Volksgezondheidszorg: populatie én patiënt

Volksgezondheidszorg: populatie én patiënt

Volksgezondheidszorg: populatie én patiënt Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Sociale geneeskunde in het bijzonder in relatie tot de curatieve zorg aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam op woensdag  december  door

Marie-Louise Essink-Bot

Dit is oratie , verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.

Opmaak: JAPES, Amsterdam Foto auteur: Hester Doove © Universiteit van Amsterdam,  Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel B Auteurswet  j° het Besluit van  juni , St.b. , zoals gewijzigd bij het Besluit van  augustus , St.b.  en artikel  Auteurswet , dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus ,  AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel  Auteurswet ) dient men zich tot de uitgever te wenden.

‘Equity’ in de zorg U ziet hier een krantenkop uit  (de Volkskrant,  juni ):

Promotieonderzoek van Mieke Aarts had aangetoond dat de kwaliteit van zorg voor kanker verschilde tussen kankerpatiënten met een hoge en een lage opleiding. Daardoor hadden laagopgeleide mannen met prostaatkanker, bij vergelijkbare ziekte-ernst, minder kans op genezing dan prostaatkankerpatiënten met een hoge opleiding. Tabel  Zorg en overleving van mannen met prostaatkanker met een hoge en een lage opleiding (Aarts, ) Hoge opleiding

Lage opleiding

Operatie

%

%

Inwendige bestraling

%

%

Na  jaar in leven

%

%

Van de hoogopgeleide mannen met prostaatkanker werd  procent geopereerd, tegen twintig procent van de laagopgeleide (zie tabel ). Achttien procent van de hoogopgeleide patiënten werd behandeld met inwendige bestraling, tegen elf procent van de laagopgeleide. Na tien jaar was  procent van de hoogopgeleide patiënten nog in leven. Bij de lager opgeleiden was dat  procent (Aarts, ). KWF Kankerbestrijding toonde zich geschokt. Er stak zelfs even een mediastormpje op. Wat mij verbaasde was de verbazing over deze onderzoeksresultaten. Al in  was aangetoond dat Nederlandse vrouwen met borstkanker en een lagere sociaaleconomische positie een slechtere prognose hebben (Schrijvers, ). Eigenlijk weet je wel dat hoger opgeleide patiënten beter de weg vinden in de gezondheidszorg, zichzelf beter informeren, assertiever zijn. Maar is het daarom acceptabel dat hoger opgeleiden betere zorg krijgen dan lager opgeleiden? En zo nee, wat gaan we daar dan aan doen? Mijn leeropdracht is ‘Sociale Geneeskunde, in het bijzonder in relatie tot de curatieve zorg’. In het eerste deel van deze voordracht ga ik het hebben over 

MARIE-LOUISE ESSINK-BOT

gelijke kansen in de zorg, ofwel ‘equity in de zorg’. Ik laat u zien dat de sociale geneeskunde oplossingen biedt voor problemen rond ongelijkheid in de zorg. Maar de sociale geneeskunde heeft nog meer te bieden. In het tweede deel van mijn betoog laat ik zien hoe belangrijk het is dat iedere zorgverlener handelt vanuit het gedachtengoed van de sociale geneeskunde, het volksgezondheidsperspectief. Volksgezondheidszorg is de beste manier om de bevolking gezond te houden.

I Equity in de zorg Wetenschappelijk onderzoek naar (on)gelijke kansen in de zorg Bij equity in de zorg gaat het om gelijke kansen op goede uitkomsten van de zorg. Bij gelijke ziekte-ernst zou de overlevingskans hetzelfde moeten zijn en niet moeten afhangen van opleidingsniveau, inkomen, etniciteit of sociale omstandigheden. Of dat ook echt zo is, daar kunnen we onderzoek naar doen. In de Verenigde Staten is veel onderzoek gedaan naar verschillen in zorguitkomsten naar opleiding of etniciteit. In Nederland wordt daar relatief weinig onderzoek naar gedaan. Het is ook niet gemakkelijk om dit te onderzoeken omdat relevante patiëntkenmerken, zoals opleidingsniveau of etnische herkomst, niet standaard worden opgenomen in zorgregistraties. Er is in ons land wel veel aandacht voor de kwaliteit van de zorg in het algemeen. We kijken dan naar de ‘gemiddelde’ kwaliteit van zorg. De volgende vraag is of de kwaliteit van zorg voor lager opgeleiden even goed is als voor hoger opgeleiden. Als je als lager opgeleide in het ziekenhuis belandt, is de kans op een goede afloop dan even groot als die van de hoger opgeleide in het bed ernaast? Naar de verdeling van die kwaliteit over verschillende lagen van de bevolking wordt niet zo vaak gekeken. Links in figuur  is de kwaliteit van zorg voor de drie opleidingsniveaus hetzelfde. Rechts is de kwaliteit van zorg lager voor patiënten met een lage opleiding, en hoger voor patiënten met een hoge opleiding.

Equity in de zorg Bij een gelijke verdeling van toegang tot en kwaliteit van zorg over bevolkingsgroepen spreekt men van ‘equity’ in de zorg. Het is een apart criterium voor de kwaliteit van elk gezondheidszorgsysteem, naast effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid en doelmatigheid (Murray, ).

