem zdravotníků o získávání zkušeností v problematice agresivity klientů. Zájem zdravotníků o získávání informací při zvládání agresivního pacienta jsem získala z dotazníkových otázek č.11, 12, 14, 15.
Více jsem je rozvedla v následujících
výzkumných otázkách. Výzkumná otázka č. 9 9. Jak je vnímán pojem „restriktivní metoda“? Zda zdravotnický personál ví o pojmu „restriktivní metoda“ a co ten pojem znamená jsem zjišťovala v dotazníkové otázce č. 12 „Dokázal/a byste stručně popsat pojem „restriktivní metoda“?. Odpověď Ano uvedlo celkem 70% (73) respondentů. Možnost Ne zvolilo 30% (30) dotázaných. Z těchto výsledků vyplývá, že poměrně hodně zdravotníků z dotazovaného vzorku neví nic o pojmu „restriktivní metoda“. Je to varující z důvodu, že agresivity ze strany pacientů je stále hodně. 54
Výzkumná otázka č. 10 10. Jak často se vzděláváte v oblasti komunikace? Vzdělávání a rozšiřování znalostí v oblasti komunikace jsem zkoumala v dotazníkové otázce č. 4. „Vzděláváte se v oblasti komunikace?“. Nejčastější odpovědí bylo „Již jsem to podstoupil/a. Tuto možnost označilo 42% (43) respondentů. Ano – pravidelně označilo 21% (22) dotázaných. Vzdělávání v oblasti komunikace nepostoupilo 17% (18) dotázaných. 20% (20) respondentů odpovědělo ne, ale při nabídce by měli zájem. Ve srovnání s výsledky výzkumného šetření dle Peňákové (2011) jsou výsledky stejné. I v její studii došla k závěrům, že zdravotničtí pacienti se ve velkém počtu vzdělávají v oblasti komunikace, ale jsou zde i tací, kteří nikdy nepodstoupili školení ani přednášku v oblasti komunikace. Myslím si, že tato pravidelná proškolování a získávání nových informací je velice důležité jak psychiatrickém zdravotnictví tak i v jiných zdravotnických oborech. Výzkumná otázka č. 11 12. Využíváte zápisu o použití restriktivní metody do dokumentace? Zda zdravotníci používají zápisy do dokumentace o použití restriktivní metody jsem zjistila z dotazníkové otázky č. 11. „Při použití omezovacích prostředků využíváte zápis o použití zvolené metody do dokumentace pacienta?“ Na tuto otázku odpovědělo 100% (95) dotázaných Ano. Variantu Ne nezvolil žádný z dotázaných. Z toho vyplývá, že všichni zdravotníci psychiatrických odděleních vědí o nutnosti zápisu do dokumentace klienta. Při srovnání výsledků s Peňákovou (2011), tak v jejím výzkumném šetření uvedly pouze 3 osoby, že nevyužívají zápisu o použití restriktivní metody do dokumentace. Zápisem do dokumentace pacienta se zajišťuje bezpečnost pacienta i zdravotnického personálu. Proto je velice důležité provádět tyto zápisy do dokumentace.
55
Shrnutí cíle č. 3 Zjistit zájem zdravotníků o získávání zkušeností v problematice agresivity klientů.
Mým cílem č. 3 bylo zjistit, zda zdravotničtí pracovníci mají zájem o získávání zkušeností v problematice agresivity klientů. Z výzkumného šetření vyplývá, že ošetřující personál je vzděláván ve větší míře v komunikaci, což určitě je pozitivní v případě setkání s agresivním klientem. Ale pořád ještě je docela velká skupina zdravotníků, kteří v této oblasti proškoleni nebyli a zájem by měli. Myslím si, že školení, které se týká sebeobrany, nebo způsobu komunikace má vždy co říci posluchačům a vždy se dozví něco nového, co by mohli použít v situaci, kdy je pacient agresivní.
56
3.6 Návrh na řešení a doporučení pro praxi Z mého výzkumného šetření jsem zjistila, že velké procento ošetřujícího personálu na psychiatrických odděleních se již setkalo s agresivním pacientem. Není to zkušenost příjemná, ale bohužel častá. Omezující prostředky se používají velice často, nejčastěji je uváděno omezení v lůžku, ale časté jsou i ostatní restriktivní postupy. Proto je velice dobré, seznámit ošetřující personál s takovými nežádoucími situacemi, které mohou nastat a připravit je dostatečným proškolením, jak se chovat v takovýchto situacích. Velice důležitá je zde spolupráce s ostatními členy zdravotnického personálu, jak s lékaři, tak i s pomocným ošetřujícím personálem. Vzdělávání se v oblasti komunikace je velice důležitá a často podceňovaná stránka tohoto problému. Vhodné je proškolení v sebeobraně a získání zkušeností v chvatech, které agresivního pacienta dokáží zpacifikovat. Nejdůležitější je udržet a chránit si svoje zdraví a bezpečnost.
