Het team van de InterActie DataBank heeft het afgelopen half jaar veel nieuwe dingen aangepakt. We hebben bij alle apotheken in de stad Groningen zoveel mogelijk jaren medicatiehistorie verzameld. Deze gegevens zijn nu al beschikbaar voor deelnemers aan de PREVEND studie, en worden binnenkort geïntegreerd in de InterActie database. We hebben regelmatig nieuwe hardware en aanpassingen aan onze software nodig om de voortdurend groeiende stroom van gegevens in goede banen te leiden, maar onze expertise groeit. Ook onze kennis van de computersystemen waaruit die gegevens afkomstig zijn groeit. We hebben nu bij de afdeling farmacie van de RuG de drie belangrijke apotheek automatiserings systemen in huis. Wij ondersteunen met deze systemen nu ook het apotheekgame, een onderwijs-cursus waarin studenten moeten leren om een apotheek te managen. De database die we maken is een zeer goed onderzoeksinstrument. Elke keer weer blijken apotheekgegevens zeer betrouwbaar te zijn. De waarde van die gegevens kan nog vergroot worden als apothekers in het kader van specifieke onderzoeksprojecten nog wat aanvullende informatie verzamelen. We hopen dan ook dat onze InterActie apothekers mee willen werken aan het onderzoek dat Willemijn Meijer in deze nieuwsbrief beschrijft.
Onlangs is de eerste versie van iadb met gegevens tot en met het jaar 2002 gereed gekomen. Deze database bevat gegevens van de 'oude' deelnemers aan de InterActie DataBank, 30 apotheken met een verzorgingsgebied van bijna 300.000 personen. In totaal zit er 1,49 miljoen mensjaren medicatiehistorie in de database, berekend door van elk persoonsnummer de tijd tussen het eerste en het laatste recept te tellen. Sommige mensen kunnen we intussen al 9 jaar vervolgen. Het totaal aantal receptregels is 18.78 miljoen. Zie bijgaande tabel voor een verdeling over de jaren. Jaar 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
recepten 767396 1252709 1344435 2318139 2442824 2513128 2563233 2702754 2873841
populatie 95000 150000 160000 280000 285000 285000 285000 290000 290000
De populatiecijfers zijn schattingen. In de database zitten alleen gegevens van mensen die geneesmiddelen gebruiken. We gebruiken cijfers van het Centraal Bureau voor Statistiek om de populatie te schatten.
Colofon: De InterActie DataBank is een samenwerkingsverband van de basiseenheid Sociale Farmacie, Farmacoepidemiologie en Farmacotherapie (SFF) van de RU Groningen met een aantal apotheken in Noordoost Nederland. De apotheken leveren hun aflevergegevens geanonimiseerd aan SFF ten behoeve van onderzoek en onderwijs op de vakgebieden sociale farmacie, farmacoepidemiologie en farmacoeconomie. Apothekers uit de deelnemende apotheken zijn actief betrokken bij dat onderzoek en onderwijs. De databank bevat momenteel gegevens van 45 apotheken (totale populatie ca. 450.000 mensen) over de jaren 1994 t/m 2003, in totaal ruim 25 miljoen receptregels. Eindredactie van deze nieuwsbrief: Paul van den Berg, tel: 050-3633331/3637576, fax: 050-3632772, email:
[email protected]
Intussen zijn we bezig de gegevens van de stad Groningen te integreren in de database. We gaan proberen om mensen die bij verschillende apotheken recepten gehaald hebben, toch als dezelfde persoon te identificeren. We hebben niet de pretentie dat we dat 100% nauwkeurig kunnen, maar we hebben al wat procedures ontwikkeld waarmee we een eind moeten kunnen komen. Een 'bijwerking' van zo'n procedure is dat we eerst in elke apotheek patienten die meerdere keren ingeschreven staan moeten identificeren. We zullen onze resultaten naar elke betreffende apotheek sturen, enerzijds om te controleren of onze procedure goed werkt, maar vooral ook om de apotheken de gelegenheid te geven om hun patientenbestand op te schonen. We verwachten dat we de gegevens van Groningen in het najaar kunnen toevoegen aan de database. Dan hebben we een totale populatie van ca. 450.000 mensen en meer dan 25 miljoen receptregels.