VOLKSGEZONDHEIDSZORG: POPULATIE ÉN PATIËNT



Figuur 

Kwaliteit van zorg naar opleidingsniveau

Wat is ‘equity’ in de zorg? Wat betekent dat dan precies, ‘equity’ in de zorg? Het betekent dat twee patiënten met dezelfde aandoening en gelijke ernst van die aandoening ook gelijke kansen op optimale uitkomsten van behandeling hebben. In de definitie van Whitehead en Dahlgren: ‘equal care for equal need’ (Whitehead, ). Als patiënten bij dezelfde behoefte dezelfde zorg krijgen is voldaan aan de voorwaarde voor horizontale equity. Gelijke zorg bij gelijke behoefte betekent niet dat iedereen per definitie dezelfde behandeling moet krijgen. Het kán ook betekenen dat een ongelijke behandeling nodig is: ‘unequal care’ voor ‘unequal need’, ook wel vertical equity genoemd (Starfield, ). Waar het om gaat is: gelijke kansen op optimale uitkomsten van behandeling. Een voorbeeld. We weten uit onderzoek dat hoge bloeddruk bij mensen van West-Afrikaanse afkomst anders op geneesmiddelen reageert dan bij mensen van Europese herkomst (Brewster, ). Met de middelen voor hoge bloeddruk die goed werken bij autochtone Nederlanders krijg je de bloeddruk bij mensen van Afrikaans-Surinaamse of Antilliaanse herkomst vaak niet goed onder controle. Logisch dus om hoge bloeddruk bij die laatste groepen met andere geneesmiddelen te behandelen dan bij autochtone Nederlanders. In het geval van hoge bloeddruk is het dus medisch relevant om onderscheid te maken tussen patiënten op grond van etniciteit. Goede zorg betekent dan on-gelijke behandeling. ‘One size does not fit all’; vaak wel, maar niet altijd. 


Overigens is etniciteit in dit voorbeeld een grove manier om onderscheid te maken naar waarschijnlijk genetische en epigenetische kenmerken. Als we straks beter begrijpen wat de oorzaak is van de verschillen tussen Europeanen en Afrikanen in reactie op geneesmiddelen, hebben we etniciteit misschien niet meer nodig.

Prijsvraag In Nederland wordt het woord ‘equity’ vaak onvertaald gelaten. Het Centraal Planbureau gebruikt het woord ‘zorgsolidariteit’, en definieert dat als ‘het streven om iedere burger in beginsel dezelfde hoeveelheid en kwaliteit van zorg te bieden bij dezelfde behoefte aan zorg’ (Ewijk van, ). Dat komt in de buurt van ‘equity’ zoals Whitehead het bedoelde, maar het Centraal Planbureau past het begrip alleen toe op de financiële toegankelijkheid van het basispakket. De financiële toegankelijkheid van het basispakket is in Nederland tot nu toe goed. Denk nog even terug aan de hoogopgeleide kankerpatiënten die betere zorg kregen dan lager opgeleide patiënten. Als kankerpatiënten met hetzelfde tumorstadium in Nederland niet dezelfde behandelingen krijgen spelen er andere problemen dan financiële toegankelijkheid. Worden bepaalde behandelingsmogelijkheden misschien minder vaak aangeboden? Of worden die minder vaak geaccepteerd door mensen met een lagere opleiding? En als lager opgeleide patiënten bepaalde behandelingsopties af zouden wijzen, gebeurt dat dan op grond van een goedgeïnformeerde beslissing? Voor inequities in de zorg naar opleiding of etnische herkomst hebben we nog geen goed Nederlands woord. Hoe kan iets een belangrijk onderwerp zijn in onderzoek, onderwijs en beleid als we er geen woord voor hebben? Ik roep u allemaal op om een geschikte term te verzinnen.

Proces versus uitkomst Gelijke kansen op optimale uitkomsten van zorg dus, ongeacht opleidingsniveau, sociaaleconomische omstandigheden, of etnische herkomst. In Nederland zijn er wel aanwijzingen voor problemen in het zorg-proces voor patiënten met een lagere opleiding of een niet-westerse herkomst. De communicatie is vaak moeilijker, vanwege een taalbarrière of omdat de dokter in jargon spreekt. Of de sociale omstandigheden maken het de patiënt moeilijker om zich precies te houden aan wat wordt voorgeschreven. De vraag is dan of zulke problemen in het proces van de zorg zich ook vertalen in verschillen in zorg-uitkomsten. VOLKSGEZONDHEIDSZORG: POPULATIE ÉN PATIËNT



In de Verenigde Staten zijn al vaak etnische en sociaaleconomische verschillen in zorguitkomsten aangetoond, en daarbij is ook de rol van tekortkomingen in de zorg als één van de oorzaken bewezen. Maar ook in Nederland zijn sociaaleconomische en etnische verschillen in zorguitkomsten aangetoond. Rotterdams onderzoek van de groep van Steegers en Bonsel liet bijvoorbeeld zien dat de kans op babysterfte in de grote steden verhoogd is (Poeran, ). Het wonen in een achterstandswijk is een extra risico, vooral voor laagopgeleide autochtone vrouwen. Voor een deel komt dit door tekortkomingen in de zorg. Die zorg houdt onvoldoende rekening met de kennis en omstandigheden van deze vrouwen. De onderzoekers pleiten voor invoering van ‘sociale verloskunde’. Zij vinden dat niet alleen de medische risicofactoren in kaart gebracht moeten worden, maar ook leefstijl en psychosociale omstandigheden. En daar stopt het niet bij, er moet ook iets gedaan worden. Recent is aangetoond dat kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap rookten op zevenjarige leeftijd een kleiner hersenvolume en vormafwijkingen in de hersenen hebben (El Marroun, ). De tijd dat roken bij een zwangere kon worden gezien als een ‘eigen keuze’ en een ‘eigen verantwoordelijkheid’ is wat mij betreft voorbij. Een tweede voorbeeld, uit eigen keuken. We toonden aan dat de voorlichting aan zwangeren van niet-westerse herkomst over prenatale screening op Down syndroom tekort schiet (Fransen, ; Fransen, ). De verloskundigen deden erg hun best, maar schakelden bijna nooit een tolk in en waren niet op de hoogte van het bestaan van voorlichtingsmateriaal in de taal van het land van herkomst van de zwangere. Zo jammer. Ik zou willen dat we al die energie zo konden kanaliseren dat de boodschap wél overkomt. Ik doe onderzoek naar de vraag of er etnische en sociaaleconomische verschillen in kwaliteit van zorg zijn; hoe groot ze zijn; bij welke typen zorg, aandoeningen of patiënten ze groter zijn; en wat de mechanismen erachter zijn. Etnische en sociaaleconomische verschillen in kwaliteit van zorg ontstaan natuurlijk niet omdat een patiënt niet uit Nederland afkomstig is, of omdat hij lager opgeleid is. De echte oorzaak is de reactie van het zorgsysteem op patiëntkenmerken die samengaan met een niet-Nederlandse herkomst of met een lager opleidingsniveau. Ik ga op zoek naar ‘the cause of the cause’, zeg maar de oorzaken achter de oorzaak.

