Volksgezondheidszorg. populatie én patiënt

Volksgezondheidszorg populatie én patiënt Inaugurele rede van Prof. Dr. M.L. Essink-Bot, 11 december 2013

Samenvatting

Alle patiënten verdienen evenveel kans op goede zorguitkomsten. Dat betekent dat de zorg zich moet aanpassen aan bijvoorbeeld etnische herkomst, opleidingsniveau en sociale omstandigheden van patiënten. In het AMC leren we geneeskundestudenten om rekening te houden met etnische herkomst en andere patiëntkenmerken die relevant zijn voor de kwaliteit van de zorg; ‘diversiteitsresponsieve zorg’ dus. Ook onderzoeken we waar dat in de zorg al op een goede manier gebeurt, waar het nog beter kan en hoe dat dan moet. Dat doen we onder andere in het HELIUSonderzoek (www.heliusstudie.nl). Diversiteitsresponsieve zorg past in een systeem van volksgezondheidszorg: zorg voor de bevolking als geheel. Dat impliceert veel aandacht voor preventie. Patiënten maken deel uit van de populatie. Nu de ziektelast in de bevolking vooral wordt bepaald door chronische aandoeningen, worden velen op zeker ogenblik patiënt; steeds meer mensen leven met ziekte, en moeten die inpassen in hun dagelijks leven. Volksgezondheidszorg als uitgangspunt voor ons zorgsysteem heeft gevolgen voor praktijk, onderzoek en opleiding van zorgverleners. Omdat preventie en aandacht voor gezondheidsachterstanden kernwaardes zijn van de sociale geneeskunde ligt een belangrijke bijdrage vanuit dit vakgebied daarbij voor de hand.

Leeropdracht Sociale Geneeskunde, in het bijzonder in relatie tot de curatieve zorg

U ziet hier een krantenkop uit 20121:

Promotie-onderzoek van Mieke Aarts had aangetoond dat de kwaliteit van zorg voor kanker verschilde tussen kankerpatiënten met een hoge en een lage opleiding. Daardoor hadden laagopgeleide mannen met prostaatkanker, bij vergelijkbare ziekte-ernst, minder kans op genezing dan prostaatkankerpatiënten met een hoge opleiding. 4 Hoge opleiding

Lage opleiding

Operatie

30%

20%

Inwendige bestraling

18%

11%

Na 10 jaar in leven

67%

44%

Van de hoogopgeleide mannen met prostaatkanker werd 30 procent geopereerd, tegen 20 procent van de laagopgeleiden. Achttien procent van de hoogopgeleide patiënten werd behandeld met inwendige bestraling, tegen 11 procent van de laagopgeleide. Na tien jaar was 67 procent van de hoogopgeleide patiënten nog in leven. Bij de lageropgeleiden was dat 44 procent.2

KWF Kankerbestrijding toonde zich geschokt. Er stak zelfs even een mediastormpje op. Wat mij verbaasde was de verbazing over deze onderzoeksresultaten. Al in 1995 was aangetoond dat Nederlandse vrouwen met borstkanker en een lagere sociaal-economische positie een slechtere prognose hebben.3 Eigenlijk weet je wel dat hogeropgeleide patiënten beter de weg vinden in de gezondheidszorg, zichzelf beter informeren, assertiever zijn. Maar is het daarom acceptabel dat hogeropgeleiden betere zorg krijgen dan lager opgeleiden? En zo nee, wat gaan we daar dan aan doen? Mijn leeropdracht is ‘Sociale Geneeskunde, in het bijzonder in relatie tot de curatieve zorg’. De komende veertig minuten ga ik het eerst hebben over gelijke kansen in de zorg, ofwel ‘equity in de zorg’. Ik laat u zien dat de sociale geneeskunde oplossingen biedt voor problemen rond ongelijkheid in de zorg. Maar de sociale geneeskunde heeft nog meer te bieden. In het tweede deel van mijn betoog laat ik zien hoe belangrijk het is dat iedere zorgverlener handelt vanuit het gedachtengoed van de sociale geneeskunde, het volksgezondheidsperspectief. Volksgezondheidszorg is de beste manier om de bevolking gezond te houden.

Inaugurele rede van Prof. Dr. M.L. Essink-Bot, 11 december 2013

Equity in de zorg Wetenschappelijk onderzoek naar (on)gelijke kansen in de zorg Bij ‘equity in de zorg’ gaat het over gelijke kansen op goede uitkomsten in de zorg. Bij gelijke ziekte-ernst zou de overlevingskans hetzelfde moeten zijn, en niet moeten afhangen van opleidingsniveau, inkomen, etniciteit of sociale omstandigheden. Of dat ook echt zo is, daar kunnen we onderzoek naar doen. In de Verenigde Staten is veel onderzoek gedaan naar verschillen in zorguitkomsten naar opleiding of etniciteit. In Nederland wordt daar relatief weinig onderzoek naar gedaan. Het is ook niet gemakkelijk om dit te onderzoeken omdat relevante patiëntkenmerken, zoals opleidingsniveau of etnische herkomst, niet worden opgenomen in zorgregistraties. Er is in ons land wel veel aandacht voor de kwaliteit van de zorg. We kijken dan naar de ‘gemiddelde’ kwaliteit van zorg. De volgende vraag is of de kwaliteit van zorg voor lager opgeleiden even goed is als voor hoger opgeleiden. Als je als lageropgeleide in het ziekenhuis belandt, is je kans op een goede afloop dan even groot als van de hogeropgeleide in het bed ernaast? Naar de verdeling van die kwaliteit over verschillende lagen van de bevolking wordt niet zo vaak gekeken.

Links in de figuur is de kwaliteit van zorg voor de drie opleidingsniveaus hetzelfde. Rechts is de kwaliteit van zorg lager voor patiënten met een lage opleiding en hoger voor patiënten met een hogere opleiding.

