Voorwoord. Als woord vooraf wil ik in het kader van mijn onderzoek naar ‘zorgvernieuwing’ een “aanbodgericht” en een “vraaggericht” Sint Nicolaasfeest beschrijven. Het betreffen de sinterklaasavonden van ‘00 en ‘01. Wat kan ’zorgvernieuwing’ inhouden? Voor de dagen in december worden speciale “Decembergelden” beschikbaar gesteld door de instelling waar ik werkzaam ben. Hulpverleners kunnen deze beschikbare middelen, doelmatig en doeltreffend inzetten. Lees de invulling over ons aanbod- en vraaggericht Sint Nicolaasfeest, dan wordt U vast nieuwsgierig wat ‘zorgvernieuwing’ is! 05-12-‘00 Aanbodgericht Sint Nicolaasfeest. Aanwezig waren: 7 cliënten, 1 verpleegkundige, 1 assistente (vrijwilligster). Door de verpleging was besloten om voor iedere cliënt een op zijn/ haar persoon toegeschreven attentie te kopen. Hier was zorgvuldig aandacht aan besteed. ‘s Avonds zaten verpleging, assistente en enkele cliënten bij een gezellige tafel bijeen. Pepernoten, chocolademelk en verschillende versnaperingen stonden gereed. Het feest kon beginnen. Er was een cliënt die persé niet in de huiskamer wilde verschijnen, en maakte veel misbaar op de eigen kamer. Een andere cliënt accepteerde het pakje en ging weer weg, zonder het uit te pakken. Nog een andere cliënt bleef op de gang zitten. Het feest was niet echt gezellig. De cliënten die wel in de huiskamer waren konden op deze wijze niet ongestoord genieten.
Na elf maanden kreeg verpleging te horen van de cliënt die persé niet wilde verschijnen op sinterklaasavond, dat het niet willen verschijnen, betrekking had op zaken die in het verleden op sinterklaasavond gebeurd waren (dit waren voor de cliënt moeilijk bespreekbare zaken waaraan veel emoties ten grondslag lagen, juist met het bespreekbaar maken van zaken die emoties opwekken heeft deze cliënt problemen). In 2001 werd begin november tijdens een huiskamergesprek met de cliënten besproken en gevraagd wat hun wensen waren voor sinterklaasavond. Met meerderheid van stemmen werd besloten een “kaasfondue” te organiseren. Dit is makkelijker gezegd dan gedaan. Er werd ter plekke besproken wat er gekocht zou moeten worden aan etenswaren en er werd aantekening gemaakt van praktische zaken die nodig zijn voor een kaasfondue, dat was goed doordacht. 05-12-‘01 Vraaggericht Sint Nicolaasfeest. Aanwezig waren: 8 cliënten, 1 verpleegkundige, 1 leerling, 1 stagiaire. Aangezien de keuken niet zo groot is, werd er aan één cliënt gevraagd te helpen met de voorbereidingen van de fondue. De leerling en stagiaire deden de rest. Alle lekkernijen gezellig in schalen verdelen, tafel dekken, brood
1
snijden etc. In de tussentijd hing er een heerlijke geur van gesmolten kaas op de afdeling. Toen alles gereed was kon iedereen aan tafel. Iedereen was aan tafel aanwezig, dit had ik tot nu nog niet meegemaakt. Normaal gesproken zijn er altijd cliënten afwezig omdat zij om prikkelingen te voorkomen tijdens de maaltijd niet op de groep kunnen zijn. Wel werd er duidelijk besproken met de cliënten of zij zich in staat voelden om bij de maaltijd aanwezig te zijn. Gedurende anderhalf uur hebben wij van een gezellige maaltijd genoten, zonder conflicten. Iedere cliënt genoot zichtbaar. Tijdens het “natafelen” stelde ik voor sinterklaasliedjes te zingen. Dit werd direct afgewimpeld. Men kwam met het voorstel een CD op te zetten met Griekse muziek. Dat was heel sfeervol. Op een na hebben alle cliënten anderhalf uur aan tafel gezeten. De cliënt die dat niet geheel vol kon houden zit normaal gesproken een kwartier aan tafel, bij deze gelegenheid een uur en een kwartier. Dit samenzijn op vraaggerichte wijze is voor herhaling vatbaar. Na de maaltijd is iedere cliënt moe en voldaan bijtijds naar zijn/ haar kamer gegaan.
Door bovenstaande verslaglegging wil ik duidelijk maken, hoe belangrijk het is, naar de cliënt te luisteren. Soms zijn er zaken waarvan je denkt, als verpleegkundige, dat je het goed doet. De bedoeling is dan wel goed, maar het is vooral bij zulke dagen verstandig om rekening te houden met wensen van cliënten. Het is hun thuis en je hebt rekening te houden met hun gevoelens. Dit geldt voor alle sectoren van onze samenleving en wij als hulpverlener zijn het die hierin een voorbeeldfunctie hebben te vervullen. Dit kan men: “doelmatig en doeltreffend inzetten van zorg, met beschikbare middelen” noemen. Tijdens het verloop van dit onderzoek wil ik duidelijk maken of zorgvernieuwing met beschikbare middelen al dan niet leidt tot meer doelmatige en doeltreffende zorg aan de cliënt in het GGZ-veld. Mijn werkgever PSGO te Warnsveld wil ik hartelijk bedanken voor de tijd die ik heb gekregen om aan dit onderzoek te kunnen werken. Tevens wil ik mevr.Schuitert (werkzaam bij de Vakbibliotheek van PSGO) hartelijk danken voor haar advies bij literatuurstudie. Mijn studiebegeleidsters W.Bulstra en I.Pels wil ik eveneens hartelijk danken voor hun adviezen. Mijn collegae, G.Pols en V.v.Loo wil ik bedanken voor het aandragen van veranderingen die nodig zijn geweest om de tekst, voor ieder, duidelijk leesbaar te houden. Dhr.E.Adolfsen (clustermanager SPC) wil ik bedanken voor uitleg van zaken op managementgebied. Mijn collegae wil ik bedanken voor hun medewerking bij het invullen van het enquêteformulier en voor begrip dat zij getoond hebben bij de afronding van mijn studie waardoor ik minder uren in de week op de afdeling werkzaam kon zijn. Mijn kinderen wil ik bedanken voor het geduld dat zij hebben getoond bij het aanhoren van uitlatingen mijnerzijds over "onderzoek". J.L.M.von Aesch-IJzerman HBO-V deeltijd 2001- 2002 Saxion Hogeschool IJselland, Deventer Instelling: 2001-PSGO, Warnsveld / 2002 GGNet locatie Warnsveld.
2
Inhoudsopgave:
Voorwoord. Inleiding. Hoofdstuk 1: Aanleiding van het onderzoek naar zorgvernieuwing
2.1 Type Onderzoek 2.2 Meetmethode van het onderzoek 2.3 Analyse van de resultaten
Blz. 9 Blz. 9 Blz. 10 Blz. 11
Hoofdstuk 3: Literatuuronderzoek naar samenhang in "Zorgvernieuwing".
Blz.14
3.1 Waarom vinden er veranderingen plaats in de Gezondheidszorg? 3.2 Wat dient hiermee bereikt te worden? 3.3 Welke professionele elementen spelen een rol bij vernieuwing in de zorg? 3.4 Wie krijgen er met zorgvernieuwing in het primaire werkveld te maken? 3.5 Wat heeft zorgvernieuwing voor invloed op de zorgverlener in het GGZ -veld? 3.6 Welke voorwaarden zijn van belang om tot duidelijke vraaggerichtheid te komen? 3.7 Samenhang vanuit de theorie. 3.8 Hoe zijn de veranderingen die in PSGO plaatsvinden gerelateerd aan de voorgeschreven wetswijzigingen van overheidswege? 3.9 Wat heeft PSGO voor maatregelen genomen t.a.v. verbetering van de positie van zorgvragers en hun familie?
Hoofdstuk 4: “Zorgvernieuwing in verhouding tot de ”Nota 2000”.
Aanleiding Probleemstelling Operationalisering van de begrippen uit de probleemstelling Theoretische Relevantie Praktische Relevantie Doelstelling
Hoofdstuk 2: Onderzoeksmethode.
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6
Blz. 4 Blz. 6 Blz. 6 Blz. 6 Blz. 6 Blz. 7 Blz. 7 Blz. 8
4.1 In hoeverre heeft “Zorgvernieuwing” daadwerkelijk beantwoord aan de “Nota 2000” en met name aan de 7doelstellingen die ik in dit onderzoek als Case genomen heb?
Hoofdstuk 5: Conclusie van het onderzoek naar “Zorgvernieuwing”. Bijlagen Afkortingenlijst Begrippenverklaring Literatuurlijst
3
Blz.14 Blz.15 Blz.27 Blz.30 Blz.35 Blz.39 Blz.40
Blz.41 Blz.47 Blz.49
Blz.49 Blz.55 Blz.62 Blz.63 Blz.65 Blz.68
Inleiding.
Voor het afstudeerjaar van de HBO-V deeltijd heb ik een onderzoek gekozen dat betrekking heeft op de "ontwikkeling van zorg" in het GGZ-veld Voor dit onderzoek heb ik een uitgebreide literatuurstudie gedaan. Als onderwerp en probleemstelling heb ik mij gericht op: “Zorgvernieuwing”. Zorgvernieuwing komt niet zomaar uit de lucht vallen en heeft een duidelijke oorsprong. Om te kunnen begrijpen hoe de ontwikkeling ten aanzien van zorgvernieuwing zich heeft voorgedaan heb ik mij verdiept in de ontwikkeling dienaangaande van overheidswege. Daarbij zijn de doelstellingen voor “gezondheidszorg op wereldniveau” de eerste aanzet geweest. Door mijn onderzoek uit te voeren in de vorm van een Case-study heb ik de conferentie van de World Health Organisation die in 1978 te Alma Ata heeft plaatsgevonden als uitgangspunt genomen. Tijdens deze conferentie vraagt de WHO aan alle Europese lidstaten een document op te stellen waarin doelstellingen met betrekking tot de gezondheid voor het jaar 2000 worden opgenomen. Dit heeft in 1986 in Nederland de “Nota 2000” tot gevolg, waarbij 38 doelstellingen zijn opgenomen. Om dit onderzoek te kunnen uitvoeren heb ik 7 van de 38 doelstellingen als Case voor mijn onderzoek genomen. Tijdens het onderdeel van mijn literatuurstudie aangaande beleidsnota’s, die ten gevolge van deze conferentie in Nederland ontwikkeld zijn, heb ik d.m.v. een kleine enquête een behoeftepeiling verricht onder mijn collegae met de vraag of zij behoefte hebben aan meer achtergrondinformatie van overheidswege die betrekking heeft op de veranderingen die in de instelling plaatsvinden. Het tijdstip waarop de uitslag van deze enquête bij mij retour moest zijn heb ik op het enquêteformulier aangegeven om zodoende op een snelle wijze te weten of er belangstelling aanwezig is bij collegae aangaande informatie over adviezen van overheidswege. Deze behoeftepeiling viel zeer positief uit. Van mijn collegae die het formulier hadden ingevuld was 93.4 % geïnteresseerd in meer achtergrondinformatie t.a.v. wetten en regelgeving van overheidswege die betrekking hebben op de veranderingen die in de instelling plaatsvinden. Het is voor mij, door deze enquête, duidelijk geworden dat ik niet de enige ben die behoefte heeft aan deze informatie. Deze enquête heeft bijgedragen aan continuering van mijn onderzoek. Ik was namelijk van mening dat ik de enige was die behoefte had aan meer informatie van overheidswege en dan zou dit geen zinvol onderzoek zijn. De vragen die ik mijn collegae gesteld heb hadden betrekking op ‘decentralisering’ in de psychiatrie. De reden hiervan is, dat het voor mij op het moment van opstellen van het enquêteformulier nog niet duidelijk was dat decentralisering een onderdeel vormde in het gehele zorgvernieuwingsproces. De vraagstelling van de enquête was echter dusdanig dat ik met de beantwoording hiervan, wel de overtuiging kreeg dat mijn collegae eveneens geïnteresseerd zijn in datgene wat ik wil onderzoeken, namelijk, door het beschrijven van richtlijnen van overheidswege aan te tonen dat deze richtlijnen van grote invloed zijn op het proces “zorgvernieuwing”. Het enquêteformulier en de uitslag van deze enquête zijn als bijlage 4 en 5 toegevoegd. In hoofdstuk 1 wordt de aanleiding van mijn onderzoek naar zorgvernieuwing benoemd en de relevantie (betekenis) van dit onderzoeksverslag beschreven.
4
In hoofdstuk 2 wordt de onderzoeksmethode beschreven. In hoofdstuk 3 voer ik mijn onderzoek uit. Hierbij neem ik 7 van de 38 doelstellingen van de “Nota 2000” als Case en onderzoek aan de hand van literatuur wat het effect van deze doelstellingen is op ‘zorgvernieuwing’. In hoofdstuk 4 breng ik de 7 doelstellingen die ik als Case genomen heb in relatie tot de onderzochte literatuur en beschrijf aan de hand van regeringsnota’s op welke wijze beantwoording van deze doelstellingen heeft plaatsgevonden. In hoofdstuk 5 worden de 7 doelstellingen uit de Case in relatie gebracht met de 9 deelvragen die betrekking hebben op de probleemstelling. Hierin zal de beantwoording van de probleemstelling aan de hand van de indicatoren: deelvragen en doelstellingen geoperationaliseerd worden. In de bijlage zijn opgenomen: - 1. afkortingenlijst - 2. begrippenlijst voor de cursief getypte woorden - 3. literatuurlijst - 4. enquêteformulier voor collegae - 5. uitslag van de enquête - 6. 38 doelstellingen van PHC - 7. Naar -model - 8. presentatieverslag n.a.v. onderzoek naar “Zorgvernieuwing”.
5
Hoofdstuk 1 Aanleiding voor het onderzoek naar zorgvernieuwing:
1.1 Aanleiding . Mijn werkzaamheden vinden plaats in een GGZ- instelling te Warnsveld. Sinds mei ‘98 ben ik hier werkzaam als verpleegkundige. Vanaf de aanvang hebben zich verscheidene veranderingen voorgedaan. Dit had voornamelijk betrekking op overplaatsing van cliënten en personeel. Aanvankelijk had ik hier geen problemen mee aangezien ik blij was een tijdelijke aanstelling te hebben, die later werd omgezet in een vaste aanstelling. Bij mijn collegae constateerde ik wel onrust over veranderingen die regelmatig plaatsvonden. Onrust waar ik de “know how” niet van begreep. Toen ik langer werkzaam was in de psychiatrie wilde ik weten: • waarom deze veranderingen plaats moeten vinden • wat hiermee bereikt dient te worden • wie met deze veranderingen te maken krijgen Deze bovenstaande punten zijn de leidraad tot mijn probleemstelling. De probleemstelling die in deze context wordt onderzocht is niet eerder onderzocht. Dit onderzoek heeft de intentie een aanvulling te geven op verduidelijking van veranderingen die plaats moeten vinden om zodoende een betere communicatie en samenwerking tussen verschillende partijen (zoals overheid, lokale overheid, zorgverzekeraar, zorginstelling, maatschappelijke instanties, georganiseerde zorgconsument en professionals) te bewerkstelligen. 1.2 Probleemstelling: Hoofdvraag: Leidt "Zorgvernieuwing", met beschikbare middelen, tot meer doelmatige en doeltreffende zorg aan de cliënt in het GGZ-veld? Deelvragen: 1. Wat is Zorgvernieuwing? 2. Wat zijn beschikbare middelen? 3. Wat is doelmatige zorg? 4. Wat is doeltreffende zorg? 5. Wie is de cliënt in het GGZ-veld? 6. Wat wordt verstaan onder vraaggestuurde zorg? 7. Is doelmatige en doeltreffende zorg hetzelfde als vraaggestuurde zorg? 8. Wat is PGB? 9. Horen PGB en vraaggestuurde zorg bij elkaar? 1.3 Operationalisering van de begrippen uit de probleemstelling: Wat is Zorgvernieuwing?
6
Zorgvernieuwing is een proces dat in gang is gezet door de overheid, waarbij de overheid partijen in het veld (zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties) zoveel mogelijk zelf aan dit soort vernieuwingen laat werken. (Bron: Scherpenisse, A.’95) (12).
Wat zijn beschikbare middelen? Onder beschikbare middelen verstaat het Ministerie van VWS (Volksgezondheid Wetenschap Sport) dat deel van het totale zorgbudget dat voor de GGZ beschikbaar wordt gesteld. (Bron: Kwekkeboom, M.’99) (8).
Wat is doelmatige zorg? Zorg is doelmatig wanneer de beoogde doelen tegen de laagst mogelijke kosten worden bereikt. (Bron: Weijenburg, H.’01) (14).
Wat is doeltreffende zorg? Zorg is doeltreffend bij het behalen van het beoogde effect van een preventieve actie, een medische interventie of de zorg die een zorgorganisatie geeft, namelijk behalen van gezondheidswinst, vergroting van de kwaliteit van het leven. (Bron: Weijenburg, H.’01) (14).
Wie is de cliënt in de GGZ? De cliënt in de GGZ is iedere hulpvrager die een beroep doet op de Geestelijke Gezondheidszorg bij persoonlijk lijden ten gevolge van psychische klachten of stoornissen. (Bron: Weijenburg, H.’01) (14).
1.4 Theoretische Relevantie: Binnen de unit SPC 2 (Sociaal Psychiatrisch Cluster) van Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost is nog niet eerder onderzoek verricht naar “Zorgvernieuwing”. Theorie over dit onderwerp is op de afdeling niet voorhanden. Althans geen theorie die een bevredigend antwoord geeft op de vragen: -Waarom vinden er veranderingen plaats? -Wat dient hiermee bereikt te worden? -Wie krijgen met deze veranderingen te maken? Dat niemand, binnen PSGO, tot nu toe een bevredigend antwoord op deze vragen heeft kunnen geven kan erop duiden dat er niet voldoende kennis over dit onderwerp is binnen de instelling. Het kan dus theoretisch relevant zijn dat er vanuit de theorie meer bekendheid wordt gegeven aan het onderwerp "zorgvernieuwing" om hulpverleners te blijven motiveren kwaliteitsgericht te handelen. Door het begrijpen van de redenen waarom zorgvernieuwing plaats moet vinden en wat hiermee bereikt dient te worden wil ik vanuit de theorie meer duidelijkheid over dit onderwerp verschaffen. In verschillende regio’s in Nederland is de ontwikkeling van zorgvernieuwing in een verder gevorderd stadium dan in de regio Gelderland Oost, waar PSGO binnen GGNet een onderdeel van vormt, doch iedere instelling en regio zal deze ontwikkeling op eigen wijze en procesmatig plaats moeten laten vinden. 1.5 Praktische Relevantie: Binnen de unit SPC 2 van PSGO wordt er veel gediscussieerd over veranderingen in de zorg. 7
Vooral omdat er een Regionale fusie met zeven GGZ instanties heeft plaatsgevonden in januari 2002. Deze fusie brengt allerlei vernieuwingen met zich mee, ook vernieuwingen in de zorg. Zorgvernieuwing kan op velerlei manieren worden opgevat. Op de vraag waarom “zorgvernieuwing” plaats moet vinden wordt geen eenduidig antwoord gegeven De overheid wil partijen in het veld (aanbieders, verzekeraars, patiëntenorganisaties) zoveel mogelijk zelf aan dit soort vernieuwingen laten werken. De overheid houdt als wetgever en bewaker van kwaliteit van het zorgstelsel een actieve rol bij zaken als normeren van de zorg en het formuleren van de condities waaronder deze wordt uitgevoerd (Bron: Scherpenisse, A.’95) (12).
Meer kennis vanuit de theorie over de oorsprong van zorgvernieuwing, de veranderingen die plaats hebben gevonden naar aanleiding van de oorsprong en het resultaat wat bereikt dient te worden met zorgvernieuwing maakt het voor hulpverleners mogelijk meer kwaliteitsgericht te werken. Onder mijn collegae heb ik een kleine enquête afgenomen om inzicht te krijgen in de behoefte van hen naar meer achtergrondinformatie t.a.v. wet- en regelgeving van overheidswege die betrekking heeft op de veranderingen die in de instelling plaatsvinden. Bij deze enquête kwam naar voren dat 93.4% van de respondenten hierin geïnteresseerd was. Deze enquête was voor mij een bevestiging dat mijn onderzoek zinvol is. Het enquêteformulier en de uitslag van deze enquête zijn als bijlage 4 en 5 toegevoegd. 1.6 Doelstelling: Door op systematische wijze de “levensloop” van de gezondheidszorg in kaart te brengen en de door de regering aangebrachte interventies te beschrijven kan ik mij een beeld vormen van het ontstaan en verloop van de ontwikkelingen in de gezondheidszorg om zodoende te begrijpen waarom er veranderingen/ wijzigingen plaats moeten vinden. Door het begrijpen van bepaalde zaken ben je meer in staat en gemotiveerd om naar deze maatstaven te handelen. In dit onderzoek wil ik beschrijven: - Welk effect de doelstellingen van “Nota 2000” binnen de GGZ hebben, in relatie tot doelmatige en doeltreffende zorg met beschikbare middelen. - Hoe doelmatige en doeltreffende zorg gerealiseerd kan worden. - De samenhang van zorgvernieuwing vanuit een groot perspectief (macroniveau) beschrijven en dit toespitsen op meso -en microniveau en hierdoor inzichtelijk en begrijpelijk weergeven aan mijn collegae in het GGZ-veld wat met zorgvernieuwing bereikt dient te worden. De doelgroep hierbij: - Mijn collegae binnen de GGZ. - Indirect ook de cliënt in het GGZ-veld, omdat zij te maken hebben met de effecten van zorgvernieuwing.
8
Hoofdstuk 2 Onderzoeksmethode: 2.1 Type Onderzoek: Ik heb gekozen voor een exploratief kwalitatief onderzoek d.m.v. een Case- study. Exploratief: wil zeggen- verkennend; gericht op samenhang en beschrijving. De onderzoeker verkent de weg voor verder onderzoek. Kwalitatief onderzoek: op systematische, open wijze tot algemeen geldige kennis komen. De nadruk ligt hierbij op ervaring, historie, zingeving, betekenis en proces. Kwalitatief onderzoek levert antwoord op wat-, hoe-, waarom- vragen. Case- study: de onderzoeker betrekt tijdens een Case-study slechts één of enkele objecten in zijn onderzoek. Alle gegevens die ook maar enigszins van belang zijn voor het onderwerp moeten boven tafel komen. Een voor de hand liggend probleem bij dit soort onderzoek is de uiterst beperkte generaliseerbaarheid (= algemeen maken). Dit hoeft geen bezwaar te zijn als het onderzoek exploratief van karakter is. (Bron: Brinkman, J.’92) (3).
Als Case voor mijn studie ben ik uitgegaan van de doelstellingen 3, 28, 29, 30, 31, 34 en 36 die ten gevolge van de in 1978 te Alma Ata gehouden conferentie van de WHO (World Health Organisation) in Nederland zijn opgesteld. In 1982 vraagt de WHO in internationaal verband om een vooruitdenken in de gezondheidszorg en aandacht voor het jaar 2000. Daarbij wordt de PHC (Primary Health Care) in 1984 erkend als essentiële basis voor de gezondheidszorg waarbij door de WHO aan alle Europese lidstaten het verzoek wordt gedaan een document op te stellen waarin doelstellingen met betrekking tot de gezondheid voor het jaar 2000 worden opgenomen. Dit heeft in 1986 in Nederland de “Nota 2000” tot gevolg. Hierbij is sprake van 38 doelstellingen met als doel: gezondheidsbesef en bewustwording bereiken. Deze 38 doelstellingen zijn in bijlage 6 toegevoegd. De reden waarom ik deze 7 doelstellingen als uitgangspunt heb genomen is de volgende: De 7 onderstaande doelstellingen hebben alle betrekking op het gebruik maken van de primaire gezondheidszorg. Doelstelling 28, 30, 34 en 36 hebben als uitgangspunt: substitutiebeleid. Doelstelling 3 heeft als uitgangspunt dat er ruimere mogelijkheden voor gehandicapten moeten komen om een fysiek, sociaal en economisch leven mogelijk te maken. Doelstelling 29 heeft als uitgangspunt dat de systemen voor de primaire gezondheidszorg dienen te berusten op samenhang en samenwerking tussen werkers in de gezondheidszorg, individuen, gezinnen en groepen in de samenleving. Doelstelling 31 heeft als uitgangspunt kwaliteit in de gezondheidszorg te waarborgen. Doelstelling 28, 30, 31, 34 en 36 zijn van belang om doelstelling 3 en 29 te verwezenlijken.
Doelstelling 3: Door aan te tonen dat de gezondheidszorg voor gehandicapten mogelijkheden heeft geschapen op fysiek, sociaal en economisch gebied die een sociaal en economisch volwaardig en geestelijk creatief leven mogelijk maken. Doelstelling 28: Door aan te tonen dat een effectieve inhoud van primaire gezondheidszorg zal gaan ontstaan door substitutiebeleid.
9
Doelstelling 29: Door aan te tonen dat de systemen in de primaire gezondheidszorg zullen gaan berusten op samenwerking tussen werkers in de gezondheidszorg, individuen, gezinnen en groepen in de samenleving. Doelstelling 30: Door aan te tonen dat door het substitutiebeleid van de regering een beter coördinatiebeleid zal gaan ontstaan op lokaal niveau. Doelstelling 31: Door aan te tonen dat doeltreffende (en doelmatige) zorg bereikt kan worden door ontwikkeling van mechanismen, waardoor de kwaliteit van patiëntenzorg binnen het gezondheidszorgsysteem verzekerd wordt. Doelstelling 34: Door aan te tonen dat de gezondheidszorg door planning en toewijzing van middelen zal gaan beschikken over beheersprocessen gericht op het bereiken van “Health for All” betreffende de bevolking en alle sectoren in de gezondheidszorg. Dit naar gelang prioriteiten in de gezondheidsontwikkeling bij voorrang, zeker kunnen worden gesteld. Doelstelling 36: Door aan te tonen dat planning, opleiding en inzet van personeel in de gezondheidszorg zich zal richten op beleid van “Health for All”, waarbij de nadruk zal liggen op benadering van primaire gezondheidszorg.
2.2 Meetmethode van het onderzoek: Dataverzameling Mijn keuze van de gemaakte dataverzamelingstechnieken heeft te maken met: - mijn probleemstelling; - mijn vragen die ik heb t.a.v. voortdurende vernieuwingen in de zorg waar ik de oorsprong en het resultaat van wil weten. De bronnen waar ik informatie uit verkregen heb bestaan uit: - literatuur uit Atheneumbibliotheek te Deventer bibliotheek Saxion HSIJ te Deventer vakbibliotheek van PSGO te Warnsveld. studieboeken voor de opleiding HBO-V; - bijwonen van een symposium betreffende gedaan onderzoek binnen GGNet te Warnsveld waarbij Drs.H.Schutz,’01 een inleiding gaf; - bijwonen van een conferentie betreffende ‘vermaatschappelijking’ te Doetinchem,’01; - persoonlijke gespreksvoering met Dhr.E.Adolfsen,’01 (clustermanager PSGO); - Intranet van het PSGO,’01. Om mijn onderzoek uit te kunnen voeren heb ik materiaal d.m.v. literatuuronderzoek op het gebied van beleidsnota’s en wetsvoorstellen die van belang zijn bij de ontwikkeling in de gezondheidszorg en betrekking hebben op “zorgvernieuwing” vanaf de tweede wereldoorlog in kaart gebracht. Daarbij heb ik gekeken naar de doelstellingen van de “Nota 2000”. Om de ontwikkelingen op macroniveau in kaart te brengen ben ik in paragraaf 3.1 uitgegaan van lesmateriaal dat ik tijdens Verpleegkunde Theorie op Saxion Hogeschool IJselland heb ontvangen. Dit materiaal is afkomstig uit literatuur van R.v.d. Peet,’90 (10).
