PANICKÁ PORUCHA A AGORAFOBIE
ÚZKOST A ÚZKOSTNÉ PORUCHY ÚZKOST A STRACH– adaptivní emoce, patří běžně k životu Úzkost – nevím, čeho se bojím – příprava na neurčité nebezpečí (kontextuální podmiňování) Strach – vím, čeho se bojím – rychlá mobilizace obrany nebo útěku (vrozený nebo klasické podmiňování) Problém: ● nadměrně intenzivní ● nadměrně častá ● v nepřiměřených situacích ● vede k maladaptivnímu chování (vyhýbání, zabezpečování, interpersonální problémy, abusus) Celoživotní prevalence úzkostných poruch je 15 -24%
ÚZKOSTNÉ PORUCHY ● ● ● ● ● ●
panická porucha generalizovaná úzkostná porucha smíšená úzkostně-depresivní porucha agorafobie sociální fobie specifické fobie
● posttraumatická stresová porucha ● obsedantně kompulzivní porucha
Celoživotní prevalence úzkostných poruch 1890 1680 1470 1260 1050
Východ ženy Západ muži Sever
840 630 420 210 0 0 panpor agoraf 2.socfob GAD 1. čtvrt. čtvrt. specfob 3. čtvrt.
PTSD 4. čtvrt. OCD
LÉČBA ÚZKOSTNÝCH PORUCH
Edukace / podpora Psychoterapie Farmakoterapie Tělesné cvičení
ALGORITMUS – ÚZKOSTNÉ PORUCHY DIAGNÓZA psychopatologie osobnost sociální situace sociální adaptace
FARMAKOTERAPIE SSRI, TCA, RIMA, SNRI, HYDROXYZIN malý efekt přidat
+
není efekt změna
malý efekt – přidat
augmentace BZD, buspiron
PSYCHOTERAPIE KBT, KRÁTKODOBÁ DYNAMICKÁ, INTERPERSONÁLNÍ
malý efekt – přidat
Změna augmentace NL, antikonvulziva, lithium
ZMĚNA PSYCHOTERAPIE ZMĚNA KBT, SKUPINOVÁ, DYNAMICKÁ ZMĚNA PSYCHOTERAPIE ZMĚNA KBT, RODINNÁ, Změna přístupu rTMS, elektrokonvulze, psychochirurgie
FARMAKOTERAPIE lék jiné skupiny
malý efekt – přidat
nedostatečný efekt – přidat
Změna augmentace dopaminergní látky kombinace antidepresiv
PANICKÁ PORUCHA Základní projevy: náhlé a nečekané záchvaty úzkosti vegetativní projevy anticipační úzkost vyhýbavé chování (agorafobie) Celoživotní prevalence = 3,5 %
náhlý začátek, intenzivní strach, palpitace, bolesti na hrudníku, pocity dušení vedoucí k hyperventilaci, povrchní dýchání, závratě, slabosti či brnění končetin, pocity na zvracení nebo žaludeční nervosita, depersonalizace a derealizace, návaly horkosti nebo chladu, silné pocení a třes, úzkostné myšlenky pacienta, obava z omdlení, ze smrti či ze zbláznění
PANICKÝ ZÁCHVAT Napětí
Provozní napětí
čas 5 - 25 minut SPOUŠTĚČE: cvičení starosti sex nonREM panikogeny
KOGNICE BIOLOGICKÉ ZMĚNY ÚZKOST TĚLESNÉ REAKCE ÚZKOSTNÉ CHOVÁNÍ
ADAPTAČNÍ REAKCE ÚTLUM
Anticipační úzkost a kognice vysoký arousal zabezpečovací a vyhýbavé chování interpersonální změny
Diagnostická kritéria MKN-10 pro panickou poruchu (1996) A.
U jedince se vyskytují periodické ataky paniky, které nejsou logicky spojeny s žádnou specifickou situací nebo věcí a které se často vyskytují spontánně (tj. epizody nelze předvídat). Ataky paniky nejsou průvodním jevem značné námahy ani vystavení nebezpečným nebo život ohrožujícím
B.
Panická ataka je charakterizována všemi následujícími znaky: (1) je to samostatná ataka masivní úzkosti nebo neklidu, (2) začíná náhle, (3) dosahuje maxima v několika málo minutách a trvá alespoň několik minut, (4) musí být přítomny alespoň 4 z následujících příznaků, přičemž jeden příznak musí být z položek (a) až (d):
Diagnostická kritéria pro panickou poruchu - pokračování Příznaky vegetativní aktivace a) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený tep, b) pocení, c) chvění nebo třes, d) sucho v ústech, Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha e) obtížné dýchání, f) pocit zalykání se, pocity dušení g) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, h) nausea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše), Příznaky týkající se duševního stavu i) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy j) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, "není zde skutečně" (depersonalizace), k) strach ze ztráty kontroly, "zešílení", ztráty vědomí, l) strach ze smrti Celkové příznaky m) návaly horka nebo chladu, n) pocity znecitlivění nebo mravenčení
Diagnostická kritéria pro panickou poruchu - pokračování C.
Nejčastější užívaná vylučovací doložka. Panické ataky nejsou vyvolány tělesnou poruchou, organickou duševní poruchou ani jinými duševními poruchami, jako je např. schizofrenie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady ani somatoformní poruchy Rozsah jednotlivých variací, pokud jde o obsah a tíži, je tak veliký, že se mohou specifikovat pátým znakem dva stupně – středně těžký a těžký: F 41.00 Středně těžká panická porucha Alespoň 4 panické ataky v období 4 týdnů. F 41.01 Těžká panická porucha Alespoň 4 panické ataky za týden po dobu 4 týdnů.