Health literacy (‘gezondheidsvaardigheden’) Denk nog even terug aan de lager opgeleide prostaatkankerpatiënt uit het begin, die minder goede zorg kreeg dan zijn lotgenoot met een hoger opleidingsniveau. Die hoger opgeleide patiënt weet vaak beter de weg te vinden in 


Figuur  Etnische verschillen in kennis over prenatale screening op Down syndroom (Fransen, )

de gezondheidszorg. Hij heeft meer kennis en meer kennissen. Hij heeft onder andere meer gezondheidsvaardigheden, in het Engels ‘health literacy’ genoemd (Gezondheidsraad, ). Gezondheidsvaardigheden zijn vaardigheden om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen en toe te passen. Gezondheidsvaardigheden zijn waarschijnlijk een belangrijke oorzaak-achter-de-oorzaak van verschillen in kwaliteit van zorg naar opleidingsniveau en etnische herkomst. Uit onderzoek blijkt steeds weer dat ook in Nederland ongeveer elf procent van de bevolking functioneel analfabeet is; het merendeel daarvan is autochtoon. % is laaggeletterd, en kan net genoeg lezen en schrijven om zich te redden in het dagelijks leven. Maar deze laaggeletterden lopen vast in een complexe omgeving zoals de gezondheidszorg. Lage gezondheidsvaardigheden komen vaker voor dan menig hoogopgeleide zorgverlener zich bewust is. Lage gezondheidsvaardigheden zijn belangrijk voor de aanpak van opleidingsverschillen in de kwaliteit van curatieve en preventieve zorg. In de komende jaren zullen wij onderzoeken op welke manier preconceptiezorg zo kan worden aangepast dat deze vorm van preventie toegankelijk en effectief wordt voor vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden. Voor het komende bevolkingsonderzoek naar darmkanker onderzoeken we hoe mensen met lage gezondheidsvaardigheden het best kunnen worden ondersteund bij het nemen van een goedgeïnformeerde beslissing om wel of niet mee te doen aan het bevolkingsonderzoek, en om de tests goed uit te voeren.




Patiëntveiligheid Het onderzoek naar etnische verschillen in patiëntveiligheid is een ander voorbeeld van onderzoek naar ‘equity’ in de zorg. We doen dat onderzoek al sinds  in alliantie met het VUmc. We maakten gebruik van de medische dossiers van autochtone en niet-westerse patiënten in ziekenhuizen in de Randstad (Rosse van, ). Over het geheel genomen vonden we géén verschil in patiëntveiligheid tussen autochtone en niet-westerse patiënten (Rosse van, ). Kwalitatieve interviews met zorgverleners en patiënten lieten zien dat er wél problemen waren in het zorg-proces. Taalbarrières bemoeilijkten alle veiligheidscontroles, zoals verificatie van de naam van de patiënt bij het delen van geneesmiddelen. Maar deze procesproblemen vertaalden zich dus niet in een verhoogd patiëntveiligheidsrisico. Dat is een geruststellende boodschap voor de Nederlandse ziekenhuiszorg! Maar is dit wel echt zo geruststellend als het op het eerste gezicht lijkt? Er waren in de ziekenhuizen wel vaak protocollen voor het omgaan met een taalbarrière, maar die bleken slecht geïmplementeerd. Zorgverleners probeerden eerst te communiceren met handen en voeten, schakelden dan een familielid in, en maakten bijna geen gebruik van professionele tolkendiensten. De rol van de familie van patiënten was ook in andere opzichten bijzonder. De e generatie was bij niet-westerse allochtone patiënten niet alleen een paar extra ogen en oren, maar regelde eigenlijk alles voor de patiënt. Hoewel ze dat dus blijkbaar verrassend goed deden, lijkt het mij niet verstandig om de patiëntveiligheid mede te laten afhangen van zonen of dochters in wier competenties we geen inzicht hebben. Dat problemen in het zorgproces zich niet altijd vertalen in slechtere uitkomsten van zorg is geen excuus om er niets aan te doen. Patiënten die het Nederlands niet voldoende machtig zijn of die laaggeletterd zijn voelen zich letterlijk vaak niet ‘gehoord’, wat hen een onveilig gevoel geeft (Suurmond, ). Volgens het nieuwe paradigma van ‘value-based’ gezondheidszorg, gaat het in de zorg om meer dan alleen de uitkomsten (Gray, ). Een goed zorgproces voegt voor de allochtone of laaggeletterde patiënt zeker value toe aan de uitkomsten. Hij voelt zich gehoord en begrepen, en krijgt zorg die aansluit bij zijn voorkeuren. We onderzoeken dus wanneer het wel of juist niet gerechtvaardigd is om onderscheid te maken tussen patiënten op grond van etnische herkomst of sociaaleconomische status. En we onderzoeken waar het in de zorg in dat opzicht al goed gaat en waar het beter kan – en ook hoe dan.