Equity in de zorg Bij een gelijke verdeling van toegang tot en kwaliteit van zorg over bevolkingsgroepen spreekt men van ‘equity’ in de zorg. Het is een apart criterium voor de kwaliteit van elk gezondheidszorgsysteem, naast effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid en doelmatigheid.4

Volksgezondheidszorg: populatie én patiënt

5

Wat is ‘equity’ in de zorg? Wat betekent dat dan precies, ‘equity’ in de zorg? Het betekent dat twee patiënten met dezelfde aandoening en gelijke ernst van die aandoening ook gelijke kansen op optimale uitkomsten van behandeling hebben. In de definitie van Whitehead en Dahlgren: ‘equal care for equal need’.5

6

Als patiënten bij dezelfde behoefte dezelfde zorg krijgen is voldaan aan de voorwaarde voor horizontale equity. Gelijke zorg bij gelijke behoefte betekent niet dat iedereen per definitie dezelfde behandeling moet krijgen. Het kán ook betekenen dat een ongelijke behandeling nodig is: ‘unequal care’ voor ‘unequal need’, ook wel verticale equity genoemd.6 Waar het om gaat is: gelijke kansen op optimale uitkomsten van behandeling. Een voorbeeld. We weten uit onderzoek dat hoge bloeddruk bij mensen van WestAfrikaanse afkomst anders op geneesmiddelen reageert dan bij mensen van Europese herkomst.7 Met de hoge bloeddrukmiddelen die goed werken bij autochtone Nederlanders krijg je de bloeddruk bij mensen van AfrikaansSurinaamse of Antilliaanse herkomst vaak niet goed onder controle.

Logisch dus om hoge bloeddruk bij die laatste groepen met andere geneesmiddelen te behandelen dan bij autochtone Nederlanders. In het geval van hoge bloeddruk is het dus medisch relevant om onderscheid te maken tussen patiënten op grond van etniciteit. Goede zorg betekent dan ongelijke behandeling. ‘One size does not fit all’; vaak wel, maar niet altijd. Overigens is etniciteit in dit voorbeeld een grove manier om onderscheid te maken naar waarschijnlijk genetische en epigenetische kenmerken. Als we straks beter begrijpen wat de oorzaak is van de verschillen tussen Europeanen en Afrikanen in reactie op geneesmiddelen, hebben we etniciteit misschien niet meer nodig.

Prijsvraag In Nederland wordt het woord ‘equity’ vaak onvertaald gelaten. Het Centraal Planbureau gebruikt het woord ‘zorgsolidariteit’, en definieert dat als ‘het streven om iedere burger in beginsel dezelfde hoeveelheid en kwaliteit van zorg aan te bieden bij dezelfde behoefte aan zorg’.8 Dat komt in de buurt van ‘equity’ zoals Whitehead het bedoelde, maar het Centraal Planbureau past het begrip alleen toe op de financiële toegankelijkheid van het basispakket. Die is in Nederland tot nu toe goed.


Denk nog even terug aan de hoogopgeleide kankerpatiënten die betere zorg kregen dan lageropgeleide patiënten. Als kankerpatiënten met hetzelfde tumorstadium niet dezelfde behandelingen krijgen, spelen er andere problemen dan financiële toegankelijkheid. Worden bepaalde behandelingsmogelijkheden misschien minder vaak aangeboden? Of worden die minder vaak geaccepteerd door mensen met een lagere opleiding? En als dat zo zou zijn, wijzen lageropgeleide patiënten die behandelingsopties dan af op grond van een goedgeïnformeerde beslissing? Voor inequities in de zorg naar opleiding of etnische herkomst hebben we nog geen goed Nederlands woord. Hoe kan iets een belangrijk onderwerp zijn in onderzoek, onderwijs en beleid als we er geen woord voor hebben? Ik roep u allemaal op om een geschikte term te verzinnen.

Proces versus uitkomst Gelijke kansen op optimale uitkomsten van zorg dus, ongeacht opleidingsniveau, sociaaleconomische omstandigheden, of etnische herkomst. In Nederland zijn er wel aanwijzingen voor problemen in het zorgproces voor patiënten met een lagere opleiding of een niet-westerse herkomst.

De communicatie is vaak moeilijker, vanwege een taalbarrière of omdat de dokter in jargon spreekt. Of de sociale omstandigheden maken het de patiënt moeilijker om zich precies te houden aan wat wordt voorgeschreven. De vraag is dan of zulke problemen in het proces van de zorg zich ook vertalen in verschillen in zorguitkomsten. Onderzoek in de Verenigde Staten laat zien dat dat daar zeker het geval is. Maar ook in Nederland zijn sociaal-economische en etnische verschillen in zorguitkomsten aangetoond. Rotterdams onderzoek van de groep van Steegers en Bonsel liet bijvoorbeeld zien dat de kans op babysterfte in de grote steden verhoogd is.9 Het wonen in een achterstandswijk is een extra risico, vooral voor laagopgeleide autochtone vrouwen. Voor een deel komt dit door tekortkomingen in de zorg, die onvoldoende rekening houdt met de kennis en omstandigheden van deze vrouwen. De onderzoekers pleiten voor invoering van ‘sociale verloskunde’. Zij vinden dat niet alleen de medische risicofactoren in kaart gebracht moeten worden, maar ook leefstijl en psychosociale omstandigheden. En daar stopt het niet bij, er moet ook iets gedaan worden. Recent is aangetoond dat kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap rookten op 7-jarige leeftijd een kleiner hersenvolume en vormafwijkingen in de hersenen hebben.10


7

De tijd dat roken bij een zwangere kon worden gezien als een ‘eigen keuze’ en een ‘eigen verantwoordelijkheid’ is wat mij betreft voorbij. Een tweede voorbeeld, uit eigen keuken. We toonden aan dat de voorlichting aan zwangeren van niet-westerse herkomst over prenatale screening op Down syndroom tekort schiet.11,12 De verloskundigen deden erg hun best, maar schakelden bijna nooit een tolk in en waren niet op de hoogte van het bestaan van voorlichtingsmateriaal in de taal van het land van herkomst. Zo jammer. Ik zou willen dat we al die energie zo konden kanaliseren dat de boodschap wél overkomt.