Vývojově psychologické aspekty panické poruchy
Nelles a Barlow (1988) Pro rozvoj PD je třeba splnění dvou hlavních podmínek: 1. zkušenost neočekávané abrupce somatických příznaků 2. jedinec musí být schopen tuto zkušenost vztáhnout k pojmu umírání, ztráty sebekontroly nebo zešílení (interní, katastrofická interpretace) Schopnost interní katastrofické interpretace se dostavuje až v adolescenci („Psychofysiologické“ vysvětlení)
Mattisův a Ollendickův vývojový model panické poruchy
Biologická vulnerabilita: nižší práh pro arousal (behaviorální inhibice)
Psychologická vulnerabilita: nejistý-ambivalentní attachment citlivost k úzkosti, sklon k interní interpretaci
Mattis a Ollendick 1997 Biologická zranitelnost (Behaviorální inhibice)
Stres (Opakovaná zkušenost separace)
Psychologická zranitelnost I. (Nejisté - ambivalentní přimknutí)
Poplachové reakce spojené s vnitřními podněty (Poplachová reakce se prodlužuje a zesiluje v situacích separace)
Psychologická zranitelnost II. (Citlivost k úzkosti a interní interpretace v reakci na negativní události)
Rozvoj panické poruchy a/nebo agorafobie
Nejdůležitější psychické poruchy v diferenciální diagnóze panické poruchy poruchy nálady jiné úzkostné poruchy, ( sociální fobie, specifické fobie, PTSP, OCD, GAD) závislost na návykových látkách (alkohol, psychostimulancia, kokain) somatofomní poruchy poruchy osobnosti psychotické poruchy schizofrenního okruhu
Typické fobické situace u agorafobie Dopravní prostředky (metro, vlak, autobus, tramvaj, výtah, letadlo, pohyblivé schody a chodníky, lodě) Nakupování (zejména obchodní domy, samoobsluhy) Volná prostranství (náměstí, parkoviště, hřiště) Široké ulice Sály (kina, restaurace, výstavy, koncertní sály, divadla, skladiště, stadióny) Tunely, podchody, mosty, viadukty Pobývat mimo domov, vzdálit se z domova Zůstat sám/sama doma Čekání v řadě, davu, frontě, na zastávce Dopravní zácpa Les, přehrada, neznámá či osamělá místa bez telefonu
Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii - 1
Zřetelně a jednoznačně vyjádřený strach nejméně ze dvou následujících situací, nebo vyhýbání se jim: (1) pobyt v davu (2) pobyt na veřejném prostranství (3) cestování bez doprovodu (4) opuštění domova V zátěžové situaci se musí alespoň jednou společně vyskytnout nejméně dva příznaky úzkosti, přičemž jeden z nich musí patřit do skupiny příznaků vegetativního podráždění:
Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii - 2 Příznaky vegetativního podráždění (1) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený puls, (2) pocení, (3) chvění nebo třes, (4) sucho v ústech, Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha (5) obtížné dýchání, (6) pocit zalykání se, (7) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, (8) nausea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše), Příznaky týkající se duševního stavu (9) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy (10) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, „není zde skutečně“ (depersonalizace), (11) strach ze ztráty kontroly, „zešílení“, ztráty vědomí, (12) strach ze smrti Celkové příznaky (13) návaly horka nebo chladu, (14) pocity znecitlivění nebo mravenčení
Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii - 3 Vyhýbání se nebo úzkostné příznaky způsobují výraznou emoční nepohodu a jedinec si uvědomuje, že tyto pocity jsou přehnané nebo nesmyslné. Příznaky jsou omezeny na obávané situace, nebo se v nich převážně vyskytují, nebo při jejich očekávání. Nejběžněji užívaná vylučovací kritéria: Strach nebo vyhýbání se (kritérium A) nejsou výsledkem bludů, halucinací nebo jiných poruch, jako jsou organické duševní poruchy, schizofrenie a příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně kompulzívní porucha, ani důsledkem ve společnosti se tradujících pověr. Přítomnost nebo chybění panické poruchy (F41.0) při většině agorafobických situací může být specifikována použitím pátého kódového čísla: F40.00 Bez panické poruchy F40.01 S panickou poruchou
BLUDNÝ KRUH PANICKÉ PORUCHY SPOUŠTĚČE ZÁCHVATU: tělesné příznaky stresové reakce nebo hyperventilace, např. palpitace, pocit nedostatku dechu, mravenčení v akrech, lehká závrať, píchání na hrudníku, pocení, rozmazané vidění
MYŠLENKY: Proboha, co to je? Co když mám infarkt? Nemůžu dýchat! Co když se udusím? EMOCE: úzkost strach děs
CHOVÁNÍ: pobíhání po bytě, otevírání okna snaha volně prohloubit dech, volání pomocí ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ VYHÝBAVÉ CHOVÁNÍ
TĚLESNÉ REAKCE: bušení srdce, silná závrať, lapání po dechu, hyperventilace, mravenčení kolem rtů, sevření žaludku
EVOLUCE A PŘÍZNAKY Tři hlavní skupiny příznaků související s evolucí: ● zvýšené nabuzení (hyperarousal) ● negativní emoční reakce a snaha se jim vyhnout ● posun v kognitivních procesech (hodnocení událostí)
SCHEMA EVOLUČNÍHO VÝVOJE 3 VRSTEV MOZKU HORNÍ VRSTVA (kortex): komplexní zpracování informací, kontrola pohybu, komplexní myšlenkové procesy, Neomammalian ukládání vzpomínek dle kontextu kognitivní procesy
Paleomammalian (limbic system)
STŘEDNÍ VRSTVA (thalamus, basalní ganglia, limbický system): emocie, paměť, kontrola rychlosti a přesnosti pohybu a množství myšlenek emoční stavy a vyhýbání
reptilian DOLNÍ VRSTVA (kmen a cerebellum): regulace arousalu, autonomních funkcí, vnitřního prostředí hyperarousal
AROUSAL – „HADÍ MOZEK“ ● hypervigilita, nabuzení, „číhání“ ● automatické zaměření pozornosti ● podrážděnost ● rychlé vybuzení emočních center při klíčovém podnětu ● udržování emočních stavů stejné modality SOUVISÍ S OČEKÁVÁNÍM „KDY SE KLIČOVÁ UDÁLOST PŘÍHODÍ“
TERAPIE - EXPOZICE „STÁVÁ SE TO ZNOVU“ V BEZPEČNÝCH PODMÍNKÁCH PO DOSTATEČNĚ DLOUHOU DOBU => HABITUACE (POKLES AROUSALU) - ANXIOLYTIKA - ANTIADRENERGNÍ LÁTKY (CLONIDIN, BETA-BLOKÁTORY)
NORADRENERGNÍ SYSTÉM
EMOČNÍ STAVY – „TYGŘÍ MOZEK“ ● klíčová událost => prudký emoční stav ● vyhýbání se silným emocím (i co je spouští: myšlenky, aktivity a situace) ● suprese emočních stavů => výbuchy ● ● ●