57
4 Závěr Bakalářská
práce
na
téma:
„Aplikace
restriktivních
metod
v psychiatrickém
ošetřovatelství“ se zabývá zjištěním, s jakým druhem agrese pacientů se setkává ošetřující personál nejčastěji, jaké jsou nejčastěji používané restriktivní prostředky a jak ošetřující personál zvládá a je proškolený v těchto nežádoucích situacích. Prací jsem chtěla zjistit, v jaké míře
se setkává ošetřující personál s agresivním
pacientem, jejich zkušenosti a informovanost o této problematice.
V teoretické části práce jsou shrnuty pojmy a informace týkající se ošetřování agresivního pacienta a použití omezovacích prostředků.
V praktické části práce jsou získaná data o tomto tématu shrnuta a objektivně vyhodnocena. V závěru práce jsou zhodnoceny cíle, které byly kladeny na začátku výzkumného šetření. Tyto cíle mohou pomoci odhalit nedostatky při používání restriktivních metod. Výzkumným šetřením jsem zjistila, že agresivní pacient se ve zdravotnickém zařízení objevuje poměrně často. Zhodnotila
jsem příčiny a
druhy agresivity, poukázala
na problém restrikce a jejího použití. Příčinami agresivního jednání u pacienta jsou nejčastěji toxikománie, alkohol, psychiatrická diagnóza v anamnéze a pocit strachu a ohrožení. Nejvíce se zdravotníci setkávají s agresivitou verbální i fyzickou současně. Nejpoužívanější metodou restrikce jsou omezení pacienta v lůžku, terapeutická izolace a aplikace psychofarmak bez souhlasu nemocného. Ve vzdělávání v oblasti komunikace, sebeobraně a znalostech pojmů mají zdravotníci malé nedostatky. Právě tyto nedostatky by bylo možné odstranit pravidelným školením všech zdravotnických pracovníků v oblasti péče o neklidného pacienta a použití omezovacích prostředků. Cíle, které jsem si stanovila ve své bakalářské práci, jsem výzkumným šetřením splnila. Problematika užívání omezovacích prostředků se týká všech věkových kategorií nemocných i všech úseků zdravotní péče, tedy nejen psychiatrických oddělení, ale i léčeben dlouhodobě nemocných, ústavů sociální péče, akutních nemocničních 58
oddělení a stejně tak domácí péče. Téma restriktivních opatření je, a patrně vždy bude, oblastí diskutovanou, a to jak mezi laiky, tak v odborné veřejnosti. Bohužel, doposud neexistují kontrolované studie, které by vyhodnotily a porovnaly jednotlivé omezovací metody, proto nelze zatím ani tvrdit, že některé metody jsou lepší a jiné horší. Navzdory mnohým rozporům a nedostatkům, které specifika tohoto typu péče skýtají, mají přesto omezovací prostředky v péči o neklidné, agresivní a duševně nemocné své nezastupitelné místo a činnosti spojené s ošetřovatelskou péčí o pacienty v omezení se mohou zcela jistě stát nevyčerpatelným zdrojem podnětů k zamyšlení nebo dalšímu zpracování této tématiky.
59
Seznam použité literatury Požitá literatura: Agrese a násilí [online] 2016 [cit. 2016 – 02 - 10] Dostupné z: www:
// wikisofia.cz/index.php/Agrese_a_násilí BAUDIŠ, Pavel a Jan LIBIGER. 2002 Psychiatrie a etika. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 80-7262-104-1. BOUČEK, Jaroslav, et al., 2006. Lékařská psychologie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 80-244-1501-1. DUŠEK, Karel a Alena VEČEŘOVÁ- PROCHÁZKOVÁ, 2005. První pomoc v psychiatrii. Praha: Grada. ISBN 80-247-0197-9.
GUBÁNIOVÁ, Lenka, Aresivní pacient ve zdravotnickém zařízení, Zlín, 2012, Bakalářská práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. Vedoucí bakalářské práce doc. Mgr. Martina Cichá Ph.D.
