Traumata centrálního nervového systému
J. Fiksa
Neurologie 1. LF UK a VFN
Kraniocerebrální poranění
Kraniocerebrální poranění Incidence 200-400 / 100 000 nejvíce muži ve věku 20 – 40
Základní rozdělení
Penetrující x Nepenetrující x Skrytě penetrující Dle GCS 3-8 x 9-12 x 13-15
Otevřená x Krytá Primární
x
Sekundární
Hodnocení stavu - GCS Otevírání očí spontánní na oslovení na bolest žádné Motorická odpověď vyhoví cílený pohyb úniková flexe flekční držení extenční držení žádná
4 3 2 1
6 5 4 3 2 1
Verbální odpověď adekvátní
5
zmatená
4
ojedinělá slova
3
nesrozumitelné zvuky
2
žádná
1
Poranění mozku - primární Difúzní komoce difúzní axonální postižení Ložisková kontuze, lacerace
Komoce mozku (funkční reverzibilní postižení)
krátké bezvědomí, (několik minut, vteřin) bolesti hlavy, amnézie, vegetativní příznaky
závrať, zvracení, mělký dech, bledost, pocení, zvýšená tepová frekvence, u dětí spavost 5% intrakraniální komplikace
Difúzní axonální poranění
disrupce axonů (ušetří myelinové pochvy) a přetržení cév v mozkovém kmeni a v corpus callosum
Difúzní axonální poranění
• vysoká kinetická energie poranění, působí natažením či střižnými silami • MRI - petechiální hemorrhagie v bílé hmotě • variabilní nález (většinou hluboké koma) • edém mozku s elevací nitrolebního tlaku • mortalita 30-40%
Kontuze mozku vznik kontaktním mechanismem pod místem nárazu nebo ve vzdálené oblasti (contre coup). Možný přechod v traumatický intracerebrální hematom (nutná CT kontrola). v 90% se vyskytuje ve frontálních nebo temporálních mozkových pólech.
Kontuze mozku
Často mechanizmus par contre coup
Poranění mozku - sekundární -
Hematomy
Mozkový edém
Nitrolební hypertenze Monro-Kelliova hypotéza:
Lebeční dutina je rigidní schránka, obsahuje 3 nestlačitelné kompartmenty: mozková tkáň, krev, mok Dojde-li ke zvětšení objemu některého z těchto kompartmentů, musí dojít ke zmenšení jiného, má-li zůstat tlak uvnitř lebky stacionární.
Edém mozku 1. Vasogenní edém v bílé hmotě (trauma naruší integritu hematoencefalické bariéry - dojde k extravazaci tekutiny a proteinů) 2. Cytotoxický edém v šedé hmotě mozkové, nazýván ischemický (porucha funkce membránových iontových kanálů - se sodíkem vniká voda).
3. Mozková hyperemie (swelling), přímé poškození hypotalamu a mozkového kmene s vasoregulačními centry (dojde k vasoparalýze) 4. Intersticiální edém při hydrocefalu 5. Hydrostatický edém při venostáze 6. Hypoosmolární edém vliv osmotického gradientu
Extracerebrální hemorrhagie
Epidurální hematom
vpáčení kosti do nitrolebí poruší meningickou tepnu (nejčastěji a. meningica media nebo její větev) - klasický volný interval má pouze 20-40% pacientů -
Epidurální hematom
Pacient bývá nejčastěji do 40 let. U starších dura mater pevně adheruje ke kalvě.
Akutní subdurální hematom
Současně mozková kontuze, edém mozku, přesun středočárových struktur, útlak ipsilaterální postranní komory.
3 hodinový interval
Akutní subdurální hematom přetržení přemosťujících vén Klinicky Porucha vědomí až koma, anizokorie, kontralaterální hemiparesa, fatická porucha, pohmožděniny skalpu, epileptické paroxyzmy věk nad 40 let.
Subakutní subdurální hematom akutní subdurální hematom, který se začal klinicky projevovat 4 - 21 dnů po úrazu Klinicky ložisková symptomatologie hemiparesa, fatická porucha, epilepsie, zmatenost, anizokorie.
