Vitamine D, ja of nee?
Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts Verstandelijk Gehandicapten ’s Heerenloo locatie Ermelo Aisha Sinot, december 2013
1
Inhoud 1. Voorwoord ................................................................................................................. 3 2. Inleiding ................................................................................................................... 4 2.2 Huidige situatie ............................................................................................. 4 2.3 Doelstelling ................................................................................................... 5 e 3. 1 Cirkel van Deming ................................................................................................. 6 4. 2e Cirkel van Deming ................................................................................................. 8 5. Conclusie en Borging .................................................................................................. 9 6. Referenties ............................................................................................................. 10 7. Bijlagen .................................................................................................................. 11 7.1Bijlage 1 ...................................................................................................... 11 7.2Bijlage 2 ...................................................................................................... 13
2
1
Voorwoord
In het kader van de opleiding tot Arts Verstandelijk Gehandicapten wordt in het derde jaar een kwaliteitsproject uitgevoerd. Het doel is om de AIOS kennis te laten maken met kwaliteitsverbetering in de eigen zorginstelling en een deel van de (medische) zorg te verbeteren. Het uitvoeren van een dergelijk kwaliteitsproject heb ik gedaan aan de hand van de cirkel van Deming. De cirkel bestaat uit een cyclus waarbij er vier fasen worden doorlopen, die hieronder zullen worden toegelicht. Het is aan te bevelen om tijdens het kwaliteitsproject de cirkel van Deming minimaal twee keer te doorlopen1.
Plan In deze fase kijkt men naar de huidige werkzaamheden en wordt het probleem vastgesteld. Daarna wordt er een plan van verbetering met heldere doelstellingen opgesteld. Do Tijdens deze fase worden de verbeteringen van het plan uitgevoerd. Check Hierin wordt er gekeken naar het resultaat van de verbetering, door te vergelijken met de oorspronkelijke situatie en te toetsen aan de hand van de doelstellingen. Act De verbeteringen worden geanalyseerd en vergeleken met de oorspronkelijke situatie. Blijvende verbeteringen worden toegepast. Als er na de act-fase nog geen gewenste situatie is ontstaan kan nogmaals de cirkel van Deming worden doorlopen.
3
2
Inleiding
2.1.1 Algemeen Iedereen heeft vitamine D nodig. Vitamine D wordt in het lichaam aangemaakt in de darmen door blootstelling aan zonlicht. Tevens krijgt men een vitamine D met de voeding binnen. De belangrijkste leveranciers van vitamine D zijn halvarine, margarine en bak- en braadproducten. Daar wordt deze vitamine namelijk aan toegevoegd. Van nature komt deze ook voor in vette vis2. Vitamine D is van belang voor de botaanmaak. Daarnaast is een laag vitamine D geassocieerd met spierzwakte en moeheid. Bij een ernstig tekort is kan dit bij kinderen leiden tot rachitis en osteomalacie bij volwassenen2,3. Een tekort kan ontstaan indien er onvoldoende wordt opgenomen door de darm. Dit kan bij bepaalde darmaandoeningen, zoals colitis ulcerosa, voorkomen. Tevens kan het door onvoldoende aanmaak in het lichaam ontstaan4. Indien er een te laag vitamine D in het lichaam is kan er een dreigende hypocalciëmie optreden. Onder invloed hiervan kan een secundaire hyperparathyreoidie ontstaan. Dit kan leiden tot botdemineralisatie3,4. Het is bekend dat bij 50% van de ouderen die nog zelfstandig wonen een te laat vitamine D hebben. Bij ouderen die in een verzorging- en verpleeghuis wonen loopt dit percentage zelfs op tot 85-90%3. 2.1.2 Vitamine D en de verstandelijk gehandicaptensector Vitamine D is tegenwoordig een hot item binnen de verstandelijk gehandicaptensector. Binnen deze sector kan een tekort aan vitamine D vaker voorkomen5. Dit kan door meerdere factoren veroorzaakt worden. Als eerste is het de verminderde beweeglijkheid. Mensen met een verstandelijke beperking hebben vaak problemen van het bewegingsapparaat waardoor ze minder kunnen bewegen. Men komt over het algemeen minder vaak buiten. Dit is deels door de verminderde mobiliteit maar ook door de afhankelijkheid van anderen6. Als laatste factor kan medicatie een rol spelen. Verschillende medicijnen kunnen van invloed zijn op het vitamine D metabolisme. Het is bekend dat anti-epileptica en depoprovera van invloed kunnen zijn op dit metabolisme. Van anti-epileptica zijn voornamelijk de enzyminducerende bekend om het negatieve effect op het vitamine D metabolisme. Er zijn verschillende hypothesen over het mechanisme. De belangrijkste hypothese is dat anti-epileptica invloed heeft op het cytochroom P450. Hierdoor ontstaat er een upregulatie van andere enzymen. Er treedt een negatief effect op in de omzetting van actief vitamine D. Hierdoor ontstaat er een verlaagde calciumresorptie, waardoor er een hypocalciëmie ontstaat. Dit leidt tot een secundaire hyperparathyreoïdie, waardoor er meer calcium uit het bot wordt vrijgemaakt. Uiteindelijk leidt dit tot een toename van botresorptie en botverlies7. Bij depoprovera is het bekend dat het tot een tekort aan Vitamine D kan leiden. Het effect hiervan is echter reversibel8. Het maakt echter uit of de depoprovera reeds voor de volledige botrijping wordt gestart of dat het tot aan de menopauze wordt gegeven.
