Patiëntenpas
Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding van uw bezoek aan het Bekkenbodemcentrum. Onderaan de lijst ziet u waar u het ingevulde formulier heen kunt sturen. De vragen zijn bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek, zodat wij de juiste afspraken voor u kunnen maken voor uw bezoek aan het Bekkenbodemcentrum. De lijst bestaat uit een aantal onderdelen. Deze onderdelen bevatten soms vragen waarvan u misschien denkt dat ze niet van belang zijn. Wij verzoeken u echter om alle vragen in te vullen. Naam : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Geboortedatum : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Datum van invullen
: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Mobiel nummer
: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nummer werk of waar u eventueel te bereiken bent : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Na ontvangst van uw vragenlijst wordt u gebeld om een afspraak te maken. Graag vragen wij u bovenstaande nummers te verstrekken zodat
ANT 483/3
wij u goed kunnen bereiken. Verwijzing via:
o Huisarts
o Fysiotherapeut
o Uroloog
o Gynaecoloog
o Overige: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dit deel van de vragenlijst bevat een aantal algemene vragen. Omcirkel het bij u passend antwoord of vul het getal in. 1. Wat is uw leeftijd? : _________ jaar. 2. Welke opleiding(en) heeft u voltooid? (meer dan één antwoord mogelijk)
o
basisonderwijs/lagere school (of een deel daarvan)
o
lager beroepsonderwijs (lts, lhno, leao, huishoudschool etc.)
o
mavo, (m)ulo etc.
o
middelbaar beroepsonderwijs (mts, meao, opleiding tot verpleegkundige etc.)
o
vwo, havo, gymnasium, mms etc..
o
hoger beroepsonderwijs (hts, heao, sociale academie etc.)
o
wetenschappelijk onderwijs
3. Wat is uw huidige beroep of wat zijn uw huidige werkzaamheden? __________________________________________________________________________________________________________ 4. a. Hebt u kinderen?
o Ja ___________ _
_______________
b. Hoeveel kinderen hebt u?:
o
Nee (ga door met de volgende vraag)
(aantal)
c. Hebt u een keizersnede gehad?
o Ja (__________ keer)
o Nee
d. Hebt u een tangverlossing gehad?
o Ja (__________ keer)
o Nee
e. Hebt u een vacuümcup verlossing gehad? o Ja (__________ keer)
o Nee
f. Bent u tijdens de bevalling “ingeknipt”
o Ja (__________ keer)
o Nee
g. Bent u tijdens de bevalling “ingescheurd” o Ja (__________ keer)
o Nee
h. Wanneer was uw laatste bevalling?
__________________
(dag/maand/jaar)
e. Hoe oud was u tijdens de eerste bevalling
__________________
(leeftijd in jaren)
5. Lengte :________________________
gewicht :_____________________________
Bent u de laatste tijd veel veranderd in gewicht? :
Zo ja, hoeveel kg in hoeveel maanden?_________________________ in
o Ja
o Nee
_________________________
maanden
6. Bent u onder behandeling bij:
o Cardioloog
o Maag-darm-leverarts Internist
o
o Chirurg
o Longarts
o
Anderen, namelijk
_______________________________________________________
7. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, dan graag het volgende schema invullen.
De meeste informatie vindt u op de verpakking van uw medicijnen. U kunt zonodig navraag doen bij uw apotheker.
Naam medicijn
Dosering
Hoe vaak?
Waarom?
______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen? Zo ja, welke? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Bent u ooit geopereerd?
Zo ja, welke operatie:
op:
In:
Door:
o Nee
o Ja
________________________________________________
(datum/jaartal)
_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
(ziekenhuis/ plaats)
________________________________________________________________
9. Doet u aan sport?
o Nee
Zo ja, welke sport:
Hoe lang en hoe vaak?
