Endoscopische abdominale chirurgie via natuurlijke lichaamsopeningen

capita selecta

Endoscopische abdominale chirurgie via natuurlijke lichaamsopeningen R.P.Voermans, M.I.van Berge Henegouwen, W.A.Bemelman en P.Fockens

– Gastro-intestinale endoscopie heeft zich in de afgelopen decennia ontwikkeld van een diagnostische techniek tot een therapeutische optie voor aandoeningen in het maag-darmkanaal. Tegelijkertijd is men binnen de chirurgie steeds meer open operaties gaan vervangen door minimaal invasieve ingrepen. – Door deze ontwikkelingen binnen de endoscopie en de chirurgie is een innovatieve toegang tot de peritoneaalholte mogelijk geworden, via de natuurlijke openingen van het lichaam (mond, anus en vagina), door middel van endoscopische chirurgie. In de literatuur wordt deze techniek aangeduid als ‘natural orifice translumenal endoscopic surgery’ (NOTES). – Door de goede samenwerking tussen maag-darm-leverartsen en chirurgen en het dierexperimentele onderzoek dat zij deden, heeft NOTES zich de afgelopen jaren snel ontwikkeld. – Hoewel er nog grote uitdagingen zijn aan te gaan voordat men NOTES klinisch zal kunnen toepassen, lijkt de potentie van veilige, minimaal invasieve operaties zonder littekens groot. – De nabije toekomst zal moeten uitwijzen of de huidige beperkingen overwonnen kunnen worden en of NOTES een plaats krijgt als diagnostisch en therapeutisch instrument. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1091-6

Voor diagnostische en therapeutische abdominale operaties is toegang tot de peritoneaalholte noodzakelijk. Vroeger was laparotomie nodig om een goed overzicht van de abdominale orgaanstructuren te verkrijgen. Echter, na de introductie van de laparoscopische cholecystectomie in de jaren tachtig van de vorige eeuw zijn vele traditioneel open chirurgische procedures vervangen door laparoscopische ingrepen.1 Ondanks de scepsis in het begin is laparoscopie tegenwoordig volledig geaccepteerd en wordt daaraan de voorkeur gegeven bij veel operaties, zoals cholecystectomie,2 bijnierextirpatie3 en fundoplicatie.4 Ook bij complexere interventies, zoals colonresecties, prefereert men steeds vaker laparoscopische ingrepen.5 van endoscopie naar endotherapie Parallel aan deze trend in de minimaal invasieve chirurgie heeft de gastro-intestinale endoscopie zich ontwikkeld van een voornamelijk diagnostische techniek tot een therapeutische optie voor aandoeningen in het maag-darmkanaal. Lange tijd werd de wand van het maag-darmkanaal als een heilige, niet te overtreden grens voor endotherapie beschouwd. Met de introductie van de endoscopische ultraAcademisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, C2-325: hr.R.P.Voermans, artsonderzoeker; hr.prof.dr.P.Fockens, maag-darm-leverarts. Afd. Chirurgie: hr.dr.M.I.van Berge Henegouwen en hr.prof.dr.W.A. Bemelman, chirurgen. Correspondentieadres: hr.prof.dr.P.Fockens ([email protected]).

sonografie in de jaren negentig werd deze grens doorbroken en kreeg de endoscopist de mogelijkheid te kijken en te puncteren buiten het gastro-intestinale lumen. Dit resulteerde in de eerste endoscopische procedures buiten het gastro-intestinale lumen, zoals endoscopische transluminale diagnostische puncties,6 drainages van pancreaspseudocysten7 8 en plexus-coeliacusblokkade.9 Recentelijk is ook een invasievere transluminale endoscopische therapie beschreven, namelijk endoscopische débridement van georganiseerde pancreasnecrose.10 11 De combinatie van de trend in minimaal invasieve chirurgie en de ontwikkeling van de endotherapie heeft geleid tot een innovatieve toegang tot de peritoneaalholte: endoscopische chirurgie via de natuurlijke openingen van het lichaam (mond, anus en vagina). In de literatuur wordt dit aangeduid als ‘natural orifice translumenal endoscopic surgery’ (NOTES).12 Kort gezegd komt een NOTES-procedure neer op het toegang verkrijgen tot de peritoneaalholte met een flexibele endoscoop via de natuurlijke openingen van het lichaam (figuur 1). Op het moment dat men de endoscoop binnenbrengt in de peritoneaalholte (figuur 2) wordt daarmee gas in de buikholte gebracht voor het aanleggen van een pneumoperitoneum. Daarna kan de chirurg de verschillende abdominale structuren in beeld brengen en manipuleren met instrumentarium dat door werkkanalen in de endoscoop is opgevoerd. Na de procedure wordt de incisie in maag, colon of vagina endoscopisch gesloten. In dit artikel zullen wij de huidige status van NOTES beschrijven. Daarnaast zullen wij de potentiële voordelen,

