O CO JDE U OCD
O CO JDE U OCD
Celoživotní prevalence úzkostných poruch 1890 1680 1470 1260 1050
Východ ženy Západ muži Sever
840 630 420 210 0
0
panpor agoraf 2.socfob GAD 1. čtvrt. čtvrt. specfob 3. čtvrt.
PTSD 4. čtvrt. OCD
OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA OBSESE = mimovolní, egodystonní nutkavé myšlenky, nápady, představy - pro nositele nepřijatelné, nesmyslné, ohrožující ÚZKOST KOMPULZE = obvykle stereotypní jednání nebo myšlení, určené k neutralizaci úzkosti VYHÝBAVÉ a ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ UJIŠŤOVÁNÍ
VĚK POČÁTKU OCD
počet progandů
(Rasmussen & Eisen 1990)
40 35 30 25 20 15 10 5 0
34
32 24 24 19
19 15
14 7
12
14
5
6 až 9
9 až 12
13 až 15 16 až 19 20 až 24 25 až 29
věk
muži
ženy
POHLAVNÍ ROZDÍLY U OCD ŽENY
počátku často předchází stresující životní událost akutní začátek epizodický průběh porucha příjmu potravy v anamnéze
MUŽI
časnější věk vzniku příznaků chronický průběh v anamnéze často jiná úzkostná porucha historie hypomanických epizod po vzniku OCD v anamnéze fobie a/nebo tiková porucha
(Bogetto a spol. 1999)
INTRUSIVNÍ MYŠLENKY
90% populace někdy zažívá intrusivní myšlenky nebo představy, které jsou neodlišitelné od obsesí
(Rachman & Silva 1978)
intrusivní myšlenky mají v zásadě kreativní funkci a pomáhají v řešení problémů, odstupu od situace
OCD pacient si je však interpretuje jako vážně ohrožující, přičítá jim nadměrnou moc - proto se je snaží neutralizovat
hlavním cílem terapie je pomocí pacientovi akceptovat, že intrusivní myšlenky, které se objeví, nemusí být kontrolovány, potlačovány nebo neutralizovány
MODEL FUNGOVÁNÍ OBSESE A KOMPULZE podnět
Sáhnutí na kliku
Zvýšená tenze nutkavá myšlenka důsledek Kompulze/rituál
Nakazím se Zvýšení úzkosti Mytí rukou
Důsledek (krátkodobý)
Dočasné snížení tenze
Důsledek (dlouhodobý)
Pocit studu a zvýšení tenze
OBSESE U OCD nechtěné myšlenky, impulzy nebo představy, které vyvolávají úzkost či napětí nejde o nadměrné starosti o reálné životní problémy pacient se je snaží ignorovat, potlačit nebo neutralizovat v chování nebo v myšlenkách rozeznává, že jsou to produkty jeho mysli
NEJOBVYKLEJSÍ OBSESE (Rasmussen & Eisen 1986)
OBSESE (N=200) kontaminace patologická váhavost somatické potřeba symetrie agresivní sexuální jiné mnohočetné
% OCD PACIENTŮ 45 42 36 31 28 26 13 60
KOMPULZE U OCD opakující se chování nebo mentální akty, kterými pacient obvykle reaguje na svoje obsese
cílem je snížit distres nebo předejít obávaným důsledkům
NEJOBVYKLEJŠÍ KOMPULZE (Rasmussen & Eisen 1986)
KOMPULZE (N=200) kontrolování umývání počítání ptaní se nebo ujišťování symetrie a preciznost hromadění mnohočetné
% OCD PACIENTŮ 63 60 36 31 28 18 48
ZNAČNÉ OPOŽDĚNÍ PŘIMĚŘENÉ LÉČBY OCD
Léčebné opoždění o 17 let OCD příznaky začínají (věk 14 - 15)
0
10
Správná diagnóza (věk 30)
20
30 hledání
(Hollander a spol. 1996)
profesionální pomoci ( věk 24)
Přiměřená léčba (věk 31,5)
40
DŮLEŽITÉ SCREENINGOVÉ OTÁZKY Štítíte se špíny, nákazy nebo kontaminace? Musíte opakovaně dbát na to, abyste se očistil(a) nebo zabezpečil(a) před nimi? Musíte si mýt ruce vždy několikrát za sebou? Musíte nadměrně počítat předměty nebo svoje činnosti? Nutí vás něco opakovaně kontrolovat, např. zda jste vypnuli plyn nebo zamkli dveře apod.? Máte vtíravé myšlenky, které se vám vnucují a nemůžete se jich zbavit? Např. rouhavé nebo agresivní myšlenky, které nechcete? Trvají vám některé činnosti nadměrně dlouho? Musíte se soustředit na symetrii nebo správné pořadí?
