VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA NÁRODOHOSPODÁŘSKÁ

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA NÁRODOHOSPODÁŘSKÁ

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

2011

Šárka Horňáková

   

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA NÁRODOHOSPODÁŘSKÁ Obor: Národní hospodářství            

M EDICARE A M EDICAID : USA NA CESTĚ K „V ELKÉ SPOLEČNOSTI “- VÝVOJ ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ ZA VLÁDY

L YNDONA B. J OHNSONA

Autor:

Šárka Horňáková

Vedoucí bakalářské práce:

PhDr. Ing. Ladislav Tajovský, Ph.D.

   

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Medicare a Medicaid: USA na cestě k „Velké Společnosti“- vývoj zdravotního pojištění za vlády Lyndona B. Johnsona“ zpracovala samostatně. Veškerou použitou literaturu a další podkladové materiály uvádím v seznamu použité literatury. Praha, 22. 12. 2010

Šárka Horňáková  

 

Poděkování Ráda bych poděkovala p. PhDr. Ing. Ladislavu Tajovskému, Ph.D. za vedení této práce a zejména za jeho cenné rady a připomínky.    

Abstrakt: Práce analyzuje první roky fungování zdravotních programů Medicare a Medicaid v USA za vlády prezidenta Lyndona B. Johnsona. V úvodní teoretické části jsou oba programy představeny včetně popisu jejich vzniku. Jsou už zde zmíněny jejich nedostatky a možné problémy. Klíčovou částí práce je empirická analýza dostupných dat a statistik. Tato analýza je zaměřena především na dopad programů Medicare a Medicaid na diskriminaci ve zdravotnictví. Diskriminací se přitom nemyslí pouze rasová diskriminace, ale také diskriminace různě příjmových skupin amerického obyvatelstva. V druhé kapitole empirické části práce jsou pak uvedeny dopady na jednotlivé zainteresované skupiny, se zvláštním zaměřením na lékaře, nemocnice, zdravotní pojišťovny a ostatní zdravotní instituce. V samotném závěru jsou shrnuty všechny výsledky a poznatky z empirické části.

Abstract: The paper analyzes the first years of operation of health programs, Medicare and Medicaid in the United States under President Lyndon B. Johnson. In the introductory theoretical part of both programs are presented including a description of their origin. I mentioned here their weaknesses and potential problems. The key part is the empirical analysis of available data and statistics. This analysis focuses on the impact of Medicare and Medicaid programs on discrimination in health care. Discrimination is not only mean while racial discrimination but also discrimination of different income groups of the U.S. population. In the second chapter of the empirical part I analyzed the impact on various stakeholder groups, with particular focus on physicians, hospitals, health insurers and other health institutions. In conclusion, all the results and findings from an empirical part are summed up.

Klíčová slova: Medicare, Medicaid, diskriminace, zdravotnictví

JEL klasifikace: I18, H51, H75

   

   

 

Obsah     Úvod  ........................................................................................................................................................  1   1.  

2.  

3.  

Vznik  Medicare  a  Medicaid  .............................................................................................................  3   1.1.  

Stručný  vývoj  do  nástupu  L.  Johnsona  ....................................................................................  3  

1.2.  

Zdravotnictví  jako  jedno  z  témat  prezidentských  voleb  v  roce  1960  ......................................  5  

1.3.  

První  rok  prezidenta  L.  B.  Johnsona  ........................................................................................  7  

Medicare  a  Medicaid  .......................................................................................................................  9   2.1.  

Medicaid  ..................................................................................................................................  9  

2.2.  

Medicare  ...............................................................................................................................  11  

Rovný  přístup  ke  zdravotní  péči  ....................................................................................................  13   3.1.  

3.1.1.  

Rozdílná  zdravotní  péče  podle  příjmů  v  Medicare  ........................................................  14  

3.1.2.  

Medicare  a  rasová  diskriminace  ....................................................................................  17  

3.1.3.  

Závěrečné  shrnutí  dopadu  Medicare  na  diskriminaci  ...................................................  21  

3.2.  

4.  

Medicare  a  jeho  dopad  na  diskriminaci  ................................................................................  13  

Medicaid  a  rovné  příležitosti  ve  zdravotnictví  ......................................................................  21  

3.2.1.  

Rozdílná  zdravotní  péče  podle  příjmů  v  Medicaid  ........................................................  22  

3.2.2.  

Shrnutí  dopadu  Medicaid  na  diskriminaci  chudých  ve  zdravotnictví  ............................  25  

Dopad  programů  Medicare  a  Medicaid  na  zainteresované  skupiny  .............................................  25   4.1.  

Dopady  na  jednotlivé  státy  a  jejich  občany  ...........................................................................  26  

4.2.  

Dopady  na  lékaře  ..................................................................................................................  28  

4.3.  

Dopady  na  nemocnice  a  jiné  zdravotnické  instituce  .............................................................  30  

4.4.  

Shrnutí  dopadů  na  dílčí  skupiny  ............................................................................................  31  

Závěr  .....................................................................................................................................................  33   Literatura:  .............................................................................................................................................  36   Internetové  zdroje:  ..................................................................................  Error!  Bookmark  not  defined.   Dokumenty:  ...........................................................................................................................................  38   Seznam  tabulek:  ....................................................................................................................................  39   Seznam  obrázků:  ...................................................................................................................................  39    

   

   

Úvod   Tématem bakalářské práce je analýza zdravotnických programů Medicare a Medicade se zaměřením na první léta jejich platnosti. Jedná se o vládní programy, které měly za úkol řešit problematickou situaci v americkém zdravotnictví v 60. letech 20. století. Programy se staly součástí ideologického postoje tehdejších představitelů USA, kteří usilovali o vytvoření tzv. „Velké Společnosti“ (Great Society). Pomocí dílčích reforem měla být vytvořena sociální společnost a postupně tak měla být odstraněna chudoba a rasová diskriminace. Panovala všeobecná snaha o zvýšení vlivu federální vlády a vlád jednotlivých států. Programy Medicare a Medicaid měly fungovat jako forma „státního“ zdravotního pojištění pro lidi v důchodovém věku a pro chudé lidi, kteří si nemohli dovolit zdravotní pojištění poskytované soukromými subjekty.1 Základní otázkou pro mě je, zda programy Medicare a Medicaid skutečně plnily své cíle v prvních letech jejich fungování. Zda byly tyto programy efektivní v plnění vytyčených cílů, nebo zda se jednalo pouze o velmi nákladné a možná i nevhodné řešení problematiky zdravotního pojištění v USA. Budu se ptát na to, jakým způsobem tyto programy byly prosazeny a kdo stál u jejich zrodu. Část práce bude zaměřena na jednotlivé zájmové skupiny, které se výrazným způsobem podílely na formování Medicare i Medicaid. Měl by být analyzován dopad na jednotlivé zainteresované skupiny. A ačkoliv oba programy fungují na trochu odlišných principech a jsou zaměřeny na jiné skupiny obyvatel, analyzuji je společně, protože cíle mají velmi obdobné. Oba programy se snažily docílit sociální rovnosti ve zdravotnictví. Podle slov tehdejšího prezidenta Lyndona B. Johnsona, měli všichni obyvatelé USA mít nárok na stejnou zdravotní péči.2 Já se ve své práci ptám, zda je tento ambiciózní cíl vůbec uskutečnitelný. A jestli naopak programy federálního zdravotního pojištění nevedly k větší diverzifikaci společnosti, k větším rozdílům v poskytované zdravotní péči. Ptám se, kdo měl zájem na prosazení těchto reformních programů, kdo na této změně vydělal. Byla to americká společnost jako celek? Byly to zdravotní pojišťovny? Nemocnice? Nebo vydělaly pouze pozitivně diskriminované skupiny obyvatel? Mnohdy u těchto programů uvidíme, že pokud                                                                                                                         1

 Special  Analysis  Journal,  "Federal  Health  Programs,"  The  Fiscal  Health  Programs,"  The  Fiscal  1975  Budget,   (Washington,  D.C.:  GPO,  1974).   2  Goldfield,  N.  "National  Health  Reform  Advocates  Retrench  and  Prepare  for  Medicare."  Physician  Executive   19(3):  s.  7-­‐13,  May-­‐June  1993.  

1    

jedna skupina na jejich vydělala, jiná tratila. Pokusím se tak nalézt na odpověď, kdo byl negativně ovlivněn programy Medicare a Medicaid. Zdroje pro svou práci čerpám z internetových databází JSTOR a RePEc (Research Papers in Economics). Jako stěžejní díla bych uvedla jednak práce, jejichž autorem je Norbert Goldfield. Konkrétně se jedná o práce „Medicare and Medicaid: the first successful effort to increase access to health care“ a „National health reform advocates retrench and prepare for Medicare“, které byly publikovány v Physician Executive v roce 1993. Tyto práce slouží jako stěžejní pro první kapitolu mé bakalářské práce, která je teoreticky zaměřená na proces vzniku a prosazování reformních programů Medicaid a Medicare. V druhé kapitole jsou individuálně popsány oba programy. Je vysvětlen způsob jejich financování. Dále jsou pak uvedeny cílové skupiny obou programů a jejich hlavní cíle. V této kapitole jsou také naznačeny některé problémy, spojené s programy Medicare a Medicaid. Pro další kapitoly čerpám informace z prací, jejichž autory jsou Richard Brown, David C. Warner a Karen Davis. Jde o práce „Medicare and Medicaid: The Process, Value, and Limits of Health Care Reforms“, „Fiscal Federalism in Health Care“ a „Equal Treatment and Unequal Benefits: The Medicare Program“. Všechny tyto práce z různých ekonomických a lékařských periodik jsou dostupné ke stažení z databáze JSTOR. Praktická část je zaměřena především na analýzu dopadu obou programů na diskriminaci ve zdravotnictví. Je především řešena diskriminace podle příjmu domácnosti, kterou by měl snižovat program Medicaid a diskriminace podle věku, kterou má za cíl řešit program Medicare a nakonec i rasová diskriminace, kterou by měly řešit oba programy. Doplňující informace pro empirické části práce jsou čerpány z oficiálních webových stránek Americké vlády k programům Medicare a Medicaid. Z oficiálních internetových stránek amerických pojišťoven „Blue Shield“ a Blue Cross“. V neposlední řadě také z průzkumů a studií Americké Zdravotnické Organizace (AMA - American Medical Association).

2    

1. Vznik  Medicare  a  Medicaid   1.1.Stručný  vývoj  do  nástupu  L.  Johnsona   O všeobecném zdravotním pojištění v USA se hovořilo dlouho před sociálními programy prezidenta Lyndona B. Johnsona. Už prezident Harry S. Truman (ve funkci 1945 1953) se snažil prosadit povinné zdravotní pojištění pro všechny obyvatele USA. Mělo k tomu dojít prostřednictvím národní zdravotní reformy (National Health Reform). Tyto snahy však skončily neúspěchem. Obhájci zdravotní reformy rezignovali na všeobecné zdravotní pojištění a místo toho zaměřili svoji pozornost na politicky velmi významnou skupinu obyvatel USA, na seniory. Právě senioři využívají zdravotní péči velmi často, a proto je pro ně otázka zdravotního pojištění klíčovou. V 50. letech bylo stále typické, že lidé měli své rodinné doktory, tedy doktory se soukromou praxí. Ačkoliv medicína nebyla zdaleka na takové úrovni jako je dnes, poptávka po zdravotních službách se neustále zvyšovala a problém zdravotního pojištění tak byl aktuálnější. Jistou formu zdravotního pojištění (na formě spoluúčasti se zaměstnavatelem) využíval stále větší počet lidí. Stále však víc než polovina americké populace, žila bez jakéhokoliv zdravotního pojištění. Šlo zejména o chudé lidi a seniory. Pro tyto lidi bylo velmi ponižující, že si nemohou zaplatit za zdravotní péči. Vzhledem k velmi silnému individualismu v USA nechtěli lidé často přijmout zdravotní péči jako „charitu“.3 Je třeba předeslat, že první návrhy zdravotnických reforem, nevzešly od Eisenhowerovy administrativy. Naopak prezident byl rázně proti těmto návrhům. Dwight D. Eisenhower se jako jediný americký generál stal prezidentem USA. Zastával konzervativní ekonomickou politiku, ale podpořil i některé sociální programy. Z počátku to nebyli demokraté, nýbrž republikáni, kdo prosazoval federální vládou dotované dobrovolné zdravotní pojištění. Původní reformu navrhovali republikánští senátoři Flanders a Ives v roce 1949. Mezi základní rysy patřila pomoc nízkopříjmovým skupinám a dotace ztrát pojišťovnám za to, že pojišťují za většího rizika. U chudých byla větší náchylnost k nemocem, vzhledem k životním podmínkám, ve kterých žili. Celý systém měl být odstupňován podle příjmů, lidé s vyšším příjmem by měli nárok na nižší státní podporu atd.. Měl být zadán pouze možný rámec pro zdravotnické reformy a jejich konkrétní podobu si měly korigovat jednotlivé státy samy. Celý tento program měl být financován ze tří zdrojů. Ze                                                                                                                         3

 Koos,  E.  The  Health  of  Regionville:  What  the  People  Thought  and  Did  about  It.  New  York,  N.Y.:  HarperCollins   Publishing,  1967,  s.  62.  