10
Naar aanleiding van deze kennis heb ik mij in paragraaf 3.2 gericht op literatuur aangaande beleidsnota’s en wetsvoorstellen vanaf de tweede wereldoorlog tot 2001, die betrekking hebben op dit onderwerp. Vanuit literatuur van J.Graste,’00 (5) zijn in paragraaf 3.3 de professionele elementen benoemd die een rol spelen bij de vernieuwing in de zorg. Daarbij worden ethische aspecten als uitgangspunt genomen zoals: • de veranderde wetgeving • verandering t.a.v. relatiecultuur naar kenniscultuur • verandering t.a.v. inhoudelijk naar managementcultuur. In paragraaf 3.4 wordt met het oog op cliëntenbelang, aan de hand van literatuuronderzoek van E.Borgesius,’99 (2), beschreven wie met ‘zorgvernieuwing’ te maken krijgen in het primaire zorgveld. Wat heeft zorgvernieuwing voor invloed op de cliënt in het GGZ-veld? - Ontwikkeling t.a.v. humanisering van klinische zorg. - Betekent extramuralisering verbetering in het sociaal en psychisch functioneren? - Wat zijn de knelpunten volgens deskundigen bij extramuralisering? Aan de hand van onderzoek van Duurkoop in ‘95 heeft E.Borgesius,’99 (2.d.) de effecten beschreven die door extramuralisering van invloed zijn geweest op chronisch psychiatrische cliënten. Door de doelstellingen van de ”Nota 2000” als uitgangspunt te nemen voor dit onderzoek, kan men stellen dat dit onderzoek betrouwbaar is. Betrouwbaarheid heeft volgens J.Brinkman,’92 (3) betrekking op de consequentie en de nauwkeurigheid van metingen. Door de uitvoering van dit onderzoek aan de hand van een uitgebreide literatuurstudie in de vorm van beschrijving van wet- en regelgeving van overheidswege plaats te laten vinden kan men stellen dat dit onderzoek een verhoogde validiteit heeft. Validiteit slaat volgens J.Brinkman,’92 (3) op de mate waarin een meting ook werkelijk dát meet wat je meten wilt. 2.3 Analyse van de resultaten: Met behulp van de onderstaande deelvragen en de 7 doelstellingen die ik als Case genomen heb, zijn in hoofdstuk 4 de doelstellingen in relatie gebracht met de onderzochte literatuur en in hoofdstuk 5 wordt met behulp van de deelvragen een conclusie getrokken, waarmee een antwoord wordt gegeven op de onderzoeksvraag. Naar aanleiding van de conclusie worden aanbevelingen gedaan. Deelvraag 1. Wat is zorgvernieuwing? Zorgvernieuwing is een proces dat in gang is gezet door de overheid, waarbij de overheid partijen in het veld (zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties) zoveel mogelijk zelf aan dit soort vernieuwingen laat werken. De overheid houdt als wetgever en bewaker van kwaliteit van het zorgstelsel een actieve rol bij zaken als normeren van de zorg en het formuleren van de condities waaronder deze wordt uitgevoerd. (Bron: Scherpenisse, A. ’95) (12).
Deelvraag 2. Wat zijn beschikbare middelen? Onder beschikbare middelen verstaat het Ministerie van VWS (Volksgezondheid Wetenschap Sport) dat deel van het totale zorgbudget dat voor de GGZ beschikbaar wordt gesteld. Door
11
extramuralisering wil de minister een substitutie (verschuiving) plaats laten vinden van intramurale (tweedelijnszorg) naar transmurale en/ of extramurale zorg (eerstelijnszorg).Daarbij heeft de minister bepaald dat er door flexibilisering van de AWBZ voor iedere zorgsector een ‘zorgvernieuwingsfonds’ zal komen in de vorm van een subsidiefinanciering waaruit het PGB gefinancierd kan worden. De financiële middelen voor dit fonds heeft men verkregen door budgetten van de instellingen te korten (3 % op jaarbasis). Deze middelen worden via zorgverzekeraars regionaal ter beschikking gesteld voor financiering van vernieuwingen in de zorg. (Bron: Kwekkeboom, M. ’99) (8) Tevens wordt de Vrije Marge als onderdeel van het zorgvernieuwingsfonds (dus behorend tot de beschikbare middelen) aangemerkt, waarbij de inzet van de Vrije Marge middelen gekoppeld is aan gelijktijdige afbouw van eventuele overcapaciteit van het aantal beschikbare bedden in de klinische sector van de GGZ. Dit houdt in dat er meer geld besteed gaat worden aan kortdurende zorg voor volwassenen en minder voor sociale psychiatrie. Vrije Marge is een sturingsinstrument van de provincie en biedt gelegenheid tot bijsturing van het aantal plaatsen (bedden) of erkenningen. (Bron: Weijenburg, H. ’01) (14). Deelvraag 3. Wat is doelmatige zorg? Zorg is doelmatig wanneer de beoogde doelen tegen de laagst mogelijke kosten worden bereikt. (Bron: Weijenburg, H. ’01) (14). In het rapport van de commissie-Dunning werd in 1990 doelmatige zorg als volgt omschreven: - Doelmatige zorg is die zorg waarbij men uitgaat van de individuele zorgbehoefte van een zorgvrager. Deze zorg moet aan vier criteria voldoen (noodzakelijkheid; werkzaamheid; doelmatigheid; eigen rekening en verantwoording) daarbij voor ogen houdend dat een maatschappij kan worden beoordeeld op de mate waarin voor zwakke en kwetsbare groeperingen wordt gezorgd. (Bron: Bangma, S. ’98) (1). Deelvraag 4. Wat is doeltreffende zorg? Zorg is doeltreffend bij het behalen van het beoogde effect van een preventieve actie, een medische interventie of de zorg die een zorgorganisatie geeft, namelijk behalen van gezondheidswinst, vergroting van de kwaliteit van het leven. (Bron: Weijenburg, H. ’01) (14).
Deelvraag 5. Wie is de cliënt in de GGZ? De cliënt in de GGZ is iedere hulpvrager die een beroep doet op de Geestelijke Gezondheidszorg bij persoonlijk lijden ten gevolge van psychische klachten of stoornissen, bij storend gedrag en de reactie daarop van de omgeving. (Bron: Weijenburg, H. ’01) (14).
Deelvraag 6. Wat wordt verstaan onder vraaggestuurde zorg? Vraaggestuurde zorg is zorg die aansluit bij de bestaanswijze van de individuele hulpvrager en recht doet aan zijn uniciteit. Zorg is pas vraaggestuurd als de professional de keuze van de individuele cliënt respecteert, als hij ingaat op de subjectieve behoefte aan zorg, de “felt need”. (“Felt need” wordt door Bradshaw in 1982 omschreven als de ervaren behoefte aan zorg zoals de bevolking die ervaart). (Bron: JV, ’99) (25.d.) G.Goudriaan en A.Vaalberg hebben in ’98 een rondgang gemaakt door de literatuur om antwoord te krijgen op de vraag: “Wat verstaat de gebruiker onder vraaggerichtheid?”
12
“Gebruikers verstaan onder vraaggerichte zorg (of hulp), die zorg, die de hulpvrager in staat stelt zijn levensplan te volbrengen, zorg die past bij iemands persoon en levenswijze”. (Bron: JV,’99) (25.b.)
Deelvraag 7. Is doelmatige en doeltreffende zorg hetzelfde als vraaggestuurde zorg? Bij doelmatige zorg gaat men uit van de individuele zorgbehoefte van een zorgvrager, met als doel: deze zorg te realiseren tegen de laagst mogelijke kosten. (Bron: Bangma, S.’98) (1) Bij doeltreffende zorg gaat men ervan uit dat met deze zorg het beoogde effect behaald dient te worden in de vorm van gezondheidswinst, vergroting van de kwaliteit van leven. (Bron: Weijenburg, H.’01) (14).
Vraaggestuurde zorg is zorg die de hulpvrager in staat stelt zijn levensplan te volbrengen, zorg die past bij iemands persoon en levenswijze. (Bron: JV,’99) (25.b.) Bij deze vraag kan men stellen dat doelmatige en doeltreffende zorg niet altijd hetzelfde hoeft te zijn als vraaggestuurde zorg. Deelvraag 8. Wat is PGB? PGB (Persoonsgebonden budget) is een vorm van financiering van zorg waarbij niet vooraf wordt vastgesteld welke zorg aan een persoon wordt toegewezen, maar een bepaald bedrag. De cliënt is vervolgens binnen bepaalde grenzen vrij om het budget te besteden. De omvang van het budget wordt aan de hand van een indicatiestelling (door het RIO) vastgesteld. Deze vorm van financiering bevindt zich nog in een experimenteel stadium. (Bron: Weijenburg, H.’01) (14).
Deelvraag 9. Horen PGB en vraaggestuurde zorg bij elkaar? Het PGB schept voor de cliënt de mogelijkheid, binnen bepaalde grenzen, die zorg te kopen die hij zelf denkt nodig te hebben. (Bron: Weijenburg, H.’01) (14) Vraaggestuurde zorg is zorg die hulpvrager in staat stelt zijn levensplan te volbrengen, zorg (Bron: JV,’99) (25.b.) die past bij iemands persoon en levenswijze. Daarmee kan men stellen dat PGB en vraaggestuurde zorg bij elkaar horen.
13
Hoofdstuk 3 Literatuuronderzoek naar samenhang in “Zorgvernieuwing”. 3.1 Waarom vinden er veranderingen plaats in de Gezondheidszorg?
In 1978 heeft in aanwezigheid van 140 lidstaten in Alma Ata (Sowjetunie) een conferentie plaatsgevonden van de World Health Organisation (WHO) met als doel: “Health for all by the year 2000”. Het doel was gebaseerd op: gezondheidsbesef en bewustwording bereiken. Er is sprake van grote verschillen tussen de derde wereld (landen met een laag ontwikkelingspeil) en het “rijke”westen. In 1982 vraagt de WHO in internationaal verband om een vooruitdenken in de gezondheidszorg en aandacht voor het jaar 2000. Op grond van evaluatief onderzoek naar de gezondheid van de Europese bevolking komt deze organisatie tot de conclusie dat de ontwikkeling van de gezondheidszorg na de Tweede Wereldoorlog een aantal negatieve kanten laat zien: - de groei van de verbetering van de gezondheidstoestand in brede lagen neemt af - terwijl de vraag naar zorg toeneemt. De WHO vraagt daarop aan alle Europese lidstaten een document op te stellen waarin doelstellingen met betrekking tot de gezondheid voor het jaar 2000 worden opgenomen. In 1984 is de Primary Health Care (PHC) erkend als de essentiële basis voor gezondheidszorg. In 1986 heeft dit in Nederland de “Nota 2000” tot gevolg. Hierbij is sprake van 38 doelstellingen. Deze doelstellingen zijn als bijlage 6 toegevoegd. De PHC dient zich niet alleen te beperken tot basisgezondheidszorg maar ook binnen de instituten een rol te spelen. Invalshoeken van de PHC: Als filosofie: eigen verantwoordelijkheid rechtvaardigheid gelijkheid internationale solidariteit Als strategie: actieve betrokkenheid van de gemeenschap multidisciplinaire samenwerking beleid gericht op preventie zorg voor mensen die het nodig hebben bij voorkeur in eigen woonomgeving gezondheidsrisico's verminderen Als niveau van zorgverlening: professionele hulp makkelijk bereikbaar alternatieve gezondheidszorg dient naast de reguliere een plaats te krijgen niet zo zeer gericht op ziekte maar meer op het vermogen om voor zichzelf te zorgen In relatie tot de praktijk van de zorgverlening: problemen van de derde wereld zoals verontreiniging, honger, epidemieën,
14
vluchtelingen etc. problemen van de westerse wereld zoals milieu, verkeerd eten, stille armoede, etc. (Bron: Peet, R. v.d.’90) (10) 3.2 Wat dient hiermee bereikt te worden? In Nederland wordt in de, in paragraaf 3.1 geschetste problematiek, het profiel van de eigen situatie herkend. De vraag rijst of de stijging van investeringen in middelen moet en kan doorgaan, of dat men door verschuiving van prioriteiten de gezondheid kan bevorderen binnen vooraf aangegeven grenzen van middelenvoorziening. Voor de planning betekent deze gedachte dat er een verschuiving moet plaatsvinden van “gezondheidszorgbeleid” naar “gezondheidsbeleid”. De doelstelling die van groot belang is voor het beleid t.a.v. de ontwikkeling in de gezondheidszorg en specifiek voor dit onderzoek is doelstelling 29 uit de “Nota 2000”. “Omstreeks 1990 dienen in alle lidstaten de systemen voor de primaire gezondheidszorg te berusten op samenhang en samenwerking tussen werkers in de gezondheidszorg, individuen, gezinnen en groepen in de samenleving”. Binnen dit nieuwe beleid zal de aandacht zich moeten richten op het bevorderen van gezondheid en op medeverantwoordelijkheid van de burger daarbij. Om enige lijn aan te brengen in de ontwikkelingen in de gezondheidszorg in Nederland zal ik mij nu richten op ontwikkelingen die van overheidswege zijn aangebracht t.a.v. beleid in de gezondheidszorg. Hierbij zal ik uitgaan van de ontwikkelingen die plaats hebben gevonden na de tweede wereldoorlog. Na 1945 stond de gezondheidszorg onder strak regime. De wederopbouw van Nederland was voornamelijk gericht op herstel van het bedrijfsleven. De overheid gaf voorrang aan wederopbouw van industrie en woningbouw en beperkte het bouwbeleid van instellingen voor gezondheidszorg. Dit had niet alleen schaarste aan bedden tot gevolg, maar op den duur ook een sterk verouderd ziekenhuisbestand dat in het geheel niet aan de medisch- technische eisen was aangepast. De overheid hield de teugels strak wat betreft de financiële kant van de gezondheidszorg, doch legde geen basis voor sterke overheidsinvloed in het bestuur en beheer van gezondheidszorg voorzieningen. Dit initiatief was in de negentiende eeuw door particulieren uit cultureel en maatschappelijk oogpunt uit nood geboren. Dit particulier initiatief bestond grotendeels uit kerkelijke organisaties. De confessionele partijen in de politiek voelden zich sterk verbonden met de bestaande, op levensbeschouwelijke grondslag, opgerichte voorzieningen. Destijds ontbraken er in de gezondheidszorg instellingen die op soortgelijke wijze verbonden waren met nietconfessionele partijen. De linkse partijen wilden het bestuur en beheer van gezondheidszorg voorzieningen in handen van de overheid leggen. Vooral van de kant van de beroepsbeoefenaren en instellingen bestond hiertegen grote weerstand. Men vreesde een soort “nationalisatie” van de gezondheidszorg waarbij het professioneel handelen teveel door de overheid zou worden beïnvloed. 1956: De machtsverhoudingen werden in de zogenaamde “Gezondheidswet” vastgelegd. In deze wet werden particulier initiatief en overheid samengebracht in de Centrale Raad voor de Volksgezondheid (voor landelijk beleid) en in de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid (voor het provinciale niveau). In deze Raden moesten overheid en particulier initiatief samen overleg voeren. De Raden hadden geen echte bevoegdheden, zij hadden enkel een adviserende taak. Na 1960 vindt er een expansiegroei van de voorzieningen in de gezondheidszorg plaats. Dit was voornamelijk te danken aan economisch herstel in Nederland.
15
Gezondheid en welzijn werden belangrijke waarden in de samenleving. Gezondheidszorg werd een “recht”. Iedereen moest aanspraak kunnen maken op voorzieningen in de gezondheidszorg. In 1967 werd de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) ingevoerd. Hierin werden zware medische risico’s verzekerd, die niet of slechts gedeeltelijk door ziekenfondsen en de particuliere verzekeringen werden gedekt. Bijvoorbeeld : opname in een instelling voor geestelijk of lichamelijk gehandicapten. De gezondheidszorg kreeg in de jaren zestig meer prioriteit en men had daar meer financiële middelen voor over (groter gedeelte van loonruimte werd aan ziekenfondspremie besteed). Verder traden binnen de gezondheidszorg belangrijke veranderingen op. Vooral de geneeskunde ontwikkelde zich op spectaculaire wijze. Denk aan verdere ontwikkeling van Antibiotica, Psychofarmaca, uitbreiding van apparatuur voor diagnostiek en therapie, technische hoogstandjes zoals nier- en harttransplantaties. Het resultaat van deze ontwikkelingen was dat de gezondheidszorg gericht werd op genezing. De technologie vereiste dat patiënten zoveel mogelijk in instellingen werden opgenomen. Een proces van hospitalisering van de zorg. De beroepsbeoefenaren gingen meer gedifferentieerd werk doen, een proces van specialisatie binnen de traditionele groepen. Het resultaat was een explosieve groei in de gezondheidszorg waarbij vooral de intramurale instellingen uitgebouwd werden. Dit proces vond vrijwel zonder overheidsingrijpen plaats, aangezien een centrale regie ontbrak. Lokale ziekenhuisbesturen konden zonder onderling overleg met andere instellingsbesturen hun eigen plannen realiseren. Door de verzuiling leidde dit ertoe dat voorzieningen in tweevoud (protestants christelijk en katholiek) soms in drievoud (voorziening zonder levensbeschouwelijke grondslag) aanwezig diende te zijn. Dit had tot gevolg dat er door gebrek aan onderlinge samenhang een ongeordende massa aan voorzieningen ontstond die soms tot doublures doch ook tot lacunes in de zorgverlening leidde. Hulpverleners opereerden los van elkaar, ieder op het eigen vakgebied, zonder veel af te weten van de werkzaamheden en bevoegdheden van andere hulpverleners. Het werd noodzakelijk te komen tot integratie van de zorg, zowel op het niveau van de voorzieningen als op het niveau van de hulpverleners aan de basis. Tal van overheidsnota's en wetten verschenen om deze groei aan banden te leggen. Niet alleen de omvang van de voorzieningen steeg, ook de kosten stegen explosief. In de periode 1963 tot 1973 verzesvoudigden de kosten zich, dit ging zelfs nog geruime tijd door. 1963 Kosten in miljoenen guldens 2 359 Kosten in% Bruto Nationaal Product (BNP)
4,5%
1973
1983
1989
1993
12 258
32 822
45 442*
57 889
7,2%
Kostenstijgingen in de gezondheidszorg.
9%
9,7%
__
* Inclusief maatschappelijke dienstverlening FOZ ’93 (Bron: Bangma, S.’98) (1).
Het problematische van de kosten ontwikkeling in de gezondheidszorg was dat de kosten sneller stegen dan in andere sectoren van de maatschappij. De oorzaken van de snelle groei van uitgaven in de gezondheidszorg waren tamelijk complex. Factoren die een belangrijke rol speelden waren: specialisatie; intramuralisering van patiënten, mede hierdoor een grote loonkostenstijging (personeelskosten). 1963 - intramurale zorg 38,5 % van totale kosten | 1993 - intramurale zorg 66 % van totale kosten | in de gezondheidszorg
16
FOZ ’93 (Bron: Bangma, S.’98) (1).
Op deze kostenontwikkelingen zal ik niet verder ingaan aangezien deze materie te complex is om in het kort weer te geven en met de kern van dit onderzoek alleen in grote lijnen iets te maken heeft. Door de steeds grotere ontwikkeling in de medische wetenschap leidde dit tot een stroom van technische vernieuwingen waardoor veel meer diagnostiek en therapie werd bedreven. Dit leidde tot het volgende probleemgebied, namelijk de medicalisering. Deze medicalisering was uiteraard in de jaren zestig al in gang gezet maar werd toen minder als probleem gezien. Mogelijk hangt dit samen met het feit dat tijdens de jaren zestig veel vertrouwen werd gesteld in de geneeskunde. Dat vertrouwen begon in de jaren zeventig te wankelen, toen bleek dat de gezondheidszorg voor veel problemen geen adequate oplossing had. Vooral voor chronische ziekten bleek de geneeskunde geen echte geneesmiddelen te kunnen bieden; hooguit verzachtende middelen voor de symptomen (symptoombestrijding) en steun bij de praktische problemen van het dagelijks leven. In de jaren zeventig ontstond, in samenhang met de kritiek op de medicalisering, aandacht voor de onmondige positie van de patiënt. De meeste patiënten hadden nauwelijks invloed op de behandeling. Het verzet uitte zich op verschillende manieren: - stijging van klachten over beroepsbeoefenaren - ontstaan van patiëntenorganisaties - groeiende belangstelling voor alternatieve geneeswijzen etc. De overheid had de gezondheidssector in de jaren zestig de vrije hand gelaten. Dat wreekte zich in de jaren zeventig. Toen trachtte de overheid de groei van de zorgsector in te dammen. De overheid probeerde de zorg te verbeteren door meer samenhang en samenwerking van voorzieningen en beroepsbeoefenaren te stimuleren en door een goede planning. Maar de overheid probeerde vooral de kosten van de gezondheidszorg in de hand te houden, deels door directe maatregelen in de financiële sfeer, deels door verschuivingen aan te brengen in het voorzieningen pakket. (Bron: Scherpenisse, A.’95) (12). Om deze samenhang en samenwerking te stimuleren heeft de overheid gebruik gemaakt van wetswijzigingen d.m.v. regeringsnota's. In grote lijnen zal ik ingaan op de regeringsnota’s en wetswijzigingen die als maatregel nodig zijn geweest om sturing aan te brengen in de ontwikkeling van het gezondheidsbeleid. Op deze wijze tracht de overheid met beschikbare (financiële middelen) op doeltreffende wijze een doelmatige zorg te bewerkstelligen. 1971 Wet Ziekenhuis Voorzieningen(WZV): ziekenhuisbouw en aanschaf van dure apparatuur worden aan een vergunning gebonden. De overheid kon delen van ziekenhuizen sluiten en nieuwbouw al dan niet toekennen. 1974 Structuurnota Hendriks: centralistische kostenbeheersing door introductie van organisatorische principes van: - echelonnering: taakafbakening tussen extra- en intramurale zorg. - regionalisatie: bedoeld om te komen tot bestuurlijke kaders op gemeentelijk en regionaal niveau. De oorspronkelijke opzet is echelonverdeling in drie echelons te weten: basisechelon; eerste echelon en tweede echelon. Deze zijn in de loop der jaren onderhevig geweest aan verscheidene wijzigingen. Dit zal ik u onthouden. Momenteel (2001) is er sprake van twee echelons (van formele = beroepsmatige zorg). De huisarts, die gezeten is in het eerste echelon, is verwijzer (poortwachterfunctie) naar verschillende instanties in zowel het eerste als het tweede echelon. In het eerste echelon kan men eventueel terecht zonder verwijzing van de huisarts doch in het tweede echelon alleen d.m.v. huisartsverwijzing. In het eerste echelon (eerstelijnszorg) zetelen: Thuiszorg; GGV (gespecialiseerde gezinsverzorging); GGD; JGZ (0-19jr.) RIAGG; polikliniek van Psych. Ziekenhuis en Alg.Ziekenhuis; Dagbehandeling; PIT; FCZ;
17
Rehabilitatieprojecten (RIBW); CAD (verslavingszorg ); vrijgevestigde psychiater/ psycholoog; -therapeut; logopedist; diëtist. In het tweede echelon (tweedelijnszorg)zijn de instellingen zoals Algemene ziekenhuizen; Psychiatrische instellingen; Instellingen voor Verstandelijk Gehandicapten; Verpleeg- en verzorgingshuizen gezeteld. (Bron: Pels, I.’97) (20). Bij Regionalisatie is er sprake van provinciale planning. In ‘79 werd deze wet in sterk herziene vorm van kracht. De nadruk kwam te liggen op provinciale planning, waarbij in vierjarenplannen vastgesteld moest worden hoeveel en welke instellingen er per gezondheidsregio mochten komen. Een gecompliceerde factor daarbij is dat regiogebieden geografisch niet samenvallen met de provincies. Een gedachte hierbij was het aanbod van zorg te plannen d.m.v. regionalisatie. Gezondheidsregio's waarin een evenwichtig aanbod van zorg zou komen.
1980 Schets Eerstelijnsgezondheidszorg: omschrijving van eerstelijnsgezondheidszorg en aangeven van knelpunten hierin. 1980 Wet Tarieven Gezondheidszorg: meer controle op tarieven en honorering. Krachtens de Wet Tarieven Gezondheidswet werd het Centraal Overlegorgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG)als publiekrechtelijk orgaan ingesteld. Het COTG bepaalt in belangrijke mate wat het budget voor een instelling per jaar mag zijn. Met als taken: - het beslissen over al dan niet goedkeuren van tarieven; - het vaststellen van richtlijnen inzake de hoogte, de opbouw en de wijze van berekening van een tarief of onderdelen van een tarief; - de regering gevraagd en ongevraagd adviseren over onderwerpen die verband houden met tarieven. -
1981 Nota Patiëntenbeleid: aandacht voor voorlichting; patiëntenparticipatie; patiëntenorganisaties; patiëntenrecht. 1982 Wet Voorzieningen Gezondheidszorg: introductie planningskader gezondheidszorg Hierbij is sprake van ontwikkeling van een planningssysteem voor alle voorzieningen in de gezondheidszorg. Daarbij zullen planningseisen, kwaliteitseisen en regels voor het bestuur worden opgenomen.
1982 Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid In 1919 was er bij de Amsterdamse GG en GD reeds een start gemaakt met een afdeling Geestes -en zenuwziekten. De door dit consultatiebureau geboden ambulante geestelijke gezondheidszorg was bedoeld als psychiatrische voor -en nazorg bij opname in een inrichting. In navolging hiervan werden deze activiteiten door meerdere steden overgenomen en gekoppeld aan desbetreffende initiatieven van Kruisverenigingen. Er ontstonden lokale SPD's (Sociaal -psychiatrische diensten). Zij waren verbonden aan plaatselijke GGD's. De SPD's zijn in 1982 opgegaan in de toen gevormde RIAGG's en kwamen daarmee onder de vleugel van de AWBZ. Sindsdien is er bij de GGD ten aanzien van de geestelijke volksgezondheid slechts een geringe signalerende en bestrijdende taak blijven bestaan t.a.v. vervuiling en verwaarlozing. Wel werd de GGD bij invoering van de WCPV verantwoordelijk gesteld voor beleid op het gebied van psychohygiëne. (Bron: Kwekkeboom, H.’99) (8)
1983 Nota Volksgezondheid bij beperkte middelen: de zorg moet verschuiven van intramuraal naar extramuraal, naar zelfzorg en mantelzorg. 1983 Nota Eerstelijnszorg: meer samenhang en samenwerking in de eerste lijn is noodzakelijk. 1983 Structuurnota WZV, WTG - deze nota is gericht op beddenreductie (Wet ziekenhuis voorzieningen) en op budgettering (Wet tarieven gezondheidszorg) WZV geeft mogelijkheid een bouwplafond vast te stellen voor instellingen. Dat bouwplafond is het maximale bedrag dat de instellingen in het betreffende jaar gezamenlijk zelf mogen investeren in nieuwbouw of renovatie. Het geld hiervoor moeten instellingen overigens zelf bij elkaar zien te krijgen, bijvoorbeeld via leningen op de kapitaalmarkt. Via hun verpleegprijzen en andere tarieven moeten zij deze investeringen zelf weer zien terug te verdienen. Voorstel van staatssecretaris WVC (Welzijn Volksgezondheid Cultuur): nota volksgezondheid bij beperkte middelen. Gezondheid wordt centraal gesteld als aangrijpingspunt voor beleidsvorming. (Bron: Bangma, S.’98) (1)
18
1984 Nota Geestelijke volksgezondheid: lichte psychosociale problematiek moet niet in psychiatrie, maar in eerstelijn behandeld worden. De Staatssecretaris van WVC heeft deze nota uitgebracht met als doel een samenhangend beleid te ontwikkelen voor de gehele Geestelijke volksgezondheidssector. Het juridisch beleid ligt bij het ministerie van justitie. Hoofdpunten: - bevorderen van meer samenhang en samenwerking binnen de Geestelijke volksgezondheid - het realiseren van accentverschuivingen in de zorgverlening van curatie naar preventie; van specialistische hulp naar ambulante gespecialiseerde hulpverlening, poliklinische hulpverlening en dagbehandeling en van intramurale hulp naar kleinschalige woonvormen - het verbeteren van de (rechts-) positie van de cliënt (in ‘81 in gang gezet d.m.v. Nota Patiëntenbeleid) denk hierbij aan WGBO (‘94); BOPZ (in ‘71 ingediend, in ‘83 aangenomen); PVP -werkzaam in psych. instelling en in dienst bij Landelijke Stichting PVP(in ‘87 aangenomen); WKCZ ('95); Cliëntenorganisaties; Voorlichting + preventie (GVO); M+M commissies; MIPP commissies; BIG (‘96); familie- en cliëntenraden etc. Naast de versterking binnen de GGZ werden ook aanzetten gegeven voor betere relaties met andere maatschappelijke sectoren. Dit wordt in het algemeen aangeduid als de Vermaatschappelijking van de GGZ. (noot: 2001: Minister Borst heeft ervoor gekozen de wettelijke status van de zelfbindingsverklaring te regelen via de Wet BOPZ: een wetswijziging die regelt dat psychiatrische cliënten in een zelfbindingsverklaring kunnen vastleggen hoe er opgetreden moet worden in geval van crisis d.m.v. gebruik name van een crisiskaart).
1986 Nota Zorg voor ouderen: voorstellen voor opvang ouderen, zoveel mogelijk via thuiszorg. 1986 Nota 2000: “feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens” aanzet voor gezondheidsbeleid tot het jaar 2000 (en verder), meer aandacht voor preventie en specifieke groepen. In de gezondheidszorg is een duidelijk verminderde meeropbrengst zichtbaar t.a.v. de stijging van investeringen in middelen. Dit leidt bij de overheid tot de vraag of men door verschuiving van prioriteiten de gezondheid kan bevorderen binnen vooraf aangegeven grenzen van middelenvoorziening. Er moet een verschuiving plaatsvinden van “gezondheidszorgbeleid”(met de nadruk op planning en financiering van voorzieningen) naar “gezondheidsbeleid”. Binnen dit nieuwe beleid zal de aandacht zich moeten richten op het bevorderen van gezondheid en op de medeverantwoordelijkheid van de burger daarbij. Er zal aandacht moeten zijn voor “zelfstandigheidbevordering”, het beleid moet erop gericht zijn tegen te gaan dat eigen activiteiten worden vervangen, en dat het dragen van verantwoordelijkheid wordt belemmerd (bijvoorbeeld door het zorgsysteem). Er dient gestreefd te worden naar een relatie tussen hulpverlener en hulpvrager, waarbij beiden eigen verantwoordelijkheden dragen en waarbij de autonomie van de patiënt te allen tijde gerespecteerd wordt. De Nota 2000 kan gezien worden als een basisnota die moet inspireren tot en richting geven aan politieke en maatschappelijke discussies en uitwerking daarvan in vervolgnota's.