HLAVNÍ DRUHY OBSESÍ A KOMPULZÍ OBSESE
KOMPULZE
s agresivním obsahem
umývání/čištění
kontaminace
kontrolování
shromažďování
opakování
exaktnost/preciznost
počítání
religiózní
uspořádávání/organizování
somatické
shromažďování
smíšené
smíšené
PSYCHOANALYTICKÝ MODEL potlačený intrapsychický konflikt výsledek regrese do análního stádia psycho-sexuálního vývoje manifestace obran proti pocitům viny z potlačených agresivních a sexuálních impulsů
KOGNITIVNÍ MODEL základním aspektem OCD je nadhodnocování zodpovědnosti: jde o hluboké přesvědčení, že člověk má sílu(moc), která muže zapříčinit anebo zabránit subjektivně důležitým negativním důsledkům (Salkovskis 2000)
KOGNITIVNĚ - BEHAVIORÁLNÍ MODEL
Životní zkušenosti (výchova + zážitky)
Vytvoření dysfunkčního přesvědčení
Kritická událost
Aktivace dysfunkčního přesvědčení
Rozvoj neutralizujícího jednání (Salkovskis, 1989)
KBT MODEL OCD (Salkovskis a Warwick 1988) ŽIVOTNÍ ZKUŠENOSTI a) výchova: „Porucha pravidel může vést ke katastrofě!“, „Některé myšlenky jsou nepřijatelné!“ b) zážitek: „zanedbání může vést ke katastrofě“
VYTVOŘENÍ DYSFUNKČNÍCH PŘEDPOKLADŮ KRITICKÁ UDÁLOST Aktivace dysfunkčních předpokladů „Běžné“ mimovolní myšlenky na sebe strhnou pozornost a vyvolají silnou úzkost Rozvoj „neutralizujicího“ jednání - preventivního, napravujicího, ujišťujicího více mimovolních myšlenek budících silné emoce (úzkost, znechucení)
OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHA CHOVÁNÍ: vyhýbavé zabezpečovací opakované kontrolování opakované umývání
KOGNITIVNÍ PROCESY: myšlenkové rituály zaměření na negativní informace ruminace
EMOCE: úzkost znechucení deprese
TĚLESNÉ REAKCE: zvýšený neklid pocení, třes, bušení srdce poruchy spánku aj.