HELIUS Bestaande zorgregistraties zoals de Nederlandse Kankerregistratie, en de HELIUS studie (‘Healthy Life in an Urban Setting’; www.heliusstudy.nl) zijn hier bij essentieel (Stronks, ; Essink-Bot, ). HELIUS, opgezet door AMC en GGD Amsterdam, is wereldwijd de eerste multi-etnische populatiecohortstudie. Eind november hebben we de inclusie van de .ste deelnemer gevierd. Het streven is om van zes etnische groepen elk . deelnemers te includeren. De belangrijke meerwaarde zit in de combinatie van objectieve metingen, gedetailleerde informatie van de deelnemer zelf over bij voorbeeld migratiegeschiedenis, culturele achtergrond, dieet en leefstijl, en de koppeling aan zorgregistraties. Een cohort als HELIUS is echte onderzoeksinfrastructuur en belangrijk genoeg voor wetenschap en volksgezondheid om groots in te investeren (Raad voor Gezondheidsonderzoek, ). Figuur 

Logo Helius studie

Wat gaan we doen om de tot nu toe geschetste problemen op te lossen? In figuur  ziet U de voorpagina van een nummer van het Voorlichtingsblad van het Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam uit . Ik was toen e jaars medisch student. Daarin staat onder andere: Nederland is een multiculturele samenleving geworden. De buitenlandse ‘gast’-arbeider is geen tijdelijk verschijnsel meer. […] De meeste Nederlanders ‘tolereren’ dit gegeven. […] Ook de gezondheidszorg is over het algemeen onvoldoende ingespeeld op de aanwezigheid van deze etnische minderheden […]. Zij plegen te leven in omstandigheden die allerlei spanningen teweeg brengen, zoals het laveren tussen twee culturen, slechte huisvesting, en problemen op het gebied van de taal en integratie. […] De Nederlandse hulpverlener voelt zich vaak machteloos. Hij weet te weinig van die andere talen en culturen om adequaat te kunnen helpen.




De gebruikte terminologie verraadt dat het hier om een oude krant gaat. Maar verder is wat hier staat nog onverkort geldig! Hoogste tijd om dit systematisch aan te pakken. Figuur 

Artikel uit Actuele Zaken, AMC krant, jaargang , november

Culturele competentie (diversiteits-responsieve zorg) Culturele competentie van zorgverlener en zorgorganisatie is belangrijk voor goede zorg aan patiëntenpopulaties met veel etnische diversiteit, zoals die in Nederland. Figuur 

Peter de Wit; de Volkskrant,  juni 

We hebben onderzocht wat het dan precies is, culturele competentie. Daarom weten we nu wat een zorgverlener moet weten en kunnen. Culturele compe


tentie bleek minder met ‘cultuur’ te maken te hebben dan de term doet vermoeden. Enige kennis van niet-westerse al dan niet religieuze gewoonten is nuttig. Maar de culturele variatie binnen herkomstlanden is minstens net zo groot als de culturele variatie binnen Nederland. Kennis van ‘de Turkse cultuur’ kan gemakkelijk tot stereotype en inadequate reacties leiden. Véél belangrijker dan kennis van culturen zijn een open attitude, oprechte interesse, inzicht in de rol die de eigen herkomst van de arts speelt in het contact met de patiënt, en de vaardigheid om op een respectvolle manier te achterhalen hoe de patiënt zelf aankijkt tegen zijn ziekte en wat hij van de behandeling verwacht. Dit zijn in feite algemene vaardigheden voor ‘patient-centered care’; artsen leren die in hun opleiding. Goede zorg aan diverse populaties stelt extra eisen aan patient-centered care; ‘patient-centered – PLUS’ dus (Seeleman, ; Seeleman, ; Seeleman, ). We vinden ‘cultureel-competente zorg’ dan ook geen goede term meer. Maar wat dan wel? ‘Diversiteits-responsieve zorg’? Ik vraag u weer om mee te denken over een goede term. Figuur 

Canary Pete. Medisch Contact,  januari 

Maar hoe we het ook noemen, effectieve communicatie met de patiënt is essentieel, en daarmee de vaardigheid om effectief met een eventuele taalbarrière om te kunnen gaan. Iedereen die hier langere tijd verblijft moet Nederlands leren, maar dat lost het probleem in de spreekkamer niet op. Ondergebruik van professionele tolkendiensten, ook in de tijd dat deze nog wél door de overheid vergoed werden, is een echt probleem. Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is het de verantwoordelijkheid van de zorgverlener om met de patiënt te kunnen communiceren ‘in een VOLKSGEZONDHEIDSZORG: POPULATIE ÉN PATIËNT



vorm die voor de patiënt begrijpelijk is’ (Meeuwessen, ; Fransen, ). Patiënten met een andere moedertaal dan het Nederlands én hun zorgverleners zijn zich daarvan onvoldoende bewust. Het is niet waar dat het inschakelen van een tolk veel tijd kost; de taalbarrière kost tijd, niet de tolk. Het inzetten van een tweetalige medewerker zonder formele training in tolkenvaardigheden in niet-acute situaties is riskant en strijdig met bijvoorbeeld de JCI-standaarden. De anamnese overslaan en ‘veterinaire geneeskunde’ bedrijven zie ik als een vorm van discriminatie (Van de Vathorst, ).

Onderwijs in cultureel-competente zorgverlening Nog weer even het themanummer uit  (figuur ). Daarin komen initiatieven aan de orde die in het Academisch Ziekenhuis van de Universiteit van Amsterdam waren genomen om verbetering te brengen in ‘de zorg voor buitenlanders’; merendeels gericht op verpleegkundigen. Helemaal aan het eind zegt een van de voortrekkers: O ja, de directie heeft ook nog een brief aan de faculteitsraad geschreven met het verzoek, in de artsenopleiding eveneens meer aandacht aan het ‘verschijnsel buitenlander’ te besteden. Dat moet natuurlijk meer zijn dan een sluitpost. Medisch onderwijs is juist een uitstekende manier om veranderingen in de zorg te implementeren, zij het op de lange termijn. Artsen hebben meer moeite met zorgverlening naarmate de patiënten minder op hen lijken, ofwel naarmate er minder overeenkomsten zijn tussen patiënt en arts qua leeftijd, sekse, opleidingsniveau, sociaal-economische status, etnische herkomst. Het vreemde is dat het voor leeftijd heel geaccepteerd is om onderscheid te maken tussen patiënten. Geen enkele dokter geeft een kind van zes hetzelfde als iemand van tachtig. Maar voor man/vrouw, sociaaleconomische status en etniciteit ligt het blijkbaar moeilijker. In het AMC willen we de jonge dokter leren hoe hij of zij in de zorg effectief om kan gaan met diversiteit in de patiëntenpopulatie. Een paar mijlpalen wil ik benoemen. De eerste is een Nederlands leerboek over etnische diversiteit in de gezondheidszorg: ‘Een arts van de wereld’, dat in  in tweede druk verscheen (Suurmond, ). We werken aan de integratie en de uitvoering van het Longitudinaal Thema Diversiteit in de bachelor en masteropleiding geneeskunde van de UvA. In het AMC krijgen alle beginnende coassistenten een training in het omgaan met een taalbarrière en het effectief werken met een tolk. De komende twee 


