Vragenlijst bij abdominale klachten. Patienttevredenheid na stress incontinentie chirurgie. Integrative medicine in MMC

Vragenlijst bij abdominale klachten Patienttevredenheid na stress incontinentie chirurgie Integrative medicine in MMC

Medisch Journaal - jaargang 42 - nummer 2 - 2013

Uitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum

Inhoudsopgave

JAARGANG 42 - NUMMER 2 - 2013 51

Editorial Het geschreven woord… Erik Boss.

53

Column …cannabis, racefiets en de ontbrekende boekenbon… Marc Scheltinga.

54

Onderzoeken Ontwikkeling en validatie van een vragenlijst die onderscheid maakt tussen chronische buikwandpijn syndromen en het prikkelbare darmsyndroom. T. van Assen, O.B. Boelens, J.T. Kamphuis, M.R. Scheltinga, R.M. Roumen.

60

Denkbeeld Integrative Medicine in MMC: evidence-based aanvullende therapieën, geen alternatieve geneeskunde. dr. M.R. Nijziel, I Herst, dr. P.M.A.J. Geomini, S.J.M. Mol.

64

Onderzoek Complicaties en patiënttevredenheid na Tension free Vaginal Tape-Obturatum stress incontinentie chirurgie. M.H.W. van Troost, J Veen, dr. L. G.M. Mulders.

71

Beeldspraak Invaginatie van het jejunum door een gemetastaseerd longcarcinoom. drs. M.B. Winkes, dr. M.R.M. Scheltinga.

72

Onderzoek Open versus laparoscopische radicale cystectomie: een kostenanalyse. T.J.N. Hermans, L.M.C.L. Fossion.

78

CAT in ‘t bakkie Elektrocutie bij kinderen. J.A. van Zoggel.

80

Onderzoek Neonatale Enterovirus-infecties: hoge morbiditeit en mortaliteit bij presentatie in de 2 eerste levensweken. dr. F. Halbertsma, D. Dekkers, T. Mohns, dr. N. Arents, dr. M. de Kleine.

84

Interview Promoveren op 55-jarige leeftijd, dat kan.

86

Wetenschapsavond Wetenschapsavond Maxima Medisch Centrum 2013. J. Dieleman.

89

Arts anders Arjen van Henten – duikerarts

90

MMC in het nieuws

92

Afdeling belicht Cardiologie

Colofon hoofdredacteur dr. E.A. Boss, gynaecoloog. eindredacteur dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus redactie mw. A. Woldring, dr. L.M.C.L. Fossion, uroloog, dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg, dr. R.M.H. Roumen, chirurg, dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog, dr. H. P.J. Willems, internist-immunoloog-allergoloog, mw dr. J. Dieleman redactiebureau Medisch Journaal Máxima Medisch Centrum | postbus 90052, 5600 PD Eindhoven | Telefoon 040 8886781 e-mail: [email protected] uitgever en acquisitie Landes Uitgevers bv | Zonnedauw 4, 9202 PA Drachten | 0512 541707 www.landesuitgevers.nl opmaak Maurice de Jong. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever Medisch Journaal - jaargang 42 - nummer 2 - 2013

49

Editorial

Het geschreven woord…

We gebruiken het dagelijks; het geschreven woord. Vaak weloverwogen om ons doel te bereiken. Een andere keer weer meer impulsief en ons doel voorbijschietend. Tegenwoordig ‘schrijven’ we elkaar liever de waarheid in plaats van het gewoon te ‘zeggen’. Vervolgens zien we het geschreven woord terug in kattenbellen, reclamezuilen, ondertiteling, beleidsplannen, krantenkoppen, columns, flessenpost, artikelen, dagboeken en zelfs nog af en toe in een enkele verdwaalde liefdesbrief. De vergankelijkheid van deze geschreven woorden is groot. Na eenmaal te zijn geschreven zijn ze snel weer verouderd. Maar in rap tempo volgen er steeds weer nieuwe. Ècht nieuwe woorden zijn er ook in overvloed. Ieder jaar weer worden in het Groene Boekje woorden opgenomen die er spontaan van het ene op het andere moment lijken te zijn gekomen. Veelal weet niemand waar ze nu ineens vandaan kwamen. Zo waren de afgelopen jaren bekende nieuwe woorden: inbrekersrisico (de kans dat een inbreker een klap op zijn hoofd krijgt van een krasse bejaarde), Project-X feest, facebookrellen en weglooppoliticus. Persoonlijk maak ik me niet zo druk over de aanwas van deze nieuwe woorden. In het huidige digitale tijdperk met alle vormen van social media heeft iedereen elkaar binnen luttele seconden op de hoogte ge-appt, ge-twittert, of gefacebooked over deze nieuwe woorden (met daarbij meestal ook ongevraagd direct de nieuwste grappen erover). Waar ik me meer zorgen over maak is over het verdwijnen van woorden. Woorden die voor mij in mijn jeugd altijd van wezenlijk belang zijn geweest en nog steeds zijn. Enkele belangrijke hiervan zijn: boekenkast, lectuurbak, boekenlegger en ex-libris. Weliswaar zijn ze soms wat geëvolueerd naar de huidige spellingsnormen maar ze zijn er nog steeds…....gelukkig! Maar voor hoe lang nog? Hoe lang plukken we nog een boek uit de boekenkast en zakken we ermee achterover in een luie stoel, of ploffen we neer op een strandstoel met een samengebonden stapel papier in de vorm van boek of tijdschrift ter lering en vermaak? Wie leest het geschreven woord tegenwoordig niet alleen nog maar van een verticaal beeldscherm? Ook de komst van de “take away

dr. Erik Boss, hoofdredacteur

computers”, de Ipads, hebben de overlevingskansen van mijn jeugdwoorden geen goed gedaan. Maar… ik heb ze nog en houd ze in ere. Want ik smul van de geur van oud papier in een beetje scheefstaande net iets te vaak meeverhuisde boekenkast, het rommelen in een wat stoffige bananendoos volgepropt met boeken op een nog stoffiger marktplein of de ezelsoren, koffievlekken en mijn verkreukelde ex-libris papiertje ergens aan, op of in een pak gebonden papyrus. Er gaat toch niets boven het lezen van het geschreven woord van papier? De tijd staat niet stil. We moeten ook niet in den treuren blijven hangen in het verleden en ons natuurlijk verder ontwikkelen. Dat realiseer ik me heel goed. Dat geldt met name ook voor de wetenschap. Binnen dit belangrijke deel van ons vak worden wij keer op keer weer verrast met kleine of grote stukjes die op hun plaats vallen in de grote wetenschappelijke legpuzzel. In dit nummer van Medisch Journaal vindt u weer vele geschreven woorden. U kunt lezen hoe wij hier in ons MMC de diverse onderzoekslijnen bekroond zien met prachtige publicaties. Een feest om deze geschreven woorden te lezen…maar dan wel vanaf papier graag!


51

Column

…cannabis, racefiets en de ontbrekende boekenbon… “…‘k verrek van de pijn en wacht al een half UUUUHHHHRRRR!!!”, het galmde door de polikliniekhal van een academische instelling in het zuiden des lands. Het klopje op mijn deur deed vermoeden dat de consternatie niet aan mij voorbij zou gaan. “Dokter, er vraagt iemand naar u, wilt u komen…?” …een beer van een kerel stond geagiteerd te zwaaien, behalve door een grijze paardenstaart werd hij gesierd door tatoeages die aan alle kanten onder zijn baard verdwenen. “…Ah, hallo, dokter, hoe gaat het ermee, tja, er is een klein probleempje, mijn voet ziet u, zou u, als u wat tijd heeft, er eens naar kunnen kijken…?” Hij sprak zeer gearticuleerd ABN, mijlen verwijderd van de zangerige zachtheid der locoregionalen… “…tja dokter, die steken in mijn voet, ik word er gek van, dokter, ik heb al nachten geen oog dichtgedaan, ik slaap in de stoel…”. De situatie werd hoofdknikkend beaamd door zijn metgezellin, ook grijze staart, maar verder in alles haar man’s tegenpool. Zijn kleine vrouwtje was zichtbaar medelijdend, in duplo werd ik verwachtingsvol aangekeken…. “…u kunt er toch wel wat aan doen, dokter?” Na inspectie werd het euvel duidelijk, een grote grijze teen met zwarte nagel, zichtbaar eindresultaat van tijdenlang afgesloten slagaders, hij keek zeer bedenkelijk na deze sombere berichtgeving. “rookt u soms, meneer dr. Marc Scheltinga Hellebaard? “…zie je nu wel, zei het kleine vrouwtje, dat het vaatchirurg daardo…”, maar de reus snoerde zijn vrouw de mond, en op de vraag hoeveel per dag, kreeg ik zijn antwoord: “…zeker niet meer dan 15…“ …toen mijn vertrek na voltooiing van de opleiding tot vaatchirurg naderde, stond op mijn allerlaatste poli meneer H. gepland. Monter “…tja, dokter, het is wat lastig, maar ja, cannabis-sigaretten dus, of kwam hij met zijn vrouwtje binnen, “…weet u nog dokter, ja die eigenlijk meer cannabis dan tabak, ’s morgens voor het ontbijt de bypass heeft goed werk gedaan, en trots hield hij zijn been omhoog, eerste, ja dokter, ik ben dat zo gewend, heb ik altijd gedaan, is dat dat hebben we allemaal aan u te danken…”. De ene superlatief echt de oorzaak…?” Na mijn antwoord, eerst maar eens bloedvatfoto’s volgde de ander op, zo pruttelde hij nog een tijdje door, er kwam maken en dan goede pijnstilling, knikte hij instemmend en hinkte bijna geen eind aan… naar de lift. Zijn vrouwtje met een lege rolstoel achter hem aan… “…Dokter, we hebben wat voor u…”. Hij overhandigde mij een …een bypass van knie naar voet later zag hij mij, onderwijl uitkijkend envelop, op een papiertje was geschreven “goed voor een geheel naar bezoek, iedere avond gehelmd en op fietsschoentjes naar de nieuwe racefiets met bijbehoren”, en op mijn verweer dat ik dat echt stalling klossen. Tijdens de ochtendvisite had hij al eens gevraagd of niet kon accepteren, maar dat een boekenbon wel welkom was, ik “…zo graag fietste ?” Na enige dagen werd ik zelfs door hem begon hij zeer bedenkelijk te kijken. Toen zijn vrouw subtiel met het nagezwaaid vanaf de vierde verdieping, er was een heus avondritueel hoofd draaide, zei hij: “…tja, maar die hebben we niet…!” ontstaan… …de reuzenvoet bleef, misschien wel tegen de verwachting in, op zijn vertrouwde plek onder de enkel, de wonden genazen, en nadat de grote teen een stukje was ingekort, kwam de dag van ontslag. Ik had ondertussen de gehele familie H. mogen ontmoeten, vroeger behorend tot rondtrekkende nomaden, maar enige decennia geleden neergestreken in de vruchtbare Maasvallei om de gehele omgeving van gescherpt bestek te voorzien…


53

Onderzoek

Ontwikkeling en validatie van een vragenlijst die onderscheid maakt tussen chronische buikwandpijn syndromen en het prikkelbare darmsyndroom Auteurs T. van Assen, arts-onderzoeker chirurgie, O.B. Boelens, chirurg, J.T. Kamphuis, MDL-arts, M.R. Scheltinga, R.M. Roumen, beide chirurgen

Samenvatting De prikkelbare darmsyndroom (PDS) populatie herbergt een breed spectrum aan abdominale symptomen. Sommige ‘anterior cutaneous nerve entrapment syndrome’ (ACNES) patiënten worden mogelijk verkeerd gediagnosticeerd, aangezien PDS en ACNES gelijkaardige symptomen kunnen hebben. Doel van deze studie was om een vragenlijst te ontwikkelen en te valideren die het onderscheid kan maken tussen buikwandpijn patiënten en PDS-patiënten. Methode: Een vragenlijst bestaande uit 17 ACNES specifieke vragen en 11 PDS specifieke vragen werd samengesteld (totaal 28 vragen). Deze is gevalideerd in 2 ACNES-populaties (‘goudstandaard’, n=68; prospectief n=47) en een prospectieve PDS-groep (n=64). Resultaten: Achttien van de 28 vragen waren significant onderscheidend (Chi-kwadraat toets; p<0.01), leidend tot een 18-punts ACNES score met goede interne consistentie (Crohnbach’s α=0.85). Afkapwaarde van 10 punten resulteerde in 94% sensitiviteit en 92% specificiteit met een oppervlakte onder de ROC-curve van 0,98. Conclusie: De nieuwe vragenlijst uit de huidige studie is een valide test die behulpzaam kan zijn bij het onderscheiden van patiënten met buikwandpijn, zoals ACNES versus PDS.

Inleiding

In de huidige kliniek is ACNES nog steeds een probleem dat niet veel aandacht krijgt9-15. De diagnose ACNES kan, indien men hier op basis van de anamnese aan denkt, gesteld worden aan de hand van een oppervlakkig gelegen pijnpunt, waarbij het punctum maximum met één vingertop gelokaliseerd kan worden (‘trigger punt’). De gevoeligheid neemt toe als de buikspieren van de patiënt onder de palperende vinger op het trigger punt worden aangespannen (Carnett’s test). Rond het trigger punt wordt vaak een klein gebied met somatosensibele stoornissen gevonden. Deze laatste bevinding maakt differentiatie tussen myofasciale en radiculaire oorzaken van de pijn mogelijk9, 11, 16-19. De diagnose ACNES kan bevestigd worden bij een significante pijnreductie 15 minuten na een subfasciale infiltratie met 10cc lidocaïne 1% ter plaatse van het punctum maximum20. Afwijkingen bij bloedonderzoek en beeldvormend aanvullend onderzoek zijn in de regel afwezig bij ACNES-patiënten. Een Chronische buikpijn wordt meestal toegeschreven aan een ziek behandelingsprotocol bestaande uit herhaalde trigger punt orgaan. Een afwijking in de buikwand kan echter ook de oorzaak zijn. infiltraties, bij refractaire pijn gevolgd door een chirurgische Een veel voorkomende oorzaak in deze laatste categorie is het neurectomie, is succesvol in 80% van de behandelde patiënten20. ‘Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome’ (ACNES). ACNES wordt veroorzaakt door de beklemming van de voorste takken van de Onze ervaring op de polikliniek is dat met enige regelmaat ACNESintercostaalzenuw (Th 8-12), hetgeen kan leiden tot ernstige patiënten voorheen al waren gediagnosticeerd met PDS. Doel van chronische buikpijn. Myofasciale pijn en radiculopathieën zijn minder deze studie was om een vragenlijst te ontwikkelen en valideren die vaak voorkomende oorzaken van buikwandpijn7,8. Onze onderzoeks- kan differentiëren tussen PDS en buikwand pijnsyndromen. Onze groep, die een verwijscentrum is voor ACNES (en liespijn), is hypothese was dat deze diagnostische vragenlijst potentieel voornamelijk geïnteresseerd in deze oorzaak van buikwandpijn. onderscheid kan maken tussen verschillende patiëntpopulaties met chronische buikpijn. Het prikkelbare darmsyndroom (PDS) wordt gekarakteriseerd door abdominale klachten en pijn. De definitie PDS is gebaseerd op abdominale klachten gedurende minimaal 3 dagen per maand in de afgelopen 3 maanden zonder dat er sprake is van weefselafwijkingen (Rome III criteria)1. Het beschrijvende en algemene karakter van deze Rome III criteria maakt de huidige PDS-patiënten populatie een heterogene groep met een brede variatie aan abdominale klachten. Gevolg hiervan is dat PDS vaak een ‘diagnose per exclusionem’ wordt genoemd2. Schattingen over de prevalentie van PDS in Nederland variëren van 10% tot 20% in de populatie. Eén op de drie PDSpatiënten zoekt ook daadwerkelijk medische hulp voor zijn/haar klachten3-6. Dit heeft als gevolg dat ten minste een half miljoen Nederlanders met PDS bekend is.

Correspondentie: [email protected]

54

Onderzoek

Methode Deze studie werd gecoördineerd door leden van de afdeling heelkunde en uitgevoerd op de poliklinieken heelkunde en maag-, darm- en leverziekten van het Máxima Medisch Centrum (MMC) in Veldhoven. Het is een verwijscentrum voor chronische buikwand- en liespijnsyndromen20-27. Ontwikkeling van de vragenlijst De voorlopige vragenlijst werd samengesteld aan de hand van twee focusgroepen en PDS literatuur. De eerste focusgroep bestond uit 70 succesvol behandelde ACNES-patiënten. Zij werden verzocht gedetailleerd hun klachten te beschrijven die ze ervoeren vóórdat de behandeling plaatsvond. De tweede focusgroep bestond uit twee chirurgen (RR en MS) met ervaring omtrent ACNES-patiënten. Zij werden individueel gevraagd om typische symptomen vanuit hun perspectief te beschrijven. Informatie uit beide focusgroepen werd gebruikt en overeenkomstige symptomen werden verwerkt tot ACNES-vragen. Hieraan werden uit literatuur verkregen PDS-vragen toegevoegd28-30). Het waren dichotome vragen (‘ja’, ‘nee’) of 4-punts Likertschaalvragen (‘meestal’, ‘regelmatig’, ‘soms’, ‘nooit’). Validatie van de vragenlijst Tussen februari en juli 2011 werden 3 patiëntpopulaties gebruikt voor het validatieproces. De eerste populatie (goudstandaard ACNES-groep) bestond uit een groep met succes geopereerde ACNESpatiënten (>50% pijnreductie op een ‘visual analogue scale’). Deze definitie werd beschouwd als ‘goudstandaard’ bij afwezigheid van een alternatieve goudstandaard. De vragen werden op papier of via een digitale applicatie van ‘ThesisTools’ beantwoord. Respondenten die meer dan 1 vraag niet beantwoord hadden, werden voor verdere analyse geëxcludeerd.

Berekeningen Data analyse werd uitgevoerd met SPSS V.18.0 voor MacOS X. De eerste stap van de validatie bestond uit het meten van het onderscheidend vermogen van afzonderlijke vragen en het meten van de interne consistentie tussen vragen. Allereerst werden de 4-punts vragen gedichotomiseerd (‘meestal’ en ‘regelmatig’ een positief antwoord, ‘soms’ en ‘nooit’ een negatief antwoord). Vervolgens werd de chi-kwadraat (χ2) toets uitgevoerd (p<0,01). Niet onderscheidende vragen (χ2>0,01) werden geëxcludeerd. De interne consistentie tussen de onderscheidende vragen werd bepaald door Crohnbach’s α (uitmuntend, α>0,9; goed, α>0,8; acceptabel, >0,7; twijfelachtig, α>0,6; matig; α>0,5; onacceptabel, α<0,5)31. De tweede stap bestond uit het ontwikkelen van een scoringsalgoritme. Twee verschillende scenario’s werden hiervoor geëvalueerd, gebruikmakend van de goudstandaard ACNES-groep en de prospectieve PDS-groep. In het eerste ‘simpele’ scenario kon 1 punt per vraag gescoord worden. Bij het tweede scenario werden punten gescoord op basis van het onderscheidende vermogen (volgens de risicoratio) van een vraag. Een risicoratio tussen 1 en 2,5 was goed voor één punt, twee punten bij een risico ratio 2,5-5, en drie punten bij een risicoratio >5. Voor beide scenario’s gold dat bij ACNES-gerelateerde vragen punt(en) gescoord werden bij een positief antwoord en bij PDS-gerelateerde bij een negatief antwoord. Zodoende was een hoge score verdacht voor ACNES en een lage score verdacht voor PDS. Afkapwaarden en discriminerend vermogen (sensitiviteit en specificiteit) werden in beide ACNES-groepen middels een ROC-curve bepaald. Uiteindelijk werd hieruit het definitieve algoritme gekozen.