Ik doe onderzoek naar de vraag of er etnische en sociaal-economische verschillen in kwaliteit van zorg zijn; hoe groot ze zijn; bij welke typen zorg, aandoeningen of patiënten ze groter zijn; en wat de mechanismen erachter zijn. Etnische en sociaal-economische verschillen in kwaliteit van zorg ontstaan natuurlijk niet omdat een patiënt niet uit Nederland afkomstig is, of omdat hij lager opgeleid is. De echte oorzaak is de reactie van het zorgsysteem op patiëntkenmerken die samengaan met een niet-Nederlandse herkomst of met een lager opleidingsniveau. Ik ga op zoek naar ‘the cause of the cause’, zeg maar de oorzaken achter de oorzaak.

Health literacy

8

‘gezondheidsvaardigheden’

bron: Fransen et al, 2009

Denk nog even terug aan de lager opgeleide prostaatkankerpatiënt uit het begin, die minder goede zorg kreeg dan zijn lotgenoot met een hoger opleidingsniveau. Die hoger opgeleide patiënt weet vaak beter de weg te vinden in de gezondheidszorg. Hij heeft vaker een netwerk met kennissen die hem daarbij helpen, en hij heeft zelf meer gezondheidsvaardigheden, in het Engels ‘health literacy’ genoemd.13


Gezondheidsvaardigheden zijn vaardigheden om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen en toe te passen. Gezondheidsvaardigheden zijn waarschijnlijk een belangrijke oorzaak-achter-de-oorzaak van verschillen in kwaliteit van zorg naar opleidingsniveau. Uit onderzoek blijkt steeds weer dat ook in Nederland rond de 11 procent van de bevolking functioneel analfabeet is; het merendeel daarvan is autochtoon. 25 procent is laaggeletterd, en kan net genoeg lezen en schrijven om zich te redden in het dagelijks leven, maar loopt vast in een complexe omgeving zoals de gezondheidszorg. Lage gezondheidsvaardigheden komen vaker voor dan menige hoogopgeleide zorgverlener zich bewust is. Lage gezondheidsvaardigheden zijn belangrijk voor de aanpak van opleidingsverschillen in de kwaliteit van curatieve en preventieve zorg. In de komende jaren zullen wij onderzoeken op welke manier preconceptiezorg zo kan worden aangepast dat deze vorm van preventie toegankelijk en effectief wordt voor vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden. Ook voor het komende bevolkingsonderzoek naar darmkanker onderzoeken we hoe mensen met lage gezondheidsvaardigheden het best kunnen worden ondersteund, in dit geval bij het nemen van een goedgeïnformeerde beslissing om wel of niet mee te doen aan het bevolkingsonderzoek, en om de tests goed uit te voeren.

Patiëntveiligheid Het onderzoek naar etnische verschillen in patiëntveiligheid is een ander voorbeeld van onderzoek naar ‘equity’ in de zorg. We doen dat onderzoek al sinds 2010 in alliantie met het VUmc. We maakten gebruik van de medische dossiers van autochtone en niet-westerse patiënten in ziekenhuizen in de Randstad.14 Over het geheel genomen vonden we géén verschil in patiëntveiligheid tussen autochtone en niet-westerse patiënten.15 Kwalitatieve interviews met zorgverleners en patiënten lieten zien dat er wél problemen waren in het zorgproces. Taalbarrières bemoeilijkten alle veiligheidschecks, zoals verificatie van de naam van de patiënt bij het delen van geneesmiddelen. Maar deze procesproblemen vertaalden zich dus niet in een verhoogd patiëntveiligheidsrisico. Dat is een geruststellende boodschap voor de Nederlandse ziekenhuiszorg! Maar is dit wel echt zo geruststellend als het op het eerste gezicht lijkt? Er waren in de ziekenhuizen wel vaak protocollen voor het omgaan met een taalbarrière, maar die bleken slecht geïmplementeerd. Zorgverleners proberen eerst te communiceren met handen en voeten, schakelen dan een familielid in, en maken bijna geen gebruik van professionele tolkendiensten.


9

De rol van de familie van patiënten was ook in andere opzichten bijzonder. De tweede generatie was bij niet-westerse allochtone patiënten niet alleen een paar extra ogen en oren, maar ook, in de woorden van een zorgverlener, ‘de hersens van de patiënt’. Hoewel ze dus blijkbaar alles verrassend goed regelden voor de patiënt, lijkt het mij niet verstandig om de patiëntveiligheid mede te laten afhangen van zonen of dochters in wier competenties we geen inzicht hebben.

10

Dat problemen in het zorgproces zich niet of niet altijd vertalen in slechtere uitkomsten van zorg is ook geen excuus om er niets aan te doen. Patiënten die het Nederlands niet voldoende machtig zijn of die laaggeletterd zijn voelen zich letterlijk vaak niet ‘gehoord’, wat een onveilig gevoel geeft.16 Volgens het nieuwe paradigma van ‘value-based’ gezondheidszorg, gaat het in de zorg om meer dan alleen de uitkomsten.17 Een goed zorgproces voegt voor de allochtone of laaggeletterde patiënt zeker value toe aan de uitkomsten. Hij voelt zich gehoord en begrepen, en krijgt zorg die aansluit bij zijn voorkeuren. We onderzoeken dus wanneer het wel of juist niet gerechtvaardigd is om onderscheid te maken tussen patiënten op grond van etnische herkomst of sociaal-economische status.

