III.Thoraco-abdominale traumata Zowel bij de polytrauma pa2ënt als bij geïsoleerde thoraco-‐abdominale traumata is een snel onderkennen van het bestaande probleem essen2eel. In het volgende hoofdstuk proberen we je vertrouwd te maken met het herkennen van erns2ge thoraco-‐abdominale letsels en hun behandeling. Thoracale letsels: Bij 62% van de polytraumapa2ënten vinden we een thoracaal letsel terug. De mortaliteit van thoracale letsels blijE hoog. Bij slachtoffers die overlijden na een verkeersongeval is het thoracale letsel de oorzaak van het overlijden bij 25% en bij nog eens 25-‐50% draagt het thoracale letsel in enige mate bij aan het overlijden. Van de ongevalslachtoffers die levend het ziekenhuis bereiken na een thoracaal trauma zal 35% overlijden als het letsel kadert binnen een polytrauma en zal 4-‐10% overlijden wanneer het een geïsoleerd thoracaal trauma betreE. Thoracale letsels hebben zowel een weerslag op de ‘A’ (airway), de ‘B’ (breathing) als de ‘C’ (circula2on). De verstoorde A en B zorgen voor een gebrekkige zuurstofopname, de verstoorde C voor een deficiënt zuurstoEransport. Bij onze snelle eerste beoordeling trachten we levensbedreigende letsels te herkennen.Onze hulpmiddelen zijn: • inspec2e • palpa2e • ausculta2e • percussie
Levensbedreigende thoracale letsels: Spanningspneumothorax: Levensbedreigende aandoening waarbij lucht uit de long/buitenwereld via een ‘one way’ klep lekt naar de pleura. Hierdoor stapelt zich bij iedere ademhaling meer lucht op in de pleura holte. Deze opstapeling van lucht in de pleuraholte leidt tot: • volledige collaps van de ipsilaterale long • compressie van de collaterale long • shiE van het medias2num naar contra-‐lateraal: • a]nikken van de aanvoerende venen: opze^en halsvenen • a]nikken afvoerende arteries • shiE van de trachea naar contra-‐lateraal: waarneembaar in hals De diagnose van spanningspneumothorax is een klinische diagnose: • thoracale pijn • kortademigheid →respiratory distress • tachycardie • hypotensie • unilaterale afwezigheid van AH-‐geruis • distensie halsvenen • cyanose (laaajdig) De differen2eel diagnose met har^amponade kunnen we maken op basis van: • afwezige AH geruisen aan 1 zijde • hypertympane percussie aan 1 zijde • eventueel subcutaan emfyseem aan getroffen zijde Na stellen van de klinische diagnose gaan we onmiddellijk behandelen. De behandeling is het inbrengen van een thoraxdrainage (5de intercostaalruite midaxillair) met vacuumslot. In afwach2ng kan een naaldthoracostomie aangelegd worden. Hierbij wordt een holle naald midclaviculair in de 2de intercostaalruimte ingebracht.