1987 Nota commissie Dekker: “Bereidheid tot verandering”. Deze overheidsmaatregel was een aanzet tot decentralisatie. Tevens had deze nota betrekking op de marktwerking en was gericht op het vraag-/ aanbodmechanisme (gerelateerd aan het bedrijfsleven). In de gezondheidszorg bleek dit mechanisme niet functioneel te zijn. Bij deze wetswijziging zou er sprake zijn van een aanvullend pakket (in ziektekostenverzekering) op vrijwillige basis. Reactie (van o.a. VVD en Pv.d.A) op deze wetswijziging: concurrentie door marktwerking hoeft niet te leiden tot goedkopere zorg. Het zou mogelijk kunnen zijn dat er vooral concurrentie komt op het gebied van luxueuze voorzieningen en wordt de zorg voor minder kansrijke, chronische patiënten verwaarloosd. Het voorstel “Dekker” zou een breuk kunnen leveren met het vroegere streven naar samenwerking en samenhang in de gezondheidszorg. Het idee van regionalisatie (in GGZ-veld) is in plan “Dekker” nauwelijks meer terug te vinden. Wat komt er terecht van spreiding van voorzieningen als er geen planning voor is? Wel zijn opgenomen in nota commissie Dekker: • introductie eigen bijdragen van patiënten • beddenreductie: er zouden landelijk 12000 bedden moeten verdwijnen
19
• sterke vermindering van overheidsregulering in de gezondheidszorg(decentralisatie) • allerlei wetgevingen o.a.(WZV- planning, bouw) moesten worden gesaneerd. Er bleef wel een taak voor de overheid bij het bewaken van kwaliteit, toegankelijkheid en bekostiging van de zorg. Er moest een kwaliteitswetgeving en een patiëntenwetgeving komen voor de bescherming van de patiënt.
1988 Kabinetsstandpunt (staatssecretaris Dees): “Verandering verzekerd”. Aanbevelingen t.a.v. dit kabinetsstandpunt waren in “Rapport commissie Dekker” reeds in gang gezet. Deze aanbevelingen hebben te maken met: - voorstellen voor een nieuw verzekeringsstelsel - voorstellen voor veranderingen in de structuur van de gezondheidszorg - voorstellen voor veranderingen in de wetgeving Belangrijke elementen uit kabinetsstandpunt “Verandering verzekerd”: a. verplichte basisverzekering en vrijwillige aanvullende verzekering. AWBZ werd omgebouwd tot basisverzekering. b. basispakket zou 85% van de totale kosten omvatten aanvullend (vrijwillig) pakket zou 15% van de totale kosten omvatten c. premie voor basisverzekering zou voor een deel uit procentuele premie (deze wordt door de overheid voorgeschreven en geldt voor iedereen = collectief) en een deel uit nominale premie(deze wordt door verzekeraars vastgesteld) bestaan. Tussen de verzekeraars mag de nominale premie verschillen om zodoende concurrentie mogelijk te maken ( beïnvloeding van de “marktwerking”). d. acceptatieplicht voor verzekeraars om zodoende verzekeringnemers met verhoogd risico niet uit te sluiten. e. systeem van verstrekkingen en erkenningen moet worden verlaten. In plaats hiervan: aanspraken van verzekerden in functionele termen omschrijven. Dit maakt “zorg op maat” en concurrentie tussen instellingen mogelijk. f. er moet een stelsel van normuitkeringen voor verzekerden van de basisverzekering komen. De verzekerden krijgen dan een budget waarmee zij rond moeten komen. Dit bedrag is afhankelijk van objectief individuele gegevens en moet een prikkel geven tot kostenbewustzijn. g. het gehele stelsel van wetgeving moet worden veranderd. In de plannen is slechts sprake van de volgende wetten: - Wet op de zorgvernieuwing - Wet Ziekenhuis Voorzieningen (beperkt en gedereguleerd) - Wet Kwaliteit Zorginstellingen (IKBS) - Wet Kwaliteit Beroepsbeoefenaren (BIG) - Wet Cliëntenrechten Alle overige wetten, zoals Wet Tarieven Gezondheidszorg zouden moeten worden afgeschaft. Volgens beoogde planning zou deze herstructurering in ‘92 gerealiseerd moeten zijn. (Bron: Bangma, S.’98) (1)
In mei ‘89 ontstond een kabinetscrisis, daarmee stond de stelselwijziging even stil tot na de formatie. In het nieuwe kabinet, een coalitie van CDA en PvdA, werd Simons staatssecretaris van WVC. In het regeerakkoord werd vastgelegd dat men zou doorgaan met de stelselwijziging, maar wel op een wat andere manier dan in de plannen van “Dees” stond verwoord. 1989 Ontwerp: Kerndocument Gezondheidsbeleid. Een analyse van factoren die bepalend zijn voor de volksgezondheid. 1990 Nota: “Werken aan Zorgvernieuwing” staatssecretaris Simons (1.) Actieprogramma van de overheid met als hoofdpunten: - sterkere nadruk op preventie (GVO- vroege signalering in JGZ) - evenwichtige afweging van geneeskundige behandeling tegenover langdurige zorg voor hulpbehoevenden (cure versus care) - versterking van de positie van patiënten ( BOPZ; Patiëntenorganisaties; PVP) - versterking van de maatschappelijke positie van ouderen en gehandicapten en vergroting van hun participatie in de samenhang (PGB; vraaggerichte zorg) - heroriëntatie op medisch- ethische vraagstukken, onder meer door het zichtbaar maken van de keuzeproblematiek (Abortus; Euthanasie; Genetische manipulatie; IVF) - bestuurlijke hervorming en deregulering
20
- waarborgen van de kwaliteit van zorg (BIG; IKBS) - aandacht voor arbeidsomstandigheden en arbeidsmarktpositie van werknemers in de zorgsector (ARBO)
In dit actieprogramma zijn veel punten gebaseerd op de 38 doelstellingen die tijdens de conferentie van PHC te Alma Ata zijn vastgelegd en in 2000 verwezenlijkt dienen te zijn. Als wetgever en bewaker van kwaliteit van het zorgstelsel wil de overheid een actieve rol bij zaken als het normeren van de zorg en het formuleren van de condities waaronder deze wordt uitgevoerd. 1992 plan Simons (2.)”Weloverwogen verder”. Staatssecretaris Simons had het plan een stelselwijziging door te zetten, door de AWBZ als voorloper van de basisverzekering te willen laten fungeren, door deze uit te breiden. Het basispakket zou 95% moeten omvatten van de totale zorg. De Raad van State had in een advies geconcludeerd dat uit oogpunt van Europese wetgeving het sociale karakter van de verzekering alleen kan worden gehandhaafd als er sprake was van een groot basispakket. Door tegenstand vanuit de zorgsector en later ook door zorgverzekeraars is dit plan niet goedgekeurd.
1993 Nota “Onder anderen”: beleidsnota minister Borst (WVC). Geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg in maatschappelijk perspectief. Gepresenteerd als landelijk beleidskader voor ontwikkeling van GGZ. Hoofdpunten uit dit beleidskader: - het belang van verdere extramuralisering en samenwerking binnen de GGZ wordt nogmaals onderstreept - vermaatschappelijking wordt een van de centrale beleidspunten voor de komende jaren - de overheid dient een oproep in bij GGZ-instellingen tot fusie van diverse instellingen, tot één instelling, van waaruit alle zorg geboden kan worden. - er wordt gepleit voor een meer vraaggerichte benadering van de zorg; dit houdt in dat zorgaanbieders niet langer moeten bepalen welke voorzieningen de cliënten nodig denken te hebben. Er moet hulp worden geboden die het best past bij de vraag van de cliënt, onafhankelijk van de soort voorziening - in de nota wordt uitvoerig aandacht besteed aan de noodzaak tot kwaliteitsverbetering binnen de GGZ en worden de instellingen verplicht om Interne Kwaliteit Bewakende Systemen (IKBS) te ontwikkelen - tevens is er veel aandacht voor de verbetering van de rechtspositie van de cliënt.
1994 Advies Commissie Biesheuvel “Gedeelde zorg: betere zorg”. Uitgangspunt bij dit advies: voorstellen doen voor modernisering van de curatieve zorg om de cliënt zorg op maat te kunnen bieden. Een continuüm aan zorg moet daar een antwoord op bieden. De commissie Biesheuvel onderscheidt drie hoofdgebieden in continuüm aan zorg: - Generalistische zorg: medische zorg met een algemeen karakter. Voorbeelden: zorg van huisartsen, wijkverpleegkundigen en fysiotherapeuten. - Specialistische zorg: medische zorg met specifieke deskundigheid is noodzakelijk op deelgebieden. Voorbeelden: zorg van medisch specialisten, verpleegkundigen en andere disciplines, aan de zijde van het zorgcontinuüm, in het ziekenhuis. - Transmurale zorg: het tussengebied tussen generalistische en specialistische zorg. Deze zorg vindt plaats via samenwerkingsverbanden van zorgverleners in de thuiszorg en het ziekenhuis. (Bron: Scherpenisse, A.’95) (12)
1994 Invoering van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze wet heeft betrekking op: Recht op informatie; Toestemmingsvereiste; Inzagerecht; Bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de cliënt; Positie van de minderjarige cliënt; Positie van de wilsonbekwame cliënt. Deze wet is ingevoerd om de positie van de cliënt rechtmatig te verbeteren.
1994 Nota "Algemeen wat kan, categoraal wat moet" invoering WVG (Wet voorzieningen gehandicapten).
21
Deze wet kwam in plaats van twee regelingen op het terrein van vervoer en hulpmiddelen (Algemene Arbeidsongeschiktheidswet, AWW) en van huisvesting (Regeling Geldelijke Steun Huisvesting Gehandicapten, RGSHG) voor mensen met beperkingen in het dagelijks functioneren. Door de WVG kwamen de AWW -verstrekkingen, die alleen open stonden voor leden van de beroepsbevolking, ook beschikbaar voor mensen, die de pensioengerechtigde leeftijd hadden bereikt. De RGSHG had zich in de jaren van haar bestaan al ontwikkeld tot een regeling die vooral door ouderen werd benut. In feite is de WVG ondanks haar naam dus vooral voor de ouderen met beperkingen van belang. De uitvoering van de WVG is in handen gelegd van de lokale overheden, die daarmee een belangrijke taak in het voorzieningenbeleid voor gehandicapten kregen. Tevens werd in 1994 de Welzijnswet veranderd. Een van de wijzigingen was dat, naast het welzijnsbeleid ouderen, nu ook het welzijnsbeleid gehandicapten nadrukkelijk tot de taken van de lokale overheid gerekend wordt. Als onderdeel van de coördinatietaak zijn de lokale overheden verantwoordelijk gesteld voor de organisatie van lokale of regionale indicatieorganen, waar -op termijn- de indicatiestelling voor alle langdurige zorg ondergebracht zou worden. Deze indicatieorganen, die per 1 januari 1997 van start zijn gegaan, zijn nu verantwoordelijk voor indicering voor opname in een verpleeg- of verzorgingshuis en, vanaf 1 januari 1998, voor de thuiszorg. In een later stadium zal ook de indicering voor de (gespecialiseerde) gehandicaptenzorg onder deze organen gaan ressorteren. (Bron:Kwekkeboom, M.’99) (8.a.)
Stelselwijziging voor de jaren ‘95- ‘98 Bij het aantreden van het Paarse Kabinet werd duidelijk dat deze regering een andere koers voor ogen stond dan het plan “Simons”. 1995 Nota “Zorg in het Regeerakkoord” minister Borst (WVC). In dit regeerakkoord is er sprake van drie belangrijke knelpunten: 1) Het verzekering- en financieringstelsel is te verbrokkeld 2) De financiële beheersbaarheid is onvoldoende 3) De wet- en regelgeving is te complex. Punt 1. In de plannen van minister Borst wordt afgestapt van het idee om te komen tot een basisverzekering en een aanvullende verzekering. In plaats daarvan wordt een onderverdeling gemaakt in drie compartimenten. 1-a Het eerste compartiment: dit wordt gevormd door de AWBZ, in zijn oorspronkelijke vorm. Hierin zullen alleen de langdurige zorg en de particulier onverzekerbare risico’s worden opgenomen. Binnen de AWBZ wordt nadrukkelijk gekozen voor een strikte aanbodsregulering. Dat wil zeggen, dat de overheid precies wil bepalen hoeveel zorg er in dit compartiment wordt aangeboden en wat het mag gaan kosten. Hiervoor zullen de WZV en de WTG weer volop van toepassing zijn. Door de bepalende positie van de overheid is de rol van de zorgverzekeraars in dit compartiment maar zeer beperkt (functie: verbindingkantoor). Er zal geen sprake zijn van verzekeraarbudgettering. De premieheffing zal voor de AWBZ volledig procentueel (= collectief) zijn. Het gevaar bestaat, dat door dit systeem van strikte aanbodsregulering door de overheid de gewenste flexibiliteit in dit systeem niet zal worden gerealiseerd. Om dit te voorkomen heeft men bedacht, dat er voor iedere zorgsector in de AWBZ een Zorgvernieuwingfonds zal komen. Dit moeten wij ons voorstellen als een som geld, waaruit op basis van subsidieregeling projecten kunnen worden gefinancierd die de zorg op een andere manier leveren dan in de verstrekking is geregeld. Onderdeel van dit zorgvernieuwingfonds zal ook zijn: het Persoon Gebonden Budget (PGB)of een Persoon Volgend Budget (PVB). Doordat deze regeling een subsidie financiering is heeft de cliënt geen wettelijk recht. De belangrijkste reden hiervoor is, dat men de kosten in de hand wil houden. Dit kan met subsidieregeling beter dan met een wettelijke verstrekking. Op het moment dat het fonds laag is, kunnen nieuwe cliënten er geen gebruik van maken. De financiële middelen voor deze fondsen heeft men verkregen door de budgetten van de instellingen te korten. Voordelen van PGB: • Cliënt kan zelf beslissen welke zorg hij nodig heeft • Is de cliënt niet tevreden over de zorg dan kan hij deze elders betrekken
22
•
Cliënt kan alleen die hulp kopen die hij echt nodig heeft. Hij kan onderdelen op verschillende plaatsen betrekken. (bijvoorbeeld: thuiszorg bij de ene instelling, dagbesteding bij een andere instelling en hulpmiddelen bij een derde instelling). • Cliënt kan eventueel hulp kopen bij familie of kennissen. Nadelen van PGB: • Het is lastig een duidelijke indicatie te krijgen t.a.v. toewijzing van het budget (hiervoor is het RIO in leven geroepen). • Niet iedere cliënt weet waar hij welke hulp kan kopen (in leven roepen van “zorgmakelaars”) • Cliënt is niet langer gebonden zorg in te kopen bij de instelling. Blijft de kwaliteit hiermee gewaarborgd? • Indien er toch duurdere professionele hulp noodzakelijk blijkt en het budget is op, wie betaalt dit dan? Dit vierde punt kan ook leiden tot valse concurrentie (gekwalificeerd personeel contra ongekwalificeerd relatief goedkoper personeel) • Bedreiging voor instellingen t.a.v. hun financiële situatie door korting op het budget van de instelling om zorgvernieuwing tot stand te brengen. Vervolgens hoeft de zorg door de budgethouder niet bij de instelling ingekocht te worden. Eveneens zal er een voorstel komen tot het vormen van een geobjectiveerde indicatiestelling. Daarmee wordt bedoeld, dat de indicatiestelling losgekoppeld zal worden van de instellingen. De gedachte daarbij is, dat hiermee wordt voorkomen dat instellingen een rechtstreeks belang kunnen hebben bij de indicatie die wordt gesteld. (voorstel: specifiek GGZ- indicatie orgaan) (Bron: Bangma, S.’98) (1) Een ander onderdeel van het zorgvernieuwingfonds berust op het Vrije Marge principe t.a.v. de ontwikkelingen in de GGZ. De Vrije Marge betreft een deelnorm in de WZV. In de gewijzigde Richtlijnen ex. Artikel 3 van de WZV ‘91, is naast het aantal toegestane plaatsen op basis van promillages per 100 000 inwoners in een regio, ook een 0,2 promille norm toegevoegd specifiek ten behoeve van zorgvernieuwing. Inzet van de Vrije Marge- middelen is gekoppeld aan de gelijktijdige afbouw van eventuele overcapaciteit in de klinische sector van de GGZ. Dit houdt in dat er meer geld besteed gaat worden aan kortdurende zorg voor volwassenen en minder voor sociale psychiatrie. (Bron: Weijenburg, H.’01) (14.a.) WZV is een landelijk instrument en geeft aan dat er voor een bepaald aantal inwoners (bijv.100 000 inw.) bij GGZ-instellingen aanspraak gedaan kan worden op een bepaald aantal bedden, daarbij is er een “opslagnorm” toegevoegd, dit is de Vrije Marge. Vrije Marge is een sturingsinstrument van de provincie en biedt gelegenheid tot bijsturing van het aantal plaatsen (bedden) of erkenningen. 1-b Het tweede compartiment bestaat in de plannen van minister Borst uit de verplichte ziektekostenverzekering. Dit compartiment bevat een pakket aan zorgaanspraken, verstrekkingen die door de overheid wettelijk verplicht zijn gesteld. Het gaat hier om een wettelijke verzekering, waar iedere inwoner verplicht aan deel moet nemen. De verzekeraars hebben een acceptatieplicht voor deze verzekering. In ‘96 zijn enkele beperkende maatregelen genomen t.a.v. het aantal behandelingen: fysiotherapie en een forse beperking t.a.v. vergoeding voor tandheelkundige hulp. In de komende jaren zal het huidige pakket verkleind worden. Hierbij spelen belangrijke criteria een rol bij de afweging van keuzen om de gezondheidszorg betaalbaar te houden. De commissie- Dunning ‘90 (kabinet Simons) heeft een grafiek ontwikkeld. de "trechter van Dunning". criteria: 1e criterium NOODZAKELIJKE ZORG 2e criterium WERKZAAMHEID (bewezen) 3e criterium DOELMATIGHEID 4e criterium Eigen rekening en verantwoor-
Bron: Bangma, S.’98 (1).
ding
Zorg die voldoet aan alle vier de criteria, passeert daarmee de trechter en is naar de mening van de commissie zorg die door een brede solidariteit gedragen moet worden en dus een plaats moet krijgen in het verplichte basispakket. Door het vragen van eigen bijdragen of door beperking van het aantal te vergoeden behandelingen kunnen de kosten op aanspraken beperkt worden. De invloed van de overheid is in het tweede compartiment belangrijk geringer dan in het eerste compartiment. De zorgverzekeraars moeten in dit compartiment concurreren, de premie bestaat uit een procentueel deel (collectief: voor ieder gelijk) en een nominaal deel (wordt vastgesteld door verzekeraars en is gericht op de marktwerking). 1-c Het derde compartiment bevat al die zorg die niet in de eerste twee compartimenten behoort. Kenmerk van
23
dit compartiment is dat het een puur private aangelegenheid is. Mensen zijn vrij om te beslissen of zij zich wel of niet aanvullend verzekeren. Ook kunnen zij ervoor kiezen dit soort kosten voor eigen rekening te nemen. De verzekeraars zijn vrij om deze verzekering al dan niet aan te bieden. Ook zijn zij vrij om te beslissen welke zorgvormen zij in deze verzekering opnemen en hoe hoog de premie hiervoor is. De overheid zal zich met dit compartiment nauwelijks bemoeien. Punt 2. Beheersbaarheid van de kosten. In het kader van kostenbeheersing is een belangrijk hulpmiddel in leven geroepen in de vorm van Budgettair Kader Zorg (BKZ). In dit BKZ bepaald de overheid hoeveel de kosten mogen toenemen. Overschrijdingen in een bepaald jaar worden in het jaar daarop met bezuinigingen gecompenseerd. Door minister Borst wordt gedacht aan een volumegroei van 1,3% per jaar daarbij de demografische ontwikkelingen (o.a. vergrijzing) in acht nemend. Herziening in het verzekeringstelsel en forse bezuinigingen zullen hard nodig zijn om de gewenste groei te halen. Vanaf ‘91 tot ‘96 was de volumegroei in de intramurale (tweedelijns-) zorg veel hoger dan de volumegroei in de extramurale (eerstelijns-) zorg. Hier wil de minister door stelselwijziging verandering in aanbrengen. Door middel van taakstellingen t.a.v. prognose van kostenramingen wil de overheid de kosten beheersbaar en bestuurbaar houden. Hiervoor is o.a. het Financieel Overzicht Zorg (FOZ) in leven geroepen dat een taakstellend kader weergeeft voor het macrobudget in de gezondheidszorg. Voorbeeld: Kosten in miljoenen guldens 1991
Extramuraal: Intramuraal:
9 055 17 474
1996
8 676 20 340 FOZ ’96 (Bron: Bangma, S.’98) (1).
Punt 3. Herziening van de wetgeving. Het derde centrale punt is de herziening van de wetgeving. Allereerst de aanpassing van de AWBZ, de Ziekenfondswet en de Wet Toegang Ziektekostenverzekering. Deze laatste wet regelt de toegang tot de Ziekenfondswet voor bejaarden en studenten. Zonder deze wetsherziening kunnen de hiervoor genoemde plannen niet uitgevoerd worden. Daarnaast moeten de WZV en de WTG worden aangepast om ze te laten werken als hiervoor beschreven. Ook de positie van de zorgvragers, de consumenten, moet worden verbeterd. Daarvoor zijn inmiddels de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ in '95) en de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO ‘94) van kracht geworden. Tenslotte vormt ook de Wet Kwaliteit Zorginstellingen (IKBS) een onmisbaar onderdeel. In deze wet worden instellingen verplicht om een eigen intern kwaliteitsbewakend systeem op te zetten om zodoende doelmatige en doeltreffende zorg te kunnen bieden.
1995 Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) - garanderen van een zorgvuldige klachtenbehandeling voor ieder individu die een beroep doet op welzijns -of gezondheidszorg. De WKCZ verplicht zorgaanbieders om een regeling te treffen voor het behandelen van klachten die een cliënt tegen hen of tegen hun medewerkers inbrengt. Deze regeling moeten zij 'op passende wijze' onder de aandacht van hun cliënten brengen. Deze regeling geldt voor alle instanties die zorg verlenen zoals die wordt omschreven in de AWBZ en de Ziekenfondswet. Door een juridische status aan deze wet te verlenen zijn instellingen verplicht volgens bepaalde, door de overheid vastgestelde, eisen te handelen.
1997 Beleidsbrief GGZ ministerie VWS (Volksgezondheid Welzijn Sport) - aangaande regiobeleid. De totstandbrenging van regiovisies onder coördinatie van de provincies biedt bij uitstek de mogelijkheid om het aanbod van de zorgaanbieders en de inbreng van de gemeentelijke en provinciale overheden op elkaar af te stemmen. De voorgestane fusieprocessen tussen intramurale, semi-residentiële en ambulante voorzieningen komen niet in alle regio’s even soepel van de grond. In de brief wordt gesproken over noodzaak tot afstemming met de grensgebieden. Door de verdergaande extramuralisatie zal de noodzaak tot afstemming toenemen en zal deze meer (beleids)terreinen moeten bestrijken dan alleen de hulpverlening. Men spreekt dan ook van “in elkaar grijpende ketens van zorg rond (groepen van ) cliënten en patiënten”. Tevens wordt in de beleidsbrief gepleit voor vroegtijdige signalering voor maatschappelijke processen die kunnen veroorzaken dat zich bij (meer) mensen psychische problemen kunnen ontwikkelen. Vanuit dit (preventieve) oogpunt wordt in de nota gepleit voor ontwikkeling en uitbouw van een OGGZ.
24
Regeerakkoord 2e kabinet “Kok”. De regiovisie is een beleidskader op hoofdlijnen dat binnen budgettaire kaders tot stand komt met betrokkenheid van het zorgkantoor , de patiënten- en cliëntenorganisaties, zorgaanbieders en gemeenten, op basis waarvan de AWBZ door zorgkantoren wordt uitgevoerd. (Bron: Kwekkeboom, M.’99) (8)
1998 Beleidsvisie GGZ (ministerie VWS). De minister noemt de groeiende vraag naar GGZ als een groeiend probleem. Naast beheerste volumegroei is een aanpassing op onderdelen van de inhoud, organisatie en sturing van het GGZ- aanbod nodig: “Opdat de voor de sector beschikbare middelen doelmatig en doeltreffend kunnen worden ingezet. Wat ook nodig is, is dat de GGZ zich naar buiten toe opstelt en actief samenwerking zoekt met andere sectoren, organisaties voor maatschappelijke dienstverlening en lokale overheden”. De minister noemt vijf belangrijke maatregelen: • Het versterken van de eerstelijn voor de opvang van GGZ- problematiek, opdat het merendeel van de hulpvragen beantwoord kan worden met kortdurende mono- disciplinaire behandelingen. • De beëindiging van de RIAGG’s en de psychiatrische ziekenhuizen als aparte voorzieningen en de vorming van regionale GGZ- instellingen (voorbeeld: fusie GGNet Gelderland Oost ‘02). Daarvan kunnen ook de instellingen voor beschermd wonen (RIBW) deel uit gaan maken, op voorwaarde dat de functie “beschermd wonen” onverlet blijft en niet “ver-psychiatriseert”. Deze regionale GGZinstellingen zijn uitsluitend toegankelijk via de huisarts (poortwachterfunctie) en na een objectieve indicatiestelling. • De herziening van de beroepenstructuur van de GGZ. Deze herziening is nodig om de beroepenstructuur te laten aansluiten op de veranderingen in de inrichting van het GGZ- aanbod en om een doelmatiger inzet van de GGZ- hulpverleners te bewerkstelligen. • De algehele modernisering van het sturingsinstrumentarium, waaronder het invoeren van een integrale GGZ- verstrekking in de AWBZ en in verband daarmee de herziening van de eigenbijdrage regeling en het invoeren van een nieuwe planningsnorm voor zowel de intramurale- als de extramurale zorg. (noot: geregeld in het zorgvernieuwingfonds van het 1e compartiment waarin de AWBZ is geplaatst; het is een manier van financieren). • Ontwikkeling van een actief GGZ- preventie- en geestelijk- volksgezondheidbeleid, dat zich gaat richten op de raakvlakken tussen de GGZ- sector en andere sectoren, organisaties van maatschappelijke dienstverlening en lokale overheden en op nadere analyse van de factoren die geestelijke ontsporingen veroorzaken en van de mogelijkheden die te voorkomen. (Denk aan voorlichting in jeugdhulpverlening en op scholen t.a.v. verslaving op het gebied van drank, drugs en gokken en voorlichting op sociaal pedagogisch vlak bij jonge kinderen om ontsporingen te voorkomen en om vroege psychiatrische beelden te onderkennen). (Bron: Weijenburg, H.’01) (14)
1999 Nota “Zicht op Zorg” staatssecretaris Vliegenthart (ministerie VWS). De AWBZ zal binnen afzienbare tijd een ingrijpende wijziging ondergaan. De wijze waarop verpleeghuizen, thuiszorginstellingen, psychiatrische ziekenhuizen, verzorgingshuizen en gehandicaptenzorg hun budgetten krijgen toegewezen zal vergaand veranderen. De zorgverzekeraars worden de spil van de AWBZ, de financieringsbron van de instellingen. Dit houdt in dat er een flexibilisering van de AWBZ zal plaats vinden. Kenmerken voor deze flexibilisering zijn: • De AWBZ- verstrekking wordt flexibeler en meer vraaggericht. • De samenhang in de regio wordt vergroot. • Het zorgkantoor gaat een spilfunctie vervullen bij de “orkestring” van de zorg. • Een toenemende contracteervrijheid voor de zorgkantoren. • De contracten die het zorgkantoor afsluit dienen binnen een financieel kader te blijven, een afgezwakte vorm van regiobudget. • Dit kader zal bestaan uit een optelsom van alle instellingsbudgetten, aangevuld met intensiveringmiddelen. • Gestreefd wordt naar de invoering van “benchmarking” waardoor het zorgkantoor gericht kan sturen op prestaties van de aanbieders.
25
• • • • • • • • • 1) 2) 3) 4) 5)
Op landelijk niveau worden functionele afspraken geformuleerd met daarbij door het CTG vastgestelde maximumprijzen. De regio krijgt vervolgens de vrijheid om functionele afspraaktermen verder te concretiseren in zogenaamde zorgproducten. Zorgaanspraken zullen losgekoppeld worden van de instellingen. Aanbieders krijgen op termijn de mogelijkheid om met een AWBZ- breed aanbod te komen. De regiovisie wordt richtinggevend voor het contracteerbeleid van het zorgkantoor. Vooralsnog krijgt de regiovisie geen wettelijke basis. De verzekeraars bepalen zelf hoeveel zorg zij waar inkopen. Zo denkt de staatssecretaris de instellingen te prikkelen om doelmatig te werken. De verzekeraars zijn immers straks niet meer verplicht om met alle instellingen een contract af te sluiten. Deze modernisering zal in fasen worden ingevoerd. De nota spreekt voor wat de invoeringstermijn van “een aantal jaren”. De regiovisie wordt gezien als een document dat: Een richtinggevend kader is voor het regionale zorgbeleid en het tot stand brengen van samenhang met aanpalende beleidsterreinen. Moet passen binnen het rijksbeleid. Geen rechtsgevolgen heeft voor het zorgkantoor op zorgaanbiederniveau. Wordt vastgesteld door de provincies en de gezondheidsregio's. Wettelijke verankering behoeft. (Bron: Weijenburg,H.‘01) (14. b, c).