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 10 mei;152(19)

1091

procedures is geëvalueerd, maar ook is een aantal uiteenlopende therapeutische, voornamelijk transgastrische verrichtingen met succes onderzocht in experimenten bij varkens. Tabel 1 geeft een samenvatting van deze haalbaarheidsexperimenten. De snelle ontwikkeling heeft recent geleid tot een van de eerste humane NOTES-procedures: in april 2007 is in Straatsburg met succes een transvaginale cholecystectomie uitgevoerd. Na de ingreep had patiënte geen pijn en ook verder was het postoperatieve beloop ongecompliceerd. De beelden hiervan zijn op internet gepubliceerd (www.web surg.com/notes/index.php, videobeelden alleen toegankelijk voor leden van de European Association for Transluminal Surgery).

oesofagus

lever maag

endoscoop

dunne darm

figuur 1. Schematische weergave van een transgastrische procedure volgens het principe van ‘natural orifice translumenal endoscopic surgery’ (NOTES).

de nog te overwinnen beperkingen en onze verwachtingen voor de toekomst uiteenzetten. huidige status Endoscopische débridement van necrotisch pancreasweefsel was welbeschouwd de eerstbeschreven NOTES-procedure.10 11 Deze endoscopische interventie wordt verricht in een afgesloten, goed afgegrensde extra-intestinale holte met necrose die tegen de maag gelegen is. NOTES omvat echter ook de mogelijkheid om abdominale organen die niet dicht tegen het maag-darmkanaal aanliggen te bereiken voor endoscopische interventie. In 2004 is de allereerste dierexperimentele NOTESprocedure gepubliceerd, over een endoscopische transgastrische diagnostische peritoneoscopie met leverbiopsie bij 17 varkens.13 Inmiddels is de diagnostische peritoneoscopie ook transcolonisch uitgevoerd bij varkens (figuur 3).14 Niet alleen de haalbaarheid van diagnostische transluminale

1092

potentiële voordelen Door via de natuurlijke openingen van het lichaam toegang te creëren tot de peritoneaalholte worden abdominale incisies vermeden. Dit heeft enkele voordelen ten opzichte van conventionele en laparoscopische chirurgie. Ten eerste zou een toegangsweg zonder abdominale incisies de voorkeur hebben bij patiënten met morbide obesitas. Ook verlaagt de procedure de kans op relatief vaak voorkomende complicaties bij abdominale incisies, zoals herniaformaties en wondinfecties, die afhankelijk van de ingreep bij 2-25% van de patiënten optreden.25 Hoewel het aantal postoperatieve hernia’s sinds de introductie van de laparoscopie sterk is gedaald, is er na 0,02-3% van de laparoscopische incisies sprake van herniaformatie. Na laparoscopische bariatrische ingrepen (voor de behandeling van extreem overgewicht) gaat het zelfs om 5%.26-28 Tenslotte is er door het achterwege blijven van zichtbare littekens een beter cosmetisch resultaat. Andere potentiële voordelen van NOTES zijn nog puur theoretisch en gebaseerd op studies die laparoscopie met open chirurgie hebben vergeleken.29-34 Gezien het minder invasieve karakter van NOTES in vergelijking met conventionele laparoscopie en het vermijden van abdominale incisies, zou NOTES kunnen leiden tot nog minder neuroendocriene stressreacties en ontstekingsreacties, sneller herstel en minder adhesievorming en aanverwante morbiditeit. Twee recent gepresenteerde kleine onderzoeken bij varkens ondersteunen deze theorie.35 36 Tot slot zou een bijkomend voordeel van een incisieloze techniek kunnen zijn dat peroperatieve anesthesie en analgesie geminimaliseerd kunnen worden. Op dit moment worden invasieve endoscopische procedures, zoals endoscopische débridement van georganiseerde pancreasnecrose, verricht onder sedatie met midazolam en fentanyl. Theoretisch zouden diagnostische NOTES-procedures, zoals in het verleden de diagnostische laparoscopie binnen de hepatologie, ook onder dergelijke sedatie kunnen plaatsvin-