Open pneumothorax: Indien er een open verbinding bestaat tussen de pleuraholte en de buitenwereld spreken we van een ‘open pneuothorax’. Hierbij wordt de druk in de pleuraholte onmiddellijk gelijk aan aan deze van de buitenwereld. Als de diameter van de verbinding groter is dan 2/3 van de diameter van de trachea, zal de luchtstroom bij ademhalingsbewegingen via het gat in de thoraxwand gaan en niet langer via de trachea. Hierdoor ontstaan dan hypoxie en hypercarbie. De behandeling bestaat in: • afsluiten van de holte met een steriel verband • bedekken met een niet doorlatend verband dat aan 3 van de 4 zijden getaped wordt. 1 zijde wordt vrijgelaten als klep. • Zo snel mogelijk wordt een thoraxdrain ingebracht. Flail chest: We spreken van een flail chest wanneer een segment van de thoraxwand de con2nuïteit met de rest van de thorax verloren heeE (door fracturen van de ribben, waarbij deze op minstens 2 plaatsen per rib gebroken zijn) en hierdoor pardoxaal gaat bewegen. Hierdoor wordt dit segment naar binnen getrokken bij inademen en naar buiten geblazen bij uitademen, wat resulteert in een erns2ge verstoring van de ademhalingsbeweging en in uitgesproken pijn. Hierdoor treedt er al snel een falen van de ademhaling op. De behandeling bestaat in: • Adequate ven2la2e: • CPAP bij de pa2ent die niet in respiratoir falen gaat • intuba2e bij tekens van respiratoir falen • posi2eve druk beademing • Vocht resuscita2e • Ribosteosynthese Massieve haemothorax: Opstapeling van meer dan 1/3 van het circulerend volume bloed (>1500cc) in de thorax. Dit kan zowel tengevolge van een stomp als van een penetrerend trauma optreden. Hierbij treedt er een gecombineerd ‘B’ (compressie van de long) -‐ ‘C’ (shock klasse 3) letsel op. De klinische tekens zijn: • shock klasse 3 • afwezige AH-‐geruisen • dof bij percussie • shiE van medias2num naar de contralaterale zijde De behandeling bestaat in: • een herstel van het circulerend vomume (vocht -‐ transfusie) • plaatsen thoraxdrain (grote diameter, 5de IC ruimte midaxillair) • thoracotomie indien: • ini2ële evacua2e van meer dan 1500cc bloed • con2nu bloedverlies van meer dan 200cc/uur gedurende 2-‐4 uur. • perforerend letsel hart.grote bloedvaten (index of suspicion aiankelijk van loca2e bij penetrerend letsel -‐ cfr slide 46) Har9amponade:
Opstapeling van bloed/vocht in de pericardzak zodanig dat de vulling van het hart door compressie bemoeilijkt wordt. De diagnose is klinisch: Triade van Beck: • verhoogde CVD (stuwing halsvenen maar cave hypovolemie) • verlaagde arteriële druk • gedempte har^onen Teken van Kussmaul: s2jging van CVD 2jdens inspira2e bij spontane AH Technische diagnose middelen: • echocardiogram • FAST • pericardiaal venster • pericardiocentese
Behandeling: • Pericardvenster in OK (eventueel thoracoscopisch) • Pericardiocentese met achterlaten drain Resuscita<eve thoracotomie: Indica2es: • Penetrerend trauma met pulseless hart maar toch nog elektrische ac2viteit • Stomp trauma met pulseless hart maar toch nog elektrische ac2viteit • Stomp / penetrerend trauma zonder elektrische ac2viteit = DOOD Voordelen: • evacua2e pericardiaal bloed • direkte controle van massieve bloeding • open hart massage • cross clamping aorta descendens
Poten4eel levensbedreigende letsels Pneumothorax: Defini2e: opstapelen van lucht tussen de viscerale en parietale pleura collaps van de long door wegvallen van de cohesie tussen long en thoraxwand Klinische tekens: • Bemoeilijkte AH • Verminderde AH geruisen • Hypertympanisme by percussie • Collaps long • Wegvallen vaa^ekening Cave: beperkte anterieure pneu alleen zichtbaar op CT Behandeling: • Plaatsen thoraxdrain (steeds in 4de-‐5de IC ruimte midaxillair bij trauma). • Enkel bij beperkte pneumothorax zonder weerslag kan afgewacht worden. • Indien posi2eve druk beademing nodig zelfs bij de kleinste pneumothorax drain plaatsen Haemothorax: Defini2e: opstapelen van bloed tussen de viscerale en parietale pleura compressie van de long. Meest voorkomende oorzaken (< 1500ml): • longlacera2e • lacera2e van een intercostaal bloedvat • letsel va de a. mammaria • fraktuur thoracale wervelzuil Meestal zelflimiterend. Behandeling: • Indien zichtbaar op Rx best drainage: • voorkomt de vorming van een georganiseerd haematoom • beste manier van monitoring van bloeding Thoracotomie indien meer dan 1500 cc drainage of drainage van >200cc/uur gedurende 2 tot 4 • uur • Toenemende evidence dat ook bij lagere volumes een thoracoscopische evalua2e en lavage zinvol is.