2.2
Huidige situatie
In sommige zorgorganisaties wordt er standaard aan alle cliënten vitamine D gegeven. In andere zorgorganisaties gebeurt dit alleen vanaf een bepaalde leeftijd Binnen onze eigen zorgorganisatie wordt nu de leeftijdsgrens gehanteerd om vitamine D te starten. Dit is deels op de CBO richtlijn osteoporose gebaseerd en op het kwaliteitsproject dat een aantal jaren geleden door een AVG i.o is gedaan binnen ’s Heerenloo. (zie bijlage 1) In de praktijk betekent dit dat vrouwen boven de 50 en mannen boven de 60 jaar suppletie met vitamine D 5600IE één keer per week krijgen. Daarnaast wordt er individueel gescreend
4
bij jongeren onder de 21 of ze binnen een bepaalde risicogroep vallen. De groep die hier tussen valt (21-50jaar) wordt niet individueel gescreend of vitamine D toegevoegd moet worden. Er is nog geen duidelijkheid of alle artsen dit wel beoordelen, of dat dit standaard wordt gedaan bij de jaarlijkse medicatiecontrole. Daarnaast is er mogelijk onvoldoende bewustheid en kennis bij de artsen van wie er in een risicogroep valt. Hiermee kan er een onderbehandeling met vitamine D ontstaan.
2.3
Doelstelling
Het eerste doel van dit project is om de bewustheid bij collega artsen te vergroten over de risicogroepen voor een vitamine D tekort. Tevens is het doel om standaard met de medicatiecontrole, in de leeftijdsgroep 21-50jaar, te beoordelen of iemand onder een risicogroep valt en daarmee recht heeft op behandeling met Vitamine D. Dit kan op twee punten worden verbeterd en worden ingevoerd. Het eerste is het huidige protocol, over vitamine D suppletie, te verbeteren dan wel aan te passen. Het andere punt is het protocol betreffende de medicatiecontroles. In dit protocol wordt medicatie één keer per jaar door de betrokken arts geëvalueerd bij de ondersteuningsplanbespreking. Tevens is er één keer per jaar overleg met de apotheker over de medicatie die een cliënt gebruikt. Bij dit overleg zal er niet alleen naar de indicatie voor de medicatie moeten worden gekeken. Er moet ook worden beoordeeld of er met de medicatie een verhoogd risico is op een vitamine d tekort. Indien dit aanwezig is, zal beoordeeld moeten worden of er vitamine D suppletie gestart moet worden.
5
3
1e Cirkel van Deming
3.1 Plan 1 Er waren diverse stappen die ondernomen moesten worden voor het opzetten van dit kwaliteitsproject. 1. Inventarisatie van de kennis van de collega’s en hoe zij omgaan met wel/geen vitamine D. Wanneer beoordelen zij dit? Zijn zij zich bewust van de risico’s? Hiermee ook draagvlak proberen te creëren voor het onderwerp. 2. Protocollen kritisch beoordelen, indien nodig aanpassen en verbeteren betreffende vitamine D en wanneer te suppleren volgens de nieuwste CBO richtlijn osteoporose en adviezen van de Gezondheidsraad. 3. Collega’s op de hoogte stellen van de aanpassingen en opnieuw draagvlak creëren. 4. Starten en implementeren van het werken volgens het nieuwste protocol. 5. Beoordeling en evaluatie van het nieuwste protocol. Werken de collega’s ermee? Is het op deze manier werkbaar en praktisch? Waar lopen ze tegenaan? 6. Indien nodig aanpassen protocol en opnieuw implementatie van het protocol. 7. 2e ronde van beoordeling en evaluatie.