3    

spoluúčasti zapojených osob, následně ze státních rozpočtů a konečně také z federálního rozpočtu. Mnoho společného s tímto původním návrhem reformy, měla reforma provedená za prezidenta Clintona. Tento návrh ve své době neuspěl.4 S dalším návrhem na reformu zdravotního systému přišel sám prezident (Office of President). V roce 1954 přednesl Dwight D. Eisenhower zprávu „Doporučení, jak zlepšit zdravotní stav americké společnosti“ (Recommendations to Improve the Health of the American People). Klíčovým prvkem tohoto programu bylo vytvoření nového federálního úřadu, „Ministerstvo zdravotnictví, školství a sociální péče“ (Department of Health, Education, and Welfare), aby tak došlo k sjednocení všech zdravotních programů.5 Více finančních prostředků mělo putovat do zdravotního výzkumu. Mělo být více podporováno dobrovolné zdravotní pojištění. Zejména se měly podporovat neziskové a soukromé zdravotní pojišťovny, které rozšíří své služby mezi větší procento populace. Pochopitelně toto rozšíření bylo často spjato s větším rizikem, které mělo být finančně kompenzováno z vládního fondu s počátečním vkladem 25 milionů dolarů. Více finančních prostředků měly dále získat odborné rehabilitační služby. A konečně mělo dojít také k výstavbě nových zdravotnických zařízení.6 Řešila se otázka „pojištění pojištění“, což je svým způsobem finanční ochrana před nadměrnými náklady poskytovatele zdravotní péče, nebo pojistitele. Téměř všechny zdravotní subjekty využívají této formy zajištění. Celkové náklady na zajištění ve Spojených státech se pohybují v řádech miliard dolarů. Proto byla otázka federálního vládou sponzorovaného zajištění vždy aktuální (po Eisenhowerovi s tímto přišel i Clinton). Dá se tedy říct, že republikáni se jako první snažili iniciovat aktivní přístup k zdravotní reformě, i když upřednostňovali dobrovolný systém před povinným.7 Nakonec reformní snažení republikánů nebylo úspěšné a jejich návrhy neprošly. Návrh na federální vládou sponzorované zajištění zdravotních subjektů sice prošel v roce 1954 Sněmovnou reprezentantů, ale neprošel v Senátu.                                                                                                                         4

 Glasgow,  J.  "The  Compulsory  Health  Insurance  Movement  in  the  United  States,"  PhD  dissertation,  University   of  Colorado,  1965,  s.  235.   5  Message  from  the  President  of  the  United  Sates,  transmitting  "Recommendations  to  Improve  the  Health  of   the  American  People,"  Committee  on  Interstate  and  Foreign  Commerce,  Document  #298,  s.  4.   6  Koos,  E.  The  Health  of  Regionville:  What  the  People  Thought  and  Did  about  It.  New  York,  N.Y.:  HarperCollins   Publishing,  1967,  s.  65.   7  Brewster,  A.  Health  Insurance  and  Related  Proposals  for  Financing  Personal  Health  Services:  A  Digest  of  Major   Legislation  and  Proposals  for  Federal  Action,  1935-­‐1937.  U.S.  Department  of  Health,  Education,  and  Welfare,   Social  Security  Administration,  Division  of  Program  Research,  1957,  s.  4.  

4    

Posledním pokusem v 50. letech byl návrh senátora Huberta Humphreye (“Health Services Facilities Act”). Smyslem návrhu bylo poskytovat půjčky zdravotním skupinám, které budou dobrovolně působit v místech s nedostatečnou zdravotní péčí. Ani tento návrh neprošel Senátem.8

1.2.Zdravotnictví  jako  jedno  z  témat  prezidentských  voleb  v  roce  1960   Na konci 50. let začali senioři razantně požadovat změnu zdravotního systému. Množily se demonstrace, které měly upozornit na problém se zdravotním pojištěním. Senioři požadovali zavedení federální vládou sponzorovaného zdravotního pojištění. V počátcích prezidentské kampaně viceprezident Nixon naléhal na tehdejšího prezidenta Eisenhowera, aby navrhnul program poskytující zdravotní péči pro seniory. Eisenhower však i nadále odmítal jakékoliv povinné zdravotní programy na federální úrovni. Zpočátku byl prezident také proti dobrovolnému systému zdravotního pojištění pro seniory, který by se měl dotovat z federálního rozpočtu. Rostoucí počet demonstrací však vyvíjel tlak na prezidentské kandidáty, aby přišli s konkrétními návrhy.9 Republikáni tak v květnu 1960 přednesli svůj návrh, který počítal s poskytováním grantů jednotlivým státům. Po zaplacení vstupního poplatku mělo být hrazeno účastníkům programu 80 % jejich zdravotních výdajů. I když program vypadal velice atraktivně, je nutné podotknout, že bylo na rozhodnutí jednotlivých států, zda se do tohoto programu zapojí či nikoliv, stejně tak mělo být rozhodování o oblasti působnosti programu ponecháno na jednotlivých státech. V mnoha ohledech se tento program podobal současnému programu Medicaid. Během předvolební prezidentské kampaně se americká politická scéna rozdělila na tři tábory. Každý z těchto táborů prosazoval jiný postup k reformám zdravotnictví. Prvním táborem byla skupina jižanských demokratů, kteří se spojili s konzervativními republikány. Tento tábor byl proti jakýmkoliv reformám. Druhý tábor tvořili liberální republikáni, kteří se dožadovali zavedení dobrovolného zdravotního pojištění, které by bylo dotováno z federálního rozpočtu. Nakonec třetí tábor byl tvořen liberálními demokraty, kteří prosazovali zavedení povinného zdravotního pojištění.                                                                                                                         8

 Norbert  Goldfield,  National  health  reform  advocates  retrench  and  prepare  for  Medicare,  Physician  Executive,   1993,  s.  4   9  Feingold,  E,  Medicare:  Policy  and  Politics.  San  Francisco,  Calif.:  Chandler  Publishing,  1966,  s.  106.  

5    

V roce 1960 demokrat Wilbur Mills přišel s návrhem dalšího zdravotního programu. Měly být poskytovány federální granty jednotlivým státům, které by platily zdravotní pojištěním chudým seniorům. V srpnu téhož roku tento program vstoupil v platnost, avšak během následujících dvou let se do tohoto dobrovolného programu nezapojila ani polovina států.10 Při nástupu J. F. Kennedyho do funkce bylo velmi těžké prosadit nějakou komplexní reformu zdravotního systému. Fungovalo zde již velké množství různých lokálních programů pojištění a celý systém byl velice nepřehledný. Podle tehdejších průzkumů však stále velké procento lidí nemělo žádné zdravotní pojištění. Konkrétně u osob starších 65 let s příjmem pod 2 000 dolarů ročně nemělo zdravotní pojištění 77 % z nich. Rodiny s příjmem nad 4 000 dolarů ročně měly zdravotní pojištění v 59 procentech případů.11 9. února 1961 poslal prezident Kennedy do Kongresu zprávu, ve které obhajoval přijetí programu zdravotního pojištění v rámci systému sociálního zabezpečení (Social Security Systém).12 Vzhledem k tomu, že silné zájmové skupiny byly proti podobnému opatření, nedostal se po celé první funkční období prezidenta Kennedyho konkrétní návrh reformy zdravotnictví vůbec do Sněmovny k projednání. Ačkoliv Kennedy jednoznačně prosazoval zavedení povinného zdravotního pojištění pro seniory, je třeba připomenout, že to nebylo jeho jedinou prioritou. Proto plán zdravotní reformy odložil na později. Navíc jako prezident hned v prvním funkčním období řešil plno jiných záležitostí, např. invazi v Zátoce sviní, Kubánskou krizi a také Berlínskou krizi. Prioritou na domácí politické scéně nebylo pro Kennedyho zdravotnictví, ale občanská práva. 27. února 1962 vystoupil prezident Kennedy v Kongresu a pronesl projev, v němž opět zdůrazňoval potřebu reformy zdravotního systému. Ačkoliv se Kennedy zajímal o mnoho problémů ve zdravotnictví, klíčovou oblastí zájmu byli vždy senioři. Neustále se snažil podporovat prosazení povinného zdravotního pojištění, které však nesmí narušit svobodu volby lékaře nebo nemocnice, v žádném případě by také neměla být narušena nezávislost léčby. Měla být zajištěna alespoň minimální míra ochrany, např. by se měla hradit hospitalizace po dobu až 90 dnů a měly by být hrazeny zdravotní výdaje převyšující 20                                                                                                                         10

 Norbert  Goldfield,  National  health  reform  advocates  retrench  and  prepare  for  Medicare,  Physician  Executive,   1993,  s.  5   11  "Health  Insurance  for  Aged  Persons."  Report  submitted  to  the  Committee  on  Ways  and  Means,  House  of   Representatives  by  the  Secretary  of  Health,  Education,  and  Welfare,  July  24,  1961,  s.  28,  33.   12  Health  and  Hospital  Care,  "Message  from  the  President  of  the  United  States  (H.  Doc.  No.  85).  Printed  in  the   Congressional  Record,  87th  Congress,  1st  Session,  Vol.  107,  part  2,  s.  2000-­‐2.  

6    

dolarů. Hlavní oblastí zájmu bylo pojištění hospitalizace a nemocničních služeb. Nebral se tak velký zřetel na pojištění ambulantních služeb. Všechny návrhy J. F. Kennedyho odrážely pragmatický přístup ke zdravotní reformě. Nicméně Kennedyho návrh Medicare nebyl úspěšný. Stejně jako v jiných případech reforem zdravotnictví i tato si získala podporu široké americké veřejnosti. Nestačilo to však na boj proti tradičním odpůrcům této reformy, konzervativním demokratům i republikánům a „Americké zdravotnické asociaci“ (American Medical Association). Cílem prezidenta Kennedyho mohlo být využití předvolební atmosféry v roce 1964 k prosazení zdravotní reformy. Nešťastné události mu v tom však zabránily. V roce 1962 se začalo měnit složení Kongresu, a demokraté získávali většinu. Navíc největší oponent Medicare programu senátor King v roce 1962 zemřel. Stále však bylo zapotřebí, aby se zdravotnictví stalo prioritou. Zatím to stále byla občanská práva a daně.

1.3.První  rok  prezidenta  L.  B.  Johnsona   Na rozdíl od J. F. Kennedyho bylo zdravotnictví pro Johnsona prioritou. Problémem byly neshody s dalším republikánem senátorem Barrym Goldwaterem, který navíc říjnu 1964 hlasoval proti plánovanému programu Medicare. Goldwater byl pro alternativní řešení. Měly se navýšit prostředky lidem, kteří přijímají státní podporu, aby si následně mohli dovolit pořídit si zdravotní pojištění od soukromého sektoru, soukromých pojišťoven. Problémem však bylo, že se toto týkalo pouze chudých obyvatel a nikoliv seniorů obecně.13 Medicaid pouze rozšiřoval stávající programy, které finančně napomáhaly chudým rodinám, navíc se začali podporovat lidé postižení. Fungovalo zde velké množství menších špatně financovaných programů zdravotního pojištění pro nízkopříjmové skupiny obyvatel. V roce 1950 se podobných programů účastnilo 20 států, především těch, kde byla nižší životní úroveň a nižší příjmy. O téměř deset let později senátoři Wilbur Mills a Robert Kerr prosadili svůj návrh na rozšíření zdravotní pomoci seniorům. Bylo to poprvé, co se do podobných programů mohli zapojit i senioři, kterým by to jinak nebylo umožněno vzhledem k jejich nadprůměrným příjmům. Tento program mohl být dobrovolně přijat všemi státy. Po třech

                                                                                                                        13

 Goldfield,  N.  "National  Health  Reform  Advocates  Retrench  and  Prepare  for  Medicare."  Physician  Executive   19(3):s.7-­‐13,  May-­‐June  1993.  