En we onderzoeken waar het in de zorg in dat opzicht al goed gaat en waar het beter kan - en ook hoe dan. Bestaande zorgregistraties zoals de Nederlandse Kankerregistratie, en de HELIUS studie (‘Healthy Life in an Urban Setting’; www.heliusstudy.nl) zijn hierbij essentieel.18,19 HELIUS, opgezet door AMC en GGD Amsterdam, is wereldwijd de eerste multi-etnische populatiecohortstudie. Eind november hebben we de inclusie van de 10.000ste deelnemer gevierd. Het streven is om van zes etnische groepen elk 5.000 deelnemers includeren. De belangrijke meerwaarde zit ‘m in de combinatie van objectieve metingen, gedetailleerde informatie van de deelnemer zelf over dingen als migratiegeschiedenis, culturele achtergrond, dieet en leefstijl, en de koppeling aan zorgregistraties. Een cohort als HELIUS is echte onderzoeksinfrastructuur en belangrijk genoeg voor wetenschap en volksgezondheid om groots in te investeren.20


Wat gaan we doen om de tot nu toe geschetste problemen op te lossen? U ziet hier de voorpagina van een nummer van het Voorlichtingsblad van het Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam uit 1982. Ik was toen vierdejaars medisch student. Ik lees een stukje voor:

‘Nederland is een multiculturele samenleving geworden. De buitenlandse ‘gast’arbeider is geen tijdelijk verschijnsel meer. [ ….] De meeste Nederlanders ‘tolereren’ dit gegeven [….] Ook de gezondheidszorg is over het algemeen onvoldoende ingespeeld op de aanwezigheid van deze etnische minderheden[…].Zij plegen te leven in omstandigheden die allerlei spanningen teweeg brengen, zoals het laveren tussen twee culturen, slechte huisvesting, en problemen op het gebied van de taal en integratie. [..] De Nederlandse hulpverlener voelt zich vaak machteloos. Hij weet te weinig van die andere talen en culturen om adequaat te kunnen helpen.‘ De gebruikte terminologie verraadt dat hier om een oude krant gaat. Maar verder is wat hier staat nog onverkort geldig! Hoogste tijd om het systematisch aan te pakken.


11

bron: de Volkskrant

Culturele competentie (diversiteits-responsieve zorg) 12

Culturele competentie van zorgverlener en zorgorganisatie is belangrijk voor goede zorg aan patiëntenpopulaties met veel etnische diversiteit, zoals die in Nederland. We hebben onderzocht wat het dan precies is, culturele competentie. Daarom weten we nu wat een zorgverlener moet weten en kunnen. Culturele competentie bleek minder met ‘cultuur’ te maken te hebben dan de term doet vermoeden. Enige kennis van niet-westerse al dan niet religieuze gewoonten is nuttig. Maar de culturele variatie binnen herkomstlanden is minstens net zo groot als de culturele variatie binnen Nederland. Kennis van ‘de Turkse cultuur’ kan gemakkelijk tot stereotype en inadequate reacties leiden.

Véél belangrijker dan kennis van culturen zijn een open attitude, oprechte interesse, inzicht in de rol die de eigen herkomst van de arts speelt in het contact met de patiënt, en de vaardigheid om op een respectvolle manier te achterhalen hoe de patiënt zelf aankijkt tegen zijn ziekte en wat hij van de behandeling verwacht. Dit zijn in feite algemene vaardigheden die passen bij ‘patient-centered care’; artsen leren die in hun opleiding. Goede zorg aan diverse populaties stelt daar extra eisen aan; ‘patient-centered PLUS’ dus.21,22,23 We vinden ‘cultureel-competente zorg’ dan ook geen goede term meer. Maar wat dan wel? ‘Diversiteits-responsieve zorg’? Ik denk dat ik er nog maar een prijsvraagje tegenaan gooi.


Hoe dan ook is effectieve communicatie met de patiënt essentieel, en daarmee de vaardigheid om effectief met een eventuele taalbarrière om te kunnen gaan. Iedereen die hier langere tijd verblijft, moet Nederlands leren, maar dat lost het probleem niet op. Ondergebruik van professionele tolkendiensten, ook in de tijd dat deze nog wél door de overheid vergoed werden, is een echt probleem. Patiënten met een andere taal dan het Nederlands als moedertaal én hun zorgverleners zijn zich onvoldoende bewust dat het volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) de verantwoordelijkheid van de zorgverlener is om met de patiënt te kunnen communiceren ‘in een vorm die voor de patiënt begrijpelijk is’. 24,25

Het is niet waar dat het inschakelen van een tolk veel tijd kost; de taalbarrière kost tijd, niet de tolk. Het inzetten van een tweetalige medewerker zonder formele training in tolkenvaardigheden in niet-acute situaties is riskant en strijdig met bijvoorbeeld de JCIstandaarden. De anamnese overslaan en ‘veterinaire geneeskunde’ bedrijven zie ik als een vorm van expliciete discriminatie.26

Onderwijs in cultureelcompetente zorgverlening Nog weer even het themanummer uit 1982. Daarin komen initiatieven aan de orde die in het Academisch Ziekenhuis van de Universiteit van Amsterdam waren genomen om verbetering te brengen in ‘de zorg voor buitenlanders’; merendeels gericht op verpleegkundigen. Helemaal aan het eind zegt één van de voortrekkers: ‘O ja, de directie heeft ook nog een brief aan de faculteitsraad geschreven met het verzoek, in de artsenopleiding eveneens meer aandacht aan het ‘verschijnsel buitenlander’ te besteden.’

bron: Medisch Contact

Dat moet natuurlijk meer zijn dan een sluitpost. Medisch onderwijs is juist een uitstekende manier om veranderingen in de zorg te implementeren, zij het op de lange termijn.


13

14

Uit de literatuur is bekend dat artsen zorgverlening moeilijker vinden naarmate de patiënten minder op hen lijken, ofwel naarmate er minder overeenkomsten zijn tussen patiënt en arts qua leeftijd, sexe, opleidingsniveau, sociaaleconomische status, etnische herkomst. Het gekke is dat het voor leeftijd heel geaccepteerd is om onderscheid te maken tussen patiënten. Geen enkele dokter geeft een kind van zes hetzelfde als iemand van tachtig. Maar voor man/vrouw, sociaaleconomische status en etniciteit ligt het blijkbaar moeilijker. In het AMC willen we de jonge dokter leren hoe hij of zij in de zorg effectief om kan gaan met diversiteit in de patiëntenpopulatie. Een paar mijlpalen wil ik benoemen. De eerste is een Nederlands leerboek over etnische diversiteit in de gezondheidszorg: ‘Een arts van de wereld’, dat in 2012 in tweede druk verscheen.27

We werken aan de integratie en de uitvoering van het Longitudinaal Thema Diversiteit in de bachelor en de master van de basisopleiding geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam. In het AMC krijgen alle beginnende coassistenten een training in het omgaan met een taalbarrière en het effectief werken met een tolk. De komende twee jaar werken we met Europese subsidie in het C2ME-project aan docenteneducatie om hun competenties voor onderwijs in diversiteit te vergroten. Als de rolmodellen voor medisch studenten zelf niet goed omgaan met een taalbarrière, kunnen we niet van de co-assistent verwachten dat die wél de tolkentelefoon gaat bellen. Fijn dat de collega’s van het VUmc deel uitmaken van het consortium. We hebben veel expertise op het gebied van onderwijs in diversiteit, die ik wil bundelen in een Expertisecentrum Diversiteit in Medisch Onderwijs.