Figuur 

Leerboek Een arts van de wereld, e druk, 

jaar werken we met Europese subsidie in het CME-project (‘Cultural Competence in Medical Education’) aan docenteneducatie om hun competenties voor onderwijs in diversiteit te vergroten. Als die rolmodellen voor medisch studenten zelf niet goed omgaan met een taalbarrière, kunnen we niet van de coassistent verwachten dat die wél de tolkentelefoon gaat bellen. Fijn dat de collega’s van het VUmc deel uitmaken van het consortium. We hebben veel expertise op het gebied van onderwijs in diversiteit, die ik wil bundelen in een Expertisecentrum Diversiteit in Medisch Onderwijs.

II Volksgezondheidszorg Ik heb u iets van mijn visie en plannen ten aanzien van ‘equity’ in de zorg laten zien. Professionalisering van de manier om in de curatieve zorg effectief rekening te houden met etnische herkomst en sociaaleconomische omstandigheden is één van de bijdragen van de sociale geneeskunde aan de kwaliteit van de gezondheidszorg. Ik wil nu de vraag breder stellen: wat kan de sociale geneeskunde nog méér bijdragen aan de gezondheidszorg van de toekomst? En is de tijd daar nu rijp voor?

Toekomstvisies van medische beroepsgroepen In  publiceerden de medisch specialisten, de huisartsen en de artsen Maatschappij en Gezondheid elk een toekomstvisie (Projectgroep De Medisch Specialist, ; LHV/NHG, ; KAMG, ). De artsen Maatschappij en Gezondheid, dat is de tak van de sociale geneeskunde waar ik zelf toe behoor. Die toekomstvisies waren noodzakelijk vanwege de uitdagingen waar VOLKSGEZONDHEIDSZORG: POPULATIE ÉN PATIËNT



de gezondheidszorg voor staat; de vergrijzing, een zorgvraag die wordt bepaald door chronische aandoeningen en multimorbiditeit, en de toekomstbestendigheid van het stelsel. Het visierapport van de huisartsen benoemt ook dat toenemende diversiteit in de bevolking bijdraagt aan de veranderende zorgvraag. De toekomstvisies zijn vervolgens opmerkelijk eensgezind. Ze noemen alle drie de noodzaak van meer preventie. Preventie is van oudsher een kernactiviteit van de sociale geneeskunde. En ze noemen alle drie de noodzaak tot samenwerking binnen de zorg, en van de zorg met partners daarbuiten, zoals de gemeente. Beide vormen van samenwerking zijn bekend terrein voor de sociale geneeskunde. De huisartsen benoemen expliciet het streven naar gelijke kansen op gezondheid (equity). Aandacht voor kwetsbare groepen is ook een kernwaarde van de sociale geneeskunde.

Wat is sociale geneeskunde? Dat brengt ons dan toch nog bij de vraag wat sociale geneeskunde eigenlijk precies is. Sociale geneeskunde is de tak van de geneeskunde die zich bezig houdt met publieke gezondheidszorg, vaak aangeduid met de Engelse term ‘public health’. Het Nederlandse leerboek ‘Volksgezondheid en gezondheidszorg’ noemt ‘public health’ het collectieve complement van de individuele patiëntenzorg (Mackenbach, ). Recent formuleerden we een doelstelling van publieke gezondheidszorg op basis van internationale literatuur (Jambroes, ). Publieke gezondheidszorg richt zich op het bevorderen van de volksgezondheid en van gelijke kansen op gezondheid, en zet collectieve maatregelen in om deze doelen te bereiken. Kernelementen zijn preventie en het collectieve karakter van de interventies. Om u een idee te geven: ongeveer tien procent van de . BIG-geregistreerde artsen in Nederland zijn sociaalgeneeskundige. Van die  zijn er ongeveer  geregistreerd in de arbeidsen verzekeringsgeneeskunde, en ongeveer  in de tak waar ik toe behoor, die van de arts Maatschappij en Gezondheid. Daarnaast zijn er nog zogenaamde profielartsen KNMG geregistreerd, die een kortere praktijkgerichte specialisatie hebben gehad.

Volksgezondheidszorg Mijn stelling is dat curatieve artsen meer sociale geneeskunde nodig zullen hebben om hun rol in het toekomstige gezondheidszorgsysteem goed te kunnen vervullen.




