De AVG: Een eigen briefformat waard!
Kwaliteitsproject in kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten
Susanne Neuvel Prinsenstichting 2011
0
Inhoudsopgave
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Inleiding Plan Do-Check-Act Conclusie Literatuurreferenties Bijlagen a. Tijdsplan b. Figuur 2 en 3 c. Briefformat
1-2 3-4 5-7 8 9 10 11 12-14
1
1. Inleiding In het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten leren de aios in het tweede jaar over kwaliteitsmanagement, in het onderwijsblok “Kwaliteitszorg”. Het doel van dit blok is dat de aios leert om kwaliteitsverbeteringen aan te brengen in de dagelijkse praktijk op de instelling waar hij of zij werkt 1,2. Gedurende het derde jaar van de opleiding zal de aios daadwerkelijk een kwaliteitsverbetering vormgeven op het gebied van een door hem of haar gesignaleerd probleem. Om dit kwaliteitsproject goed en binnen bepaalde kaders uit te kunnen voeren, wordt gebruik gemaakt van de Kwaliteitscirkel van Deming. Deze kwaliteitscirkel (figuur 1) is een cyclisch proces, bestaande uit vier fasen, die ik hieronder verder toelicht. Het cyclische karakter garandeert dat de kwaliteitsverbetering continu onder de aandacht is. Figuur 1. Cirkel van Deming
De vier fasen zijn: Plan Naar de huidige werkzaamheden kijken en een plan voor verbetering van deze werkzaamheden op te stellen. Het is noodzakelijk voor deze verbetering heldere doelstellingen te maken. Do Uitvoeren van de geplande verbeteringen. Check Het resultaat van de verbetering wordt gemeten, door deze te vergelijken met de oorspronkelijke situatie en te toetsen aan de vastgestelde doelstellingen. Act De analyse wordt geëvalueerd en wordt besloten om de verbetering in het gehele proces door te voeren, of juist niet door te voeren. Als er na de act-fase nog geen gewenste situatie is bereikt, kan de cirkel van Deming nogmaals worden doorlopen. 1
Tenslotte is het belangrijk zorg te dragen voor een goede borging van het kwaliteitsproject. Het is namelijk de bedoeling dat de verbeterde werkwijze niet alleen wordt toegepast zolang men projectmatig met het onderwerp bezig is, de verbeterde werkwijze moet de nieuwe basis worden zodat er daadwerkelijk een duurzame kwaliteitsverbetering ontstaat.
2
2. Plan Ik heb besloten mij te richten op de implementatie van een uniform format voor de specialisten brieven voor AVG consultatie binnen Zodiak. Zodiak is het deskundigheidscentrum van de Prinsenstichting en biedt mogelijkheden voor diagnostiek & beeldvorming, behandeling & training en begeleiding en advisering voor mensen met een verstandelijke beperking. Zodiak biedt de mogelijkheid aan mensen met een verstandelijke beperking en hun netwerk om gebruik te maken van de aanwezige deskundigheid en voorzieningen, ongeacht de leeftijd en plek waar zij woonachtig zijn. Zodiak is een onderdeel van de sector zorginhoudelijke ondersteuning. Tal van specialisten in allerlei disciplines (o.a. AVG, GZ-psycholoog/orthopedagoog, seksuoloog, psychomotore therapeut) zijn werkzaam onder één hoofd ambulante ondersteuning Cor van Rongen. Cor valt in de organisatie onder verantwoordelijkheid van de sectormanager zorginhoudelijke ondersteuning en ambulante dienstverlening Ineke van Dam. De AVG consultatie is een onderdeel van het aanbod van Zodiak. Deze consultatie kan na aanmelding door een verwijzer en screening door een van de medewerkers