Chronický subdurální hematom Ohraničen proti dura mater pouzdrem Bolesti hlavy, poruchy paměti, spavost, zvracení , poruchy chůze, epileptický záchvat, hemiparéza. Starší lidé, alkoholici,
Traumatické subarachnoidální krvácení 39% mortalita
Příčinou je sekundární efekt: cévních spasmů a následné mozkové ischemie a / nebo vznik akutního hyporesorbčního hydrocefalu
Hydrom
poranění arachnoidey bez krvácení
likvor se hromadí subdurálně
Fraktura lebky
lineární fissura impresivní fraktura fraktura lební baze rostoucí fraktura
Fraktura lebky - imprese imprese kosti větší než šíře kalvy může být ložisková neurologická symptomatologie nebo epilepsie
Fraktura lební baze
rhinorhea otorhea pneumocefalus brýlový hematom periaurikulární ekchymóza
Fraktura baze lební Likvorea - infekce - pneumocefalus
Léze nervových struktur (akutní, opožděné) Léze cévních struktur - dissekce - okluze - píštěl
Fraktura rostoucí
do 3 let věku
současně poranění dury mater a arachnoidey vzniká podkožní likvorové depo
Diagnostika
Rtg
CT MRI
CT monitoring
Terapie kraniocerebrálních poranění
Základy léčby - vyhnout se sekundárním lézím teplota, TK, glykemie, oxemie a kapnemie Normovolemie (hypertonické roztoky Na) Vazopresory (nižší dávky) Htk nad 30%
Intubace u GCS 3-8 Analgosedace Fixace C pateře
Chirurgická léčba
Trepanace Kraniektomie
Zástava zdroje krvácení Evakuace Plastika dury
Monitorace a léčba edému mozku
Monitorace
ICP CT nález
Klinický nález Mozková oxygenace (saturace venosní v jugulárním bulbu, monitorace 02 mozkové tkáně)
Indikace k přímému měření ICP (kraniocerebrální poranění)
1. GCS 3 - 8 (motorická škála < 5) + CT abnormální 2. GCS 3 - 8 + CT normální + 2 podmínky : věk nad 40, ložiskový nález, TKs pod 90mmHg
ICP vlna 3 vrcholy : P1, P2, P3
Vlnový trend : A , B a C vlny
Preferujeme ventrikulární, parenchymová čidla
ICP 20 - 25 mmHg
- prahové hodnoty herniace -
Optimalizace cerebrálního perfúzního tlaku
MAP nad 80mmHg ? (rozhodně TK systoly nad 90mmHg)
CPP 50-70mmHg
Analgosedace Osmoterapie Kraniektomie Ventilační strategie (barbituráty, hypotermie)
Poranění míchy
Míšní komoce nejlehčí funkční poranění míchy není postižení kostěné části páteře úraz (pád na záda)
přechodná porucha inervace - rychle dochází k obnově funkcí
Míšní komprese
Epidurální hematom
Míšní kontuze těžší poranění, někdy velmi závažné - záleží na rozsahu a lokalizaci
organické poranění, kdy části míchy jsou zhmožděné, prokrvácené a oteklé a tato kontuzní ložiska přestávají plnit funkci míšní (přerušena vodivost)
Stabilní kostní poranění Stabilita - při fyziologické zátěži nedochází k deformaci, excesivnímu či abnormálnímu pohybu v pohybovém segmentu a jsou chráněné nervové struktury. kostní poranění mají z hlediska hojivosti velmi dobrou prognózu vazivová poranění se hojí funkčně méněcennou jizvou s následkem chronické instability
Nestabilní kostní poranění Kostní instabilita: nutná repozice kostních úlomků a imobilizace Permanentní ligamentózní instabilita: při současném poranění disku a luxaci v intervertebrálních kloubech tj. čisté luxaci je nutná stabilizace postiženého pohybového segmentu fůzí.