Sinds kort hebben we een Aposys systeem in huis. Samen met Pharmacom gebruiken we dit onder andere voor het onderwijs (zie ook verderop bij Onderwijs/Apotheekgame). Bij het afgelopen apotheekgame hebben we meteen gebruik gemaakt van Aposys. Overigens is bij de afdeling farmacie ook een Euroned computer aanwezig, maar die hebben wij niet in beheer. Het inpassen van Aposys in een universitair netwerk was zowel voor ons als voor Microbais wel wat puzzelen. Een van de problemen is dat Aposys als een onafhankelijk Windows NT netwerk opgezet is. In een normale apotheek is dit geen probleem, maar op de universiteit wel omdat het netwerk ook voor ander (internet) verkeer gebruikt wordt, waardoor in principe heel de wereld toegang zou kunnen krijgen tot ons Aposys-systeem. Daarom hebben we de Aposys server achter een firewall gezet Dit betekende weer dat de configuratie van de aposys-client-pc's en printers een beetje veranderd moest worden. Het klinkt allemaal ingewikkeld, maar uiteindelijk hadden we binnen 2 weken een goed draaiend systeem waar studenten enthousiast gebruik van gemaakt hebben. Omdat we voor het apotheekgame niet met een leeg systeem wilden starten hebben we besloten een paar jaren medicatiehistorie te genereren. Daartoe hebben we uit de IADB een random verzameling patienten geselecteerd om tot een soort "gemiddelde" apotheek medicatiehistorie te komen. Vervolgens hebben we random namen en adressen etc. gegenereerd en aan de recepthistorie gekoppeld. Met deze fictieve patiëntenpopulatie hebben we het systeem gevuld.
We hebben een nieuwe machine aangeschaft: de 'datapot'. In de vorige nieuwsbrief is dit al aangekondigd. Deze machine is toegerust met een AMD 2400+ MHz microprocessor met 1Gb werkgeheugen en een netto opslagcapaciteit van 150 gigabyte. Dit is verdeeld over 6 'hot-swappable' harde SCSI schijven in een zogenaamamde raid-configuratie. Dit houdt in dat zonder problemen een harde schijf uit de machine verwijderd kan worden of kapot kan gaan, zonder dat er gegevens verloren gaan. Deze nieuwe computer is in een 19" rack geplaatst. In dit rack zitten ook een netwerk-hub en een consoleswitch (om meerdere computers op 1 beeldscherm, toetsenbord en muis aan te sluiten). Er is nog ruimte voor toekomstige uitbreidingen.
!
"
In de eerste helft van dit jaar heeft Murphy's law (alles wat kapot kan gaan gaat kapot) weer huisgehouden bij ons. In
2
twee belangrijke machines zijn harde schijven gecrashed. Gelukkig hadden we goede backups van de gegevens, zodat de gevolgen minimaal waren. Het heeft alleen even tijd gekost om alles weer in 'oude' staat terug te brengen. Dit was tevens een goed moment om alle backup-instellingen en plaatsen van bestanden nog eens na te lopen. Niemand is perfect en er valt altijd wel iets te verbeteren.
#
geneesmiddelgroepen zijn: antihypertensiva, cholesterol verlagende middelen en hormone replacement therapy.
- Wo 10 sept 2003: Bijeenkomst Raad van Toezicht.van de InterActie DataBank - Do 25 sept 2003: InterActie avondbijeenkomst Deze bijeenkomst heeft als doel huishoudelijke dingen te bespreken en ideeën op te doen voor onderzoek. - Februari 2004: cursus practische farmaco-epidemiologie voor studenten. In deze cursus kunnen onderzoeksideeën verkennend onderzocht worden. De cursus wordt afgesloten met een minisymposium waar de studenten hun resultaten presenteren. Uiteraard wordt u uitgenodigd hierbij aanwezig te zijn.