Resultaten

Ontwikkeling van de vragenlijst Respons van 33 ACNES-patiënten (respons-ratio 47%) werd gecombineerd met de ‘expert opinie’ van beide chirurgen, wat leidde tot 17 vragen die sensitief en onderscheidend voor ACNES geacht werden. Hieraan werden 11 PDS-gerelateerde vragen toegevoegd, hetgeen leidde tot een voorlopige vragenlijst bestaande uit 28 vragen. ACNES-vragen en PDS-vragen werden vervolgens in willekeurige volgorde gezet. Tweeëntwintig van de 28 vragen richtten zich op pijn (verloop over tijd n=3, soort n=5, lokalisatie n=7, uitlokkende factoren n=7). De andere 6 vragen richtten zich op andere symptomen. Twaalf vragen waren dichotoom gesteld. De De derde populatie die werd gebruikt voor validatie van de overige 16 waren 4-punts Likertschaal vragen. vragenlijst bestond uit een cohort van opeenvolgende patiënten die zich met de verdenking PDS op de polikliniek maag-, darm- en Validatie van de vragenlijst leverziekten presenteerden (prospectieve PDS-groep). Voorafgaand Van de 130 benaderde patiënten in de goudstandaard ACNES-groep, aan het bezoek bij de specialist werd de vragenlijst ingevuld. Inclusie werd van 101 patiënten respons verkregen (78%). Van de van deze groep vond plaats in de maanden april en mei van 2011. respondenten waren er 73 succesvol behandeld (succes ratio 72%). Vier weken na de inclusie werd de diagnose, gebaseerd op de Rome Vijf patiënten werden geëxcludeerd vanwege een onvolledige III criteria, ter confirmatie gecontroleerd. Vragenlijsten van patiënten respons, waardoor uiteindelijk data van 68 onderzoekspersonen kon bij wie een andere diagnose dan PDS werd gesteld, werden worden gebruikt voor analyse (vrouw 81%, leeftijd 48±19 jaar). In de prospectieve ACNES-groep werden 83 patiënten verdacht voor geëxcludeerd voor analyse. ACNES op de polikliniek heelkunde geïncludeerd. Hiervan werden 36 Om in te spelen op tekortkomingen van het retrospectieve karakter van de eerste groep werd een tweede populatie met nieuw gediagnosticeerde ACNES-patiënten op de polikliniek heelkunde geselecteerd (prospectieve ACNES-groep). Tussen mei en juli 2011 werd deze populatie geselecteerd. De diagnostische vragenlijst werd vóór het eerste bezoek aan de specialist ingevuld. De diagnose ACNES werd vervolgens door een gespecialiseerde chirurg gesteld. Vragenlijsten van patiënten die uiteindelijk een andere diagnose dan ACNES bleken te hebben, werden niet meegenomen in de analyse.


55

Onderzoek

patiënten geëxcludeerd (vragenlijst ingevuld na diagnose n=21, moment van invullen vragenlijst is onduidelijk n=3, andere diagnose dan ACNES n=8, vragenlijst onvolledig ingevuld n=4). De overgebleven 46 ACNES-patiënten waren geschikt voor analyse (vrouw 79%, leeftijd 46±17 jaar). In de prospectieve PDS-groep werden 66 patiënten benaderd, waaruit 2 patiënten werden geëxcludeerd (haemorroiden n=1, ACNES n=1). De data van 64 patiënten was geschikt voor analyse (vrouw 69%, leeftijd 50±6 jaar, tabel 1).

Afkapwaarde Gezien de relatieve onbekendheid omtrent ACNES en een laag verwachte prevalentie (enkele procenten) binnen de chronische buikpijnpopulatie, moet de vragenlijst een hoge specificiteit hebben. De gekozen afkapwaarde van 10 punten heeft een goede specificiteit (0,92), gecombineerd met ook een goede sensitiviteit (0,94). Er was sprake van een lichte afwaardering van de testeigenschappen in de prospectieve ACNES-groep. Sensitiviteit in deze groep was 0,85 bij de gekozen afkapwaarde van 10 punten. Berekende ROC-curves van beide ACNES-groepen geprojecteerd op de PDS-groep hadden zeer grote oppervlaktes onder de curve, duidend op een uitstekende diagnostische test (goudstandaard ACNES-groep, AUC=0,98; prospectieve ACNES-groep, AUC=0,95). De scores van alle onderzoekspersonen zijn in een overzicht weergegeven in een gecombineerd histogram (figuur 1).

Definitieve vragenlijst Bij 18 van de 28 vragen werd voldoende onderscheidend vermogen aangetoond tussen de goudstandaard ACNES-groep en prospectieve PDS-groep (χ2<0,01). Deze set van 18 vragen bevatte 11 ACNESvragen en 7 PDS-vragen. De 18 vragen vertoonden een goede interne consistentie (α=0,85). Deze eigenschappen samen legitimeerden het om een totaalscore te berekenen. Tabel 2 geeft een overzicht van Discussie Deze studie beschrijft een stapsgewijze ontwikkeling en validatie van onderscheidende ACNES en PDS-vragen. een nieuw diagnostisch instrument voor de identificatie van een potentiële ACNES-patiënt in een PDS-populatie. Het resultaat is een Scoringsalgoritme Het eerste ‘1 punt per vraag’ scenario leidde tot een score tussen 0 simpele vragenlijst van 18 vragen (sens 0,94, spec 0,92). Hoe moeten en 18 punten, terwijl bij het tweede scenario (score aan de hand van deze testkarakteristieken geïnterpreteerd worden? Ter vergelijking, onderscheidend vermogen) een maximum score van 26 punten testkarakteristieken van landelijke screeningsprogramma’s naar behaald kon worden. Voor beide scenario’s werden sensitiviteit en borst- en cervixcarcinomen variëren van 0,33 tot 0,91 sensitiviteit en specificiteit bij verschillende afkapwaarden berekend. Het 0,81 tot 0,99 specificiteit32-35. De eigenschappen van de ontwikkelde complexere tweede scenario had niet duidelijk betere ACNES-vragenlijst lijken wezenlijk beter te zijn. De uitstekende testeigenschappen bij verschillende afkapwaarden (scenario 1: >10 oppervlakte onder de curve van 0,98 bij de ROC-curve en een sterke punten; sensitiviteit 0,94, specificiteit 0,92 vs. Scenario 2: >13 interne consistentie met een α van 0,85 dragen bij aan de kracht van punten; sensitiviteit 0,93, specificiteit 0,95). Daarom werd het de vragenlijst als diagnostisch instrument. simpele ‘1 punt per vraag’ scenario gekozen. Een sterk punt van de studie is de validatie van de vragenlijst in twee verschillende ACNES-populaties (goudstandaard ACNES-groep en

Tabel 1. Demografische data van de validatie groepen Goudst. ACNES

Prosp. ACNES

Prosp. PDS

n=

101

83

66

Geëxcludeerd (n)

33

36

02

Geschikt voor analyse (n)

68

47

64

% Man / % Vrouw

19 / 81

21 / 79

31 / 69

0,09

Leeftijd (SD)

48 (19)

46 (17)

50 (18)

0,38

goudst. = goudstandaard, prosp. = prospectief

56

p-waarde (ACNES vs. PDS)

Onderzoek

prospectieve ACNES-groep). Antwoorden van 4 van de 18 definitieve vragen tussen deze twee groepen bleken significant verschillend (χ2<0,01). Drie van deze vragen bleken PDS-vragen te zijn. Deze bevinding duidt erop dat de ACNES-patiënten in de prospectieve setting meer viscerale klachten ervaren. Daarnaast heeft informatieen recall-bias mogelijk een rol heeft gespeeld bij het vinden van minder goede testkarakteristieken in de prospectieve groep. Als de antwoorden van beide ACNES-groepen vergeleken worden met de antwoorden verkregen van de PDS-patiënten, dan blijkt dat het onderscheidende karakter van de prospectieve ACNES-groep minder is dan de goudstandaard ACNES-groep. Specifieker, twee vragen bleken minder onderscheidend (χ2>0,01) ten opzichte van de PDSgroep. Beide vragen hadden in de prospectieve ACNES-groep nog wel een χ2<0,05, waardoor deze vragen uiteindelijk niet uit de

definitieve 18 vragen werden gehaald. De beschreven observaties zijn in lijn met de aanwezigheid van ‘pseudoviscerale’ symptomen bij een deel van de nieuw gediagnosticeerde ACNES patiënten36, 37. Dit gegeven, waarbij patiënten zelf de overtuiging hebben dat er een viscerale oorzaak is voor hun klachten, bemoeilijkt het diagnostisch proces in de dagelijkse praktijk. De huidige studie vertoont enkele gebreken. De interpretatie van de resultaten is gelimiteerd door selectiebias. De PDS-populatie is een gevarieerde patiëntengroep die zich ook bij verschillende specialismen op het spreekuur vertoont. Daarentegen is de vragenlijst slechts gevalideerd voor PDS-patiënten die zich op de polikliniek maag-, darm- en leverziekten hebben gepresenteerd. Het is mogelijk dat andere subpopulaties, bij bijvoorbeeld huisartsen, zich net met andere symptomen presenteren.

Tabel 2. Onderscheidende vragen in de vragenlijst Goudst. ACNES Prosp. PDS

p-waarde

%

%

68

64

p-waarde

Pijn is stekend (als een mes)

81

36

<0,001

Bij mij staat PIJN in de buik op de voorgrond

83

45

<0,001

De pijn zit altijd op dezelfde plek(ken)

94

73

0,001

De pijn zit net naast de middellijn van de buik (navellijn)

80

45

<0,001

De plaats van de pijn is met één vinger aan te wijzen

91

48

<0,001

Ik heb het gevoel dat de pijn net onder de huid zit

57

20

<0,001

De pijn neemt toe bij dagelijkse bezigheden

80

33

<0,001

Op de aangedane zij liggen verergert de pijn

57

13

<0,001

Duwen op de pijnlijke plek verergt de klachten

85

38

<0,001

Hoesten, niezen, persen verergert de pijn

65

11

<0,001

De huid rond de pijnlijke plek voelt vreemd / dof aan

54

16

<0,001

73

16

<0,001

86

53

<0,001

samen met veranderde stoelgang

99

36

<0,001

Stress lokt de klachten uit

88

63

0,001

n= ACNES-vragen: % positief geantwoord*

PDS-vragen: % negatief geantwoord** Ik heb het gevoel dat de klachten vanuit mijn maag-darmkanaal komen De pijn is op verschillende plekken over de hele buik aanwezig De ernst van de klachten hangt op de één of andere manier

Ik heb last van een opgeblazen gevoel of winderigheid

73

23

<0,001

De ontlasting heeft een abnormale vastheid (hard, keutels, waterig, los)

76

33

<0,001

Er is sprake van aandrang zonder dat er ontlasting komt (loze aandrang)

90

64

<0,001

goudst. = goudstandaard, prosp. = prospectief. * Positieve antwoorden: ‘Ja’ of ‘Meestal / Regelmatig’. ** Negatieve antwoorden: ‘Nee’ of ‘Soms / Nooit’.


57

Onderzoek

De ontwikkelde vragenlijst zal binnen een populatie met gecombineerde functionele en buikwandklachten een minder onderscheidend karakter hebben. Aan de andere kant, als de buikwandproblemen op de voorgrond staan in de pijnbeleving, dan is het aannemelijk dat een dergelijk individu toch wordt geïdentificeerd aan de hand van deze vragenlijst. Het feit dat 11 van de 18 vragen ACNES gerelateerde vragen zijn, versterkt deze aanname. Bovendien zijn 14 van de 18 vragen gericht op pijn. Buikwandpijnpatiënten worden voornamelijk door pijnklachten gekarakteriseerd en niet door functionele klachten. Ondanks de expliciete richtlijnen en criteria, wordt PDS nog vaak gezien als diagnose per exclusionem. Verrassend is dat in internationale PDS richtlijnen (Rome III criteria) geen uitspraken worden gedaan over bevindingen tijdens lichamelijk onderzoek. ACNES daarentegen, wordt juist gediagnosticeerd door een simpel, maar zeer specifiek lichamelijk onderzoek. Deze twee tegenstrijdige feiten maken het aannemelijk dat een deel van de buikwandpijnpatiënten onterecht een diagnose als PDS opgeplakt krijgt, temeer omdat in de ACNES populatie pseudoviscerale klachten

A.

Sleutelboodschap Wat is reeds bekend omtrent dit onderwerp • De huidige PDS-populatie is heterogeen en herbergt een brede variatie aan abdominale klachten. • Chronische buikwandpijn is een veel gemiste diagnose. • Een frequente oorzaak van chronische buikwandpijn is ACNES. Wat voegt deze studie toe • De ontwikkelde vragenlijst is een bruikbaar hulpmiddel om patiënten met buikwandpijn te identificeren. • Nieuw gediagnosticeerde ACNES-patiënten hebben de neiging om viscerale symptomen te ervaren. Welke impact heeft deze studie op de klinische praktijk in de toekomst. • Buikwandpijnpatiënten kunnen mogelijk geïdentificeerd worden met behulp van deze diagnostische vragenlijst.

worden geconstateerd. De huidige vragenlijst is daarom mogelijk waardevol voor de identificatie van patiënten met buikwandproblematiek die foutief zijn gediagnosticeerd met PDS. De vragenlijst zou daarnaast waardevol kunnen zijn voor specialismen die te maken hebben met patiënten met chronische buikpijnklachten, zoals huisartsen, maag-, darm- en leverartsen, internisten, chirurgen en gynaecologen.

Conclusie

B.

Een eenvoudige vragenlijst bestaande uit 18 vragen kan mogelijk patiënten, die leiden aan een buikwandpijnsyndroom onderscheiden van een populatie met de verdenking prikkelbare darmsyndroom (PDS).

Bronvermelding Dit artikel is een bewerking van een eerder verschenen artikel in Frontline Gastroenterology. 2012 Oct; 3(4): 288-294 Epub 2012 Jul 26.

Literatuur Literatuurlijst is bij de auteur opvraagbaar of te raadplegen via internet: http://www.mmc.nl/professionals/medisch_journaal

Figuur 1. A Scores van 64 PDS-patiënten. B Scores van de 68 goudstandaard ACNES-patiënten en de scores van de 47 prospectieve ACNES-patiënten weergegeven. De verticale onderbroken lijn is de bepaalde afkapwaarde van 10 punten.


59

Denkbeeld

Integrative Medicine in MMC: evidence-based aanvullende therapieën, geen alternatieve geneeskunde Auteurs dr. M.R. Nijziel, internist-hematoloog, I Herst, verpleegkundig Palliatief Consulent , dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog, S.J.M. Mol, longarts

Samenvatting Evidence-based aanvullende therapieën (EBAT) zijn in de USA niet weg te denken uit de gangbare praktijk, met name in de grote kankercentra, maar ook op andere afdelingen als de gynaecologie, kindergeneeskunde, chirurgie, cardiologie en longgeneeskunde. Een verkennend onderzoek in MMC heeft uitgewezen dat er belangstelling van artsen en verpleegkundigen is voor EBAT. Daarnaast is er behoefte van patiënten om deze therapieën aangeboden te krijgen. MMC kan als groot topklinisch ziekenhuis hierin binnen Nederland een voortrekker zijn mits er wordt voldaan aan drie belangrijke criteria: de therapie moet rationeel zijn, het effect ervan dient getoetst te worden en de behandeling dient kosteneffectief te zijn. Alleen dan mogen deze therapieën een plaats krijgen naast de reguliere behandelingen. In het MMC is de Werkgroep Integrative Medicine (WIM) verantwoordelijk voor voorlichting omtrent EBAT en het inventariseren en structureren van projecten die voor onderzoek in aanmerking komen.

Trefwoorden Integrative Medicine, evidence-based

Inleiding Op het jaarlijkse congres van de American Society of Hematology (ASH) in december 2012 in Atlanta was een van de hoogtepunten een grote Italiaans-Duitse studie van Lococo et al. betreffende de behandeling van de acute promyelocyten leukemie met ATRA en arsenicumtrioxide. Deze twee middelen bleken samen minstens zo effectief als ATRA gecombineerd met standaard chemotherapie met een kans op genezing bij deze ernstige ziekte van meer dan vijfennegentig procent.1 Dat betekent dat behandeling met chemotherapie bij deze vorm van leukemie niet meer nodig is. Het meest opzienbarende aan deze studie is dat zowel ATRA als arsenicumtrioxide middelen zijn die hun oorsprong vinden in de traditionele Chinese geneeskunde. In de discussie die ontstond was de communis opinio dat er naar alle waarschijnlijkheid in de traditionele Chinese geneeskunde meer middelen en methoden gebruikt worden die bruikbaar zijn in onze Westerse geneeskunde. Er zijn verkennende initiatieven op dit gebied gaande. Zo onderzoekt TNO aan de hand van Westerse criteria met een systeembiologische aanpak de functionaliteit en veiligheid van diverse oosterse kruiden. Het resultaat is dat het eerste traditionele kruidenmedicijn door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is toegelaten. Het betreft het Chinese middel DXXK (Diao Xin Xue Kang). Het is een medicament ter verlichting van hoofdpijn, spierpijn en spierkrampen in nek, rug en benen, dat in China reeds bij meer dan 100 miljoen mensen is gebruikt.2 Toch staan wij in Nederland zeer huiverig tegenover dit soort, in onze ogen, alternatieve therapieën. Sterker nog, de Vereniging tegen Kwakzalverij stigmatiseert een ieder die zich in hun ogen bezig houdt met deze therapieën. De vraag is of dit helemaal terecht is en wij niet


60

méér open moeten staan voor therapieën die bewezen effectief zijn of rationeel effectief kunnen zijn.

Oncologische Centra In Nederland wordt op dit moment gesproken over concentratie van oncologische zorg.3 Dat betekent dat de oncologische zorg geconcentreerd gaat worden in een beperkt aantal kankercentra, naar schatting tussen de 30 en de 40 centra verspreid over het land. Alle kankerpatiënten zullen voor hun behandeling aangewezen zijn op één van deze centra. Dit leidt tot toename in kwaliteit van zorg en ook betere overlevingcijfers en minder complicaties zo blijkt uit studies. In de USA is deze ontwikkeling al decennia geleden ingezet. Het MMC zal er, gezien de grootte van het ziekenhuis en de hoeveelheid oncologische zorg, één van zijn. Vele Amerikaanse kankercentra, zoals het Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) in New York, het Dana Farber Cancer Center in Boston, het MD Anderson Cancer Center in Houston en de Mayo Clinics, hebben speciale afdelingen die zich bezig houden met wat zij noemen Integrative Medicine. Een groep Nederlandse artsen, verpleegkundigen, paramedici, ziekenhuisdirecteuren, zorgmanagers en vertegenwoordigers uit het bedrijfsleven en van ZonMw heeft in 2012 een aantal van deze afdelingen bezocht (figuur 1). Deze afdelingen zijn in de USA de laatste jaren enorm gegroeid en houden zich bezig met aanvullende behandelingen naast de reguliere behandeling met chemotherapie, immunotherapie, hormoontherapie en radiotherapie. In de USA maakt men gebruik van het principe van de “healing environment”, de zorg om de patiënt heen, die gericht moet zijn op comfort, veiligheid, vertrouwdheid en het zoveel

Denkbeeld

mogelijk voorkomen van klachten en complicaties. Deze aanvullende behandelingen dienen rationeel te zijn en evidence-based. Research en het meten van uitkomstmaten zijn standaard.