Longcontusie: Defini2e en fysiopathologie: Contusie van het longweefsel. Hierdoor ontstaat een verdikking van het inters22um, enerzijds door de lokale bloeduitstor2ng, anderzijds door het reac2eve oedeem (inflamma2o). De verdikking va het inters22um bemoeilijkt de zuurstof-‐CO2 uitwisseling. Door de zwelling (haematoom/oedeem) worden ook niet betroffen alveolen gecomprimeerd (atelectase). Door de verminderde zuurstofopname in het bloed ontstaat enerzijds een hypoxie van het myocard en anderzijds een metabole acidose. Behandeling: • ademkiné -‐ expectoran2a -‐ an2bio2ca • intuba2e -‐ ven2la2e CAVE: • pneumonie • longembolieën Tracheo-‐broncheale letsels: Scheuren in trachea en/of bronchi Klinisch beeld: • hemoptoe • subcutaan emfyseem • (spannings-‐)pneumothorax • persiterend groot luchtlek na drainage Letsel meestal binnen een straal van 2,5 cm rond de carina Diagnose: • klinisch beeld • bronchoscopie Behandeling: • vroeg2jdige intuba2e die letsel overbrugt • conserva2ef: langdurige intuba2e, maar geeE vaak vernauwingen • chirurgie Stomp hart letsel: Mogelijke letsels: • myocardcontusie • ventrikelruptuur • dissec2e van coronaire arterie • klepscheur Steeds op bedacht zijn bij sternumfrakturen
Klinische tekens: • Ruptuur van ventrikel geeE een hart tamponade • Coronair letsel / myocardcontusie geeE beeld analoog aan myocardinfarct • Klepletsels geven acuut harralen Diagnose: • labo testen (inclusief troponines) zijn niet bruikbaar in de trauma seang • ECG-‐afwijkingen (wisselend) • Echocardiografie Behandeling: • ondersteunend Aortadissec<e -‐gedekte aortascheur: Defini2e: Tengevolge van een descellera2etrauma kan een scheur in de wand van de thoracale aorta ontstaan. Meestal ontstaat deze scheu net distaal van de aEakking van de rechter a. subclavia. Indien de scheur volledig(85%) is verbloedt de pa2ënt binnen enkele seconden (dood bij aankomst). Bij 15% van de pa2ënten scheuren enkel de in2ma en media in. De adven22a blijE intact. Hierdoor ontstaat er vals . Dit vals aneurysma kan evenwel secundair scheuren, waardoor er een vrije ruptuur ontstaat. Diagnose: • Klinische tekens vaak afwezig • Hoge index of suspicion • RX: • verbreed medias2num • verdwijnen van de Aorta-‐knop • devia2e naar rechts van trachea • verdringen va de linker hoofdbronchus • verwazen van het aorta-‐pulmonaal venster • pleurale apicale cap • linker haemothorax De defini2eve diagnose wordt gesteld aan de hand van: • Angiografie • CT met contrast • Transeusophagale echografie Behandeling: • interposi2e prothese • endoprothese (minimaal invasief)
Diafragmascheur: Defini2e: Scheur in het diafragma ten gevolge van stomp of penetrerend trauma. • Stomp trauma brede, uitstralende scheur met hernia2e (zeker links)