7    

letech fungování tohoto programu se pomohlo pouze 148 000 seniorů. V roce 1965 byl tento program zrušen a vznikly dva nové, Medicare a Medicaid.14 Aby mohl být prosazen program Medicare muselo nejprve dojít ke změně složení amerického Kongresu a Senátu. Demokraté zde získali pohodlnou většinu a mohli tak uskutečnit sociální reformy, které měly být odkazem J. F. Kennedyho. Kongresman Mills, u něhož se očekávalo, že bude i nadále proti Medicare a bude podporovat pouze svůj vlastní program, změnil názor a byl ochoten o Medicare jednat. Republikáni i nadále podporovali program dobrovolného zdravotního pojištění, které by bylo dotováno z federálního rozpočtu. 7. dubna 1965 byl nakonec zákon schválen valnou většinou 313 kongresmanů, pouze 115 jich bylo proti.15

                                                                                                                        14

 Feingold,  E.  Medicare:  Policy  and  Politics,  A  Case  Study  and  Policy  Analysis.  San  Francisco,  Calif.:  Chandler,   1966,  s.  144.   15  Goldfield,  N.  "Medicare  and  Medicaid:  the  first  successful  effort  to  increase  access  to  health  care."  Physician   Executive  19(3):s.6-­‐11,  Jul-­‐Aug  1993.  

8    

2. Medicare  a  Medicaid   2.1.Medicaid   Program Medicaid vznikl 30. července roku 1965, podle článku XIX Social Security Act („Zákon o sociálním zabezpečení“). Jednotlivé státy mají své vlastní programy. Všechny dílčí programy jsou monitorovány federální institucí „Centrum pro služby Medicare a Medicaid“ (Centers for Medicare and Medicaid Services). V jednotlivých státech mají programy různou podobu i názvy, v Kalifornii funguje Medi-Cal, v Tennessee funguje zas TennCare atd. Ačkoliv je účast v Medicaid dobrovolná, od roku 1982, kdy jako poslední přistoupila na tento program Arizona, se aktivně účastní všechny státy USA.16 Jedná se o zdravotní pojištění, které umožňuje mnoha lidem platit za nezbytné zdravotní služby. Pojištění je přístupné pouze lidem s omezeným příjmem. Navíc musí být splněny i další požadavky, o kterých se zmíním později. Peníze z pojištění putují přímo k poskytovatelům zdravotní péče, nikoliv k jednotlivým účastníkům Medicaid. Výjimečně v některých státech peníze nejprve putují do soukromých zdravotních pojišťoven. Pojištění se může lišit stát od státu, v některých státech je požadovaná alespoň minimální spoluúčast při využívání přesně stanovených zdravotnických služeb. Aby člověk mohl využívat služeb Medicaid, musí nejprve splnit určité podmínky. Tou hlavní podmínkou je velmi omezený příjem. Obecně se počítá, že příjem musí být pod národní hranicí chudoby. Hledí se také na celkový majetek jedince, na to zda vlastní nemovitost, či jiná aktiva. Jedinec s nízkým příjmem musí dále spadat do některé z vybraných skupin. Nárok mají chudé těhotné ženy, ať už žijí samy, nebo v páru. Pokud jsou ženy zapojeny do Medicaid programu při narození dítěte, vztahuje se pojištění automaticky i na dítě. Další podporovanou skupinou jsou děti do 18 let, v některých státech až do 21 let. Nízkopříjmové rodiny s dětmi tak mohou požádat o zařazení do Medicaid. Samostatnou skupinu tvoří potom staří lidé a postižení. Přičemž někteří mohou využívat jak Medicaid, tak také Medicare programu. Snahou jednotlivých států je, aby byla umožněna integrace ohrožených skupin obyvatel.17                                                                                                                         16

 Weikel,  M.,  Leamond,  N.  "A  decade  of  MEDICAID."  Public  Health  Rep.  1976  Jul–Aug;  91(4):  s.303–308.    Oficiální  webové  stránky  „Centers  for  Medicare  and  Medicaid  Services“  

17

9    

Hlavním rozdílem mezi Medicare a Medicaid, kromě odlišných cílových skupin, je způsob financování těchto programů. Medicaid je dobrovolný program, proto se zde očekává aktivní spoluúčast jednotlivých států, které se rozhodnou do programu zapojit. Státy si financují někdy až polovinu výdajů na své zdravotní programy Medicaid. Zbytek se potom doplácí na federální úrovni. V počátečních letech fungování Medicaid, byly výdaje celkem zanedbatelné v porovnání s výdaji na jiné zdravotní programy. Bylo to způsobeno malým počtem lidí zapojených do tohoto programu. Do roku 1968 bylo registrováno jen 4,5 milionu účastníků. Celkové výdaje v prvním roce programu činily 1,5 miliardy dolarů. Program fungoval ve 26 státech už v roce 1966 a do roku 1970 fungoval všude s výjimkou 2 států, Aljašky a Arizony.18 Graf 1 Federální a státní výdaje na Medicaid, 1966 – 1987      

Zdroj: Health Care Financing Administration; Medicaid: entering the third decade, p. 85

V roce 1964 vyhlásil prezident Lyndon B. Johnson „válku chudobě“ (War on Powerty). Program Medicaid měl pomoci v této „válce“ k vítězství. Hlavním cílem bylo dosažení sociální rovnosti. Panovala shana zabránit stále se prohlubující diverzifikaci společnosti. Klíčovou otázkou se stala integrace určitých sociálních skupin, chudých, postižených nebo starých lidí. Spíše než o program sociálního pojištění mělo jít o program sociální péče a ochrany ohrožených skupin obyvatelstva.19                                                                                                                         18

 Oberg,  C.  N.,  &  Polich,  C.  L.  (1988).  Medicaid:  entering  the  third  decade.  Health  Affairs,  7(4),  s.83  -­‐96.    Oberg,  C.  N.,  &  Polich,  C.  L.  (1988).  Medicaid:  entering  the  third  decade.  Health  Affairs,  7(4),  s.83  -­‐96.  

19

10    

2.2.Medicare   Program Medicare vznikl 1. července roku 1965, podle článku XVIII Social Security Act („Zákon o sociálním zabezpečení“). Program veřejného zdravotního pojištění, který je určený osobám ve věku nad 65 let. Zavedením tohoto programu nastává největší změna v systému zdravotního pojištění v USA. V roce 1963 mělo pouze 25 % amerických obyvatel v důchodovém věku zdravotní pojištění. Řešit situaci měl napomoci program Medicare, po jeho zavedení bylo rázem pojištěno 100 % lidí v důchodovém věku. Nově tak zdravotní péči získalo 75 % lidí ve věku 65 let a více. Úplně první kartu Medicare dostal bývalý prezident Harry S. Truman a druhou jeho žena Bess. Do programu mohou být od roku 1973 zařazeny i osoby mladší 65 let a to osoby s určitým druhem postižení, nebo osoby v konečné fázi onemocnění ledvin.20 Od počátku byl program rozdělen na dvě části. Jednu část tvoří „nemocniční pojištění“ (Hospital insurance) a druhou část tvoří „doplňkové zdravotní pojištění“ (Medical insurance). Přičemž z „nemocničního pojištění“ se hradí výlohy spojené s pobytem v nemocnici. A z „doplňkového zdravotního pojištění“ jsou hrazeny poplatky za služby lékařů a zdravotních specialistů. Už v roce 1965 byl program nastaven tak, že první část byla pro zainteresované osoby bezplatná. Počítalo se s tím, že tuto část si lidé „předplácí“ v průběhu celého života prostřednictvím daní a hradit by se z této části měla základní zdravotní péče. Oproti tomu, pokud se osoba starší 65 let chce aktivně zapojit i do druhé části „doplňkového zdravotního pojištění“, jsou vyžadovány určité měsíční poplatky. Druhá část by pak měla být nastavena tak, aby pokrývala většinu dodatečných zdravotních výdajů, které nejsou kryty první částí. Jde zejména o výdaje na léky, výdaje na zubaře a preventivní prohlídky. Rok po zavedení programu, 1. července 1966, se „nemocniční pojištění“ týkalo 19,1 milionů Američanů. Každý rok se pak toto číslo zvyšovalo o 200 - 400 tisíc. Průměrný věk lidí zapojených do Medicare v roce 1966 byl 72,8 let, přičemž 37 % účastníků bylo starších 75 let. Počet žen v programu byl vyšší než počet mužů. Ženy tvořily 57,4 % z celkového počtu. Podíl bílých obyvatel byl v roce 1966 89,3 % z celkového počtu. Pokud bychom měli rozdělit účastníky Medicare do jednotlivých regionů USA, potom 29,1 % jich bylo

                                                                                                                        20

 Oficiální  webové  stránky  „Centers  for  Medicare  and  Medicaid  Services“  

11    

z jižanských států, 14,7 % ze západních států, ze severovýchodních států bylo 26,3 % a zbytek ze severních centrálních států. „Doplňkové zdravotní pojištění“ bylo velmi výhodné, proto na něj už v počátečních letech Medicare přispívalo 97,4 % z celkového počtu účastníků Medicare. Na druhou stranu 62 % lidí v důchodovém věku jiné než bílé barvy pleti bylo bez tohoto „doplňkového zdravotního pojištění“. Význam tohoto programu je možné deklarovat na různých statistikách. V roce 1967 například 358 lidí z 1000 ošetřených u lékaře spadalo do programu Medicare. U nemocničních služeb bylo toto číslo asi poloviční, konkrétně 184 lidí z 1000. Velkým problémem tohoto programu je nerovnost výdajů. V roce 1967 zemřelo 5% účastníků Medicare a na jejich léčbu bylo ten rok vydáno více než 22 % z celkových plateb. S tím jak se neustále zkvalitňuje zdravotní péče a prodlužuje se doba dožití, rostou také celkové výdaje na zdravotní péči. Náklady na program Medicare se tak již od počátku zvyšovaly.21 Program Medicare měl zpřístupnit základní zdravotní péči všem lidem v důchodovém věku, bez rozdílu rasy, pohlaví a státu. Navíc měly být zpřístupněny i dodatečné služby za přijatelné měsíční poplatky, formou „doplňkového zdravotního pojištění“. Celý program zapadal do konceptu „Velké Společnosti“ a měl napomáhat vytvářet sociální rovnost ve společnosti. V dalších částech práce budu řešit, zda skutečně došlo k naplnění cílů.22

                                                                                                                        21

 Gornick,  M.  (1976).  Ten  Years  of  Medicare:  Impact  on  the  Covered  Population.  Social  Security  Bulletin,  39,  3.    Richardson,  J.  (2001).  A  GODS  Analysis  of  Medicare:  Goals,  Obstacles,  Deficiencies,  Solutions:  Or,  In  What   Form  Should  We  Adopt  Managed  Care.  Working  paper  124,  Centre  for  Health  Program  Evaluation,  s.6  

22

12    

3. Rovný  přístup  ke  zdravotní  péči   Jedním z hlavních cílů obou zdravotnických programů je omezení sociálních rozdílů ve společnosti. Programy by měly umožnit nediskriminační přístup ke zdravotní péči pro ohrožené skupiny obyvatelstva. V této kapitole jsou prezentovány kvantifikovatelné výsledky v oblasti rovného přístupu pro každý program zvlášť.

3.1.Medicare  a  jeho  dopad  na  diskriminaci   Hlavním cílem programu Medicare byla likvidace finančních bariér bránících v přístupu k nezbytné zdravotní péči lidem v důchodovém věku. Mělo dojít k vyrovnávání poskytované úrovně zdravotních služeb. Neměl již být takový rozdíl mezi zdravotní péčí v případě bohatých a v případě chudých lidí v důchodovém věku. V případě, že by neexistovaly žádné finanční bariéry, by dokonce mohlo platit, že chudší lidé budou více využívat zdravotní péče, protože chudoba obvykle znamená život v horších podmínkách. S tím je potom spojena větší náchylnost k různým onemocněním. Několik faktorů však zabraňuje vzniku, takové situace.23 Medicare totiž neeliminuje absolutně všechny platby, neustále zde funguje forma malé spoluúčasti a tato spoluúčast může být pro chudé starší lidi prohibitivně vysoká. V prvních letech byla v případě pobytu v nemocnici vyžadována spoluúčast 84 dolarů, tato částka odpovídala nákladům na jeden den nemocniční péče. Po uhrazení této části již nenásledovaly žádné další platby, pokud pacient v nemocnici strávil méně než 60 dní. V případě delšího pobytu musel pacient za každý den platit. Bohatší lidé si navíc mohou dovolit ještě „doplňkové zdravotní pojištění“, ze kterého mají následně plně hrazeny i zdravotnické procedury, které nejsou hrazeny bezplatně programem Medicare. Navíc je skutečností, že mnohem větší množství lékařů a zdravotních institucí se soustřeďuje do bohatých a prosperujících oblastí (bohatých čtvrtí). Proto bohatým lidem klesají náklady na vyhledávání zdravotní péče a také se zkracují čekací doby (celkově se snižují transakční náklady). Naopak chudým lidem, kteří nežijí v prosperujících čtvrtích, se transakční náklady zvyšují. Nemocnice v bohatších oblastech také poskytují dražší služby, které jsou v určité míře kompenzovány lepší péči, vyšší kvalitou léčebných procedur atd.