$
In de vorige nieuwsbrief is al het een en ander verteld over de PREVEND studie. Het is een vervolgonderzoek naar de rol van microalbuminurie als risicofactor voor hart-, vaat- en nierziekten. Taco Monster heeft de afgelopen 4 jaar bij Groninger apothekers medicatiehistories verzameld van de deelnemers aan dit onderzoek. Aangezien sinds dit jaar alle Groninger apothekers data aanleveren voor de IADB, hebben we meteen ook de gegevens van de PREVEND deelnemers. Probleempje is alleen wel dat de data in de IADB anoniem zijn, en we hieruit wel de PREVEND data moeten kunnen filteren. Daarom zijn in januari en februari Taco/Sipke/Jarir langs alle apotheken gegaan met lijsten van alle ruim 8500 deelnemende patiënten. Aan de hand van naam, geboortedatum en/of adres hebben ze het interne patiëntnummer opgezocht in de apotheekcomputer. Met behulp van dit nummer kunnen de medicatiehistories uit de IADB worden geselecteerd. Het voortdurend volgen van de PREVEND-populatie is een tijdrovende klus, omdat niet alleen personen veranderen (van bv adres, ingeschreven apotheek), maar ook apotheken (bv ander automatiseringssysteem). Uiteindelijk hebben we van de in 1997 meer dan 8500 deelnemers minder dan 5% niet terug kunnen vinden. In de volgende stap van het PREVEND onderzoek zal het effect worden onderzocht van specifieke groepen geneesmiddelen op de toe- of afname van microalbuminurie. Deze
%
&
Het apotheekgame is een simulatie van een apotheek. Dit vak wordt gegeven voor studenten uit de beroepsopleiding. De studenten worden in groepen verdeeld van 5 à 6 personen over de verschillende 'apotheken'. Zij zijn dan verantwoordelijk voor hun 'apotheek'. Van tevoren is door de leiding van de game vastgelegd welke apotheek welk computersysteem heeft. Het game beslaat een periode van 4 weken. In de 1e week moet een 'jaarplan' gemaakt worden. In de overige weken spelen de studenten het game. Het is de bedoeling om de praktijk na te bootsen. Voor verschillende dingen krijgen de apotheken dan punten. Ook komen er 'klanten' in de apotheek met lastige of minder lastige vragen. Ook spelen 2 studenten 'arts', welke de 'apothekers' in de game kunnen raadplegen. Verder doen er ook een aantal echte apothekers aan mee die als klant praktijkvragen stellen aan de studenten. Deze vragen zijn ze zelf
3
tegengekomen in de praktijk. Ook krijgen zij hierbij een aantal verplichte opdrachten. Verder houden de studenten baliepraatjes en hebben ze contact naar bedrijven buiten de Universiteit. Het is een leuk spel, waar de studenten zelf initiatieven moeten en kunnen nemen. Ook moeten ze de eigen mening kunnen verantwoorden. Het is soms moeilijk de grens te onderscheiden tussen werkelijkheid en spel, maar dat maakt het juist leuk en leerzaam.
%
er niet weer uitgehaald als de geneesmiddelen niet opgehaald worden. Het niet ophalen van geneesmiddelen wordt ook wel 'primary non-compliance' genoemd. Doel: Schatten van het percentage recepten dat niet wordt opgehaald en het percentage patiënten die hun medicatie niet op (laten) halen, om zo de waarde van apotheekdata als uitgiftedata nader te bestuderen. Methode: Een prospective studie in 3 apotheken in 3 regio's. Gedurende 1 week in oktober 2002, zijn alle op maandag, woensdag en vrijdag binnengekomen recepten geteld. Gedurende de eerste twee weken werd dagelijks het aantal opgehaalde of niet-opgehaalde recepten geteld, afhankelijk van welk soort tellen het beste bij de apotheek paste. Na 4 weken werden alle achtergebleven items nog een keer geteld. Eén apotheek heeft een computersysteem dat verbonden is met dat van de huisartsen en ontvangt de prescripties via de elektronische weg. Eén apotheek ontvangt voorschriften door huisartsen vooral via de fax, en één apotheek ontvangt de recepten via de fax, de patiënt en de bezorgdienst. Recepten uitgeschreven door specialisten worden bij alle drie apotheken binnengebracht door (of namens) de patiënt. Resultaten: in 3 dagen kwamen in totaal 3946 recepten binnen voor 3082 patiënten. De meerderheid van de patiënten haalde de medicatie dezelfde dag op, vooral op vrijdag (zie tabel). 96.6% tot 98.4% haalde de medicatie binnen een week op. De apotheek met een elektronische link naar de huisartsen verschilde niet van de anderen met betrekking tot het percentage nietopgehaalde recepten (0.3% versus 0.2% en 0.8% na 1 maand). In totaal werden 18 items niet binnen een maand opgehaald, waarvan 5 niet-reguliere geneesmiddelen (gezondheidsproducten en homeopathische producten).