Poranění horní C pateře okciput , C1-2 zlomeniny jednotlivých segmentů nebo luxační poranění Klinicky – Pestrý obraz - od okamžitého úmrtí až pouhé bolesti šíje
Poranění dolní C pateře úsek C3-7 nejčastěji bývá postižen segment C5/6 Klinicky – bolesti šíje, bolesti mohou vyzařovat do ramen, blok C pateře, pocit nestability mohou i nemusí být závažné neurologické příznaky.
Whiplash injury
Poranění měkkých tkání krku (svaly, ligamenta, klouby, disky, nervy) - těžká distorze krční pateře -
Whiplash
Bolest a ztuhnutí C pateře Cefalea Závrativost Parestézie Bolesti ramene Únava, poruchy spánku, poruchy soustředivosti, nervozita
Poranění thorakolumbální pateře většina poranění je lokalizována v torakolumbálním přechodu (Th12-L2) Důvod: 1. 2.
absence stabilizační funkce žeber přechodem hrudní kyfózy v bederní lordózu.
Klinický obraz poranění thorakolumbální části Subj. bolest v zádech Obj. může být deformita páteře + neurologické syndromy
Zhodnocení tíže poranění z hlediska funkce Frankelova klasifikace:
A - úplná léze motorické a senzitivní inervace B - úplná léze motoriky, parc. léze senzitivní C - parc. léze motoriky, parc. léze senzitivní D - parc. funkčně využitelná léze motoriky, parc. nebo plně zachovaná senzitivita E - normální motorická i senzitivní funkce.
Neurologické syndromy
Kořenový syndrom: Je nejméně závažný, neurologická porucha odpovídá dysfunkci jednoho či více kořenů.
Syndrom kaudy:
často asymetrická ischialgie s chabou parézou v kořenových segmentech odpovídajících lézi, poruchy sfinkterů,
typická je sedlovitá anestezie perinea.
Syndrom konu:
symetrická anestézie v oblasti perinea poruchy sfinkterů ( S 3-5 )
Syndrom epikonu :
symetrický defekt čití a periferní paresa od L 5 distálně poruchy sfinkterů
Brown-Sequardův syndrom léze jedné poloviny míchy
- motorická plegie na poraněné straně - hypestezie na druhé polovině těla pod úrovní léze
Prognosticky nejlepší ze všech inkompletních lézí.
Syndrom centrální míchy převažuje motorická porucha (v C úseku horní končetiny jsou postiženy více než dolní) a dysfunkce gastrointestinálního traktu a močového měchýře.
příčinou např. hematomyelie
Syndrom předních provazců míšních
kompletní léze míšní při zachovaném hlubokém čití - propriocepce prognóza bývá špatná
např. sy a. spinalis anterior
Syndrom transverzální léze míšní
kompletní přerušení funkce míchy
První pomoc
se zraněným nepohybujte přivolejte odbornou lékařskou pomoc v nejnutnějších případech transportujte postiženého za pomoci 3-5 zachránců na pevné podložce
Včasný transport Nervová léze doprovázející zlomeninu páteře je indikací k operačnímu výkonu, nejpozději do 4-6 hodin od úrazu. …čím dříve je dekomprese provedena, tím větší je šance na zachování nebo návrat nervových funkcí… podání i.v. megadávky kortikoidů dle schématu v prvních 24 hodinách po úrazu. - příznivě ovlivní rozvoj edému míchy -
Diagnostika
Rtg
CT MRI
Terapie - konzervativní Ke konzervativní léčbě obecně jsou indikovány zlomeniny bez neurologické léze, bez většího stupně instability a deformity. Funkční léčba (zklidnění na lůžku, po odeznění bolestí mobilizace o berlích a rehabilitace) Léčba ortézou (límce, korzety) Sádrový korzet či lůžko (k dosažení repozice) Halofixace, -trakce (hlavová, za kondyly femuru)
Terapie - operační Principem operační léčby je dosažení repozice, trvalé stabilizace a v případě útlaku nervových struktur dekomprese.
Operační řešení Nervová léze doprovázející zlomeninu páteře -absolutních indikace k operačnímu výkonu(nejpozději do 4-6 hodin od úrazu)
(čím dříve je dekomprese provedena, tím větší je šance)