                                                                                                                        23

 Link,  C.  R.,  Long,  S.  H.,  &  Settle,  R.  F.  (1982).  Equity  and  the  Utilization  of  Health  Care  Services  by  the   Medicare  Elderly.  The  Journal  of  Human  Resources,  17(2),  s.195-­‐212.  

13    

Celkově vzato bohatší staří lidé mají mnohem lepší přístup k prvotřídní zdravotnické péči než chudí staří lidé.24 Důležitou roli v celém systému také hraje vzdělání. Je prokázaná významná korelace mezi výší příjmu a dosaženým vzděláním.25 Vyšší vzdělání umožňuje člověku lépe se orientovat v celém programu Medicare. Dokáže ho tak využívat lépe než člověk nevzdělaný. Tento problém se dokáže časem vyřešit informační kampaní, která více přiblíží celý program široké veřejnosti. Výhodou vzdělaných lidí však zůstává jejich schopnost snáz a rychleji rozpoznat určité příznaky a schopnost se přímo objednat k danému specialistovi. Než aby šli nejprve s bolestmi kloubů za „obvodním lékařem“ půjdou rovnou za ortopedem. V neposlední řadě mají lékaři tendenci ať už vědomě či nevědomě, léčit lidi ze stejné socioekonomické skupiny (často spíše střední a vyšší vrstva). Nižší společenské vrstvy tak mají horší přístup k lékařské péči. 3.1.1. Rozdílná  zdravotní  péče  podle  příjmů  v  Medicare  

V následující tabulce jsou zachyceny významné rozdíly, zejména v případě dobrovolného zdravotního „připojištění“ v rámci Medicare. Jak je vidět v Tabulce 1, zdravotnické náhrady pro lidi s příjmem nad 15 000 dolarů ročně činily v roce 1968 160 dolarů. To je možné porovnat se zdravotnickými náhradami osob s příjmem pod 5 000 dolarů ročně, ty byly pouze 79 dolarů. Bohatí lidé tak získávali z programu Medicare dvakrát tolik než chudí lidé. Tento rozdíl je také způsoben už dříve zmíněným faktem, že zdravotnické služby v prosperujících oblastech jsou dražší. Průměrná platba za jeden zdravotnický výkon u nejbohatší vrstvy činila 10,40 dolarů, a pro chudé 6,06 dolarů. Tento rozdíl může být způsoben rozdílnou kvalitou zdravotnické péče. Bohatší lidé také spíše využívají služeb zdravotních specialistů, jejichž služby jsou zákonitě dražší. Chudí lidé potom nejvíce využívají základní zdravotnické služby, které jsou levnější. Jednou z hlavních nevýhod Medicare, která napomáhá zachování zmíněných rozdílů, je způsob financování zdravotnických služeb. Lékaři, kteří poskytují své služby v „dražších“ oblastech, mají nárok na vyšší příjmy za své služby z programu Medicare. Naopak lékaři, kteří poskytují své služby v chudých oblastech, získají méně finančních prostředků. Lékaři

                                                                                                                        24

 Davis,  K.  (1975).  Equal  Treatment  and  Unequal  Benefits:  The  Medicare  Program.  The  Milbank  Memorial  Fund   Quarterly.  Health  and  Society,  53(4),  s.  449-­‐488.   25  Např.  Card,  D.  (1999).  The  causal  effect  of  education  on  earnings  (Vol.  3,  s.  1801-­‐1863).  Elsevier.  

14    

jsou tak motivování přesouvat se do prosperujících oblastí. Místo aby se tak rozdíly snižovaly, dochází k jejich zvětšování.26

Tabulka 1 Zdravotní náhrady a služby, podle příjmu domácnosti, 1968

Roční zdravotní náhrady

Počet osob, které dostávají náhrady, na 1 000 obyvatel

Průměrný počet poskytnutých zdravotních služeb na osobu

Průměrné náklady na jednu poskytnutou zdravotní službu

$ 88,60

460,1

26,6

$ 7,27

Pod $ 5 000

78,77

431,7

26,0

7,02

Pod $ 2 000

76,32

438,2

28,7

6,06

$ 2 000 - 4 999

80,95

425,9

23,4

8,11

$ 5 000 - 9 999

103,87

475,0

26,6

8,21

$ 10 000 - 14 999

115,10

527,2

27,5

7,95

$ 15 000 a více

160,30

552,3

27,9

10,4

2,04

1,28

1,07

1,48

    Celkem

Poměr $ 15 000 a více k/ke pod $ 5000

Zdroj: U.S. Department of Health, Education, and Welfare: Equal Treatment and Unequal Benefits: The Medicare Program, s. 457

To, jak různě příjmové skupiny amerických občanů zapojených do Medicare využívají různých zdravotnických služeb, je zachyceno v Tabulce 2. Dokazuje se tak, že lidé s nižšími příjmy využívají spíše základních služeb praktických lékařů. Lidé s vyššími příjmy více využívají služeb internistů a jiných specialistů. Služby specialistů nejsou totiž zahrnuty do bezplatného „nemocničního pojištění“ ale do druhé části Medicare, do tzv. „dodatečného zdravotního pojištění“. Z tabulky je vidět, že z celkového počtu návštěv u lékaře chudých lidí, 75 % návštěv bylo u praktického lékaře. Pouze 25 % návštěv bylo u konkrétního zdravotního specialisty. Oproti tomu v případě domácností s příjmem převyšujícím 15 000 dolarů ročně bylo 35 %                                                                                                                         26

 Davis,  K.  (1975).  Equal  Treatment  and  Unequal  Benefits:  The  Medicare  Program.  The  Milbank  Memorial  Fund   Quarterly.  Health  and  Society,  53(4),  s.449-­‐488.  

15    

z celkového počtu návštěv u zdravotního specialisty, u domácností s příjmem v rozsahu 10 000 - 14 999 dolarů ročně to bylo dokonce 40 % z celkového počtu návštěv.

Tabulka 2 Procentuální rozdělení druhů lékařských služeb, podle příjmu domácnosti, 1969  

Praktický lékař

Internista

Ostatní Specialisté

71 %

10 %

19 %

Pod $ 5 000

75

7

18

$ 5 000 - 9 999

70

10

20

$ 10 000 - 14 999

60

14

26

$ 15 000 a více

65

17

18

    Všechny osoby starší 65 let

Zdroj: U.S. Department of Health, Education and Welfare: The Medicare Program, s. 459

Obdobné výsledky potvrzující nerovnováhu byly získány při analýze nemocničních výdajů. Bohatší lidé zůstávají v nemocnici déle a mají opět významně vyšší náklady na poskytovanou zdravotní péči. Poslední sledovanou statistikou je četnost návštěv u lékaře s různě závažnými příznaky. Pokud by se podařilo naplnit cíle Medicare, měly by se četnosti u různě příjmových skupin obyvatel přibližně rovnat. Jak ukazuje další tabulka, není tomu tak. Z Tabulky 3 je možné vysledovat, že v průměru chudí lidé s příjmem pod 5 000 dolarů ročně, navštíví lékaře 5,64 krát do roka. Naopak lidé s příjmem nad 15 000 dolarů ročně vyhledají služeb lékaře 9,53 krát. Větší rozdíl je v případě počtu návštěv u lékaře v relativně dobrém zdravotním stavu. Bohatí lidé v dobrém zdravotním stavu navštíví lékaře v průměru ročně 5,35 krát, naopak ti nejchudší jen 2,78 krát. O mnoho lepší není asi situace, kdy pacient jde k lékaři ve skutečně špatném zdravotním stavu. U těch nejchudších domácností je počet návštěv 10,47 a u těch nejbohatších domácností 16,98. Je tak vidět, že chudí lidé navštěvují lékaře pouze v situacích, kdy jim je už skutečně zle. Bohatí lidé, kteří tolik neřeší zdravotní výdaje, chodí častěji na různé preventivní zdravotní prohlídky a tím také omezují riziko 16    

vážnějších onemocnění. Proto zde není tak velký rozdíl v počtu návštěv pacientů v dobrém zdravotním stavu a ve špatném zdravotním stavu

Tabulka 3 Průměrný počet návštěv u lékaře, podle zdravotního stavu pacienta, podle příjmu domácnosti, 1969 Zdravotní stav

    Dobrý

Průměr

Špatný

Pod $ 5 000

2,78

5,64

10,47

$ 5 000 - 9 999

3,14

6,60

11,70

$ 10 000 - 14 999

3,75

7,27  

12,98

$ 15 000 a více

5,35

9,53

16,98

    Příjem domácnosti:

Zdroj: U.S. Department of Health, Education and Welfare: The Medicare Program, s. 462

3.1.2. Medicare  a  rasová  diskriminace  

Už od samého zavedení programu Medicare bylo deklarováno, že se má jednat o nediskriminační program. Po zdravotnických institucích se požadovalo, aby došlo k jejich desegregaci a to nejen pro lidi v důchodovém věku, ale pro všechny pacienty. Pokud by i nadále některá nemocnice uplatňovala segregaci, nemohla by být zapojena do programu Medicare. Pacienti by tak museli využít služeb jiných zdravotních institucí. V prvních letech programu se našly některé zdravotnické instituce, zejména v jižanských státech, které odmítaly něco podobného zavést a radši nepřijímaly pacienty z Medicare programu. V letech 1961 a 1962 byla hospitalizace bílých pacientů o 30 % vyšší než u ostatních („barevných“) pacientů. V prvním roce fungování Medicare se toto číslo téměř nezměnilo, ale už v roce 1968 byla hospitalizace bílých pacientů pouze o 17 % vyšší než v případě ostatních pacientů, jak ukazuje následující Tabulka 4.

17    

Tabulka 4 Počet hospitalizovaných osob na 1 000 obyvatel, rozděleno podle barvy pleti a věku Bílí pacienti

Ostatní pacienti

Poměr bílých a ostatních pacientů

1961-62

95

73

1,301

1966

103

81

1,272

1968

97

83  

1,169

1961-62

52

36

1,444

1966

58

43

1,349

1968

46

39  

1,180

1961-62

125

114

1,097

1966

125

120

1,042

1968

113

116  

0,974

1961-62

98

68

1,441

1966

112

83

1,349

1968

102

90  

1,133

1961-62

114

78

1,462

1966

134

88

1,522

1968

158

126  

1,254

    Všechny věkové skupiny

Do 15ti let

Věk 15 až 44

Věk 45 - 64

Věk 65 a více

Zdroj: U.S. Department of Health, Education and Welfare: Equal Treatment and Unequal Benefits: The Medicare Program, s. 467

Tabulka se dá vztáhnout jak k programu Medicare, tak také k Medicaid, protože zachycuje poměr barevných a bílých pacientů podle věku. Medicare program by se měl týkat pouze skupiny nad 65 let. Zde je vidět, že v letech 1961 - 1962 byl poměr pacientů 1,46. Tento poměr se po zavedení Medicare ještě mírně zvýšil na 1,52. Bylo to způsobeno především diskriminačním chováním určitých zdravotnických institucí, které se bránily desegregaci. V roce 1968 však poměr významně poklesl na hodnotu 1,25. Ještě více se situace 18    

zlepšila pro mladší občany jiné než bílé barvy pleti, v kategorii 15 - 44 let, dokonce v roce 1968 poměr vycházel v neprospěch bílých pacientů. Je dokázáno, že černoši jsou náchylnější k určitým chorobám a to zejména kvůli životu v horších životních podmínkách. A proto „rovná“ hospitalizace bílých a černých pacientů stále znamená, že černoši mají horší přístup ke zdravotní péči. Pořád, je zde ale patrný pozitivní vliv zavedení programu Medicare i Medicaid. Rovnoprávnosti se daří dosáhnout v nemocnicích. Toto však bohužel neplatí v případě soukromých praxí lékařů a odborné domácí zdravotní péče. Zde neustále jasně dominují bílí pacienti, kteří získávají dvakrát tolik prostředků a s tím spojené péče než černí pacienti. Černí pacienti využívají více služeb nemocnic a velkých klinik, kde je léčba méně osobní, proto se jim pravděpodobně dostává horší péče než bílým pacientům, kteří využívají služeb specializovaných lékařů se soukromou praxí.27 Další statistika znázorňuje výši příspěvků Medicare za různé zdravotnické služby.