Neurobiologie OCD
Neurobiologie OCD
STRATÉGIE LÉČBY OCD Lehké až středně těžké příznaky
KBT
Středně těžké až těžké příznaky
KBT + SRI změna SRI SRI + buspiron/clonazepam kombinace SRI
Trichotilomanie Tiky Bludná produkce
SRI + pimozid/haloperidol/atypická n
IMAO zvážit neurochirugický výkon
KROKY LÉČBY
vysvětlit pacientovi, co se s ním děje, na příkladu jeho vlastních obsesí a kompulzí
vysvětlit principy léčby (farmaka, expozice)
sepsat seznam obsesí a kompulzí
denní záznam obsesí a kompulzí do deníku
definování spouštěčů, obsesí a rituálů, zabezpečovacího a vyhýbavého chování
stanovení stratégie léčby, postup expozic:
farmakoterapie, nežádoucí účinky
expozice v představách
expozice in vivo
zábrana rituálu
plánování expozic podle stupně obtížnosti
odměny za splněné kroky
využití volného času, který původně vyplňovaly rituály
KBT STRATÉGIE edukace expozice in vivo v imaginaci zábrana rituálu kognitivní rekonstrukce behaviorální experimenty relaxace plánování času a příjemných aktivit kognitivní restrukturace řešení životních problémů
OBSESE NEUTRALIZOVANÁ KOMPULZIVNÍ MYŠLENKOU Spouštěč
Katastrofická myšlenka=obsese
Spatření dítěte v metru
Co když je tam strčím?!
Neutralizační myšlenka=kompulze
Bože na nebesích, nikdy nedovol takové chování (100x)
KASKÁDA NEUTRALIZACÍ A METAKOGNICÍ Metakognice a neutralizační myšlenka
Spouštěč
Katastrofická myšlenka=obsese
Spatření malého chlapečka
Co když mě vzruší?!
Jsi kráva debilní, Otčenáš...
Otčenáš.. ..
Bůh je čurák
To nesmím, musím to zastavit.. Otčenáš..
Otčenáš.. ..
Bůh je čurák
To nesmím, musím to zastavit.. Otčenáš..
SLED UDÁLOSTI PŘI OBSESI Z KONTAMINACE A MYCÍM RITUÁLU Podnět: Sáhnutí na kliku Zvýšené celkové napětí
Důsledek (dlouhodobý): Pocity studu, sebeodsuzování a snížení sebedůvěry
Důsledek (krátkodobý): Dočasné snížení napětí
Nutkavá myšlenka (obsese): Nakazím se Důsledek: Zvýšení úzkosti
Rituál (kompulze): Opakované mytí rukou
TESTOVÁNÍ OBSESE OTÁZKOU: CO SVĚDČÍ PRO A CO PROTI MÉMU ZÁVĚRU O bsese: „S trčím to dítě pod m etro!“ CO SVĚDČÍ PRO? C O S V Ě D Č Í P R O T I? Tato m yš le nka m ě na padá č a sto!
I kd yž m ě opako va ně napad la , nikd y jsem žád ném u dítěti ne ub líž il.
M ám silný p oc it nap ětí, b ojím se, že se ne o vlád nu!
N apětí sice m ám , ale z té m yšle nk y, p rotož e se jí bojím . Ještě nik d y se m i ne sta lo , že b yc h se neo vlád l.
Tak hle se přec i norm á lní lidé nec ho vají, tako vé nápa d y nem ívají. Jsem a si b láz e n, že m ám tako vé ná pad y.
N evím , zda jiní lidé m ají takové náp ad y. A le léka ř m i říka l, že jso u no rm ální i u jinýc h lidí. Ř íká se jim kontrární m yš le nk y.
Jsem z lý, kd yž m ám tako vé nápad y
Jso u to p o uze vtíra vé m yš le nk y, doop ra vd y nic z lé ho nec hc i udě lat, na opak m ám z to ho strac h. R acio nální od po věď : „M ám strac h, ab yc h to dítě ne strč il po d m etro, a le jso u to jen m oje obse se. D ůkaz y, proč b yc h to m ěl udě lat, nem ám . N aopak, nic tako vé ho doopra vd y ud ě lat nec hc i
Základní behaviorální přístupy Expozice in vivo – přímo obávané situaci Expozice v imaginaci Zábrana rituálu
EXPOZICE SE ZÁBRANOU RITUÁLU
Vystavení podnětu vyvolávající obsesi (situace, předmět, představa) zábrana neutralizačního chování nebo myšlení
pomocí dlouhého kontaktu s podnětem nebo jeho opakováním (přesycení, rekontaminace apod.)
sledováním a popisem co se děje (behaviorální experimenty)
připuštěním katastrofického scénáře
„Stop!“ technikou
Plánování expozic Vybrat „prostřední“ obtížnost Zjemňování expozice: Intenzita (letmý dotyk prstem, 2 prsty, dlaní, (terapeut může být předvádějící model!)