De eerste hoogleraar Sociale Geneeskunde aan deze universiteit, Arie Querido, werd in  benoemd en pleitte daar al voor. Hij was psychiater in de stad Amsterdam en zag iedere dag wat slechte leefomstandigheden deden met de gezondheid van mensen. Hij pleitte dan ook voor ‘integrale geneeskunde’, zorg die effectief rekening houdt met de psychologische kenmerken en sociaaleconomische omstandigheden van mensen. Als het ontstaan van ziekte een gevolg is van de interactie tussen fysieke, psychische en sociale factoren, dan is het toch niet meer dan logisch om in de gezondheidszorg ook rekening te houden met alle drie? Recent dook in de internationale literatuur de term ‘population medicine’ op (Gray, ). Ik heb die vertaald met ‘volksgezondheidszorg’, een term die in het Nederlands bij mijn weten voor het eerst gebruikt is door Louise Gunning in  (Wetenschappelijke Raad, ). In mijn interpretatie is volksgezondheidszorg een gezondheidszorgsysteem voor de bevolking als geheel. Volksgezondheidszorg streeft naar het maximeren van gezondheid én de verdeling daarvan voor de hele populatie die wij dienen. Patiënten maken deel uit van de populatie. Er ligt echter veel nadruk op preventie; ‘de bevolking gezond houden’. Nu de ziektelast in de bevolking vooral wordt bepaald door chronische aandoeningen, worden velen op zeker ogenblik patiënt. Steeds meer mensen leven met ziekte, en geven hun dagelijks leven vorm mét die ziekte. Volksgezondheidszorg houdt dus effectief rekening met de leefomstandigheden van burgers. Figuur 

Volksgezondheidszorg

Figuur gemaakt door Kim Rauwerda




Hoe ziet volksgezondheidszorg eruit? In de literatuur pleitten verschillende auteurs de laatste jaren expliciet voor meer ‘public health en preventive medicine’ in de zorg, zoals Levy en Wegman in  (Levy, ). Waar nu de public and preventive care (de publieke gezondheidszorg) en medical care (de curatieve sector) nog opereren in grotendeels gescheiden werkvelden met een beperkte overlap, stellen zij dat curatieve zorg plaats dient te vinden in de context van publieke gezondheidszorg (zie figuur ). Figuur 

Sociale geneeskunde & de curatieve sector

En dat past perfect bij de eerder genoemde toekomstvisies van specialisten en huisartsen. De tijd is rijp voor het volksgezondheidsperspectief in de curatieve zorg, omdat dit nu aansluit bij de toekomstvisie van de curatieve sector zelf.

Wat betekent dit voor de curatieve dokter? We blijven even bij figuur B van Levy & Wegman. Als voorbeeld de huisartsgeneeskunde (zie figuur ). Deze generalisten zitten op het randje van de binnenste cirkel, maar nog wel aan de binnenkant. Echter, op de website van een gezondheidscentrum in de Schilderswijk in Den Haag lezen we al het motto: “Samenwerken voor uw gezondheid”. De tekst gaat verder met: [zorg] van hoge kwaliteit en afgestemd op de behoefte van de bewoners van de Schilderswijk. Geleverd door veel verschillende zorgverleners, die




samenwerken waar dat nodig is. [...] Gerichte preventie en zorg voor de wijkbewoners, in de volle breedte. (www.rubenshoek.nl) Dat wordt in deze wijk nagestreefd door expliciete samenwerking tussen GGD en huisartsenzorg. Een ander voorbeeld van volksgezondheidszorg wordt gevormd door de twee bekende projecten in Utrecht-Overvecht en Amsterdam-Noord. In deze achterstandswijken wordt geëxperimenteerd met een geïntegreerd aanbod van preventie, zorg en welzijn (Broeke van den, ). In beide voorbeelden gaat de huisartsgeneeskunde ‘over de streep’, zie het rechter plaatje in figuur ; huisartsgeneeskunde vanuit een volksgezondheidsperspectief. Figuur  Huisartsgeneeskunde met volksgezondheidsblik; naar Levy en Wegman, 

Medisch-specialistische zorg blijft nodig; van preventie komt uitstel maar niet altijd afstel; hartinfarcten blijven voorkomen, en dan is specialistische cardiologische zorg noodzakelijk. Maar, in een context van publieke gezondheidszorg (zie figuur ). Voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten, zeg maar de zorg om te voorkómen dat het nog een keer gebeurt, krijgt een patient die een hartinfarct heeft overleefd langdurig preventieve geneesmiddelen. Maar daarnaast moet hij gezond eten, veel bewegen, en stoppen met roken. In eigen onderzoek in  bleek dat cardiologen dat wel zéggen tegen de patient. Maar uit de gezondheidsbevordering weten we dat dat niet genoeg is. Voor blijvende leefstijlverandering zijn in de publieke gezondheidszorg effectieve methoden ontwikkeld, die uitstekend door daartoe getrainde verpleegkundig specialisten kunnen worden toegepast (Jorstad, ). De cardioloog VOLKSGEZONDHEIDSZORG: POPULATIE ÉN PATIËNT



zegt terecht dat hij daarvoor niet is opgeleid. Maar met het volksgezondheidsperspectief in het achterhoofd zorgt hij wel voor effectieve verwijzing naar leefstijlbegeleiding, in de buurt waar de patiënt woont, en motiveert hij de patiënt om daaraan deel te nemen. Figuur  Cardiologie met volksgezondheidsblik; naar Levy en Wegman, 

Gevolgen voor de sociale geneeskunde Er blijven ook sociaalgeneeskundige specialisten nodig, die blijven in de buitenste cirkel, maar werken samen met de curatieve sector. Maar om werkelijk de brug te slaan tussen de sociale geneeskunde en de curatieve sector moet ook de sociale geneeskunde uit zijn comfortzone komen. Om te beginnen moeten we als beroepsgroep een duidelijke gesprekspartner worden voor de curatieve collega’s. Daarvoor zullen wij, artsen Maatschappij en Gezondheid, de nadruk moeten leggen op wat ons bindt en niet op wat ons scheidt.

Gevolgen voor de medische basisopleiding Natuurlijk heeft het volksgezondheidsperspectief consequenties voor de basisopleiding. Een Amerikaanse auteur stelde recent dat het medisch onderwijs zich het verkeerde doel stelt: The goal of medical education is not simply to produce physicians. It is to improve the health of patients and their communities (Lucey, ).