Met deze flexibilisering van de AWBZ geeft de overheid verder vorm aan het besturingsconcept van het maatschappelijk ondernemerschap en sluit hierbij aan op adviezen van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: “Doelmatigheid in de Zorg “ en “Prikkels tot Doelmatigheid”. Het Ministerie van Economische Zaken zal in het kader van de operatie Deregulering, Marktwerking en Wetgevingskwaliteit (DMW) kijken of financiële prikkels in te bouwen zijn voor doelmatigheid.
2001 Overleg tussen staatssecretaris Vliegenthart en de tweede kamer betreffende: “Modernisering AWBZ”. De huidige PGB- regeling wordt vereenvoudigd en de bureaucratie wordt sterk verminderd. Daarbij zal er sprake zijn van ombouw van de vijf huidige PGB- regelingen tot één AWBZ- brede PGB- regeling. Het kabinet onderzoekt voor deze vereenvoudiging nog twee opties: het bedrag wordt rechtstreeks overgemaakt op rekening van de klant of de klant ontvangt bonnen (“vouchers”) waarmee hij zorg kan kopen. De schotten tussen de verschillende sectoren van de AWBZ verdwijnen (ontschotting), dit is mogelijk doordat het AWBZ- verzekeringspakket voortaan zal worden vastgesteld in de vorm van zeven verschillende functies: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende/ adviserende begeleiding, behandeling en verblijf. Voor de eerste vijf functies kan voor een PGE (Persoon Gebonden Eenheid) worden gekozen. Deze maatregel biedt meer keuzemogelijkheid voor de cliënt. De aanbieders van zorg hebben de mogelijkheid alle AWBZ- zorg te leveren. De vereenvoudiging van de PGB-regeling zal uiterlijk in januari 2003 in moeten gaan. (Bron: Intranet, ’01) (40)
In de gezondheidszorg gaat het om het gezamenlijk opereren van publieke, private en professionele actoren. Zij hebben elkaar nodig om publieke en private doelen te bereiken. In de zorg gaat het om de zorgaanbieders, de zorgverzekeraars, de georganiseerde zorgconsument, professionals en de overheid die in hoge mate met elkaar vervlochten zijn. De partijen delen verantwoordelijkheden, macht en middelen in een gezamenlijk besturingsarrangement, ten behoeve van gezamenlijke en individuele doelstellingen.
26
3.3 Welke professionele elementen spelen een rol bij de vernieuwing in de Zorg? Onafhankelijk van de overheid en de markt zijn een aantal fundamentele kenmerken van de zorgsector te noemen die in sterke mate de organisatie en het functioneren van de sector beïnvloeden. Bijvoorbeeld: het toezicht op de instellingen, de maatstaven van handelen, de ethische aspecten en de vertrouwenskwestie vanuit de professie. Wat wil professie zeggen? Professie wordt meestal gebruikt voor een beroep met bijzondere kenmerken. Het centrale kenmerk van een professie is autonomie. Dat wil zeggen: een professie kan de regels waaraan beroepsmatig gedrag onderworpen is zelf opstellen en toepassen. (Bron: Scherpenisse, A.’95) (12) Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg bezitten “hindermacht” en kunnen daarmee de organisatie en het management sturen. Dit professionele element, naast het publieke en (Bron: Grinten, T.v.d.’97) (6) private element, maakt besturing van de zorg complex. Naar aanleiding van bovenstaande wil ik ingaan op de ethische aspecten in de professie van de zorgsector en de ontwikkelingen hierin die eveneens van groot belang zijn voor ontplooiing van het GGZ-veld. Binnen de psychiatrie zijn veel ingrepen en behandelingen als onvrijwillig beschreven en daarmee tot een probleem geworden. Dat heeft veel goeds opgeleverd in de vorm van rechtsbescherming van de cliënten, maar het heeft ook een aantal voor cliënten ongunstige gevolgen. Voorbeeld: er is een klein (?) aantal psychiatrische cliënten die met dwang zijn opgenomen, zonder behandeling niet ontslagen kunnen worden, maar bij wie geen wettelijke basis voor dwangbehandeling bestaat. Deze mensen verblijven vrijwel uitzichtloos in de GGZ. Mede door ontwikkelingen die van overheidswege zijn ontplooid hebben zich belangrijke fundamentele ontwikkelingen voorgedaan t.a.v. de hulpverlener/ cliënt. Deze veranderingsprocessen of transformaties zijn zo principieel en intens dat wij ze als (Bron: Graste, J. ’00) (5). aardverschuivingen willen omschrijven. •
De eerste “aardverschuiving”: de veranderde wetgeving. Deze wetten (hiervoor beschreven zoals: BOPZ, WGBO, BIG, KCZS- (Klachtwet Cliënten Zorgsector) kwamen tot stand omdat het gezondheidsveld hiertoe behoefte gevoeld zou hebben, zo werd er door J.Pols en A.Mol in’94 gesuggereerd. ( Graste, J. ’00) (5 e.) Deze wetten zijn voornamelijk tot stand gekomen door ontwikkelingen in denken en cultuur, denk hierbij aan: afnemende betekenis van religie, veranderingen in het politieke en filosofische denken over relaties in een laat- kapitalistische maatschappij, het belang van keuzevrijheid en bescherming van de consument, de toenemende individualisering en juridisering. Daaraan liggen vijf grote invloedrijke veranderingen ten grondslag:
1) De devaluatie van het paternalisme, d.w.z. afschaffen van het “bestwil principe”, waarbij de arts bepaald, ongeacht wat de ander ervan vindt, schrijft R.Berghmans in ’92 (Graste, J.’00) (5 a.) - hiervoor is het informed consent in de plaats gekomen. De cliënt wordt een volwaardige contractpartner die behoort te weten wat er met hem aan de hand is, wat daaraan gedaan kan worden, wat hij van de behandeling kan verwachten en welke alternatieven er zijn. 2) Het in zwang komen van allerlei vormen van drang. Deze drang varieert, zo schrijft H.Henselmans in ’93, van zachte drang – het gebruik van “verkooptechnieken”, in de GGZ, overreding, trachten te motiveren door “koppelverkoop” van de door de hulpverlener gewenste dienst met door de cliënt gewenste zaken enz. tot harde drang. Harde drang heeft nagenoeg altijd het effect van chantage (Graste, J.’00) (5.b.) 3) (In)competentie: in sociaal- politiek opzicht noodzaakt de nieuwe wetgeving tot een centraal nieuw concept. Het uitgangspunt is dat ieder mens competent is om beslissingen over eigen gezondheid, ziekte en leven te nemen. (In)competentie is een kenmerk dat door bepaalde oorzaken aan bepaalde beslissingen wordt toegeschreven. De juridische omschrijving van incompetentie luidt dat iemand niet in staat is om zijn belangen terzake van een bepaalde kwestie te behartigen, zoals het instemmen met behandeling voor een stoornis verklaart J. Pols in ’90 (Graste J.’00) (5 c,d).
27
Uit een oogpunt van macht ontstaat hier een nieuwe deskundigheidsmacht: die van de beoordelaar van (in)competentie. Voorbeeld: toekennen van IBS of voorlopige machtiging: bekrachtiging door burgemeester is vereist; M+M nood: noodzaak tot isoleren of afzonderen, dit alles in overleg met behandelaar en psychiater; volgens regelgeving die in de Wet BOPZ is vastgelegd. (Bron: Verbogt, S.’98) (13) (Noot: Denk hierbij aan het voornemen van minister Borst om via de Wet BOPZ een regeling vast te leggen waarin een “zelfbindingsverklaring” in geval van crisis rechtsgeldig zal worden). (Bron: Psy, ‘01) (34) 4) Contractrelatie en het informed consent. Algemene doelen hebben plaatsgemaakt voor individuele. Dat is vanuit de ideeën geschiedenis van onze cultuur inzichtelijk te maken en wordt ondermeer uitgewerkt in de gedachte dat de cliënt het laatste woord heeft als het over zijn lichaam, zijn gezondheid en zijn prioriteiten gaat. Door deze factoren wint de invloed van de cliënt in de relatie met de hulpverlener en vermindert de invloed van de hulpverlener in relatie met de cliënt. Hierbij moet echter worden aangetekend dat de individualisering de cliënt vanuit een machtsoptiek parten speelt. Hoewel hij aanspraak kan maken op een op hem en zijn behoeften toegesneden behandeling, wordt alleen al door het formuleren van protocollen en zorgprogramma’s deze aanspraak tot een illusie. De professie beklemtoont haar deskundigheidsmacht door het invoeren van richtlijnen en protocollen, maar geeft tegelijk in principe haar monopoliepositie uit handen, hetgeen tot een sterk machtsverlies lijdt. 5) Nieuwe regelingen ten aanzien van klachtrecht en klachtbehandeling. De cliënt wordt aangemoedigd met een klacht te komen als hij kritiek heeft op wat er met hem gebeurt. Er zijn maatregelen genomen om de drempel tot klagen te verlagen. Anderzijds bestaat de neiging, de toename van het aantal klachten te zien als bewijs dat er met de hulpverlening van alles niet in orde is. Dit leidt tot een tweeledige machtsvermindering: hulpverleners moeten zich vaker verantwoorden en daardoor worden zij kwetsbaarder voor kritiek.
•
De tweede “aardverschuiving”: van relatiecultuur naar kenniscultuur. De hulpverlener heeft een nieuwe bron aangeboord waarop hij zijn autoriteit kan baseren: namelijk zijn kennis. De afgelopen dertig jaar was “relatie met de cliënt” de basis voor behandeling. De vorm waarin deze zich nu manifesteert, verdient aandacht. In zwang gekomen is de methode om kennis in richtlijnen en protocollen onder te brengen. Deze schrijven voor wat hulpverleners moeten doen en hoe zij dat moeten doen. Hierbij geldt letterlijk dat degene die van deze richtlijn afwijkt zich daarvoor moet verantwoorden. De arts/ verpleegkundige die het protocol niet volgt is in het nadeel, ook al had de cliënt er baat bij. Anderzijds dekt de arts/ verpleegkundige zich in door het volgen van een protocol omdat hij bij klachten hiermee een sterke verdediging kan aanvoeren. Verzekeraars beperken de vergoeding voor behandeling van een bepaalde stoornis tot die elementen die beslist noodzakelijk zijn.
•
De derde “aardverschuiving”: van inhoudelijk naar managementcultuur. Om te beginnen treden er grote veranderingen op in het bestuur en beleid van de instellingen. Allerwegen maken de inhoudelijke directies, sector- en afdelingshoofden plaats voor directies, later Raden van Bestuur, die worden geleid door of nog uitsluitend bestaan uit managers (professionals die niet inhoudelijk in de GGZ zijn opgeleid, maar vanuit een bedrijf- en bestuurskundige optiek beleid voeren). Een en ander wordt gestimuleerd door de overheid die, in een voortdurend pogen een beheersbare gezondheidszorg te scheppen, de regelingen voor bijvoorbeeld financiële en bouwkundige voorzieningen zo ingewikkeld maakt, dat ter zake deskundigen, ter plekke nodig zijn om de regels te implementeren en met de overheid te kunnen communiceren. Denk hierbij aan de Landelijke Reinoud Adviesgroep. Deze hebben een adviserende taak die op grond van gedaan onderzoek worden vertaald naar: voorzieningen, financiële middelen en productie. Dit advies biedt de mogelijkheid om capaciteit van zorg te bepalen over datgene waar onderzoek naar is uitgevoerd. Voorbeeld: Landelijke Reinoud Adviesgroep is ingehuurd om de capaciteit van zorg te bepalen voor GGNet
28
(fusie van zeven GGZ instellingen die tezamen Gelderland Oost zullen voorzien van Geestelijk Gezondheidszorg; op deze fusie zal ik later terugkomen). Hiervoor heeft een landelijk (NEMESIS) onderzoek plaatsgevonden waarbij gekeken is naar frequentie/ aantallen van psychiatrische ziekten op het totale bevolkingsaantal van Nederland. Op basis van dit onderzoek is een vertaalsleutel gemaakt naar verhoudingen van beschikbare capaciteit aan psychiatrisch zorgaanbod. Hierbij heeft een verdeling plaatsgevonden waarbij naar voren is gekomen voor welk deel Gelderland Oost zorgaanbod kan bieden. Deze uitkomsten zijn vertaald naar: voorzieningen, financiële middelen en productie. In januari ’00 is hier door de Reinoud Adviesgroep voor GGNet advies over uitgebracht. (Noot: deze informatie is verkregen, naar aanleiding van dit onderzoek naar ‘zorgvernieuwing’, tijdens een gesprek met Dhr.E. Adolfsen: Manager PSGO, ’01).
In samenhang met voorgaande beschreven derde aardverschuiving verandert ook de taal waarin datgene wat in de psychiatrische instellingen gebeurt tot uitdrukking komt. Een management-jargon doet zijn intrede. Een gesprek tussen hulpverlener en cliënt wordt een “verrichting”, aantallen verrichtingen worden “productie”, de behandeling wordt “product” etc. Werkbelasting wordt meer en meer in kwantitatieve termen gemeten in plaats van in kwalitatieve. Daarnaast ontstaat een reclameachtige taal met slogans als “zorg op maat” en “vraaggerichte zorg”. Vervolgens vinden veel fusies plaats tussen instellingen. Samen met de regionalisatie leiden deze ertoe dat er in bepaalde regio’s slechts één overkoepelende instelling over is, die voor alle zorg in de GGZ verantwoordelijk is: er ontstaan mammoetinstellingen met een monopoliepositie. In andere sectoren van de maatschappij spreekt men in een dergelijke situatie van kartelvorming, en wordt deze met kracht bestreden. In de gezondheidszorg wordt deze ontwikkeling door de overheid juist bevorderd (waarschijnlijk met het oog op beheersbaarheid). Wat heeft deze ontwikkeling voor gevolgen voor de cliënt? • De cliënt kan, als hij dit wenst, niet meer naar een andere instelling gaan in dezelfde regio. • Door het totale aanbod van zorg (intra- en extramuraal) heeft de cliënt meer mogelijkheden gekregen om gebruik van zorg te maken, doch door het grote aanbod worden de mogelijkheden en de bereikbaarheid steeds onoverzichtelijker. • De indicatiestelling voor alle mogelijke behandelingen zal steeds meer buiten de cliënt om beslist gaan worden. Er zullen regionale indicatieteams worden gevormd die, ver van de cliënt en niet door hem te beïnvloeden, zullen beslissen over de meer intensieve en kostbare vormen van behandeling en zorg. Om het overzicht te kunnen bewaren komt het bij instellingen tot het formuleren van een beperkt aantal zorgprogramma’s. De zorg op maat maakt hiermee plaats voor confectie “vraaggerichtheid” voor een beperkt aanbod. Mede hierdoor neemt de kans af dat de cliënt die behandeling krijgt die hij kiest en waarop hij volgens de WGBO binnen redelijk grenzen recht heeft. (Bron: Graste, J.’00) (5.g.).
Tot nu toe bleef buiten beschouwing dat allerwegen verwacht wordt dat de fusies grote besparingen zullen opleveren. In grote instellingen is men druk aan het bezuinigen op ieder gebied en evenzo op patiëntenzorg. Er treedt verschraling van de zorg op schrijft H. Wennink in ’99 (Graste, J.’00) (5 g.). Uit de V.S. komen berichten dat de grote ziekenhuisketens die jaren geleden uit oogpunt van kostenbeheersing en –besparing werden gevormd, bezig zijn failliet te gaan omdat zij niet aan deze verwachtingen blijken te kunnen voldoen. Fusie van ziekenhuizen levert gedurende ongeveer drie jaren besparingen op. Daarna blijken de kosten even hoog als tevoren. Dergelijke berichten zijn zorgwekkend, ook voor de Nederlandse situatie schrijft H.Pols in ’99. (Graste,J.’00) (5 f.). ( noot: als onderzoeker raak ik behoorlijk gedemotiveerd door deze negatieve berichten, doch ik ga door met onderzoeken! ’01).
29
3.4 Wie krijgen er met zorgvernieuwing in het primaire werkveld te maken? Wat heeft zorgvernieuwing voor invloed op cliënten in het GGZ-veld? Door de fusies, decentralisering, extramuralisering, regionalisering, vermaatschappelijking, etc. vindt er een grote verandering plaats in de cliëntenzorg in het GGZ-veld. “Een verblijf in het psychiatrisch ziekenhuis dient zo kort mogelijk te duren of liefst helemaal niet plaats te vinden en chronische cliënten “moeten” zoveel mogelijk een “normaal” leven leiden in de maatschappij”, luidt de stelling van deze zorgvernieuwingsgedachte. (Bron: Borgesius, E. ’99) (2) In Engeland en Nederland verloopt het proces van “beddenreductie” aanmerkelijk minder stormachtig dan bijvoorbeeld in de V.S. en Italië. In Nederland geldt dat het streven naar “beddenreductie” duidelijk samenhangt met het streven naar vermaatschappelijking van de chronische cliënt. Een aantal onderzoekers in binnen- en buitenland heeft zich gebogen over de vraag: “In hoeverre kan de overgang van een veelal intramurale GGZ naar (meer) ambulante hulp succesvol verlopen en wat betekent dit voor de cliënt?” Zo onderzocht Duurkoop in ’95 de effecten van de verhuizing van een deel van de cliënten van psychiatrisch ziekenhuis “Santpoort” naar nieuwe voorzieningen in de stad. Op een aantal punten lijken deze woonvoorzieningen op intramurale afdelingen, met name als ze bestemd zijn voor de minst zelfredzame cliënten. In dergelijke woonvoorzieningen voor de minst zelfredzame cliënten, zijn wonen en behandelen geïntegreerd. Verder is er een crisisunit met separeerruimte. De voorzieningen voor meer zelfstandige cliënten bestaan uit losse appartementen in een flatgebouw en wijken daarmee meer af van de tot dan toe gebruikelijke voorzieningen. Duurkoop concludeert dat vooral vanuit deze laatste voorziening terugplaatsing naar Santpoort heeft plaatsgevonden. Duurkoop wijdt dit aan verkeerde indicatiestelling: het waren de minst zelfredzamen, die achteraf beter op hun plaats waren geweest in de meer op een APZ –afdeling lijkende woonvoorziening. Daarom meent Duurkoop dat toch de conclusie is gerechtvaardigd dat alle verblijfscliënten in principe kunnen worden uitgeplaatst en meent deze conclusie ook te kunnen doortrekken naar alle chronische psychiatrische cliënten van APZ’en. Hij maakt daarbij een uitzondering voor de veelal oudere cliënten met zowel ernstige somatische als psychiatrische problematiek en de sterk gedragsgestoorde en/ of agressieve cliënten. Deze categorie cliënten bleef op het ziekenhuisterrein achter en werden ook niet bij het onderzoek betrokken. (Bron: Borgesius, E.’99) (2.d.) Schellings e.a. komen in ’94 tot een andere conclusie wat betreft de vraag of alle APZ – cliënten buiten de instelling kunnen verblijven. Volgens hen komt 56 % van de langdurig in het psychiatrisch ziekenhuis opgenomen cliënten niet in aanmerking voor vervangende zorg in (bijvoorbeeld) een beschermde woonvorm. Verder wordt van de cliënten die wel voor deze vervangende zorg in aanmerking komen, in de praktijk slechts 30 % overgeplaatst. Uit hun onderzoek blijkt verder dat: • een positieve houding van de cliënt ten aanzien van ontslag • een korte opnameduur • goede sociale vaardigheden de beste voorspellers zijn voor een geslaagd ontslag of overplaatsing. (Bron: Borgesius, E.’’99) (2.i.)
30
Het engelse TAPS –onderzoek (Team for the Assesment of Psychiatric Services) komt tot een vergelijkbare conclusie. Bij dit onderzoek heeft men ongeveer 700 cliënten gevolgd bij sluiting van een Londens psychiatrisch ziekenhuis en de verhuizing naar alternatieve voorzieningen. Vijftien procent van hen bleek moeilijk te plaatsen in alternatieve groepswoningen in de maatschappij, blijkt uit onderzoek van Leff in ’97. (Bron: Borgesius, E.’99) (2.h. )
Het valt echter te verwachten dat in de toekomst, bij een groter aanbod en variëteit van extramurale voorzieningen het percentage uit te plaatsen cliënten omhoog kan. Seling en Johnson merken in ’90 op dat er door de overheid te weinig middelen beschikbaar worden gesteld voor “community based” programma’s, dit zijn programma’s die een maatschappelijke benadering voorstaan. Ook zouden de zorgprogramma’s zelf te weinig rekening houden met cliëntkenmerken, hieraan dient een zorgvuldige match ten grondslag te liggen suggereren Harris en Bergman in ’87. Uiteraard kan ook nog onvoldoende aanbod van nieuwe extramurale voorzieningen een reden zijn voor het (te) traag verlopen van de extramuralisering volgens Clifford e.a. in ’91en Leff in ’97. (Bron: Borgesius, E.’99) (2.j./2.e./2.b./2.h.)
¾ 0ntwikkelingen t.a.v. humanisering van klinische zorg. In Nederland verloopt het proces van extramuralisering langzaam. Althans t.o.v. de V.S. en Italië. Toch wordt hier en daar al gesproken van zorgverschraling en wordt er ook al enig onderzoek op dit terrein gedaan schrijft Wennink in ’98. De door ons ondervraagde deskundigen zijn dan ook unaniem van mening dat verdergaande humanisering van de klinische zorg noodzakelijk is, ook gezien hun verwachting dat ook in de toekomst voor een kleine categorie cliënten klinische zorg noodzakelijk zal zijn. De inperkingen voor de cliënt door het verblijf in de psychiatrie moeten zo klein mogelijk zijn en steeds weer moet worden overwogen of ze nog wel nodig zijn. (Bron: Borgesius, E.’99) (2.k.) Gevraagd naar mogelijke manieren om de zorg te humaniseren pleiten deskundigen ervoor om de APZ te ontdoen van het ziekenhuiskarakter, bijvoorbeeld door te kiezen voor andere, kleinschalige vormen van zorg en door het bij de zorg betrekken van professionals uit andere hoeken. Zij verwijzen daarbij naar ontwikkelingen in Engeland, met name de ontplooiing van “hostel wards” (sociale pensions). Voor de kortdurende behandeling worden MFE’s (Multi Functionele Eenheden) opgezet die voor crisisopname en kortdurende behandeling van chronische (draaideur) cliënten een alternatief voor het APZ kunnen zijn. Of er plaats is voor meer langdurig verblijf van chronisch psychiatrische cliënten wordt betwijfeld door deskundigen, aangezien de meeste MFE’s hiervoor niet zijn bedoeld. Door deskundigen van RIBW zijde wordt de kanttekening geplaatst dat ook bij humanisering van de psychiatrie toezicht, en in die zin het psychiatrisch karakter van het ziekenhuis, behouden blijft. Een intramuraal verblijf is in hun visie slechts dan noodzakelijk als psychiatrische behandeling, toezicht en wonen perse met elkaar verbonden moeten zijn. Een stapje verder gaat het standpunt dat, wanneer wonen en zorg in de toekomst meer gescheiden worden, de cliënt in principe buiten de GGZ kan wonen. Hij kan zo vaak als nodig is worden opgenomen in een klinische setting, maar een langdurig verblijf in het APZ is dan niet meer nodig. Zonodig kan de overgang van een afdeling voor acute crisis naar het (beschermd) wonen worden versoepeld door als tussenstap gebruik te maken van een afdeling (Bron: Borgesius, E,’99) (2) voor psychiatrische revalidatie.
31
¾ Betekent extramuralisering verbetering in het sociaal en psychisch functioneren? Duurkoop constateert in ’95 dat het sociaal functioneren van chronisch psychiatrische cliënten na verhuizing vanuit het APZ naar een woonvoorziening in de stad er niet op vooruit is gegaan. De cliënten leven nog net zo geïsoleerd als voorheen. Henkelman concludeert in ’93 daarentegen dat de sociale contacten na de verhuizing zijn toegenomen en de wens om dit uit te breiden aanwezig is. Uit het laatstgenoemde onderzoek blijkt tevens dat de zelfredzaamheid iets toeneemt, terwijl het eigen initiatief tot activiteiten iets afneemt (dit was te wijten aan het feit dat het dag-activiteiten centrum bij dit onderzoek: verhuizing van cliënten van “Santpoort” naar “de Kempering” op 20 minuten loopafstand ligt in de nieuwe woonvorm; op het APZ terrein was de loopafstand minimaal). Verder is, volgens Henkelman e.a. in ’95 gebleken , dat er na de verhuizing slechter gescoord werd op deviant (afwijkend) gedrag, algemeen gedrag, zelfverzorging en taalgebruik. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn (volgens de onderzoekers) dat een verhuizing altijd stress oplevert (de meting vond een half jaar na de verhuizing plaats). De kwaliteit van leven bleek volgens de onderzoekers vooruit te zijn gegaan. De integratie in de maatschappij kan gemakkelijker worden bevorderd vanuit een extramurale setting. Duidelijk is, dat nieuwe extramurale voorzieningen (hostel wards – sociale pensions) waar voldoende intensieve zorg wordt geboden een aantrekkelijk alternatief kan zijn voor klinische zorg. (Bron: Borgesius, E.’99) (2.d./2.f./2.g.) Zes jaar later wordt het relaas beschreven, van de door P.Duurkoop in’95 hiervoor beschreven groep cliënten, die van “Santpoort” verhuisden naar een portiekflat in de Bijlmer “de Kempering”. (Bron: Trouw, ’01) (37).
Volgens Henkelman van Zorgonderzoek Nederland was het een perfect idee de oude psychiatrische ziekenhuizen af te breken (in dit geval het Provinciaal Ziekenhuis Santpoort). Volgens Henkelman was de gedachte destijds dat het beter zou gaan in een andere omgeving, buiten het ziekenhuis: “de cliënten waren volkomen gehospitaliseerd, hun persoonlijkheid ging eraan”. Het lukt alleen maar (volgens Henkelman) als cliënten genoeg begeleiding en steun krijgen. Dit was te zien bij “de Kempering”, destijds het paradepaardje van de moderne psychiatrie. Doch de eerste kennismaking (door onderzoeker Henkelman ’95) stemde hem niet vrolijk: in de huizen rommel, afwas, op klaarlichte dag de gordijnen dicht. Verloedering was een zwaar woord. Mensen hingen een beetje rond, zochten elkaar op, dronken koffie. “En wat nu, denk je dan?” Voor vrouwelijke cliënten was het antwoord hierop: een man. Maar hun onwetendheid op dat vlak maakte hen kwetsbaar voor fysiek en seksueel geweld, schreven drie hulpverleners (MGv, ’95) (32). Het kwam voor dat vrouwen voor een pakje shag met een medecliënt of buurtbewoner naar bed gingen.
De statistieken: nog op de dag van de verhuizing keerden twee cliënten terug naar Santpoort; vijftien anderen volgden in de eerste achttien maanden. Een handjevol mensen liep weg, er vonden in de eerste jaren drie zelfdodingen plaats. Triest, maar niets bijzonders, het komt vaker voor in de psychiatrie. Volgens psychiater Schermerhorn hebben sommigen het in “de Kempering” inderdaad niet gered. Maar voor tal van anderen is het goed gegaan. In het proefschrift van socioloog P.Duurkoop kwam het project “de Kempering” er in ’95 niet slecht vanaf. Duurkoop volgde zeventien cliënten vijf jaar lang. Aanvankelijk zag ook hij de vervuiling en verwaarlozing maar dat werd gaandeweg beter. Veel actiever werden de psychiatrische cliënten in hun nieuwe omgeving niet, en hun zelfredzaamheid ging al evenmin met sprongen vooruit. Doch zij waren tevreden met hun nieuwe bestaan. In de jaren negentig sloeg gaandeweg de verpaupering toe in de Kempering. De psychiatrische cliënten waren een gemakkelijke prooi; zij werden lastig gevallen, geplaagd, beroofd. Kinderen van elf, twaalf jaar oud drongen
32
hun huizen binnen en haalden spullen weg. Familieleden durfden soms niet meer op bezoek te komen, taxichauffeurs weigerden mensen van de crisisdienst ’s avonds naar de cliënten te brengen. “Onze cliënten moesten integreren en kregen de onveiligheid erbij” vat Schermerhorn nuchter samen. Voor sommigen is de herwonnen vrijheid een zegen, maar voor anderen verliep de integratie minder succesvol. De meeste “Kempering” bewoners verhuisden (juni ’01) naar het nieuwe centrum “Reigersbos” dat weer trekken van een psychiatrisch ziekenhuis vertoont. “Het hele concept is wat klinischer” volgens Schermerhorn. Men heeft weer een eigen herkenbaar gebouw, zonder directe buren. Volgens Schermerhorn is er van het leuke integratieplan t.a.v. buren weinig terechtgekomen. Conclusie: Het in je eentje zitten in de Kempering is onderschat. Cliënten moesten daar heel actief de deur uit. Hier (centrum “Reigersbos”) komen zij elkaar meer tegen. De cliënten kunnen makkelijker op de verpleging terugvallen. De verpleegpost op de Kempering was voor sommige bewoners een flink eind lopen zegt E.Coffa (coördinator van “Reigersbos”). De cliënten moesten terug van 2à 3 kamerflats naar een éénpersoonskamertjes en miniappartementen, dit stuitte niet op problemen. “Onze cliënten hebben behoefte aan een eigen plek, niet aan veel ruimte” verklaart E.Coffa. Dit artikel werd geschreven naar aanleiding van een thema dat september ’01 in een kamerdiscussie ter sprake is gekomen. Dit thema betreft: “Gedwongen behandeling van gevaarlijk of ernstig gevaarlijk psychiatrische cliënten”. (Bron: Trouw, ’01) (37).