Tabulka 5 Náhrady na zdravotní péči podle druhu služby, podle barvy pleti, 1968 Bílí pacienti

Ostatní pacienti

Poměr bílých a ostatních pacientů

$  272,63

$  194,68

1,400

Nemocniční péče

194,10

146,59

1,324

Lůžková péče v nemocnici

175,00

136,98

1,278

Rozšířené zdravotnické služby

17,03

7,84  

2,172

Doplňková odborná péče

82,70

54,20  

1,526  

Služby soukromých lékařů

78,76

48,44  

1,626  

Nemocniční ambulantní péče

2,79

4,53  

0,616  

    Všechny lékařské služby

Zdroj: U.S. Department of Health, Education and Welfare: The Medicare Program, s. 468                                                                                                                         27

 Davis,  K.  (1975).  Equal  Treatment  and  Unequal  Benefits:  The  Medicare  Program.  The  Milbank  Memorial  Fund   Quarterly.  Health  and  Society,  53(4),  s.  449-­‐488.  

19    

Jasně je vidět stále přetrvávající nepoměr v případě služeb specializovaných lékařů a také v případě odborné zdravotní péče. Velká většina diskriminačních rozdílů má geografický původ. Výrazně větší nerovnost se vyskytuje tradičně v jižanských státech USA. Tato skutečnost úzce souvisí se zdejším historickým vývojem. Naopak v severních státech a na západním pobřeží je situace pro obyvatele jiné barvy pleti mnohem příznivější. I zde jsou patrné malé rozdíly ve prospěch bílých pacientů, ale ty se rychle zmenšují.28 Tvrzení je podpořeno následující tabulkou.

Tabulka 6 Náhrady na zdravotní péči u vybraných služeb, podle region a barvy pleti, 1968 Bílí pacienti

   

Ostatní pacienti

Poměr bílých a ostatních pacientů

Ambulantní nemocniční péče $  175,00  

$ 136,98  

1,278

Severovýchod

186,75

216,28

0,863

Sever

178,27

194,45  

0,917

Jih

156,99

101,87  

1,541  

Západ

197,71

181,34  

1,090  

Všechny oblasti

Služby lékařů $  78,76  

$  48,44  

1,626

Severovýchod

84,05

64,22

1,309

Sever

64,44

51,85  

1,243

Jih

76,80

39,37  

1,951  

Západ

102,86

80,17  

1,283  

Všechny oblasti

Rozšířené zdravotnické služby $  17,03  

$  7,84  

2,172

Severovýchod

18,28

8,81

2,075

Sever

13,37

10,96  

1,220

Jih

13,01

5,23  

2,488  

Západ

30,37

18,98  

1,600  

Všechny oblasti

Zdroj: U.S. Department of Health, Education and Welfare: The Medicare Program, s. 472                                                                                                                         28

 Lee,  A.  J.,  Gehlbach,  S.,  Hosmer,  D.,  Reti,  M.,  &  Baker,  C.  S.  (1997).  Medicare  Treatment  Differences  for  Blacks   and  Whites.  Medical  Care,  35(12),  1173-­‐1189.  

20    

Veškeré dopady však nemusí být přičítány pouze „diskriminaci“. Černí pacienti bývají většinou chudší a méně vzdělaní, což úzce souvisí s kvalitou a rozsahem zdravotní péče, kterou si mohou dovolit. Je nutné brát potaz to, co již bylo o vzdělání a příjmu jedince řečeno výše v této práci. 3.1.3. Závěrečné  shrnutí  dopadu  Medicare  na  diskriminaci  

Vzhledem k zjištěným skutečnostem je nutné kriticky zhodnotit způsob dosahování deklarovaných cílů Medicare. Obzvláště v případě různých příjmových skupin obyvatel je velký problém. Způsob, jakým je nastaveno získávání prostředků z Medicare spíše napomáhá větší diverzifikaci chudých a bohatých obyvatel. Bohatí získávají více prostředků a nic nenasvědčuje tomu, že by se tato situace mohla změnit. Za úspěch se dá považovat pozitivní trend ve vývoji rasové rovnoprávnosti. Zde je patrný pozitivní vliv programu Medicare i Medicaid. Je to způsobeno hlavně požadavkem na desegregaci zdravotnických institucí. Došlo tak ke skokovému zlepšení poskytování zdravotní péče nebělošskému obyvatelstvu. Mohlo také dojít ke snížení transakčních nákladů pro občany jiné než bílé barvy pleti, protože se jim rázem zvýšilo množství dostupných zdravotních institucí. Z tohoto hlediska se dají oba programy hodnotit pozitivně, i když po zavedení programů stále existovaly problémy zejména v jižanských státech. I v těch byl ale zaznamenán pozitivní vývoj, který by měl trvat i v delším období.

3.2.Medicaid  a  rovné  příležitosti  ve  zdravotnictví   Hlavním cílem programu Medicare je zpřístupnit co možná nejlepší zdravotní péči všem lidem v důchodovém věku, bez rozdílu pohlaví, příjmů, rasy nebo státu. Potom obdobný cíl můžeme nalézt i u programu Medicaid, pouze s tím rozdílem, že tento program je zaměřen na nízkopříjmové skupiny obyvatel. Některé dopady byly zmíněny již při analýze Medicare, zejména šlo o dopad na rasovou diskriminaci ve zdravotnictví. Proto se v této kapitole zaměřím zejména na poskytování zdravotní péče v závislosti na výši příjmů jedinců a domácností. Obdobně jako v případě Medicare i zde platí argumenty o významu vzdělání, o vlivu samotných lékařů a o transakčních nákladech pro chudé a bohaté. Argumenty jsou zmíněny v předchozí kapitole.

21    

3.2.1. Rozdílná  zdravotní  péče  podle  příjmů  v  Medicaid  

Rostoucí diferenciace společnosti před rokem 1965 se projevila výrazně v sektoru zdravotnictví. V roce 1963 pouze 56 % obyvatel s příjmem pod 4 000 dolarů ročně navštívilo lékaře. Vzhledem k tomu že nižší příjmy jsou obvykle spojeny s horšími životními podmínkami. Dá se předpokládat větší riziko výskytu nemocí u chudých lidí. Změna v návštěvnosti lékaře nastala okamžitě po zavedení programu Medicare. Do roku 1970 už každoročně navštěvovalo lékaře 65 % chudých obyvatel a toto procento mělo neustále rostoucí trend.29 Pozitivní výsledek je možné pozorovat i v případě chudých těhotných žen. V roce 1963 jen 58 % těchto žen využilo lékařských služeb v počátečním průběhu těhotenství. Oproti tomu do roku 1970 lékařských služeb využívalo více než 71 % chudých těhotných žen. Tabulka 7 Návštěvy u lékaře, podle věku a příjmu domácnosti, roky 1964 a 1971 Věk a příjmová skupina

1964

1971

4,5  

5,0

Nízký příjem

4,3

5,6

Střední příjem

4,5  

4,7

Vysoký příjem

5,1  

4,9  

1,19  

0,88  

Nízký příjem

  2,7

4,0

Střední příjem

2,8  

4,1

Vysoký příjem

4,5  

4,8  

1,67  

1,20  

Nízký příjem

  4,4

5,8

Střední příjem

4,7  

4,9

Vysoký příjem

4,9  

4,8  

1,11  

0,83  

Nízký příjem

  6,3

6,7

Střední příjem

7,0  

6,4

Vysoký příjem

7,3  

7,5  

1,16  

1,12  

Všechny příjmové skupiny

Poměr, vysoký/nízký příjem Věk do 15ti let

Poměr, vysoký/nízký příjem Věk 15 - 64 let

Poměr, vysoký/nízký příjem Věk 65 a více

Poměr, vysoký/nízký příjem

Zdroj: U.S. Department of Health, Education and Welfare: The Impact of Medicare and Medicaid on Access to Medical Care, s. 393                                                                                                                         29

 Andersen,  R.,  &  And  Others.  (1972,  October).  Health  Service  Use.  National  Trends  and  Variations  -­‐  1953-­‐ 1971.  

22    

Tabulka 7 znázorňuje vývoj v počtu návštěv lékařů u různých příjmových skupin obyvatel v roce 1964 a 1971. Navíc je do analýzy zahrnutý i faktor stáří lidí. Je možné vypozorovat, že počet návštěv bohatých lidí všech věkových skupin je konstantní. Na tyto skupiny

tak

programy

Medicare

a

Medicaid

neměly

velký

dopad.

V případě

středněpříjmových skupin obyvatel jsou hodnoty konstantní s výjimkou věku do 15 let. V případě dětí došlo ke zvýšení počtu návštěv z 2,8 na 4,1. Bylo to způsobeno tím, že děti jsou obecně brané jako ohrožená sociální skupina a proto i část dětí ze středněpříjmových rodin byla zařazena do programu Medicaid a získávala zdravotní péči zdarma. U nízkopříjmových skupin došlo k nárůstu u všech věkových skupin. Nejnižší nárůst byl zaznamenán u lidí nad 65 let, tedy lidí zahrnutých i do Medicare. Nejvyšší nárůst pak nastal v případě dětí do 15 let. Zajímavou skutečností také je, že u skupiny obyvatel od 15 - 64 let v roce 1971 navštěvovali lékaře chudí lidé více než bohatí. To by jen potvrzovalo teorii, že chudí lidé žijí v horších podmínkách a jsou náchylnější k nemocem. Částečně se tato skutečnost dá vysvětlit ekonomickými náklady jedinců. Utopené náklady chudých v produktivním věku asi nebudou tak vysoké jako v případě produktivních bohatých lidí. Bohatí lidé budou i přes nemoc raději vykonávat pracovní činnost. Na první pohled by se tak mohlo zdát, že program Medicaid byl velmi úspěšný. Faktem ale zůstává, že ne všichni chudí byli pro program Medicaid vhodní, protože tento program je určen pouze pro specifické skupiny chudých lidí. I nadále tak mnoho chudých lidí zůstávalo bez zdravotního pojištění. V roce 1974 nemělo asi 9 milionů lidí žijících pod hranicí chudoby, což představovalo 35 % chudých v USA, přístup k pojištění Medicaid.30 Z další Tabulky 8 se dá vysledovat, jak velké rozdíly byly i mezi chudými. V roce 1969 průměrný počet návštěv u lékaře chudých lidí byl 4,9. Pro chudé, kteří nebyli zapojeni do Medicaid toto číslo bylo 4,7. Naopak ti, kteří měli to štěstí, a byli pro Medicaid vhodní, toto číslo bylo 6,6. Nejvýraznější rozdíl byl u věkové skupiny 17 - 44 let. Zde byl rozdíl téměř 100 %, lidé bez Medicaid byli v průměru u lékaře 4,5 a chudí lidé s Medicare 8,9. Naopak nejmenší rozdíl v rámci skupiny chudých lidí byl u pacientů ve věku do 17 let. Je to zejména z toho důvodu, že děti jsou jedna ze skupin chudých lidí, která spadá do Medicare. Navíc se dá předpokládat, že i chudí bez Medicare se snaží dopřát svým dětem potřebnou zdravotní péči za každou cenu.                                                                                                                         30

 Karen  Davis,  &  Roger  Reynolds.  (1976).  The  Impact  of  Medicare  and  Medicaid  on  Access  to  Medical  Care.  In   NBER  Chapters  (s.  391-­‐436).  National  Bureau  of  Economic  Research  

23    

Tabulka 8 Návštěvy u lékaře podle příjmu domácnosti, způsobilosti k Medicaid a věku, 1967 Všechny věkové skupiny