=> kognitivní propracování je nedostatečné rigidní emoční reaktivita prudká iradiace emocí – omezí kognitivní procesy horší tlumení emocí
UDRŽOVACÍ FAKTOR: VYHÝBÁNÍ SE NEGATIVNÍM EMOCÍM => ZTRÁTA POZITIVNÍCH EMOCÍ TERAPIE ZABRÁNIT VYHÝBÁNÍ – PROPRACOVAT EMOČNÍ STAVY ROZŠÍŘIT (POZITIVNÍ) EMOČNÍ PROŽÍVÁNÍ ANTIDEPRESIVA
● ● ●
PSYCHODYNAMICKÝ POHLED
1. fáze separace:
Krátkodobá separace
Úzkost neklid nářek
ÚZKOSTNÉ PORUCHY
2. fáze separace:
(Herman 2001 podle Kandel 1999)
Dlouhodobá separace
Bezmoc pasivita snížený výdej energie
DEPRESIVNÍ PORUCHY
AMYGDALA „mandle“ před a mediálně od hipokampu
valenční centrum – přidává afektivní barvu a sociální význam senzorickým informacím klíčová role: g úlekový reflex g generuje reakci „boj nebo útěk“ g reguluje chuť k jídlu, náladu, agresi, sexuální a sociální chování, hodnotí sociální podněty g důležitá role ve formování emocionální paměti hyperaktivní u úzkostných poruch(PD, SF, GAD, PTSD, OCD)
„Tísňová reakce“ Senzorický kortex dlouhá cesta
Senzorický thalamus
krátká cesta
Senzorické / viscerální stimuly
Amygdala
Strachová reakce
Výstupy amygdaly Amygdala
Periaqueduktální šeď Hypothalamus PVN
„zmrznutí“, obrana, vyhýbání
Lat
Locus ceruleus hypofýza nadledvinky
nucleus parabrachialis Respirace ↑
autonomní nervstvo
NA
pohotovost, pozornost ↑
SEROTONERGNÍ SYSTÉM
locus coeruleus
DOPAMINERGNÍ SYSTÉM
KOGNITIVNÍ PROCESY – „LIDSKÝ MOZEK“ ● UMOŽŇUJE KOGNITIVNÍ ZPRACOVÁNÍ UDÁLOSTI A REGULACI ● ● ●
PODKOROVÝCH CENTER tlumen hyperarousalem pod vlivem prudkých emočních stavů nebo depersonalizace kognice opačné než emoční stav jsou potlačeny
UDRŽOVACÍ MECHANISMUS - MALADAPTIVNÍ KOGNITIVNÍ PROCESY hodnocení událostí (automatické i záměrné myšlenky a představy výběr a zpracování informací rigidní maladaptivní postoje a očekávání
● ● ●
TERAPIE UMOŽNIT KOREKCI A ROZŠÍŘENÍ KOGNITIVNÍHO ZPRACOVÁNÍ
●
Míra úzkosti/strachu a kognitivní proměnné
↑ pravděpodobnost X ↑ negativní důsledky ohrožení Míra úzkosti/strachu = ↓ zvládání
Kognitivní schémata
+
↓ faktory záchrany
KOGNITIVNÍ MODEL PANICKÉHO ZÁCHVATU
SPOUŠTĚČ: tělesná senzace katastrofická myšlenka situace dříve asociovaná s panikou Pocit náhlého ohrožení Napjaté očekávání Interpretace senzací jako katastrofy Vegetativní reakce
Pokusy zvýšit respiraci Hyperventilace
Tělesné a psychické příznaky
Prožívaný nedostatek dechu
Zpracování strachových podnětů (Charney 1999)
Zpracování podnětu Primární senzorická kůra Asociační oblasti
Eferentní systémy Striatum n.trigemini
Reakce úzkosti a strachu
Motorická aktivace
„Boj nebo útěk“
výraz strachu
častější močení defekace bradykardie
n.facialis AMYGDALA
Locus coeruleus Nucleus paragigantocelularis
n.parabrachialis n. vagus laterální hypothalamus n. paraventricularis hypothalami
hyperventilace aktivace parasympatiku aktivace sympatiku neuroendokrinní a neuropeptidová odpověď
tachykardie pocení piloerekce dilatace zornic zvýšený TK hormonální odpověď na stres
Aktivace locus coeruleus - noradrenergního systému externími i interními podněty hippocampus hypotalamus neokortex
amygdala hypoglykémie senzorické podněty
LOCUS COERULEUS
stres nebo ohrožení snížení TK
termoregulační změny distenze: močový měchýř, žaludek, střevo hyperkapnie i hypokapnie
Cíle léčby Primární cíle: • snížit úzkost v situacích, kterých se pacient obává • odstranit vyhýbavé a zabezpečovací chování Střednědobé cíle: • řešení životní situace • zvýšení adaptace Dlouhodobé cíle: • prevence relapsu • prevence sekundárních důsledků (abusus, deprese, sociální ztráty)
KDY PODÁVAT LÉKY? psychoterapie není k dispozici pacient psychoterapii odmítá intenzita příznaků znemožňuje psychoterapii ohrožení z prodlení (rychlé zhoršování životní situace, pracovní neschopnost, hrozící invalidita, riziko suicidia apod.) psychoterapie nepomohla dostatečně potíže jsou chronické komorbidita s jinou poruchou
Léky úspěšně používané při léčbě panické poruchy Skupina léků
Generický název
Antidepresiva tricyklická
Imipramin Clomipramin
25 – 50 25 – 50
Antidepresiva SSRI
Paroxetin Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Sertralin escitalopram
10 10 5 25 25 5
Antidepresiva RIMA
Moclobemid
Antidepresiva IMAO
Tranylcypromin
Antidepresiva SNRI
Venlafaxin
Benzodiazepiny
Alprazolam Clonazepam
Počáteční dávka v mg
Rychlost zvyšování
Terapeutická dávka
Nejdůležitější vedlejší účinky
25 mg za týden 25 mg za týden
150 – 250 100 – 250
Ortostatické kolapsy, zácpa, sucho v ústech, rozmazané vidění, tachykardie, potíže s močením, prodloužení síňokomorového vedení
10 mg za týden
20 – 50 20 – 60 20 – 80 100 – 200 50 - 200 10-20
Nauzea, únava, sexuální dysfunkce, pocity nervozity, nespavost, bolest hlavy
25 mg za týden 5 za týden
150
150 mg za 3 dny
600 - 900
Nauzea, průjem nebo zácpa, nespavost, sucho v ústech
5
5 mg za 3 dny
20 – 50
Lékové interakce!! Dieta! Únava, nespavost, závratě, palpitace, kolísání TK, bolest hlavy
37,5
37,5 mg za 3 dny
75 – 375
Nauzea, nechutenství, nespavost nebo ospalost, únava, bolest hlavy, zvýšení krevního tlaku,
2 1
Po 2 týdnech při chybějícím efektu zdvojnásobit
4–8 1–6
Únava, ospalost, rozmazané vidění, poruchy koordinace, hypotenze, snížení libida, poruchy močení
Kognitivně behaviorální terapie strukturovaný program stanovení konkrétních problémů a cílů zaměření na součastné příznaky a problémy edukace kognitivní rekonstrukce nácvik dovedností (kontrola dechu, relaxace) expozice (interoceptivní, in vivo) systematické řešení problémů v životě změna dysfunkčních přesvědčení příprava na budoucnost
Cílené zaměření při vyšetření charakter atak, kdy, kde, jak, s kým a s kým nikoliv se objevují; jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává, jaké tělesné reakce se objevují, jak se chová; čemu se pacient díky panice vyhýbá a jak se proti záchvatům zabezpečuje, zda se naučil nějaké strategie, jak si pomoci; anticipační úzkost; co strach modifikuje (lék, jiná osoba apod.); jak je to s užíváním kofeinových nápojů ( včetně silného čaje) a jaké užívá léky (např. antiastmatika); v čem ho panická porucha omezuje v životě (pracovně, v rodinném životě, ve volném čase).