¾ Wat zijn de knelpunten volgens deskundigen bij extramuralisering? •
•
•
• •
•
Waken voor gedwongen verhuizing van cliënten. Daarbij moet men niet uit het oog verliezen dat psychiatrische cliënten niet gewend zijn zelf keuzes te maken. Daar moeten zij langzaam ingroeien. Vrijwilligheid is geen stap, maar een proces, waarbij de grenzen niet op het financiële vlak mogen liggen (aldus één van de deskundigen). Wat voor keuzes er ook gemaakt worden in de zorg, het is van belang voor ogen te houden dat vernieuwing of bevrijding niet in de gebouwen zit, maar in de mensen en hun denkbeelden. De huidige normen en wet- en regelgeving voor het bouwen van GGZvoorzieningen belemmeren werkelijke vernieuwing (aldus de deskundige). Door het uitplaatsen van de betere cliënten zullen de slechtste van de slechtste cliënten achterblijven op de klinische afdelingen volgens Brunenberg en Borgesius in ’96 en Wennink in ’98. Of een concentratie van zeer moeilijke cliënten nu echt heilzaam is, valt te bezien. De werkdruk voor de aanwezige verpleegkundigen zal alleen maar hoger worden. Er zullen op de afdelingen steeds meer cliënten komen met complexe problematiek; terwijl de investeringen vooral gaan naar nieuwe vormen van zorg, zoals de psychiatrische thuiszorgprojecten en de kleinschalige woonprojecten. Deze zijn relatief duurder dan grote afdelingen. Verschraling van de zorg, mede als gevolg van de overgangsfase waarin de GGZ verkeert schrijft Wennink in ’98. Dit door het feit dat hulpverleners als gevolg van vernieuwing van de zorg meer (moeten) overleggen. Het kan voor familieleden (weer) een zware belasting worden om voor de buiten de instelling wonende cliënt te gaan zorgen. Sommige familieleden zitten daar niet op te wachten, anderen hebben daar geen moeite mee, mits er voor de cliënt voor een redelijke dagbesteding wordt gezorgd (commentaar van een hulpverlener). De financiële armslag van de cliënten moet groter worden. Met het wegvallen van de centrale dienstverlening van het APZ zoals: maaltijden, vervoer, de was en de schoonmaak zullen deze zaken voor de individuele cliënt aanmerkelijk duurder worden. Het is nog niet duidelijk wat de bijdrage van de zorginstelling hieraan zal moeten zijn en wat naast de verplichte eigen bijdrage AWBZ aan eigen bijdrage van de cliënt mag worden gevraagd brengt Wennink in ’98 naar voren.
(Bron: Borgesius, E.’99) (2.a./2.k.)
33
Als onderzoeker kan ik me gedeeltelijk vinden in de knelpunten die aan de hand van onderzoek door E. Borgesius,’99 (2) beschreven zijn. Ik wil hier aan toevoegen dat rehabiliteren van de chronisch psychiatrische cliënt een voorwaarde is om reintegratie te doen slagen. Er zal van de hulpverlener en van de cliënt veel geduld vereist worden om consequent bezig te blijven met dit rehabilitatieproces. Afspraken met de cliënt over zijn individuele levensbehoeften spelen een belangrijke rol, zowel de hulpverlener als de cliënt dienen zich aan gemaakte afspraken te houden en kunnen elkaar, indien nodig, hierop wijzen. Deze afspraken kunnen eventueel schriftelijk vastgelegd worden. Uit ervaring weet ik dat de psychiatrische cliënt in minder goede tijden niet in staat is zich aan deze afspraken te houden, de hulpverlener zal tijdelijk taken over moeten nemen om te voorkomen dat de cliënt in een chaotische wereld belandt, waardoor hij dieper in zijn stoornis kan terugvallen. Tevens dient men er zorg voor te dragen de cliënt respectvol te bejegenen door de keuze van de cliënt t.a.v. verhuizing mee te laten wegen, gedwongen verhuizing kan een negatieve weerslag hebben op het psychisch functioneren van de cliënt. Omgevingsfactoren hebben vaak een grote invloed op het psychisch functioneren van de cliënt. Om nog even in te gaan op de uitspraak van (psychiater) Schermerhorn (Trouw,’01) (37) is juist de veiligheid die de instelling de psychiatrische cliënt biedt, een belangrijk aspect dat een rol speelt bij verblijf in een instelling. Als de ‘veiligheid’ van de instelling wegvalt, kan er ‘onveiligheid’ voor in de plaats komen. ‘Veiligheid’ is een gevoel, evenals ‘onveiligheid’, deze gevoelens zullen meegewogen moeten worden in het zorgvernieuwingsproces om gezamenlijk een verantwoorde doelmatige en doeltreffende zorg mogelijk te maken.
Van groot belang bij extramuralisering is de aanpak volgens de rehabilitatiegedachte. Doelstellingen daarbij zijn: • het zoveel mogelijk ontwikkelen van de restcapaciteiten van de chronisch psychiatrische cliënten • een geïndividualiseerd, op maat gesneden hulpaanbod Met als uitgangspunt: • dat de persoon meer is dan zijn ziekte • door het actief betrekken van cliënten bij behandeling en begeleiding (Bron: Borgesius, E.’99) (2.c.)
Deze benaderingen hebben met name oog voor het proces van doelen stellen en keuzes maken door de cliënt zelf, waarbij niet de hulpverlener, maar de cliënt het tempo bepaalt. De hulpverlener dient te beschikken over veel creativiteit en moet de durf hebben om van de gebaande paden af te wijken en onorthodoxe maatregelen nemen. Essentieel is dat de maatschappij de chronische cliënt accepteert en niet alleen van de GGZ eist dat zij moeilijke mensen afzondert van de buitenwereld. De zorg voor de chronische cliënten is niet alleen een zorg voor de GGZ, maar voor de gehele samenleving. (Bron: Borgesius, E.’99) (2)
Uit onderzoek is gebleken dat samenwerking tussen actoren en onderlinge uitwisseling tussen deze actoren van groot belang is om effectief resultaat te bereiken bij extramuralisering (zorgvernieuwing) van de chronisch psychiatrische cliënt. Deze actoren zijn: Geestelijke Gezondheidszorg; zorgkantoor; lokale overheid (gemeenten, politie, GGD); maatschappelijke opvang; gespecialiseerde gezinszorg, cliëntenvertegenwoordiging, banken; apotheek; eventuele buren van GGZ –cliënten, etc. Deze samenwerkingsverbanden zijn in ‘99 in zes regio’s onderzocht. Uit dit onderzoek is gebleken dat de cliëntenbeweging, de partij waar het gehele zorgvernieuwingsproces om draait, de zorgvormen zoals psychiatrische thuiszorg en PGB van harte toejuichen. Verder is men van mening dat integratie in de samenleving een belangrijk aspect is, waarbij de kanttekening geplaatst moet worden dat het niet prettig zal zijn voor psychiatrische cliënten om hun psychotische perioden midden in de samenleving door te maken. (Bron: Weijenburg, H.’01) (14).
34
Uit interne informatie (PSGO/ GGNet) is gebleken dat, bij invoering van zorg in subregio’s, er in Gelderland Oost –fusie GGNet- sprake zal zijn van realisering van kleine units voor crisisopvang in de verschillende subregio’s. (Bron: Organisatieplan Woonzorg, ’01) (33).
Ook de financiële onbemiddeldheid van de psychiatrische cliënt is een aspect waar aandacht aan besteed dient te worden. Hoe is het anders mogelijk om zonder financiële middelen aan het maatschappelijk verkeer deel te nemen. Tijdens een congres betreffende “Vermaatschappelijking” 15-11-‘01 kwam het onderwerp financiële onbemiddeldheid ter sprake. Goede voorlichting aan psychiatrische cliënten is zeer belangrijk. Er zijn namelijk speciale Stichtingen die financiële ondersteuning bieden aan psychiatrische cliënten. Tijdens deze conferentie kwam eveneens naar voren: “dat er aandacht moet blijven voor de chronische cliëntengroep met zorgbehoeften, dit is een kwetsbare groep en mag niet uit het oog verloren worden”. Hier waren alle genodigden (57) op dit congres het mee eens. Enkele belangrijke punten die tijdens dit congres naar voren kwamen: • Onbegeleide normalisatie is een belemmering voor integratie • Aandacht voor het sociale netwerk van de cliënt, zowel voor, tijdens als na de opname • Ontwikkeling bevorderen van een effectief netwerk van instanties rond de cliënt, door de toegankelijkheid te vereenvoudigen (minder bureaucratie) • Aandacht schenken aan verantwoordelijkheid van de samenleving door uit te zoeken wat er noodzakelijk is voor een zorgzame samenleving. “Community care vraagt om caring community”. Voorbeeld: wijkaanpak bewerkstelligen waarbij er sprake is van groepsgewijze planning, d.w.z. concentratievorming tegengaan. (Dit is een aangelegenheid van de woningbouw en de lokale overheid, maar de GGZ kan hier wel een begeleidende rol in spelen). Dit is een korte weergave van een Congres over Vermaatschappelijking te Doetinchem op 15-11-‘01 waar ik als onderzoeker bij aanwezig was.
3.5 Wat heeft zorgvernieuwing voor invloed op de zorgverlener in het GGZ –veld? 3.5 a. Invloed met betrekking tot het professioneel handelen. De modernisering van de gezondheidszorg kenmerkt zich door flexibilisering die uitgaat van zelfordening. De overheid is wat teruggetreden. De muren tussen de echelons zoals de structuurnota van staatssecretaris Hendriks in 1974 beschreef, zijn geslecht.(Bron: JV,’00) (26.b.) Er kan bijvoorbeeld vanuit het ziekenhuis, het verpleeghuis en het verzorgingshuis, ook thuiszorg geleverd worden en andersom, als instelling en regio daarvoor kiezen. Maar ook de scherpe afbakening tussen de verschillende beroepsdomeinen is soepeler geworden. De beroepsbeoefenaren kunnen en moeten, binnen kaders, veel zelf en met elkaar regelen. Daarom zijn consensus –afspraken, richtlijnen van beroepsverenigingen en protocollen zo in belang toegenomen. Transmuralisering en ketenzorg zijn hard op weg de sleutelwoorden van 2000 te worden. (Bron: JV,’00) (26.b.)
Dit alles om klantgerichte, doelmatige, verantwoorde zorg mogelijk te maken die beheersbaar en betaalbaar is en die als zinnig beleefd kan worden. Door al deze ontwikkelingen wordt er van de hulpverlener meer gevraagd dan het alleen maar verplegen van mensen met psychiatrische problematiek. Deze problematiek staat namelijk
35
niet op zichzelf. Het is vaak een samenhang en wisselwerking met allerlei andere problematiek. Cliënten hebben behoefte aan begeleiding en ondersteuning bij het wonen en maatschappelijk functioneren. Het gedrag van de psychiatrische cliënt kan echter deviant (afwijkend) zijn. Dit vereist van de hulpverlener kennis, vaardigheden en de attitude om met de cliënt over deze zaken te communiceren. Dit is vaak niet eenvoudig omdat bij de psychiatrische cliënt de mogelijkheid om te communiceren vaak verstoord is. Deze zorgvragen beïnvloeden elkaar. Juist met het oog op vermaatschappelijking, wordt er verwacht dat niet alleen de cliënt zich naar de maatschappij gaat richten (buiten de instelling), maar dat deze ontwikkeling voor de zorgverlener een even grote verandering teweeg zal brengen. De werkzaamheden van de zorgverlener zullen, behalve ondersteuning bieden bij het psychisch functioneren van de cliënt, steeds meer sociale, somatische en spirituele vaardigheden verlangen van de zorgverlener. Om aan de hogere verwachtingen van een veranderende maatschappij, waar de zorgverlener en cliënt toe behoren, te kunnen voldoen zal de zorgverlener zijn kennis en vaardigheden op ieder gebied, dat de directe zorg aan de cliënt betreft, moeten verruimen. Van de professional wordt verwacht dat hij door transmuralisering en ketenzorg waarbij het de bedoeling is aaneensluitende zorg te leveren van zorgvraag tot zorgverlening, zowel binnen als buiten de instelling, zal gaan samenwerken met aanbieders van zorg op verschillend gebied. Denk eveneens aan de start van de opleiding tot Verpleegkundig Specialist in de GGZ. Daarmee wordt een nieuwe verpleegkundige functie in de GGZ geïntroduceerd. Het betreft een functie waarbij de verpleegkundige een expert is op het gebied van verpleegkundige zorg in de GGZ en die zowel op het niveau van de directe cliëntenzorg als dat van het instellingsbeleid inhoudelijk kennis aanwend ter verbetering van de zorgverlening. Cliënten hebben recht op de best mogelijke zorg. Daarom zal er geïnvesteerd moeten worden in het ontwikkelen van verpleegkundige methodieken en interventies die gebaseerd zijn op wetenschappelijke inzichten en onderzoek. Om dit alles goed gestalte te geven moeten verpleegkundigen posities innemen, zowel op instellingsniveau als op landelijk niveau, zodat zij kunnen zorgen dat de randvoorwaarden gecreëerd worden om cliëntgericht en evidence based te verplegen in de GGZ. Verplegen als kerntaak in de gezondheidszorg en in de GGZ; hoort ook een kernpositie te hebben in het beleid op alle niveaus. (Bron: JV,’00) (26.a.)
De zorgaanbieder heeft meer ruimte gekregen, met meer verantwoording voor de bewaking van de kwaliteit van de te leveren zorg. Verpleegkundige zorg kan echter alleen tastbaar worden als de beroepsgroep er in slaagt haar functie in het systeem op actuele wijze transparant/ meetbaar te maken. Dat kan door bijvoorbeeld producten te leveren zoals: - richtlijnen voor goede praktijkvoering, opgenomen in “Gekwalificeerd voor de toekomst” (Londen, J.’96) (17)
- en multidisciplinaire consensus -uitspraken over onderdelen van de zorg Ketenzorg en transmuralisering hebben zonder deze multi-professionele benadering geen kans van slagen. Voorts wordt ook van verpleegkundigen een adequate bijdrage verwacht aan het constant bewegende, multidisciplinaire, kwaliteitssysteem van de eigen instelling. Moderne zorg gaat ervan uit dat er een zinnige bijdrage aan de toetsing van de geleverde diensten plaatsvindt door de professionals zelf. Van groot belang bij ontwikkeling van de kwaliteitsgerichte zorg is een voortdurend op zoek zijn naar middelen en voorwaarden om kennis in de praktijk mogelijk te maken. Voorbeelden: • Evidence based verpleegkunde.
36
•
•
Goossen omschrijft deze term in ’99 als volgt: “Het gebruik van wetenschappelijke kennis in de besluitvorming in de verpleegkundige praktijk om voor de cliënten goede resultaten te bereiken en de effecten van deze zorg systematisch vast te stellen”. (Bron: JV,’01) (27.b.) Perälä omschrijft de term in ’00 als volgt: “Het proces waarin de klinische expert (verpleegkundige) haar wijsheid, ervaring, beoordelingsvermogen en kennis gebruikt om te bepalen wat de beste zorg is voor iedere cliënt. Zij zegt voorts dat de individuele cliënt met een specifieke behoefte of probleem betrokken is bij de besluitvorming en zijn situatie, opvattingen en voorkeuren betrokken worden bij het nemen van (verpleegkundige) besluiten”. (Bron: JV,’01) (27.d.) Samenvattend: Evidence based practice richt zich op de productie, synthese en het gebruik van “bewijs” in de cliëntenzorg. Reflectieve praktijkvoering. Reflectie helpt verpleegkundigen een brug te slaan tussen wat zij zeggen te moeten doen (de theorie) en wat zij uiteindelijk doen (de actie). Het geeft hun de mogelijkheid om de contradictie (tegenstrijdigheid) te zien en oog te krijgen voor de keuzes die zij maken en de eigen professionele oordeelsvorming te ontwikkelen. Bij reflectieve praktijkvoering gaat het vooral over persoonlijke professionele ontwikkeling van de verpleegkundige. (Bron: JV,’01) (27.c.) Zorg in ontwikkeling d.m.v. gebruikmaking van het NAAR –model. In het NAAR –model wordt ervan uitgegaan dat de verpleegkundige zich kan en mag “verwonderen”. Die verwondering maakt het mogelijk om de praktijk voortdurend te verrijken. Het dient beschouwd te worden als een bron voor reflectie en kritische analyse. Het NAAR –model is een groeimodel met inspiratie, motivatie en kennis als wezenlijke onderdelen. Bij kennis gaat het om ervaringskennis en de bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. Bij deze ontplooiing houden verpleegkundigen rekening met de ontwikkelingen die zich voordoen in de verpleegkunde, de gezondheidszorg en de maatschappij, waarbij de veranderende waarden en normen de praktijkvoering van de verpleegkundige beïnvloeden. (Bron: JV,’01) (27.a.) (NAAR –model: zie bijlage 7).
3.5 b. Invloed die betrekking heeft op vraaggerichtheid in de zorg.
De solitair ingestelde hulpverlener, hoe deskundig ook, volstaat niet meer. Dit type hulpverlener hoort in een maatschappij die gebaseerd is op wat (socioloog) A.de Swaan noemt: “de bevelshuishouding”. Een samenleving die veranderde van een “bevelshuishouding” naar een “onderhandelingshuishouding” vraagt om een ander type hulpverlener. De huidige vorm van samenleving; waarbij de cliënt als verantwoordelijke mens medeverantwoordelijkheid eist in het zorgproces. Hij wordt de “mondige” cliënt die wil participeren in de zorg door kritisch mee te denken, mee te praten en mee te beslissen. Dit vraagt om professionals die proberen samen met de cliënt diens doelen te realiseren. Dit is een van de belangrijkste redenen waarom het begrip ‘vraaggerichte zorg’ is ingevoerd. Ook verpleegkundigen maken deel uit van deze onderhandelingshuishouding. Zij hebben de opdracht om een vakmatige invulling te geven aan vraaggerichte zorg. Het is van belang dat hierbij niet de doelen van de verpleegkundige het zorgproces richting geven, maar de doelen van de cliënt. Daarbij kan de verpleegkundige in een dilemma komen t.a.v. prioriteiten stellen. Wat heeft voorrang: a. verplegen op basis van behoeften en diagnoses. b. onderhandelen met de cliënt over zijn behoeften en/ of doelen. (Bron: Pool, A.’98) (11).
Naar aanleiding van de “Toekomstscenario’s Verpleging en Verzorging” heeft er in 1999 een landelijke discussie plaatsgevonden waar bijna 2000 verpleegkundigen aan hebben deelgenomen. Centraal in deze discussie stond de vraag of de verpleegkundige zorgverlening “diagnosegestuurde zorg” of “behoeftegestuurde zorg” zou moeten zijn. Dit verschil in benadering wordt door veel verpleegkundigen geïnterpreteerd als een dilemma tussen vertechnisering (diagnosegestuurd) en vermaatschappelijking (behoeftegestuurd) van het beroep. (Bron: JV, ’99) (25.a.)
37
Als voorbeeld van vertechnisering wordt regelmatig genoemd: het zoeken naar meetbare zorg, het uitdrukken van handelingen in minuten en het werken met gestandaardiseerde diagnoses, standaarden en normen. Als voorbeeld van vermaatschappelijking wordt vanuit de psychiatrie gezegd: werd eerst vooral uitgegaan van verpleegkundige diagnoses, doelen en interventies als standaardpakketten, nu wordt vanuit de rehabilitatiegedachte uitgegaan van de doelstelling die de cliënt zelf stelt. Bij beantwoording van deze vragen dient rekening te worden gehouden met het aspect dat de overheid door de invoering van de Wet Kwaliteit Zorginstellingen (IKBS intern kwaliteit bewaking systeem ‘93) een beïnvloedende taak als toezichthouder op kwaliteitsontwikkeling in de GGZ heeft, de instellingen worden verplicht kwaliteitsverbeterende maatregelen te ontwikkelen (om doelmatige en doeltreffende zorg mogelijk te maken). Tijdens deze landelijke discussie tussen verpleegkundigen en verzorgenden werd over veel zaken wisselend gedacht, maar men is redelijk eensgezind in de opvatting dat verpleging en verzorging gefundeerd zijn op solidariteit en toegankelijkheid. Op grond van deze opvatting wordt door het overgrote deel van de aanwezigen, een “behoeftegestuurde zorg” als het meest wenselijk voor de cliënt en voor de verpleegkundige gezien. Daarmee hebben verpleegkundigen te kennen gegeven in te stemmen met “vraaggerichte zorg”. Maar een vertaling maken van vraaggerichte zorg naar behoeftegestuurde zorg is niet eenvoudig. Allereerst omdat er verschil in opvatting bestaat over de vraag hoe vraaggerichtheid geïnterpreteerd moet worden en vervolgens omdat “behoefte” een begrip is, dat voor veel uitleg vatbaar is. Door de ontwikkelingen t.a.v. zorgvernieuwing is het van groot belang bij de hulpverlener bereidheid te ontwikkelen om zich te richten op deskundigheidsbevordering inzake het toepassen van vraaggericht handelen. Wel moet hierbij bekend zijn wat de werkelijke behoefte van de gebruikers(cliënten) zijn t.a.v. van gezondheid. Dit wordt in Nota 2000: “feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens” als volgt omschreven: “Een situatie van evenwicht dat wordt bepaald door de omstandigheden waarin mensen verkeren en het vermogen dat zij zelf bezitten, of zich met hulp van anderen kunnen verwerven, om zich te weren tegen verstoringen. Deze verstoringen kunnen hun oorsprong hebben zowel in het lichaam of de persoon (endogeen) als daarbuiten (exogeen). Om ziekten te voorkomen kan derhalve worden ingegrepen in de exogene of omgevingsfactoren en/ of in het individuele (endogene) aanpassing – of zelfzorgvermogen”. (Bron: JV, ’99) (25.e.)
Bij deze ontwikkelingen neemt de derde belangenpartij: de cliëntenbeweging, in de gezondheidszorg naast zorgaanbieders en zorgverzekeraars een eigen aandeel op zich t.a.v. verantwoordelijkheid, rechtvaardigheid en gelijkheid. De cliëntenbeweging speelt een actieve rol bij ontwikkelingen in het zorgvernieuwingsproces. Zij denken en werken daarbij vanuit een “cliënt –standpunt”. Zij leveren een grote bijdrage aan informatievoorziening tussen cliënten en hulpverleners en in de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid. Uit onderzoek blijkt dat kwalitatief goede zorg zich wat cliënten betreft niet beperkt tot adequaat technisch handelen, maar dat vooral aan een goede bejegening door de verpleegkundige veel waarde wordt gehecht. Cliënten vragen respect voor de eigen waarden, voor datgene wat zij belangrijk vinden voor een zinvol bestaan. Die vraag om zelf te mogen beslissen over de invulling van “voor zichzelf
38
kunnen zorgen” kan botsen met de waarde die de verpleegkundige hecht aan het begrip zelfzorg. (Bron: JV,’99) (25.c.) De cliëntenverenigingen en verpleegkundige organisaties hebben daarom besloten de visie en kwaliteitscriteria die geformuleerd werden door de cliënten te vertalen naar de dagelijkse praktijk. Zij willen hiertoe richtlijnen ontwikkelen waarin professionele kennis van de verpleegkundigen (en behandelaren) en de ervaringskennis van de cliënten worden gebundeld. G.Verbeek stelt in ’97, dat vraaggerichte zorg beschouwd kan worden als het resultaat van een dialoog tussen zoveel mogelijk gelijkwaardige partners. ( Bron: JV,’99) (25.f.) Uit haar onderzoek naar “belemmeringen en mogelijkheden voor vraaggerichte zorg op micro –niveau” blijkt dat het realiseren van vraaggerichte zorg staat of valt met een goed samenspel tussen cliënten en hulpverleners. Zij komt tot de conclusie dat een goede hulpverlenersrelatie niet alleen aandacht vereist voor de ziekte van de cliënt, maar vooral ook voor de betekenis die hij aan zijn ziekte geeft en de wijze waarop hij ermee omgaat. Professionals in de gezondheidszorg zijn op zoek naar manieren om hun aanbod af te stemmen op de vraag van de cliënt. Over de wijze waarop dit moet gebeuren zijn zij het echter nog niet eens. Verpleegkundigen discussiëren nog uitgebreid over de vraag of hun beroepsuitoefening een diagnose –of behoeftegestuurde invulling moet krijgen. Individuele hulpverleners erkennen steeds meer het belang van het herkennen van de subjectieve behoefte (want), maar hechten tegelijkertijd nog veel waarde aan hun eigen deskundige oordeel, de objectieve behoefte (need) bij het bepalen van de zorgvraag. Wat verstaat de gebruiker onder vraaggerichtheid? G.Goudriaan en A.Vaalberg hebben in ’98 een rondgang gemaakt door de literatuur om hier antwoord op te krijgen. “Gebruikers verstaan onder vraaggerichte zorg (of hulp), die zorg, die de hulpvrager in staat stelt zijn eigen levensplan te volbrengen, zorg die past bij iemands persoon en levenswijze”. Verder is vraaggerichte zorg voor de gebruiker hulp die geboden wordt “op de momenten en plekken en de manier zoals wij dit zelf willen”. (Bron: JV,’99) (25.b.)
3.6 Welke voorwaarden zijn van belang om tot duidelijke vraaggerichtheid te komen? •
•
Vraagverheldering: door iemand te helpen zijn vraag beter te leren kennen. Daarbij is het van groot belang dat hulpverleners goed luisteren naar de cliënt. Hulpverleners hebben de neiging oplossingsgericht te handelen. Dit kan bewerkstelligd worden door: Aanbodverduidelijking: hiermee wordt bedoeld dat op het moment van aanbod verduidelijkt dient te worden wat met het aanbod bedoeld wordt (goede voorlichting) en de verschillende keuzes c.q. behandelmogelijkheden en hun consequenties voor te leggen. De zorgvrager wordt op die manier in de gelegenheid gesteld te kiezen. Daarbij zal in kaart moeten worden gebracht, wat de gevolgen zijn voor de zorgvrager voor het functioneren in zijn dagelijks leven. (Bron: JV,’99) (25.b.)
Vraaggerichte zorg heeft voor gebruikers een individueel karakter. Het is zorg die aansluit bij de bestaanswijze van de hulpvrager en recht doet aan zijn uniciteit. Zorg is pas vraaggericht als de professional de keuze respecteert, als hij ingaat op de subjectieve behoefte aan zorg, de “felt need”. Bradshaw onderscheidt vier dimensies in de behoefte aan zorg: 39
1) Normatieve behoefte (normative need), de behoefte aan zorg zoals deskundigen, professionele hulpverleners die vaststellen. 2) Ervaren behoefte (felt need), de behoefte aan zorg zoals de bevolking die zelf ervaart. 3) Uitgesproken behoefte (expressed need), dit betreft het deel van de ervaren behoefte dat daadwerkelijk is omgezet in een vraag naar zorg. 4) Vergelijkende behoefte (comparative need), de behoefte aan zorg die wordt afgeleid uit de vergelijking tussen mensen die al zorg ontvangen en mensen met dezelfde eigenschappen die geen zorg ontvangen. Hieruit komt naar voren dat objectieve behoefte (normative need) en subjectieve behoefte (felt need) niet altijd samen hoeven te vallen. (Bron: JV,’99) (25.d.)
3.7 Samenhang vanuit de theorie: Alvorens met dit onderzoek door te gaan zal ik vanuit hiervoor beschreven theorie een samenhang beschrijven waarin naar voren komt wat voor gevolgen zorgvernieuwing heeft voor de cliënt. De cliënt heeft door de flexibilisering van de AWBZ, die tot stand gekomen is door het zorgvernieuwingsproces, de mogelijkheid om gebruik te maken van een PGB –regeling. Deze regeling zal hem recht geven op een: “op zijn persoon toegeschreven zorg op maat”. Door de regionalisatie zullen de ontwikkelingen in de GGZ dusdanig worden dat er sprake zal zijn van een regionale GGZ –instelling. Om overzicht te bewaren zal de instelling in zorg voorzien d.m.v. het formuleren van een beperkt aantal zorgprogramma’s. De indicatiestelling voor de behandeling zal plaatsvinden in de vorm van een geobjectiveerde indicatiestelling door regionale indicatie teams, ver van de cliënt en niet door hem te beïnvloeden. Zij zullen, buiten de instelling om, beslissen over kostbare vormen van behandeling en zorg. De “zorg op maat” maakt plaats voor “confectie op maat” voor een beperkt aanbod. Door al deze ontwikkelingen zullen particuliere organisaties meer geneigd zijn in te spelen op geformuleerde individuele vragen en zullen cliënten diensten aanbieden waarbij deze meer consumptiemogelijkheden wordt geboden. Mede door het PGB krijgen cliënten de mogelijkheid om daar gebruik van te maken. Dit kan het gevolg hebben dat er commercialisering van zorgverlening komt in de gezondheidszorg. De financiële middelen voor het zorgvernieuwingsfonds waarvan het PGB een onderdeel is, zijn verkregen door budgetkorting van de instellingen. “Opdat de voor de sector beschikbare middelen doelmatig en doeltreffend kunnen worden ingezet” volgens de Beleidsvisie van de GGZ die in ’98 werd openbaar gemaakt. Deze bovenstaande samenhang door onderzoek zal ik neerleggen naast een desbetreffend onderdeel van: Organisatieplan Woonzorg,GGNet,‘01 (33). “De overheid streeft naar doelmatige, toegankelijke en efficiënt geordende GGZ. Zij tracht dit te bereiken door aanpassing van de sturings –en financieringswetgeving. Dit draagt er o.a. zorg voor dat de toegang tot de zorg bepaald wordt door Regionale Indicatie Organen (voor de GGZ gaat waarschijnlijk een aparte procedure gelden) waarin Zorgkantoren en de Gemeenten belangrijke participanten zijn. Anderzijds is het gevolg dat de concurrentiemogelijkheden worden vergroot. Daardoor neemt ook de mogelijkheid toe van toetreding van nieuwe zorgaanbieders. De vermaatschappelijking en de verandering in de zorgvraag maakt het voor zorgaanbieders noodzakelijk nieuwe producten in een breed assortiment aan te bieden en het ontwikkelen van een breed netwerk met maatschappelijke organisaties op uitvoerend niveau”.