'
(
&
#
de Jong-van den Berg LTW, Tobi H, Bijker B, van den Berg PB. Influence of the third generation pill controversy on prescriptions for oral contraceptives among first time users: population based study. BMJ 2003; 326(1 february):254. de Jong JCF, van den Berg PB, Tobi H, de Jong-van den Berg LTW. Combined use of SSRIs and NSAIDs increases the risk of gastrointestinal adverse effects. Br J Clin Pharmacol 2003; 55:591--95. Schirm E, Tobi H, de Jong-van den Berg LTW. Risk Factors for Unlicensed and Offlabel Drug use in Children Outside the Hospital. Pediatrics 2003; 111(2):291-295.
'
)
"
)
$
*
Hilde Tobi, Nico-Jan van den Heuvel (student Farmacie) Achtergrond: Als we in de farmacoepidemiologie apotheekdata gebruiken zijn we ons er ter dege van bewust dat uitgifte niet hetzelfde is als inname. Maar het feit dat niet alle recepten worden opgehaald, negeren we meestal. Recepten die de apotheek binnen komen worden aangeschreven in de computer en
4
Within 1 week
Within 2 weeks
Within 1 month
No of patients (%)
No of prescription items (%)
98.5 96.8 95.6 97.0
99.8 97.7 98.2 98.6
99.8 99.3 99.3 99.4
1 (0.2) 3 (0.7) 3 (0.7) 7 (0.6)
1 (0.2) 7 (1.5) 3 (0.7) 11 (0.8)
400 246 322 968
543 343 425 1311
74.5 75.6 83.5 77.9
97.5 99.2 98.4 98.4
99.0 99.2 99.1 99.1
99.8 99.6 99.7 99.7
1 (0.2) 1 (0.4) 1 (0.3) 3 (0.3)
1 (0.2) 1 (0.3) 1 (0.2) 3 (0.2)
294 279 269 842
470 424 393 1287
69.7 67.7 80.3 72.6
98.3 98.6 97.8 98.2
98.6 99.6 98.1 98.8
100.0 99.6 98.9 99.5
0 (0.0) 1 (0.4) 3 (1.1) 4 (0.5)
0 (0.0) 1 (0.2) 3 (0.8) 4 (0.3)
No of prescription items
87.8 84.1 89.7 87.2
Conclusie: Tussen de 0.2 en 0.8% van de recepten die de apotheken bereikten werden niet opgehaald: waarschijnlijk heeft ‘primary non-compliance’ slechts een geringe invloed op de waarde van apotheekdata.
+ '
, '
Not redeemed in 1 month
403 433 433 457 436 458 1272 1348
No of patients Pharmacy A Monday Wednesday Friday Overall Pharmacy B Monday Wednesday Friday Overall Pharmacy C Monday Wednesday Friday Overall
% patients having collected their medication
Same day
Presented to the pharmacy
$ $
& '
die waarin je bent geïnteresseerd. Helaas introduceert dit een vorm van vertekening, de “teratogen non-specific bias” waardoor geneesmiddelen onterecht als veilig kunnen worden beschouwd. Het liefst zouden we dus de beschikking willen hebben over een gezonde controlegroep, waarbij we deze geboortes via de apotheken willen verzamelen. In september vorig jaar hebben we daarom op de InterActie-bijeenkomst in Haren het afstudeerproject van Petra Bolten gepresenteerd. Petra zou uitzoeken welke opties er zijn om via de apotheek informatie te verzamelen over pasgeboren babies en hoe valide deze informatie is. Zij heeft daarvoor samengewerkt met een apotheker en een verloskundige. Inmiddels heeft Petra haar project afgerond en kunnen wij met haar resultaten verder. Daarbij hebben we de hulp van een aantal InterActie apotheken nodig. Vandaar dat we hier eerst een kort verslag geven van de resultaten van Petra en vervolgens zullen weergeven wat wij straks van plan zijn.