HANUŠKOVÁ, Psychiatrie
pro
Vlasta.
Terapie
praxi [online],
akutního [cit.
neklidu
2016-02-10].
a
agrese.
Dostupné
z:
http://www.psychiatriepropraxi.cz/artkey/psy-200804-0005.php
HARTL, Pavel a Helena HARTLOVÁ, 2010. Velký psychologický slovník. 4. vydání, v Portálu 1. Vydání. Praha: Portál. ISBN978-80-7367-686-5.
HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2002. Lékařská etika. 3. rozšířené vydání. Praha: Galén. ISBN 80-7262-132-7.
HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2004. Manuálek o násilí. Brno: NCONZO. ISBN 80-70-13397-X.
JANÁČKOVÁ, Laura a Josef PAVLÁT, 2007. Psychologické aspekty zdravotnické komunikace. Brno: Masarykova Univerzita-Lékařská fakulta. ISBN 978-80-210-4230-8. 60
KŘIVOHLAVÝ, Jaro, 2002. Psychologie nemoci. Praha: Grada. ISBN 80-247-0179-0.
LINHARTOVÁ, Věra, 2007. Praktická komunikace v medicíně: pro mediky, lékaře a ošetřující personál. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1784-5.
MARKOVÁ, Eva., VENGLÁŘOVÁ, Martina a Mira BABIÁKOVÁ, 2006. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha: Grada. ISBN 80-247-1151-6
MUNZAROVÁ, Marta, 2005. Lékařský výzkum a etika. Praha:Grada. ISBN 80-2470924-4
PEŇÁKOVÁ, Simona. Aktuální výskyt agresivity pacientů ve zdravotnických zařízeních z pohledu zdravotníka. Brno, 2011. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí bakalářské práce Alexandra Žourková.
Problematika užívání omezovacích prostředků ve zdravotnických zařízeních a v ústavech poskytující sociální služby [online] 2014 [cit. 2016 – 02 - 16] Dostupné z: www:// medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/02/10.pdf
RABOCH, Jiří, et al. 2006. Psychiatrie: doporučené postupy psychiatrické péče II. 2: Praha: Infopharm. ISBN 80-239-8501-9. RABOCH, Jiří a Petr ZVOLSKÝ.2001, Psychiatrie. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 807262-140-8. VÁGNEROVÁ, Marie, 2008. Psychopatologie pro pomáhající profese. 4. rozšířené vydání. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-414-4. VENGLÁŘOVÁ, Martina. 2007,Problematické situace v péči o seniory: příručka pro zdravotnické a sociální pracovníky. Vyd. 1. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2170-5. VENGLÁŘOVÁ, Martina a Gabriela MAHROVÁ, 2006. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247-1262-8.
61
VYMĚTAL, Jan, 2003. Lékařská psychologie. 3. Vydání, v Portálu 1. Vydání. Praha: Portál. ISBN 80-7178-740-X. ZVOLSKÝ, Petr a Jiří RABOCH.2001, Psychiatrie. 1. vyd. Praha: Galén, 622 s. ISBN 80-246-0390-X.
62
Seznam grafů Graf č. 1 Pracovní zařazení…………………………………………………………….28 Graf č. 2 Délka praxe ve zdravotnictví………………………………………………...29 Graf č. 3 Setkání s agresivním pacientem………………………………………….......30 Graf č. 4 Nejčastější věková kategorie u mužů a žen vyvolávajících agresi…………...31 Graf č. 5 Nejčastější příčina agresivního chování pacienta…………………………….33 Graf č. 6 Nejčastější druh agresivit…………………………………………….............35 Graf č. 7 Podněty vyvolávající agresi u pacient………………………………………..36 Graf č. 8 Verbální zklidnění pacienta…………………………………………………..37 Graf č. 9 Použití omezovacích prostředků na psychiatrických odděleních…………….38 Graf č. 10 Druhy omezovacích prostředků……………………………………………..39 Graf č. 11 Zápis o použití restriktivní metody do dokumentace pacienta……………...41 Graf č. 12 Popis pojmu „restriktivní metoda“...………………………………………..42 Graf č. 13 Komplikace při ošetřování agresivního pacienta…...……………………....43 Graf č. 14 Vzdělávání v oblasti komunikace…..………………………………………44 Graf č. 15 Absolvování kurzu sebeobrany…...………………………………………...45
63