Evidence-based aanvullende therapieën in de USA en Nederland De aanvullende therapieën die in de USA worden aangeboden zijn deels in Nederland niet geïmplementeerd. Recent is in Nederland wel de richtlijn Oncologische Revalidatie ontwikkeld, die aandacht geeft aan de revalidatie van kankerpatiënten. Doel is om deze patiënten weer zo snel mogelijk door middel van fysieke training en psychologische begeleiding te laten deelnemen aan het arbeidsproces en de schade aangericht door de behandeling zoveel mogelijk te herstellen. Uit onderzoek in MMC blijkt dat patiënten die deze revalidatie volgen eerder aan het werk gaan en meer kunnen werken.4 Vergoeding hiervan door de zorgverzekeraars is helaas nog niet volledig geborgd. Andere aanvullende therapieën die in de USA geïmplementeerd zijn op de afdelingen van de grote kankercentra: houding- en bewegingstherapie, massage, acupunctuur, Chinese kruiden therapie, aromatherapie, mindfulness en muziektherapie. Dit zijn behandelingen die in Nederland als alternatief of complementair worden gezien. Er is echter een essentieel verschil als het gaat over evidence-based aanvullende therapieën (EBAT). De EBAT dienen niet alleen rationeel en evidence based te zijn maar ook kosteneffectief. Dat betekent dat het uiterste zal moeten worden geprobeerd om implementatie van niet bewezen therapieën te voorkomen. Wel moeten we in Nederland open staan voor die aanvullende therapieën die een toegevoegde waarde kunnen hebben, zelfs als deze afkomstig zijn uit de traditionele Chinese geneeskunde zoals de DXXK, ATRA en arsenicumtrioxide. Het Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York heeft een speciale app ontwikkeld voor op de smartphone met informatie over aanvullende therapieën en de onderliggende evidence. Deze app is voor iedereen gratis te downloaden (figuur 2).

Verkennend onderzoek in MMC

Een groep Nederlandse artsen, verpleegkundigen, ziekenhuisdirecteuren en vertegenwoordigers uit het bedrijfsleven en van ZonMw heeft in 2012 een aantal Amerikaanse kankercentra die zich bezig houden met ‘Integrative Medicine’ bezocht. Máxima Medisch Centrum was daarbij ruim vertegenwoordigd. behandelingen. Dat maakt dat er 5 basistherapieën zijn op het Oncologisch Centrum: chemotherapie, immunotherapie, hormoontherapie, radiotherapie en aanvullende therapie. Onder deze laatste vallen ook de inmiddels geaccepteerde begeleiding van de psychologen en de sportartsen in het kader van de kankerrevalidatie. Het dient een onlosmakelijk onderdeel te zijn van de oncologische behandeling. Voordeel hiervan is dat patiënten, hulpverleners en behandelaars in contact komen met EBAT. Bij goede resultaten ontstaat vertrouwen en openheid om, bij klachten waarbij het bewijs geleverd is dat EBAT zinvol kan zijn, deze therapieën ook daadwerkelijk in te zetten. Het dient echter wel volgens het MSKCC model rationeel te zijn. Research en het meten van uitkomstmaten dienen standaard te zijn. Belangrijke uitkomstmaten bij curatief behandelde patiënten zijn: het verminderen van klachten, afname van zorgconsumptie tijdens en na de behandeling, het reduceren van complicaties tijdens en na behandeling, snellere werkhervatting of resocialisatie na behandeling en toename van kwaliteit van leven tijdens en na behandeling. Kosteneffectiviteit is anno 2013 een belangrijk uitgangspunt. Daarnaast is er ruimte voor een pilot binnen het Vrouw Moeder Kindcentrum voor ontspannende therapie bij dreigende vroeggeboortes en muziektherapie bij neonaten. EBAT zou binnen de chirurgie een rol kunnen spelen bij dat deel van de ACNES patiënten die geen baat hebben bij een neurectomie. EBAT zou ook een rol kunnen spelen bij COPD patiënten.6

Een verkennend onderzoek in 2012 in MMC heeft uitgewezen dat er belangstelling van artsen en verpleegkundigen is voor EBAT.5 Daarnaast is er behoefte van patiënten deze therapieën aangeboden te krijgen. Echter, gebrek aan kennis over dit onderwerp en waar deze kennis vandaan gehaald moet worden, maakt dat artsen en verpleegkundigen weinig kunnen met vragen van patiënten. Het betreft enerzijds patiënten met chronische aandoeningen als astma/COPD, reumatische en huidziekten, anderzijds oncologische patiënten met bijwerkingen van curatieve behandelingen of moeilijk behandelbare symptomen in de palliatieve fase. Tevens is er belangstelling binnen het Vrouw-Moeder-Kindcentrum (VMK) voor Conclusie toepassing van muziektherapie bij neonaten, en mindfulness en Aanvullende therapieën zijn in de USA niet weg te denken uit de gangbare praktijk, met name in de grote kankercentra, maar ook op ontspanningstherapie rondom vroeggeboortes en bij de partus. andere afdelingen als de gynaecologie, kindergeneeskunde, Evidence-based aanvullende therapieën chirurgie, cardiologie en longgeneeskunde. Het is tijd om een voorzichtige stap te maken in Nederland. MMC als groot topklinisch in het MMC Het lijkt logisch in navolging van de grote Amerikaanse kankercentra ziekenhuis kan hierin een voortrekker zijn mits er voldaan wordt aan de EBAT te integreren op het Oncologisch Centrum naast de andere drie belangrijke criteria: de therapie moet rationeel zijn, het effect


61

Rabo Medicidesk Medici, van specialist tot huisarts en van apotheker tot tandarts, zetten zich elke dag weer in voor de gezondheid van hun patiënten. Terwijl zij zich met deze taak bezighouden, ontfermen de specialisten van de Medicidesk van Rabobank Eindhoven-Veldhoven zich over de financiële aspecten - privé en zakelijk - waar medici mee te maken hebben. Medici ontzorgd De Medicidesk van de Rabobank is bedoeld om medici te ontzorgen, vertelt accountmanager Marco ter Brake. “Wij ondersteunen medici met een op maat gesneden dienstenpakket. Dat doen we al in een vroeg stadium. Neem een huisarts of een specialist in opleiding. Als die een woning wil kopen, kan hij geen verklaring van vast dienstverband overleggen. Toch kunnen zij bij de Rabobank doorgaans een woonhuisfinanciering afsluiten. Rabobank kijkt namelijk niet alleen naar de huidige inkomsten, maar ook naar de perspectieven.” Een ander voorbeeld is volgens collegaaccountmanager John Paul van Heel de toetreding tot een maatschap. “ We weten wat een representatief bedrag is voor een goodwill-som. Is het bedrag eenmaal afgelost, dan komt er financiële ruimte. Wij denken graag mee over een verstandige besteding van die ruimte: denk aan aflossing op de hypotheek, extra sparen of beleggen voor het pensioen of

een spaarpot om de studie van de kinderen te kunnen betalen.” Alle disciplines Namens Private Banking behartigen Marco ter Brake en Rob Vennix de financiële belangen van medici in privé, John Paul van Heel en Bas Denissen richten zich op de zakelijke financiën. Rob Vennix: “Rabobank heeft 30 Medicidesks. Onze mensen kennen de lokale situatie. Medici waarderen dat, want zij weten ook wel dat een streekziekenhuis wezenlijk verschilt van een Academisch Medisch Centrum.” Bas Denissen: “Een ander voordeel is dat wij de medische markt goed kennen. We zijn in dat opzicht een echte kennisbank en we hebben allerlei disciplines onder één dak: beleggen, verzekeren, financieren en Private Banking. Je krijgt bij ons de juiste persoon aan de lijn. Of op bezoek.”

Rabobank Eindhoven-Veldhoven Medicidesk Kronehoefstraat 87 5612 HL Eindhoven (040) 293 65 95 [email protected] www.rabobank.nl/medicidesk

Denkbeeld

ervan dient getoetst te worden en de behandeling dient kosteneffectief te zijn. Alleen dan mogen deze therapieën een plaats krijgen naast onze reguliere behandelingen. In het MMC is inmiddels een formele Werkgroep Integrative Medicine (WIM) opgericht. Hierin zitten vertegenwoordigers van de vakgroepen chirurgie, oncologie, longziekten, gynaecologie, anesthesie en palliatieve zorg. De werkgroep is verantwoordelijk voor de voorlichting binnen het MMC aangaande EBAT en het inventariseren en structureren van projecten binnen het MMC die voor onderzoek in aanmerking komen.

Literatuur 1. Lo-Coco F, Avvisati G, Orlando SM, Ferrara F, Vignetti M, Fazi P, Di Bona E, et al. ATRA and Arsenic Trioxide (ATO) Versus ATRA and Idarubicin (AIDA) for Newly Diagnosed, Non High-Risk Acute Promyelocytic Leukemia (APL): Results of the Phase III, Prospective, Randomized, Intergroup APL0406 Study by the Italian-German Cooperative Groups Gimema-SAL-AMLSG. ASH Plenary Scientific Session, December 9, 2012: 3:45 PM. 2. http://www.tno.nl/content.cfm?context=overtno&content=nieuwsbericht&laag1=37&laag2=2&item_id=2013-0213%2014:52:37.0 3. Multidisciplinaire normen oncologische zorg in Nederland. SONCOS, december 2012. 4. Thijs KM, de Boer AG, Vreugdenhil G, van de Wouw AJ, Houterman S, Schep G. Rehabilitation using high-intensity physical training and long-term return-to-work in cancer survivors. J Occup Rehabil 2012;22:220-9. 5. van der Heijden M. Verkennend onderzoek Integrative Medicine binnen de oncologie. Werkgroep Integrative Medicine Maxima Medisch Centrum, juni 2012. 6. Suzuki M, Muro S, Ando Y, Omori T, Shiota T, Endo K, Sato S, et al. A randomized, placebo-controlled trial of acupuncture in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): the COPD-acupuncture trial (CAT). Arch Intern Med. 2012;172:87886.


‘About Herbs’ is een app voor smartphones met informatie over aanvullende therapieën en de onderliggende evidence. Deze werd ontwikkeld door het Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York.

63

Onderzoek

Complicaties en patiënttevredenheid na Tension free Vaginal Tape-Obturatum stress incontinentie chirurgie Auteurs M.H.W. van Troost, semi-arts gynaecologie*, J Veen en dr. L. G.M. Mulders, beiden gynaecologen

Samenvatting Doel van het onderzoek is het vaststellen van de postoperatieve resultaten en complicaties bij vrouwen die een minimaal invasieve suburethrale sling procedure (tension free vaginal tape-obturatum: TVT-O) hebben ondergaan en deze vergelijken met de resultaten van trans obturator tape (TOT) in het MMC en in de internationale literatuur. Methode: Retrospectieve cohort studie van alle patiënten die een TVT-O hebben ondergaan tussen 2007-2010. Resultaten: Gedurende de studieperiode hebben 223 vrouwen een TVT-O procedure ondergaan en 130 vrouwen een TOT procedure. De meest frequente complicatie was tijdelijke urine retentie. De verschillen in compicaties waren niet statistisch significant. Zowel de TVT-O als de TOT techniek levert goede resultaten; echter de TOT techniek liet significant meer re-operaties zien vanwege falen van de eerste procedure. Conclusie: TVT-O is een veilige en effectieve behandeling voor stress-urineincontinentie. Het is belangrijk behaalde resultaten te evalueren en te vergelijken met anderen klinieken, om zo mogelijke risico’s te herkennen en resultaten te verbeteren.

Trefwoorden TVT-O, TOT, Transvaginal tape, stress urine incontinentie

Inleiding

Methode

Stress urine incontinentie is een probleem waar veel vrouwen last van hebben. In Nederland heeft naar schatting 30% van alle vrouwen tussen de 45 en 85 jaar klachten van stress-urine-incontinentie; daarnaast heeft nog eens 23% klachten van gemengde incontinentie.1 De chirurgische behandeling van stressincontinentie berust op herstel van ondersteuning van de midurethra, waardoor het urineverlies wordt verholpen. Sinds 2007 wordt hiervoor in onze kliniek de tension free vaginal tape-obturatum (TVT-O) techniek gebruikt. De algemene mening is dat deze minimaal invasieve techniek, met een objectieve en subjectieve effectiviteit rond de 89,5% respectievelijk 82%, een veilige en effectieve methode is met vlot herstel van de patiënten.2,3 Er is een steeds grotere vraag naar transparantie van geleverde zorg. Daarnaast is onderzoek naar de kwaliteit belangrijk om verbeterpunten aan het licht te brengen. Daarom hebben wij onderzoek gedaan naar de effectiviteit, complicaties, patiënttevredenheid en prestatie indicatoren van de transobturator techniek voor de behandeling van stressincontinentie.

Het betreft een retrospectieve cohortstudie. De studiegroep bestond uit patiënten die tussen januari 2007 en december 2010 een minimaal-invasieve ingreep hebben ondergaan ter behandeling van stress-incontinentie (TVT-O/TOT) met of zonder aanvullende prolapschirurgie in het Maxima Medisch Centrum. Pre- en postoperatieve vragenlijsten werden vergeleken. Van niet alle patiënten kon de pre-operatieve vragenlijst worden achterhaald. De gebruikte vragenlijst is een samenstelling van internationaal bekende vragenlijsten zoals de urogenital distress inventory en defecation distress inventory, die zijn gevalideerd voor de Nederlandse taal, en bevat algemene en specifieke vragen over bekkenbodemsymptomen. De diagnose stress-incontinentie en de indicatie tot behandeling werden gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Indien er bij anamnese zuivere stress-incontinentie was, werd meestal geen preoperatief urodynamisch onderzoek gedaan. Dit werd wel uitgevoerd bij patiënten met anamnestisch gemengde incontinentie of recidief stress incontinentie.

* Thans werkzaam als ANIOS intensive care geneeskunde CWZ, Nijmegen. Correspondentie: [email protected]

64

Onderzoek

De ingreep werd uitgevoerd of gesuperviseerd door een van de gynaecologen met als aandachtsgebied de urogynaecologie. Alle patiënten werden na zes weken poliklinisch gecontroleerd. De followup vragenlijst werd in november 2011 naar alle patiënten verstuurd. Overige gegevens betreffende de ingreep, complicaties, klachten en eventuele heroperaties werden uit het medisch dossier verkregen. Als uitkomstmaat is er gekeken naar complicaties, effectiviteit, patiënttevredenheid en prestatie-indicatoren. Bij analyse van de vragenlijsten zijn de symptomen dichotoom verdeeld in een asymptomatische groep met ‘helemaal geen’ of ‘een beetje last’ en een symptomatische groep met ‘nogal’ of ‘heel erg last’, deze laatste is geduid als een failed procedure. De Chi-kwadraat test en Fisher’s exact test zijn gebruikt om de postoperatieve resultaten van de TVT-O en TOT met elkaar te vergelijken. Omdat het niet mogelijk was om preoperatieve vragenlijsten van de TOT casus te gebruiken, zijn er hierbij geen vergelijkingen gemaakt tussen pre- en postoperatief. De TVT-O casus, waarbij zowel een pre- en postoperatieve vragenlijst aanwezig was, zijn geanalyseerd. Alle data werden ingevoerd en geanalyseerd met IBM SPSS 19.

heroperaties. De categorie de novo urge incontinentie heeft alleen betrekking op de patiënten bij wie dit tijdens de nacontrole na zes weken anamnestisch is vastgesteld. Binnen de TVT-O en TOT groep waren er 21, respectievelijk 8 patiënten die op de dag van de ingreep niet tot volledige spontane mictie kwamen. Van hen konden 7, respectievelijk 4 patiënten de blaas wel volledig ledigen na een catheter à demeure gedurende 24 uur. Vijf patiënten uit de TVT-O groep en drie uit de TOT groep kregen een verblijfskatheter gedurende 7 dagen. Tenslotte waren er vier TVTO patiënten en één TOT patiënt die zelfkatheterisatie hebben geleerd en dit gedurende 5-49 dagen hebben gedaan. Bij al deze patiënten is na dit aanvullend katheterbeleid een residuloze mictie bereikt. Ten slotte is er bij 5 patiënten uit de TVT-O groep door middel van een tweede ingreep het bandje geheveld (n=3) of gekliefd (n=2). Hierbij gebeurde het hevelen binnen de eerste twee dagen postoperatief. Klieven van de sling gebeurde 1 maand respectievelijk 20 maanden postoperatief. Er is in totaal 22 keer een heroperatie verricht binnen de gehele onderzoekspopulatie. Bij vijf patiënten werd de sling gekliefd of geheveld (zie ook eerder), acht slings zijn partieel verwijderd (vijf maal vanwege erosie, twee maal vanwege dyspareunie en 1 maal Resultaten vanwege urge-klachten) en negen patiënten hebben een heroperatie Tabel 1 laat de karakteristieken zien van 353 patiënten geïncludeerd ondergaan vanwege failure van het eerste bandje; hierbij is er een in deze studie. Deze groep bestaat uit 223 patiënten die een TVT-O significant verschil tussen de TVT-O en TOT groep ten nadele van de procedure- en 130 patiënten die een TOT procedure hebben laatste. ondergaan. De gemiddelde follow-up duur is 31,8 maanden. Van de TVT-O groep waren 114 (55,6%) preoperatieve vragenlijsten Effectiviteit aanwezig en 171 (76,7%) patiënten hebben de follow-up vragenlijst Tabel 3 geeft de uitkomsten van de follow-up vragenlijsten weer. ingevuld en geretourneerd. Binnen de TOT groep betrof dit 94 Hieruit blijkt dat significant minder patiënten uit de TVT-O (26,3 patiënten (72,3%). versus 44,2%) groep SUI klachten aangeven. Patiënten die aangeven na de ingreep ‘nogal/heel erg last’ te hebben van SUI hebben wij Complicaties gedefinieerd als failed procedure. Wanneer deze groep patiënten Tabel 2 geeft de peri- en postoperatieve complicaties weer. De TVT-O wordt vergeleken is te zien dat het verschil tussen TVT-O en TOT en TOT groep verschilt van elkaar met betrekking tot het aantal keer aanzienlijk is afgenomen, 10,1% respectievelijk 12,6%, en niet langer dat de ingreep met prolapschirurgie is gecombineerd en het aantal significant is. Tabel 1. Baseline karakteristieken

n=

TVT-O

TOT

223

130

Mediane leeftijd in jaren (range)

50,6

(29-82)

51,2

(34-77)

gem. BMI (SD)

26,6

(4,3)

26,9

(4,9)

Mediane follow-up in maanden (range)

23,7

(10-48)

45,8

(12-59)

Prolaps chirurgie in vg

27

12,1%

11

8,5%

SUI chirurgie in vg

21

9,4%

7

5,4%

vg: voorgeschiedenis, TVT-O: Tension free Vaginal Tape-Obturatum, TOT: Trans Obturator Tape, BMI: Body Mass Index, SUI: Stress Urine Incontinentie


65

Onderzoek

Zes van de 32 patiënten bij wie de TVT-O is gecombineerd met andere prolapschirurgie geven aan nogal/heel erg last te hebben van SUI. Dit is 18,8% binnen deze groep. Het blijkt bij alle zes patiënten te gaan om gecombineerde chirurgie van het achterste compartiment. Van de patiënten die zijn geopereerd aan het voorste dan wel middelste compartiment geeft niemand aan nog last te hebben van SUI. Voor 27 patiënten was dit de tweede keer dat zij een urethrasuspensie ondergingen. In de meerderheid van de gevallen (n=20) was dit omdat het eerste bandje geen of onvoldoende effect had. Bij de zeven overige patiënten was er een erosie waarna een nieuw bandje is geplaatst. Van deze 27 patiënten hebben er 17 de postoperatieve vragenlijst ingevuld. Hieruit blijkt dat 4 patiënten ‘nogal’ en 1 patiënt ‘erg’ last hebben van SUI, het gemiddelde rapportcijfer ging van 3,2 naar 6,2. Van de overige 12 patiënten hebben er vier nog een ‘beetje last’ van SUI en acht hebben geen klachten van SUI meer, het gemiddelde cijfer ging van 3,5 naar 8,4. Figuur 1 geeft de subjectieve mate van verandering van de mictie klachten weer. Hieruit is op te maken dat het merendeel van de patiënten een positieve verandering bemerkt (88% TVT-O versus 81% TOT). Prestatie-indicatoren Figuur 2 is een weergave van de percentages waaraan in de onderzochte periode aan de prestatie-indicatoren is voldaan zoals vastgesteld door werkgroep zichtbare zorg.4 Hierbij moet worden opgemerkt dat het percentage dat een mictiedagboek heeft ingevuld onbekend is, maar dat dit een minderheid zal zijn omdat alleen patiënten die een urodynamisch onderzoek hebben ondergaan dit hebben ingevuld. Dit gebeurt in onze kliniek niet standaard bij anamnestisch zuivere stressincontinentie. De prestatie-indicator betreffende urineretentie is hierbij gedefinieerd als “patiënten met last van urineretentie/-residu waarvoor catheterisatie nodig is vanaf zes weken na de ingreep en/of waarvoor een heroperatie noodzakelijk is”.