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 10 mei;152(19)

lever

maag en proximaal deel duodenum

endoscoop

dunne darm

figuur 2. Laparoscopische opname van een endoscoop die via de maagwand in de peritoneaalholte van een varken is gebracht tijdens een diagnostische peritoneoscopie. Linksonder is het endoscopische beeld zichtbaar; door het licht van de laparoscoop (linksboven in het endoscopische beeldveld) is dat beeld onduidelijk.

den. Bij invasievere procedures met manipulatie van de buikorganen lijkt het gebruik van algehele anesthesie een vereiste. beperkingen Ondanks de veelbelovende resultaten van de eerste experimentele studies is de lijst met beperkingen nog lang. Alvo-

rens NOTES klinisch toepasbaar zal zijn, moet een reeks barrières worden overwonnen. De voornaamste hiervan zijn samengevat in tabel 2.12 De belangrijkste van deze beperkingen bespreken wij hieronder. Endoscopen en accessoires. Een van de grootste beperkingen is dat de huidige endoscopen niet zijn ontworpen voor complexe endoscopische chirurgie. De werkkanalen hebben een te kleine diameter; door de lengte en de flexibiliteit van de

lever

galblaas

figuur 3. Endoscopisch beeld tijdens een diagnostische transcolonische peritoneoscopie bij een varken. De lever en een deel van de galblaas zijn zichtbaar.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 10 mei;152(19)

1093

tabel 1. Overzicht van publicaties over experimenten met ‘natural orifice translumenal endoscopic surgery’ (NOTES) bij varkens eerste auteur

jaar

type experiment (aantal proefdieren)

toegangsweg

interventie*

Kalloo13 Fong14 Jagannath15 Wagh16 Merrifield17 Park18 Pai19 Rolanda20 Kantsevoy21 Bergström22 Kantsevoy23 Fritscher-Ravens24

2004 2007 2005 2006 2006 2005 2006 2007 2005 2006 2006 2006

n-O (5); O (12) O (6) O (6) O (6) O (5) n-O (8) O (5) n-O (7) O (2) O (12) n-O (6) n-O (6)

TG TC TG TG TG TG TC TC en TV TG TG TG TG

peritoneoscopie en leverbiopsie peritoneoscopie tubaeligatie partiële hysterectomie en ovariotomie partiële hysterectomie cholecystectomie cholecystectomie cholecystectomie gastrojejunostomie gastrojejunostomie splenectomie lymfadenectomie

n-O = niet-overlevingsexperiment; O = overlevingsexperiment (overlevingsduur in bijna alle studies 2 weken); TG = transgastrisch; TC = transcolonisch; TV = transvesicaal. *Alle interventies in de genoemde studies zijn met succes uitgevoerd en haalbaar gebleken.

endoscoop is het vermogen om kracht over te brengen matig. De mogelijkheden om meerdere instrumenten los van elkaar te bewegen in verschillende vlakken en buiten de lijn van het optiek zijn ook uiterst beperkt. Een goede samenwerking tussen endoscopisten, chirurgen en ingenieurs is van belang voor de verdere ontwikkeling van endoscopen die speciaal geschikt zijn voor deze nieuwe toepassing. Sluiting van toegang tot de peritoneaalholte. Een tweede belangrijke beperking is dat er geen betrouwbare methode is om de toegang te sluiten. Een vrijwel 100% betrouwbare sluiting is een conditio sine qua non voordat men NOTES kan toepassen in de dagelijkse praktijk. Standaard endoscopische clips zijn als eerste gebruikt om de toegangsincisie te sluiten.13 16 17 Endoclips hechten echter alleen in de oppervlakkige mucosa en lijken daarom niet geschikt voor het sluiten van transmurale incisies.37 Inmiddels is er een aantal endoscopische hechttechnieken beschreven, die wel de gehele wand van de maag of het colon meenemen.14 38-42 Ofschoon sommige van deze technieken veelbelovend zijn, hebben ze alle nog hun beperkingen. Hoewel in verscheidene onderzoeken met varkens een veilige en effectieve sluiting van de toegang is beschreven, waren de aantallen proefdieren zo klein dat er geen goed onderbouwde conclusie kan worden getrokken. Er is slechts één studie gepubliceerd waarin de verschillende technieken zijn vergeleken.43 Niet alleen dienen betrouwbare sluitingstechnieken verder ontwikkeld te worden, er is tevens vergelijkend onderzoek met grotere aantallen proefdieren noodzakelijk voordat deze technieken bij mensen kunnen worden toegepast. Infectiepreventie. De transmurale toegangsweg via maag of colon tot de peritoneaalholte kan leiden tot peritonitis,