gestart worden. De verwijzer is veelal een huisarts, maar kan ook een kinderarts of andere 2e lijns specialist zijn. De AVG consultatie kan een monodisciplinair traject zijn, bijvoorbeeld een psychofarmaca controle en evaluatie, echter de AVG consultatie kan ook een onderdeel zijn van een behandelplan van een multidisciplinair traject, waarbij de GZ-psycholoog/orthopedagoog veelal de dossierhouder is. Een onderdeel van deze AVG consultatie is het schrijven van een goede specialistenbrief 3. De brieven worden door de (aios) AVG zelf ingetypt en opgeslagen op de de i-schijf in het dossier van de betreffende cliënt. De brief wordt voor de verdere opmaak verstuurd naar het secretariaat. Het secretariaat slaat de compleet opgemaakte brief ook op en zorgt voor ondertekening en verzending. Na het starten van mijn werkzaamheden voor Zodiak kwam ik erachter dat er geen vast format is voor de specialistenbrief van de AVG gericht aan de verwijzer. Eerder was dit een van mijn voorgangers Erik Boot ook al opgevallen en beschreven in zijn kwaliteitsproject 4. Hij heeft zich echter gericht op de procesbeschrijving van terugrapportage aan de huisarts na 1e consult van een AVG en niet zozeer op de inhoud van de brief. Ik merkte tijdens mijn huidige werkzaamheden voor Zodiak dat het mij veel tijd koste om een goede brief op te stellen, omdat ik zoekende was naar het juiste format. Ik heb het vervaardigen van een goede specialisten brief opgenomen in mijn Individueel Opleidings Plan (IOP) als leerdoel. Inmiddels heb ik mijn doel grotendeels behaald, maar een uniform format ontbreekt nog. Huidige situatie: Er zijn momenteel 2 AVG’s en ik, als aios AVG, werkzaam voor Zodiak. De lay-out van onze brieven komt overeen, echter het lettertype en inhoud wisselt sterk. Iedere AVG afzonderlijk hanteert een oude brief als leidraad voor de nieuw op te stellen brief afhankelijk van het type consultatie (mono- of multidisciplinair) en de vraagstelling van de verwijzer (bijv. healthwatch Down syndroom of psychofarmaca controle en evaluatie). Er is een format digitaal aanwezig voor een eerste terugrapportage aan de verwijzer na het 1e consult. Dit is een heel kort briefje, hetgeen door één van de AVG’s met enige regelmaat gebruikt wordt. De andere AVG en ik gebruiken dit format niet, omdat het niet de kwaliteit heeft die wij willen bieden. Draagvlak: Er is behoefte en noodzaak aan een format voor de diverse specialisten brieven bij mijn collega AVG’s. We willen gezamenlijk streven naar een uniforme brief, zodat we de bekendheid van het specialisme d.m.v. herkenbaarheid en kwaliteit vergroten. Een goede specialistenbrief is een belangrijk visitekaartje van onze mogelijkheden en specifieke deskundigheid. 3
Binnenkort start een nieuwe collega aios AVG haar werkzaamheden voor Zodiak en we verwachten dat het haar tijdswinst oplevert en kwaliteitsbevordering bewerkstelligt als ze middels een format haar brieven kan opstellen. Daarnaast levert het ook tijdswinst op voor de secretaresse. Het hoofd ambulante ondersteuning en het management zijn blij met het initiatief en ondersteunen het doel van het project. Doel: Het doel van mijn project is het in gebruik nemen van een format voor een specialistenbrief aan de verwijzer na monodisciplinaire AVG consultatie binnen Zodiak. Ik heb een tijdsplan opgesteld, waarin ik tot implementatie van het format wil komen (zie bijlage 1).