Figuur 1. Beoordeling mictieklachten. Met behulp van een follow up vragenlijst werden de mictieklachten voor en na de ingreep met elkaar vergeleken. Het absoluut aantal antwoorden is uitgezet tegen de verschillende antwoorden van de multiple-choice vraag.

Figuur 2. Prestatie indicatoren. De percentages van patiënten waarbij, gedurende de onderzochte periode, aan de prestatieindicatoren is voldaan. Deze prestatie-indicatoren zijn vastgesteld door werkgroep Zichtbare Zorg.

Discussie Sinds enkele jaren is de transobturatorische suburethrale sling een frequent uitgevoerde chirurgische behandeling van SUI, dankzij het lage aantal complicaties, snel herstel en een hoog subjectief slagingspercentage van 81,3-91,7%.5,6,7,8 Dit is vergelijkbaar met het slagingspercentage na TVT-O van 89,9% dat wij binnen onze studie hebben gevonden. Er is geen significant verschil tussen de TVT-O en TOT groep. Omdat postoperatief alleen met een vragenlijst onderzoek is gedaan naar de mate van incontinentie is het helaas niet mogelijk om objectieve getallen betreffende de SUI te presenteren. Patiënten die reeds eerder een bandje hebben gehad hebben een kleinere kans om bij een re-TVT-O het gewenste effect te behalen. Ten opzichte van het 89,9% slagingspercentage van de gehele groep heeft de re-TVTO groep een slagingspercentage van slechts 64,7%. Dit is aanzienlijk lager dan bij een primaire ingreep en komt ook terug in de literatuur waarbij slagingspercentages tussen de 48-78,6% worden gevonden.9,10 In de literatuur zijn aanwijzingen te vinden dat na het falen van een transobturatorische sling een klassieke TVT procedure

66

meer succes zou hebben.9 Ruim 21% van de ingrepen is gecombineerd met aanvullende prolapschirurgie. Er zijn aanwijzingen dat deze gecombineerde chirurgie een lager succespercentage geeft met betrekking tot de stressincontinentieklachten. Wanneer we kijken naar onze TVT-O populatie met gecombineerde prolapschirurgie hebben 32 van de 48 patiënten gereageerd. Van deze 32 zijn er 6 patiënten (18,8%) die geen of onvoldoende baat hebben van de sling. Dit is aanzienlijk hoger dan de totale groep. Bij nadere inspectie blijkt dat bij deze zes patiënten het plaatsen van de sling is gecombineerd met een achterwandplastiek. Verwacht zou worden dat chirurgie aan het voorste of middelste compartiment de uitkomst van een suburethrale sling kan beïnvloeden, echter geen van deze patiënten had persisterende SUI klachten. Een duidelijke verklaring waarom een achterwandplastiek de uitkomst van een suburethrale sling negatief zou beïnvloeden is niet voorhanden. De patiënten is bij follow-up gevraagd een rapportcijfer te geven over

Onderzoek

de incontinentiebehandeling. Hierbij was een duidelijke stijging te zien die voor de TVT-O en TOT ongeveer gelijk is. Deze stijging is erg positief maar geeft slechts een algemene indruk en is niet volledig betrouwbaar omdat de patiënten in retrospect een cijfer moesten geven. Verder beantwoord ruim 90% van de respondenten de vraag of zij de ingreep aan familie of vrienden zou aanraden positief. Met betrekking tot de complicaties zijn er geen significante verschillen tussen de TOT en TVT-O groep. Het totale complicatiepercentage binnen de TVT-O groep is 17,9%. Het aandeel peroperatieve complicaties hierin is laag, slechts 0,9% in vergelijking met 1,9% vermeld in de literatuur.5 Problemen met lediging van de blaas op de dag van de operatie waarbij een urineresidu van meer

dan 150cc blijft bestaan is de meest voorkomende complicatie (9,4%). Urineretentiepercentages in de literatuur variëren tussen de 1,9-15,6%.5,6,7,8,12,13 Bij 16 van de patiënten met een urineretentie volstond een conservatieve behandeling met (langdurige) katheterisatie. De overige vijf patiënten (2,2%) hebben een tweede ingreep ( hevelen / klieven) moeten ondergaan, dit is in vergelijking met beschikbare getallen (0,6-1,4%) uit de literatuur veel.4,9 Een belangrijke postoperatieve complicatie is het ontstaan van erosies. In totaal waren er bij controle na zes weken 3 erosies (1,3%) opgetreden, twee waren lateraal gelokaliseerd en één centraal. In de literatuur worden percentage tussen 0 en 4,8% vermeld.5,6,7,13,14,15 Ons percentage binnen de TVT-O groep is laag; echter dit is mogelijk

Tabel 2 Karakteristieken van procedure en complicaties TVT-O n=

%

TOT n=

%

90,6 9,0 65 21,5 9,4 4,9 13,9

130 123 7 4 16 7 5 8

94,6 5,4 57,1 12,3 5,4 3,8 6,2

Totaal - Primaire ingreep - Secundaire ingreep • Eigen populatie - Gecombineerd met prolaps chirurgie: • Voorste compartiment • Middelste compartiment • Achterste compartiment

223 202 20 13 48 21 11 31

Complicaties Peroperatief - Blaas/ureter letsel - Bloeding (>400cc)

2 1 1

0,9 0,4 0,4

2 0 1

Complicaties Postoperatief - Urineretentie • Retentie 24u CAD • Retentie >24u CAD • Retentie zelfkatheterisatie 5-49dgn • Retentie waar voor klieven/luxeren - Erosie • Erosie lateraal - UWI binnen 6 weken - De novo urge 6 weken - Infectie(haematoom) - Bloeding - Heroperatie • Nieuwe urethrasuspensie • Verwijderen erosie • Klieven/hevelen sling • Verwijderd i.v.m. dyspareunie/urge

38 21 7 5 4 5 3 2 13 5 0 0 9 2 1 5 1

17,0 9,4 3,1 2,2 1,8 2,2 1,3 66,7 5,8 2,3

21 8 4 3 1 0 4 2 3 6 1 0 13 7 4 0 2

4,0 0,9 0,4 2,2 0,4

p-waarde

1,5 0,8 16,2 6,2 3,1 2,3 0,8 3,1 50,0 2,3 4,7 0,8 10 5,4 3,1 1,5

0,18 0,22 0,53 0,03 * 0,17 0,64 0,03 0,47 0,63 0,60 0,83 0,28 0,62 0,62 0,39 0,10 0,23 0,63 0,13 0,18 0,37 0,03 0,01 0,06 0,10 0,31

CAD: catheter à demeure, TVT-O: Tension free Vaginal Tape-Obturatum, TOT: Trans Obturator Tape, BMI: Body Mass Index, SUI: Stress Urine Incontinentie


67

Onderzoek

een onderrapportage omdat er geen structurele controle na 1 jaar heeft plaatsgevonden. Er is éénmaal (0,4%) een blaaslaesie gemaakt waarbij de blaas is geperforeerd; deze is peroperatief herkend en de ingreep is afgebroken. Patiënte kreeg een verblijfskatheter gedurende zeven dagen. Vijftien weken na de eerste ingreep is er met succes een nieuwe TVT-O procedure uitgevoerd. Zowel voor urineweginfecties als de novo urge incontinentie binnen zes weken zijn binnen onze studie lage aantallen gevonden, namelijk resp. 5,8% en 2,3%. Onder de respondenten blijkt bij follow-up het percentage de novo urge incontinentie iets te zijn gestegen naar 4%. Dit is echter nog steeds laag in vergelijking met de literatuur, waarbij percentages tussen de 7,2-16,6% worden genoemd5,8,11 Het percentage de novo dyspareunie binnen onze populatie was 8,8%. De TVT-O kan de oorzaak hiervan zijn maar dit is niet verder te specificeren met de vragenlijsten. Uit dit retrospectieve onderzoek is gebleken dat de prestatieindicatoren veel beter moeten worden geregistreerd. Dit is inmiddels gerealiseerd door de registratie in het EPD als verplichte velden in te bouwen.

Conclusie De gepresenteerde resultaten zijn vergelijkbaar met de internationale literatuur. Geconcludeerd mag worden dat de TVT-O een veilige en effectieve behandeling is tegen stress-urine-incontinentie. Toch is het van belang kwaliteitscontroles als deze te blijven uitvoeren. Voor onze kliniek kan het huidige onderzoek als uitgangswaarde dienen waar toekomstige cijfers tegen kunnen worden afgezet.

Literatuur Literatuurlijst is bij de auteur opvraagbaar of te raadplegen via internet: http://www.mmc.nl/professionals/medisch_journaal

Tabel 3. Uitkomsten bij follow-up TVT-O n= Klachten SUI bij follow-up - ‘beetje last’ - ‘nogal’/’heel erg last’ • Combinatie OK • Voorste compartiment • Middelste compartiment • Achterste compartiment De novo dyspareunie De novo urge incontinentie Incontinentie gemeenschap verdwenen Zou ingreep aanraden Rapportcijfer: - M.b.t. incontinentie - M.b.t. gemeenschap

45 / 171 28 17 06 / 32 00 / 12 00 / 9 06 / 21 08 / 91 04 / 99 33 / 58 149 / 171 Voor 3,4 5,7

% 26,3 16,4 10,1 18,8

28 8,8 4,0 56,9 90,3 na 8,0 7,1

TOT n=

%

p-waarde

42 / 95 30 12 1 / 12 1/7 1/2 0/6

44,2 31,6 12,6 8,3 14,3 50

0,03*

81 / 95

88

voor 2,5 5,3

0,52

0,57

na 7,3 6,9

TVT-O: Tension free Vaginal Tape-Obturatum, TOT: Trans Obturator Tape, SUI: Stress Urine Incontinentie


69

Beeldspraak

Invaginatie van het jejunum door een gemetastaseerd longcarcinoom Auteurs drs. M.B. Winkes, arts-assistent chirurgie, dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg

Casus Een 49-jarige man bekend met een T4N2Mx niet-kleincellig longcarcinoom kwam naar de spoedeisende hulp met acuut ontstane krampende buikpijn en fecaal braken. Bij lichamelijk onderzoek werden hoogfrequente, sterk verminderde darmgeruisen, een hypertympane percussie en een diffuus drukpijnlijke buik gevonden. Er was geen massa palpabel. Een buikoverzichtsfoto toonde uitgezette dunnedarmlissen. Besloten werd een CT-scan te verrichten waarop een typisch ‘bull’s-eye sign’ (figuur 1) en een worstvormige massa (figuur 2) te zien waren, uiterst suggestief voor dunnedarm invaginatie. Diagnostische laparotomie bevestigde op ongeveer 150 centimeter voorbij het ligament van Treitz een geïnvagineerd stuk jejunum (figuur 3). De invaginatie werd manueel gecorrigeerd gevolgd door resectie van het obstruerende segment. Dit segment bleek te berusten op een intraluminale metastase van het longcarcinoom (figuur 4). Ondanks de slechte langetermijn prognose voor wat betreft het longcarcinoom, herstelde de patiënt spoedig. Dunnedarm invaginatie is relatief zeldzaam in volwassenen en maakt minder dan 5% uit van alle dunnedarm obstructies.1 Indien dit optreedt, is bijna altijd sprake van een duidelijk ‘leading point’; een anatomische oorzaak voor invaginatie. De massa is in 15% van de

gevallen maligne en wanneer maligne, het meest frequent een hematogene metastase van een melanoom (43%) gevolgd door metastasen van longtumoren (22%).2,3 De diagnose invaginatie wordt bevestigd met behulp van CT diagnostiek. Een ‘bull’s-eye sign’ (de 2 woorden beschrijven wat je ziet; transversale opname) of een worstvormige massa gepaard met geïnvagineerd mesenterisch vet en vaten (longitudinale opname) zijn pathognomonisch.4

Literatuur 1. Marinis A, Yiallourou A, Samanides L, et al. Intussusception of the bowel in adults: a review. World J Gastroenterol 2009; 15:407. 2. Gayer G, Zissin R, Apter S, Papa M, Hertz M. Pictorial review: adult intussusception - a CT diagnosis. Br J Radiol 2002; 75: 185-190 3. Shi B, Gaebelein G, Hildebrandt B, Weichert W, Glanemann M. Adult Jejunojejunal Intussusception Caused by Metastasized Pleomorphic Carcinoma of the Lung: Report of a Case. Surg Today (2009) 39:984–989. 4. Silva AC, Pimenta M, Guimarães LS. Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics, 2009 Mar-Apr;29(2):423-39.

Figuur 1. Een duidelijk ‘bull’s-eye sign’ (transversale opname).

Figuur 2. Een worstvormige contour van het geïnvagineerd stuk dunnedarm (coronale opname). Pijlpunt: invaginatie van mesenterische vaten en vetweefsel.

Figuur 3. Peroperatieve foto van het obstruerende tumorbevattende dunnedarmsegment (pijlpunt).

Figuur 4. Gereseceerd obstruerend segment met hierin een vijf centimeter grote intraluminale tumor.



71

Onderzoek

Open versus laparoscopische radicale cystectomie: een kostenanalyse Auteurs T.J.N. Hermans*, L.M.C.L. Fossion, uroloog

Samenvatting De enorme kostenlast van de blaaskankerzorg op de huidige gezondheidszorg dwingt ons technologische ontwikkelingen, zoals minimaal invasieve chirurgie (MIC) voor blaaskanker (BK), kritisch te evalueren ten aanzien van kwaliteitsverbetering in de zorg en kosteneffectiviteit. In deze studie vergelijken wij de kosteneffectiviteit voor de open radicale cystectomie (ORC) versus de laparoscopische radicale cystectomie (LRC) met urinederivatie volgens Bricker. Methoden: Van januari 2005 tot en met januari 2012 ondergingen respectievelijk 44 en 42 patiënten een ORC en LRC met urinederivatie volgens Bricker. De ORC en LRC werden uitgevoerd door twee onafhankelijke urologische teams. Er was geen patiëntselectie. De open procedures werden uitgevoerd door 7 ervaren urologen en de laparoscopische operaties door één uroloog met een beperkte ervaring in deze procedure. Data betreffende patiëntenkarakteristieken, peri-operatieve uitkomsten, complicaties en heropnames werden in de LRCgroep prospectief verzameld en in de ORC-groep retrospectief. Directe zorgkosten werden geëvalueerd voor operatieduur, disposable chirurgisch materiaal, bloedtransfusies, hospitalisatieduur afhankelijk van zorgniveau en heropnamedagen. Resultaten: De gemiddelde en mediane directe totaal geëvalueerde zorgkosten voor een radicale cystectomie (RC) waren niet significant verschillend in beide groepen en bedroegen respectievelijk €17534 en €16511 in de LRC-groep en €22284 en €15909 in de ORC-groep. Hogere kosten voor het disposable chirurgisch materiaal en de operatiekamerbezetting in de LRC-groep werden gecompenseerd door een kortere hospitalisatieduur en een verlaagde behoefte aan bloedtransfusies en IC-opnames. Complicaties waren gelijk verdeeld tussen beide groepen. Conclusie: De LRC kan een kosteneffectief minimaal invasief alternatief voor de ORC zijn zonder inperking van kwaliteit van zorg en met gunstige perioperatieve uitkomsten.

Trefwoorden Blaaskanker, Cystectomie, Laparoscopie, Kostenanalyse, Urologie

Introductie Minimaal invasieve chirurgie (MIC) voor Blaaskanker (BK) wordt op steeds grotere schaal toegepast. Vanwege het ontbreken van lange termijn oncologische resultaten worden deze procedures echter nog als experimenteel beschouwd1. In de huidige gezondheidszorg spelen de ruime beschikbaarheid van MIC, de voorkeur van artsen, de wensen patiënten en marketing machine van de fabrikant allen een steeds grotere rol in de medische en financiële besluitvorming. Deze technologische ontwikkelingen in de MIC moeten echter kritischer geëvalueerd worden ten aanzien van kwaliteitsverbetering in de zorg en kosteneffectiviteit vooraleer een wijdverspreide implementatie te kunnen rechtvaardigen2-4.

de relatief morbide chirurgische interventies voor het spierinvasieve blaascarcinoom (SIBC)6-8. Vergeleken met de open radicale cystectomie (ORC), lijken de laparoscopische radicale cystectomie (LRC) en de robot geassisteerde radicale cystectomie (RARC) gepaard te gaan met gelijkwaardige of zelfs superieure peri-operatieve uitkomsten1, 9-13.