Volksgezondheidszorg Ik heb u iets van mijn visie en plannen ten aanzien van ‘equity’ in de zorg laten zien. Professionalisering van de manier waarop je in de curatieve zorg effectief rekening houdt met etnische herkomst en sociaal-economische omstandigheden is één van de bijdragen van de sociale geneeskunde aan de kwaliteit van de gezondheidszorg. Ik wil nu de vraag breder stellen: wat kan de sociale geneeskunde nog méér bijdragen aan de gezondheidszorg van de toekomst? En is de tijd daar nu rijp voor?

Toekomstvisies van medische beroepsgroepen In 2012 en 2013 publiceerden de medisch specialisten, de huisartsen en de artsen Maatschappij en Gezondheid allemaal een toekomstvisie.28,29,30 Arts Maatschappij en Gezondheid, dat is de tak van de Sociale Geneeskunde waar ik bij hoor.

Die visieontwikkeling was noodzakelijk vanwege de uitdagingen waar de gezondheidszorg voor staat; de vergrijzing, een zorgvraag die wordt bepaald door chronische aandoeningen en multimorbiditeit, en de toekomstbestendigheid van het stelsel. In het visierapport van de huisartsen wordt benoemd dat toenemende diversiteit in de bevolking óók bijdraagt aan de veranderende zorgvraag. De toekomstvisies zijn vervolgens opmerkelijk eensgezind. Ze noemen alledrie de noodzaak van meer preventie. Preventie is van oudsher een kernactiviteit van de sociale geneeskunde. Ik zal dat zo dadelijk verder toelichten. En ze noemen alledrie de noodzaak tot samenwerking binnen de zorg, en van de zorg met partners daarbuiten, zoals de gemeente. Beide zijn bekend terrein voor de sociale geneeskunde. De huisartsen benoemen expliciet het streven naar gelijke kansen op gezondheid (equity). Aandacht voor kwetsbare groepen is ook een kernwaarde van de sociale geneeskunde.


15

16

Wat is sociale geneeskunde?

Volksgezondheidszorg

Dat brengt ons dan toch nog bij de vraag wat sociale geneeskunde eigenlijk precies is. Sociale geneeskunde is de tak van de geneeskunde die zich bezighoudt met publieke gezondheidszorg, vaak aangeduid met de Engelse term ‘public health’. Het Nederlandse leerboek ‘Volksgezondheid en gezondheidszorg’ noemt ‘public health’ het collectieve complement van de individuele patiëntenzorg.31 Recent formuleerden we een doelstelling van publieke gezondheidszorg op basis van internationale literatuur.32 Publieke gezondheidszorg richt zich op het bevorderen van de volksgezondheid en op het bevorderen van gelijke kansen op gezondheid, en zet collectieve maatregelen in om deze doelen te bereiken. Kernelementen zijn preventie; het bevorderen van gelijke kansen op gezondheid; en het collectieve karakter van de interventies. Om u een idee te geven: ongeveer tien procent van de 30.000 BIG-geregistreerde artsen zijn sociaal-geneeskundige. Van die 3.000 zijn er ongeveer 2.000 geregistreerd in de arbeids- en verzekeringsgeneeskunde, en ongeveer 1.000 in de taak waar ik bijhoor, die van de arts Maatschappij en Gezondheid. Daarnaast zijn er nog profielartsen KNMG geregistreerd, die een kortere praktijkgerichte opleiding hebben gehad.

Mijn stelling is dat curatieve artsen meer sociale geneeskunde nodig zullen hebben om hun rol in het toekomstige gezondheidszorgsysteem goed te kunnen vervullen. De eerste hoogleraar Sociale Geneeskunde aan deze universiteit, Arie Querido, werd in 1961 benoemd en pleitte daar al voor. Hij was psychiater in de stad Amsterdam en zag iedere dag wat slechte leefomstandigheden deden met de gezondheid van mensen. Hij pleitte dan ook voor ‘integrale geneeskunde’, zorg die effectief rekening houdt met de psychologische kenmerken en sociaal-economische omstandigheden van mensen. Als het ontstaan van ziekte een gevolg is van de interactie tussen fysieke, psychische en sociale factoren, dan is het toch niet meer dan logisch om in de gezondheidszorg ook rekening te houden met alle drie?

illustratie: Kim Rauwerdink


Recent dook in de internationale literatuur de term ‘population medicine’ op17, die ik vertaald heb met ‘volksgezondheidszorg’, een term die in het Nederlands bij mijn weten voor het eerst gebruikt is door Louise Gunning in 1997.33 In mijn interpretatie is volksgezondheidszorg een gezondheidszorgsysteem voor de bevolking als geheel. Volksgezondheidszorg streeft naar het maximeren van gezondheid én de verdeling daarvan voor de hele populatie die wij dienen. Patiënten maken deel uit van de populatie. Er ligt echter veel nadruk op preventie; ‘de bevolking gezond houden’. Maar nu de ziektelast in de bevolking vooral wordt bepaald door chronische aandoeningen, worden velen op zeker ogenblik patiënt. Steeds meer mensen leven met ziekte, en passen die in in hun dagelijks leven. Volksgezondheidszorg houdt effectief rekening met de leefomstandigheden van burgers.