40
3.8
Hoe zijn de veranderingen die in PSGO plaatsvinden gerelateerd aan de voorgeschreven wetswijzigingen van overheidswege?
Voor alle duidelijkheid wil ik hiervoor even teruggaan in de tijd. Op basis van de door het College van Provisoren geformuleerde uitgangspunten kwam Drs.E.v.Thijn in maart 1995 met een plan van aanpak betreffende de herstructurering inzake modernisering van de zorg, van het destijds “Oude en Nieuwe Gasthuis” waarvan “Het Groot Graffel” deel uit maakte. Belangrijke punten bij deze herstructurering, vanuit een visie op zorgontwikkeling waren: • Grote invloed van sociaal culturele ontwikkelingen (dubbele vergrijzing) • Verscheidenheid aan culturen, die een grotere verscheidenheid of heel specifieke zorgvragen met zich meebrengen • Mondiger en beter opgeleide burgers stellen hoge eisen aan de kwaliteit van dienstverlening • Individualisering leidt ertoe dat mensen eerder aangewezen zijn op professionele hulp • Medisch –technologische ontwikkelingen nemen toe en daarmee de wensen van cliënten • Gezondheidszorginstellingen worden gedwongen keuzes te maken: “moet alles wat kan?” • Keuzes die mede bepaald worden door wat de overheid voorschrijft of wat de economie afdwingt. De gezondheidszorg verkeert in een periode van heroriëntatie. (Nieuwe) wetten en plannen geven de richting aan: beperking van uitgaven, meer samenhang tussen sectoren en voorzieningen, substitutie van zware naar lichte zorgvormen. Een sterke nadruk op de ontwikkeling van regionale zorgnetwerken, die goede zorg voor minder geld zouden kunnen bieden. Alle partijen worden gedwongen hun positie te bepalen om de zonodige modernisering van de zorg te realiseren. De modernisering van de zorg is er op gericht bestaande zorgvoorzieningen beter af te stemmen op de behoeften van zorgvragers en samenhang te brengen tussen de verschillende voorzieningen. Instellingen in de gezondheidszorg maken deel uit van complexe netwerken van voorzieningen, die alle op hun manier een bijdrage leveren aan de zorg voor hun cliënten. Het proces dat zich afspeelt van hulpvraag tot het bieden van zorg door een of meer hulpverleners of instanties is door de manier waarop de gezondheidszorg georganiseerd is, een aaneenschakeling van schakels in een zogenaamde zorgketen. Om regionale samenwerking tot stand te kunnen brengen was het destijds (‘95) van belang dat er een verzelfstandiging van de drie ONG- instellingen (Het Nieuwe Spittaal; het Groot Graffel en Verpleeghuis Zutphen voorheen Oude en Nieuwe Gasthuis) plaats moest vinden. De Wet Ziekenhuis Voorzieningen gaat uit van gezondheidsregio’s. Het Nieuwe Spittaal en het Verpleeghuis Zutphen behoren tot de gezondheidsregio Stedendriehoek (Apeldoorn, Deventer en Zutphen). Het Groot Graffel heeft als verantwoordelijkheidsgebied Oost Gelderland. Dit bestrijkt vier subregio’s: Doetinchem, Zevenaar, Brengwal (Winterswijk en omliggende Gemeenten) en Zutphen. Als zelfstandige ondernemingen kiezen Het Nieuwe Spittaal, Het Groot Graffel en het Verpleeghuis Zutphen die strategische partners in de omgeving die voor hen van belang zijn om de continuïteit van zorg te kunnen waarborgen en om anderzijds de concurrentiepositie te versterken. Verder zou er sprake zijn van organisatorische samenwerkingsverbanden waar ik niet verder op in zal gaan.
41
Op 19 december 1996 nam het College van Provisoren o.a. het volgende besluit met betrekking tot de herstructurering: • Privatisering door oprichting van Stichting Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost te Warnsveld • Overdracht van het door ONG uitgeoefende geestelijk gezondheidszorgbedrijf aan Stichting Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost. Dit besluit werd voorafgegaan door intensief overleg met het Ministerie van VWS en het COTG (Centraal Overlegorgaan) en een raadsvergadering van de Gemeente Zutphen op 18 december 1996. (Bron:Kluit, J.v.d. ‘96) (7)
Na deze privatisering zijn er inmiddels enkele jaren verstreken en hebben zich vele ontwikkelingen voorgedaan. Om kwaliteitsontwikkeling te kunnen bereiken hebben zich uit organisatorisch oogpunt verschillende veranderingen voorgedaan. Allereerst bestond de indeling van PSGO uit units en functieblokken, in ‘98 heeft zich een herverdeling voorgedaan door vorming van clusters, dit als voorloper van de uiteindelijke verdeling in zorgcircuits. Deze ontwikkelingen wil ik relateren aan de voorgeschreven wetswijzigingen van overheidswege in het kader van het zorgvernieuwingsproces. Uit dit onderzoek naar ‘zorgvernieuwing’ is inmiddels wel duidelijk geworden dat, om “doelmatigheid en doeltreffendheid met beschikbare middelen te bereiken” het nodige verandert diende te worden. Vanaf de Tweede wereldoorlog tot 1990 ging er 10% van het totale zorgbudget naar de GGZ, vanaf 1990 was dit slechts 8% van het totale zorgbudget. De reden hiervoor is volgens een uitspraak van de ministers Borst en Zalm “de GGZ ondoorzichtig en niet transparant te vinden en daarom geen reden zien de GGZ meer geld toe te kennen”, door ontwikkeling van meetbare kwaliteit kan het budget voor behandeling gekoppeld worden aan het resultaat wat bereikt moet worden (ontwikkeling van een Diagnose Behandel Combinatie DBC) en er zal onderzoek gedaan moeten worden naar incidentie, frequentie en oorzaak van psychiatrische problematiek. Deze informatie is verkregen tijdens een studiemiddag t.b.v. onderzoek in GGNet verband waarbij een inleiding plaatsvond door Drs.H.Schutz portefeuillehouder Kwaliteit en Professionele Integratie GGNet op 08-11-’01.
Tijdens de beleidsvisie GGZ ‘98 (Ministerie van VWS) noemt de minister de groeiende vraag naar GGZ als een groeiend probleem. Naast beheerste volumegroei is een aanpassing op onderdelen van de inhoud, organisatie en sturing van het GGZ –aanbod nodig: “Opdat de voor de sector beschikbare middelen doelmatig en doeltreffend kunnen worden ingezet. Wat ook nodig is, is dat de GGZ zich naar buiten toe opstelt en actief samenwerking zoekt met andere sectoren, organisaties voor maatschappelijke dienstverlening en lokale overheden”. Tijdens deze beleidsvisie noemde de minister vijf belangrijke maatregelen waaraan de GGZ zal moeten werken. (Bron: Weijenburg, H.’01) (14) Op deze vijf maatregelen zal ik vervolgens ingaan en beschrijven wat er dienaangaande in PSGO plaatsvindt inzake deze veranderingen. Beleidsvisie GGZ’98 Maatregel 1:
• Versterken van de eerste lijn door: 1) Invoering van Flexibele Continue Zorg in ‘98 (SPC 0) biedt mogelijkheid voor de cliënt tot 24 –uurs bereikbaarheid van een hulpverlener door: a. telefonisch contact b. face to face contact c. gebruik van instelling gedurende 5 overnachtingen (op afspraak) d. gespreksvoering met hulpverlener (op afspraak) thuis of in de instelling
42
(Noot: Sociaal Psychiatrisch Cluster SPC 0 biedt transmurale zorg, in tegenstelling tot SPC1,2, en 3: zij bieden klinische zorg).
2) Intensieve ontslagbegeleiding (IOB) door een toegewezen hulpverlener gedurende de periode die de hulpverlener(s) en cliënt nodig achten. 3) Samenwerkingsverband met RIBW, Begeleid Wonen, Riagg Oost Gelderland, Riagg IJselland en PSGO verstevigen (‘02 fusie GGNet). Met als doel: door regelmatig contact met de cliënt te onderhouden, trachten een crisis te voorkomen. De Flexibele zorg zal na enkele jaren geïntegreerd worden in de PIT (Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg).
Beleidsvisie GGZ’98 Maatregel 2:
•
Beëindiging van de Riagg’s en de psychiatrische ziekenhuizen als aparte voorzieningen en de vorming van regionale GGZ –instellingen. Door vorming van GGNet in januari ‘02 zal er in Gelderland Oost vanaf deze datum sprake zijn van een Regionale GGZ –instelling. Deze GGNet instelling zal gevormd worden door: Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost (PSGO) Warnsveld Riagg Oost Gelderland Riagg IJselland –onderdeel Zutphen (samenwerkingscontract: geen fusie) RIBW Oost Gelderland Slingeland Ziekenhuis Doetinchem (PAAZ en deeltijdbehandeling) Gelre Ziekenhuizen (locatie Het Spittaal – PAAZ) Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk (PAAZ) Streekziekenhuis Zevenaar (polikliniek psychiatrie).
Als tussenstap naar verdeling in zorgcircuits heeft er in PSGO een onderverdeling in clusters plaatsgevonden om de reorganisatie een geleidelijk verloop te geven. Bij de onderverdeling in clusters (‘98) was er in PSGO sprake van zes clusters: - Algemeen Psychiatrisch Cluster (APC) - Sociaal Psychiatrisch Cluster (SPC 0,1,2,3) - Ouderen Cluster - Adolescenten Cluster - Cluster Doetinchem - Cluster Activiteiten
Vanaf ‘00 heeft PSGO zich meer toegelegd op functieblokken, vooruitlopend op de fusie die GGNet tot stand moet brengen. Deze onderverdeling bestaat uit acht functies: preventie; dienstverlening; diagnostiek en advies; acute hulp –en crisisopvang; begeleiding; behandeling; verpleging/ verzorging en bescherming. In alle zorgprogramma’s wordt als kerntaak deskundigheid geboden voor diagnostiek, begeleiding en behandeling. Voor de overige functies hangt het af van de aard van het programma. Bij de beoordeling van aanspraak op zorg zal de visie op zorg in acht worden genomen: - voorkomen van psychische, ernstige psychosociale en/ of psychiatrische problemen; - behandelen van mensen met psychische, ernstige psychosociale en/ of psychiatrische problemen;
43
-
en helpen om zoveel als mogelijk en wenselijk is zelfstandig in de samenleving te functioneren. Deze missie zal gerealiseerd worden door uitvoering van preventie- en dienstverleningsactiviteiten. De aandacht zal gericht zijn op het individu in zijn omgeving en op de wisselwerking tussen psychische en somatische problematiek. Door voorafgaande ontwikkelingen zullen instellingen niet meer klaarstaan met hun zorgaanbod, maar zullen de cliënten met hun hulpvragen centraal komen te staan. Om de vraag van de cliënt goed te beantwoorden wordt er van de volgende uitgangspunten uitgegaan: • leveren van zorg op maat; de hulpvraag is niet ondergeschikt aan een vooraf bepaald hulpaanbod • leveren van toegankelijke zorg; de voordeuren krijgen “dezelfde kleur” en lage drempels (toegankelijke zorg) • opstellen van een zorgplan samen met de cliënt • iedere cliënt krijgt een plancoördinator die aanspreekpunt is voor de cliënt, en binnen het door de cliënt gegeven vertrouwen, voor familie • het tot uitgangspunt nemen van de dagelijkse omgeving van de cliënt (zorg dicht bij huis) • gebruik maken van ervaringsdeskundigheid van cliënten en van zelfhulpgroepen. De hulpvragers zullen in zorgprogramma’s worden gebundeld rondom een veelvoorkomend probleem. Deze zorgprogramma’s betreffen steeds een bepaalde leeftijdsgroep. Zodoende zullen er circuits ontstaan rondom vier leeftijdsgroepen: a. kinderen en jeugd (valt binnen de JGZ) b. jongvolwassenen c. volwassenen (kortdurende zorg en langdurige zorg) d. ouderen Binnen een zorgprogramma worden verschillende GGNet –activiteiten op geïntegreerde wijze uitgevoerd. Zo kan een zorgprogramma zowel intensieve psychotherapie bieden, als een kortdurende opname, of begeleiding bij het hervinden van een dagritme. Zo moet er voorkomen worden dat de cliënt te maken krijgt met verschillende instellingen, verschillende criteria, nieuwe intakes etc. Toegang tot de zorg vindt als volgt plaats: Bij aanmelding krijgt de cliënt te maken met toegangsprogramma’s. Per regio komt er één toegangsprogramma, één ingang (voordeur) voor alle circuits (jongvolwassenen, volwassenen en ouderen). De toegang tot kind –en jeugdzorg (0-19 jr.) vindt plaats in het bureau jeugdzorg (GGD). De teams die de toegangsprogramma’s uitvoeren zijn multidisciplinair en zonodig mobiel binnen het GGNet –gebied. Binnen de toegangsteams zijn de benodigde deskundigheden vanuit verschillende circuits (eventueel op afroep) beschikbaar. De procedure en regels voor toegang zijn op alle locaties hetzelfde. Kenmerken hierbij zijn: - toegankelijkheid - 24 –uurs bereikbaarheid - snelle terugrapportage naar verwijzer(s) Als de cliënt zich aanmeldt, is er een persoonlijk adviseur beschikbaar. Deze doet de intake en draagt zorg voor een goed matching –voorstel tussen cliënt en hulpverlener. De persoonlijke adviseur is een contactpersoon met overzicht over procedures en beslismomenten en een hulp bij het maken van keuzes inzake vraagverheldering/ aanbodverduidelijking.
44
Als de cliënt doorgaat naar een zorgprogramma blijft de persoonlijk adviseur op de achtergrond beschikbaar voor advies, ondersteuning en informatie aan de cliënt. Elke cliënt krijgt een individueel zorgplan. Dit plan wordt samen met de cliënt opgesteld en bestaat uit verschillende functies, taken en activiteiten. Het zorgplan is het antwoord van het zorgprogramma op de hulpvraag van de cliënt. De cliënt kan hieraan ook rechten ontlenen. Wat voor belangrijke aspecten spelen een rol bij de coördinatie van zorg: 1. Verschillende onderdelen van het zorgplan dienen een samenhang te hebben en elkaar aan te vullen. 2. De cliënt dient actief betrokken te zijn bij het opstellen van het zorgplan en de taken van de cliënt dienen in het zorgplan opgenomen te worden. 3. Bij uitvoering van het zorgplan dienen de taken t.a.v. de efficiëntie van alle betrokkenen bewaakt te worden. 4. Tussentijdse evaluatiemomenten inlassen en eventueel opnieuw verwerken in het zorgplan 5. De verantwoordelijkheid van alle participanten dient duidelijk vastgelegd te zijn. 6. Verslaglegging (dossier) en informatie (ontslagbrief, afspraken, registratie e.d.) dient goed geregeld te zijn. (Bron: Kader voor zorg, ‘00) (31)
De vier subregio’s waar GGNet zorg plaats zal vinden zijn: Zutphen; Zevenaar; Doetinchem en Brengwal. In dit onderzoek zal ik niet ingaan op informatie betreffende het Woonzorgproject van GGNet. Dit heeft met het onderzoek naar zorgvernieuwing in zoverre iets te maken dat men het als gevolg van zorgvernieuwing kan beschouwen. In de instelling wordt over deze ontwikkelingen voldoende informatie gegeven. Beleidsvisie GGZ’98 Maatregel 3:
• Herziening van de beroepenstructuur door invoering van FWG 3.0, waarbij iedere werknemer een functie beschrijving heeft ontvangen, en op beoordeling van een functieeisenpatroon in een functie is ingedeeld. De functie-indeling wordt vastgesteld door de Raad van Bestuur van de desbetreffende instelling op advies van GGZ Nederland. De basisbeschrijvingen van de taken van hulpverleners zullen aan de hand van kwaliteitseisen van FWG 3.0 vertaald worden naar functiebeschrijvingen. Deze maatregel is nodig geweest om met beschikbare middelen een vertaalsleutel te maken naar inzetbaarheid van gekwalificeerd personeel in de gezondheidszorg om een doelmatiger inzet van GGZ – hulpverleners te bewerkstelligen. Beleidsvisie GGZ’98 Maatregel 4:
•
De algehele modernisering van het sturingsinstrumentarium, waaronder het invoeren van een integrale GGZ –verstrekking in de AWBZ en in verband daarmee de herziening van de eigen bijdrageregeling en het invoeren van een nieuwe integrale planningsnorm voor zowel de intramurale- als de extramurale zorg. Staatssecretaris Vliegenthart (VWS) heeft in ’01 t.a.v. de modernisering van de AWBZ een toekomstschets gegeven van de stand van zaken.
In de huidige pgb-regeling krijgen budgethouders jaarlijks 2400 gulden op hun eigen bankrekening gestort voor administratie en het zoeken naar hulpverlening. De betaling van de hulpverlener die de pgb-houder uiteindelijk inhuurt, loopt nu via de Sociale Verzekeringsbank. Die beheert al het geld voor de verschillende pgb’s in ons land. Omdat met name pgb-houders zelf al jaren aangeven dat dit klantonvriendelijk en bureaucratisch is, heeft het ministerie van VWS een ander systeem bedacht: betaling via vouchers, verstrekt door het zorgkantoor of een voorschot van het budget direct overmaken naar de budgethouder zelf. Het kabinet geeft de voorkeur aan het
45
laatste. Via aantoonbare contracten met hulpverleners en periodieke verantwoording van een financiële administratie moeten budgethouders het zorgkantoor laten zien dat zij het Awbz-geld daadwerkelijk aan ingehuurde zorg besteden. In haar brief aan de Tweede Kamer stelt Vliegenthart voor om de nieuwe regeling zo snel mogelijk in te laten gaan, uiterlijk januari 2003. Dit is ook het moment waarop de Awbz-zorg in functionele termen moet zijn omschreven. Dit betekent dat ggzinstellingen, verzorgingshuizen, verpleeghuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten en organisaties voor thuiszorg een breed pakket van Awbz-gefinancierde zorg kunnen gaan aanbieden. Alleen behandeling en verblijf blijven daarbuiten. (Bron: Psy, ‘01) (34)
De schotten tussen de verschillende sectoren van de AWBZ verdwijnen. Dit is mogelijk doordat het AWBZ –verzekeringspakket voortaan zal worden vastgesteld in de vorm van zeven verschillende functies: huishoudelijke verzorging; persoonlijke verzorging; verpleging; ondersteunende begeleiding; activerende/ adviserende begeleiding; behandeling en verblijf. Voor de eerste vijf functies kan voor een PGE (Persoon Gebonden Eenheid) worden gekozen. Dankzij deze maatregel kunnen cliënten zelf zorgpakketten op maat kiezen. Instellingen kunnen zo meer maatzorg bieden en cliënten kunnen, indien gewenst, gaan ‘winkelen’ bij verschillende aanbieders om zo een arrangement samen te stellen dat het beste aansluit bij hun wensen. Voor aanbieders van zorg geldt dat zij alle vormen van AWBZ –zorg kunnen gaan leveren. De overheid houdt toezicht op toegankelijkheid en kwaliteit. (Bron: Intranet, ‘01) (40) Beleidsvisie GGZ’98 Maatregel 5:
•
Ontwikkeling van een actief GGZ preventie- en Geestelijk Volksgezondheidsbeleid, dat zich gaat richten op raakvlakken tussen de GGZ –sector en andere sectoren, organisaties van maatschappelijke dienstverlening en lokale overheden en op nadere analyse van factoren die geestelijke ontsporingen veroorzaken en van de mogelijkheden die te voorkomen. Hiervoor heeft de instelling zich reeds gericht op “vermaatschappelijking” in de regio. Allereerst kun je regionalisering (door fusie) als een flinke stap naar de maatschappij beschouwen. De vraag naar Geestelijke Volksgezondheid neemt echter toe. Bij ontwikkeling in Geestelijk Volksgezondheidsbeleid zal de GGZ aansluiting behoeven bij zijn partner op lokaal niveau de GGD. Samen zijn zij verantwoordelijk gesteld voor een Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ). In een beleidsbrief van de minister uit ’97 wordt de OGGZ omschreven als: “Alle activiteiten op het terrein van de geestelijke volksgezondheid die niet op geleide van een vrijwillige individuele hulpvraag totstandkomen”. Het kan daarbij gaan om permanent beschikbare hulpverlening op individueel niveau (preventie), zorg voor risicogroepen en collectieve geestelijke volksgezondheid. Met name de laatste, zou een taak van de GGD moeten zijn. Voor de financiering van deze OGGZ –activiteiten zouden, naast de gemeentelijke middelen, ook AWBZ –gelden moeten worden aangewend. Het bescheiden restje van de oorspronkelijke SPD’s (in ‘82 overgegaan in Riagg’s) dat bij de GGD’s was achtergebleven zal nu de kern gaan vormen in een samenwerkingsverband met de GGZ om het moderne OGGZ- beleid te vormen. Omdat de GGD zelf geen hulpverlenende instantie is, wordt voor de daadwerkelijke hulpverlening een beroep gedaan op de GGZ –instelling. De GGD’s vervullen bij de aanpak rond overlastbestrijding en/ of verwaarlozing en vervuiling een coördinerende rol ten aanzien van de aanmelding, screening en hulptoewijzing (in feite wordt met deze huidige taakverdeling voortgebouwd op de oorspronkelijke taken van de GGD op het terrein van psychohygiëne). Voorbeelden van activiteiten: het houden van sociaal/ medisch spreekuur in de dagopvang voor dak -en thuislozen; het organiseren van een zogenaamd maatjesproject voor psychiatrische cliënten (vrijwilligersproject) of voorlichtingsactiviteiten ten behoeve van de maatschappelijke acceptatie van een psychiatrische cliënt als buur. In deze projecten wordt nauw samengewerkt met een brede waaier van instellingen op het terrein van zowel de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg als de maatschappelijke dienstverlening. (Bron: Kwekkeboom, M. ‘99) (8).
46
Van groot belang bij vermaatschappelijking is: aansluiting zoeken van de regionale GGZ –instellingen bij lokale overheden zoals GGD, gemeenten, politie, woningcorporaties, maatschappelijk werk, gespecialiseerde gezinszorg, dagactiviteitencentra daarbij ervaringsdeskundigheid van ex –cliënten niet vergetend om in gezamenlijk overleg te werken aan herintegratie van psychiatrische cliënten in de samenleving en stigmatisering en uitstoting te voorkomen. “Het succes van vermaatschappelijking is recht evenredig met het daaraan gekoppelde aanbod van bemoeizorg”, was een van de stellingen die aangevoerd werd tijdens een congres op 15-11-‘01 in het kader van “Vermaatschappelijking” te Doetinchem. Als onderzoeker was ik bij dit congres aanwezig. Een onderdeel van de GGZ is het aanbieden van een zorgprogramma met de functie preventie. Doelen bij dit programma zijn: - voorkomen dat risicogroepen chronisch zorgafhankelijk worden (primair) - voorkomen van verslechtering van de situatie en terugval van chronische cliënten (secundair) - voorkomen dat de directe omgeving van de cliënt de situatie niet aankan - beïnvloeden van de maatschappelijke context waarin de cliënt verkeert deze programma’s kunnen gericht zijn op de risicogroepen zelf evenals op intermediaire doelgroepen (verwijzers, onderwijs, etc.) ( Bron: SPP Programma, ‘99) (36).
3.9 Wat heeft PSGO voor maatregelen genomen t.a.v. verbetering van de positie van zorgvragers en hun familie? • •
Volgen van wetsvoorstellen t.a.v. WGBO, BOPZ en WKCZ. Landelijke Stichting PVP (Patiënten Vertrouwenspersoon) wordt na ‘87 te werk gesteld. De staatssecretaris van WVC had in ‘87, na onderzoek, het besluit genomen aan de hand van gebleken positieve resultaten deze vorm van verbetering van positie van de cliënt in te voeren. De cliënt kan zich bij incidenten wenden tot de PVP. De invoering van de WKCZ (‘95) is hierbij van belang geweest om het klachtrecht een wettelijke status te geven.
• • • •
Aanstellen van een M+M commissie (middelen en maatregelen) ter verbetering van de rechtspositie van de cliënt en volgens richtlijnen te handelen. Aanstellen van een MIPP commissie (melding incident patiënt/ personeel) ter verbetering van de rechtspositie van zorgverlener en zorgvrager en volgens richtlijnen te handelen. Uitgebreid scholingsbeleid met het oog op kwaliteitsverbetering. Invoering van de cursus: Agressie de baas (met herhalingscursussen) Een verplichte cursus, door speciaal daarvoor opgeleide medewerkers van het PSGO, voor alle personeelsleden in vast dienstverband. Deze cursus is overgenomen van instellingen uit Engeland en heeft de intentie het gevoel van veiligheid bij cliënt en hulpverlener te versterken en het aantal incidenten terug te dringen.
• •
Invoering van de cursus: Reanimatie (met herhalingscursussen) Invoering van de cursus: Systeembenadering. Een verplichte cursus voor alle personeelsleden, in vast dienstverband. Deze cursus heeft de intentie om personeel een beter inzicht te laten krijgen in het “systeem” rondom de cliënt, dat gevormd wordt door de cliënt, familie en zorgverleners. Met als doel: kwaliteitsbevordering van zorg aan de cliënt. Deze cursus wordt gedurende 3 jaar in een cyclisch proces van één maal per zes weken gedurende drie uur gegeven.
•
Uitgebreid onderzoek naar “Dwang en drang” heeft plaatsgevonden. Dit onderzoek is uitgevoerd in het kader van de Europese Gemeenschap. Bij dit onderzoek hebben internationale uitwisselingen plaatsgevonden, om op het niveau van verpleegkundigen kennis te nemen van toepassing van “Dwang en Drang” in verschillende Europese landen (Denemarken, Duitsland, Engeland,
47
Ierland en Nederland). Met als doel: elkaar te begrijpen, van elkaar te leren en de verschillen in wetgeving en benadering van cliënten te leren kennen. Collega W.Janssen is op dit onderzoek gepromoveerd. (Bron: Grafiet, ’01) (23).
• • •
Ontwikkeling van regiobrede zorgprogramma’s rondom een veelvoorkomend probleem, ingedeeld in leeftijdsgroepen. Implementatie van de regeling Voorbehouden Handelingen van de wet BIG Verdieping in een integraal kwaliteitssysteem waarbij feedback in een cyclisch proces terug te vinden is. In het kader van IKBS (Intern Kwaliteit Bewakings Systeem) zijn reeds ontwikkelingen gaande in de vorm van een, door de overheid bepaald, DBC (Diagnose Behandel Combinatie) waarbij het cliëntbudget wordt gekoppeld aan het resultaat dat bereikt moet worden. Dit is alleen mogelijk als de behandeling meetbaar wordt. Hiervoor zullen instellingen methodes moeten ontwikkelen. Het Trimbos Instituut heeft in opdracht van GGNet verschillende opdrachten onder de loep genomen en doet hier uitgebreid onderzoek naar (voorbeelden: Thermometer Cliëntwaardering; Doelmatigheidsprofiel; etc.). Tijdens een informatiebijeenkomst t.b.v. Onderzoek in GGNet op 08-11-‘01 werd bovenstaande informatie meegedeeld door Drs.H.Schutz, portefeuillehouder Kwaliteit en Professionele Integratie GGNet.
•
Begeleiding bieden bij reïntegratie van cliënten d.m.v. rehabilitatie en vermaatschappelijking. Rehabilitatie kan vormgegeven worden door het volgen van modules van prof.R.P.Liberman. Deze modules zijn gericht op verschillende vormen van verslaving –en/ of psychiatrische problematiek. (Bron: Grafiet,’01) (24). Vermaatschappelijking wordt vormgegeven door een regiovisie, waarbij zorgaanbieders, cliënten, zorgverzekeraars, gemeenten en lokale overheden gezamenlijk hun bijdrage leveren, om zo aan de door de overheid gestelde capaciteitsvoorwaarden te kunnen voldoen. (Bron: Weijenburg, H.’01) (14.e.) Doel: reïntegratie van de cliënt in de maatschappij mogelijk maken.
• • •
Wonen en behandelen vindt afzonderlijk van elkaar plaats. Vooruitlopend op het extramuraliseringsproces. Inspraak in het zorgplan van de cliënt door invoering van “cliëntbespreking” i.p.v. MDO. Zelfhulpgroepen en Hulpgroepen t.a.v. eetstoornissen; verslavingsproblematiek; problematiek adolescenten + preventie; mannen –en vrouwen hulpgroepen; seksspecifieke hulpgroepen etc. Deze groepsgewijze therapie vindt plaats onder begeleiding van een therapeut (dit kan zowel een behandelaar als een verpleegkundige zijn) in een cyclisch proces van bijvoorbeeld één maal per week gedurende 1 tot 1 ½ uur per bijeenkomst, met als doel: ondersteuning bieden bij deze vormen van problematiek. Het is een vorm van secundaire preventie.