Recente kostenanalyses vergeleken de ORC met de RARC en benadrukten dat de hoge aanschaf- en onderhoudskosten van de robot bij de RARC niet gecompenseerd konden worden door de gerealiseerde besparingen als gevolg van de gunstige peri-operatieve uitkomsten14-16. De LRC kan daarom, wanneer kosteneffectief en Van alle maligniteiten in de Verenigde Staten en Europa gaat oncologisch veilig, een aantrekkelijk minimaal invasief alternatief blaaskanker gepaard de hoogste lifetime zorgkosten per patiënt5. Ten vormen voor de ORC en de RARC. In deze studie vergelijken wij de grondslag hieraan liggen de frequente endoscopische controles en kosteneffectiviteit voor de ORC versus de LRC met urinederivatie interventies voor het niet-spierinvasieve blaascarcinoom (NSIBC) en volgens Bricker.

* Universiteit Maastricht, Faculty of Health Medicine and Life Sciences, Maastricht, Nederland Correspondentie: [email protected]

72

Onderzoek

Methoden Van januari 2005 tot januari 2012 ondergingen 112 patiënten een radicale cystectomie (RC) vanwege een SIBC of een hoog risico en/of BCG-resistent NSIBC. De procedures werden uitgevoerd door twee onafhankelijke urologische teams in het Máxima Medisch Centrum. Zesenzestig patiënten ondergingen een ORC en 48 een LRC. Patiënten die neoadjuvante chemotherapie ontvingen, een salvage cystectomie, simultane chirurgie (bijv. Een RC met nefrectomie) of een urinederivatie anders dan deze volgens Bricker werden geëxcludeerd in deze studie. Zesentachtig patiënten werden geïncludeerd, 44 patiënten ondergingen een ORC en 42 patiënten een LRC. Er was geen patiëntselectie omdat één team enkel de LRC uitvoerde en het andere team de ORC. De laparoscopische procedures werden uitgevoerd door één uroloog met een voorgaande ervaring van 9 procedures. De open procedures werden uitgevoerd door 7 urologen met allen een ervaring van meer dan 30 procedures. Een radicale cystoprostatectomie werd uitgevoerd bij mannen; vrouwen ondergingen een anterieure bekken exenteratie. Een standaard bilaterale pelviene lymfklier dissectie (PLKD) werd uitgevoerd waarbij de interne iliacale, obturator en externe iliacale lymfklieren werden gedissecteerd. Bij alle patiënten werd de urinederivatie volgens Bricker extracorporeel vervaardigd. Data betreffende patiëntkarakteristieken, peri-operatieve uitkomsten, complicaties en heropnames binnen 30 dagen na initieel ontslag werden in de LRC-groep prospectief verzameld en in de ORC-groep retrospectief. Voorafgaande aan de kostenanalyse werden de groepen vergeleken op basis van leeftijd, geslacht, body mass index (BMI), Charlson comorbidity score (CCS) en preoperatieve tumorstadia. Complicaties (≤ 90 dagen) werden geclassificeerd volgens het gemodificeerde Clavien systeem en vergeleken tussen groepen17.

Directe kosten in de gezondheidszorg werden geëvalueerd en vergeleken tussen groepen voor operatieduur, disposable chirurgisch materiaal, bloedtransfusies, hospitalisatieduur afhankelijk van het zorgniveau, en heropnamedagen binnen 30 dagen na initieel ontslag. Kostprijzen werden aangeleverd door de financiële afdeling van het Máxima Medisch Centrum en de prijzen van disposable chirurgisch materiaal door de betreffende fabrikanten. Kosten werden geïnflateerd naar kostprijzen van 2011, tabel 1. DBCregistratie data werd niet gebruikt bij de uitvoering van deze kostenanalyse. Het gebruik van deze data in klinisch onderzoek stuit namelijk op ernstige bezwaren18. Honoraria van de medisch specialisten werden geëxcludeerd in alle kostprijzen. Kosten voor de operatiekamerbezetting werden direct gerelateerd aan de operatieduur en bevatten, met uitzondering van het disposable chirurgisch materiaal, alle kosten (inclusief overhead- en kapitaalkosten) gemaakt op de operatiekamers. Anesthesie- en personeelskosten werden geïncludeerd. Kapitaalkosten van het chirurgische instrumentarium zijn verweven in de kosten voor de operatiekamerbezetting. De exacte invloed hiervan op de kosten per minuut kunnen echter niet worden bepaald omdat het laparoscopische als conventionele instrumentarium ook voor andere ingrepen wordt gebruikt en in het merendeel een levensduur langer dan één jaar heeft. De totale uitgaven voor de afdelingszorg, medium care en intensive care (IC) in 2011 werden gebruikt om een gemiddelde kostprijs per dag voor elk zorgniveau te berekenen. Kosten voor voeding en medicatie zijn hierin verwerkt. Toeslagen voor IC-opnames en beademing werden voor elke individuele patiënt berekend. Kosten voor radiologisch en laboratoriumonderzoek en toegerekende kosten voor en na hospitalisatie, met uitzondering van de heropnames, werden verondersteld gelijk te zijn voor beide groepen en werden niet meegenomen in deze kostenanalyse.

Tabel 1 Kostprijzen 2011

Middelen

Kosten (Euro)

Opmerkingen

Operatiekamer

18 / min

Alle directe en indirecte kosten van de operatiekamers, exclusief disposable chirurgisch materiaal. Inclusief anesthesie en personeelskosten. Exclusief honoraria van medisch specialisten. Vaste kosten per operatie. Alle laparoscopische instrumenten, exclusief het Elephant suctionIrrigation device en de Harmonic-Ace, waren non-disposables. Vaste kosten per operatie.

Disposable chirurgisch materiaal LRC

1722

Disposable chirurgisch materiaal ORC Bloedtransfusie Afdelingszorg care Medium care Intensive care Toeslag intensive care opname Toeslag beademing

1253 210 523 1045 1166 390 337


/ / / /

eenheid dag dag dag

/ dag

Inclusief voeding en medicatie Inclusief voeding en medicatie Inclusief voeding en medicatie Eénmalige toeslag Geïntubeerde patiënten

73

Onderzoek

Uiteindelijk werden de totale directe zorgkosten per patiënt berekend en de gemiddelde en mediane kosten voor de ORC en de LRC vergeleken. Een aangepaste kostenanalyse werd uitgevoerd om te corrigeren voor het verschil in operatieduur en de hieraan gerelateerde kosten bij patiënten die wel of geen PLKD ondergingen. In deze analyse werden patiënten die geen PLKD ondergingen geëxcludeerd om de directe zorgkosten te vergelijken voor de ORC versus de LRC met urinederivatie volgens Bricker en een standaard PLKD 25 vs. 42. Statische analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS statistical software (version 19.0; SPSS Inc, Chicago, USA). Een tweezijdige pwaarde < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.

Resultaten

graad I/II complicatie en 11 (26,2%) een Clavien graad III/IV/V complicatie (≤ 90 dagen) versus 26 (59,1%) en 10 (22,7%) in de ORC-groep. Twee patiënten overleden binnen de eerste 90 postoperatieve dagen aan een pneumosepsis, één (2,4%) in de LRCgroep en één (2,3%) in de ORC-groep. Het aantal complicaties was niet significant verschillend voor beide groepen (chi-kwadraat, p= 0.249). De gemiddelde en mediane kosten voor de operatiekamerbezetting waren, zowel in de standaard als aangepaste kostenanalyse, significant hoger in de LRC-groep (p= 0.000). Kosten voor bloedtransfusies, afdelingszorg en IC waren daarentegen significant lager in de LRC-groep (p= 0.000, 0.029 en 0.000). De kosten voor heropnamedagen waren gelijk verdeeld. De gemiddelde en mediane directe totaal geëvalueerde zorgkosten voor een RC waren niet significant verschillend in beide groepen en bedroegen respectievelijk €17534 en €16511 in de LRC-groep en €22284 en €15909 in de ORC-groep. Ook de aangepaste kostenanalyse liet geen significant kostenverschil tussen de LRC en ORC zien, tabel 3.

In totaliteit werden 86 patiënten geïncludeerd, 44 patiënten ondergingen een ORC en 42 patiënten een LRC. De patiëntkarakteristieken zijn gepresenteerd in tabel 2. Er waren geen significante verschillen in leeftijd, geslacht, BMI en CCS tussen beide groepen. Ook de preoperatieve tumorstadia waren vrijwel gelijkaardig verdeeld. Een PLKD werd uitgevoerd in alle 42 (100%) laparoscopische procedures en in 25 (56,8%) van de 44 open Discussie De enorme kostenlast van de blaaskankerzorg op de huidige procedures (p= 0.000). gezondheidszorg dwingt ons na te denken over nieuwe Peri-operatieve uitkomsten en kosten zijn gepresenteerd in tabel 3. behandelopties en de kosten van verschillende behandelopties te De mediane operatieduur was langer voor de LRC (334 vs. 260 min, evalueren in relatie tot peri-operatieve uitkomsten, oncologische p= 0.000), maar nam significant af met toenemende ervaring resultaten en de kwaliteit van leven5,6. Kostenanalyses voor de ORC (Pearson correlatie test: r= -0.36, p= 0.018), figuur 1A. Dit was, zoals versus de LRC, een relatief nieuwe en potentieel oncologisch verwacht, niet het geval voor de ORC (Pearson correlatie test: r= - equivalente behandeloptie, zijn gelimiteerd tot de resultaten van 0.05, p= 0.756), figuur 1B. Het mediane bloedverlies was lager in de Gregori et al19. In deze studie werden de directe zorgkosten voor LRC-groep (500 vs. 2000 ml, p= 0.000), als ook de totale operatiekamerbezetting, hospitalisatieduur en disposable chirurgisch hospitalisatieduur (12,5 vs. 15,5 dagen, p= 0.000) en het aantal IC- materiaal vergeleken voor de ORC versus de LRC met orthotope opnames (23,8% vs. 72,7%, p= 0.000). In de LRC-groep ontvingen ileumneoblaas. Er werd geconcludeerd dat de LRC gepaard leek te 13 (31,0%) patiënten een bloedtransfusie gedurende hun gaan met een kostenreductie ten opzicht van de ORC. Onze studie is de eerste die directe gezondheidszorgkosten voor de ORC versus de hospitalisatie versus 36 (81,8%) in de ORC-groep (p= 0.000). LRC met een urinedeviatie volgens Bricker evalueert. Het aantal heropnames en heropnamedagen binnen 30 dagen na In vergelijking met de ORC-groep, bestonden de grootste kosten in de initieel ontslag was niet significant verschillend voor beide groepen. LRC-groep uit het disposable chirurgisch materiaal en de langere In de LRC-groep ondervonden 17 (40,5%) patiënten een Clavien operatiekamerbezetting. Deze kosten konden echter gecompenseerd Tabel 2 Patiëntkarakteristieken Laparoscopisch (n=42) Mediaan (range) of n (%) Leeftijd (jaren) Man BMI (kg/m2) Charlson comorbidity score Pelviene lymfklier dissectie Pre-operatieve TNM stadia voor blaaskanker 2002 UCC -pTa-1 GIII of pTis -pT2-4 Plaveiselcelcarcinoom/ Blaassarcoom/ Adenocarcinoom

72.0 34 25.5 3 42

(41-86) (81.0) (17.2-37.6) (0-8) (100.0)

Open (n=44) Mediaan (range) of n (%) 73.5 35 24.3 4 25

11 (26.2) 29 (69.0) 2 (4.8)

BMI: Body mass index, UCC: Urotheelcelcarcinoom, *= Mann Whitney U test, χ = Chi-kwadraat test

74

(49-87) (79.5) (18.7-33.8) (0-8) (56.8)

9 (20.5) 33 (75.0) 2 (4.5)

p-waarde 0.852 * 0.870 χ 0.569 * 0.155 χ 0.000 χ -

Onderzoek

worden door de kortere hospitalisatieduur en de verlaagde behoefte aan bloedtransfusies (+ €582 per procedure) en IC-opnames in de LRC-groep, waardoor dit resulteerde in vergelijkebare mediane directe zorgkosten voor beide procedures. De grootste kostenreductie bij de RC kan echter bereikt worden door het terugdringen van primaire complicaties en ‘hospital acquired adverse events’, daar deze gepaard gaan met een verlengde hospitalisatieduur, een hoger mortaliteitscijfer en hogere directe zorgkosten7, 8, 20. Vergeleken met de historisch gerapporteerde complicatiecijfers van 30% tot 60% na ORC, rapporteren wij een relatief hoog complicatiecijfer in zowel de ORC- als de LRC-groep21-23. Dit verschil moet intern kritisch beschouwd worden, maar is moeilijk te interpreteren vanwege de toepassing van verschillende complicatieregistratiesystemen, verschillende definities voor vroege

complicaties en verscheidende mogelijkheden van bias in populatiegebaseerd onderzoek18. Daarnaast registreren veel series een bloedtransfusie (Clavien I) niet als complicatie; dit in tegenstelling tot de richtlijnen van het aangepaste Clavien 17 complicatieregistratiesysteem . In onze series waren de Clavien graad I/II complicaties (40,5% in de LRC-groep vs. 59,1% in de ORC-groep) en de Clavien graad III/IV/V complicaties (26,2% in de LRC-groep vs. 22,7% in de ORC-groep) en het aantal heropnamedagen vrijwel gelijk verdeeld tussen beide groepen (chi-kwadraat, p= 0.249). Het hogere aantal Clavien graad I/II complicaties in de ORC-groep was direct gerelateerd aan het hogere aantal benodigde bloedtransfusies in deze groep. Omdat er nog steeds een positieve evolutie te verwachten is in de leercurve van de laparoscopische chirurg verwachten we een verdere daling van de operatieduur, het bloedverlies en het aantal complicaties bij patiënten die een LRC ondergaan, figuur 1 24.

Tabel 3 Peri-operatieve uitkomsten en kosten Laparoscopisch (n=42) Gem. Med. Range

Open (n=44) Gem. Med.

Range

Operatieduur (min.) Kosten (x1000 €) Aangepaste operatieduur (min.) Φ Aangepaste kosten (x1000 €) Φ

346 6,4 346 6,4

334 6,2 334 6,2

265 - 482 4,9 - 8,9 265 - 482 4,9 - 8,9

270 5,0 280 5,2

260 4,8 279 5,2

166 - 371 3,0 - 6,9 200 - 355 3,7 - 6,6

0,000 Ω 0,000 Ω 0,000 Ω 0,000 Ω

Bloedverlies (l) 4 missing in open serie = 9,1% PC eenheden Kosten PC (€)

0,6

0,5

0,1 - 3,3

2

2

0,5 - 4,3

0,000 *

0,7 145

0 0

0-6 0 - 1263

3,5 727

2 421

0 - 20 0 - 4210

0,000 * 0,000 *

Totale hospitalisatieduur (d.) Verblijf verpleegafdeling (d.) Kosten verpleegafdeling (x1000 €)

14,1 13,0 6,8

12,5 12,0 6,3

6 - 37 2 - 36 1,0 - 1,9

22,6 19,1 10,0

15,5 14,0 7,3

7 - 183 5 - 122 2,6 - 63,9

0,018 * 0,029 * 0,029 *

Verblijf medium care (d.) Kosten medium care (x1000 €)

0,5 0,5

0,0 0,0

0-2 0 - 2,1

0,4 0,4

0,0 0,0

0-3 0 - 3,

0,171* 0,171*

Intensive care opnames, n (%) Verblijf intensive care (d.) Toeslag beademing (d.) Toeslag dialyse (d.) Totale kosten ic (x1000 €)

10 (23,8) 0,7 0,3 0,0 10,0

0,0 0

0-8 0 - 12,4

32 (72,7) 3,2 1,5 0,0 4,5

1,0 1,6

0 - 61 0 - 83,0

0,000 χ 0,000 * 0,000 *

Heropnames, n (%) ** Heropname dagen ** Kosten heropname (x1000 €)

7 (16,7) 1,9 0,9

0,8 0

0 - 30 0 - 15,7

5 (11,4) 0,8 0,4

0,0 0

0 - 11 0 - 5,8

0,478 χ 0,443 * 0,443 *

Totale kosten / patiënt (x 1000 €) Corr. totale kosten / patiënt Φ (x 1000 €)

17,5

16, 5

11 - 34,2

22,3

15,9

9,9 - 15,9

0,870 *

17,5

16, 5

11 - 34,2

18,4

16,6

9,9 - 38,5

0,568 *

p-waarde

BMI: Body mass index, PC: Packet cell, *= Mann Whitney U test, Ω = ongepaarde t-test, χ = chi-kwadraat test, Φ = aangepaste kostenanalyse; patiënten zonder pelviene lymfklier dissectie in de open groep werden geëxcludeerd (42 vs. 25). ** voor heropnames binnen 30 dagen na initieel ontslag.


75

Onderzoek

Een belangrijk en opvallend verschil tussen de ORC- en de LRC-groep is het verschil in het percentage patiënten dat simultaan een PLKD onderging. Sinds 2002 staat namelijk in de EAU-richtlijnen dat een simultane PLKD obligaat is bij het uitvoeren van een RC25. Een PLKD maakt enerzijds een betere ziekteclassificatie mogelijk en is daarmee van prognostische waarde, en verbetert anderzijds significant de overleving van patiënten die een RC ondergaan21, 26. Nog steeds moeten we echter concluderen dat een PLKD door veel urologen achterwegen gelaten wordt27. Dit heeft twee gevolgen voor de uitkomsten van deze studie. Ten eerste zal de operatieduur significant verlaagd zijn wanneer afgezien wordt van een PLKD en ten tweede is het peri- en postoperatieve complicatierisico verlaagd, aangezien een PLKD op zichzelf een complicatiecijfer tussen de 4,1% en 10,6% heeft28. In onze studie zou dit een onderschatting van de operatieduur en het complicatiecijfer in de ORC-groep kunnen impliceren en daarmee een onderschatting van de totale zorgkosten in deze groep. Deze kostenanalyse laat zien dat de LRC een kosteneffectief minimaal invasief alternatief voor de ORC kan zijn zonder inperking van kwaliteit van zorg. Tevens heeft de MIC voor BC ons de toepassing van dure en tegenwoordig verouderde inzichten, zoals darmvoorbereiding en standaard postoperatieve IC- opnames, laten overdenken en ertoe aangezet moderne sealing technieken om het peroperatieve bloedverlies te verminderen ook toe te passen bij de ORC. Daarnaast staat MIC voor BC ons toe een geselecteerd groep ouderen chirurgisch te behandelen29. Om equivalentie met de ORC te kunnen bereiken moeten wij echter benadrukken dat er serieuze investeringen in ex-vivo en side-by-side training gemaakt dienen te worden. Daarnaast is de rol van hoog volume chirurgen en centra essentieel om de kwaliteit van zorg verder te verbeteren en de perioperatieve mortaliteit te verminderen30. Het moet benadrukt worden dat deze studie ook onderhevig is aan verschillende limitaties. Als gevolg van de retrospectieve analyse en het beperkte aantal PLKD in de ORC-groep kunnen er onopgemerkte verschillen in het complicatiecijfer en de specifiek hieraan gerelateerde kosten bestaan die niet zijn meegenomen in deze analyse. Dit geldt ook voor onopgemerkte verschillen in het postoperatieve beloop (bijv. Analgetische behoeften) tussen de ORCen LRC-groep, aangezien de kosten voor elk zorgniveau gebaseerd zijn op de gemiddelde kosten per dag per patiënt in ons ziekenhuis. Bovendien moeten wij ons realiseren dat deze analyse uitgaat van slechts één medisch centrum en de ervaring van één chirurg met de LRC. Dit maakt onze resultaten moeilijk te generaliseren.Uiteindelijk is er ook meer data over de oncologische resultaten, de lange termijn complicaties en de kwaliteit van leven na MIC voor BC nodig om de directe zorgkosten van deze chirurgische procedure kritisch af te wegen tegen de totale lifetime zorgkosten per patiënt.