(naam arts/specialisme )
o Ja
_____________________________________________________
______________________________________ uur, ___________________________ keer per week.
Hebt u vroeger intensief gesport?
o Ja o Nee
10. Drinkt u wel eens alcohol? o Nee o Ja
Zo ja,
______________________________________
11. Rookt U?
Zo ja,
glazen per dag, ______________________________________ maal per week
o Nee
______________________________________
o Ja
sigaretten/sigaren per dag
12. Hebt u eerdere behandelingen gehad voor urineverlies? Medicijnen, nl.:
o
o Operaties: _________________________________________________________________________
o
Bekkenfysiotherapie: o Nee o Ja Zo ja, wanneer:
_______________________________________________________
________________________________________________
Bij
________________________________________________
Te
_________________________________________________
(bekkenfysiotherapeut) (plaats)
Werd er ook inwendige behandeling toegepast?
o Ja
o Nee
13. Omschrijf in uw eigen woorden wat op dit moment uw belangrijkste klacht is?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
De volgende vragen gaan over klachten die samenhangen met plassen en ongewenst urineverlies. 14. Hoe vaak plast u gemiddeld overdag?__________________ _Keer 15. Hoe vaak moet u ‘s nachts gemiddeld opstaan om te plassen?_________________ Keer 16. Hoe lang heeft u reeds last van urineverlies?________ maanden 17.
Hoe vaak per week verliest u urine?_____________________ _ Keer
18. Hoeveel urine verliest u meestal?
o Niets
o Druppels
o Straaltjes/ scheuten
o Hele plas
19. Moet u overdag uw bovenkleding verschonen als gevolg van urineverlies?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Meestal
20. Gebruikt u opvangmateriaal tegen urineverlies?
o Ja
o Nee
Zo ja, hoe vaak verschoont u dit per dag?_________________ Keer
Welk materiaal gebruikt u?
o tissue/toiletpapier/doeken
o Inlegkruisjes
o Maandverband
o Incontinentie verband
o Anders nl___________________________________________________________________________________________________________________
21. Verliest u urine bij lichamelijke inspanning of bij hoesten/niezen?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
Zo ja hoe vaak komt dit voor?
o dagelijks
o paar keer per week
o 1 keer per week
o 1 keer per maand
22. Verliest u urine terwijl u slaapt?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
23. Verliest u wel eens urine zonder duidelijke oorzaak en zonder dat u aandrang voelt?
o Nooit
o
Soms
o
Regelmatig
o Altijd
24. Moet u snel naar het toilet lopen om te plassen?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
25. Verliest u urine voordat u het toilet hebt bereikt?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
Zo ja, hoe vaak komt dit voor?
o dagelijks
o
paar keer per week
o
1 keer per week
o
1 keer per maand
26. Moet u bij het plassen wachten tot de urine komt?
o Nooit
o
Soms
o
Regelmatig
o Altijd
27.
Moet u persen om te kunnen plassen?
o Nooit
o
Soms
o
Regelmatig
o Altijd
28. Neemt u een bijzonder houding aan om te kunnen plassen?
o Ja
o Nee
29. Wordt de urinestraal tijdens het plassen onderbroken zonder dat u dat wilt?
o Nooit
o
Soms
o
Regelmatig
o Altijd
30. Hoe is de kracht van de straal tijdens het plassen?
o
Niet verminderd
o
Iets verminderd
o
Duidelijk verminderd
o
Sterk verminderd
o
Geen straal meer
31. Hebt u het gevoel dat uw blaas niet leeg is na het plassen?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
32. Hebt u een branderig gevoel bij het plassen?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
33. Hebt u recent een blaasontsteking gehad?
o Ja
o Nee
Hoe vaak in het laatste jaar
o Nooit
o tussen 2 en 4 keer
o meer dan 4 keer
34. Hebt u pijn in uw blaas?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
35. Drinkt u met opzet minder om de urineproblemen te verminderen?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
36. Hebben de urineproblemen invloed op uw dagelijks leven
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
37. Hebben de urineproblemen invloed op uw lichamelijke activiteiten zoals wandelen, dansen, zwemmen?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
38. Hebben de urineproblemen invloed op uw sociale leven zoals uitgaan, vrienden bezoeken etc.?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
39. Vermijdt u situaties en plaatsen waar geen toilet is?
o Nooit
o Soms
o Regelmatig
o Altijd
De volgende vragen gaan over klachten die samen kunnen hangen met een verzakking. 40. Hebt u wel eens een drukkend gevoel onder in de buik?
o Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
41. Hebt u wel eens pijn onder in de buik of in de schaamstreek?
o Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last heeft u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
42. Hebt u wel eens het gevoel dat er iets uit de vagina stulpt?
o Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last heeft u hier van?