1094

abcessen of microabcessen en adhesies. Men probeert infecties te voorkomen met desinfectie van de mondkeelholte, spoeling van de maag of het colon met antibiotica, intraveneuze antibiotische profylaxe en het gebruik van een steriele insertiebuis (‘transluminale trocart’) en endoscoop. Met deze voorzorgsmaatregelen zijn slechts bij een beperkt aantal varkensexperimenten infectieuze complicaties beschreven.14 17 19 40 Deze leken voor het grootste deel veroorzaakt te zijn door een inadequate sluiting van de toegangsincisie, eerder dan door verspreiding van bacteriën tijdens de procedure. Onderzoek is noodzakelijk om het optreden van infectieuze complicaties verder te verminderen. Behandeling van complicaties. Naarmate NOTES een bredere en meer invasieve toepassing gaat krijgen, zal het aantal complicaties oplopen. Een van de belangrijkste uitdagingen in het geval van peroperatieve complicaties zal het stoppen van bloedingen zijn. De huidige endoscopische hemostase is effectief bij de behandeling van relatief kleine bloedingen. Bij grotere bloedingen zullen coagulatie, injectie van tabel 2. Uitdagingen die aangegaan moeten worden voordat ‘natural orifice transluminal endoscopic surgery’ (NOTES) in de klinische praktijk toegepast kan worden verbeteren van de endoscopen die geschikt zijn voor (complexe) endoscopische chirurgie verkrijgen van een veilige toegang tot de peritoneaalholte betrouwbaar sluiten van de toegangsincisie voorkómen van infectie ontwikkelen van endoscopische hecht- en anastomose-instrumenten behouden van ruimtelijke oriëntatie tijdens een NOTES-procedure adequaat behandelen van peroperatieve intraperitoneale complicaties en bloedingen bewijzen van voordelen van NOTES boven laparoscopie

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 10 mei;152(19)

adrenaline of clips niet meer afdoende zijn. Technieken die chirurgische hechting mogelijk maken of de toepassing van een endoscopische diathermische pincet, zijn mogelijk geschikt om relatief grote bloedingen te behandelen.44 45 Toch moet men er rekening mee houden dat het bij een beperkt percentage patiënten nodig zal zijn tijdens een NOTESprocedure over te gaan op laparoscopie of zelfs open laparotomie. toekomst Dankzij het werk van een aantal pioniers in de afgelopen 5 jaar worden momenteel veel NOTES-initiatieven ontwikkeld, zowel in de gastro-enterologische als de chirurgische gemeenschap. Dit heeft zoals gezegd recentelijk geresulteerd in de eerste NOTES-procedure bij een mens. Van de daarbij gebruikte transvaginale route, waarvoor de mannelijke helft van de bevolking niet in aanmerking komt, is echter nog niet bekend wat de complicaties op langere termijn zullen zijn. Men kan hierbij denken aan fertiliteitsproblemen of dyspareunie. Dankzij de wereldwijde interesse en vooral door de goede samenwerking tussen chirurgen, maag-darm-leverartsen en ingenieurs is in korte tijd al veel bereikt en is een verdere ontwikkeling mogelijk. Maar ongeacht het enthousiasme zullen eerst de veiligheid, de effectiviteit en de eerdergenoemde potentiële voordelen van NOTES in gecontroleerde studies moeten worden bewezen. Wat dat betreft kan lering worden getrokken uit de laparoscopische cholecystectomie, die destijds zonder gedegen gecontroleerd onderzoek en scholing werd ingevoerd. Dit leidde tot een hogere incidentie van galwegletsels.46 In het huidige stadium is het nog zeer de vraag of NOTES voordelen gaat opleveren bij de behandeling van symptomatische cholecystolithiasis. Tot nu was de trend voornamelijk om te bepalen of steeds complexere operaties succesvol konden worden uitgevoerd via een NOTES-benadering. Het is nu belangrijk, na dit initiële stadium, een selectie te maken van procedures die een plaats zouden kunnen krijgen in de praktijk, te beginnen bij de minst complexe en minst invasieve procedures. Vanzelfsprekend moeten deze procedures eerst strikt in studieverband worden uitgevoerd en dienen de eerste NOTES-experimenten bij mensen hybride te worden uitgevoerd, dat wil zeggen, met laparoscopische assistentie, om eventuele complicaties vroegtijdig te kunnen opsporen en adequaat te behandelen. Endoscopische transluminale peritoneoscopie zou wel eens de eerste klinisch toepasbare NOTES-procedure kunnen worden. Recent startte men in de Verenigde Staten de eerste door een onafhankelijke medisch-ethische commissie goedgekeurde humane studie waarin een endoscopische diagnostische peritoneoscopie onder laparoscopische visie wordt verricht.47