Figuur 1A Operatieduur voor de opeenvolgende LRC procedures. Let op het leercurve-effect. R2 Linear = 0,131

Figuur 1B Operatieduur voor de opeenvolgende ORC procedures. R2 Linear = 0,002

Dankbetuiging De auteurs zijn dank verschuldigd aan Jeanne Dieleman voor haar kritische blik en haar ondersteuning bij de statistische analyses, Martin de Kleine voor zijn kritische blik bij het schrijven van dit manuscript, Sandra van Aarle voor haar kritische blik bij het schrijven van dit manuscript en haar bijdrage in het verkrijgen van de data, en Martin Boerman, Tamara Thijssen, Kim van der Heijden en Tim Levens voor het verkrijgen van de kostprijzen.

Conclusie De LRC kan een kosteneffectief minimaal invasief alternatief voor de Literatuur ORC zijn zonder inperking van kwaliteit van zorg en met gunstige Literatuurlijst is bij de auteur opvraagbaar of te raadplegen via internet: http://www.mmc.nl/professionals/medisch_journaal perioperatieve uitkomsten.


77

CAT in ‘t bakkie

Elektrocutie bij kinderen Auteurs J.A. van Zoggel, SEH-arts i.o.

Casus Een jongetje van 1 jaar, meldt zich met zijn ouders op de Spoedeisende Hulp nadat hij een stroomschok van 220 Volt heeft gekregen. Hij is niet buiten bewustzijn geweest en begon direct te huilen. Bij lichamelijk onderzoek zien we een alerte jongen, met een pols van 112/min. Op de handpalm zit een 3e-graads brandwond zonder wonden als gevolg van de uittrede. Het bloedonderzoek toont een verhoogd CK van 185 en een negatief troponine. Er wordt geen ECG gemaakt. De patiënt wordt naar huis ontslagen en na 2 dagen gezien door de wondverpleegkundige. De wond is enkele weken later fraai genezen en de jongen voelt zich prima. Er is onduidelijkheid over de vraag of de patiënt gedurende 24 uur telemetrisch geobserveerd had moeten worden, zoals de richtlijn van de APLS (Advanced Paediatric Life Support) adviseert. Dit berust echter op studies uit de jaren 60. Deze casus vormde de aanleiding voor een literatuurstudie naar bewijskracht voor de aanbeveling in deze richtlijn.

Achtergrond

Zoekstrategie

Er komen regelmatig kinderen op de Spoedeisende hulp met verwondingen door elektriciteit. Meestal ontstaan deze thuis, in 6070% van de gevallen door losliggende elektrische draden, 10-20% door vreemde voorwerpen in stopcontacten1. In de leeftijd van 1-6 jaar komen de verwondingen vaak door lage voltages (<1000 V), bij adolescenten meestal door hogere voltages (>1000 V), aangezien de verwondingen bij hen meestal werkgerelateerd zijn1. De schade die de elektrische schok geeft hangt af van meerdere factoren1-2. ‘Route door het lichaam’ (een transthoracale route geeft een hogere kans op cardiale schade), voltage, intensiteit (ampère), duur van het contact, lokale weefselweerstand (een natte huid geeft minder weerstand, dus er ontstaat meer schade).

Via de zoektermen ‘cardiac arrythmia’ en ‘electrical burns’ werden in PubMed 39 artikelen gevonden. Uiteindelijk werden drie artikelen geselecteerd die aan de vraagstelling voldeden. Eén artikel was een review1 van zes andere artikelen, deze zijn als 6 losse artikelen beoordeeld. Negenentwintig artikelen hebben geen antwoord op de vraag gegeven of waren niet full text beschikbaar. Het Cochrane centrum toonde geen resultaten.

Elektrische schok kan verschillende cardiale problemen geven zoals ritme- en geleidingsstoornissen (sinustachycardie, QT-verlenging, een AV blok en ST-segment afwijkingen) en myocardnecrose1. Deze kans op aritmieën is, volgens de richtlijnen van de APLS, een reden om een kind gedurende 24 uur telemetrisch te observeren. Risicofactoren voor aritmieën zijn een lage lokale weefselweerstand, transthoracale route, pre-existente cardiale problemen, bewustzijnsverlies en tetanie.

Conclusie en aanbeveling Aangezien er tijdens 24 uur telemetrie geen aritmieën worden beschreven, die niet eerder op de Spoedeisende Hulp zijn gezien, kunnen we concluderen dat de kans op aritmieën na een laagvoltage elektrische schok nihil is. Daarom mogen kinderen met een laag-voltage elektrische schok (<1000 V) naar huis, mits er sprake is van minimale brandwonden, geen bewustzijnsverlies is (geweest), het ECG bij binnenkomst normaal is, geen tetanie heeft plaatsgevonden en geen verminderde weefselweerstand of transthoracale stroom is geweest.

Referenties

1. Is het noodzakelijk om kinderen, gezien op de Spoedeisende Hulp na een laag-voltage elektrische schok, gedurende 24 uur telemetrische te 2. observeren? P: Kinderen (<18 jaar) op de Spoedeisende Hulp na een elektrische 3. schok (laag-voltage <1000 V) I: Telemetrische observatie gedurende 24 uur C: Geen telemetrische observatie O: Cardiale aritmieën


78

Chen E, Sareen A. Do children require ECG evaluation and inpatient telemetry after Household electrical exposures? Annals of Emergency Medicine. 2007;49:64-66 Katherine L Tomkins. Electrical burn injuries in children. Journal of Paediatrics and Child Health. 2008;44:7272-730 Claudet et al, Risque de trouble du rythme et électrisation par courant domestique. Archives de pédiatrie. 2010;17:343-349

CAT in ‘t bakkie

Tabel 1. Evidence op basis van gevonden literatuur. n=

Voltage V Aantal ECG Afwijkend ECG op SEH 17

1/17 → ST afwijking, gb spontaan herstel

120

9 (n=10)

1/10 → PVC bij aankomst

240

109 (n=141)

1/109 → junctionaal gb ritme bij aankomst

Wallace 35 1995 (<21 j) Bailey 1995

164

Tele(*) Conclusie

gb

Laag-voltage + nl ECG → geen telemetrie Geen ECG/telemetrie, behalve bij: - bewustzijnsverlies - verminderde weefselweerstand - tetanie

Opmerkingen (-/+)

- Retrospectief - Kleine populatie - Retrospectief - Niet allen telemetrie + grote groep

- transthoracale stroom 2/53 → PVC en gb prematuur junctionaal complex

Kleine brandwonden + lage voltage → - Retrospectief geen ECG of opname/telemetrie - Niet allen telemetrie

Garcia 1995

70

<1000

53

Zubair 1997

106

<1000

106

3/106*

3*

Wilson 1998

44

220-260

44

1/44 → asystolie

gb

Bailey 2000

218

< 24

164

15/164**

Tomkins 22 2008 (<16r)

<240

22

3/22***

gb (n=12)

Claudet 48 2010

<1000

45

8/45****

gb Geen telemetrie, mits asymptomatisch, - Kleine populatie (n=18) geen risicofactoren voor aritmieën en normaal ECG

Lage voltage + normaal ECG → ontslag na 4 uur telemetrie Asymptomatische kinderen + normaal ECG → geen telemetrie

- Niet allen telemetrie

- Kleine populatie + Niet aan telemetrie → elk uur ECG

1/29 → Laag risicogroep → geen telemetrie - Kleine groep PVC ondergaat telemetrie + Follow up → geen problemen Lage voltage, minimale verwonding geen bewustzijnsverlies of ECG-veranderingen → ontslag na 4u observatie

- Kleine populatie - Low en high voltage

(*) telemetrie = 24uur ritme observatie * 1x sinustachycardie en PVC → spontaan herstel, 1x kortdurend irregulair ritme, 1x VF + reanimatie direct na stroom ** sinustachycardie, PVC, ventriculaire hypertrofie, RBTB, junctionaal ritme, sinusritme met pauzes, ST elevatie *** 2x niet-specifieke ST-segment veranderingen (low-voltage), 1x negatieve T (high-voltage) **** sinustachycardie, incompleet RBTB, neg T in V1 → normaliseerde in 12u gb = geen aritmieën


79

Onderzoek

Neonatale Enterovirus-infecties: hoge morbiditeit en mortaliteit bij presentatie in de 2 eerste levensweken

Auteurs dr. F. Halbertsma, kinderarts, D. Dekkers, T. Mohns, kinderarts, dr. N. Arents*, arts microbioloog, dr. M. de Kleine, kinderarts neonatoloog

Samenvatting Doel van het onderzoek is de analyse van een cohort pasgeborenen met Enterovirus (EV)-infectie naar risicofactoren voor een ernstig beloop. Methode: Pasgeborenen met een EV-infectie onder de leeftijd van 1 maand opgenomen tussen Januari 2004 en September 2009 werden retrospectief geanalyseerd naar risicofactoren (zwangerschapsduur, leeftijd bij presentatie, geslacht, klinische symptomen) voor een ernstig beloop. Ernstig beloop werd gedefinieerd als respiratoir, cardiaal of lever falen, noodzaak tot NICU opname, overlijden. Resultaten: 44 pasgeborenen werden geïncludeerd. Het ontwikkelen van ernstige complicaties kwam significant vaker voor bij kortere postnatale leeftijd en lagere zwangerschapsduur. Er werd geen verschil gevonden tussen jongens en meisjes. Multivariabele logistische regressieanalyse toonde aan dat de leeftijd bij aanvang van de ziekte de enige significante risicofactor was (OR: 0,672, CI 0,46 – 0,98) voor het ontwikkelen van een gecompliceerd beloop. Bij alle 6 patiënten met een gecompliceerd beloop was er sprake van early-onset EV-infectie vóór de 14e levensdag. Bovendien ontwikkelden in 5 van deze 6 patiënten met een early-onset EV-infecties de ernstige complicaties zich pas een aantal dagen ná initiële presentatie en opname. In de late-onset subgroep deden zich geen ernstige complicaties voor en patiënten konden in goede conditie worden ontslagen. Conclusie: EV-infectie binnen de eerste 2 levensweken is geassocieerd met significant verhoogd risico op ernstige complicaties en mortaliteit. Zelfs als in de eerste dagen na opname herstel optreedt, is er een reëel risico voor optreden van late ernstige complicaties.

Trefwoorden Neonatale infectie, Enterovirus infectie, Coxsackie B

Inleiding Neonatale infecties kennen een hoge mortaliteit; met name bacteriële infecties worden gevreesd, en de diagnostiek is dan ook vooral gericht op het uitsluiten dan wel aantonen van een bacteriële verwekker. Virale infecties kunnen echter, hoewel zeldzamer, ook ernstige infecties veroorzaken, welke klinisch niet te onderscheiden zijn van bacteriële infecties. Enterovirussen (EV) zijn veel voorkomende verwekkers van infecties bij zuigelingen. Deze kleine enkelstreng RNA virussen hebben gewoonlijk een mild ziekte beloop, maar het klinische spectrum varieert, o.a. doordat verschillende EV-subtypes affiniteit voor bepaalde weefsels blijken te hebben, bijvoorbeeld myocarditis bij coxsackie B, en centraal zenuwstelsel infecties door EV-type 71 en Polio EV4. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 500 EV-infecties gediagnosticeerd, waarvan 9,5% in pasgeborenen jonger dan een maand5. Deze neonatale EV-infecties kennen een ernstig beloop met een gerapporteerde morbiditeit tot 83%, voornamelijk wegens cardiaal of lever-falen1. Antivirale therapie is in ontwikkeling, doch is

* Stichting PAMM, afdeling Virologie, Veldhoven Correspondentie: [email protected]

80

thans nog niet goedgekeurd voor klinische toepassingen. Wij analyseerden in een cohort pasgeborenen met EV-infecties welke risicofactoren een ernstig klinisch beloop voorspellen.

Methode In de database van Máxima Medisch Centrum werd gezocht naar pasgeborenen jonger dan één maand die tijdens de periode Januari 2004 tot September 2009 met een bewezen EV-infectie werden opgenomen. Een EV-infectie werd gedefinieerd als positieve kweek met EV-uit de keel, ontlasting of urine, of een polymerase chain reaction (PCR) van bloed of liquor op EV-RNA. De opnamegegevens van de geïncludeerde patiënten werden geanalyseerd op zwangerschapsduur bij geboorte, leeftijd bij presentatie symptomen, leeftijd bij opname, ernst van de ziekte, complicaties en overlijden. Early-onset EV-infectie werd gedefinieerd als symptomatologie vóór de 14de levensdag, gebaseerd op een EV-incubatie tijd van 2 tot 1014 dagen1. Late-onset EV-infectie werd gedefinieerd als

Onderzoek

symptomatologie vanaf de 14e levensdag. Voor analyse van risicofactoren als geboortegewicht, zwangerschapsduur, geboortegewicht en invloed van leeftijd bij ziektebegin, en het geslacht werd het cohort verdeeld in afwezigheid versus aanwezigheid van ernstige complicaties. Ernstige complicaties werden gedefinieerd als: (menigo-) encefalitis, myocarditis, sepsis / sepsis-like syndroom, hepatitis, noodzaak tot opname op de NICU, of overlijden. Meningo-encefalitis werd gedefinieerd als verhoogde celtelling in de liquor en/of positieve PCR in de liquor; hepatitis werd gedefinieerd als verhoogde transaminasen (> 45 U/l) , myocarditis op grond van afwijkende echocardiografische bevindingen. Statistische analyse vond plaats middels de Chi-kwadraat test voor numerieke data en de Mann-Whitney test voor asymmetrische verdeelde continue data. Multivariabele logistische regressieanalyse werd vervolgens uitgevoerd.

Resultaten Een totaal van 44 pasgeborenen met EV-infectie werd geïncludeerd; de demografische gegevens zijn weergegeven in Tabel 1. Microbiologische analyse toonde 21 echo-virussen, 9 coxsackievirussen, en 14 andere enterovirussen zonder verdere specificatie. In 19 pasgeborenen (43%) was sprake van early-onset EV-infectie (range 2-13 dagen), in de overige 25 pasgeborenen (57%) was sprak van late-onset EV-infectie (range 14-30 dagen). Ernstige complicaties werden waargenomen in 6 pasgeborenen. Hiervan overleden 2 patiënten aan de gevolgen van myocarditis en één t.g.v. fulminante hepatitis. Van 3 overlevenden hebben 2 een ernstig gedilateerde cardiomyopathie en bij 1 patiënt (welke in de acute fase ECMO behandeling onderging wegens ernstige cardiomyopathie) is follow-up niet beschikbaar. In al deze gevallen van gecompliceerd beloop was sprake van earlyonset EV-infectie. Bovendien ontwikkelden in 5 van deze 6 patiënten met een early-onset EV-infecties de ernstige complicaties zich pas een paar dagen ná initiële presentatie en opname. In de late-onset subgroep deden zich geen ernstige complicaties voor, enkel milde symptomen. Deze symptomen die tijdens milde klinische beloop werden waargenomen waren koorts, het slechte intake, zuurstof behoefte, of irritabiliteit. Deze patiënten konden in goede conditie na drie tot vijf dagen worden ontslagen. Noch klinische verschijnselen bij presentatie, noch aanvullend laboratoriumonderzoek (infectie parameters, bloedbeeld, transaminasen) bleken voorspellend voor optreden van een gecompliceerd beloop. Het ontwikkelen van ernstige complicaties bleek gerelateerd aan zowel post-natale leeftijd: 4 dagen (range 3-8) versus 16 dagen (range 3-27; p=0,001), als ook lagere zwangerschapsduur met een mediaan van 37,4 weken (range 36,4-40,9) tegenover 40,0 weken (range 34,3-42,0; p=0,050). Er werden geen significante verschillen gevonden in geslacht m.b.t. het ontwikkelen van ernstige complicaties. Multivariabele logistische regressie analyse toonde aan dat de leeftijd bij begin de enige significante risicofactor was (OR: 0,672, CI 0,46 – 0,98) voor het ontwikkelen van een ernstig klinische beloop.


Tabel 1 Patiënt karakteristieken van 44 neonaten met een enterovirus infectie.

Zwangerschapsduur (weken), mediaan [range] Leeftijd bij presentatie (dagen), mediaan [range] Early-onset Mannelijk geslacht

39,9 [34-42] 14,5 [3-27] 43% 57%

Presenterende symptomen - koorts - respiratoire instabiliteit, totaal - respiratoire insufficiëntie - circulatoire instabiliteit, totaal - circulatoire ondersteuning - meningitis - multi-orgaan falen

98% 48% 20% 41% 23% 63% 11%

Outcome - overlijden - restverschijnselen

4,5% 4,5%

Tabel II: Patiënt karakteristieken van 44 neonaten met een enterovirus infectie uitgesplitst naar early versus late onset. Early onset

Late onset

Aantal

19 (43%)

25 (57%)

Zwangerschapsduur mediaan (weken)

36,8

35,9

Leeftijd bij presentatie mediaan (dagen)

6,8

20,9

Mannelijk geslacht

7 (37%)

15 (60%)

Ernstige complicaties

6

0

Discussie In dit cohort vonden wij dat early-onset EV-infectie een risicofactor is voor het ontwikkelen van ernstige complicaties, waaronder overlijden. Hoewel de meerderheid van EV-infecties in dit cohort spontaan herstelde (overeenkomstig met observaties in de literatuur3, was het aandeel pasgeborenen met ernstige complicaties relatief hoog met 13.6%, en een mortaliteit van 50% in de subgroep welke complicaties ontwikkeld had. Van klinisch belang is de constatering dat geen ernstige complicaties of overlijden werden waargenomen in pasgeborenen die zich na de 14e levensdag presenteerden. In

81

Onderzoek

tegenstelling tot eerdere studies die constateerden dat EV-infecties meer bij jongetjes dan bij meisjes voorkomen, werd in dit cohort niet aangetoond dat mannelijk geslacht een risicofactor is voor ernstige complicaties4. Dit kan echter aan het relatieve kleine cohort toe te schrijven zijn. De symptomen bij presentatie bleken niet-specifiek voor de diagnose EV-infectie. Evenmin waren deze symptomen voorspellend voor een later ernstig beloop (koorts, slechte intake, lethargie). Belangrijker echter is de observatie dat de milde symptomen bij opname het later optreden van ernstige complicaties niet uitsluiten in de early-onset groep met presentatie binnen 14 dagen. Het is bekend dat de verticale transmissie ratio van EV-van moeder naar zuigeling relatief hoog is (30-50%)3, hetgeen wordt veroorzaakt door transplacentaire passage dan wel inhalatie of inslikken van secreet of faeces in het geboortekanaal tijdens de uitdrijving2. Antivirale antistoffen zijn een belangrijke factor in verticale transmissie: wanneer een moeder een EV-infectie ontwikkelt binnen twee weken voorafgaande aan de partus treedt ziekte van de neonaat vaker op dan wanneer eerder opgetreden in de zwangerschap. Dit is waarschijnlijk het gevolg van onvoldoende snelle maternale antilichaam productie. Hierdoor kan een transplacentaire EV-passage optreden en infectie bij de neonaat ontstaan, zoals dit bijvoorbeeld ook goed is gedocumenteerd voor perinatale Herpes en Varicella besmettingen. Tevens worden de perinatale EV-infecties over het algemeen geassocieerd met een hogere virale load en het verminderde functioneren van het immuunsysteem2,3. De immunologische verklaring waarom jonge zuigelingen vaker een symptomatische EV-infectie ontwikkelen dan oudere zuigelingen, en meer risico hebben voor een ernstig beloop is waarschijnlijk omdat zij kruis-reactieve immuniteit missen welke door herhaalde blootstelling wordt veroorzaakt3. Een bifasisch symptomen patroon, waarin de aanvankelijk milde ziekte met een korte periode van herstel gevolgd wordt door ernstigere ziekte wordt gevolgd, is bekend bij EV1. Deze ernstigere besmettingen worden vaker gecompliceerd door meningitis en encefalitis, myocarditis, hepatitis of sepsis4, die het risico van mortaliteit2 verhogen. Zoals ook in dit cohort wordt waargenomen, is de mortaliteit het hoogst wanneer het klinisch beloop wordt gecompliceerd door het optreden van myocarditis of de hepatitis3. Wij vonden geen statistisch verband tussen subtypes EV en klinisch beloop of leeftijd van presentatie. Bij de twee patiënten die aan myocarditis overleden werd bij beide een coxsackie B enterovirus werd gevonden. Dit fatale beloop is vaker gemeld bij coxsackie B, vooral als er tevens sprake is van coagulopathie2,3.