Tijdspad: maart, begin april: april – juli: aug-sept: oktober:
stappen 1 tm 3 Stap 4: Stap 5 en 6 Stap 7
3.2 Do 1 Aan de hand van de inventarisatie onder collega’s kwam naar voren dat men zich nog onvoldoende bewust was van de risicogroepen in de leeftijdscategorie 21-50 jaar. Ik heb een format ontwikkeld, waarbij het gebruik van anti-epileptica en depoprovera gecontroleerd kan worden. Indien men in een risicogroep valt, dan kan er gestart worden met Vitamine D suppletie van 5600IE per week. (zie bijlage 2) Het format heb ik tijdens een ochtendoverleg geïntroduceerd bij de collega’s. Hierop kwam veel discussie los over het in te zetten protocol. Er waren vragen of het huidige format en of de implementatie niet op een andere manier gedaan kon worden. Na uitleg over mijn doel en een aantal aanpassingen in het format, kon iedereen akkoord gaan. Het format zou gebruikt worden tijdens elke vorm van bespreking waarbij ook de medicatie van de cliënt kritisch beoordeeld kon worden. De besprekingen bestonden uit medicatie evaluaties met de apotheker, ondersteuningsplanbesprekingen en multidisciplinair overleg. Op het format kon men een stroomschema volgen over wanneer te starten met vitamine D suppletie. Tevens kon men aangeven hoeveel besprekingen men had gehad en in hoeveel gevallen men was gestart met Vitamine D. Het format werd op de gezamenlijke werkschijf gezet onder het mapje calcium en vitamine D, zodat het voor iedereen toegankelijk was. 3.3 Check 1 De eerste evaluatie was na twee maanden gebruik van het format. Deze twee maanden viel echter net in de vakantieperiode. Er waren hierdoor minder besprekingen geweest, waarbij het format kon worden gebruikt.
6
Tevens bleek bij de evaluatie dat veel collega’s het format nog niet hadden gebruikt. Er waren nieuwe vragen ontstaan naar aanleiding van het format. Er was een vraag over de duur van het gebruik van de depoprovera en over het wel/niet starten van Vitamine D suppletie. De huidige afspraak om vitamine D te starten bij depoprovera gebruik was in twee opties gezet. Suppletie kon gestart worden indien men voor de volledige botrijping gestart was. De tweede optie was indien een cliënt in een andere risicogroep viel. Deze risicogroep bestond uit bijvoorbeeld hypogonadisme bij bepaalde syndromen, zoals Prader Willi. Aan de hand van deze vraag over depoprovera gebruik zou ik in gesprek gaan met de apotheker om het huidige format aan te scherpen. 3.4 Act 1 Een overleg met de apotheker werd ingepland. Daarnaast zijn collega’s opnieuw geattendeerd op het gebruik van het format. Eén collega had recent een medicatie overleg met de apotheker gehad. Dit medicatie overleg zou ze nog verwerken. Dit gaf haar de gelegenheid om aan de hand van dit format alsnog te beoordelen of cliënten Vitamine D suppletie nodig hadden.
7
4
2e Cirkel van Deming
4.1 Plan 2 Collega’s zouden het format gaan gebruiken tijdens de besprekingen. De periode voor de eind evaluatie is hierbij ook afgesproken. Het gesprek met de apotheker werd gepland. Met de apotheker zou gesproken worden over het huidig format. Het plan was om ook over de borging van dit project met de apotheker te discussiëren. 4.2 Do 2 Het format werd door de artsen tijdens diverse besprekingen gebruikt. Het overleg met de apotheker heeft plaats gevonden. De apotheker was enthousiast over het project. Ze zag ook het nut en het belang van dit project in. Ze had nog een aantal kritische vragen over het wel of niet starten van vitamine D bij depoprovera gebruik. Het voorstel was om tevens vitamine D te starten bij mensen die depoprovera tot de overgang zouden gebruiken. In overleg met de apotheker kwam het voorstel om het wel of niet starten van Vitamine D bij gebruik van risicovolle medicatie tijdens de jaarlijkse medicatie overleggen mee te nemen. 