Kognitivní model panického záchvatu (Asmundson a Taylor 2003) Spouštěcí podnět: vnitřní nebo zevní
Pocit ohrožení („Něco špatného se děje!“)
Chybná katastrofická interpretace („Zblázním se!“)
Napjaté očekávání
senzace (např. palpitace, silnější závratě)
Kognitivně behaviorální model panické poruchy Rané zkušenosti Nadměrná pozornost matky při tělesných onemocněních. Babička, se kterou se cítila dobře, zemřela na mozkovou příhodu. Dysfunkční předpoklady Každý tělesný příznak znamená vážné ohrožení. Je nutné stále sledovat to, co člověk v těle cítí. Musím stále kontrolovat, zda jsem zdravá. Klíčová událost Náhlé pocity na omdlení v premenstruu Negativní automatické myšlenky Proboha, co se to děje? Co když omdlím? Co když dostanu infarkt? Udusím se, nikdo mi nepomůže! Rychle musím k lékaři! Příznaky: Behaviorální: Útěk na pohotovost, vyhýbání se samotě. Somatické: Bušení srdce, zrychlené dýchání, pocení, třes, brnění. Afektivní: Úzkost, obavy z dalšího záchvatu, pocity viny a studu. Kognitivní: Zabývání se obavnými myšlenkami, uvažování, kde je nejbližší pomoc, zhoršené soustředění se na běžnou činnost. Problémy: Praktické problémy: manžel hodně pracuje, sama vychovávám 2 děti Interpersonální problémy: nedůvěra k cizím lidem, nedostatek přátel Intrapersonální problémy: ztráta sebejistoty,sebekontroly, pocitů samozřejmosti
KBT model panické poruchy a bludný kruh fungování příznaků Problémy v životě, životní změny nebo stresující životní události
ROZVOJ STRESOVÉ REAKCE – TĚLESNÉ PŘÍZNAKY STRESU
MYŠLENKY Proboha, co se to děje? Co když je to infarkt?! Musím rychle sehnat pomoc! Proboha, co když se udusím?! EMOCE Úzkost Strach panika
CHOVÁNÍ Hledání pomoci Vyhýbání se samotě Opakovaná vyšetření TĚLESNÉ REAKCE Bušení srdce Zrychlené dýchání Mravenčení končetin Dušnost Třes Pocení apod.
DŮSLEDKY: anticipační úzkost, vyhýbavé chování, selektivní zaměření pozornosti na tělesné příznaky stresu, interpersonální důsledky
Příklad bludného kruhu fungování příznaků u agorafobie SPOUŠTĚČE: cestování autobusem, tramvají, metrem, nákup v samoobsluze, obchodním domě, cesta autem v dopravní zácpě, jít sama do lesa nebo na místo, kde to neznám
AUTOMATICKÉ MYŠLENKY (obavy): Co když mi bude špatně? Co když omdlím? Budu tam ležet! Nikdo mi nepomůže! To bude trapné, udělám si ostudu! To nevydržím!Rychle musím pryč!
EMOCE: Strach, úzkost, bezmoc, panika
CHOVÁNÍ: Útěk ze situace Vyhýbání se těmto situacím Nutnost doprovodu při cestování
TĚLESNÉ REAKCE: Bušení srdce, závratě, pocity na omdlení, slabost v nohách, vibrace v žaludku, zrychlení dechu, pocení, pocit, že mi praskne hlava
DŮSLEDKY: závislost na doprovodu partnera, sama necestuje, nenakupuje, snížení sebevědomí, spory v rodině, hrozící ztráta zaměstnání pro nemožnost cestovat do práce sama
UDRŽOVACÍ MECHANISMY Spouštěč: (informace, událost, nemoc, myšlenka)
POCIT OHROŽENÍ INTERPRETACE tělesných pocitů jako příznaků vážné tělesné nemoci
OBAVY
Zvýšené sledování tělesných projevů
Fyziologická aktivace
Zvýšené sledování pociťovaných změn a odchylek v tělesných pocitech a funkcích
Kontrolování a hledání ujištění zabezpečování
Příklad hodnocení u panické poruchy 1. Topografie úzkosti - tělesné příznaky: - Frekvence: - Trvání: - Anticipační úzkost: 2. Antecedenty - Situace: - Tělesné fenomény: - Vnitřní kognitivní: - Vnitřní emoční: - Aktivity: - Stimulancia: 3. Kognice: - Tělesné: - Mentální:
bušení srdce, lapání po dechu, mravenčení, tlak do hlavy, jednou až dvakrát za týden mezi 5-12 minutami obává se záchvatu v situacích, kdy bude sama
samota, spánek, místa, kde je daleko do nemocnice nebo k lékaři, horká vana, zrychlení tepu, zadýchání se, závrať myšlenky, že dostane infarkt, že je daleko pomoc úzkost tělesné cvičení, sex, koupání v horké vodě káva, noc po večerním napití alkoholu
mám infarkt, praskne mi srdce, nevydržím to, zblázním se
Příklad hodnocení u panické poruchy - 2 4. Behaviorální reakce na úzkost - Útěk: hledání blízkého člověka, ukončení aktivity spojené se záchvatem - Hledání pomoci: volání pohotovosti - Ochrana: být vždy v blízkosti ochraňující osoby 5. Behaviorální reakce na očekávání úzkosti - Vyhýbání se: tělesné cvičení, sex, samota, koupání v horké vodě - Signály bezpečí: být s někým, mít u sebe mobil, kontroly tlaku a tepu několikrát denně, opakovaná vyšetření u lékaře, kardiologů včetně EKG, laboratorních nálezů 6. Konsekvence - Rodina: maminka s ní musí bydlet, musí se střídat v přítomnosti s ní s manželem, vyčítají ji to, dochází k hádkám, pobyty omezené na místa v blízkosti nemocnice nebo lékařů, děti si ji méně váží - Práce: nepracuje - Volný čas: omezený pozornosti zaměřenou na tělesné příznaky, vyhýbání se pohybovým aktivitám i aktivitám mimo bezpečné osoby - Sociální: kromě blízkých a lékařů s nikým už 2 roky nestýká 7. Všeobecná úzkost: celý den napjatá, podrážděná
Příklad hodnocení agorafobie - 1 1. Topografie úzkosti - Vnímání:
parestézie, zkrácení dechu, pocení, palpitace,
- Frekvence:
vždy při vytavení se situaci: dopravní prostředky
- Trvání:
dokud neuteče, nejdéle zatím vydržela 10 minut v tramvaji
- Obavy předem:
myslí na to 50 % času
2. Antecedenty Situace:
obchodní domy, fronta v obchodě, restaurace, tramvaj, autobus, metro, kino.