Conclusie Hoewel de EV-infecties meestal een mild ziekte beloop vertonen, lijkt early-onset EV-infectie binnen de eerste 2 levensweken geassocieerd met significant verhoogd risico op ernstige complicaties en mortaliteit. Zelfs als in de eerste dagen na opname herstel optreedt, blijkt er een reëel risico voor optreden van late ernstige complicaties met een significante morbiditeit en een mortaliteit.

Dankbetuiging De auteurs zijn dank verschuldigd aan Dr. S. Houterman, statisticus, en Dr. A. Warris, pediater - immunoloog voor hun hulp met statistische analyse.

Literatuur 1. 2.

3.

4. 5.

Abzug MJ. Presentation, diagnosis, and management of enterovirus infections in neonates. Pediatr Drugs 2004; 6:1-10 Bryant PA, Tingay D, Dargaville PA, et al. Neonatal coxsackie B virus infection – a treatable disease? Eur J Pediatr 2004 : 163:223–8 Lin TY, Kao HT, Hseih SH et al. Neonatal enterovirus infections: emphasis on risk factors of severe and fatal infections. Pediatr Infect Dis J 2003;22:889-94 Sawyer MH. Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Semin Pediatr Infect Dis 2002 : 13:40-7 Verboon-Maciolek MA, Krediet TG, van Loon AM et al. Epidemiological survey of neonatal non-polio enterovirus infection in the Netherlands. J Med Virol J 2002;66:241-45

83

Interview

Promoveren op 55-jarige leeftijd, dat kan

Op 10 september 2013 promoveerde kinderarts Levinus (Vinus) Bok op 55-jarige leeftijd aan de Radboud Universiteit van Nijmegen. Titel van zijn proefschrift: ‘Pyridoxine Dependent Epilepsy: Diagnostics and Outcome of the Dutch Patients’.

Pyridoxine afhankelijke epilepsie, afgekort als PDE, is een autosomaal recessieve stofwisselingsziekte (zie kader) in de afbraak van het eiwit lysine. De ziekte uit zich vanaf de geboorte in de vorm van epileptische aanvallen en heeft ernstige gevolgen voor de ontwikkeling van het kind. De behandeling van PDE bestaat uit het geven van pyridoxine ofwel vitamine B6. De aandoening is uiterst zeldzaam, maar komt in Nederland onevenredig vaak voor in vergelijking met andere landen. Dat maakt Nederland wereldwijd een belangrijke speler voor de kennisontwikkeling op het gebied van PDE. MMC kinderarts Vinus Bok heeft zich in zijn onderzoek toegelegd op PDE.

Waarom dit onderwerp en waarom nu? De aanleiding voor het onderzoek was min of meer toevallig. Er was een patiëntje met PDE op de NICU in 2005. De ziekte was nog onbekend en Bok nam contact op met een groep uit Nijmegen. Toen het mechanisme van de aandoening was ontrafeld in 2006, werd Bok door de Nijmeegse groep gevraagd verder onderzoek naar PDE te doen en op dit onderzoek te promoveren. Er waren in de loopbaan van Bok meerdere momenten op andere plaatsen geweest waarop hij had kunnen promoveren, maar nu pas waren voor hem de juiste randvoorwaarden aanwezig: goede begeleiding, financiering en meewerkende collega’s. Leeftijd speelde bij de beslissing om te gaan promoveren geen rol.

Wat was de belangrijkste bevinding? Toen Bok met het promotietraject begon was er nog weinig onderzoek gedaan naar PDE. Vragen als ‘hoe vaak komt het voor?’ , ‘wat is de oorzaak?’, ‘hoe is PDE te diagnosticeren?’, ‘wat is de beste behandelingsstrategie?’ en ‘wat is de prognose?’ waren nog onbeantwoord. Genoeg voer voor een proefschrift en meer. Samen met Jasper Been en Peter Andriessen uit het MMC begon Bok het onderzoek naar de epidemiologie en gevolgen van PDE in Nederland. Daaruit bleek dat de incidentie van PDE in Nederland weliswaar laag was, maar hoog vergeleken met andere landen: 1 op de 276.000 geboortes. Per één of twee jaar komt er één nieuwe patiënt met PDE in Nederland bij. Een belangrijke bevinding uit het proefschrift kwam door genonderzoek in samenwerking met het VUmc. Dat toonde aan dat de oorzaak van de relatief hoge frequentie in Nederland het gevolg is van een zogenaamd ‘founder’ effect (zie kader). Het merendeel van de patiënten in Nederland, 85%, blijkt één bepaalde genmutatie te

84

hebben, een ‘founder’ mutatie, die aangeeft dat de patiënten een gemeenschappelijke stamvader hebben ofwel verwant zijn.

Wat leverde het onderzoek op voor de patiënt of arts? Nederland blijkt een uitstekend protocol te hebben voor stuipen bij baby’s, waardoor een aandoening als PDE vroeg opgespoord en behandeld kan worden. Vroege diagnose en behandeling is belangrijk voor de ontwikkeling van het kind blijkt uit één van de onderzoeken van Bok. Hoe vroeger gestart wordt met vitamine B6, hoe minder de ontwikkelingsachterstand van het kind. De belangrijkste voorspeller voor een gunstige uitkomst lijkt een vroege start van de behandeling met vitamine B6. Behandeling met vitamine B6 die aanslaat en gepaard gaat met veranderingen op het EEG, geeft nog geen afdoende diagnostisch bewijs voor PDE. Uit het onderzoek van Bok blijkt dat de EEG

Interview

verandering PDE niet voldoende kan onderscheiden van andere vormen van epilepsie en dus ook niet de diagnose definitief kan stellen. Voor een de definitieve diagnose is metabool of DNAonderzoek nodig. Het onderzoek van Bok bracht vooral verbetering in de diagnostiek van PDE. Samen met het VUmc werd een eenvoudige maar zeer gevoelige urinetest voor PDE ontwikkeld. Met die test is het mogelijk een vrij precieze voorselectie van patiënten voor DNAonderzoek te maken en zo veel patiënten onnodig DNA-onderzoek te besparen.

Hoe ziet de toekomst er uit? Helaas zijn de vooruitzichten voor patiënten met PDE nog steeds niet goed genoeg. De ziekte is te zeldzaam om gedegen onderzoek te doen naar optimale behandeling. Ook verwante aandoeningen komen slechts sporadisch voor. Anekdotisch bewijs dat nu voorhanden is suggereert dat behandeling via de moeder tijdens de zwangerschap effectiever is dan de behandeling starten na de geboorte. Of dat werkelijk zo is zal de toekomst nog moeten leren en is de grootste uitdaging van het onderzoek naar PDE: het vinden van de meest effectieve behandelingsstrategie. Door de geringe patiëntaantallen vergt dat niet alleen internationale samenwerking, maar ook een slimme onderzoeksopzet. Vlak voor zijn promotie vond er in Barcelona een internationale bijeenkomst van alle experts op het gebied van PDE plaats, waar Bok bij aanwezig was. Nederland is een belangrijke partner gezien het relatief grote aantal patiënten. Bok zal ook na zijn promotie als expert bij het onderzoek naar PDE betrokken blijven. Wat hem betreft gaat het onderzoek naar PDE onverminderd voort. Een van zijn stellingen uit zijn proefschrift luidt dan ook: ‘De complexe knoop genaamd pyridoxine afhankelijke epilepsie is deels ontward, maar de prognose van kinderen met pyridoxine afhankelijke epilepsie is de afgelopen jaren niet verbeterd. Derhalve zullen we onze inspanningen moeten continueren en onze focus moeten richten op de behandeling.’ Autosomaal recessieve aandoening Een autosomaal recessieve aandoening is een erfelijke aandoening. De aandoening ontstaat als zowel de moeder als vader drager zijn van één aangedaan gen en één goed gen, en beiden het aangedane gen doorgeven aan hun kind. Bij de ouders (dragers) wordt het aangedane gen onderdrukt door het gezonde (dominante) gen, zodat ze niet ziek worden. Bij het kind met twee aangedane genen is er geen dominant gezond gen aanwezig om het aangedane gen te onderdrukken. Het aangedane gen komt zo tot uitdrukking en kan zich openbaren als een ziekte. De kans op een autosomaal recessieve aandoening voor kinderen van ouders die drager zijn is 25% ofwel 1 op de 4.

Op de cover van het proefschrift staat het schilderij ‘De Poortwachter’ van Annemiki Bok. De ogen van de Poortwachter stralen wilskracht, hoop en liefde uit. Maar ook bezorgdheid en angst. Angst voor de dreigende en het ontbrekende, wat van boven komt. Dit schilderij symboliseert ook Pyridoxine Dependent Epilepsy; de dreiging van aanvallen uit het brein, de hoop op genezing en een normaal leven. De wilskracht en liefde om door te gaan, op weg naar verbetering van de toekomst voor patienten met Pyridoxine Dependent Epilepsy en hun families.

Founder effect Een ‘founder effect’ houdt in dat specifieke genetische kenmerken zijn terug te voeren tot één bepaalde voorvader: de stamvader. De variatie in het DNA van de stamvader, de ‘founder mutatie’, is overgeërfd door de nakomelingen van die voorvader.


85

Wetenschapsavond

Wetenschapsavond Maxima Medisch Centrum 2013 Auteur J. Dieleman, epidemioloog

In het MMC wordt veel onderzoek bedreven, waarvan regelmatig artikelen verschijnen in Medisch Journaal. Een andere vorm van wetenschapscommunicatie vanuit het MMC naar de buitenwereld vindt plaats tijdens de jaarlijkse wetenschapsavond. Dat is de avond waarop onderzoekers van het MMC via mondelinge- en posterpresentaties hun vorderingen in de wetenschap laten zien aan collega’s en geïnteresseerden uit de omgeving. De presentaties voor de wetenschapsavond worden door de Commissie Wetenschap van het MMC geselecteerd uit abstracts die de onderzoekers insturen. Dit jaar werden er 42 abstracts ingestuurd over uiteenlopende onderwerpen, zowel patiëntgebonden als fundamenteel technisch. Zes abstracts werden geselecteerd voor mondelinge presentatie en zes genomineerd voor de posterprijs. Prijs voor de beste mondelinge presentatie ging dit jaar naar Annemarie Fransen van de afdeling gynaecologie. De posterprijs ging naar geneeskunde student Marca Dortmans voor haar onderzoekstage bij Interne Geneeskunde.

Mondelinge presentaties Twee behandelingen voor hevig menstrueel bloedverlies vergeleken Josien Penninx, arts-assistent in opleiding gynaecologie, mocht het spits afbijten met haar onderzoek naar behandeling van hevig menstrueel bloedverlies. Ze vergeleek twee behandelmethodes met elkaar: bipolaire radiofrequentie (Novasure) ablatie en ballonablatie. De verschillen bleken groot. Met de Novasure methode werd niet alleen vaker het bloedverlies opgelost. Ook de tevredenheid onder de vrouwen over de behandeling bleek groter en de kwaliteit van leven na behandeling hoger. Inmiddels is Josien Penninx gepromoveerd op dit onderwerp. Chronische pijn bij pasgeborenen De tweede spreker was Christ-Jan van Ganzewinkel, verpleegkundig specialist op de NICU die promotieonderzoek verricht naar chronische pijn bij prematuren. Zijn onderzoek richtte zich op het beschrijven van chronische pijn bij pasgeborenen. In tegenstelling tot acute pijn is er geen eenduidige definitie van chronische pijn bij neonaten, terwijl het de zorg aanzienlijk zou verbeteren als die definitie er wel was. Om een goede definitie te ontwikkelen paste Van Ganzewinkel een online delphi-methode toe onder experts over de hele wereld. Dat leverde genoeg informatie op om chronische pijn bij neonaten in kaart te brengen. Het onderzoek maakt duidelijk dat de kenmerken waarmee acute pijn wordt gemeten bij neonaten, niet geschikt zijn voor het meten van chronische pijn.

worden met het verwijderen van het laatste stuk van die zenuw. Oliver Boelens, arts-assistent chirurgie, onderzocht of het gunstige effect van operatie daadwerkelijk door het weghalen van de zenuw komt of door het psychologische effect (placebo-effect) van de operatie. Boelens vergeleek de effecten van een nep-operatie bij de ene groep ACNES patiënten met die van een echte operatie bij een andere groep ACNES patiënten. Dat toonde duidelijk aan dat het operatie-effect bij ACNES geen placebo-effect is. Toevallige bevindingen op MRI: beenmergafwijkingen Julia Spierings, arts-assistent interne geneeskunde, presenteerde haar retrospectieve onderzoek naar de klinische relevantie van toevallig gevonden beenmergafwijkingen. MRI diagnostiek wordt steeds vaker verricht waardoor naar verwachting het aantal toevalsbevindingen van onder andere beenmergafwijkingen zal toenemen. De afgelopen jaren werd in het MMC bijna 1% van de beenmergpuncties gedaan op grond van een toevalsbevinding. Bij meer dan de helft bleek sprake van een ernstige aandoening wat grote relevantie van deze toevalsbevindingen onderstreept. Welke toevallige beenmergafwijkingen op MRI tot een beenmergpunctie hebben geleid en welke kenmerken daaraan hebben bijgedragen wordt nog onderzocht.

Samenwerking hersenhelften vanaf de geboorte TU-student technische natuurkunde, Kees Hermans, onderzocht de communicatie tussen twee hersenhelften bij prematuren door EEG signalen links met rechts te vergelijken. De communicatie tussen hersenhelften moet intact zijn voor een goede ontwikkeling van het Operatieve oplossing voor chronisch buikpijn syndroom ACNES kind. In de grote verzameling EEG’s van het MMC analyseerde De laatste tijd is er vanuit het MMC veel aandacht geweest voor Hermans de samenhang tussen het linker en rechter EEG gedurende ACNES, een chronisch buikpijn syndroom. Bij ACNES wordt buikpijn de normale groei tot de leeftijd van 2 jaar. Hij ontdekte dat de veroorzaakt door een geïrriteerde buikwandzenuw, die verholpen kan signaaloverdracht toeneemt met de leeftijd, wat duidt op een

Correspondentie: [email protected].

86

Wetenschapsavond

groeiende links-rechtsverbinding. Het EEG lijkt een veelbelovende het MMC. Hoewel het moeilijk was de studenten te volgen, liet de weinig belastende techniek om de ontwikkeling van het prematuur analyse zien dat veel van de studenten binnen de regio blijven en geboren kind te volgen. later een opleidingsplek in het MMC krijgen. Medische teamtraining in een gesimuleerde omgeving Zeventig procent van de medische fouten tijdens de bevalling komt door communicatieproblemen in het verloskundige team. Annemarie Fransen, arts-assistent gynaecologie, onderzocht het effect van teamtraining met simulatiepoppen op de samenwerking binnen het team en op de uitvoering van medisch technische handelingen. Zij kwam met haar onderzoek tot de conclusie dat de simulatie teamtraining de samenwerking binnen het verloskundige team bevordert en het gebruik van specifieke verloskundige handelingen significant verbetert.

Complicatie registratie na heup-of knieprothese Orthopediestudent Loes van Hooff onderzocht of de termijn waarbinnen orthopedische complicaties landelijk moeten worden geregistreerd lang genoeg is. De termijn in Nederland is gesteld op 42 dagen terwijl in de literatuur vaak 90 dagen wordt gehanteerd. Zij vond dat de termijn waarbinnen complicaties kunnen worden verwacht sterk varieert per type complicatie. De termijn van 42 dagen is vooral te kort voor luxaties, fracturen en mechanisch falen.

Blaasverwijdering bij blaaskanker via kijkbuisoperatie Jarenlang hield de afdeling urologie de resultaten van Nominaties voor de Posterprijs blaaskankeroperaties via een kijkbuisoperatie bij. GeneeskundeNaast de mondelinge voordrachten werden er veel onderzoeken student Tom Hermans analyseerde de gegevens over de periode van gepresenteerd op wetenschappelijke posters. De onderwerpen en 32 maanden na operatie. Hoewel de aantallen nog klein zijn, bleken toegepaste methoden liepen uiteen. Zes waren geselecteerd voor de patiënten bij wie de blaas met lymfeklieren via deze methode was posterprijs. verwijderd zonder aanvullende therapie redelijk gunstige middellange resultaten te hebben. Inspanningstolerantie bij chronisch Stand van de wetenschap in MMC hartfalen en bètablokkergebruik Ruud Spee, promovendus cardiologie, onderzocht of bij chronisch Wetenschappelijk onderzoek heeft in het MMC een belangrijke hartfalen patiënten die bètablokkers gebruiken het zuurstofgebruik plaats. Het houdt de zorgverleners scherp en kritisch op eigen per hartslag een net zo goede maat is voor het slagvolume van het handelen, en brengt vooruitgang en verbetering in de patiëntenzorg. hart als bij gezonde personen. Uit zijn onderzoek blijkt dat dat niet Het is één van de noodzakelijke pijlers van een topklinisch ziekenhuis. het geval is. Bij patiënten met chronisch hartfalen en bètablokkers Het is onmogelijk een volledig overzicht te geven van de stand van moeten dus aanvullende meetmethoden worden gebruikt voor het de wetenschap in het MMC. De publicaties in Medisch Journaal en de presentaties van de wetenschapsavond lichten een tipje van de meten van de inspanningstolerantie. sluier van wat er allemaal gaande is. Verder is de bundeling van alle 42 ingediende abstracts van de wetenschapsavond op te vragen bij Verbeterde diabetes educatie met de diabetessimulator Yvonne Roozendaal van de afdeling interne geneeskunde, het secretariaat van de MMC Academie ([email protected]), zolang presenteerde een educatieve simulator voor diabetes patiënten en de voorraad strekt. Overige inlichtingen over wetenschappelijk zorgverleners. De simulator biedt een testomgeving waarmee zij de onderzoek in het MMC zijn te krijgen via het wetenschapsbureau van invloed van voedsel en medicatie op hun glucose-en insulinespiegel MMC ([email protected]). leren kennen. Roozendaal breidde het model uit met verschillende voedselsoorten. De ontwikkeling van de diabetessimulator gebeurt in nauw samenwerkingsverband met de TU Eindhoven. Hyponatriemie bij de oudere patiënt op de eerste hulp Geneeskunde student Marca Dortmans bestudeerde hyponatriemie bij ouderen op de eerste hulp en de gevolgen daarvan. Hyponatriemie blijkt bij een vijfde van de oudere patiënten op de eerste hulp interne geneeskunde voor te komen en is gerelateerd aan een slechtere uitkomst. Meestal wordt de oorzaak niet achterhaald. Studenten geneeskunde in het MMC Een bijzonder onderwerp op de avond werd gepresenteerd door Willem Koops, manager medische opleidingen in het MMC. Hij bestudeerde de gang van studenten geneeskunde na hun stage in


87

Arts anders

Arjen van Henten – duikerarts Ademen onder water. Wie ooit gedoken heeft weet hoe dat voelt: koude perslucht letterlijk naar binnen hálen. Elke uitademing raast langs je heen naar boven. Zelden ben je je zo bewust van het belang van je longen, ze moeten hier optimaal hun werk kunnen doen. Arjen van Henten, één van de drie longartsen in Nederland die ook duikerarts is, ziet wekelijks (voormalige) longpatiënten die graag willen duiken of duikers die een duikongeval hebben gehad. Hij kijkt met hen of en hoe ze verantwoord kunnen duiken. Zijn uitgangspunt is zoeken naar wat er wél kan.