Věk do 17ti let

Věk 17 - 44

Věk 45 - 64

Věk 65 a více

Všechny příjmové skupiny

4,6

3,8

4,4

4,9

6,6

Do $ 5 000

5,0

3,0

4,8

5,8

6,5

6,6

3,7

8,9

11,2

9,0

4,7

2,8

4,5

5,4

6,3

4,2

3,6

4,3

4,8

6,1

$ 10 000 - 14 999

4,4

4,2

4,4

4,5

6,8

$ 15 000 a více

4,8

4,6

4,4

4,7

9,6

Poměr, Medicaid/Bez Medicaid

1,40

1,34

2,00

2,08

1,43

Poměr $ 15 000 a více/ Bez Medicaid

1,02

1,67

1,00

0,87

1,52

Medicaid Bez Medicaid $ 5 000 - 9 999

Zdroj: U.S. Department of Health, Education and Welfare: The Impact of Medicare and Medicaid on Access to Medical Care, s. 397

Další otázkou je úroveň zdravotní péče poskytovaná chudým lidem. Zda je na stejné úrovni jako v případě bohatých osob. Dá se předpokládat, že stejně jako v případě Medicare, chudí lidé budou více využívat obecných služeb praktických lékařů, než služeb specialistů. Toto tvrzení potvrzuje následující Tabulka 9. Tabulka 9 Procentuální počty návštěv u vybraných druhů lékařů, výše příjmu domácnosti, 1969 Praktický lékař (všechny věkové kategorie)

Pediatr (věk do 17 let)

Gynekolog (ženy 17 - 44 let)

Všechny příjmové skupiny

59

32

21

Do $ 5 000

70

18

13

Medicaid

73

21

6

Bez Medicaid

70

17

14

$ 5 000 - 9 999

61

30

23

$ 10 000 - 14 999

51

40

24

$ 15 000 a více

41

39

23

Zdroj: U.S. Department of Health, Education and Welfare: The Impact of Medicare and Medicaid on Access to Medical Care, s. 398

Jak je vidět, 70 % chudých lidí využívalo služeb praktických lékařů, v porovnání s 41 % bohatých. Chudých dětí, které navštěvovaly v roce 1969 pediatra, bylo jen 18 % 24    

v porovnání s 39 % dětí z bohatých rodin. A pouze 13 % chudých žen navštěvovalo gynekologa v porovnání s 23 % bohatých žen. Nerovnost v poskytované péči je tak zcela evidentní. 3.2.2. Shrnutí  dopadu  Medicaid  na  diskriminaci  chudých  ve  zdravotnictví  

Stejně jako program Medicare, tak i program Medicaid se dá hodnotit jako částečně úspěšný. Skutečně došlo ke zlepšení situace určité skupiny chudých obyvatel USA. Zlepšení se týkalo pochopitelně pouze těch skupin, které se mohly zapojit do programu Medicare. Došlo tak k větší diferenciaci mezi chudými obyvateli USA. Zdravotní péče byla zpřístupněna širšímu okruhu lidí, ale je nutné zdůraznit, že se to týkalo především základní zdravotní péče. I nadále přetrvávaly výrazné rozdíly v kvalitě poskytované péče a ve využívání služeb specialistů. Jak už bylo zmíněno v předchozí kapitole, za úspěch se dá také považovat výrazné omezení rasové diskriminace ve zdravotnictví. Přispěla k tomu zejména nucená desegregace zdravotnických zařízení.

4. Dopad  programů  Medicare  a  Medicaid  na  zainteresované  skupiny   Největší dopad pochopitelně měly tyto programy na hlavní cílové skupiny, na osoby v důchodovém věku a na vybrané skupiny chudých obyvatel. Jsou zde však i další skupiny obyvatel, které byly buď přímo, nebo nepřímo ovlivněny těmito programy. Na ty se zaměřím v této kapitole. Je nutné zdůraznit, že ovlivněni byli v důsledku všichni daňoví poplatníci. Neboť v roce 1965 činily veřejné výdaje na zdravotní péči 9,5 mld. dolarů a následně neustále rostly. V roce 1974 byly výdaje na zdravotní péči už 37,4 mld. dolarů. Zdravotní programy včetně Medicaid a Medicare měly nahradit klasické vládní aktivity na podporu zdravotnictví. Šlo zejména o dotování výstavby zdravotnických institucí, podpora medicínského výzkumu, podpora nemocnic pro vysloužilé vojáky a bezplatné školící programy pro zdravotnický personál.31 Programy byly prosazeny po mnohaleté lobby ze strany vlivných zájmových skupin, AFL-CIO, pojišťoven a dalších. Částečně byly programy Medicare a Medicaid zavedeny,                                                                                                                         31

 Irving  Kristol,  "Social  Reform:  Gains  and  Losses,"  Wall  Street  Journal,  April  16,  1973,  Board  of  Contributors   Column,  contends  that  universality  is  one  criterion  of  a  successful  social  reform.  

25    

protože pojišťovny „Blue Cross“ a „Blue Shield“ opustily univerzální rating lidí ve společnosti. V původním systému pojišťoven mladí a zdraví lidé „dotovali“ zdravotní pojištění pro staré a nemocné. Všichni totiž platili stejné pojištění, relativně nízké, ale většinu zdravotnických služeb využívali staří lidé a chudí lidé. Univerzální rating společnosti jako celku byl nahrazen, ratingem určitých skupin. Byly zavedeny jiné poplatky pro mladé lidi, pro různě příjmové skupiny obyvatel, pro různě vzdělané lidi. Jednalo se o určitý stupeň cenové diskriminace ze strany pojišťoven. K tomuto kroku se přistoupilo proto, aby se zvýšila možnost konkurovat komerčním pojišťovnám. Bylo zásadním způsobem omezeno riziko pro výše zmíněné pojišťovny „Blue Cross“ a „Blue Shield“. Bohužel široce rozšířený rating dílčích skupin vedl k tomu, že zdravotní pojištění pro staré a pro chudé obyvatele se stalo prohibitivně drahé. Pokud by nebyl zaveden program Medicare je docela dobře možné, že by na trhu úplně zmizelo zdravotní pojištění pro lidi v důchodovém věku. Nebyla by po něm poptávka vhledem k jeho velmi vysoké ceně.32 Na jednu stranu tak osoby, které nejsou přímo zapojené do Medicare a Medicaid mají výhodu, že už nedotují přímo ze svého zdravotního pojištění rizikovější skupiny obyvatel. Ale na druhou stranu to dělají nepřímo prostřednictvím daní. Otázkou potom zůstává, zda vládní program je efektivnější a méně náročný na zdroje než bylo soukromé pojištění s plošnými poplatky pro všechny skupiny obyvatel. Faktem zůstává, že během prvních let fungování obou programů docházelo ke zvyšování daní na státní i federální úrovni, aby bylo možné pokrýt mimo jiné i dodatečné náklady na Medicare a Medicaid. Zejména zvyšování daní na státní úrovni, kvůli potřebě nových zdrojů na financování Medicaid, vzbudilo velkou vlnu odporu u široké veřejnosti.33

4.1.Dopady  na  jednotlivé  státy  a  jejich  občany   Instituce, které měly řídit a regulovat rozsah zdravotní péče na státních úrovních, byly často ovládány zájmy zdravotnických organizací, které měly regulovat. V jednotlivých státech fungovaly „komplexní zdravotní plánovací agentury“ (Comprehensive Health Planning Agencies), které byly velmi často ovládány velkými nemocnicemi. Nemocnice si takto

                                                                                                                        32

 Warner,  D.  C.  (1975).  Fiscal  Federalism  in  Health  Care.  Publius,  5(4),  s.79-­‐99.    Stevens,  R.,  &  Stevens,  R.  (1970).  Medicaid:  Anatomy  of  a  Dilemma.  Law  and  Contemporary  Problems,  35(2),   s.  348-­‐425.  

33

26    

zajišťovaly zdroje příjmů pro svou vlastní expanzi a naopak omezovaly zdroje příjmů pro ostatní menší zdravotnická zařízení.34 Téměř všechny státy a jejich obyvatelé si stěžovali, že náklady na Medicaid jsou příliš vysoké. Otázkou tak je, proč do podobného programu vlastně vstupovali. Odpověď je nutno hledat ve způsobu financování Medicaid. Jednotlivé státy přispívají do zvláštního fondu, z kterého jsou následně přerozdělované prostředky na zdravotní výdaje v jednotlivých státech. Snahou každého státu tak bylo chovat se jako „černý pasažér“. Státy chtěly vstoupit do Medicaid, poskytovat malé příspěvky a naopak získávat velké dotace na financování svého zdravotnictví. Státy tak podporovaly rozsáhlé zdravotnické projekty, a nákladná řešení, aby se co nejvíce finančních prostředků vracelo zpět k nim. Tento příklad se zdá být klasickým vězňovým dilematem. Jednotlivé státy odvádějí příspěvky, a následně se rozhodují, zda mít malé nebo velké náklady na zdravotnictví. Velké náklady často nejsou nutné a vedou k neefektivnosti. Pareto efektivní situace by nastala, pokud by státy volily pouze skutečně nutné náklady na zdravotnictví a nebudou mít přehnané požadavky. Bohužel pokud by všechny státy měly nízké náklady a jeden se rozhodl mít je vysoké, tak si polepší na úkor ostatních. Tohoto se budou snažit využít všechny státy, proto budou nároky všech států přehnané. Celý systém je pak velmi neefektivní.35 Problém je zachycen ve schématu vězňova dilematu, barevně zvýrazněná oblast je Nashova rovnováha hry. Takto tedy dochází k ochuzování daňových poplatníků v jednotlivých státech USA. Obrázek 1 Schéma vězňovo dilematu

   

   

 

Oprávněné  požadavky   Stát  A  

 

Přehnané  požadavky  

Stát  B     Oprávněné  požadavky   Přehnané  požadavky         3,  3   1,  4         4,  1   2,  2        

  Zdroj: Vlastní tvorba                                                                                                                         34

 Stigler,  G.  J.  (1971).  The  Theory  of  Economic  Regulation.  The  Bell  Journal  of  Economics  and  Management   Science,  2(1),  s.  3-­‐21.   35  Stuart,  B.  (1972).  Equity  and  Medicaid.  The  Journal  of  Human  Resources,  7(2),  s.162-­‐178.  

27    

 

4.2.Dopady  na  lékaře   Výše uvedený přístup vedl k vzniku velkých rozdílů mezi státy. Ukázalo se, že 4 nejbohatší státy s 27 % celkové populace USA a ¼ chudé populace USA získalo z fondů 56 % všech finančních prostředků určených na zdravotnictví. Na druhou stranu 10 nejchudších států s 15 % chudé populace nezískalo dohromady ani 7 % finančních prostředků z fondů určených na zdravotnictví.36 Tabulka 10 zachycuje nerovnoměrnou situaci v jednotlivých státech. Jsou v ní uvedené vynaložené finanční prostředky na programy Medicare a Medicaid pro jednotlivé státy v roce 1971. Nejvyšší výdaje přitom měly New York a Kalifornie. New York měl výdaje ve výši 2 922,7 milionů amerických dolarů a Kalifornie 2 132 milionů amerických dolarů. Nejmenší náklady vynaložila Aljaška, konkrétně 2,1 milionu americký dolarů. Dále je v tabulce vidět růst počtu lékařů ve všech státech USA s jedinou výjimkou, Washington D. C., kde nastal pokles o 37 lékařů. Ve Washingtonu D. C. je však největší počet lékařů na 1 000 obyvatel, konkrétně 373 lékařů. Naopak nejméně lékařů na 1 000 obyvatel je na Aljašce, kde jich je konkrétně jen 71. Nakonec je zachycen čistý zisk z programu Medicaid. Byly určeny náklady vynaložené jednotlivými státy a následně se porovnávaly s očekávanými přínosy programu. Z této statistiky vyplývá, že ztrátové byly programy v 33 státech, v 18 státech byly ziskové. Celkové zisky v jednotlivých státech dosahovaly výše 526 milionů amerických dolarů, celkové ztráty potom byly 485 milionů amerických dolarů. Celkově by tedy tento program skončil v zisku 41 milionů amerických dolarů. Problémem ale je, že zisků je dosahováno pouze v 35 % států. Nejvyšších zisků dosahovaly státy, které do programu také nejvíce přispívaly. Zisk New Yorku byl 183 milionů a zisk Kalifornie byl 125 milionů. Naopak největší ztráty byly zaznamenány u států New Jersey a Florida. Konkrétně šlo o ztrátu 69 milionů dolarů v New Yersey a o ztrátu 52 milionů dolarů na Floridě. Z toho je jasně vidět, jak velké rozdíly panovaly mezi jednotlivými státy USA.

                                                                                                                        36

 Warner,  D.  C.  (1975).  Fiscal  Federalism  in  Health  Care.  Publius,  5(4),  s.79-­‐99.  