- Vnitřní tělesné:
změny srdečního rytmu, úzkostně pocity, na omdlení
- Vnitřní kognitivní:
myšlenky, že se přestane ovládat
- Vnitřní emoční:
úzkost
- Aktivity:
delší stání na místě, zůstávání v užším prostoru
- Stimulancia:
káva
3. Obavné myšlenky - ohledně tělesných příznaků:
„Můžu z toho dostat infarkt!“
- ohledně mentálních příznaků:
„Přestanu se úplně ovládat, zešílím.“
- ohledně sociálních důsledků:
„Znemožním se před lidmi, když omdlím, řeknou, že jsem opilá, nikdo mi nepomůže.“
Příklad hodnocení agorafobie - 2 4. Behaviorální reakce na úzkost - Útěk: rychlý útěk z obchodu, z dopravného prostředku - Hledání pomoci: u manžela nebo u matky - Ochrana: být doma, spolknout Neurol 5. Behaviorální reakce na očekávání úzkosti - Vyhýbání se situaci: už 3 roky nejezdí dopravními prostředky, nakupuje jen v malém obchodě, nejezdí do práce, zůstává v domácnosti, nejezdí na dovolenou, nenavštěvuje známe - Vyhýbání se aktivitám: neřídí auto, nechodí do práce - Kognitivní vyhýbání: snažení se nemyslet na úzkost - Signály bezpečí: nošení Neurolu u sebe, zůstávání v bytě 6. Důsledky - Rodina: manžel všechno zařizuje, nakupuje, občas nadává, když má toho dost, pak hádky - Práce: zůstává díky agorafobii v domácnosti, tam toho zvládne málo, netěší ji to - Volný čas: tráví doma - Sociální: výrazně omezila styky s lidmi mimo rodinu 7. Všeobecná úzkost: Potíže s koncentrací, potíže s usínáním, bolesti hlavy, časté průjmy
Všeobecné léčebné cíle vytvořit terapeutický vztah edukace pacienta (a blízkých osob) stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech jejich dosahování zmírnit příznaky úzkosti, eliminovat panické záchvaty postupně odstranit vyhýbavé chování v případě problémů v životě jejich systematické řešení rehabilitace udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu
Příklad stanovení konkrétních problémů a cílů PROBLÉMY Mám strach jít sám mimo domov, vyhýbám se hlavním ulicím, obchodům, metru, autobusům a tramvajím. Do práce a z práce mě přivádí manželka nebo děti.
CÍLE Chci se naučit samostatně cestovat do práce a používat všechny dopravní prostředky v městě.
Bojím se manželce říci, když s ní Chci umět manželce říci, když s ní nesouhlasím v zacházení s penězi nesouhlasím, konkrétně, když či ve výchově děti, protože se utrácí na svoje věci moc peněz a bojím, že mě přestane vodit. když kritizuje nadměrně dceru.
Nechodím do kina, divadla ani na koncerty protože se bojím, že v sále mi bude špatně.
Na konci léčby bych chtěl dokázat chodit do kina, divadla nebo na koncert.
Posuzování zlepšení panické poruchy Pět dimenzí: Panické ataky Anticipační úzkost Fobie (včetně agorafobie) Postižení v roli (pracovní / rodinné / společenské) Celkové zdraví
Příklad záznamu panických záchvatů jméno:
Sylva J.
datum:
1. prosince
čas: 2 hodiny ráno
trvání: 16 minut
společně s
příbuzný:
přítel:
cizinec:
stresová situace: ano/ne
sama:
Χ
očekávaný: ano/ne
Maximum úzkosti: 0----------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8 žádná střední extrémní pocity (zaškrtni): bušení srdce
___Χ_
pocení _
sevření
___Χ _
knedlík v krku
____
strach ze smrti
lapání po dechu
___Χ _
na zvracení
____
strach ze zbláznění ___ Χ _
___ Χ _
strach ze ztráty kontroly_ Χ
závratě
__n_Χ_
nereálno
třes
_____
mravenčění
__ Χ
___ Χ _
návaly chladu/zimy ___ Χ _
pocení
jiné příznaky: Myšlenky nebo představy, které běžely v tom čase hlavou: Ztratím kontakt s okolním světlem, zblázním se.
___ Χ _
_____
Jednotlivé kroky terapie ČÁST: 1
STRATEGIE: A. KONTROLA SYMPTOMŮ: 1. Edukace: poučení o povaze panické poruchy a stresové reakci 2. Edukace: Model panické poruchy
2
SEZENÍ: 1 - 12 1 1-2
3. Práce s myšlenkami - identifikace
3
4. Práce s myšlenkami - přerámování
4-12
5. Dechový trénink
5-12
6. Interoceptivní/exteroceptivní expozice
6-12
B-ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ
12-16
Formulace případu – predisponující a precipitující faktory Predisponující faktory: V dětství byl Petr vychováván nadměrně kritickým otcem, kterého se bál, a úzkostnou matkou, která jeho nemoci prožívala velmi úzkostně. Společně s matkou prožíval obavy o své zdraví. V adolescenci mu náhle zemřel otec na infarkt myokardu. Petr nedokázal prožít přirozený proces smutnění (pro silně ambivalentní vztah k otci), naopak převzal na svá bedra starost o rodinu. Náhlá otcova smrt posílila jeho dětské obavy o zdraví. Kontextuální antecedenty, zvyšující citlivost ke stresu: V době počátku potíží prožíval složitou vztahovou situaci, rozvedl se, měl pocity viny z mimomanželského vztahu, znovu se oženil a objevily se konflikty v novém manželství. Dalším faktorem bylo oslabení boreliózou a léčba antibiotiky. Precipitující - spouštěcí faktory: První záchvat se objevil v noci po konfliktu s novou manželkou v době, kdy se po nemoci vrátil do práce a byl zavalen úkoly, takže byl v silném stresu.
Formulace případu – bludný kruh Bludný kruh panických atak: Spouštěče: Být sám doma či v autě, obchodní domy, dopravní zácpa, spánek v druhé polovině noci – probouzí ho bušení srdce Kognice: Obavy z infarktu, udušení, náhlé smrti, myšlenky na únik Emoce: Úzkost a strach vystupňované do paniky, vztek na sebe Tělesné reakce: Bušení srdce, zrychlené dýchání, brnění prstů, třes, pocení, napětí ve svalech, zvedání žaludku Chování: Vyhýbání se situacím, kde hrozí samota a nemožnost úniku (obchodní domy, dopravní zácpa, být sám), zabezpečování a ujišťování – být s druhou osobou, kontrolování tlaku a pulsu, řada somatických vyšetření, ujišťování u lékařů Důsledky: Bezprostřední: Dlouhodobé:
úleva z negativních emocí zúžení aktivit pracovních i sportovních, omezení příjemných aktivit, snížení sebevědomí
Udržovací faktory: Problémy nemohou ustoupit, dokud má Petr nadměrné obavy o zdraví a nedůvěřuje tomu, že by mohlo jít o psychickou poruchu, protože má dále tendence se vyhýbat, zabezpečovat a ujišťovat. Toto chování vede k tomu, že se nemůže přesvědčit o tom, že jde o příznaky paniky, které nejsou nebezpečné, ale jen nepříjemné.
