Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
2
VMS normen • • • • •
Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 / NEN7510 HACCP
08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
6
NPR5001 • 2 niveaus: strategisch uitvoerend • cyclisch
08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
7
Wat is een VMS? • definitie • functie • scope
08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
8
Componenten VMS KNVvL • • • •
Veiligheidstraining en – promotie Safety Policy and Objective Gevaaridentificatie Voorvalmanagement, bestaande uit – melding en registratie – analyse – corrigerende maatregelen – toetsing van corrigerende maatregelen 08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
9
VMS ‘normen’ in de zorg • NTA8009 – 2011 ziekenhuiszorg • HKZ cliënt/patiëntveiligheid (~NTA8009) • VMS-ZKN (NTA8009 vertaald) ‘Systemen’: • Kwaliteitsdocument VVT (IGZ, ZN, LOC ZiZ) • Ambulancezorg • …? 08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
10
NTA 8009 • • • • • • • • • • •
Leiderschap Communicatie Medewerkers Management van derden Patiëntenparticipatie Prospectieve risico-inventarisatie Melden van incidenten en complicaties en retrospectieve RI Beheersmaatregelen Beheren en beheersen van veranderingen Monitoren van uitkomsten en rapportage Continu verbeteren van de patiëntveiligheid 08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
11
VMS in HKZ-schema’s • VMS GGZ: integraal onderdeel HKZ GGZ + addendum 2011 • overige sectoren zie certificatieschema’s, o.a. Zorgboerderijen Gehandicaptenzorg etc. 08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
12
VMS in HKZ-schema’s / 2 RI processen, maatregelen vastleggen in PvA RI professioneel handelen RI cliënten/patiënten, maatregelen in dossier RI&E medewerkers (Arbo) RI apparatuur analyse van (resultaten van) maatregelen onderdeel interne audits 08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
13
Oef. 2: Processen zorganisatie KDV
Zorgboerderij
Ambulance vervoer (RAV)
OK ziekenhuis
inschrijving
inschrijving
melding
TOP Pre-
pedagogisch plan
zorgplan
aanrijden
TOP Peri-
dagelijkse verzorging
activiteitenbegeleiding
stabilisatie patiënt
TOP Post-
personeelsmgt.
beveiliging & onderhoud infrastructuur
transport & overdacht SEH
beveiliging & onderhoud infrastructuur
• reeksen samenhangende activiteiten • deskundig uitgevoerd volgens vastgestelde regels met beheerde middelen • met een eindverantwoordelijke voor procesresultaten
08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
15
woordwolk NTA8009
08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
16
woordwolk EN 15224 (ISO 9001 zorg)
08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
17
VMS en KMS in de zorg Kwaliteits Management Systeem (KMS) normen • EN 15224 = ISO9001 voor de zorg • NIAZ KZi 2.4 = inclusief NTA8009 • JCI = inclusief patiëntveiligheidseisen Hoe: kwaliteitscirkel PDCA Dus: VMS aansluiten bij bestaand KMS 08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
18
Soorten processen
Bron: Nieuwenhuis, M.A. The Art of Management (the-art.nl)
08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
19
Procesmodel
Bron: Nieuwenhuis, M.A. The Art of Management (the-art.nl)
08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
20
verslagen
doelen
intake
uitvoering
nazorg / overdracht
primaire processen Zorg ondersteunende processen Facilitair, P&O, IT bestuursprocessen Planning & Control
mensen
08 april 2014
middelen
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
21
Essentiële VMS onderdelen Wat P Beleid / Doelstellingen D Risico beoordeling en beheersmaatregelen C Resultaatmetingen A Herbeoordeling
08 april 2014
Hoe • leiderschap • procesmatig, experts; mens, techniek, organisatie • Registraties (VIM, audits) • cyclisch PDCA
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
22
Risico-beheersing • Prospectief – voor aanvang (gewijzigd) proces HFMEA, SAFER, BowTie • Retrospectief – periodiek en na incident(en) PRISMA, VIM, SIRE … • RA, RIE, RIB …? inventarisatie, analyse, evaluatie/beoordeling: accepteren, elimineren, beheersen, verleggen • => Maatregelen !!! 08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
24
08 april 2014
Kans 1 2 3 1 1 2 3 2 2 4 6 3 3 6 9 Risico-niveau RN
Detectie 1 RN
• Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s 1. Keuze proces en afbakening 2. Samenstelling werkgroep 3. Procesbeschrijving 4. Risicoanalyse 5. Acties en uitkomstmaten
Effect
SAFER
1 2 3
2
3
1 2 3 2 4 6 3 6 9 Risico-prioriteit
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
27
PRISMA • Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis; vdSchaaf, TU/e • kwantitatieve database tbv retrospectieve analyse • systeem benadering, want: vergissen is menselijk 1. causaal boomdiagram 2. oorzaken classificatie 3. verbetermaatregelen
08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
28
Tot slot • Een goed VMS levert vooraf bedachte veiligheid door samenhangende gecontroleerde maatregelen • Ga na dat je doet wat je zegt dat je wilt doen (voor een ander) en verbeter waar dat niet zo is.
08 april 2014
HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
30