Hoe ziet volksgezondheidszorg eruit? In de literatuur pleitten verschillende auteurs de laatste jaren expliciet voor meer ‘public health en preventive medicine’ in de zorg. Zoals bijvoorbeeld Levy en Wegman in 2012.34 Waar nu de 'public and preventive care' (zeg maar: de publieke gezondheidszorg) en 'medical care' (de curatieve sector) nog opereren in grotendeels gescheiden werkvelden met een beperkte overlap, stellen zij dat curatieve zorg plaats dient te vinden in de context van publieke gezondheidszorg (zie figuur). En dat past perfect bij de eerder genoemde toekomstvisies van specialisten en huisartsen. De tijd is rijp voor het volksgezondheidsperspectief in de curatieve zorg, omdat dit nu aansluit bij de toekomstvisie van de curatieve sector zelf.

figuur: sociale geneeskunde en de curatieve sector bron: Levy BS, Wegman DH. Public Health and preventive medicine. Academic Medicine 2012; 87:837-9


17

18

Wat betekent dit voor de curatieve dokter; specialisten en generalisten?

Gerichte preventie en zorg voor de wijkbewoners, in de volle breedte."

Er blijven generalisten en specialisten nodig; we moeten de taken verdelen. We blijven even bij figuur B van Levy & Wegman. Als voorbeeld de huisartsgeneeskunde. Deze generalisten zitten op het randje van de binnenste cirkel, maar nog wel aan de binnenkant. Echter, op de website van een gezondheidscentrum in de Schilderswijk in Den Haag lezen we al het motto: “Samenwerken voor uw gezondheid”. De tekst gaat verder met: ”[zorg] Van hoge kwaliteit en afgestemd op de behoefte van de bewoners van de Schilderswijk. Geleverd door veel verschillende zorgverleners, die samenwerken waar dat nodig is. [...]

Dat wordt in deze wijk nagestreefd door expliciete samenwerking tussen GGD en huisartsenzorg. Een ander voorbeeld in de richting van volksgezondheidszorg wordt gevormd door twee projecten in UtrechtOvervecht en Amsterdam-Noord. In deze achterstandswijken wordt geëxperimenteerd met een geïntegreerd aanbod van preventie, zorg en welzijn.35 In beide voorbeelden gaat de huisartsgeneeskunde ‘over de streep’, zie het rechter plaatje; huisartsgeneeskunde vanuit een volksgezondheidsperspectief.

(www.rubenshoek.nl)

figuur: huisarts met volksgezondheidsblik vrij naar Levy & Wegman


Medisch-specialistische zorg blijft nodig; van preventie komt uitstel maar niet altijd afstel; hartinfarcten blijven voorkomen, en dan is specialistische cardiologische zorg noodzakelijk. Maar, in een contekst van publieke gezondheidszorg. Voor secundaire preventie van harten vaatziekten, zeg maar de zorg om te voorkómen dat het nog een keer gebeurt, krijgt een patiënt die een hartinfarct heeft overleefd langdurig een aantal preventieve geneesmiddelen. Maar daarnaast moet hij stoppen met roken, gezond eten en veel bewegen. In eigen onderzoek in 2009 bleek dat cardiologen dat wel zéggen tegen de patiënt. Maar uit de gezondheidsbevordering weten we dat dat niet genoeg is. Voor blijvende leefstijlverandering zijn in de publieke gezondheidszorg effectieve methoden ontwikkeld, die uitstekend door daartoe getrainde verpleegkundig specialisten kunnen worden toegepast.36

De cardioloog zegt terecht dat hij daarvoor niet is opgeleid. Maar met het volksgezondheidsperspectief in het achterhoofd, zorgt hij wel voor effectieve verwijzing naar effectieve leefstijlbegeleiding, en motiveert hij de patiënt daartoe.

Gevolgen voor de sociale geneeskunde Er blijven ook sociaal-geneeskundige specialisten nodig, die blijven in de buitenste cirkel, maar werken samen met de curatieve sector. Dat geldt bijvoorbeeld voor jeugdartsen in de wijk. Maar om werkelijk de brug te slaan tussen de sociale geneeskunde en de curatieve sector moet ook de sociale geneeskunde uit zijn comfortzone komen.

figuur: cardiologie met volksgezondheidsblik vrij naar Levy & Wegman


19

Om te beginnen moeten we als beroepsgroep een duidelijke gesprekspartner worden voor de curatieve collega’s. Daarvoor zullen wij als sociaal-geneeskundigen, en meer in het bijzonder de artsen M&G, de nadruk moeten leggen op wat ons bindt en niet op wat ons scheidt. Ik denk dat moeten toewerken naar één wetenschappelijke vereniging, en in de toekomst naar één opleiding tot arts M&G, uiteraard met aandachtsgebieden.

Gevolgen voor de medische basisopleiding 20

Natuurlijk heeft het volksgezondheidsperspectief consequenties voor de basisopleiding. Een Amerikaanse auteur stelde recent dat het medisch onderwijs zich het verkeerde doel stelt:

‘The goal of medical education is not simply to produce physicians. It is to improve the health of patients and their communities’.37 Lang vormde ‘the personally expert sovereign physician’, die zich gedroeg als een ‘selfcontained clinical microsystem’ het uitgangspunt voor de medische opleiding. Die dokter die alleen rekening houdt met die ene patiënt is niet meer van deze tijd. Met chronische multiproblematiek en gezondheid in achterstandswijken kom je alleen verder door effectieve multidisciplinaire samenwerking, binnen het zorgsysteem maar ook letterlijk over de muren heen. En door rekening te houden met de sociale omgeving waar de patiënt, die, eenmaal weer buiten, het leven met ziekte moet vormgeven.

figuur: academische sociale geneeskunde vrij naar Levy & Wegman


De rol van de ‘academische’ Sociale Geneeskunde Waar zit nu de ‘academische’ Sociale Geneeskunde, mijn eigen werkplek bij de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC dus? Weer de inmiddels bekende figuur. In figuur A, de oude situatie (pagina 20), zou ik hopen dat de afdeling Sociale Geneeskunde in het overlappende stuk van de twee cirkels zit. Maar ik ben bang dat het kruisje in het echt buiten de cirkels terecht komt. En dat de cirkels verder uit elkaar liggen (de figuur hieronder). De curatieve zorg en de sociale geneeskunde zijn in feite vrijwel gescheiden werkvelden.