Lang vormde ‘the personally expert sovereign physician’, die zich gedroeg als een ‘self-contained clinical microsystem’ het uitgangspunt voor de medische opleiding. Die dokter die alleen rekening houdt met die ene patiënt is niet meer van deze tijd. Met chronische multiproblematiek komen we alleen verder door effectieve multidisciplinaire samenwerking, binnen het zorgsysteem maar ook letterlijk over de muren heen. En door rekening te houden met de sociale omgeving waar de patiënt, die, eenmaal weer buiten, het leven met ziekte moet vormgeven.

De rol van de ‘academische’ sociale geneeskunde Waar zit nu de ‘academische’ sociale geneeskunde, mijn eigen werkplek bij de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC dus? Zie figuur . Figuur 

De plek van de academische sociale geneeskunde; naar Levy en Wegman, 

Figuur  geeft weer dat ik hoop dat de academische sociale geneeskunde in de huidige situatie in het overlappende stuk van de twee cirkels zit. Maar ik ben bang dat het kruisje in het echt buiten de cirkels terecht komt, en dat de cirkels verder uit elkaar liggen; zie figuur . De curatieve zorg en de sociale geneeskunde zijn in feite vrijwel gescheiden werkvelden. En de academische sociale geneeskunde is een beetje losgeraakt van haar eigen praktijk. Om dat laatste probleem op te lossen hebben we inmiddels de Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid (www.awpg.nl) (Meerwaarde, ). De academische sociale geneeskunde moet, zie figuur , naar de rand van de binnenste cirkel, op het grensvlak van en in verbinding met de binnenste cirkel (de curatieve zorg) én met de buitenste (de praktijk van de sociale geneeskunde). Mijn leerstoel bij de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC, VOLKSGEZONDHEIDSZORG: POPULATIE ÉN PATIËNT



Figuur  Een andere plek voor de academische sociale geneeskunde; naar Levy en Wegman, 

Figuur  De plek die de academische sociale geneeskunde moet innemen; naar Levy en Wegman, 

binnen de muren van het academisch ziekenhuis en middenin de Bijlmer zit dus precies goed!

Versterken academische sociaalgeneeskundige Dan hebben we natuurlijk wél academisch werkzame sociaalgeneeskundigen nodig, om de toekomstige generatie artsen op een bevlogen manier te doordringen van het volksgezondheidsperspectief en om wetenschappelijke kennis te genereren ten behoeve van de volksgezondheidszorg. Daarvoor moeten wij als Universitaire Medische Centra (UMC’s) sociaalgeneeskundigen opleiden. In  heeft de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC als eerste in Ne


derland een erkenning verkregen als praktijkopleiding voor artsen Maatschappij en Gezondheid. In hun praktijkopleiding bekwamen zij zich in sociaalgeneeskundig onderzoek en onderwijs. Bij ons kunnen basisartsen met interesse in public health promotieonderzoek combineren met de medische specialisatie tot arts M&G. Dat worden natuurlijk de specialisten die bij uitstek geschikt zijn om de brug te slaan tussen de sociale geneeskunde en de curatieve zorg. Het is voor mij een eer om aan de opleiding van deze nieuwe generatie bij te dragen. Dames en heren, we naderen het einde van deze openbare les. Ik heb u allereerst mijn visie en plannen ten aanzien van ‘equity’ in de zorg laten zien. Professionalisering van de manier om in de curatieve zorg effectief rekening te houden met etnische herkomst en sociaaleconomische omstandigheden is één van de bijdragen van de sociale geneeskunde aan de gezondheidszorg van nu. Daarna heb ik u laten zien dat volksgezondheidszorg wat mij betreft de toekomst heeft. Daarvoor is effectieve verbinding tussen curatieve en publieke gezondheidszorg noodzakelijk; samenwerking met behoud van eigenheid. Alle artsen gaan werken vanuit een volksgezondheidsperspectief, en daarvoor moet iedere arts zich in zijn opleiding het gedachtengoed van de public health eigen maken. Ik heb gezegd.




Bibliografie Aarts, M.J., E.L. Koldewijn, P.M. Poortmans, J.W. Coebergh, M. Louwman. The impact of socioeconomic status on prostate cancer treatment and survival in the southern Netherlands. In: Urology,  (), p. -.  Brewster, L.M., Y.K. Seedat. Why do hypertensive patients of African ancestry respond better to calcium blockers and diuretics than to ACE inhibitors and β-adrenergic blockers? A systematic review. In: BMC Medicine, :.  Broeke, J. van den, T. Plochg, H. Schreurs, S. Quak, M. Egberts, E. van der Vorst, A. Verhoeff, K. Stronks. Wat is de werkwijze van zorg- en welzijnsorganisaties in Utrecht en Amsterdam om de hoge zorgconsumptie in achterstandswijken te verlagen? In: Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, in druk.  de Volkskrant.  juni  El Marroun, H., M.N. Schmidt, I.H. Franken, V.W. Jaddoe, A. Hofman, A. van der Lugt, F.C. Verhulst, H. Tiemeier, T. White. Prenatal Tobacco Exposure and Brain Morphology: A Prospective Study in Young Children. In: Neuropsychopharmacology, p. -.  Essink-Bot, M.L., M. Lamkaddem, P. Jellema, S.S. Nielsen, K. Stronks. Interpreting ethnic inequalities in healthcare consumption: a conceptual framework for research. In: European Journal of Public Health,  (), p. -.  Ewijk, C. van, A. van der Horst, B. Besseling. Gezondheid loont – tussen keuze en solidariteit. Boek  in Toekomst voor de zorg. Den Haag: Centraal Planbureau.  Fransen, M.P., H.I.J. Wildschut, I. Vogel, J.P. Mackenbach, E.A.P. Steegers, M.L. Essink-Bot. Information about prenatal screening for Down syndrome. Ethnic differences in knowledge. In: Patient Education and Counseling, , p. -.  Fransen, M.P., H.I.J. Wildschut, J.P. Mackenbach, E.A.P. Steegers, M.L. Essink-Bot. Midwives unable to overcome language barriers in prenatal care. In: Italian Journal of Public Health,  ().  Fransen, M.P., V. Harris, M.L. Essink-Bot. Beperkte gezondheidsvaardigheden bij patiënten van allochtone herkomst- een tolk inzetten is vaak niet genoeg. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, , A.  Gezondheidsraad. Laaggeletterdheid te lijf. Signalering ethiek en gezondheid, /. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid. Publicatienummer Gezondheidsraad: /.  ISBN ---- Gray, J.A. The shift to personalised and population medicine. In: Lancet,  (), p. -.  Jambroes, M., M.L. Essink-Bot, T. Plochg, B. Zaadstra, K. Stronks.De Nederlandse publieke gezondheidszorg –  kerntaken en een nieuwe definitie. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, , A.  Jorstad, H.T., C. von Birgelen, A.M. Alings, A. Liem, J.M. van Dantzig, W. Jaarsma, D.J. Lok, H.J. Kragten, K. de Vries, P.A. de Milliano, A.J. Withagen, W.J. Scholte Op Reimer, J.G. Tijssen, R.J. Peters. Effect of a nurse-coordinated prevention programme on cardiovascular risk after an acute coronary syndrome: main results of the RESPONSE randomised trial. In: Heart, , (), p. -. 