EDUKACE MODEL PORUCHY ● stresová reakce a její příznaky ● fungování příznaků – vzájemné ovlivňování
● udržování pomocí vyhýbání se a zabezpečování LÉČBA A SMYSL JEDNOTLIVÝCH KROKŮ ● medikace ● nácvik dovedností ● expozice (v imaginaci a in vivo) ● změna pohledu a postojů ● řešení problémů v životě
Bludný kruh panických záchvatů SPOUŠTĚČ: Náhlé bušení srdce
MYŠLENKY Co když je to infarkt?! Proboha, nemůžu chytnout tep! Co to mám s rukama? Umírám! Potřebuji pomoc! CHOVÁNÍ Pobíhání po bytě Měření tepu Telefonování na pohotovost
EMOCE Strach Rozčílení panika TĚLESNÉ REAKCE Bušení srdce Návaly do hlavy Lapání po dechu Mravenčí prsty a rty
DŮSLEDKY: úzkostné očekávání, kdy přijde další záchvat - distres
KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE
práce s automatickými myšlenkami:
identifikace
propojení do bludného kruhu
testování
alternativní myšlenky a postoje
behaviorální experimenty a expozice
kognitivní restrukturalizace
identifikace dysfunkčních jádrových schémat
ujasnění jejich vlivu na chování a prožívání v různých oblastech
života
vytváření adaptivnějších postojů
testování jejich vlivu v životě
Příklady typických maladaptivních kognicí u agorafobie Pravděpodobnost
Automatické myšlenky
Maladaptivní přesvědčení
Dysfunkční schémata
Určitě tam zkolabuji!
Cena
Zvládání
Bude to strašné, Pomočím se tam umřu nebo a nebudu se zblázním! vědět, co s tím dělat!
V těchto situacích reagují vždy stejně!
Nepříjemné tělesné příznaky zaviňují smrt!
V zátěži vždy selžu!
Mně se stávají nejhorší věci!
Záchrana
Nikdo mi nepomůže! Budou se mi pohrdavě smát!
Musím se vyhnout věcem, které neumím zvládnout!
Nikdy nesmím ukázat, že jsem slabý a bezmocný!
Jsem bezmocný!
Lidé pohrdají neschopnými!
Souvislost kognicí a emocí
SITUACE:
MYŠLENKA:
EMOČNÍ REAKCE:
a) úzkostná varianta Náhlé závratě
Co když mám mrtvičku? Vystupňovaná úzkost
b) varianta bez úzkosti Náhlé závratě
Mám asi nízký tlak, nic Zklidnění se neděje
KARTIČKY Líc: • BUŠÍ MI SRDCE - CO KDYŽ DOSTANU INFARKT? Rub: • ZKLIDNI SE! NENÍ TO INFARKT, ALE STRESOVÁ REAKCE!
Testování automatické myšlenky MYŠLENKA: „URČITĚ SE ZBLÁZNÍM!“ CO SVĚDČÍ PRO?
CO SVĚDČÍ PROTI?
Mám divné pocity, jako bych to ani nebyla Opakovaně jsem měla tyto pocity a nic se já, jakoby to bylo ve filmu. mi nestalo. Jsou akorát nepříjemné a přicházejí nečekaně. Nejraději bych někam utíkala, ale nevím kam.
To je pravda. Ale přesto nikam nakonec neuteču. Tady to svědčí spíše proto, že nám strach a ne proto, že bych bláznila.
Takhle se přece normální lidé nechovají, nepobíhají zbytečně po bytě, nemají takovou hrůzu.
Nevím jak se chovají jiní lidé, když mají velký strach, ale je možné, že podobně.
Matčina sestřenice zemřela v blázinci. Máme to v rodině.
To je pravda. Ale ve vysokém věku a byla dementní. Ještě tak stará nejsem. A i kdyby byl kdokoliv v rodině blázen, ještě to neznamená, že se zblázním já.
RACIONÁLNÍ ODPOVĚĎ: Mám strach, abych se nezbláznila, nicméně jde jen o moje obavy, důkazy proto, že bych se měla zbláznit, žádné nemám. Mám však silné záchvaty úzkosti, a ty prožívám nepříjemně.
KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE Situace Myslela jsem na děti, náhle mi začaly mravenčit ruce až na předloktí, začalo mi bušit srdce.
Myšlenky
Emoce
Proboha, co to Úzkost se mnou je? Hrůza Vypadá to jako panika mrtvička! Musím rychle do nemocnice! Co když umřu
Racionální odpověď
Výsledek
Už to znám. Měla jsem to hodněkrát, přežiji to. Je to záchvat paniky. Zpomalit dech, už to umím. Zbytečně se straším.
Klidně jsem dýchala – zmírnilo se to a přestala jsem mít tak velký strach. Když se to objeví příště, opět zklidním dech – hned od začátku.
Datum a čas
Středa 9:30
Situace
Úzkostné myšlenky
Emoce
Tělesné Reakce
Rozumná Odpověď
Výsledek
Co jsem právě dělala? Co se právě dělo? Co jsem zažívala nejdříve?
Co mi přesně běželo hlavou? Co jsem si přesně řekla? Čeho se nejvíce bojím?
Co jsem cítila? Jaké emoce se dostavily? Jak silně? (0-100%)
Jak jsem tělesně reagovala?
Jaká je rozumná odpověď na úzkostnou myšlenku? Jaká myšlenka mě může uklidnit?
1. Nakolik nyní věřím úzkostné myšlence? 2. Jak se nyní cítím? 3. Co teď mohu udělat? 4. Co mohu udělat příště?
Byla jsem sama doma, čekala jsem manžela. Náhle se mi rozbušilo srdce, cítila jsem sevření v krku.
Zase je to tady! Jsem sama a nikdo mi nepomůže! Co když tady zemřu?! Kde je?! Rychle k oknu, nebo se udusím!
Úzkost 90% Strach 90% Panika 100% Zlost 100% Panika 100%
Pocení, zrychlené dýchání, tep až v hlavě, třes celého těla, mravenčení v prstech, křeče v rukou
Ano, mám záchvat úzkosti, to už znám. Odezní sám, nezávisí na cizí pomoci. Měla jsem jich už řadu a přežila jsem to. Asi v práci. Nepanikařit, zpomalit dech, kontrolovat ho.
1. Méně, na 50 % 2. Zklidnění na 50 % 3. Kontrolovat dech 4. Hned při prvních projevech začít kontrolovat dech, aby se to tolik nerozjelo. Když záchvat zastavím, pak můžu relaxovat.
Seznam ANM a racionálních odpovědí AUTOMATICKÁ MYŠLENKA:
RACIONÁLNÍ ODPOVĚĎ:
To není normální to bušení srdce! Jsou to tělesné příznaky stresu. Co když je to infarkt? Můj otec byl úplně zdravý a pak ho zabil najednou infarkt.
A co když té úzkosti ten infarkt dostanu!
Otec nebyl předtím vyšetřený, asi zdravý nebyl, jen si nestěžoval a nikam nešel. Měl vyšší cholesterol a kouřil, necvičil. Já mám normální cholesterol, většinu života jsem cvičil a nekouřím. Je to nepravděpodobné, ale když se budu strašit, bude to ještě horší.
Zklidnění dechu a relaxace
Nácvik zklidnění dechu
edukace o vlivu hyperventilace nácvik klidného dechu interoceptivní expozice
Relaxace
progresivní relaxace: napětí-uvolnění
jen uvolnění
zkrácená forma
podmíněná relaxace
aplikovaná relaxace
Manévry používané pro interoceptivní expozice MANÉVR/CVIČENÍ
ČAS EXPOZICE
INSTRUKCE
Hyperventilace
2-5 minut
Dýchejte otevřenými ústy hluboce v rychlém tempu bez přestávky. Dělejte to hlasitě (tzv. psí dech).