$
Willemijn Meijer (AIO SFF) Bij Eurocat Noord Nederlands worden kinderen en foetussen met een aangeboren afwijking geregistreerd. Om onderzoek te kunnen doen naar risico’s van bepaalde blootstellingen, zoals bijvoorbeeld geneesmiddelgebruik door de moeder tijdens de zwangerschap, is het belangrijk de beschikking te hebben over een goede controlegroep. Tot nu toe worden de geboortes met een chromosomale afwijking zoals het syndroom van Down als controlegroep gebruikt, of alle overige afwijkingen dan 5
kinderen, dus in principe van borstvoedende vrouwen versus nietborstvoedende vrouwen. Hieruit kwam naar voren dat die groepen, als verwacht, duidelijk verschillen op het gebruik van verschillende geneesmiddelen. Vrouwen die bijvoorbeeld anti-epileptica gebruiken geven meestal geen borstvoeding. Petra concludeert uiteindelijk dat het rekruteren van baby’s via de vitamine K recepten goed werkt maar dat er een selectie plaatsvindt van een erg gezonde populatie en dat andere of aanvullende methoden nodig zijn om de gezonde controles te werven. Andere methoden dan het gebruiken van vitamine K recepten zijn het gebruiken van verzekeringsgegevens of het vastleggen van de spontane meldingen van ouders van een geboorte. Aangezien dit laatste in de praktijk niet veel voor lijkt te komen en de meldingen die wel gedaan worden misschien wel een selectie zijn van bepaalde ouders, gaat onze voorkeur uit naar het gebruiken van de verzekeringsgegevens. Hierbij willen we per apotheek nagaan welke methode het beste aansluit bij de werkwijze van het team. Na selectie van de pasgeborenen worden vanuit de apotheek vragenlijsten verstuurd naar de moeders van die kinderen. Wij zorgen uiteraard voor het aanleveren van die vragenlijsten en voor het verwerken van de gegevens. Wanneer de moeder toestemming geeft voor het opvragen van de apotheekdata kunnen wij die data hier uit de IABD halen, dus dat betekent dat de apotheek hiervoor geen extra werk hoeft te verzetten. In het najaar zullen wij (Lolkje en Willemijn) contact opnemen met alle InterActie apothekers om te overleggen wat de mogelijkheden binnen de apotheek zijn en om te vragen wie mee wil werken aan de aanleg van deze database.
Eerst heeft Petra een aantal gesprekken gevoerd met het hoofd van Eurocat Noord Nederland, een apotheker en een verloskundige om inzicht te krijgen in de verschillende methoden die we zouden kunnen gebruiken. Vervolgens zijn in één apotheek alle recepten voor vitamine K verzameld over het afgelopen jaar en hebben de moeders van die kinderen een vragenlijst thuisgestuurd gekregen. In deze vragenlijst waren vragen opgenomen over het kind (geslacht, geboortegewicht, gezond geboren etc.) en de moeder (ziektes, gebruik van geneesmiddelen, zwangerschapsklachten, opleiding, leeftijd etc.). Ook werd de moeder om toestemming gevraagd om gegevens bij de apotheek en bij de verloskundige op te vragen. Van de 75 vragenlijsten werden er 46 teruggestuurd (61%). Hiervan gaven 39 (85%) vrouwen toestemming voor het opvragen van apotheekdata en 41 (89%) voor het opvragen van de verloskundigen gegevens. Ook gaven 40 vrouwen hun telefoonnummer zodat er bij onduidelijkheden in de antwoorden gebeld kon worden. De apotheekdata werden gebruikt om een beeld te krijgen van de geneesmiddelen die een vrouw krijgt voorgeschreven. De gegevens van de verloskundige zijn gebruikt om vast te stellen hoe betrouwbaar de door de moeders gegeven antwoorden zijn. Deze bleken op bijna alle variabelen zeer betrouwbaar. Wanneer er verschillen waren, bijvoorbeeld in het opgegeven geboortegewicht, waren deze zo klein dat ze niet van invloed lijken te zijn. De vrouwen die Petra heeft gebeld vanwege een onduidelijk antwoord heeft ze meteen gevraagd wat ze ervan vonden dat ze een vragenlijst kregen van hun apotheek. De meeste vrouwen waren heel positief maar er kwam ook uit naar voren dat ze vonden dat de vragenlijst niet later had moeten komen omdat het soms moeilijk was om iets te herinneren van de zwangerschap die soms al een jaar geleden was afgelopen. Vervolgens heeft Petra met behulp van de IADB een overzicht gemaakt van de verschillen tussen het geneesmiddelgebruik van moeders van vitamine K kinderen en niet-vitamine K 6