4
3. Do-Check-Act In bijlage 2 kunt u figuur 2 en 3 vinden waarin de doorlopen fasen van het kwaliteitsproject aan de hand van de Cirkel van Deming beschreven worden. Do Bestaande informatie verzamelen Ik heb aan de twee collega AVG’s gevraagd welke voorbeeld brieven van cliënten zij gebruiken voor de brieven die ze nieuw schrijven. Deze brieven heb ik naast elkaar gelegd en overeenkomsten en verschillen bekeken. De overeenkomsten heb ik overgenomen in het format o.a. het noteren van het mobiele nummer waar we bij vragen op bereikbaar zijn, de inleiding, rede van verwijzing, vraagstelling cliënt en ouders. De verschillen die ik constateerde waren o.a. wel/niet opnemen van een samenvatting, beleid t.o.v. advies, wel/niet beeldvorming van de cliënt opnemen in de brief. Ik heb tevens de twee collega AVG’s gevraagd waar volgens hen een goede brief aan moet voldoen. De eerste collega vindt dat de brief een methodische gedachtengang moet hebben waarvan de samenvatting en vervolgens de conclusie een belangrijk onderdeel zijn. Daarnaast vindt zij dat de reden van verwijzing en de hulpvraag van de begeleider, cliënt of ouders een onderdeel moeten zijn van de brief. De tweede collega vindt dat de brief opgezet moet zijn in de huisstijl van de instelling, de brief persoonlijk ondertekend moet zijn door de behandelend arts, het logo van Zodiak terugkomt in de brief en de wensen en verwachtingen van de cliënt zelf ook een onderdeel zijn van de brief. Ik heb daarnaast gezocht naar beschikbare literatuur via de site van de NVAVG, de site van de AVG opleiding, Google en Pubmed. De beschikbare literatuur heb ik gelezen en de bruikbare componenten gebruikt in de eerste conceptversie van het format o.a. de huisartsen graag een actueel medicatie overzicht ontvangen bij elke verandering 6,7, duidelijke adviezen over follow-up na afloop. Maken van een eerste opzet Na het verzamelen van de informatie en het bestuderen van deze informatie heb ik een eerste conceptversie gemaakt van het briefformat. Check Laten beoordelen door twee collega-artsen De positieve feedback die ik van de eerste collega kreeg was dat de opbouw van de brief goed was. Het geeft op deze manier een goed beeld van de verantwoording van de zorg en wie welke rol speelt op welk moment. Ook is het een document dat de waarnemende dokter goed kan gebruiken als naslagwerk. Ze vindt het fraai dat de beeldvorming van de cliënt een onderdeel is van de brief, hetgeen naar haar mening namelijk essentieel is en moet staan als een huis. Ze gaf als feedback dat het haar beter leek om het kopje advies te vervangen door beleid en het kopje afspraken te vervangen door follow-up. Ze gaf tevens aan dat er ook een afschrift van de brief naar de schoolarts moet gaan, aangezien die vaak wordt vergeten als belangrijke partner in het hulpverleningsnetwerk. Daarnaast het verzoek om een afschrift van de brief aan het gehele medische netwerk rondom een cliënt te sturen als deze bekend zijn om op deze manier met het gehele netwerk te communiceren. De tweede collega gaf aan dat de medicatie voorgeschiedenis soms ook relevant is om op te nemen in de brief. Daarnaast miste ze de anamnese van de cliënt. In sommige gevallen kan de cliënt zelf namelijk ook aangeven wat hij/zij vindt of wil. 5
Act/Do Aanpassen en tweede conceptversie van het format maken. De feedback van mijn collega artsen heb ik verwerkt in een tweede conceptversie van het format. Gaandeweg het kwaliteitsproject vroeg ik mij af wanneer we deze uitgebreide brief gaan opstellen. Zoals al eerder aangegeven in het onderdeel plan van dit verslag was er al een format digitaal aanwezig voor een eerste terugrapportage aan de verwijzer na het 1e consult. Tijdens mijn werkzaamheden voor Zodiak ben ik erachter gekomen dat het bij sommige consultaties ingewikkeld is om de complete beeldvorming in één of twee consultaties helder te hebben en te verwerken in een brief. Ik heb dit besproken met mijn collega’s en vervolgens daar afspraken overgemaakt. Als we binnen 6 weken na het eerste consult de verwijzer telefonisch en/of schriftelijk middels het briefformat kunnen terugkoppelen is dat acceptabel. Als we door de uitgebreidheid van de problematiek en/of gebrek aan administratieve tijd om de brief volgens het format te schrijven en/of er geen telefonische terugkoppeling gewenst is of mogelijk dan wordt er een voorbericht gestuurd. Ik heb een nieuwe conceptversie van het voorbericht opgesteld, hetgeen voldoet aan de kwaliteitseisen en die opgesteld is volgens de huisstijl. Bij elke monodisciplinaire consultatie van een AVG wordt in ieder geval een brief opgesteld conform het format. Daarnaast vroeg ik mij lopende het kwaliteitsproject af of het briefformat