Rotace
1 až 2 minuty
V rychlém tempu se točte na místě, nejlépe blízko zdi, abyste se mohli opřít v případě ztráty rovnováhy (je možné i na otočné židli).
Dřepy
2-3 minuty
V rychlém tempu dělejte dřepy, dokud se vám nerozbuší srdce.
Běh na místě
2 až 5 minut
Energicky sprintujte na místě (případně vysoko zvedejte nohy).
Změna polohy
2 až 3 minuty
V sedu v křesle nebo na židli si dejte hlavu mezi nohy tak, aby byla pod úrovní srdce. Po uplynutí stanoveného času se prudce zvedněte a dívejte před sebe.
Třes hlavy
1 až 2 minuty
Skloňte hlavu a třeste s ní do stran se zavřenýma očima. Pak ji zvedněte, otevřete oči a podívejte se před sebe.
Tělesné napětí
2 až 3 minuty
Sevřete pěsti, napněte paže, chodidla, sevřete vpředu ramena, napněte hrudník a celé tělo. Zhluboka dýchejte.
Zadržení dechu
30 vteřin
Zhluboka se nadechněte a zadržte dech na co nejdelší dobu.
Dýchání přes brčko
2 až 3 minuty
Vdechujte přes brčko, druhou rukou si upěte nos.
Upřený pohled
2 až 3 minuty
Dívejte se upřeně na jedno místo na prázdné zdi. Zkuste nepohybovat očima. Polkněte rychle 4x až 6 x za sebou tak rychle, jak jen to jde.
Knedlík v krku Odolávání teplu
15 až 20 minut
Sedněte si na vyhřáté místo (sluncem, kamny apod.) velmi teple oblečení. (alternativou je sauna)
Pohled do zrcadla
2 až 3 minuty
Dívejte se na sebe do zrcadla bez toho, abyste pohybovali očima.
EXPOZICE ●
systematické vystavení se situacím a činnostem, kterým se pacient vyhýbá nebo kterých se obává
●
interoceptivní, in vivo, v imaginaci
●
vytvoření hierarchie
●
anticipační myšlenky a představy jako hypotézy k testování
●
vysvětlení průběhu expozice
●
sebeodměňování
Odstupňovaná expozice in vivo Vysvětlení smyslu expoziční léčby Vysvětlení habituační křivky Vytvoření hierarchie Zvolení úkolu Příprava v sezení Expozice za domácí úkol Záznam o plnění Probrání získaných zkušeností, ocenění Stanovení dalšího úkolu
Jiřinino plánování expozic - být sama mimo domov PROBLÉM: Dokážu dojít sama nejvýše 300 metrů od domova do malého krámku. Dál se bojím. Nemůžu s dítětem do parku, bojím se jít dál do města, chodit na výlety. Velmi mě to omezuje, protože mě to hodně bavilo. CÍL: Chci se naučit chodit do města na libovolnou vzdálenost, chodit do parku i do Stromovky sama nebo s dítětem. PŘEDPOKLÁDANÝ STUPEŇ ÚZKOSTI (1) Dojít sama ke zdravotnímu středisku - 500 m 70% (2) Dojít sama na kraj Stromovky - 800 m 80% (3) Dojít sama na Letnou - 1000 m 90% (4) Dojít s dítětem k hvězdárně - 1000 m 95% (5) Projít sama Stromovkou k Vltavě - 1,5km 100% (6) Projít s dítětem k zoologické záhradě - 2 km 100% (7) Projít sama až k botanické záhradě - 2,3 km 100% (8) Vydat se na procházku podél Vltavy - 6km 100% (9) Projít kolem Vltavy se synem až k přívozu a přejet přívozem do Roztok a navštívit zámeček 100% KROKY:
Jak provádět expozice Expozice musí trvat tak dlouho, až v obávané situaci dojde k habituaci Expozice provádět dostatečně často, nejméně 1x denně Expozice za přítomnosti druhé bezpečné osoby nestačí, jsou nutné expozice samostatné Postup na obtížnější situaci je možný až po zvládnutí situace předchozí
Habituační křivka strach 100% 1. expozice
50%
8. expozice
únik
15. expozice
0% 120 minut
Modulátory obtížnosti expozic Nácvik v imaginaci nebo in vivo V doprovodu nebo individuálně Vzdálenost od signálů bezpečí Délka pobytu v agorafobické situaci Chování v agorafobické situaci
Formulace případu u agorafobie Predisponující faktory: Nechtěné dítě, v době matčina těhotenství umírala starší sestra na leukémii, po narození oddělení od matky (matka měla poporodní depresi), „provozní, citově prázdná“ výchova matkou, žárlení na mladšího bratříčka, kterému matka dávala přednost, tresty matkou – nácvik potlačování vlastních agresivních emocí, aby byla přijatelná pro matku Hádky mezi rodiči – Jiřina jako arbitr – rozvod rodičů – nedostatek peněz a izolace od kamarádek – tloušťka, osahávaní, výsměch a rozvoj negativního mínění o druhém pohlaví Kontextuální antecedenty zvyšující citlivost ke stresu: Konflikty s tchýni a nedostatek zastání od manžela, vyčerpání v poporodním období, vnitřní konflikt – touha po jiném muži a jeho odmítnutí Precipitující - spouštěcí faktory: První záchvat paniky se objevil po rozhodnutí odmítnout muže, po kterém toužila v době neuspokojivého vztahu s manželem, který zároveň odjel do ciziny, takže zůstala sama.
Formulace případu u agorafobie - pokračování Bludný kruh panických atak: Spouštěče: být sama doma, dopravní prostředky, samoobsluhy Kognice: obavy z infarktu, strach o dítě, Emoce: panický strach, anticipační úzkost, bezmoc, zlost na sebe Tělesné reakce: palpitace, hyperventilace, brnění levé ruky, Chování: vyhýbání se dopravním prostředkům a supermarketům, sexu, samotě, zabezpečování a ujišťování – být s druhou osobou, kontroly tlaku a pulsu, vyšetření na interně a neurologii, studování lékařských příruček, ujišťování u lékařů Důsledky: Bezprostřední: vyhnutí, zabezpečení či ujištění vede k bezprostřední úlevě Dlouhodobé – omezení fungování, pokles sebevědomí, rezignace na změnu v manželství pro závislost na manželovi, vymizení sexuálního života, omezení příjemných aktivit Udržovací faktory: katastrofické kognice, vyhýbavé a zabezpečovací chování,
Sokratický dialog – kognitivní restrukturalizace - 1 Jiřina:
Nejspíš mám něco s tím srdcem. Ta úzkost vzniká z toho.
Terapeut:
Na kolik procent jste o tom přesvědčena? O tom, že máte nemocné srdce.
Jiřina:
To hodně, teď tak na 80%, při záchvatu jsem si tím jistá.
Terapeut:
Dobře, nyní tedy jste na 80 % přesvědčena, že máte nemocné srdce. Je to tak?