4.3 Check 2 Bij de tweede evaluatie bleken een aantal collega’s het format niet te hebben gebruikt. Twee van de zeven collega’s hadden dit niet gebruikt. Dit kwam doordat ze er te weinig tijd voor hadden, onvoldoende bewustwording was of het niet belangrijk genoeg vonden. Vijf collega’s hadden het format wel gebruikt. Hierbij varieerde het aantal besprekingen tussen de twee tot 50 besprekingen per arts. In totaal zijn er 78 besprekingen bij vijf collega’s geweest waarbij is beoordeeld of iemand wel of niet Vitamine D suppletie moest krijgen. Bij 16 (van de 78) cliënten is er gestart met Vitamine D suppletie. Hierbij was er in negen gevallen spraken van gebruik van anti-epileptica en in zeven gevallen sprake van depoprovera gebruik. In één geval was er sprake van een gecombineerd gebruik van anti-epileptica en depoprovera. In een groot deel van de besprekingen werd geen Vitamine D gestart. Dit kan verklaard worden doordat een groot deel van de cliënten ouder is dan 50 of al Vitamine D gesuppleerd kreeg. 4.4 Act 2 Aan de hand van de tweede check en het overleg met de apotheker is besloten om de beoordeling van het wel of niet starten van Vitamine D bij de medicatie-overleggen in te voeren. Tijdens dit overleg kunnen zowel de betrokken arts als de apotheker er kritisch op zijn. Het huidige protocol over Vitamine D gebruik zal worden aangepast aan de hand van dit kwaliteitsproject, de feedback van de collega artsen en de apotheker. (zie bijlage 1)
8
5
Conclusie en Borging
Het gehele traject is niet zonder slag of stoot doorlopen. Er zat een aantal knelpunten in de doorlopen cirkels. Dit was echter zeer leerzaam. Het eerste knelpunt was het moment van de invoering van het protocol. De collega’s vonden het protocol niet praktisch. Ze hadden liever gezien dat de beoordeling, van wel of niet Vitamine D starten, bij de medicatie-evaluatie besproken kon worden. De jaarlijkse medicatieevaluatie met de apotheker was net geweest. Het eerste doel van het project was echter vergroting van de bewustwording bij collega-artsen van het risico van anti-epileptica en depoprovera op het Vitamine D metabolisme. Nadat ik dit doel beter heb toegelicht konden ze akkoord gaan met het in te voeren protocol. Het tweede knelpunt zat in het moment van starten en de eerste evaluatie. De eerste check was net na de zomervakantie. In de zomervakantie zijn er altijd minder besprekingen. Daardoor was er minder gebruik gemaakt van het format door de collega’s. Tijdens de tweede check, bleek er nog steeds onvoldoende bewustwording onder de collega’s te zijn. De meesten gaven echter wel aan het belang van het project in te zien. Ze vonden het ook nuttig en de bewustwording was iets groter geworden. Het laatste knelpunt bestond uit het creëren van voldoende draagvlak voor dit project. Er is onvoldoende draagvlak gecreëerd vanaf het begin. Hierdoor is de implementatie van het format en de bewustwording onvoldoende geweest. Dit is een groot leerpunt in dit kwaliteitsproject. Vanaf het begin is voldoende draagvlak creëren erg van belang. Indien dit onvoldoende is, zal in overleg met collega’s, bekeken moeten worden hoe dit vergroot kan worden. Daarmee wordt het slagen en het borgen van een kwaliteitsproject vergroot. De borging zal plaats vinden door het format bij de medicatie-evaluaties te implementeren dan wel hiermee te verweven. De apotheker is gemotiveerd om kritisch te zijn, op het wel of niet starten van Vitamine D in de leeftijdscategorie 21-50 jaar oud. Ondanks de strubbelingen in het traject, was het zeer leerzaam en leuk om te doen. Dit heeft mij gemotiveerd om nieuwe kwaliteitsprojecten op te pakken en bij te dragen aan de kwaliteit van zorg.