Door de continue ontwikkeling van nieuwe minimaal invasieve palliatieve procedures, zoals het endoscopisch plaatsen van duodenum- en galwegstents bij obstructieve, inoperabele hepatopancreatobiliaire carcinomen,48 zal minimaal invasieve stagering waarschijnlijk belangrijker worden. Idealiter wordt in de toekomst in het geval van inoperabiliteit de transluminale diagnostische procedure gevolgd door een gastrojejunostomie verricht met NOTES. Het transgastrisch creëren van anastomosen zou naast een palliatieve toepassing ook een toepassing binnen de bariatrische chirurgie kunnen krijgen. Hoewel er nog grote uitdagingen overwonnen dienen te worden, lijkt de potentie van veilige, minimaal invasieve en littekenloze chirurgie groot. Als de snelheid waarmee NOTES zich nu heeft ontwikkeld doorzet, lijkt het slechts een kwestie van tijd tot de huidige beperkingen verdwenen zullen zijn. Maar mocht NOTES toch een brug te ver blijken te zijn, dan zal de huidige ontwikkeling van geavanceerdere endoscopen en instrumenten, bijvoorbeeld voor endoscopische hechttechnieken, de patiënt zeker ten goede komen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 25 juli 2007

Literatuur 1

Harrell AG, Heniford BT. Minimally invasive abdominal surgery: lux et veritas past, present, and future. Am J Surg. 2005;190:239-43. 2 Algie GD, Go PMNYH, Gouma DJ. Laparoscopische cholecystectomie in Nederland: de eerste landelijke resultaten. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:974-7. 3 Barresi RV, Prinz RA. Laparoscopic adrenalectomy. Arch Surg. 1999; 134:212-7. 4 Bais JE, Bartelsman JF, Bonjer HJ, Cuesta MA, Go PMNYH, Klinkenberg-Knol EC, et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomised clinical trial. The Netherlands Antireflux Surgery Study Group. Lancet. 2000;355: 170-4. 5 Bemelman WA, Gouma DJ. Laparoscopische resectie van colorectale tumoren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2148-52. 6 Chang KJ, Katz KD, Durbin TE, Erickson RA, Butler JA, Lin F, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc. 1994;40:694-9. 7 Binmoeller KF, Seifert H, Walter A, Soehendra N. Transpapillary and transmural drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc. 1995;42:219-24. 8 Cahen D, Rauws E, Fockens P, Weverling G, Huibregtse K, Bruno M. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: long-term outcome and procedural factors associated with safe and successful treatment. Endoscopy. 2005;37:977-83. 9 Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ikenberry S, Lehman G. A prospective randomized comparison of endoscopic ultrasound- and computed tomography-guided celiac plexus block for managing chronic pancreatitis pain. Am J Gastroenterol. 1999;94:900-5. 10 Seifert H, Wehrmann T, Schmitt T, Zeuzem S, Caspary WF. Retroperitoneal endoscopic debridement for infected peripancreatic necrosis. Lancet. 2000;356:653-5.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 10 mei;152(19)