Jiřina:
Ano, tak nějak to bude.
Terapeut:
Máte pravdu v tom, že by to mohlo být jedno vysvětlení pro vaše záchvaty. Vy však jste zdravotní sestra a víte o tom více. Argumenty, které podle vás svědčí pro onemocnění srdce, jste mi uvedla. Z ničeho nic vám začne bušit při situacích, ze kterých máte strach. Zkuste se nyní zamyslet a hledat argumenty, které svědčí proti tomu, že jde o onemocnění srdce.
Jiřina:
No,...všichni mi to říkají, tedy všichni doktoři, že s tím srdcem nic nemám. Ale co když se pletou?
Sokratický dialog – kognitivní restrukturalizace - 2 Terapeut:
Vidím, že bude snadnější hledat argumenty pro onemocnění srdce, jeden z nich už slyším: Co když se doktoři pletou....
Jiřina:
Máte pravdu, zkusím se soustředit na argumenty proti onemocnění srdce. Ale ty jsem vždy chtěla po vás, po doktorech, vy to nejlépe musíte vědět.....
Terapeut:
V tom vám neposloužím. Když vám budu dávat argumenty proti onemocnění srdce, kterých mám mimo jiné hodně, vy budete hledat argumenty pro. Budeme hrát takovou nekonečnou hru o tom, kdo koho přesvědčí. A pak, i když vás přesvědčím v tuto chvíli, doma se vám to rozleží a najdete další argumenty pro nemoc. Proto chci, abyste přesvědčila sama sebe.
Jiřina:
Dobře, já to tedy zkusím. Ale nejsem lékař. Záchvat s bušením srdce a tísní na hrudi jsem už měla mnohokrát. Mnohokrát mi bylo natočeno EKG a nikdy se nenašly žádné známky poškození srdce. To je první argument proti onemocnění srdce. Dokonce mě po vyšetření poslali lékaři pěšky domů. Kdyby byli přesvědčení, že mám infarkt, asi by to neudělali.
Sokratický dialog – kognitivní restrukturalizace - 3 Terapeut:
Výborně, máme první argument proti. Zkuste pokračovat.
Jiřina:
Je divné, že by mě nemocné srdce zlobilo vždy jen v určitých situacích. Nikdy jsem neslyšela, že by lidé dostávali infarkt hlavně v metru anebo v samoobsluze. To by mohlo také svědčit proti onemocnění srdce.
Terapeut:
Jde vám to velmi dobře. Zkuste pokračovat...
Jiřina:
Taky je divné, že se to zlepší poté, co z těch míst uteču. Kdyby to bylo onemocnění srdce, měly by se potíže při útěku, to je při námaze, zhoršit. Taky jsem běžela jednou na pohotovost velmi rychle a když jsem tam doběhla, jen to, že jsem uviděla bíle pláště, mi ulevilo. To by asi při infarktu nebylo. Taky je divné, že na to má vliv přítomnost jiných lidí. Třeba manžela. S ním ty příznaky cítím slabší nebo vůbec ne.
Terapeut:
Velmi dobře, moc se mi líbí, jak logicky dovedete sama uvažovat. Ještě něco proti vás napadá?
Jiřina:
Už ani ne....Nebo počkejte....I představa, že bych měla jít nakupovat do samoobsluhy, stát tam ve frontě, nebo myšlenka, že bych měla být přes noc sama doma, mi navodí bušení srdce. To taky nebude pro infarkt typické.
Sokratický dialog – kognitivní restrukturalizace - 4 Terapeut:
Jsem spokojený. Sama jste si našla dost vlastních argumentů proti tomu, že jde o onemocnění srdce. Na začátku rozhovoru jsem si napsal, že myšlence, že máte onemocnění srdce jste věřila na 80 %. Nakolik ji věříte nyní? Poté, co jste si sama našla argumenty proti?
Jiřina:
No tak....počkejte...úplně jsem tu nejistotu neztratila. Teď tomu věřím tak na 30%-40 %. Ale méně než předtím.
Úzkostné myšlenky a racionální odpověď na ně MYŠLENKA:
ROZUMNÁ ODPOVĚĎ:
Nemůžu dýchat, udusím se!
Stálo se mi to tolikrát a neudusila jsem se. Je to jen strach. Musím zpomalit dech!
Je to infarkt!
Ale není. Je to jen strach. Všechna vyšetření jsem měla v pořádku.
Omdlím!
Když mám strach, mám vyšší tlak, omdlít nemůžu! Jsou to jen nepříjemné pocity.
Nikdo mi nepomůže!
Žádnou pomoc nepotřebuji. Až budu potřebovat, řeknu si.
Musím rychle pryč!
Nemusím, zůstanu tady a zklidním dech. Zvládnu to!
Raději tam nepůjdu, dopadlo by to špatně!
I když se bojím, troufnu si. Zklidním se. Už to umím!
Ztratím vědomí a někdo mě zneužije!
Neztratím, ještě se mi to nestalo. Na veřejnost mě nikdo zneužít nemůže.
Je to mrtvička!
To mi jen mravenčí prsty ze zrychleného dechu. Zpomalit!
Jsem úplně nemožná!
To nejsem. Jen mám trochu strach. Zvládnu to!
Už nikdy nebudu samostatný člověk!
Houbelec. Dělám vše proto, abych samostatná byla.
Nikdo si mě nemůže vážit!
To nevím. Soudím jen podle sebe. Řada lidi se ke mně chová s úctou a respektem.
Jiřinino plánování expozic – nakupování PROBLÉM: Dokážu sama nakoupit pouze v malém krámku kousek od domova. S manželem jsem schopna vejít do samoobsluhy, ale čekám ho před pokladnami, za pokladny se už bojím. Když je plno lidí, nevejdu ani před pokladny. CÍL: Chci se naučit nakupovat v samoobsluze sama i v době nákupní špičky a chci se naučit také sama nakupovat v obchodních domech ve městě. PŘEDPOKLÁDANÝ STUPEŇ ÚZKOSTI (1) Jít s manželem v samoobsluze za pokladny v době, kdy tam není moc lidí 75% (2) Jít sama za pokladnu a koupit jednu věc v době, kdy tam není moc lidí 80% (3) Jít sama za pokladnu a udělat nákup v době, kdy tam není moc lidí 85% (4) Jít nakoupit v době, kdy už jsou krátké fronty za pokladnami 90% (5) Nakoupit v nákupní špičce s manželem 90% (6) Nakoupit v nákupní špičce sama 95% (7) Nakupovat v Kotvě s manželem 95% (8) Nakupovat v Kotvě sama - když není plno 95% (9) Nakupovat v Kotvě sama - když je plno 100% (10) Jít do neznámého obchodního domu (IKEA) sama 100% KROKY:
STRATÉGIE ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ
Problémy v životě řešeny systémem pokus- omyl
Cíl: naučit systematický přístup k řešení problémů
Kroky:
výběr problému z několika problémových oblastí
sledování a konkretizace
brainstorming vhodných řešení
plán
hodnocení
odměny