KAMG (Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid). De bevolking gezond houden – position paper. Artsen, Maatschappij & Gezondheid. December.  http://medischcontact.artsennet.nl/actueel/federatienieuws/federatiebericht//kamgbrengt-position-paper-uit.htm Levy, B.S., D.H. Wegman. Public Health and preventive medicine. In: Academic Medicine, , p. -.  LHV/NHG. Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in . Utrecht: LHV/NHG.  http://www.tkv.nl/wp-content/ uploads///LHV--Toekomstvisie-Totaal-Binnenwerk__WWW.pdf Lucey, C.R. Medical education: part of the problem and part of the solution. In: JAMA Internal Medicine,  (), p. -.  Mackenbach, J.P., K. Stronks (ed). Volksgezondheid en gezondheidszorg. e druk. Amsterdam: Reed Business.  ISBN --- Meerwaarde. De meerwaarde van Academische werkplaatsen Publieke Gezondheid voor gemeentelijk gezondheidsbeleid.  februari.  http://www.youtube.com/watch? v=rmJQOSYShM Meeuwessen, L., H. Harmsen, A. Sbiti. Als je niet begrijpt wat ik bedoel – Tolken in de gezondheidszorg. Rotterdam: Mikado.  ISBN: ---- Murray, C.J., J. Frenk. A framework for assessing the performance of health systems. In: Bulletin of the World Health Organization,  (), p. -.  Poeran, J., A.F. Maas, E. Birnie, S. Denktas, E.A. Steegers, G.J. Bonsel. Social deprivation and adverse perinatal outcomes among Western and non-Western pregnant women in a Dutch urban population. In: Social Science Medicine, , p. -.  Projectgroep De Medisch Specialist . De Medisch Specialist . Visiedocument. Utrecht.  http://www.internisten.nl/uploads/Gy/_/Gy_ebiRweG-UbetYPQ/-medisch-specialist—samenvatting.pdf Raad voor Gezondheidsonderzoek. Van gegevens verzekerd. Kennis over de volksgezondheid in Nederland nu en in de toekomst. Den Haag: Gezondheidsraad.  RGO nr.  ISBN----. www.gr.nl Rosse, F. van, M.C. de Bruijne, C. Wagner, K. Stronks, M.L. Essink-Bot. Design of a prospective cohort study to assess ethnic inequalities in patient safety in hospital care using mixed methods. In: BMC Health Services Research, , :.  Rosse, F. van, M.C. de Bruijne, M.A. Broekens, K. Stronks, M.L. Essink-Bot, C. Wagner. Etnische herkomst en zorggerelateerde schade. Rapport. Amsterdam: EMGO+ Instituut, AMC en NIVEL.  www.patientveiligheid.nl Seeleman, C., J. Suurmond, K. Stronks. Cultural competence: a conceptual framework for teaching and learning. In: Medical Education,  (), p. -.  Seeleman, C., K. Stronks, W. van Aalderen, M.L. Essink-Bot. Deficiencies in culturally competent asthma care for ethnic minority children: a qualitative assessment among care providers. In: BMC Pediatrics, :.  Seeleman, M.C. Cultural competence and diversity responsiveness: how to make a difference in healthcare? Proefschrift. Amsterdam: UvA. 




Schrijvers, C.T.M., J.W.W. Coebergh et al. Socioeconomic status and breast cancer survival in The Southeastern Netherlands -. In: European Journal Cancer, A (), p. -.  Starfield B. The hidden inequity in health care. In: International Journal For Equity in Health. :.  Stronks, K., M.B. Snijder, R.J. Peters, M. Prins, A.H. Schene, A.H. Zwinderman. Unravelling the impact of ethnicity on health in Europe: the HELIUS study. In: BMC Public Health. :.  Suurmond, J., E. Uiters, M.C. de Bruijne, K. Stronks, M.L. Essink-Bot. Negative health care experiences of immigrant patients: a qualitative study. In: BMC Health Services Research, :.  Suurmond, J., C. Seeleman, K. Stronks, M.L. Essink-Bot. Een arts van de wereld – etnische diversiteit in de medische praktijk. Tweede druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.  ISBN ---- Vathorst, S. van de, D. Willems, M.L. Essink-Bot. The contribution of the capabilities approach to reconciling culturally competent care and nondiscrimination. In: The American Journal of Bioethics,  (), p. -.  Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Volksgezondheidszorg. Rapporten aan de regering, nr. . Den Haag.  Whitehead, M., G. Dahlgren. Concepts and principles for tackling social inequities in health: levelling up. Part . Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe. 




Volksgezondheidszorg: populatie én patiënt

Recommend Documents