niet te compleet is, waardoor de verwijzer door de overmaat aan informatie niet meer de essentie van de problematiek kan overzien. De collega’s gaven aan dat in veel gevallen eenmalig volgens het briefformat schriftelijk gecommuniceerd wordt en dat een goed opgestelde samenvatting met conclusie en duidelijke afspraken ervoor zorgt dat de bijkomende informatie niet te veel is. Daarnaast is van veel van onze cliënten nooit een goede beeldvorming beschreven en zorgen onze brieven opgezet middels het format ervoor dat dit voor het eerst wel goed wordt genoteerd en gecommuniceerd met medebehandelaars. Check Tweede conceptversie laten beoordelen door collega AVG’s, secretariaat en hoofd ambulante ondersteuning. De eerste collega had geen commentaar meer. De tweede collega gaf aan dat de naam van de informatiegever bij de heteroanamnese wellicht een goede aanvulling zou kunnen zijn. Daarnaast gaf ze aan dat bij het opsommen van het aanvullend onderzoek ook belangrijk is de datum van het onderzoek te vermelden en daarnaast ook het centrum waar het onderzoek heeft plaatsgevonden. Het secretariaat vond het format goed bruikbaar. Ze hebben een aantal aanpassingen gedaan qua lay-out o.a. het adres van de verwijzer goed gepositioneerd, een voetnoot toegevoegd. Daarnaast willen ze de brief blanco aangeleverd krijgen zonder logo, aangezien ze de brieven zelf op Zodiak brief papier printen. Het hoofd ambulante ondersteuning gaf aan dat hij de opbouw van de brief sterk en duidelijk vindt. Daarnaast vindt hij dat met name de invulhulp sterk en duidelijk richtinggevend is. Hij gaf aan dat hij de invulhulp bij het kopje aanvullend onderzoek mogelijk overcompleet vindt voor monodisciplinaire zorg. Hij gaf aan dat beeldvormend onderzoek en psychodiagnostiek in de praktijk niet snel voor zal komen. Act/Do Aanpassen en derde versie opstellen. Implementatie binnen Zodiak. Het briefformat is opnieuw aangepast naar aanleiding van de feedback hierboven.
6
Het format is besproken in het werkoverleg van Zodiak ten einde de andere disciplines te informeren, feedback te vragen en te ontvangen en om een bredere toepassing van het format binnen Zodiak te bewerkstelligen. De feedback was dat, gezien de huidige visie op de zorg, in de inleiding “de poli geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten van Zodiak” vervangen moet worden door “ de poli geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking”. Daarnaast gaf een van de aanwezigen aan dat een verwijzend huisarts wellicht ook meegenomen zou moeten worden in de evaluatie van het format. Een andere aanvulling was dat je de invulhulp een andere kleur moet geven ten einde te voorkomen dat dit niet gecorrigeerd wordt en in de nieuw te schrijven brief terecht komt. Het briefformat zal met name door de GZ-psychologen/orthopedagogen werkzaam voor Zodiak nader bestudeerd worden en als leidraad dienen voor de evaluatie van hun correspondentie naar de verwijzer en huisarts. Ze gaven aan dat een aantal onderdelen zeer bruikbaar zijn en ook toepasbaar voor hun verslaglegging. Werken met format in de praktijk De collega AVG’s zijn vanaf april 2011 aan de slag gegaan met het briefformat. Check De eerste collega heeft inmiddels twee brieven geschreven met het format. Als positieve feedback gaf ze aan dat het briefformat goed beschikbaar is op de i-schijf. Dat de opbouw van het briefformat de leesbaarheid heel prettig maakt naar haar mening met als aanvulling dat het op deze manier ook goed te lezen is voor mensen die geen ervaring hebben met de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Elke stap is namelijk een logisch vervolg op de volgende. Ze gaf aan in het inleidende gedeelte het adres van de cliënt te missen. Ze zou dit graag toegevoegd zien. In sommige gevallen geeft de verwijzende huisarts geen duidelijke vraagstelling op, maar alleen een kopie van het huisartsenjournaal. Je kan de eigenlijke reden van verwijzing dan niet uit de verwijsbrief kopiëren. Je moet dan zelf vanuit de problematiek de reden van verwijzing formuleren. Daarnaast vroeg ze zich af of je bij het kopje heteroanamnese het stukje hetero zomaar kan verwijderen als de cliënt zelf heel goed kan vertellen wat zijn/haar problemen zijn. De tweede collega gaf aan de intoxicaties te missen in het format en adviseerde de ontwikkelingsanamnese toe te voegen als dit bijdraagt aan het beantwoorden van de vraagstelling. Act/Do Aanpassen en vierde versie opstellen Het briefformat is opnieuw aangepast naar aanleiding van de feedback hierboven en opgeslagen op de i-schijf en ter beschikking gesteld aan het secretariaat. Het format wordt momenteel door de AVG’s en aios AVG gebruikt na iedere monodisciplinaire consultatie.