o
o Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
Helemaal niet
43. Hebt u wel eens gezien dat er iets uit de vagina stulpt?
o Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last heeft u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
44. Heeft de huisarts bij lichamelijk onderzoek vastgesteld dat er sprake is van een verzakking?
o Ja
o nee
De volgende vragen gaan over klachten van de stoelgang. Geeft u aan welke verschijnselen u tegenwoordig herkent en hoeveel last u daarvan heeft. 45. Hebt u minder dan driemaal per week ontlasting?
o
Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
46. Moet u om ontlasting te krijgen in meer dan een kwart van de keren persen?
o
o Nee
Ja
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
47. Hebt u wel eens het gevoel dat er iets uit de anus hangt of er iets voor zit?
o
Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
48. Ervaart u pijn tijdens de aandrang tot ontlasting?
o
o Nee
Ja
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
49. Hebt u wel eens aandrang tot ontlasting terwijl er dan op het toilet geen ontlasting komt?
o
Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
50. Ervaart u pijn tijdens of vlak na de ontlasting?
o
Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
51. Verliest u wel eens dunne ontlasting zonder dat u daar controle over heeft?
o
o Nee
Ja
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
Zo ja, Hoe vaak komt het voor?
o dagelijks
o
paar keer per week
o
1 keer per week
o
1 keer per maand
o
1 keer per jaar
52. Verliest u wel eens vaste ontlasting zonder dat u daar controle over heeft?
o Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o Helemaal niet
o Nogal
o Een beetje
o Heel erg
Hoe vaak komt het voor?
o dagelijks
o paar keer per week
o 1 keer per week
o 1 keer per maand
o 1 keer per jaar
53. Verliest u wel eens windjes zonder dat u daar controle over heeft?
o Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o Helemaal niet
o Nogal
o Een beetje
o Heel erg
Hoe vaak komt het voor?
o dagelijks
o paar keer per week
o 1 keer per week
o 1 keer per maand
o 1 keer per jaar
54. Moet u wel eens via de schede mee drukken om ontlasting te krijgen?
o Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o Helemaal niet
o Nogal
o Een beetje
o Heel erg
55 Moet u de ontlasting wel eens met de vingers via de anus verwijderen?
o Ja
o Nee
Zo ja, hoeveel last hebt u hier van?
o Helemaal niet
o Nogal
o Een beetje
o Heel erg
De volgende vragen gaan over de seksualiteit. Het is de bedoeling dat u bij het beantwoorden denkt aan de situatie van de afgelopen maand. Wilt u het voor u best passende antwoord aankruisen? 56. Hebt u pijn of ongemak in de schede?
o
Ja
o Nee
57. Is er sprake van gemeenschap gedurende de laatste maanden?
o
Ja
o Nee
58. Staan uw klachten het hebben van gemeenschap in de weg?
o
Niet van toepassing
o Nooit
o Soms
o Vaak
o Altijd
Is dit een probleem voor u?
o
Geen probleem
o
Een klein probleem
o
Zeker een probleem
o
Een ernstig probleem
59. Hebt u pijn tijdens de gemeenschap? Niet van toepassing
o
o Nooit
o Soms
o Vaak
o Altijd
Is dit een probleem voor u?
o
Geen probleem
o
Een klein probleem
o
Zeker een probleem
o
Een ernstig probleem
60. Verliest u urine tijdens de gemeenschap? Niet van toepassing
o
o Nooit
o Soms
o Vaak
o Altijd
Is dit een probleem voor u?
o
Geen probleem
o
Een klein probleem
o
Zeker een probleem
o
Een ernstig probleem
61. Is de vagina zo nauw dat geslachtsgemeenschap daardoor niet mogelijk is?
o
Ja
o
Nee
o
Niet van toepassing (geen seks)
Zo ja, hoeveel last heeft u hier van?
o
Helemaal niet
o
Nogal
o
Een beetje
o
Heel erg
62. Hebt u nare seksuele ervaringen gehad in het verleden?
o Ja
o
Nee
Hartelijk dank voor het beantwoorden van de vragen. Uw antwoorden zijn van groot belang voor uw behandeling. U kunt het volledig ingevulde formulier opsturen naar: St. Antonius Ziekenhuis Bekkenbodemcentrum T.a.v. Urologie (Poli 74) Antwoordnummer 2400 3430 VB NIEUWEGEIN U hoeft geen postzegel te plakken.