Umístění (od čistějšího, např. koberce k nejpoužívanějšímu) Doba
Při podlehnutí obsesi: „ nevadí a zkusit znova“
Expozice in vivo – 1.varianta seznamu kompulzí Seznam kompulzí
1 Nejsnadnější ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
3 Nejtěžší ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
2 všechny ostatní ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Zábrana rituálu Vystavení se narůstající úzkosti a tenzi při nevykonání rituálu Habituace na intenzivní emoce Specifická pro každý rituál
PRŮBĚH NEUTRALIZACE NAPĚTÍ POMOCÍ KOMPULZE (PLIVÁNÍ STRANOU Co když bodnu
40 odplivnutí stranou vpravo
Věrku nožem?
„Aby k tomu nikdy nedošlo!“
120% 100% 80%
bez kompulze
60%
s kompulzí (plivání)
40% 20% 0% 0,1 0,5 3
4
8
vteřiny
16 32 64
Očistné rituály Expozice in vivo – špíně, kontaminovaným věcem, apod. – Prodloužení v čase – nošení kontaminovaného předmětu
Zábrana rituálu – po dohodě, první 3 dny žádný styk s vodou, poté 10 min sprcha, event. v opačném pořadí Expozice katastrofické představě
Systematizování a symetrie Domluvit se na vytvoření nepořádku, rozházení věcí Imaginace – nejčastěji na téma: „To nesnesu, to nezvládnu – co to znamená, explorovat představu a imaginovat
Shromažďování věcí (+ nutkavé ověřování si skutečností)
Postupné vyhazování věcí je neúčinné ! Imaginace katastrofických představ Odkládání kompulze (kombinace zábrany reakce a in vivo expozice)
Obsedantní váhání ( zpomalení, mrznutí) Terapeut – předváděcí model, pacient opakuje, nejlépe zrcadlově ritualizované úkony dle stylu terapeuta Expozice v imaginaci – „strastiplný čas“
Kontrolovací rituály Expozice in vivo – vytvořit obávanou situaci , dle rozumné úvahy ( nechat rozsvíceno, nezamčeno apod.)
Expozice v imaginaci- představa katastrofy
Zábrana rituálu (ZR) – postupné snižování opakování, s pomocí a sám Kombinace ZR a expozice in vivo
Magické a myšlenkové rituály často – kognitivní vyhýbání Expozice v imaginaci – představa obávané události, její amplifikace
Vizualizovaná a poslechová expozice Zábrana rituálu - použití této představy při objevení se obsese
Expozice in vivo – přiblížení se co nejblíže obávané situaci, např. být v jedné místnosti s nožem a dítětem
Úskalí behaviorálních technik „Over-valued ideas“
– příliš silné přesvědčení v reálnost obsese ( na cestě k bludnému myšlení) Nutné pracovat nejdříve s kognitivní restrukturací ( práce s bludy) Obr. Hladina úzkosti po opakovaných expozicích • Obsese „Over-valued idea“ 1
8
15
1,8,15
Úskalí behaviorálních technik • „Chybějící“ obsese, lze často nalézt metakognice: • „ to nezvládnu“, „dál to nevydržím“ • Obrazy a představy • Přístup: záměrné vystavení se, „strastiplný čas“, amplifikace s korektivní zkušeností, že silné emoce nevedou ke ztrátě kontroly