7
4. Conclusie
Het doel van dit kwaliteitsproject is om binnen Zodiak een format voor een specialistenbrief aan de verwijzer na monodisciplinaire AVG consultatie in gebruik te nemen. Het doel is behaald, doordat de AVG’s werkzaam voor Zodiak het format hanteren voor de nieuw te schrijven brieven. Het briefformat is goed terug te vinden op de i-schijf onder de map Zodiak. In november 2011 zal nogmaals gekeken worden of het format nog naar ieders wens is en het nog steeds gehanteerd wordt. Ik verwacht dat het format bruikbaar zal blijven aangezien het doel van dit kwaliteitsproject breed gedragen werd onder de betrokken collegae, secretariaat en hoofd ambulante ondersteuning. Na de implementatie waren de reacties positief en vond men het een duidelijke kwaliteitsverbetering. Ik zal werkzaam blijven bij de Prinsenstichting na mijn afstuderen en kan zodoende een bijdrage leveren aan de borging van het format. Daarnaast zal ik voortvloeiend uit dit kwaliteitsproject meerdere formats opstellen van brieven die bruikbaar zijn binnen Zodiak o.a. multidisciplinaire consultatie, syndroomspecifieke consultatie, psychofarmaca controle en epilepsie.
8
5. 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
Literatuur referenties Reader AVG opleiding kwaliteitsproject. December 2009 Grol.R. Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen, 1995 Ewals F, van Duinen M. Deze brief moet wel door een AVG geschreven zijn! TAVG 24; 2006: 9-11. Boot E. De AVG brief aan de huisarts (De positie en werkwijze van de AVG binnen Zodiak).Kwaliteitsproject AVG-opleiding/Prinsenstichting. November 2004. Kingma-Thijssen J, Erp van J, Ewals F. De specialistenbrief van de AVG. AVGopleiding: altijd in ontwikkeling. Posterpresentatie AVG opleiding lustrumsymposium. Februari 2011. Biesma D, Bijlsma H, Hoepelman A. Specialistenbrieven in een digitaal tijdperk. Medisch Contact 65; 2010:949-51. Berendsen AJ, Kuiken A, Benneker WHGM, Meyboom-de Jong B, Voorn TB, Schuling J. Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hun onderlinge communicatie?- een vragenlijst onderzoek. Communicatie tussen huisarts en specialist 2009: 71-86.
9
Bijlage 1 Tijdsplan
Actie Inventariseren draagvlak bij collega AVG’s werkzaam voor Zodiak Inventariseren draagvlak bij hoofd zorg inhoudelijke ondersteuning en management Plan van aanpak opstellen, literatuur verzamelen en lezen Format monodisciplinaire brief opstellen Format laten beoordelen door collega AVG’s Aanpassen en tweede versie maken Format laten beoordelen door hoofd zorginhoudelijke ondersteuning, secretariaat en collega AVG’s Aanpassen en derde versie maken Iedere AVG maakt een brief middels het format Implementatie binnen Zodiak, bespreken in werkoverleg 1e Evaluatie AVG’s en secretariaat (werkzaamheid, gebruik en vindbaarheid, behoefte aan andere brief formats) 2e evaluatie (werkzaamheid en gebruik)
Tijd Januari/febr. 2011 Febr. 2011 Maart 2011 Maart 2011 Maart 2011 April 2011 April 2011 April 2011 April-mei 2011 Mei 2011 Mei/ juni 2011 November 2011
10
Bijlage 2 Figuur 2: Theoretische doorlopen fasen van kwaliteitsproject aan de hand van Cirkel van Deming
Aanpassen conceptversie n.a.v. commentaar
Format laten beoordelen door collega AVG’s, secretariaat en hoofd zorginhoudelijke ondersteuning
Plan van aanpak
concept versie format opstellen
Figuur 3: Praktisch doorlopen fasen van kwaliteitsproject aan de hand van Cirkel van Deming.