9
6
Referenties
1. Reader AVG opleiding kwaliteitsproject 2. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15. ISBN 978-90-5549-931-1 3. CBO Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011 4. Elders et al. NHG-Standaard Fractuurpreventie (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(10):452-8 5. Hilgenkamp T.I.M., Reis D., Van Wijck R., Evenhuis H.M. Physical activity levels in older adults with intellectual disabilities are extremely low. Research in Developmental Disabilities 2011; 33: 477-483. 6. Kilipnen-Loisa P, Arvio M, Ilvesmäki V, Mäkitie O. Vitamin D status and optimal suppletion in institutionalized adult with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research. 2009:53 (12); 1014-1023 7. Meier C, Kraenzlin ME. Antiepileptics and bone health. Ther Adv Musculoskel Dis. 2011;3(5): 235-243 8. Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Curtis KM. Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women. Cochrane Database of Systematic reviews. 2011, issue 7
10
7
Bijlagen
7.1
Bijlage 1
Onderwerp Naam beheerder Bestemd voor Datum ingang Datum evaluatie
Vitamine D suppletie Diëtetiek Medische dienst, wonen 01-11-2012 01-11-2016
Vitamine D suppletie Vitamine D is, net als calcium, belangrijk voor de botkwaliteit. Voldoende inneming ervan via de voeding verkleint de kans op botbreuken. De belangrijkste leveranciers van vitamine D zijn halvarine, margarine en bak- en braadproducten. Daar wordt deze vitamine namelijk aan toegevoegd. Van nature komt deze ook voor in vette vis. Vitamine D kan ook deels in de huid worden gevormd onder invloed van (zon)licht. Sommige mensen hebben een verhoogd risico op een tekort aan vitamine D. Ook een groot deel van onze cliënten valt onder deze risicogroep, bijvoorbeeld: vrouwen, die ouder zijn dan 50 jaar; mannen, die ouder zijn dan 60 jaar; mensen die weinig lichaamsbeweging hebben; mensen die amper buiten komen (minder dan een half uur per dag); mensen die een donkere huidskleur hebben (waardoor van nature minder vitamine D wordt aangemaakt); mensen die bepaalde anti-epileptica of langdurig ontstekingsremmers gebruiken; mensen die osteoporose (botontkalking) hebben. Voor deze mensen geldt dat ze, naast de vitamine D uit hun voeding, een capsule met extra vitamine D nodig hebben (suppletie). Via de voeding lukt het dan namelijk niet om voldoende vitamine D op te nemen. Ook voor de mensen die sondevoeding gebruiken, is dit het geval. Veel van onze oudere cliënten gebruiken daarom al extra vitamine D. In het allernieuwste advies van de Gezondheidsraad (sept. '12) is het suppletieadvies voor deze doelgroep hetzelfde gebleven (800 IE/dag, ofwel 5600 IE/week), daarom blijven we dit continueren. Jaarlijks zal er gescreend worden welke vrouwen 50 jaar, en welke mannen 60 jaar, geworden zijn. Deze mensen zullen dan ook vitamine D voorgeschreven krijgen in de juiste dosering. Voor de jongeren tot 21 jaar geldt dat er individueel gekeken zal worden of extra vitamine D nodig is. Extra vitamine D is wenselijk als er sprake is van één, of meerdere, van de onderstaande risicofactoren: - Meervoudig complex gehandicapt - GFMS IV en V, cerebrale parese - Gebruik van anti-epiletica - Donkere huid - Voorgaande fracturen en/of een lage botmassa - Slechte voedingstoestand en/of veel voedingsproblemen
11
Voor de mensen tussen de 21-50 jaar zal er tevens individueel gekeken worden of extra Vitamine D nodig is. Vitamine D suppletie is wenselijk indien er sprake is van gebruik van anti-epileptica of depoprovera in geval van onderstaande criteria: Bij anti-epileptica is er een verhoogd risico op vitamine D deficiëntie indien: Er gebruik is van enzym inducerende anti-epileptica (fenytoïne, carbamazepine) Indien er langer dan 2 jaar gebruik is van bovenstaande anti-epileptica Bij gebruik van depoprovera is er een verhoogd risico op vitamine D deficiëntie indien: Er gestart is voor de volledige botrijping (< 25 jaar) Er tot aan de menopauze depoprovera gebruikt wordt Indien een cliënt onder een risicogroep valt, zoals hypogonadisme (Prader Willi, Down syndroom) Bij bovenstaande risicogroepen zal, naast de vitamine D-inname, ook de calcium-inname beoordeeld moeten worden.
12
7.2
Bijlage 2
Medicatie evaluatie Ondersteuningsplanbespreking: Clienten tussen de 21-50 jaar oud
•
Gebruik anti-epileptica? o Zo ja, welke? o Indien enzyminducerend (zoals CBZ, fenytoine), levetiracetam, VPA o Hoe lang is het gebruik? Indien > 2 jr dan verhoogd risico o Vitamine D nodig op basis van bovenstaande vragen? Dan starten Vitamine D 1x/wk 5600 IE
•
Gebruik depoprovera? o Indien al gestart voor volledige botrijping (< 25jr) verhoogd risico o Indien risicogroep (bijvoorbeeld hypogonadisme): Prader Willi Down Syndroom o Vitamine D nodig op basis van bovenstaande vragen? Indien nodig, dan starten vitamine D 1x/wk 5600 IE
Beoordeling • Aantal besprekingen (OSP, MDO, medicatie evaluatie):
•
Gestart met vitamine D? Zo ja, waarom?
•
In hoeveel gevallen gestart met Vitamine D?
13