Úskalí behaviorálních technik Komorbidita: Deprese – častější u myšlenkových kompulzí Hypochondrie („over-valued ideas“) Abusus psychotropných látek Poruchy příjmu potravy Poruchy osobnosti (anankastická,…)
Expozice v představě - 3 možnosti využití Konfrontace se silnými emocemi Při nedostupnosti spouštěče Příprava na in vivo expozici
Expozice v představě Popis domnělé katastrofy Zesílení obsese Zaplavení obsesí v čase – „strastiplný čas“
Katastrofický scénář u OCD -1 Je ráno. Probudila jsem se se svíravým pocitem v těle. Přežít tento den….za závěsy tuším ošklivé počasí. Vítr již teď ráno duje silou vichřice a do oken šlehají biče deště. Posadím se na posteli a přes potemnělá okna na mne sálá depresivní ranní čerň. Otočím hlavu doleva a vedle sebe vidím úhledně zastlanou postel. Dnes a zítra jsem sama doma jen s dětmi. Manžel odjel na služební cestu. Zamáčknu budíka a naučenými pohyby obejdu všechny tři dětské pokoje. „Vstávejte, už je ráno!“ Je dopoledne. Projíždím nákupním košíkem obchod a jakoby zdálky vnímám, jak okolo proplouvají lidé. Švitoří, smějí se, ukusují narychlo rohlíky, čtou si z malých lístečků, co mají koupit a jsou až nesnesitelně nervózní, milí, šťastní…oparem myšlenek pozoruji pohybující se těla, co říkají, mi úplně uniká. Nechávám se ovládat svými myšlenkami a cítím, jak mi jejich larvy pomalu, ale jistě prolézají tělem. „Přežít tento den….“
Katastrofický scénář u OCD -2 Je večer. V rukách cítím volant auta a v uším mi zní známá melodie. Mobil. „Ano, všechno je v pořádku. Právě jedu pro malou do školky.“ Míhají mě stovky aut, přechody se plní lidmi a já jim závidím pocit štěstí, který si nesou pod svými deštníky spolu s pozdním nákupem. Pomalu se blížím ke svému žlutému domu. V zrcátku vidím, jak na zadním sedadle sedí malá princezna. Z jejich blankytně modrých očí ke mně bolestivě doléhá její láska a oddanost. „Ano, vím, já jsem ta, která Tě má navěky chránit…!“ Je večer. Většina kotev je pevně zachycena ve svých přístavech a moře všednosti je omývá svým přílivem. Jsem ve svém žlutém přístavu spolu se svými dětmi…“Musím Vás navěky chránit!“ Obejdu dětské pokoje. Kluci se vrátili ze škol a berou si mě jako společníka do svých bitev s kamarády a učiteli, zatímco malá princezna uklízí zbytky svých dnešních zámků. „Ano, vím, já jsem ta, co Vás má navěky chránit!“ Začíná noc. Nad ztichlými přístavy duje silný vítr a provazy deště pečetí ztichlé domy. Přežít ještě malou chvílí… V mém žlutém domě spí ve svých postelích plných bezpečí a snů moje děti. „Půjdu také spát!“ Zhasnu světlo. Je ticho a já si uvědomuji, že přestalo pršet.