1095

11 Voermans RP, Veldkamp MC, Rauws EA, Bruno MJ, Fockens P. Endoscopic transmural debridement of organized pancreatic necrosis (with video). Gastrointest Endosc. 2007;66:909-16. 12 Rattner D, Kalloo A. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2006;20:329-33. 13 Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc. 2004;60:114-7. 14 Fong DG, Pai RD, Thompson CC. Transcolonic endoscopic abdominal exploration. Gastrointest Endosc. 2007;65:312-8. 15 Jagannath SB, Kantsevoy SV, Vaughn CA, Chung SS, Cotton PB, Gostout CJ, et al. Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model. Gastrointest Endosc. 2005;61:449-53. 16 Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC. Survival studies after endoscopic transgastric oophorectomy and tubectomy in a porcine model. Gastrointest Endosc. 2006;63:473-8. 17 Merrifield BF, Wagh MS, Thompson CC. Peroral transgastric organ resection: a feasibility study in pigs. Gastrointest Endosc. 2006;63: 693-7. 18 Park PO, Bergström M, Ikeda K, Fritscher-Ravens A, Swain P. Experimental studies of transgastric gallbladder surgery: cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis (videos). Gastrointest Endosc. 2005;61:601-6. 19 Pai RD, Fong DG, Bundga ME, Odze RD, Rattner DW, Thompson CC. Transcolonic endoscopic cholecystectomy: a NOTES survival study in a porcine model (with video). Gastrointest Endosc. 2006;64:428-34. 20 Rolanda C, Lima E, Pêgo JM, Henriques-Coelho T, Silva D, Moreira I, et al. Third-generation cholecystectomy by natural orifices. Gastrointest Endosc. 2007;65:111-7. 21 Kantsevoy SV, Jagannath SB, Niiyama H, Chung SS, Cotton PB, Gostout CJ, et al. Endoscopic gastrojejunostomy with survival in a porcine model. Gastrointest Endosc. 2005;62:287-92. 22 Bergström M, Ikeda K, Swain P, Park PO. Transgastric anastomosis by using flexible endoscopy in a porcine model (with video). Gastrointest Endosc. 2006;63:307-12. 23 Kantsevoy SV, Hu B, Jagannath SB, Vaughn CA, Beitler DM, Chung SS, et al. Transgastric endoscopic splenectomy: is it possible? Surg Endosc. 2006;20:522-5. 24 Fritscher-Ravens A, Mosse CA, Ikeda K, Swain P. Endoscopic transgastric lymphadenectomy by using EUS for selection and guidance. Gastrointest Endosc. 2006;63:302-6. 25 Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Am J Surg. 2005;189:395-404. 26 Bowrey DJ, Blom D, Crookes PF, Bremner CG, Johansson JL, Lord RV, et al. Risk factors and the prevalence of trocar site herniation after laparoscopic fundoplication. Surg Endosc. 2001;15:663-6. 27 Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG. Incisional hernia following laparoscopy. Obstet Gynecol. 1994;84:881-4. 28 Puzziferri N, Austrheim-Smith IT, Wolfe BM, Wilson SE, Nguyen NT. Three-year follow-up of a prospective randomized trial comparing laparoscopic versus open gastric bypass. Ann Surg. 2006;243:181-8. 29 Burpee SE, Kurian M, Murakame Y, Benevides S, Gagner M. The metabolic and immune response to laparoscopic versus open liver resection. Surg Endosc. 2002;16:899-904. 30 Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW. Does means of access affect the incidence of small bowel obstruction and ventral hernia after bowel resection? J Am Coll Surg. 2003;197:177-81. 31 Karayiannakis AJ, Makri GG, Mantzioka A, Karousos D, Karatzas G. Systemic stress response after laparoscopic or open cholecystectomy: a randomized trial. Br J Surg. 1997;84:467-71. 32 Maartense S, Dunker MS, Slors JF, Cuesta MA, Pierik EG, Gouma DJ, et al. Laparoscopic-assisted versus open ileocolic resection for Crohn’s disease: a randomized trial. Ann Surg. 2006;243:143-9. 33 Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions – how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl. 1990;72:60-3. 34 Milingos S, Kallipolitis G, Loutradis D, Liapi A, Mavrommatis K, Drakakis P, et al. Adhesions: laparoscopic surgery versus laparotomy. Ann N Y Acad Sci. 2000;900:272-85.