En de academische sociale geneeskunde is een beetje losgeraakt van haar eigen praktijk. Om dat laatste probleem op te lossen hebben we inmiddels de Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid (www.awpg.nl).38

21



De academische sociale geneeskunde moet, zie figuur B, naar de rand van de binnenste cirkel, op het grensvlak van en in verbinding met de binnenste cirkel (de curatieve zorg) én de buitenste (de praktijk van de sociale geneeskunde). Mijn leerstoel bij de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC, binnen de muren van het academisch ziekenhuis en middenin de Bijlmer zit dus precies goed!

Versterken academische sociaal-geneeskundige

22

Dan hebben we natuurlijk wél academisch werkzame sociaal-geneeskundigen nodig, om de toekomstige generatie artsen op een bevlogen manier te doordringen van het volksgezondheidsperspectief en om wetenschappelijke kennis te genereren ten behoeve van de volksgezondheidszorg.

Daarvoor moeten we sociaal-geneeskundigen opleiden. In 2010 heeft de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC in 2010 als eerste in Nederland een erkenning verkregen als praktijkopleiding voor arts Maatschappij en Gezondheid. In hun praktijkopleiding bekwamen zij zich in sociaal-geneeskundig ‘onderzoek en onderwijs’. Bij ons kunnen basisartsen met interesse in public health promotie-onderzoek combineren met de medische specialisatie tot arts M&G. Dat worden natuurlijk de specialisten die bij uitstek geschikt zijn om de brug te slaan tussen de sociale geneeskunde en de curatieve zorg. Het is voor mij een eer om aan de opleiding van deze nieuwe generatie bij te dragen.



Dames en heren, we naderen het einde van deze openbare les. Ik heb u allereerst mijn visie en plannen ten aanzien van ‘equity’ in de zorg laten zien. Professionalisering van de manier waarop je in de curatieve zorg effectief rekening houdt met etnische herkomst en sociaaleconomische omstandigheden is één van de bijdragen van de sociale geneeskunde aan de gezondheidszorg van nu. Daarna heb ik u laten zien dat volksgezondheidszorg wat mij betreft de toekomst heeft.

Daarvoor is effectieve samenwerking van curatieve en publieke gezondheidszorg noodzakelijk, samenwerking met behoud van eigenheid. Alle artsen gaan werken vanuit een volksgezondheidsperspectief, en daarvoor moet iedere arts zich in zijn opleiding het gedachtengoed van de public health eigen maken. Ik heb gezegd.

23


Met dank aan Prof. Dr. Paul J. van der Maas Prof. Dr. Gouke J. Bonsel Prof. Dr. Karien Stronks Prof. Dr. Johan P. Mackenbach Prof. Dr. J. Dik F. Habbema Prof. Dr. Ewout Steyerberg Prof. Dr. Harry J. de Koning Prof. Dr. Hein Raat Prof. Dr. Jan Wllem Coebergh Prof. Dr. Lonneke van de Poll-Franse Prof. Dr. Sophia de Rooij Prof. Dr. Evelien Dekker Dr. Joanna Madalinska Dr. Ida J. Korfage Dr. Esther w. de Bekker-Grob Dr. Tim Damen Dr. Roderick van den Bergh Dr. Karien van den Bergh Dr. Mirjam Fransen Dr. Marleen Schoonen Dr. Majda Lamkaddem Ir. Conny Seeleman Drs. Marielle Jambroes Drs. Floor van Rosse Drs. Eva Laan Aydin Sekercan, BSc Dr. Ines Rupp Dr. Jeanine Suurmond Dr. Lizzy Brewster Drs. Doenja Rosenmoller Nita P. Dewkali Henriette van Dijk-van de Kooi Noor Oosterhof Dr. Ed van Beeck Dr. Hajo Wildschut Dr. Janneke Harting Dr. Anton Kunst Dr. Marlies Stouthard Dr. Heleen van Agt Dr. Paul Krabbe Dr. Martine de Bruijne En vele anderen...

Referenties

1

Volkskrant 20 juni 2012.

2 Aarts MJ, Koldewijn EL, Poortmans PM, Coebergh JW, Louwman M. The impact of socioeconomic status on prostate cancer treatment and survival in the southern Netherlands. Urology 2013; 81(3): 593-9. 3 Schrijvers CTM, Coebergh JWW et al. Socioeconomic status and breast cancer survival in The Southeastern Netherlands 1980-1989. Eur J Cancer 1995; 31A(10): 1660-4. 4 Murray CJ, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization 2000; 78 (6):717-31. 5 Whitehead M, Dahlgren G. Concepts and principles for tackling social inequities in health: levelling up Part 1. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe, 2000. 6 Starfield B. The hidden inequity in health care. Int J Equity Health. 2011 Apr 20;10:15. 27 7 Brewster LM, Seedat YK. Why do hypertensive patients of African ancestry respond better to calcium blockers and diuretics than to ACE inhibitors and β-adrenergic blockers? A systematic review. BMC Med. 2013 May 30;11:141. 8 Van Ewijk C, Van der Horst A, Besseling B. Gezondheid loont - tussen keuze en solidariteit. Boek 7 in Toekomst voor de zorg. Den Haag: Centraal Planbureau, 2013. 9 Poeran J, Maas AF, Birnie E, Denktas S, Steegers EA, Bonsel GJ. Social deprivation and adverse perinatal outcomes among Western and non-Western pregnant women in a Dutch urban population. Soc Sci Med 2013 Apr;83:42-9. 10 El Marroun H, Schmidt MN, Franken IH, Jaddoe VW, Hofman A, van der Lugt A, Verhulst FC, Tiemeier H, White T. Prenatal Tobacco Exposure and Brain Morphology: A Prospective Study in Young Children. Neuropsychopharmacology 2013 Oct 7.