• Penetrerend trauma kleine scheur, vaak laaajdige hernia2e Diagnose: • Klinisch: weinig specifiek • RX: • hoogstaand diafragma • maagdilata2e • haemothorax • shiE van oesophagus naar rechts • links: maagsonde in thorax • rechts: de diagnose wordt meestal laaajdig gesteld Contrast Rx of KST • Behandeling: • Sutuur vroeg2jdig via laparotomie, laaajdig via thoracotomie Slokdarmletsels: Defini2e: scheuren in de slokdarmwand Oorzaken: • Stomp uitermate zelden • meestal door impact op volle maag • distale deel van de slokdarm • Scherp meer frequent Diagnose: • linker pneumo-‐ / haematothorax • erns2g impakt op laag sternum of maag • shock zwaarder dan verwacht bij dit trauma • pneumomedias2num • aanwezigheid van voedselpar2kels in thoraxdrain • oesophagoscopie • contrast onderzoek Behandeling: • Drainage van medias2num en pleura • Direkt herstel indien mogelijk • Laaajdige interposi2e en vroeg2jdige oesophagostomie zo reeds infec2e Sternumfractuur Defini2e: breuk in het sternum Is steeds het resultaat van een hoogenerge2sch impact Cave: steeds onderliggend stomp hart letsel uitsluiten Diagnose: locaal waarschijnlijkheids-‐ en/of zekerheidstekens van een fractuur RX sgternum Behandeling:
• Symptoma2sch • Analge2ca • Ademhalingskine • Zelden opera2ef Ribfracturen: Diagnose: Rx ribben Steeds Rx thorax om pneumothorax uit te sluiten Steeds echo abdomen bij fracturen van de onderste ribben om milt/lever letsel uit te sluiten Behandeling: • Steeds func2oneel behandelen (nooit ondersteunende verbanden) • cave onderliggende atelectase • AH kine en analge2ca Hospitalisa2e zo meer dan 3 ribben gebroken • • oxygena2e • evt epidurale anesthesie • Opera2ef zo: • flail chest • ribseriefraktuur (?) • niet controleerbare pijn • andere reden voor thoracotomie /-‐scopie.
Abdominale letsels: Diagnos4sche middelen: Klinisch onderzoek: Inspec2e: • Penetrerende letsels (kijk ook op de rug) • Veruitwendigd bloedverlies • Seat belt sign: steeds abdominaal letsel tot tegendeel bewezen is (hoog energe2sch trauma) • Flank echymose (laaajdig teken van belangrijke intra-‐abdominale bloeding) • Bloed aan de meatus: teken van urethra letsel (geen blaassonde plaatsen) • Vlinderhematoom (symmetrisch genitaal hematoom) Specifieke tekens: Teken van Kehr: Schouderpijn door diafragmarikkeling bij bloedende milt Palpa2e: Tekens van peritoneale prikkeling: • defense bij palpa2e • loslaatpijn • percussiepijn • plankharde buik bij peritoni2s (perfora2e hol orgaan) Opmerking: • bloed geeE slechts ma2ge prikkeling • steeds palpa2o per anum • Bloedverlies • Tonus • High riding prostaat • Intakt zijn van rectum en sfinkter Technische onderzoeken: Echografie: • FAST: focussed abdominal sonography for trauma ⇐ instabiele pa2ënt Enkel gericht op het opsporen van de aanwezigheid van bloed rond de lever, rond de milt of in de Douglas holte. Er wordt ook even naar het pericard gekeken. • Meer volledige evalua2e ⇐ stabiele pa2ent Onderzoek is sterk onderzoeker dependent
Peritoneale Lavage: • Grotendeels overbodig geworden • Steeds snel en eenvoudig uitvoerbaar • Interven2e • Hoog sensi2ef, weinig specifiek • Veel vals posi2even CT-‐abdomen: (steeds met IV contrast, zo mogelijk ook per oraal en rectaal) • Hoge specificiteit • Hoge sensi2viteit • Tijdrovend indien niet aanwezig op spoedgevallen Cave a]oelen van pa2ënt RX: • Rx abdomen is zinloos • Rx-‐thorax: • thoracale letsels • diafragmaruptuur • vrije lucht • Rx bekken • RX IVP: • opsporen van nier-‐en ureter letsels • grotendeels vervangen door CT met IV contrast • Cystografie en permic2onele urethrogragie • opsporen van urethraletsels (bij bekkenfracturen) • Rx SMD: • opsporen van duodenumletsels • kan ook met CT met oraal contrast ERCP: Opsporen (en eventueelbehandelen) van galweg-‐ en pancreasletsels Invasief onderzoek, dus enkel mits erns2g vermoeden van letsel