• • • •
•
Oprichting “Clic” (Cliënteninformatiecentrum) voor en door cliënten. Oprichten van een Cliëntenraad en Familiecontactgroep Opstellen van een convenant met de Familiecontactgroep Vriendendiensten vanuit de cliëntenraad (Buddyproject) In het kader van veiligheid bieden wordt ‘brandpreventie’ en ‘wat te doen bij calamiteiten’ door het geven van regelmatige cursussen en het verstrekken van informatie hieromtrent als aandachtspunt gehouden.
48
Hoofdstuk 4 “Zorgvernieuwing” in verhouding tot de “Nota 2000”. 4.1 In hoeverre heeft “Zorgvernieuwing”daadwerkelijk beantwoord aan de “Nota 2000” en met name aan de 7 doelstellingen die ik in dit onderzoek als Case genomen heb? Volgens de “Nota 2000” dient er een verschuiving plaats te vinden van ‘gezondheidszorgbeleid’ naar ‘gezondheidsbeleid’ waarbij in dit nieuwe beleid de aandacht zich zal richten op het bevorderen van gezondheid en op medeverantwoordelijkheid van de burger daarbij. De overheid probeerde de zorg te verbeteren door meer samenhang en samenwerking van voorzieningen en beroepsbeoefenaren te stimuleren en door een goede planning. De kosten in de gezondheidszorg probeerde de overheid in de hand te houden, deels door directe maatregelen in de financiële sfeer, deels door verschuivingen aan te brengen in het voorzieningenpakket (substitutiebeleid). (Bron: Scherpenisse, A.’95) (12)
In dit hoofdstuk ga ik als volgt te werk: - Benoemen van de doelstelling uit de Case zoals deze letterlijk in de “Nota 2000” beschreven staat in literatuur van R.v.d.Peet,’90 (10) (zie bijlage 6) - de desbetreffende doelstelling wordt cursief weergegeven. - Benoemen van de desbetreffende doelstelling zoals deze door mij beschreven wordt in de onderzoeksmethode in hoofdstuk 2 van dit verslag. Beantwoording: - Benoemen in hoeverre zorgvernieuwing beantwoording heeft gegeven aan de “Nota 2000 “ door de desbetreffende doelstellingen, in de vorm van wetswijzigingen en regeringsnota’s, die van invloed zijn geweest om deze doelstellingen verder vorm te geven. Dit aan de hand van literatuur uit hoofdstuk 3. In onderstaande wordt veelvuldig gesproken over substitutiebeleid. H. Weijenburg,’01 (14) geeft hier de volgende uitleg aan: Substitutie: Vervangen van de ene vorm van zorg door een andere, vaak goedkopere vorm. Beleidsdoel van substitutie is om duurdere vormen van zorg te vervangen door goedkopere, met behoud van kwaliteit. Inhoudelijk wordt substitutie gezien als instrument om meer traditionele vormen van zorg om te zetten in meer modern aanbod. Doelstelling 3: Ruimere mogelijkheden voor gehandicapten. Omstreeks het jaar 2000 dienen gehandicapten de fysieke, sociale en economische mogelijkheden te hebben welke tenminste een sociaal en economisch volwaardig en geestelijk creatief leven mogelijk maken.
Doelstelling 3: Door aan te tonen dat de gezondheidszorg voor gehandicapten mogelijkheden heeft geschapen op fysiek, sociaal en economisch gebied die een sociaal en economisch volwaardig en geestelijk creatief leven mogelijk maken. Beantwoording van doelstelling 3: In 1984: Nota Geestelijke volksgezondheid: lichte psychosociale problematiek moet niet in de psychiatrie, maar in eerstelijn geholpen worden. Een van de hoofdpunten in de Nota: het realiseren van accentverschuivingen in de zorgverlening van curatie naar preventie; van specialistische hulp naar ambulante gespecialiseerde hulpverlening, poliklinische hulpverlening en dagbehandeling en van intramurale hulp naar kleinschalige woonvormen. In 1988: Nota “Verandering verzekerd”: kabinetsstandpunt van staatssecretaris Dees. Een belangrijk element uit dit kabinetsstandpunt was:
49
-
Er moet een stelsel van normuitkeringen voor verzekerden van de basisverzekering komen. De verzekerden krijgen dan een budget waarmee zij rond moeten komen. Dit bedrag is afhankelijk van objectief individuele gegevens en moet een prikkel geven tot kostenbewustzijn. In 1993: Nota “Onder anderen”: beleidsnota minister Borst (WVC) gepresenteerd als landelijk beleidskader voor ontwikkeling van GGZ. Een van de hoofdpunten uit dit beleidskader: er wordt gepleit voor een meer vraaggerichte benadering van de zorg; dit houdt in dat zorgaanbieders niet langer moeten bepalen welke voorzieningen de cliënten nodig denken te hebben. Er moet hulp geboden worden die aansluit op de vraag van de cliënt. In 1995 wordt in de Nota “Zorg in het Regeerakkoord” van minister Borst (WVC) bedacht dat er in iedere zorgsector in de AWBZ een Zorgvernieuwingsfonds zal komen. Onderdeel van dit zorgvernieuwingsfonds zal zijn: het Persoon Gebonden Budget. In 2001: Overleg tussen staatssecretaris Vliegenthart en de tweede kamer betreffende “Modernisering AWBZ”. Hierin wordt bepaald dat de huidige PGB-regeling wordt vereenvoudigd en de bureaucratie wordt sterk verminderd. Daarbij zal er sprake zijn van ombouw van de vijf huidige PGBregelingen tot één AWBZ-brede PGB-regeling. De schotten tussen de verschillende sectoren van de AWBZ verdwijnen en biedt, doordat de aanbieders van zorg de mogelijkheid krijgen alle AWBZ-zorg te leveren, voor de cliënt meer keuzemogelijkheid. Doelstelling 28: Inhoud van de primaire gezondheidszorg. Omstreeks 1990 dient het systeem voor de primaire gezondheidszorg van alle lid-staten een ruim scala aan gezondheidsbevorderende, curatieve, revaliderende en ondersteunende diensten te bieden ten einde te voldoen aan de fundamentele gezondheidsbehoeften van de bevolking en speciale aandacht te besteden aan individuen en groepen die een verhoogd risico hebben, aan hen die kwetsbaar zijn en aan hen die onvoldoende worden bereikt.
Doelstelling 28: Door aan te tonen dat een effectieve inhoud van primaire gezondheidszorg zal gaan ontstaan door substitutiebeleid. Beantwoording van doelstelling 28: In 1995 heeft er middels de Nota “Zorg in het Regeerakkoord” een onderverdeling in het verzekering- en financieringstelsel plaatsgevonden. Daarbij wordt een verdeling gemaakt in drie compartimenten. Om flexibiliteit in de strikte aanbodsregulering van het 1e compartiment mogelijk te maken heeft men bedacht dat er voor iedere zorgsector in de AWBZ een Zorgvernieuwingsfonds zal komen. Onderdeel van dit Zorgvernieuwingsfonds zijn PGB en PVB. Een ander onderdeel berust op het Vrije Marge (een deelnorm van de WZV) principe. De Vrije Marge middelen zij gekoppeld aan gelijktijdige afbouw van overcapaciteit in de klinische sector van de GGZ. Er zal meer geld besteed gaan worden aan kortdurende zorg en minder voor sociale psychiatrie. De financiële middelen voor deze fondsen heeft men verkregen door de budgetten van de instellingen te korten. Doelstelling 29: Werkers in de primaire gezondheidszorg. Omstreeks 1990 dienen in alle lid-staten de systemen voor de primaire gezondheidszorg te berusten op samenhang en samenwerking tussen werkers in de gezondheidszorg, individuen, gezinnen en groepen in de samenleving.
50
Doelstelling 29: Door aan te tonen dat de systemen in de primaire gezondheidszorg zullen gaan berusten op samenwerking tussen werkers in de gezondheidszorg, individuen, gezinnen en groepen in de samenleving. Beantwoording van doelstelling 29: In 1983: Nota Volksgezondheid bij beperkte middelen: de zorg moet verschuiven van intramuraal naar extramuraal. In 1983: Nota Eerstelijnszorg: meer samenhang en samenwerking in de eerste lijn is noodzakelijk. In 1990: Nota “Werken aan zorgvernieuwing” van staatssecretaris Simons (1) Een onderdeel van het actieprogramma was: versterking van de maatschappelijke positie van ouderen en gehandicapten en vergroting van hun participatie in de samenhang, (dit kan door PGB en vraaggerichte zorg vormgegeven worden). In 1993: Nota “Onder anderen” beleidsnota minister Borst (WVC) In deze nota worden verdere extramuralisering en samenwerking binnen de GGZ nogmaals onderstreept. Tevens wordt vermaatschappelijking als een van de centrale beleidspunten genoemd en er wordt gepleit voor een meer vraaggerichte benadering van de zorg. In 1997 heeft het ministerie van VWS middels een Beleidsbrief aangaande regiobeleid extramuralisering verder vormgegeven. In de brief wordt gesproken over de noodzaak tot verdere afstemming t.a.v. verschillende beleidsterreinen om intramurale, semi-residentiële en ambulante zorg in een soepel proces te laten verlopen waarbij sprake zal moeten zijn van “in elkaar grijpende ketens van zorg rond (groepen van) cliënten en patiënten”. In 1998 heeft de minister van VWS de Beleidsvisie GGZ bekend gemaakt. Belangrijke actiepunten hierbij: - het versterken van de eerstelijnszorg voor opvang van GGZ problematiek, opdat het merendeel van de hulpvragen beantwoordt kan worden met kortdurende monodisciplinaire behandelingen. - De beëindiging van de Riagg’s en de psychiatrische ziekenhuizen als aparte instellingen en de vorming van regionale GGZ-instellingen. In 1999 heeft staatssecretaris Vliegenthart (ministerie VWS) in de Nota “Zicht op Zorg” vraaggerichtheid meer vorm gegeven . In deze Nota heeft de minister de verstrekking van een PGB door flexibilisering van de AWBZ binnen duidelijke kaders geformuleerd. Door deze flexibilisering wordt vraaggerichte zorg middels een PGB regeling mogelijk. Doelstelling 30: Coördinatie van middelen op lokaal niveau. Omstreeks 1990 dienen alle lid-staten te beschikken over mechanismen waarmee de diensten geboden door alle sectoren die verband houden met gezondheid worden gecoördineerd in een systeem van primaire gezondheidszorg op lokaal niveau.
Doelstelling 30: Door aan te tonen dat door het substitutiebeleid van de regering een beter coördinatiebeleid zal gaan ontstaan op lokaal niveau. Beantwoording van doelstelling 30: In 1987: Nota commissie Dekker “Bereidheid tot verandering”. Deze overheidsmaatregel was een aanzet tot decentralisatie, waarbij een sterke vermindering van overheidsregulering door deze taak aan lokale overheden over te dragen, vorm kon worden gegeven. In 1994 werd de Welzijnswet veranderd. Als onderdeel van deze wijziging zijn de lokale overheden verantwoordelijk gesteld voor de organisatie van lokale of regionale
51
indicatieorganen (RIO), waar -op termijn- de indicatiestelling voor alle langdurige zorg ondergebracht zal worden. In 1994: Advies Commissie Biesheuvel “Gedeelde zorg: betere zorg”. Het uitgangspunt bij dit advies: voorstellen doen voor modernisering van de curatieve zorg om de cliënt zorg op maat te kunnen bieden. Een van de hoofdgebieden is een continuüm aan zorg te bieden door transmurale zorg. In 1997 heeft het ministerie van VWS middels de Beleidsbrief GGZ gepleit voor vroegtijdige signalering voor maatschappelijke processen, die bij (meer) mensen psychische problemen kunnen ontwikkelen. Vanuit dit (preventie) oogpunt wordt gepleit voor ontwikkeling en uitbouw van een OGGZ. Bij de invoering van de WCPV in 1982 zijn de GGD’s verantwoordelijk gesteld voor beleid op het gebied van psychohygiëne. Bij activiteiten van OGGZ zullen naast gemeentelijke middelen ook AWBZ-gelden moeten worden aangewend. In 1998 heeft het ministerie van VWS middels de Beleidsvisie GGZ deze bovenstaande Beleidsbrief ’97 verder aangescherpt. De minister voert als een van de vijf maatregelen aan dat ontwikkeling van een actief GGZ-preventie en geestelijk volksgezondheidsbeleid zich gaat richten op raakvlakken tussen de GGZ-sector en andere sectoren, organisaties van maatschappelijke dienstverlening en locale overheden en op nadere analyse van factoren die geestelijke ontsporingen veroorzaken en van de mogelijkheden die te voorkomen. Doelstelling 31: Garanties voor de kwaliteit van zorg. Omstreeks 1990 dienen alle lid-staten doeltreffende mechanismen te hebben ontwikkeld ten einde de kwaliteit van de patiëntenzorg binnen hun gezondheidszorgsysteem te verzekeren.
Doelstelling 31: Door aan te tonen dat doeltreffende (en doelmatige) zorg bereikt kan worden door ontwikkeling van mechanismen, waardoor de kwaliteit van patiëntenzorg binnen het gezondheidszorgsysteem verzekerd wordt. Beantwoording van doelstelling 31: In 1984: Nota Geestelijke volksgezondheid. Een van de hoofdpunten in de Nota was: het verbeteren van de (rechts-) positie van de cliënt. Denk hierbij aan de invoering van de Wet BOPZ in ’83 en de WGBO in ’94. In 1990: Nota “Werken aan Zorgvernieuwing” van staatssecretaris Simons (1). In dit actieprogramma was een van de hoofdpunten: waarborgen van de kwaliteit van zorg. Dit zal door het ontwikkelen van de WKZ en de BIG vormgegeven moeten worden. De Wet BIG is in ’96 van toepassing geworden waarbij de professie van de zorgverlener middels kwalificering van bevoegdheden in een wettelijk kader wordt geplaatst. Ten aanzien van de WKZ is het ontwikkelen van een Intern Kwaliteit Bewakingssysteem in de instellingen volop in gang gezet. Een DBC is een voorbeeld van doeltreffende kwaliteitsverbetering waarbij het cliëntbudget gekoppeld wordt aan het resultaat wat bereikt dient te worden.
In 1995: Nota “Zorg in het regeerakkoord” van minister Borst (WVC) wordt geconstateerd dat de wet- en regelgeving te complex is. Herziening van de wetgeving een knelpunt vormt de WKZ een onmisbaar onderdeel. In deze wet worden zorginstellingen verplicht een eigen IKBS op te zetten om zodoende doelmatige en doeltreffende zorg te kunnen bieden. In 1995: Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ). Hierin wordt de kwaliteit van zorgverlening gegarandeerd, waarbij de behandeling van klachten middels juridische procedurevoering wordt voltrokken.
52
In 2001 heeft minister Borst (WVC) via de Wet BOPZ een wetswijziging ingediend die regelt dat psychiatrische cliënten in een zelfbindingsverklaring kunnen vastleggen hoe er opgetreden moet worden in geval van crisis. Van groot belang bij ontwikkeling van kwaliteitsgerichte zorg is een voortdurend op zoek zijn naar middelen en voorwaarden om kennis in de praktijk mogelijk te maken. Een voorbeeld is: Evidence based verpleegkunde dat zich richt op de productie, synthese en het gebruik van ‘bewijs’ in de cliëntenzorg Doelstelling 34: Planning en toewijzing van middelen. Vóór 1990 dienen alle lid-staten te beschikken over beheersprocessen voor gezondheidsontwikkeling gericht op het bereiken van ‘Health for All’. Hierbij dienen de bevolking en alle voor gezondheid relevante sectoren te worden betrokken al naar gelang de prioriteiten in de gezondheidsontwikkeling, hiertoe bij voorrang middelen te worden zeker gesteld.
Doelstelling 34: Door aan te tonen dat de gezondheidszorg door planning en toewijzing van middelen zal gaan beschikken over beheersprocessen gericht op het bereiken van “Health for All” betreffende de bevolking en alle sectoren in de gezondheidszorg. Dit naar gelang prioriteiten in de gezondheidsontwikkeling bij voorrang, zeker kunnen worden gesteld. Beantwoording van doelstelling 34: In 1995: Nota “Zorg in het Regeerakkoord” van minister Borst (WVC) worden drie knelpunten benoemd. Een van deze punten is de beheersbaarheid van de kosten. In de vorm van Budgettair Kader Zorg (BKZ) heeft de overheid bepaald hoeveel de kosten in de gezondheidszorg mogen toenemen. Overschrijdingen in een bepaald jaar worden het jaar daarop met bezuinigingen gecompenseerd. Door landelijk onderzoek plaats te laten vinden kan op grond van gedaan onderzoek een vertaalsleutel gemaakt worden naar verhoudingen van beschikbare capaciteit aan psychiatrisch zorgaanbod in een bepaalde regio. Voorbeeld: de Landelijke Reinoud Adviesgroep is ingehuurd om advies uit te brengen over het zorgaanbod dat in de regio Gelderland Oost (GGNet) geboden kan worden. Doelstelling 36: Planning, opleiding en inzet van personeel in de gezondheidszorg. Vóór 1990 dienen in alle lid-staten de planning, opleiding en inzet van personeel in de gezondheidszorg in overeenstemming te zijn met het beleid van ‘Health for All’, waarbij de nadruk valt op de benadering van de primaire gezondheidszorg.
Doelstelling 36: Door aan te tonen dat planning, opleiding en inzet van personeel in de gezondheidszorg gericht is op beleid van ‘Health for All’, waarbij de nadruk licht op benadering van primaire gezondheidszorg. Beantwoording van doelstelling 36: In 1998: Beleidsvisie GGZ (ministerie VWS), wordt als een van de vijf maatregelen aangegeven dat er een verandering moet plaatsvinden in de beroepenstructuur van de GGZ. Door invoering van FWG 3.0 wordt iedere werknemer binnen een GGZ-organisatie d.m.v. een functie-eisenpatroon in een functie ingedeeld. De functie-indeling wordt vastgesteld door de Raad van Bestuur van de desbetreffende instelling op advies van GGZ Nederland. Kwaliteitseisen ten aanzien van de functie zijn bepalend voor de indeling. Deze maatregel was noodzakelijk om met beschikbare middelen (zorgbudget) een vertaalsleutel te maken naar
53
inzetbaarheid van gekwalificeerd personeel om een doelmatiger inzet van GGZhulpverleners te bewerkstelligen. In de GGZ wordt ter verbetering van de zorgverlening de functie van Verpleegkundig Specialist geïntroduceerd. Het betreft een functie waarbij de verpleegkundige zowel op het niveau van de directe cliëntenzorg als op instellingsniveau kennis aanwendt ter verbetering van de zorgverlening die voldoet aan de eisen van moderne zorg. Transmuralisering en ketenzorg zijn hard op weg sleutelwoorden te worden van 2000. Verpleegkundige zorg kan alleen tastbaar worden als de beroepsgroep er in slaagt haar functie in het systeem op actuele (Bron: JV,’00) (26.b.) wijze transparant, dus meetbaar te maken. Tijdens een symposium t.b.v. onderzoek werd door Drs.H.Schutz,’01 meegedeeld dat de ministers Borst en Zalm: “de GGZ ondoorzichtig en niet transparant te vinden en daarom geen reden zien de GGZ meer geld toe te kennen”. Door ontwikkeling van meetbare kwaliteit kan het budget van de behandeling gekoppeld worden aan het resultaat wat bereikt moet worden.
Hoofdstuk 5 Conclusie van het onderzoek naar “Zorgvernieuwing”.
54
Hoofdstuk 5 Conclusie van het onderzoek naar “Zorgvernieuwing”. De wijzigingen in de GGZ hebben een dusdanige vorm aangenomen dat deze niet meer terug te draaien zijn. De organisatorische ontwikkeling heeft door intensieve beleidsontwikkelingen van overheidswege in samenwerking met Provinciale Staten, zorgverzekeraars, zorginstellingen, regionale instanties, lokale instanties, maatschappelijke werkvelden en cliëntenorganisaties een verandering tot stand gebracht die niet meer omkeerbaar is en waaraan de cliënt heeft deel te nemen. De sociaal zwakkere cliënt heeft hier niet om gevraagd. Is deze zorgvernieuwing vraaggericht? Momenteel zijn er 300 cliënten in PSGO waarvan een groot deel in woonvormen geplaatst zullen gaan worden in vier subregio’s. Als onderzoeker behoed ik mij ervoor om de cliënt op de man af te vragen hoe hij hierover denkt. Dit heb ik bij twee cliënten wel gedaan, beiden gaven een pertinent negatief antwoord t.a.v. verhuizing naar elders. Om onrust onder cliënten te voorkomen ga ik hier verder niet over in discussie met hen. Wel weet ik uit gespreksvoering met hen dat zij op de hoogte zijn van ontwikkelingen dienaangaande. Bij “vernieuwing van de zorg” heb ik het volgend beeld: Er is een “hotel” gebouwd (overheid); de kamers zijn gereed (zorginstelling); de tafels zijn gedekt (zorgverzekeraar); het personeel staat klaar (verpleging; maatschappelijke instanties etc.); nu de gasten nog (cliënten). De nieuwsgierige (mondige) gasten zijn bereid om van dit “hotel” gebruik te maken (deelname aan cliëntenraad; gebruik van PGB). De onmondige (sociaal zwakkere) cliënten die nergens om gevraagd hebben, hebben ook geen animo. Voor hen zal het “hotel” aantrekkelijk gemaakt moeten worden, zij zullen over de drempel geholpen moeten worden. Dit is een eenvoudige vergelijking, maar zo ervaart de onderzoeker de stand van zaken momenteel. Mijn onderzoeksvraag was: Leidt “Zorgvernieuwing”, met beschikbare middelen, tot meer doelmatige en doeltreffende zorg aan de cliënt in het GGZ-veld? Door gebruik te maken van de in hoofdstuk 1 opgestelde 9 deelvragen die in hoofdstuk 2 zijn uitgewerkt, zal ik aan de hand van bovenstaande probleemstelling, de 7 doelstellingen uit de “Nota 2000” die ik als Case heb genomen, in relatie brengen met deze deelvragen en aantonen dat “Zorgvernieuwing” met beschikbare middelen, leidt tot meer doelmatige en doeltreffende zorg aan de cliënt in het GGZ-veld. Dit wordt in kaart gebracht op pag. 56 e.v. Door te werken binnen 2 kolommen zijn de deelvragen uit hoofdstuk 2 en de doelstellingen uit hoofdstuk 4 in kaart gebracht. Weerslag van de beschreven literatuur uit hoofdstuk 3 en vergelijking van deze literatuur met de doelstellingen wordt opgehangen aan de deelvragen. De tweede kolom wordt bij iedere uitgewerkte doelstelling afgesloten met =. Dit teken (=) geeft weer, hoe de onderzoeker de effecten ziet van zorgvernieuwing. Aangezien ik in mijn Case ben uitgegaan van doelstellingen van de “Nota 2000”, wil ik specifiek terugkomen op de relatie tussen de invalshoeken van de PHC en de beschikbare middelen om doelmatige en doeltreffende zorg te bereiken.
55
56
57
Conclusie 1: “Zorgvernieuwing” leidt naar: ¾ Vraaggerichte zorg welke met beschikbare middelen door PGB binnen de mogelijkheid van de cliënt in het GGZ-veld is komen te liggen. ¾ Deze zorgvraag dient doelmatig en doeltreffend beantwoord te kunnen worden. Aanbevelingen bij conclusie 1: - Van belang zal zijn dat de plancoördinator en/ of de EVV-er van de cliënt goede kennis van zaken heeft omtrent toewijzing van PGB en PVB dat door het zorgvernieuwingsfonds binnen de mogelijkheden van de cliënt in de GGZ is komen te liggen. - Het AWBZ- verzekeringspakket zal voortaan worden vastgesteld in de vorm van zeven functies: huishoudelijke verzorging; persoonlijke verzorging; verpleging; ondersteunende begeleiding; activerende/ adviserende begeleiding; behandeling en verblijf (de laatste twee vallen buiten de PGE) Voor de eerste vijf functies kan door de cliënt voor een PGE gekozen worden. De taak van de hulpverlener zal zijn dit aan de cliënt duidelijk te maken zodat hij hier gebruik van maakt. De hulpverlener zal kennis van deze zaken moeten hebben.
58
-
-
-
Door een zelfbindingsverklaring (deze regeling zal binnen de BOPZ in 2003 te verwachten zijn) en een behandelovereenkomst door en met de cliënt af te sluiten kunnen in crisissituatie, door gebruikname van een crisiskaart, verwachtingen t.a.v. behandeling voor alle partijen meer duidelijkheid verschaffen. Op deze wijze kan doelmatige en doeltreffende zorg verleent worden. Zaken die door hulpverleners verricht worden zullen binnen FWG 3.0 in complexe situaties op HBO-niveau (niveau 5) verricht moeten worden: regiefunctie en coach. De HBO-er kan daarbij de MBO-er (niveau 4) coachen en begeleiden. Hulpverleners dienen op de hoogte te zijn van de werking van het RIO binnen de GGZ, en kennis van zaken opdoen over de werkzaamheden en mogelijkheden die deze instantie biedt aan de cliënt, om er mede zorg voor te dragen dat een cliënt die behandeling of begeleiding krijgt die hij/ zij op een bepaald moment nodig heeft. Men dient zich ervan bewust te zijn dat het ziektebeeld: psychiatrische stoornis, een zeer fluctuerend beeld kan hebben, de zorgbehoefte zal ook wisselend van aard zijn.
Om antwoord te geven op de vraag: Leidt “Zorgvernieuwing” met beschikbare middelen, tot meer doelmatige en doeltreffende zorg aan de cliënt in het GGZ-veld? zal dit aan de hand van de invalshoeken van de PHC beschreven worden. Als filosofie:- eigen verantwoordelijkheid - rechtvaardigheid - gelijkheid 0p pag.38 in dit onderzoek wordt in kaart gebracht dat de cliëntenbeweging als derde belangenpartij, naast de zorgaanbieders en zorgverzekeraars een eigen aandeel op zich nemen t.a.v. verantwoordelijkheid, rechtvaardigheid en gelijkheid bij het ontwikkelen van het zorgvernieuwingsproces. Zij denken en werken daarbij vanuit een “cliënt-stantpunt”. Zij leveren een grote bijdrage aan informatievoorziening tussen cliënten en hulpverleners en in de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid. (Bron: JV,’99) (25.c.) G.Verbeek stelt in ’97, dat vraaggerichte zorg beschouwd kan worden als het resultaat van een dialoog tussen zoveel mogelijk gelijkwaardige partners. Uit haar onderzoek naar “belemmeringen en mogelijkheden voor vraaggerichte zorg op micro-niveau” blijkt dat het realiseren van vraaggericht zorg staat of valt met een goed samenspel tussen cliënten en hulpverleners. (Bron: JV,’99) (25.f.)