28    

Tabulka 10 Výdaje na Medicaid, Medicare; změny počtu lékařů a čistý zisk z Medicaid pro jednotlivé státy

Státy podle příjmů domácností 1968

Výdaje na Medicaid v roce 1971 (miliony $)

Změna v počtu lékařů, 1965 - 1970

Počet lékařů na Čistý zisk z Medicaid, 100 000 obyvatel, 1965 1968 (tisíce $)

Alaska

2,1

+ 48

71

Hawaii

43,3

+ 249

142

- 1 950 - 661

Connecticut

228,1

+ 735

182

- 9 239

Illinois

784,4

+ 993

138

- 39 491

Washington, D. C.

147,2

- 37

373

- 9 208

Maryland

263,8

+ 345

167

- 8 780

Michigan

644,7

+ 932

147

4 492

New Jersey

492,8

+ 1 309

144

- 69 934

Delaware

25,2

+ 79

139

- 4 888

New York

2 922,7

+ 4 374

217

183 279

Massachusetts

673,5

+ 1 183

204

56 309

2 132,0

+ 5 590

180

124 826

Washington

207,4

+ 719

153

- 3 813

Indiana

248,6

+ 344

105

- 39 267

Wisconsin

335,0

+ 531

120

35 044

Ohio

514,1

+ 813

140

- 51 844

Rhode Island

94,6

+ 166

160

6 317

Minnesota

311,5

+ 467

151

21 441

Pennsylvania

796,0

+ 1 274

157

- 4 775

Nevada

25,2

+ 138

102

- 1 798

New Hampshire

35,4

+ 167

135

- 4 045

Iowa

217,5

+ 31

120

- 6 880

Virginia

185,6

+ 736

114

- 32 272

Vermont

40,4

+ 156

181

1 769

Colorado

142,4

+ 597

182

- 15 458

California

Nebraska

92,1

+ 68

116

1 942

Kansas

154,8

+ 174

120

- 1 592

Utah

41,8

+ 159

134

- 401

Missouri

259,6

+ 472

149

20 825

Arizona

63,0

+ 598

139

- 11 392

Georgia

245,3

+ 594

102

- 589

Oregon

107,4

+ 348

150

- 5 240

Texas

625,2

+ 1 769

116

- 7 567

North Dakota

39,2

+ 15

90

4 060

North Carolina

217,2

+ 588

103

-27 823

Louisiana

155,3

+ 350

114

11 369

Maine

55,8

+ 98

124

377

Montana

36,2

+ 51

103

- 693

Wyoming

17,0

+ 33

94

- 1 810

South Dakota

37,0

-

82

1 338

New Mexico

40,5

+ 237

100

4 637

Idaho

33,8

+ 56

95

424

South Carolina

75,7

+ 347

81

- 12 391

Florida

453,1

+ 2 410

151

- 51 868

Kentucky

162,6

+ 207

99

12 046

West Virginia

74,0

+ 78

103

- 1 990

Tennessee

157,9

+ 391

114

- 22 440

Oklahoma

201,9

+ 198

115

35 543

Alabama

171,1

+ 328

80

- 16 765

Mississippi

111,9

+ 136

74

- 8 906

Arkansas

81,7

+ 76

88

-8 915

Zdroj: U.S. Department of Health, Education and Welfare: Fiscal Federalism in Health Care, s 89 - 90

29    

Státní pojištění určitých skupin obyvatelstva také výrazným způsobem ovlivnilo lékaře. Na jednu stranu mají lékaři tendenci léčit lidi ze stejných sociálních vrstev, z jakých jsou oni sami. To znamená, že lékaři spíše léčí střední a vyšší vrstvy obyvatelstva, nikoliv chudé lidi. Ale jak ukázaly výsledky empirických studií, lidé spadající do Medicaid využívají převážně služeb praktických lékařů, nikoliv specialistů. Velká část finančních prostředků tak putovala do kapes právě praktických lékařů. Docházelo k tomu zejména ve státech, kde nebyl dostatek specializovaných zdravotnických institucí. V Jižní Karolíně byl průměrný plat lékaře v roce 1960 zhruba 5 000 dolarů ročně, v roce 1967 podle vládních statistik to bylo již 50 000 dolarů ročně.37 Systém plateb z Medicare byl prováděn skrze prostředníky, přičemž většina nemocnic si jako svého prostředníka volila pojišťovnu „Blue Cross“ a většina lékařů zase pojišťovnu „Blue Shield“. Programy tak pevně zakotvily v struktuře soukromého zdravotního pojištění. Jak nemocnice, tak lékaři měli velmi dobré pragmatické důvody, proč si zvolili právě tyto velké pojišťovny. Velmi záhy po zavedení programů byly prostřednické pojišťovny „kontrolovány“ zdravotnickými institucemi, převážně nemocnicemi a lékaři, kterým převáděly prostředky ze zdravotnických programů. Tento trend byl patrný zejména v pojišťovně „Blue Shield“, kde měli lékaři velmi silné zastání. Reakcí na to byl vládní požadavek, aby společnost „Blue Shield“ zveřejňovala jména lékařů, kteří získávají z programu Medicare více než 25 000 dolarů ročně. Společnost „Blue Shield“ však odmítla tyto informace poskytnout, protože na zveřejnění podobných informací nemá od zainteresovaných lékařů povolení. Pro lékaře se stávalo běžnou praxí, že si účtovali vyšší částky za ošetření pacientů zapojených do Medicare programu.38

4.3.Dopady  na  nemocnice  a  jiné  zdravotnické  instituce   Ihned po zavedení zdravotnických programů došlo k velké změně v nákladech na hospitalizaci. Zatímco za pacienty z programů Medicare a Medicaid hradil náklady stát, za pacienty se soukromým pojištěním platily pojišťovny. Klíčový vliv měly velké pojišťovny „Blue Cross“ a „Blue Shield“. Tyto pojišťovny určovaly, kolik finančních prostředků nakonec nemocnice dostane. Pokud by povolená výše nákladů na jednodenní hospitalizaci činila 200 dolarů v rámci Medicare a Medicaid a pojišťovny přidělily nemocnici pouze 150 dolarů, tak                                                                                                                         37

 Victor  Goldberg,  "Some  Emerging  Problems  of  Prepaid  Health  Plans  in  the  Medi-­‐Cal  System,"  Policy  Analysis,   VoL  1,  No.  1,  (Winter  1975),  s.  55-­‐68.   38  Medicare  and  Medicaid:  Problems,  Issues,  and  Alternatives  (Washington,  D.C.:  Report  to  the  Staff  to  the   Committee  on  Finance,  United  States  Senate,  February  9,  1970),  s.  117-­‐120.  

30    

ušetří stát. Ale nemocnice vidí, že je zde potenciální dodatečný zisk ve výši 50 dolarů. Nemocnice se chovají racionálně a chtějí využít maximální dostupné prostředky. Vznikla „tichá“ dohoda mezi pojišťovnami a nemocnicemi. Pacienti z Medicare a Medicaid tak měli hospitalizační náklady až 400 dolarů na den, zatímco pacienti se soukromým pojištěním Blue Cross měli náklady na hospitalizaci jen 50 dolarů na den. V praxi fungovala cenová diskriminace třetího stupně. Vedlo to k velkým ztrátám a k zbytečnému odčerpávání federálních prostředků. A na druhé straně se vytvářely pohádkové zisky pro jednotlivé zdravotnické instituce, které rovnou část těchto zisků pravděpodobně odváděly velkým pojišťovnám. Federální pacienti svým způsobem dotovali pacienty pojišťoven. S tím, jak přibylo množství finančních prostředků vynakládaných na zdravotní péči, přestali být lékaři a zdravotní instituce závislí na finančních možnostech pacientů. Docházelo k mnohem větší specializaci, vznikala specializovaná odborná pracoviště a výzkumné laboratoře. V USA se výrazně zvýšila poptávka po zahraničních specialistech. Ze zdravotnických zařízení se stávaly „středověké katedrály“. Docházelo zde k velké mobilizaci lidských zdrojů, lidského kapitálu, technologií a vědomostí. Na jednu stranu pozitivní vývoj, který umožnil v USA poskytovat zdravotní péči na té nejvyšší představitelné úrovni. Na stranu druhou ohromné plýtvání státními zdroji.39

4.4.Shrnutí  dopadů  na  dílčí  skupiny   Je evidentní, které zájmové skupiny usilovně bojovaly za prosazení programů Medicare a Medicaid. Nově bylo umožněno lékařům dosahovat několikanásobně vyšších výdělků, které si ještě lékaři sami navyšovali uplatňováním vyšších cen pro pacienty z Medicare či Medicaid. Stejně tak se tyto programy staly zdrojem velkých dodatečných zisků pro nemocnice a ostatní zdravotnické instituce. K těmto ziskům napomohly zejména také velké zdravotní pojišťovny, které si za své zprostředkovatelské služby nechávaly platit horentní sumy. Z ekonomického hlediska by zde nebyl žádný problém, šlo by pouze o čistý transfer. Bohužel jsou s tímto jednáním spojeny velké peněžní úniky na lobbování, uplácení a ovlivňování vysoce postavených lidí. To způsobuje neefektivitu v celém systému. Byly pozorovány pozitivní dopady na cílové skupiny programů Medicare a Medicaid. Docházelo k zpřístupňování zdravotní péče širšímu okruhu lidí, i když ne v takovém rozsahu a kvalitě, jak se původně plánovalo. Byla odstraněna rasově diskriminační opatření                                                                                                                         39

 David  C.  Warner,  Fiscal  Federalism  in  Health  Care,  Vol.  5,  No.  4,  Problems  of  Policy  Choice  in   Intergovernmental  Relations  (Autumn,  1975),  s.  79-­‐99  

31    

v jednotlivých zdravotnických institucích, což napomohlo k zrovnoprávnění situace ve zdravotnictví. Je pochopitelné, že za všechny dodatečné zisky a za všechny výhody pro cílové skupiny musí někdo zaplatit. Jsou to daňoví poplatníci, kteří musejí snášet zvyšující se daňovou zátěž, aby bylo možné financovat štědré sociální programy. Jednotlivé státy doufaly, že právě u nich budou zisky převyšovat náklady. To se však povedlo pouze ve výjimečných případech. V naprosté většině států jsou zdravotní programy ztrátové a způsobují velké problémy.

32    

Závěr   V empirické části práce jsem nejprve analyzovala dopady obou programů na diskriminaci ve zdravotnictví podle příjmu domácností. Byla přijata hypotéza, že v případě odstranění všech bariér by více zdravotnické péče využívali chudí a staří lidé. Chudí lidé, protože žijí v horších životních podmínkách a jsou tak více náchylní k nemocem a staří lidé, protože lidský organismus s přibývajícím věkem vykazuje větší sklon k nemocem. Problémem se ukázalo, že v případě Medicare nejsou eliminovány všechny platby, zejména na služby specialistů. U programu Medicaid je zas problémem, že je určen pouze vybraným skupinám chudých Američanů. V potaz byly brány také další faktory, vzdělání, chování lékařů a místní rozdíly. Ukazuje se, že bohatší lidé mívají dosažené i vyšší vzdělání a lépe dokážou využít možností, které jim program Medicare nabízí. V případě lékařů je přítomná omezená diskriminace chudších lidí, protože lékaři obecně podle výzkumů inklinují k ošetřování lidí ze stejné sociální skupiny, z které sami pocházejí. Nakonec byl také zjištěn velký rozdíl mezi prosperujícími oblastmi a periferiemi. Většina zdravotnických institucí a lékařů mají tendenci přesouvat se do bohatších oblastí, kde je možné dosáhnout vyšších zisků. Takto dochází ke snižování transakčních nákladů pro bohaté a naopak k jejich zvyšování pro chudé. Z analyzovaných statistik vyplývá, že získané náhrady z programu Medicare byly 160 dolarů ročně pro bohatého Američana a pouze 79 dolarů pro chudého. Navíc u bohatých Američanů je signifikantně větší četnost návštěv ve zdravotnických zařízeních. Větší návštěvnost je pak spojena s větším množstvím provedených zákroků a léčebných procedur. Jako hlavní problém vidím způsob plateb v systému Medicare. Lékařům není placeno paušálně ale poměrově vzhledem k obvyklým cenám v dané oblasti. Lékaři v bohatších oblastech tak získávají za své služby více než lékaři na periferiích. To jen vede k dalšímu tlaku na migraci lékařů a ke zhoršování podmínek pro chudé pacienty. Projevuje se pozitivní trend zvyšující návštěvnosti zdravotnických zařízení v případě chudých Američanů, ovšem chudí využívají ve většině případů služeb praktických lékařů, konkrétně v 75 % případů. Na služby specialistů zbývá potom 25 %. Naopak bohatí Američané mají tento poměr více ve prospěch specialistů, konkrétně chodí k praktickému lékaři v 60 % případů a v 40% ke specialistovi. Z tohoto se dá usuzovat na horší kvalitu poskytované péče chudým lidem. 33    