Indica4es voor laparotomie • Bloeding • Haemodynamisch instabiel: damage control • pack • tamponeer • shunt
• Haemodynamisch gestabiliseerd doch ongoing bleeding: interven2onele radiologie of orgaansparende chirurgie (eventueel laparoscopisch): • interven2onele radiologie: • State of the art angio-‐suit • 24 uur getrainde en beschikbare interven2oneel radiologen/chirurgen • Enkel op gestabiliseerde pa2ënten Haemodynamisch stabiel: conserva2ef • • Haemodynamisch stabiele pa2ënten • ICU monitoring • Cave hol orgaan letsels Leverletsels: • • Haemsta2sche technieken: • Klemmen: hilus (aorta,(cava)) • Explora2e wonde (vingerdissec2e) • Ligatuur, overhech2ng vaat-‐ en galwegletsels. • (Gedeeltelijke resec2e) • Packing (levernet) • Bypass, volledige resec2e (“ramp”) Miltletsels: • • Miltsparende chirurgie • netjes • omentumflap • weinig indica2es overgebleven • Splenectomie • Cave: • OPSI (overwhelming post splenectomy infec2on) • Trombocytose met trombo2sche complica2es • Nierletsel: • Diagnose: • Flankpijn • Hematurie • Echografie • CT-‐scan met intraveneus contrast • Intraveneuze pyelografie • Arteria renalis angiografie • Behandeling: • Bijna steeds conserva2ef: observa2e • Vroege revascularisa2e bij avasculaire nier • Drainage bij urinoom • Nefrectomie Soiling • • Intra-‐peritoneaal verlies van: • maag-‐darm inhoud • gal • exocriene pancreas sappen • Damage control: stop de soiling, secundair herstel • Early total trauma care: ‘defini2eve’ behandeling • Hecht primair indien: • klein • niet geïnfecteerd milieu (vroeg2jdig) • Bescherm je hech2ng via drain/sonde • Reseceer en deriveer (+ evt secundair herstel)
• massieve beschadiging • geïnfecteerd milieu (laaajdig) Duodenum-‐ en pancreasletsels: • • Beperkte letsels kunnen gestent worden via ERCP • Letsels van pancreas en duodenum zijn vaak het resultaat van een direct blow waarbij deze organen tussen het geweldsvoorwerp en de wervelzuil geplet geraken: • vuistslag • ba^ered child • fietsstuur in buik • Behandeling: • Drainage naar buitenwereld • Overhechten van ductus letsels (± stent) • Resec2e en deriva2e bij laaajdige diagnose: • Whipple • Hepato-‐jejenustomie • Laaajdig kunnen pancreaspseudocysten ontstaan: • Drainage zo volume-‐effect • extern • naar maag • Necrose • Afsterven van organen door letsel aan hun bevloeiïng: • toxische stoffen en migra2e bacterieën • soiling bij gevorderde necrose • Behandeling: • Resec2e en herstel transit: • in 1 2jd zo stabiele pa2ënt • in 2 2jden zo instabiele pa2ënt
Perforerende letsels • schotwonden: hoge energie overdracht • steeds chirurgische explora2e • cave caviteitseffect • Steekwonden: lokale explora2e • fascia niet geperforeerd: observa2e • fascia geperforeerd: • stabiel -‐niet geprikkeld: observa2e • geprikkeld: laparotomie • niet stabiel:laparotomie • niet beoordeelbaar: laparoscopie