Katastrofický scénář u OCD -3 Klid. Cítím, jak mé Já splývá s tmou, co je všude okolo. Mám najednou hrozný strach. Jen nevím, čeho se víc bojím… toho okolo nebo toho, co je ve mně? Něco držím v ruce. Je to nůž? Pomalu, děsivě pomalu vycházím po schodech do patra a mé Já pokulhává za mnou. „Ne, to přece ne!“ Beru za kliku u dveří. Dveře se otevírají a za nimi vidím svého syna. Spí v posteli, obklopen svými malými jistotami. Otevírá oči a vysílá ke mně krásný úsměv. „Děkuji Ti, že jsi ta, která mě chrání….“ Zvedám ruku a nepřítomně bodám do polospícího těla. Někde v dálce vidím obraz v jeho očích… „Ne, maminko ne!“ Bodám o to víc, cítím, jak se jeho tělo snaží bránit…Naše oči jsou v neustálém kontaktu. Vidím v nich překvapení a bolest. Nepřímo ke mně doléhá řev zmučeného zvířete. Všude okolo mě je krev… Otočím se. Mezi dveřmi stojí můj druhý syn. Došlo mu, co se stalo a obrovským strachem v očích začíná utíkat…Dostihuji ho na schodech a srážím k zemi. Vidím, jak mu mé ruce svírají krk. „Ty jsi ta, co mě má chránit!“ čtu v jeho očích. „Vždyť tě mám rád!“ Mé ruce opět svírají nůž, který mi vypadl. Beru do jedné ruky synovy vlasy a druhou rukou mu téměř uříznu hlavu. Jsem celá od jejich krve a ta moje mi bolestivě pulzuje v hlavě.
Katastrofický scénář u OCD -4 Neustále slyším kvílivý jekot. …Najednou je ticho. V ruce opět držím kliku. V postýlce spí něčí malá princezna. Vzbudím ji. „Maminko, chce se mi čůrat!“ „Ty musíš taky umřít!“ Koukám na ní a bodám do maličkého tělíčka v růžové noční košilce…. Je ráno. Přes zatažené závěsy vnímám ranní slunce. Někde tam venku to musí krásně vonět. Sedím na schodech mezi svými mrtvými dětmi. Zpovzdálí ke mně dolehne známý tón. „Haló, haló…“ „Proč se na mně ty oči okolo tak upřeně dívají??“ Obracím nůž proti sobě… Je ráno… Vzbudila jsem se v nějaké posteli a vedle mne leží nehybně těla, kolem kterých naléhavě pípají nějaké přístroje. „Jsem asi v nemocnici“, proletí mi hlavou. Naproti sobě vidím policistu, jak si o něčem povídá s doktorem. Dochází mi, co se stalo. Je dopoledne. Naučenými pohyby mě kdosi vráží do auta. Následuje první výslech a pak desítky dalších. Z jednoho rozhovoru jasně rozumím, že rodiče té zrůdy už konečně taky chcípli. Vychovali přece takovou bestii. „Proč to pořád dokáži vnímat?“ Jak je možné, že jsem stále při smyslech? Je večer. Nebo je ráno? Co je večer a co je ráno? Ležím na zemi v koutě nějaké místnosti. Mým tělem prostupuje nepředstavitelná bolest.
Katastrofický scénář u OCD -5 Někdo mi něco nese. Kopá do mě. Do mě? Kde jsem „já“? Pomalu otočím oči a vedle sebe vidím jiné oči. Jsou prázdné. Snažím se je nevnímat, ale vedle nich jsou další a další. Ty oči přece znám! Zakrývám si hlavu rukama, ale ty oči jsou tam pořád. Někdo mě hladí po vlasech…malá princezna…najednou zvedne ruku a já v ní vidím obrovský nůž. „Tak mě už konečně zabij!“ „Ne maminko, mám Tě ráda“, říká a odchází. Za ní ke mne přicházejí další a další z těch, které jsem kdysi milovala a oni mne. Přicházejí ke mne a já s každým jejich dotekem vnímám novou palčivou bolest v těle. Vidím jejich oči a slyším jejich zvířecí jekot… Ležím někde v rohu nějaké místnosti ve svých vlastních výkalech. Nade mnou stojí mé děti, můj manžel, moji rodiče, jeho rodiče… Jsem naprosto otupělá. Už tady nechci ležet. Nic z toho, co se děje okolo mne a ve mne není a už ani nemůže být pro mne tím zaslouženým trestem. Už musím být někde jinde. Tam, kde jsou teď Ti, co tu tak nehybně nade mnou postávají. Ti, kteří měli právo žít svůj život dál. Vím, že tam mě konečně stihne ten pravý Boží trest. Věčné utrpení.