Bohatí chodí k lékaři častěji, více využívají služeb specialistů a navíc chodí k lékařům v lepším zdravotním stavu. Často chodí na různé preventivní prohlídky, aby tak snížili šanci vážnějšího onemocnění. Je nutné říct, že tato situace není stejná u všech věkových skupin. V případě dětí velmi rychle zmizely rozdíly mezi bohatými a chudými. Je to zejména proto, že děti jsou jedna ze skupin automaticky zapojených do Medicaid. Dále můžeme vidět pozitivní trendy ve sbližování péče pro chudé a bohaté Američany. Vznikl však nový problém. Chudí Američané jsou díky Medicaid rozděleni na dvě skupiny. Jedni jsou do programu zapojeni a mají tak mnohem lepší přístup k zdravotní péči a druzí, kteří zapojeni nejsou, na tom jsou stejně, nebo hůře než před zavedením Medicaid. Proto je otázkou, zda se dá hovořit o úspěchu. Pro některé skupiny nepochybně ano, ale na druhou stranu jsou výhody kompenzovány, novými problémy. Díky projektu Medicare se podařilo z analyzovaných statistik zlepšit situaci lidí ve věku 65 let a více. Po zavedení programu jim bylo poskytováno více zdravotní péče, i když ne vždy té nejlepší, protože jak již bylo řečeno, jsou stále patrné rozdíly podle příjmu jedinců. Obecně se dá považovat projekt Medicare v plnění tohoto cíle jako úspěšný. Co však považuji za velký úspěch obou programů je zlepšení situace pacientů jiné než bílé pleti. Na počátku 60. let byla v USA ještě normální rasová segregace ve zdravotnických zařízeních. Pokud se však tato zařízení chtěla zapojit do Medicare a Medicaid, musela přistoupit k okamžité desegregaci. Tak se skokově zlepšila situace pacientů jiné barvy pleti. Ze zkoumaných statistik dokonce vyplývá, že v případě věkové skupiny 15 - 44 let bylo ošetřeno méně bílých pacientů než ostatních. Problémem je pouze signifikantní rozdíl v rámci států USA. Zejména jižanské státy ve sledovaném období vykazovaly horší výsledky než zbytek USA. Tento jev je dán historickým vývojem v této oblasti, ale i zde je patrný pozitivní trend. I v tomto případě bylo zjištěno, že ostatním pacientům je poskytována spíše obecná péče než specializovaná, ale to může být spojeno i s příjmy této skupiny a s nižším vzděláním. V závěrečné empirické kapitole jsem analyzovala dopady na jednotlivé skupiny, přímo nebo nepřímo ovlivněnými Medicare a Medicaid. Z hlubší analýzy vyplývá, že oba programy vznikly také kvůli změně v chování pojišťoven „Blue Shield“ a „Blue Cross“. Tyto pojišťovny upustily od plošných poplatků a začaly požadovat vyšší poplatky po rizikovějších skupinách, zejména důchodcích a chudších lidech. Naopak méně rizikové skupiny obyvatel vydělaly, protože nemusely platit tak vysoké pojistné. Tito lidé však začali platit vyšší pojistné nepřímo prostřednictvím zvyšujících se daní. 34    

Navíc se ukázalo, že jednotlivé státy se snaží chovat jako černí pasažéři a mají vysoké požadavky na financování svých programů Medicaid. Protože se takto zachovaly téměř všechny státy, bylo zapotřebí odvádět vyšší poplatky, a většina státních Medicaid programů končilo ve ztrátě. Konkrétně ve ztrátě skončilo 33 států a pouze 18 států bylo v zisku. Paradoxní je, že nejvíce v zisku byly nejbohatší státy, které také do Medicaid nejvíce přispívaly. Tyto státy mají totiž velkou vyjednávací sílu a dokážou tak značnou část finančních prostředků ze společného fondu přesměrovat zpět k sobě. Největší dopad měl tento systém samozřejmě na cílové skupiny, chudé a staré lidi. Ale vedle nich také na lékaře, pojišťovny a další zdravotní instituce. Projekty se staly pro tyto skupiny zdrojem velkých zisků. Bylo běžné, že pacientům s federálním pojištěním se účtovaly ty nejvyšší možné ceny, které následně pojišťovny s klidem proplácely, protože měly také podíl na zisku. Ihned po zavedení programů došlo ke zvýšení nákladů na hospitalizaci. Zdravotní instituce se díky dodatečným příjmům staly centry vědomostí a pokroku, staly se z nich obdoby středověkých katedrál. Dá se tedy říct, že programy Medicare a Medicaid částečně naplnily své vytyčené cíle a navíc vedly k velkému rozvoji zdravotnictví v USA, které je tak na té nejvyšší možné úrovni. Tohoto všeho bylo dosaženo díky obrovským transferům finančních prostředků z kapes daňových poplatníků k vyvoleným skupinám. Cena je to značná a bohužel velká část prostředků byla vynaložena zcela neefektivně a umožnila části americké populace žít si nad poměry.

35    

Literatura:   Koos, E.. "The Health of Regionville: What the People Thought and Did about It." New York, N.Y.: HarperCollins Publishing, 1967 Kristol, I., (1999). "Neoconservatism: the autobiography of an idea." Ivan R. Dee Publisher., Kapitola 17: Social Reform: Gains and Losses, s. 200 - 205, ISBN 0-02-874021-1 Murray Ch., Příliš mnoho dobra, Občanský institut, 1998, Vyd. 1., ISBN: 80-85850-55-9 Neustadt, R. Presidential Power and the Modern Presidents. New York, N.Y.: Free Press, 1990, ISBN 0-02-922796-8

Internetové  zdroje: Andersen, R., & And Others, (1972, October). "Health Service Use. National Trends and Variations - 1953-1971", http://www.eric.ed.gov/PDFS/ED076875.pdf; 12. 11. 2010 Davis, K. (1975). "Equal Treatment and Unequal Benefits: The Medicare Program." The Milbank

Memorial

Fund

Quarterly.

Health

and

Society,

53(4),

s.

449-488,

http://www.jstor.org/stable/3349564; 19. 11. 2010 Davis, K., & Reynolds, R. (1976). "The Impact of Medicare and Medicaid on Access to Medical Care." In NBER Chapters (s. 391-436). National Bureau of Economic Research, http://www.nber.org/chapters/c3824.pdf; 9. 10. 2010 Goldfield, N. "Medicare and Medicaid: the first successful effort to increase access to health care." Physician Executive 19(3): s. 6-11, Jul-Aug 1993, http://www.thefreelibrary.com/a013240419; 24. 11. 2010 Goldfield, N. "National Health Reform Advocates Retrench and Prepare for Medicare." Physician Executive 19(3): s. 7-13, May-June 1993, http://www.thefreelibrary.com/a014235769; 24. 11. 2010 Goldberg, V., "Some Emerging Problems of Prepaid Health Plans in the Medi-Cal System," Policy

Analysis,

VoL

1,

No.

1,

(Winter

1975),

s.

55-68,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/800262; 9. 10. 2010

36    

Gornick, M. (1976). "Ten Years of Medicare: Impact on the Covered Population." Social Security Bulletin, 39, s. 3- 21, http://www.ssa.gov/policy/docs/ssb/v39n7/v39n7p3.pdf; 19. 11. 2010 Lee, A. J., Gehlbach, S., Hosmer, D., Reti, M., & Baker, C. S. (1997). "Medicare Treatment Differences for Blacks and Whites." Medical Care, 35(12), s. 1173-1189, www.jstor.org/stable/3767294; 24. 11. 2010 Link, C. R., Long, S. H., & Settle, R. F. (1982). "Equity and the Utilization of Health Care Services by the Medicare Elderly." The Journal of Human Resources, 17(2), s. 195-212, www.jstor.org/stable/145469; 5. 10. 2010 Oberg, C. N., & Polich, C. L. (1988). "Medicaid: entering the third decade." Health Affairs, 7(4), s. 83 - 96, http://content.healthaffairs.org/content/7/4/83.citation; 6. 11. 2010 Richardson, J. (2001). "A GODS Analysis of Medicare: Goals, Obstacles, Deficiencies, Solutions: Or, In What Form Should We Adopt Managed Care." Working paper 124, Centre for

Health

Program

Evaluation,

Monash

University,

Melbourne,

Victoria,

http://www.buseco.monash.edu.au/centres/che/pubs/wp124.pdf; 5. 10. 2010 Stevens, R., & Stevens, R. (1970). "Medicaid: Anatomy of a Dilemma." Law and Contemporary Problems, 35(2), s. 348-425, http://www.jstor.org/stable/1190891; 12. 10. 2010 Stigler, G. J. (1971). "The Theory of Economic Regulation." The Bell Journal of Economics and Management Science, 2(1), s. 3-21, http://www.jstor.org/stable/3003160; 8. 11. 2010 Stuart, B. (1972). "Equity and Medicaid." The Journal of Human Resources, 7(2), s. 162-178, http://www.jstor.org/stable/145181; 19. 11. 2010 Warner, D. C., "Fiscal Federalism in Health Care.", Vol. 5, No. 4, Problems of Policy Choice in

Intergovernmental

Relations

(Autumn,

1975),

s.

79-99,

http://www.jstor.org/stable/3329351; 5. 10. 2010 Weikel, M., Leamond, N. "A decade of MEDICAID." Public Health Rep. 1976 Jul–Aug; 91(4): s. 303–308, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1440538/; 9. 10. 2010

37    

Dokumenty:   Všechny dokumenty byly získány po komunikaci s Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), konkrétně s panem Dr. Donald M. Berwick, Administrator Brewster, A. Health Insurance and Related Proposals for Financing Personal Health Services: A Digest of Major Legislation and Proposals for Federal Action, 1935-1937. U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Social Security Administration, Division of Program Research, 1957 Feingold, E. Medicare: Policy and Politics, A Case Study and Policy Analysis. San Francisco, Calif.: Chandler, 1966 Glasgow, J. "The Compulsory Health Insurance Movement in the United States," PhD dissertation, University of Colorado, 1965 "Health Insurance for Aged Persons." Report submitted to the Committee on Ways and Means, House of Representatives by the Secretary of Health, Education, and Welfare, July 24, 1961 Health and Hospital Care, Message from the President of the United States (H. Doc. No. 85). Printed in the Congressional Record, 87th Congress, 1st Session, Vol. 107, part 2 Medicare and Medicaid: Problems, Issues, and Alternatives (Washington, D.C.: Report to the Staff to the Committee on Finance, United States Senate, February 9, 1970), pp. 117-120 Message from the President of the United Sates, transmitting "Recommendations to Improve the Health of the American People," Committee on Interstate and Foreign Commerce, Document #298

38    

Seznam  tabulek:   Tabulka 1 Zdravotní náhrady a služby, podle příjmu domácnosti, 1968  ..............................................  15     Tabulka 2 Procentuální rozdělení druhů lékařských služeb, podle příjmu domácnosti, 1969  ...............  16     Tabulka 3 Průměrný počet návštěv u lékaře, podle zdravotního stavu pacienta, podle příjmu domácnosti, 1969  ..................................................................................................................................  17     Tabulka 4 Počet hospitalizovaných osob na 1 000 obyvatel, rozděleno podle barvy pleti a věku  ........  18     Tabulka 5 Náhrady na zdravotní péči podle druhu služby, podle barvy pleti, 1968  .............................  19     Tabulka 6 Náhrady na zdravotní péči u vybraných služeb, podle region a barvy pleti, 1968  ...............  20     Tabulka 7 Návštěvy u lékaře, podle věku a příjmu domácnosti, roky 1964 a 1971  ..............................  22     Tabulka 8 Návštěvy u lékaře podle příjmu domácnosti, způsobilosti k Medicaid a věku, 1967  ...........  24     Tabulka 9 Procentuální počty návštěv u vybraných druhů lékařů, výše příjmu domácnosti, 1969  .......  24     Tabulka 10 Výdaje na Medicaid, Medicare; změny počtu lékařů a čistý zisk z Medicaid pro jednotlivé státy  .......................................................................................................................................................  29  

  Seznam  obrázků:   Obrázek 1 Schéma vězňovo dilematu  ...................................................................................................  27    

39