Definitieve aanpassing format n.a.v. commentaar
De collega AVG’s geven op‐ aanmerkingen op het briefformat na het schrijven van brieven.
De conceptversie van het briefformat wordt gebruikt in de praktijk
Elke collega AVG maakt minstens 1 brief met format
11
Bijlage 3 Briefformat
Aan (verwijzer),(functie) T.a.v. (Indien van toepassing) Adres Postcode Woonplaats
Onderwerp
: AVG consult (naam), geb. (geboortedatum dd-mm-jjjj)
Kenmerk
: brf-zod-initialen AVG/ initialen BCO
Purmerend, (datum)
Geachte collega, Op uw verzoek zag ik vandaag naam cliënt, geboren op datum, wonende adres postcode plaats, met zijn/haar begeleider/ouder(s) (optioneel: naam begeleider) op de poli geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking van Zodiak. Reden van verwijzing Patiënt werd door u verwezen in verband met (hier opnemen: reden van verwijzing naar of consultatie van AVG zoals op verwijsbrief aangegeven) Vraagstelling (patiënt, begeleider, ouder(s)) (hier aangeven wat de reden van het polibezoek voor de patiënt en/of begeleider en/of ouders is, de verwachtingen ook expliciteren)
12
Beeldvorming Patiënt heeft een (mate van verstandelijke en sociaal emotionele beperking, beide met ontwikkelingsleeftijd) o.b.v. (etiologische diagnose) en communiceert op (…niveau). Patiënt woont (met welk steunsysteem en intensiteit) en (werk, dagbesteding). Relevante medische voorgeschiedenis (de belangrijkste problemen van de patiënt op dit moment en in het verleden; lopende specialisten contacten vermelden bij de problemen; status van gehoor en visus vermelden, ook als dit niet of te lang geleden gemeten is) Medicatie (indien relevant ook de medicatie voorgeschiedenis toevoegen) Intoxicaties Roken:
Alcohol:
Drugs:
(hetero)anamnese (relevante informatie uit dit gesprek; optioneel: naam van persoon die informatie t.b.v. heteroanamnese heeft gegeven; als je bij de cliënt zelf een anamnese kan afnemen dan wordt dit kopje opgesplitst in een deel anamnese en heteroanamnese) (Ontwikkelingsanamnese) toevoegen indien relevant Onderzoek (bevindingen lichamelijk onderzoek, tevens psychiatrisch onderzoek, coöperativiteit) Aanvullend onderzoek (laboratoriumbepalingen, beeldvormend onderzoek, functieonderzoek, psychodiagnostiek, gegevens elders, overig, inclusief het centrum waar aanvullende diagnostiek heeft plaatsgevonden en de datum) Samenvatting (compacte weergave van alle relevante info ter beantwoording van hulpvraag) Conclusie (kernachtige beantwoording van de hulpvraag die richting geeft aan het beleid; wat is bij deze patiënt waarschijnlijk aan de hand en waarom denk ik dat?) Beleid (diagnostische adviezen ten behoeve van de toetsing hypothesen, therapeutische adviezen of behandeling, bij voorkeur opgesplitst in een medisch en agogisch gedeelte) 13
Medicatiewijziging na consultatie Middel(en), dosering, duur Follow-up (afstemming wie wat doet, wat is gecommuniceerd met de patiënt/begeleider/ouder(s), vervolgafspraken) Ik hoop u middels deze brief voldoende te hebben geïnformeerd. Voor intercollegiaal overleg ben ik bereikbaar op ons mobiele nummer: … Met collegiale groet, (naam), (aios) Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) i.a.a. (naam medebehandelaar medisch netwerk (incl. schoolarts, ouders indien relevant t.b.v. indicatiestelling), werkzaam bij, adresgegevens)
14