“Afkeuren is de gemakkelijke weg. Aan het begin van het gesprek zeg ik tegen patiënten altijd dat mijn streven is: niet afkeuren. Maar ik moet het wel kunnen verantwoorden, want ik ga absoluut voor veiligheid. Daarom is het belangrijk dat zij mij de juiste informatie geven. Je kunt natuurlijk iedereen voor de gek houden, maar uiteindelijk heb je jezelf ermee en is de kans op een duikongeval onverantwoord groot. Het gaat erom samen te kijken of er verhoogde risico’s zijn die duiken voor een patiënt minder geschikt maken. Ik kijk daarbij specifiek naar de longen. Heb je bijvoorbeeld COPD, dan zit duiken er niet in, nooit. Maar bij andere longindicaties kan het, mits goed onderbouwd, wél mogelijk zijn om veilig te duiken. Dan hebben we een leuk gesprek, ik kijk de patiënt na, verricht zo nodig aanvullende onderzoeken en geef advies. De meeste mensen keur ik alsnog goed.”

Ondiep is niet veiliger “Patiënten die naar mij verwezen worden, door sportartsen, andere duikerartsen of huisartsen, hebben een afwijkende longfunctie of een longaandoening - nu of vroeger als kind. Het is van groot belang om deze mensen te keuren voordat ze gaan duiken. Je hoort nog wel eens: 'Als je nou alleen ondiep duikt, dan kan het wel.' Maar dat is écht een misvatting. Je moet je realiseren dat een luchtbel bij het opstijgen verreweg het meeste uitzet in de laatste tien meter tot de oppervlakte. Een astmareactie bijvoorbeeld, kan ook op vijf meter ontstaan of op drie meter. Als er onder water een luchtwegvernauwing optreedt kan daarachter lucht gevangen zijn, trapped air noemen we dat. Als je dan wilt stijgen kún je dat niet, want de lucht zet uit en kan niet weg. Je loopt dan het risico dat je een klaplong krijgt, of dat de lucht een andere weg zoekt in je lijf.

Ondiep duiken als ‘veilig’ bestempelen terwijl je een ernstige aandoening hebt, dat gaat gewoon niet.”

Tropische wateren “Al mijn hele leven reis ik veel. Eerst met mijn ouders en later zelf met de rugzak, ik ben de hele wereld over geweest. Met name Azië, daar heb ik de meeste landen wel gezien. In 1995 heb ik voor het eerst gedoken, in Thailand bij het eiland Koh Phi Phi. Na een proefduik, waar ik met een instructeur tot een meter of tien ging, was ik verkocht. Ik vond het zo leuk dat ik daar gelijk mijn duikbrevet heb gehaald. Sindsdien probeer ik zo’n tien of vijftien duiken per jaar te maken, altijd in tropische wateren. In totaal heb ik nu zo’n 240 keer gedoken, nog niet zo heel veel dus. Meestal duik ik met een gids van een goede lokale duikschool, want ik erken mijn beperkingen.”

Hoogtepunten “Zoveel gave dingen heb ik al gezien, het is echt schitterend onder water. Twee jaar geleden ben ik naar Palau geweest, ten oosten van de Filippijnen. Onbeschadigd rif, grote scholen van wel veertig white tip en black tip reef sharks waar je tussen zwemt, dolfijnen, manta's - platte roggen met vier meter spanwijdte, en daar dan een stuk of tien van. Een ander hoogtepunt was op Bali, bij een zogenoemd cleaning station. Dat is een soort rotsformatie midden in de open zee, waar allerlei visjes wonen die de parasieten van haaien en manta's eten. Die wachten op hun beurt en gaan één voor één over de rots heen en laten de parasieten van hun lijf eten. Een fantastisch gezicht. Het was niet diep, op zo’n twaalf meter. Het is dat je af en toe moet ademen, want je zit er ademloos naar te kijken."


89

MMC in het nieuws

Nieuwe specialisten dhr. dr. A.J.H.M. (Stijn) Fleskens

mw. F.M. (Fanny) van der Toorn

KNO-arts Aandachtsgebieden: oorheelkunde en hoofd-halschirurgie.

Neuroloog Aandachtsgebied: neuro-oncologie.

dhr. T.C. (Toine) Lim Anesthesist afdeling pijngeneeskunde.

Benoemingen raad van bestuur MMC Per 1 juli 2013 is prof. dr. Jan Harm Zwaveling benoemd tot voorzitter van de raad van bestuur van Máxima Medisch Centrum. Zwaveling is sinds 1 januari 2010 lid van de raad van bestuur van MMC. Daarvoor werkte hij bij Maastricht UMC+ waar hij hoofd was van de afdeling Intensive Care, hoogleraar intensive care en voorzitter van het stafconvent was. Eerder was hij als hoogleraar werkzaam bij het Academisch Ziekenhuis in Groningen.

De heer Gerard van Berlo is, eveneens per 1 juli, benoemd tot lid van de raad van bestuur. Van Berlo was sinds 1 maart 2010 directeur Financiën, Control en Informatiemanagement. Eerder was hij als manager financiën werkzaam bij ziekenhuis Rijnstate in Arnhem en het Academisch Ziekenhuis St Radboud in Nijmegen.

Samenwerkingsovereenkomst kindergeneeskunde MMC en Maastricht UMC+ Máxima Medisch Centrum (MMC) en Maastricht UMC+ (MUMC+) zijn op 21 mei jl. een samenwerkingsovereenkomst aangegaan op het gebied van kindergeneeskundige zorg. De patiënten in MMC krijgen door deze samenwerking direct toegang tot academische zorg en expertise waardoor ze in veel gevallen niet meer hoeven te reizen. De kinderartsen in MMC en MUMC+ bundelen ook hun medisch wetenschappelijke kennis en kunde, resulterend in sterke opleidingsfuncties en betere mogelijkheden voor (klinisch) wetenschappelijk onderzoek. Boven van links naar rechts: Luc Zimmerman - kinderarts-neonatoloog MUMC+, Thilo Mohns - kinderarts MMC, Gijs van Well - kinderarts MUMC+. Onder van links naar rechts: Guy Peeters - voorzitter raad van bestuur MUMC+, Rob van 't Hullenaar - voorzitter raad van bestuur MMC en Jan Harm Zwaveling - lid raad van bestuur MMC.

90

MMC in het nieuws

MMC in top 3 meest patiëntvriendelijke ziekenhuizen

TopZorg keurmerk voor behandeling liesbreuk en OSAS

Máxima Medisch Centrum, locaties Eindhoven en Veldhoven, behoort tot de top drie van meest patiëntvriendelijke ziekenhuizen in Nederland. MMC eindigde bij de uitreiking van de award ‘Meest patiëntvriendelijke ziekenhuis 2013’ op de tweede plaats. Om de patiëntvriendelijkheid van ziekenhuizen te beoordelen is gebruik gemaakt van de waarderingen op ZorgkaartNederland. Alle ziekenhuizen in Nederland met meer dan 100 waarderingen maakten kans op de prijs. Hierbij tellen ook de waarderingen per specialist mee.

Máxima Medisch Centrum heeft van zorgverzekeraar Menzis het predicaat TopZorg gekregen voor de behandeling van liesbreuk en OSAS (slaapapneu). Het predicaat geldt tot en met 2014. Bij het toekennen van TopZorg neemt Menzis naast criteria voor medische kwaliteit vooral de wensen van de patiënt als uitgangspunt.

Prijswinnend onderzoek weerlegt theorie over MS De Italiaanse vaatchirurg Zamboni stelde in 2009 dat Multiple Sclerose (MS) niet wordt veroorzaakt door een ontregeling van het eigen immuunsysteem maar door vernauwde aders in de hals en in de hersenen - een syndroom dat hij chronische cerebro-spinale veneuze insuffiëntie (CCSVI) noemt. In Nederland lijden meer dan 16.000 mensen aan MS. Dotteren van de vernauwde aders, een ingrijpende en vaak kostbare behandeling, zou patiënten volgens Zamboni van MS laten herstellen. Lennie van den Berg, neuroloog in Máxima Medisch Centrum, onderzocht zijn theorie en weerlegt die in haar onderzoek. Zij concludeert dat wat Zamboni als oorzaak van MS benoemde, juist een bijverschijnsel van deze ziekte is. Van den Berg publiceerde haar bevindingen in het medisch-wetenschappelijke tijdschrift European Journal of Neurology. Voor haar onderzoek kreeg zij eerder dit jaar de prof. Van Buchemprijs van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Dit is de prijs voor het beste medisch-wetenschappelijke onderzoek van het afgelopen jaar. Publicatie: Eur J Neurol. 2013 Mar;20(3):519-26. Meer informatie over het onderzoek vindt u ook op http://neurologie.mmc.nl Neuroloog Lennie van den Berg neemt de prof. Van Buchemprijs in ontvangst.


91

Afdeling belicht

Cardiologie Speerpunten: hartrevalidatie en sportcardiologie Een hartprobleem, het kan iedereen overkomen. Eerst draait alles om goede en snelle behandeling van de acute klachten. Als dat allemaal goed verlopen is mag men naar huis. En dan? Dan gebeurt er in veel gevallen nog te weinig. Meer hartpatiënten zouden actief aan de slag moeten met hun revalidatie, het verbetert hun vooruitzichten en kwaliteit van leven. Maar dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Een succesvolle hartrevalidatie heeft vele gezichten. Letterlijk. In Máxima Medisch Centrum is sinds 2002 veel ervaring opgebouwd met hartrevalidatie. We zetten nu een grote stap vooruit, door bundeling van alle expertise in één hartrevalidatiecentrum, op locatie Eindhoven. Het centrum heeft een regionale functie.

“In de hartrevalidatie hebben we ons lang gericht op trainen, conditie opbouwen. Hartrevalidatie was fysiotherapie”, zegt cardioloog Hareld Kemps. “Veel patiënten hebben echter ook problemen op andere terreinen, ze zijn te zwaar, leven ongezond. Zo’n 30-40% wordt depressief in het eerste jaar na een hartinfarct, 50% van de hartfalenpatiënten wordt depressief. We zien veel angstproblemen, met name bij jonge mensen. Je komt er niet met alleen conditie trainen. Je moet ook aandacht besteden aan risicofactoren zoals roken, cholesterol, gewicht, eetpatroon, maar ook aan werkhervatting en mentale veerkracht. Het draait om zelfmanagement op veel meer terreinen. Die zijn zeker zo belangrijk.”

Intake in carrouselspreekuur Op de oude plek van de ziekenhuisapotheek, heeft de afdeling cardiologie op locatie Eindhoven nu een prachtige nieuwe polikliniek tot haar beschikking. Kemps: “We zitten daar samen met de longartsen en het functielab. We bieden er alle poliklinische functies voor cardiologie. En we richten ons er op onze speerpunten: hartrevalidatie en sportcardiologie. Voor de hartrevalidatie ambiëren we een regionale functie voor specifieke doelgroepen zoals hartfalen en aangeboren hartafwijkingen, we zoeken actieve samenwerking met andere ziekenhuizen. We draaien in Eindhoven een carrouselspreekuur voor de intake van de hartrevalidatie, met alle disciplines in de buurt die daarbij nodig zijn: psychologie, diëtetiek, sportgeneeskunde, functielab en wijzelf natuurlijk. We willen patiënten een ‘one stop’ consult aanbieden, waarin we alle benodigde informatie verzamelen, inspanningstesten uitvoeren, doelen vaststellen en een behandelplan bespreken. De behandeling zelf kan daarna dicht bij de patiënt plaatsvinden, op een plek die hem of haar het beste uitkomt. Na drie maanden komen ze bij ons terug voor de evaluatie en follow-up. We kunnen het nazorgtraject gaat hierbij om het computerprogramma CARDSS, dat een op maat voor de meeste patiënten dan afsluiten, zij gaan terug naar hun gesneden behandeladvies geeft. In het programma zijn de landelijke richtlijnen voor hartrevalidatie vertaald in een praktische beslisboom. eigen cardioloog.” Daarvoor is in het AMC enorm veel werk verzet door klinisch Expertise informatiekundigen. Er werken nu zo’n twintig ziekenhuizen met Kemps is enthousiast. “We hebben een actief en ervaren CARDSS. Alle data worden erin vastgelegd, een geweldige bron voor multidisciplinair team specialisten en hulpverleners in huis. Dat we onderzoek natuurlijk. En we gebruiken het voor benchmarking. Eén nu allemaal op één plek kunnen samenwerken, en elkaar dus ook van onze arts-assistenten werkt in een grote landelijke studie aan vaak zien, komt de kwaliteit ten goede.” Het team werkt in een verdere verfijning van het programma. Nu helpt CARDSS ons nog gezamenlijk EPD, waarin beslisondersteuning is opgenomen. “Het vooral bij de indicatiestelling: deze patiënt heeft een

92

Afdeling belicht

beweegprogramma nodig, moet naar de diëtiste etcetera. Straks moeten er meer details uitkomen, bijvoorbeeld wat het beweegprogramma voor een specifieke patiënt moet inhouden.” Landelijk zijn leden van het hartrevalidatieteam actief in richtlijncommissies. Kemps: “Onze vaste psycholoog Simone Traa zit in de landelijke richtlijncommissie cardiopsychologie, ik zit in de commissie hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, sportarts Goof Schep zit in het landelijk multidisciplinair overleg hartrevalidatie. Iedereen heeft daar zo wel zijn dingen in.”

Promovendi “We doen op een flink aantal deelterreinen onderzoek naar verdere verbetering van hartrevalidatie. Op het moment begeleid ik zeven promovendi, bij verschillende universiteiten. Zo zijn we in januari samen met het AMC, de TU/e en Philips gestart met een onderzoek dat we FIT@HOME hebben genoemd: ruim negentig hartpatiënten revalideren thuis met behulp van internet en telefonische coaching. Andere promovendi kijken bijvoorbeeld naar de informatiebehoefte en -overdracht bij hartrevalidatiepatiënten, naar centraal hemodynamische of spierskeletadaptaties aan hoog intensieve intervaltraining bij chronisch hartfalen, naar de rol van inspanningsdiagnostiek bij de predictie van effecten van cardiale rechronisatietherapie, ook bij chronisch hartfalen.“

krijgen. Dat werkt niet. We hebben een goede database nodig, waarin we verbanden kunnen gaan zoeken om onze onderzoeksvragen te beantwoorden. In september begint er een jonge dokter bij ons die daar aan gaat werken. Verder willen we van sportcardiologie een landelijke opleidingsstage maken. Dat wordt waarschijnlijk een half jaar voor een cardioloog in de laatste fase van zijn opleiding. Het zou heel leuk zijn als we dat, naast de opleiding sportgeneeskunde, ook in huis hebben.“

Cardiologie op locatie Veldhoven Revalidatie van chronische hartpatiënten “Chronische hartpatiënten, met chronische angina pectoris of chronisch hartfalen, krijgen in Nederland nog nauwelijks revalidatie. Dat heeft ook te maken met de vergoeding, het zit gewoon niet in de vergoedingstructuur. Deze kleinere groep patiënten kan ook veel baat hebben bij revalidatie, ook voor deze mensen wil je dat hun prognose en kwaliteit van leven verbeteren. Maar dat is nog niet zo eenvoudig. Je hebt zoveel verschillende mensen nodig. En extra kennis, want deze patiënten kunnen heel weinig, het is echt een aparte tak van de hartrevalidatie. Wij willen dit in Eindhoven verder gaan uitbouwen, samen met onze hartfalenverpleegkundige”, zegt Kemps.

Sportcardiologie

De meeste onderdelen van de afdeling cardiologie zijn te vinden in Máxima Medisch Centrum locatie Veldhoven. Dat is de locatie voor alle klinische hartpatiënten. Er is een CCU, Hartbewaking, verpleegafdeling, een uitgebreide polikliniek. En alle benodigde onderzoeksafdelingen zitten er natuurlijk ook. Kemps: “Ja, dat is fantastisch. We zitten op een prachtige nieuwe etage, alle onderdelen van de cardiologie bij elkaar, de lijnen zijn heel kort en we zien elkaar veel meer. Het werkt echt heel prettig.“ Hij vervolgt: “Als onze patiënten geopereerd moeten worden verwijzen we ze naar het Catharina Ziekenhuis en daarna komen ze hier weer terug. Ook van patiënten krijgen we positieve reacties. Vorig jaar hebben we bestuursleden van patiëntenverenigingen rondgeleid. Ze waren onder de indruk van het gebouw, maar vooral van het enthousiasme van ons team!”

Naast hartrevalidatie is ook sportcardiologie een speerpunt van de afdeling cardiologie. Kemps: “Collega Jan Hoogsteen doet dat natuurlijk al heel lang. Hij en ik zien vooral duursporters: fietsers, schaatsers, triatleten. Dat is van oudsher zo gegroeid, ook via Goof Schep. Sporters komen uit het hele land hiernaar toe.” Kemps, die zelf sportarts is geweest, vertelt dat ze ook op het gebied van sportcardiologie onderzoek willen gaan doen: “Jan en ik gaan een sportcardiologie database opzetten, want er is nog heel veel onbekend. Bij sport moet je sowieso op een andere manier wetenschappelijk onderzoek doen. Zoveel sporters heb je niet, en het is ook niet het type patiënt dat te bewegen is mee te doen aan gerandomiseerde studies waarbij ze door loting behandeling A of B


93

Vragenlijst bij abdominale klachten. Patienttevredenheid na stress incontinentie chirurgie. Integrative medicine in MMC

Recommend Documents