Voor geen gat te vangen opvang van en zorg voor patiënten met schotwonden Pascal Hannemann traumachirurg MUMC NAZL symposium 29 januari 2015
Omvang van het probleem
Omvang van het probleem •
Gemiddeld 0,9/100.000 inwoners moord Nederland – Amsterdam:4-6 / 100.000 – Zuid-Afrika: 55,2 / 100.000
•
Moordwapen Nederland: – Vuurwapen 39% – Steek – snijwapens 32% – Slagwapens 9%
•
Schotverwondingen MUMC: – 2014: 3 – 2010-2014: 13
Ballistiek •
Studie van projectiel in beweging
•
Ballista
• • •
E = ½ MV2 Snelheid = Energie Massa = Energie
• •
WvBvE Afgeleverde energie = aangerichte schade
WE =
Ballistiek •
Interne ballistiek
•
Externe ballistiek
•
Terminale ballistiek
•
Wond ballistiek
•
(Forensische ballistiek)
Terminale ballistiek: wounding energy WE =
MV2entry – MV2exit 2
Kinetische energie snelheid 2
Vermogen om energie af te staan aan de weefsels (vertraging)
projectiel eigenschappen weefsel eigenschappen
Afgeleverde energie (Wounding energy)
Terminale ballistiek factoren die vertraging bepalen •
Densiteit weefsel
Terminale ballistiek factoren die vertraging bepalen •
Snelheid van de kogel
E = ½mv2
300 m/s 325 J
850 m/s 3500 J
9 mm (handvuurwapen)
7.62 mm (AK47)
Terminale ballistiek factoren die vertraging bepalen •
Type en vorm kogel
Terminale ballistiek factoren die vertraging bepalen •
Baan van de kogel
Yaw
Nutation
Tumbling
“Damage pathway”: effecten op weefsel •
Direct letsel
•
Drukgolf
•
Tijdelijke cavitatie
•
Permanente cavitatie
•
Zone of injury
Cavitatie • •
Acceleratie van weefsel Radiair van het traject
• •
Tijdelijke cavitatie 3 msec tot piekvolume Vacuüm achter de kogel
NB projectiel 180 grd gedraaid
Wond ballistiek: invloed van kogel en fragmentatie op weefsel •
Mechanische effecten – Directe laceratie – Fracturering bot – Weefsel verplaatsing
•
Energie overdracht – Kogel – Cavitatie – Fragmentatie – Secundaire fragmentatie
“Low energy” wonden •
Directe laceratie door projectiel
•
Letsel beperkt tot traject kogel
•
Ook multipel (hagel)
•
Inschotopening vaak subtiel
•
Uitschotopening alleen bij verlaten lichaam
•
Korte afstand ook drukgolf !
Uitschot Inschot hoofd abdomen Uitschot abdomen
4 mm
Multipele low energy wonden door fragmenten •
Klinisch beeld zonder rontgen afbeelding is misleidend !
“High energy” wonden •
•
•
Directe effecten in pad van projectiel – Contusie – Laceratie Indirecte effecten ver van pad vandaan – Tijdelijke cavitatie – Fragmentatie van projectiel – Secundaire fragmentatie (bot) – Drukgolf Losrukken van (fascie) weefsellagen en bloedvoorziening
Bone fracture
Bullet Track
Specifieke weefsel / orgaan letsels •
Densiteit weefsel beinvloedt energie absorptie
•
Bindweefsel absorbeert energie en beperkt orgaanschade
•
Solide organen minder bestand
•
Holle organen – Vloeistof gevuld: geleiden energie = meer schade – Lucht gevuld: absorberen energie = minder schade
Specifieke orgaan letsels •
•
Longen – Lucht absorbeert energie – Parenchym compressie – Pneumothorax / haemathorax Thorax – Impact door rib leidt tot “explosie” – Hart en grote vaten kwetsbaar – Thorax wond: open pneumothorax
Specifieke orgaan letsels •
•
Abdomen – Extreem kwetsbaar – Perforatie / bloeding – HD instabiliteit – Peritoneale prikkeling – Evisceratie Extremiteiten – Minder kwetsbaar – 60-80% van alle schotwonden – Mortaliteit < 10%
Initiële opvang •
ATLS (spoedthoracotomie)
•
Gebruik markers ?
•
Inschot - uitschot
•
Negeer NOOIT (potentiële) high energy wonden
•
Stricte criteria voor ongemoeid laten wonden
Bij operatie •
Damage control
•
Evt definitief herstel letsels
•
Extremiteiten
•
Compartiment syndroom: fasciotomie
•
Debridement
Kogel verwijderen ?
Key decision points kogel -
Niet alle kogels verwijderen
-
loodvergiftiging
-
Geen lineair verloop
-
Traject debridement ?
-
Embolieën (hagel)
Antibiotica ? •
Contaminatie met: – Streptococ – Clostridium
•
Advies IATSIC: profylaxe – Augmentin – Cefazoline
• •
Eventueel herhalen na 24 uur Laagdrempelig met re-exploratie
•
Controverse in literatuur
Samenvatting •
Scala aan letsels mogelijk
•
High / low energy onderscheid essentieel
•
“Casualties don’t arrive with labeled wounds”
•
Kogel niet per se verwijderen
•
“Treat the wound, not the weapon”
Vragen ?