11 Fransen MP, Wildschut HIJ, Vogel I, Mackenbach JP, Steegers EAP, Essink-Bot ML. Information abou prenatal screening for Down syndrome. Ethnic differences in knowledge. Patient Education and Counseling 2009; 77: 279-88. 12 Fransen MP, Wildschut HIJ, Mackenbach JP, Steegers EAP, Essink-Bot ML. Midwives unable to overcome language barriers in prenatal care. Italian J Public Health 2012 (9):3. 13 Gezondheidsraad. Laaggeletterdheid te lijf. Signalering ethiek en gezondheid, 2011/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, 2011. Publicatienummer Gezondheidsraad: 2011/17. ISBN978-9078823-00-1. 14 Van Rosse F, de Bruijne MC, Wagner C, Stronks K, Essink-Bot ML. Design of a prospective cohort study to assess ethnic inequalities in patient safety in hospital care using mixed methods. BMC Health Serv Res. 2012 Dec 7;12:450.

28

15 Van Rosse F, de Bruijne MC, Broekens MA, Stronks K, Essink-Bot ML, Wagner C. Etnische herkomst en zorggerelateerde schade. Rapport. EMGO+ Instituut, AMC en NIVEL, 2013. www.patientveiligheid.nl. 16 Suurmond J, Uiters E, de Bruijne MC, Stronks K, Essink-Bot ML. Negative health care experiences of immigrant patients: a qualitative study. BMC Health Serv Res 2011 Jan 14;11:10. 17 Gray JA. The shift to personalised and population medicine. Lancet 2013 Jul 20;382(9888):200-1. 18 Stronks K, Snijder MB, Peters RJ, Prins M, Schene AH, Zwinderman AH. Unravelling the impact of ethnicity on health in Europe: the HELIUS study. BMC Public Health. 2013 Apr 27;13:402. 19 Essink-Bot ML, Lamkaddem M, Jellema P, Nielsen SS, Stronks K. Interpreting ethnic inequalities in healthcare consumption: a conceptual framework for research. Eur J Public Health. 2012 Dec 7. 20 Raad voor Gezondheidsonderzoek. Van gegevens verzekerd. Kennis over de volksgezondheid in Nederland nu en in de toekomst. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; RGO nr. 58 ISBN978-90-5549730-0. www.gr.nl


21 Seeleman C, Suurmond J, Stronks K. Cultural competence: a conceptual framework for teaching and learning. Med Educ. 2009 Mar;43(3):229-37. 22 Seeleman C, Stronks K, van Aalderen W, Essink-Bot ML. Deficiencies in culturally competent asthma care for ethnic minority children: a qualitative assessment among care providers. BMC Pediatr. 2012 Jul 10;12:47. 23 Seeleman MC. Cultural competence and diversity responsiveness: how to make a difference in healthcare? PhD-thesis. Amsterdam, UvA, 2014. 24 Meeuwessen L, Harmsen H, Sbiti A. Als je niet begrijpt wat ik bedoel - Tolken in de gezondheidszorg. Mikado, 2011. ISBN: 978-90-77782-22-4. 25 Fransen MP, Harris V, Essink-Bot ML. Beperkte gezondheidsvaardigheden bij patienten van allochtone herkomst- een tolk inzetten is vaak niet genoeg. Ned Tijdsch Geneeskd 2013; 157:A5581. 26 Van de Vathorst S, Willems D, Essink-Bot ML. The contribution of the capabilities approach to reconciling culturally competent care and nondiscrimination. Am J Bioeth. 2013;13(8):47-8. 27 Suurmond J, Seeleman C, Stronks K, Essink-Bot ML. Een arts van de wereld – etnische diversiteit in de medische praktijk. Tweede druk. Bohn Stafleu Van Loghum, 2012. ISBN 978-90-313-9146-2. 28 Medisch Specialist 2015 http://www.internisten.nl/uploads/Gy/_0/Gy_0ebiR1weG-Ubet7Y6PQ/2015medisch-specialist---samenvatting1.pdf. 29 Toekomstvisie huisartsenzorg 2022. http://www.tkv2022.nl/wp-content/uploads/2012/11/LHV00137-Toekomstvisie-Totaal-Binnenwerk_021112_WWW.pdf. 30 KAMG (Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid). De bevolking gezond houden – position paper. 2012. http://medischcontact.artsennet.nl/actueel/federatienieuws/federatiebericht/129001/kamgbrengt-position-paper-uit.htm.


29

31 Mackenbach JP, Stronks K (ed). Volksgezondheid en gezondheidszorg. 6e druk. Reed Business, 2012. ISBN 978-90-352-34451. 32 Jambroes M, Essink-Bot ML, Plochg T, Zaadstra B, Stronks K.De Nederlandse publieke gezondheidszorg - 10 kerntaken en een nieuwe definitie. Ned Tijdsch Geneeskd 2013; 157:A6195. 33 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Volksgezondheidszorg. Rapporten aan de regering, nr. 52. Den Haag; 1997. 34 Levy BS, Wegman DH. Public Health and preventive medicine. Academic Medicine 2012; 87:837-9. 35 Van den Broeke J, Plochg T, Schreurs H, Quak S, Egberts M, van der Vorst E, Verhoeff A,Stronks K. Wat is de werkwijze van zorg- en welzijnsorganisaties in Utrecht en Amsterdam om de hoge zorgconsumptie in achterstandswijken te verlagen? TSG 2014, in druk.

30

36 Jorstad HT, von Birgelen C, Alings AM, Liem A, van Dantzig JM, Jaarsma W, Lok DJ, Kragten HJ, de Vries K, de Milliano PA, Withagen AJ, Scholte Op Reimer WJ, Tijssen JG, Peters RJ. Effect of a nursecoordinated prevention programme on cardiovascular risk after an acute coronary syndrome: main results of the RESPONSE randomised trial. Heart. 2013 Oct;99(19):1421-30. 37 Lucey CR. Medical education: part of the problem and part of the solution. JAMA Intern Med. 2013 Sep 23;173(17):1639-43. 38 De meerwaarde van Academische werkplaatsen Publieke Gezondheid voor gemeentelijk gezondheidsbeleid. http://www.youtube.com/watch?v=rmJQOSY5ShM.


Auteur [email protected] DTP [email protected] Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming.

Dr. Marie-Louise Essink-Bot is benoemd tot hoogleraar Sociale Geneeskunde, in het bijzonder in relatie tot de curatieve zorg, aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam (AMC-UvA).

Volksgezondheidszorg. populatie én patiënt

Recommend Documents