1096

35 McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, Delaney CP, Jin J, Williams CP, et al. Systemic inflammation and physiologic burden of transgastric natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) peritoneoscopy [abstract]. Gastrointest Endosc. 2007;65:AB127. 36 Pham BV, Morgan K, Bazaz S, Glenn J, Lawrence C, Romagnuolo J, et al. A pilot comparison of adhesion formation following colonic perforation and repair in a porcine model [abstract]. Gastrointest Endosc. 2007;65:AB109. 37 Feitoza AB, Gostout CJ, Rajan E, Smoot RL, Burgart LJ, Schleck C, et al. Understanding endoluminal gastroplications: a histopathologic analysis of intraluminal suture plications. Gastrointest Endosc. 2003;57:868-76. 38 Ikeda K, Fritscher-Ravens A, Mosse CA, Mills T, Tajiri H, Swain CP. Endoscopic full-thickness resection with sutured closure in a porcine model. Gastrointest Endosc. 2005;62:122-9. 39 Kaehler GF, Langner C, Suchan KL, Freudenberg S, Post S. Endoscopic full-thickness resection of the stomach: an experimental approach. Surg Endosc. 2006;20:519-21. 40 Pham BV, Raju GS, Ahmed I, Brining D, Chung S, Cotton P, et al. Immediate endoscopic closure of colon perforation by using a prototype endoscopic suturing device. Gastrointest Endosc. 2006;64:113-9. 41 Sclabas GM, Swain P, Swanstrom LL. Endoluminal methods for gastrotomy closure in natural orifice transenteric surgery (NOTES). Surg Innov. 2006;13:23-30. 42 Seaman DL, Gostout CJ, de la Mora Levy JG, Knipschield MA. Tissue anchors for transmural gut-wall apposition. Gastrointest Endosc. 2006;64:577-81. 43 Ryou M, Pai RD, Sauer JS, Rattner DW, Thompson CC. Evaluating an optimal gastric closure method for transgastric surgery. Surg Endosc. 2006;21:677-80. 44 Hu B, Chung SC, Sun LC, Lau JY, Kawashima K, Yamamoto T, et al. Developing an animal model of massive ulcer bleeding for assessing endoscopic hemostatic devices. Endoscopy. 2005;37:847-51. 45 Swain P, Rao GV, Bergstrom M, Faigel DO, Sheppard BC, Gelrud A, et al. The development and testing of toolbox for NOTES [abstract]. Gastrointest Endosc. 2007;65:AB108. 46 Gouma DJ, Go PMNYH. Bile duct injury during laparoscopic and conventional cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1994;178:229-33. 47 Pearl JB, Onders RP, Marks JM, Chak A, McGee MF, Rosen M, et al. Transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans under laparoscopic visualization. Gastrointest Endosc. 2007;65:AB292. 48 Espinel J, Sanz O, Vivas S, Jorquera F, Muñoz F, Olcoz JL, et al. Malignant gastrointestinal obstruction: endoscopic stenting versus surgical palliation. Surg Endosc. 2006;20:1083-7.

Abstract Natural orifice translumenal endoscopic surgery – Over the past few decades gastrointestinal endoscopy has developed from a purely diagnostic technique to one having numerous therapeutic gastrointestinal applications. Simultaneously, minimal invasive surgery is increasingly replacing traditional open abdominal procedures. – These trends have led to a new and innovative way of accessing the peritoneal cavity through the orifices of the body (mouth, anus and vagina) by means of endoscopic surgery: natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES). – Thanks to excellent collaboration between surgeons and gastroenterologists and experimental animal research, NOTES has developed extremely rapidly over the past few years. – Although many limitations need to be surmounted before NOTES can reach the human clinical trial stage, the prospect of safe, minimal invasive and scar-less surgery appears very promising. – The near future will tell whether current barriers will be broken down and NOTES will acquire a fixed place in the diagnostic and therapeutic work-up of certain gastrointestinal afflictions. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1091-6

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 10 mei;152(19)