Als strategie:- actieve betrokkenheid van de gemeenschap - multidicsiplinaire samenwerking - beleid gericht op preventie - zorg voor mensen die het nodig hebben - bij voorkeur in eigen woonomgeving - gezondheidsrisico’s verminderen Als niveau van zorgverlening: - professionele hulp makkelijk bereikbaar - niet zo zeer gericht op ziekte maar meer op het vermogen om voor zichzelf te zorgen Door de doelstellingen uit de Case in relatie te brengen met de deelvragen die afgeleid zijn uit de probleemstelling is duidelijk geworden dat volgens bovenstaande strategie te werk is gegaan en behouden dient te blijven om het niveau van zorgverlening middels het zorgvernieuwingsproces te verwezenlijken. 59
Als ik terugkijk naar alle doelstellingen kom ik tot de ontdekking dat doelstelling 28, 30, 31, 34 en 36 voorwaarden zijn om doelstelling 3 en 29 te behalen. Conclusie 2: ¾ Verpleegkundigen dienen in samenwerking met andere disciplines in de gezondheidszorg, met en voor gehandicapten mogelijkheden te schapen op fysiek, sociaal en economisch gebied die een sociaal en economisch volwaardig en geestelijk creatief leven mogelijk maken. ¾ Verpleegkundigen dienen te waarborgen dat systemen in de primaire gezondheidszorg zullen berusten op samenhang en samenwerking tussen werkers in de gezondheidszorg, individuen, gezinnen en groepen in de samenleving. Aanbevelingen bij conclusie 2: - De overgang van een afdeling voor acute crisis naar beschermd wonen kan voor cliënten worden versoepeld door als tussenstap gebruik te maken van een afdeling voor psychiatrische revalidatie (hostel). Dit zou binnen het woonzorgproject GGNet in de vier subregio’s gerealiseerd kunnen worden. - Ervaringsdeskundigheid en uitwisseling van ervaringen tussen cliënten onderling en in samenspraak met behandelaar en/of verpleegkundige in hulpgroepen of zelfhulpgroepen is van belang om gezamenlijk tot meer kennis te komen en om van elkaar te leren hoe met een bepaald probleem om te gaan, van belang is hier voortdurend aandacht aan te schenken om vraaggerichte zorg te verwezenlijken. - Binnen zorgprogramma’s rondom drie leeftijdsgroepen (jongvolwassenen; volwassenen en ouderen) zullen hulpverleners rondom een veelvoorkomend probleem binnen GGNet activiteiten gaan verrichten op het gebied van langdurig verblijf; kortdurende opname; begeleiding bieden bij het hervinden van een dagritme; crisisopvang; etc. om iedere cliënt zorg op maat te bieden, dit zal plaatsvinden in vier subregio’s in Gelderland Oost. Intra-, extra- en transmurale zorgverlening zal tot het takenpakket van de hulpverlener gaan behoren. Het is van belang dat zij kennis inwinnen over integratiemogelijkheden voor de cliënt in de maatschappij om de cliënt bij dit normalisatieproces te kunnen begeleiden. Bijscholing van verpleegkundigen zal noodzakelijk worden om voorbereid te zijn op transmurale zorg en ketenzorg waarbij van de hulpverlener kennis verwacht wordt om de psychiatrische cliënt te begeleiden op sociaal/ maatschappelijke terreinen aangezien er verwacht kan worden dat de cliënt tegen (meer) problemen aanloopt waar hij binnen de instelling (in geringe mate) problemen van ondervindt. Voorbeeld: zelfverzorging - in de maatschappij reageert men anders op een onverzorgd uiterlijk dan binnen de instelling. deviant gedrag - dit wordt in de maatschappij minder goed geaccepteerd dan binnen de instelling activiteiten - in de maatschappij zal de cliënt evenals binnen de instelling een dagritme moeten ontplooien welke de cliënt bezighoudt, hier zullen financiële middelen beschikbaar voor gesteld moeten worden. sociale contacten - bij verblijf in de maatschappij heeft de cliënt kans contacten aan te gaan die zowel een positief als negatief effect op de cliënt kunnen hebben. Begeleiding bieden bij de negatieve effecten zal raadzaam zijn. - Ten aanzien van zorgvernieuwing zullen verpleegkundigen zowel op het niveau van directe cliëntenzorg als dat van het instellingsbeleid kennis aan moeten wenden ter verbetering van de zorgverlening om doelmatige, doeltreffende, kwaliteitsgerichte, transparante en betaalbare zorg te verlenen aan de cliënt. Moderne zorg gaat ervan uit
60
dat er een zinnige bijdrage aan de geleverde diensten plaatsvindt door de professional zelf. Voorbeeld: Evidence based verpleegkunde (richt zich op productie, synthese en het gebruik van ‘bewijs’ in cliëntenzorg). Zorg in ontwikkeling d.m.v. gebruikmaking van het NAAR-model (ervaringskennis en de bevindingen van wetenschappelijk onderzoek zijn van belang, waarbij de veranderende waarden en normen de praktijkvoering van de verpleegkundige beïnvloeden). Door multi- disciplinaire samenwerking en samenspraak kunnen verpleegkundigen actief aan kwaliteitsverbetering van de instelling en van hun beroep blijven werken. Tevens kan de VAR i.o. bij deze ontplooiing een adviserende taak vervullen. -
61
Bijlagen:
Inhoud:
1. Afkortingenlijst. 2. Begripsverklaringen. 3. Literatuurlijst. 4. Enquêteformulier voor collegae. 5. Uitslag van de enquête. 6. 38 Doelstellingen van PHC. 7. Naar –model. 8. Presentatieverslag n.a.v. onderzoek naar “Zorgvernieuwing”.
62
1. Afkortingenlijst: APZ ARBO AWBZ AWW BIG BKZ BOPZ CAD CBS Clic COTG DBC DMW FCZ FOZ FWG GGD GGV GGNet GGZ GVO HBO-V IBS IKBS IOB IVF JGZ JV KCZS MDO MFE MGv Mipp M+M NEMESIS OGGZ ONG PAAZ PGB PGE PHC PIT PSGO PVB PVP RGSHG RIAGG RIBW
Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis Arbeidsomstandighedenwet Algemene wet bijzondere ziektekosten Algemene Arbeidsongeschiktheidswet Wet op de Beroepen van de Individuele gezondheidszorg Budgettair Kader Zorg Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen Consultatiebureau voor alcohol en drugs Centraal bureau voor de Statistiek Cliënten informatiecentrum Centraal Overlegorgaan Tarieven gezondheidszorg Diagnose Behandel combinatie Deregulering Marktwerking en Wetgevingskwaliteit Flexibele Continue zorg Financieel Overzicht Zorg Functie Waardering Gezondheidszorg Gemeenschappelijke (of Gemeentelijke) geneeskundige dienst Gespecialiseerde Gezinsverzorging Geestelijk Gezondheids Net Geestelijke Gezondheidszorg Gezondheid Voorlichting en Opvoeding Hogere Beroepsopleiding -Verpleegkunde In Bewaring Stelling Intern Kwaliteit Bewakingssysteem Intensieve Ontslagbegeleiding In vitro fertilisatie Jeugd Gezondheidszorg Jaarboek Verpleegkunde Klachtrecht Cliënten Zorgsector Multi Disciplinair overleg Multi Functionele Eenheid Maandblad Geestelijke volksgezondheid Melding incidenten patiënten personeel Middelen en Maatregelen Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study Openbare geestelijke gezondheidszorg Oude en Nieuwe Gasthuis Psychiatrische afdeling van algemeen ziekenhuis Persoon Gebonden Budget Persoon Gebonden Eenheid Primary Health Care Psychiatrische Intensieve Thuiszorg Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost Persoon volgend budget Patiënten Vertrouwenspersoon Regeling geldelijke steun huisvesting gehandicapten Regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg Regionale instelling voor beschermd wonen
63
RIO SPC SPD TAPS VAR i.o. V.S. VWS WCPV WGBO WKCZ WHO WKZ WTG WVC WVG WZV
Regionaal indicatieorgaan Sociaal Psychiatrisch Cluster Sociaal- psychiatrische dienst Team for the Assesment of Psychiatric Services Verpleegkundige Adviesraad (in oprichting) Verenigde Staten Ministerie van Volksgezondheid Welzijn Sport Wet collectieve preventie volksgezondheid Wet geneeskundige behandelovereenkomst Wet Klachtrecht cliënten zorgsector World Health Organisation Wet Kwaliteit Zorginstellingen Wet tarieven gezondheidszorg Ministerie van Welzijn Volksgezondheid Cultuur Wet voorzieningen gehandicapten Wet ziekenhuisvoorzieningen
64
2. Begrippenverklaring: Basisverzekering (1) – Verzekering met een basispakket aan functies en voorzieningen (Bron: Scherpenisse A. ’95.,pag.181) (12) Basisverzekering (2) – Wetsvoorstel (plan Simons) waarbij het in de bedoeling ligt uitbreiding van de AWBZ te bewerkstelligen. Dit wetsvoorstel zou de invoering regelen van globale omschrijvingen van verpleeghuiszorg, thuiszorg en geestelijke gezondheidszorg, zodat het voor verzekeraars gemakkelijker zou worden om goedkope hulp te vergoeden i.p.v. dure hulp. Eén verzekeringsstelsel voor de zorgsector. (Bron: Volkskrant,’94) (38) Benchmarking - Bedrijven of instellingen worden met elkaar vergeleken om te kijken wat de resultaten/ kosten onderling zijn t.a.v. kostenontwikkeling (vergelijking vindt plaats in gelijkvormige bedrijfscategorie). Het is een sturingsinstument. (Bron: informatie verkregen tijdens onderhoud met Dhr.E.Adolfsen,’01 clustermanager PSGO). Betrouwbaarheid - Betrouwbaarheid heeft betrekking op de consequentie en de nauwkeurigheid van metingen. Als herhaalde metingen aan hetzelfde project verschillende waarden opleveren, spreken we van onbetrouwbaarheid. (Bron: Brinkman, J.’92., pag.32) (3) Bouwplafond - Het jaarlijks beschikbare bedrag voor verbouw, nieuwbouw voor intramurale instellingen voor gezondheidszorg, gemeten in bouwproductie. (Bron: Bangma, S.’98.,pag.153) (1) Budgettering - Een proces, managementinstrument, dat binnen de organisatie moet leiden tot beheersing van de kosten en kan bijdragen tot het functioneren van een organisatie. (Bron: Bangma, S.’98.,pag.153) (1) Case-study - Bij een Case-study betrekt de onderzoeker slechts één of enkele objecten in zijn onderzoek. Hij zoekt zijn materiaal niet in de breedte, maar in de diepte. Alle gegevens die van belang zijn moeten boven tafel komen. Een probleem bij dit onderzoek is de beperkte generaliseerbaarheid. Dit hoeft geen bezwaar te zijn als het onderzoek exploratief van karakter is, of wanneer de onderzoeker enkel belang stelt in het begrijpen van een bepaalde situatie. (Bron: Brinkman,J.’92.,pag.100) (3) Centralisatie - Ingrijpen van de overheid in de kosten van de zorg. (Bron: Vries, P.de.’91) (39) Collectief - Iedereen betaald hieraan mee en iedereen maakt hier gebruik van onder invloed van politieke beslissingen (dit in tegenstelling tot de particuliere sector). (Bron: Bangma, S.’98.,pag.12) (1) Decentralisatie - Overheidsbestuur dat gespreid is over regio’s (regionale decentralisatie) over steden (territoriale decentralisatie) of over organisaties (functionele decentralisatie). (Bron: Weijenburg, H.’01.,pag.127) (14) Deregulering - Verminderen van wetgeving. (Bron: Scherpenisse, A.’95.,pag.180) (12) Evidence based - Praktisch handelen volgens methoden die door wetenschappelijk onderzoek practice onderbouwd zijn. (Bron: Frederiks, C.’00) (4) Exploratie - Het zoeken naar verbanden tussen variabelen zonder dat daar van tevoren hypothesen over opgesteld zijn. (Bron: Frederiks, C.’00) (4) Exploratief - Verkennend; gericht op samenhang en beschrijving. (Bron: Brinkman, J.’92., pag.44) (3) Ketenzorg - Term om aan te geven dat de zorg (van zorgvraag tot zorgverlening) als één geheel dient te worden beschouwd en de aanbieders van zorg met elkaar moeten samenwerken. (Bron: Weijenburg, H.’01.,pag.134) (14) Medicalisering - Een proces waarbij het menselijk bestaan in toenemende mate wordt gezien in het licht van ‘gezond’ en ‘ziek’ en daardoor steeds meer onder het regime van de medici terechtkomt.
65
(Bron: Scherpenisse, A.’95., pag.12) (12)
Ontschotting
- Het verdwijnen van schotten tussen de verschillende sectoren van de AWBZ. Dit is
mogelijk omdat het AWBZ-verzekeringspakket zal worden vastgesteld in de vorm van zeven functies (huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende/ adviserende begeleiding, behandeling en verblijf). Voor aanbieders van zorg geldt dat zij alle vormen van AWBZ-zorg kunnen gaan leveren. Dankzij deze maatregel kunnen cliënten zelf “zorgpakketten op maat” kiezen. (Bron: Intranet,’01) (40) Operationaliseren - Het meetbaar maken van concepten; het vertalen van concepten in variabelen. (Bron: Frederiks, C.’00) (4) Overheid - t.a.v. gezondheidszorg wordt hiermee bedoeld, het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De minister of staatssecretaris van VWS is de Verantwoordelijke bewindspersoon voor het beleid gedurende een regeringsperiode. (Bron: Scherpenisse,A.’95.,pag.172) (12) Particulier initiatief - Term voor uit de bevolking afkomstige plannen en de realisatie daarvan om te komen tot organisaties op het gebied van de gezondheidszorg, welzijnsbevordering, onderwijs en hulpverlening aan allerlei categorieën mensen met problemen. De organisaties die op deze gebieden actief zijn, zijn veelal voortgekomen uit initiatieven van burgers. Deze initiatieven werden eerst uit eigen middelen gefinancierd en worden thans in de meeste gevallen betaald uit premies, belastingen en subsidies. (Bron: Weijenburg, H.’01.,pag.137) (14) Persoonsgebonden - Een vorm van financiering van zorg waarbij niet vooraf wordt vastgesteld welke budget zorg aan een persoon wordt toegewezen, maar een bepaald bedrag. De cliënt is vervolgens binnen bepaalde grenzen vrij om het budget te besteden. De omvang van het budget wordt aan de hand van een indicatiestelling (RIO) vastgesteld. Deze vorm van financiering bevindt zich nog in een experimenteel stadium. (Bron: Weijenburg, H. ‘01.,pag.137) (14) Persoonsvolgend - Geld ten behoeve van de zorg van een cliënt dat weliswaar aan een instelling wordt budget uitgekeerd, maar dat met de cliënt meeverhuist als deze naar een ander aanbod gaat vanwege veranderingen in de behoefte aan zorg. (Bron: Weijenburg, H.’01.,pag.138) (14) Privatisering - Het afstoten van overheidstaken naar particuliere instanties. (Bron: Scherpenisse, A.’95.,pag.180) (12) Professie - Het centrale kenmerk van een professie is: autonomie. Aan deze autonomie worden drie aspecten onderscheiden: • De beroepsgroep is autonoom in de definiëring van haar taken • De beroepsgroep is autonoom in de keuze van de manieren waarop de werkzaamheden worden vervuld • De beroepsgroep is autonoom in het bepalen van het resultaat van haar handelen. Door invoering van de Wet BIG in ’96 waarbij het centrale criterium ‘deskundigheid’ is, zijn er in de medische sector meerdere autonome beroepsgroepen ontstaan. Hierbij is bepaald dat, na het volgen van een bepaalde opleiding, bepaalde handelingen mogen worden verricht, de desbetreffende beroepsgroep eigen. (Bron: Scherpenisse, A.’95.,pag.88) (12) Psychohygiëne - Taak van een gemeente in het kader van de openbare gezondheidszorg. Het gaat hierbij om sociaal-psychiatrische hulpverlening, waarbij de GGD die hiervoor verantwoordelijkheid draagt, nauw samenwerkt met de RIAGG. Onder psychohygiëne valt ook de vangnetfunctie die een gemeente heeft t.a.v. zwervers, verslaafden en mensen die vervuilen in hun huis. (Bron: Weijenburg, H.’01., pag.138) (14) Regionalisatie - Bij regionalisatie is de geografische indeling van Nederland in 27 gezondheidsregio’s uitgangspunt van de ordening en planning van gezondheidsvoorzieningen. Regionalisatie heeft als doel, te komen tot een goed gestructureerde opbouw van de gezondheidszorg, waarbij per regio voorzieningen worden gepland en tussen instellingen en beroepsbeoefenaren in een regio coördinatie plaatsvindt. In zo’n regio treft de bevolking nagenoeg alle voorzieningen aan die een op de regionale behoefte gebaseerde capaciteit kennen. Regionalisatie heeft wettelijke vorm gekregen in de
66
Wet Ziekenhuisvoorzieningen, een planningswet voor intramurale instellingen. (Bron: Weijenburg, H.’01., pag.140) (14) Regiovisie - Een visie op de gewenste kwaliteit, samenstelling en samenhang van de regionale Zorginfrastructuur. Centraal hierbij staat de zorgbehoefte. Het meer centraal stellen van de zorgvrager leidt ertoe dat in het beleid van de GGZ in toenemende mate naar afstemming wordt gezocht tussen de zorgsector en andere maatschappelijke sectoren. Hierbij valt te denken aan welzijn, onderwijs, vervoer, huisvesting, arbeid en dagbesteding. Veel van deze ontwikkelingen kunnen worden samengevat onder de term ‘vermaatschappelijking van de zorg’. (Bron: Weijenburg, H. ’01., pag.89) (14) Substitutie - Vervangen van de ene vorm van zorg door een andere, vaak goedkopere vorm. Beleidsdoel van substitutie is om duurdere vormen van zorg te vervangen door goedkopere, met behoud van kwaliteit. Inhoudelijk wordt substitutie gezien als instrument om meer traditionele vormen van zorg om te zetten in meer modern aanbod. (Bron: Weijenburg, H.’01., pag.141) (14) Theorie - Een samenstel van een aantal concepten met de beschrijving van hun onderlinge samenhang. (Bron: Frederiks, C.’00) (4) Validiteit - Validiteit betreft de mate waarin een meting ook werkelijk dát meet wat men wil meten. Volgens het woordenboek kan valide zowel ‘gezond’ en ‘krachtig’ betekenen als ‘geldig’. (Bron: Brinkman, J.’92., pag.33) (3) Variabele - Een geoperationaliseerd, meetbaar gemaakt concept: het meetbaar maken van concepten, het vertalen van concepten in variabelen. (Bron: Frederiks, C.‘00) (4) Vermaatschappelijking (1)- Het aanbieden van een manier van zorg en hulp die zo dicht mogelijk bij het milieu van de hulpbehoevende blijft en waarbij zoveel mogelijk gebruik wordt gemaakt van bestaande of te vormen sociale ondersteuningssystemen. Men moet hierbij denken aan samenwerking tussen reguliere GGZ, politie en het Algemeen Maatschappelijk Werk. (Bron: Scherpenisse, A.’95.,pag.106) (12) Vermaatschappelijking (2)- Het proces dat nagestreefd wordt waarbij cliënten zo min mogelijk in instellingen een afgezonderd leven van de samenleving leiden en in plaats daarvan zoveel mogelijk aan de samenleving (kunnen) deelnemen. (Bron: Weijenburg, H.’01., pag.142) (14) Vrije marge - Deel van de totale capaciteit in een gezondheidsregio dat aangewend dient te worden door de gezamenlijke zorgaanbieders om zorgvernieuwing te realiseren. Hiermee wordt gestimuleerd dat samenwerking en samenhang toeneemt en instellingsgericht denken en uitbreiding van een historisch gegroeid aanbod wordt tegengegaan. (Bron: Weijenburg, H. ’01., pag. 142) (14)
67
3. Literatuurlijst:
1. Bangma, Drs.S.P. Economie en Gezondheidszorg; Stenfert Kroeze; vierde druk, Houten, 1998. 2. Borgesius, E.& Brunenberg, W. Behoefte aan asiel? Woon –en zorgbehoeften van ‘achterblijvers’ in de psychiatrie; Trimbos-instituut; Utrecht, 1999. 3. Brinkman, J. Onderzoeksmethodologie voor de gezondheidszorg; Wolters-Noordhoff; tweede druk; zevende oplage; Groningen, 1992. 4. Frederiks, Prof.Dr.C.M.A.& Wierik, Dr.M.J.M.te. Verpleegkundig onderzoek voor kwalificatieniveau 5; Kavanah; Dwingeloo, 2000. 5. Graste, J.& Bauduin, D. Waardevol werk, Ethiek in de gezondheidszorg; van Gorcum; Assen, 2000. 6. Grinten, Prof. Dr. T.E.D. v.d. Voorwaarden voor beleid: bewegingen in de bestuurscultuur van de Nederlandse Gezondheidszorg. Maarssen, ‘97. 7. Kluit, J.van der. Niet om eniger Gaven of Gonsten wille; Zeven eeuwen Gasthuizen en Ziekenhuizen in Zutphen; drukkerij Benda, 1996. 8. Kwekkeboom, M.H. Naar draagkracht: een verkennend onderzoek naar draagvlak en draagkracht voor de vermaatschappelijking in de geestelijke gezondheidszorg; Sociaal en Cultureel Planbureau; Den Haag, september 1999. 9. Minister en staatssecretaris VWS aangeboden door. Zorg in het regeerakkoord: Bestuurlijk/ wetgevend programma zorgsector1995-1998; Sdu Uitgeverij Plantijnstraat; ‘s Gravenhage, 1995. 10.Peet, R.van der. Inleiding in de Verpleegkunde; de Tijdstroom; tweede herziene druk; Lochem, 1990. 11.Pool, A.& Kruyt, J. Zorgen heb je samen, belevingsgerichte zorg in de praktijk, tussen thuis en ziekenhuis; Uitgeverij NIZW; Utrecht, 1998. 12.Scherpenisse, A.M.C.& Verbeek, G. Introductie in de gezondheidszorg; Bohn Stafleu Van Loghum; vierde, herziene druk; Houten/ Diegem,1995. 13.Verbogt, Drs.S. Hoofdstukken over gezondheidsrecht; zevende druk; Gouda Quint; Deventer, 1998. 14.Weijenburg, Drs.H.M. Geestverbanden: een provinciaal referentiekader voor de geestelijke gezondheidszorg, aanzet tot een integraal zorgbeleid; Provincie Gelderland; eerste druk, januari 2001. 15.Wilde, F.H.P.de. Stoeien met organisaties: een organisatiekundige inleiding; vijfde, geheel herziene druk; Samson Bedrijfsinformatie; Alphen aan de Rijn/ Diegem, 1997.
Readers: 16.Kuipers, W. Gezondheidskunde RD5; HSIJ Deventer, juni 1997. 17.Londen, Prof.Drs.J.van & Grotendorst, Drs.A. Commissie Kwalificatiestructuur Gekwalificeerd voor de toekomst: Kwalificatiestructuur en eindtermen voor Verpleging en Verzorging; Zoetermeer/ Rijswijk, juni 1996 18.Meijden, L.van der & Smeden, K.van. Metacognitieve vaardigheden/ onderzoeksmethodiek RD5; HSIJ Deventer, november 1999. 19.Pels, I. Verpleegkunde Theorie: Psychiatrie RD3; HSIJ Deventer, oktober 1997. 20.Pels, I. Verpleegkunde Theorie: EMGZ RD5; HSIJ Deventer, juni 1997. 21.Schreurs, H. Economie RD3; HSIJ Deventer, januari 1999. 22.Smeden, K.van & Kuipers, W. Onderzoeksmethodiek RD3; HSIJ Deventer, februari 1997.
68
Vakliteratuur: e 23.Grafiet; tweemaandelijks periodiek voor medewerkers van PSGO; 7 jaargang; april 2001. e 24.Grafiet; tweemaandelijks periodiek voor medewerkers van PSGO; 7 jaargang; juli 2001. 25.Jaarboek Verpleegkunde ‘99; Thema: Vraaggerichte zorg; Kavanah; Dwingeloo,1999. 26.Jaarboek Verpleegkunde ‘00; Thema: Positionering; Kavanah; Dwingeloo, 2000. 27.Jaarboek Verpleegkunde ’01; Thema: Inspiratie; Kavanah; Dwingeloo, 2001. 28.Jaarverslag PSGO 1998; Stafbureau Communicatie en Voorlichting; Sonodruk; Heino, 1998 29.Jaarverslag PSGO 1999; Stafbureau Communicatie en Voorlichting; Sonodruk; Heino, 1999. 30.Jaarverslag PSGO 2000; Stafbureau Communicatie en Voorlichting; Sonodruk; Heino, 2000. 31.Kader voor zorg 2000; Netwerk voor Geestelijke Gezondheidszorg in Oost-Gelderland en Zutphen; vastgesteld in bestuur i.o. 21-06-2000 (interne publicatie). 32.Maandblad Geestelijke volksgezondheid,’95: themanummer naar aanleiding van verhuizing van verblijfspatiënten van psychiatrisch ziekenhuis ‘Santpoort’ naar ‘de Kempering’, ’95. 33.Organisatieplan cluster Woonzorg, januari 2001, GGNet (interne publicatie). 34.Psy; Tijdschrift over de geestelijke gezondheidszorg; jaargang 5; nr.13; 30 november 2001. 35.SPH; Tijdschrift voor sociaal pedagogische hulpverlening; tweemaandelijks periodiek; september 2001. 36.SPP-Programma; vastgesteld door bestuur GGNet i.o. 17-04-1999 (interne publicatie). 37.Trouw (landelijk dagblad); de Verdieping; thema: Een klinische eigen plek; 5 september 2001. 38.Volkskrant (landelijk dagblad); Wetsvoorstel: Plan Simons; 3 december 1994. 39.Vries, P.de. Financiering in de Gezondheidszorg. Deventer, Kluwer,’91. 40.Intranet PSGO: Nieuwsbrief van staatssecretaris Vliegenthart. “Modernisering van de AWBZ”,12-11-’01.
Referenties: Borgesius, E.’99 (2). a.Brunenberg, W.,Borgesius, E.’96. Zorgvernieuwingin de psychiatie. Utrecht,NcGv,NcGv-reeks 96-11. b.Clifford,P. e.a.’91. Planning for community care: Long-stay populations of hospitals scheduled for rundown or closure. Britisch Journal of Psychiatry,158,’91. c.Droës, J., Weeghel, J.van. ’94.Perspectieven van psychiatrische rehabilitatie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 49, 8. d.Duurkoop, P.’95. Terug naar Amsterdam. Longitudinaal onderzoek naar het functioneren van chronische patiënten in nieuwe woonsituaties. Proefschrift. Frederik van Eeden Stichting, Amsterdam. e.Harris, M., Bergman, H.C.,’87. Difficult treatment planning for young addult chronic patients. Hospital and Community Psychiatrie, 38, 6. f.Henkelman, L.’93. Langverblijf in het APZ: kerntaak, bijzaak of vergissing? Voordracht gehouden op het gelijknamige symposium in P.C.de Wellen, oktober ’93. g.Henkelman, L. e.a.’95. Bewoners verhuizen. De verhuizing van verblijfspatiënten van het Delta-ziekenhuis naar wooneenheden in Hellevoetsluis. Utrecht, NcGv-reeks 95-2,’95. h.Leff,J.’97. Providing a comprehensive community psychiatric service. In: Leff, J. (ed). Care in the community. Illusion or reality? Chisester, Wiley and Sons, ‘97 i.Schellings,R. e.a.’94. Een nieuw perspectief: voorspellers voor vervangende zorg voor langdurig opgenomen
69
patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 36,8,’94. j.Seling,G.W.,Johnson.?’90. A bridge to the community for extended-care state hospital patients. Hospital and Community Psychiatry,41,2,’90 k.Wennink,H.J.’98. Zorgverschraling in het APZ. (Voor)onderzoek. Utrecht, Trimbos-instituut, april ’98.
Graste, J. ’00 (5). a. Berghmans, R.’92. Om bestwil, paternalisme in de psychiatrie. Amsterdam: Thesis. b. Henselmans, H. ’93. Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delft: Eburon. c. Pols, J. ’90. “Inbewaringstelling als toevalstreffer”. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 45. d. Pols, J. ’90. Zelfbeschikking in de psychiatrie. Utrecht: NCVG. Trimboslezing. e. Pols, A.J.,Mol, A. ’94. “Dus alles is in keurig overleg gegaan. Over patiënten en de overdracht van informatie”. Gezondheid theorie in praktijk,2. f. Pols, H. ’99. ‘Geld en gezondheid in de VS. Van ziek naar erger’. Versie, 17. g. Wennink, H.W. ’99. ‘Armoede en verschraling van zorg in het APZ’. Maandblad Geestelijke volksgezondheid,54.
Kwekkeboom, M. ’99 (8). a.Kraal, E.’98. Decentralisatie maatschappelijke opvang. Monitor ’97. Utrecht: Federatie opvang, ’98.
Jaarboek Verpleegkunde ’99 (25). a.Boeije,H.R.,Dungen, A.W.L.van den. Een verzorgde toekomst. Toekomstscenario’s voor de verpleging en verzorging. Utrecht: De Tijdstroom. ’97. b.Goudriaan, G., Vaalberg, A.M. De vraag als maat. Vraaggerichtheid vanuit gebruikersperspectief. Utrecht: NP/CF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) ’98. c.Kolk-Kousemaker, M. van der., Pool, A. Gezamenlijke doelbepaling door patiënt en verpleegkundige is een voorwaarde voor patiëntgericht verplegen. In: TVZ 107, ’97. d.Mackenbach, J.P. Behoefte-onderzoek. Een relevante bijdrage van de epidemiologie aan gezondheidszorgbeleid? In: Tijdschrift Sociale Geneeskunde nr.20, ’82. e.Nota 2000 over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid; feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens. Tweede Kamer (vergaderstukken 19.500; nr. 1-2), ’86. f.Verbeek, G., Het samenspel van cliënt en professional: een eerste verkenning. Utrecht: NIZW, ’97.
Jaarboek Verpleegkunde ’00 (26). a.Effectief Verplegen, Leerboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen. Dwingeloo: Kavanah, ’99. b.Jaarboek Verpleegkunde’97 (thema: Transmurale zorg). Dwingeloo: Kavanah, ’97.
Jaarboek Verpleegkunde ’01 (27). a.Dicenso, A. e.a., ‘Implementing evidence-based nursing: some misconceptions’. In: Evidence – Based Nursing, ’98. b.Goossen, W.T.F. ‘Evidence Based Nursing Care: een uitdaging voor de verpleging’.In: Verpleegkunde,’99. c.Marks-Maran, D., Rose, P., ‘Thinking and caring: new perspectives on reflection’.In: Marks-Maran, D. & Rose, P., Reconstructing Nursing: Beyond Art and Science.London: Boiler Tidal, ’97. d.Perälä, M., ‘Evidence-Based practice and clinical effectiveness’.lezing op de WHO Ministerial Conference on Nursing and Midwifery, Munich, ’00.
Weijenburg, H.’01 (14). a.Brief Staatssecretaris van WVC, Besteding Vrije Marge, 2 december ’93, kenmerk GVC/GGZ/933648. b.In: Zorgvisie, nieuwsbrief voor beleid en management, 18 juni ’99. c.IPO, Uitkomsten bestuurlijk overleg met staatssecretaris Vliegenthart van VWS inzake modernisering AWBZ op 14 juni ’99. d.Meurs, P., Managen van vermaatschappelijking, congresrede, 2 oktober ’97. e.vastgesteld door Gedeputeerde Staten van Gelderland d.d. 18 juli ’95. f.Ziekenfondsraad, Doelmatigheid in de Zorg, Amstelveen, ’96.
70
71
