Kwaliteitsproject Registratie van epileptische aanvallen
In het kader van de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten 2005
M.F. Hau, AVGio ’s Heeren Loo West-Nederland Locatie Willem van den Bergh Noordwijk
Inhoud
pagina 1. Inleiding 1.1. Probleemdefiniëring 1.2. Doelstelling 2. Opzet kwaliteitscyclus 2.1. Kwaliteitscyclus 2.2. Mogelijke knelpunten 3. Uitvoer kwaliteitscyclus 3.1. Uitvoering 3.2. Toetsing 3.3. Evaluatie 4. Leeraspecten en vervolg Appendix I: aanvalskalender Appendix II: formulier aanvalsbeschrijving
2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 6 7 9
1
1.
Inleiding
1.1. Probleemdefiniëring Op de Willem v.d. Bergh ontbreken specifieke richtlijnen voor registratie van epileptische aanvallen. De artsen zien verschillende manieren van registreren de revue passeren. Verder is door de artsen opgemerkt dat niet alle aanvallen worden gerapporteerd. De huidige situatie maakt het moeilijk om tot optimale epilepsiebeleid te komen. 1.2. Doelstelling Een goede registratie vormt de basis voor een efficiënte behandeling van epilepsie. Derhalve luidt het streven als volgt: het invoeren van een uniforme registratie van epileptische aanvallen, die consequent wordt toegepast.
2
2.
Opzet kwaliteitscyclus
2.1.
Kwalitietscyclus 1) Planning: één manier van registreren van epileptische aanvallen, die consequent wordt toegepast. 2) Uitvoering: keuze registratie-instrument; keuze cliënten met epilepsie; voorlichting begeleiding. 3) Toetsing: registratie controleren d.m.v. dagrapportage. 4) Evaluatie: verbeterpunten voor de registratie gaan aangeven en duurzame implementatie voor de hele instelling gaan plannen.
2.2.
Mogelijke knelpunten 1) Onvoldoende tijd hebben voor het afronden van het project. Door het kiezen van een beperkt aantal cliënten (pilot-project) valt de omvang het project te overzien. 2) Ontbreken van discipline bij de begeleiding om alle aanvallen te registreren. Dat laatste kan worden ondervangen d.m.v. voorlichting omtrent het belang van de registratie. 3) Moeite om cliënten te vinden die frequent aanvallen hebben. Ik kan, zo nodig, gebruik maken van cliëntenbestanden van mijn collega’s.
3
3.
Uitvoer kwaliteitscyclus
3.1.
Uitvoering
3.1.1. Registratie-instrument De keuze is gevallen op het tabel van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) (zie appendix I). 3.1.2. Cliënten met epilepsie Uit twee woningen zijn tien cliënten met epilepsie gekozen, waarvan enkele met een hoge aanvalsfrequentie. 3.1.3. Voorlichting Tijdens het bespreken van de registratie van epileptische aanvallen met de begeleiding, wordt snel duidelijk dat er onduidelijkheid bestaat omtrent het registreren. Men geeft aan dat bijna alle aanvallen wel terug te vinden zijn in de dagrapportage maar niet alle aanvallen zijn terug te vinden in het tabel of aanvalskalender. Sterker nog, soms wordt helemaal geen gebruik gemaakt van een aanvalskalender. Het ontbreken van een volledige registratie wordt deels verklaard door onbekendheid of onduidelijkheid omtrent de classificatie van de aanvallen. De begeleiding is wel doordrongen van het belang van de registratie. Alvorens de aanvalskalender van SEIN te introduceren zijn er afspraken gemaakt over het coderen van de aanvallen. Met behulp van een vragenlijst en de EVB bepaald de arts de classificatie van de aanvalstype. De vragenlijst (Aanvalsbeschrijving epilepsie: afspraak codering (zie appendix II)) is gebaseerd op de aanvalsbeschrijving-formulier van SEIN. Vijf aanvalsbeschrijvingen zijn voor de codering voorgelegd aan onze epileptoloog. Het is aan de EVB om de afspraken omtrent de codering en registratie te melden aan haar/zijn collega’s, bijvoorbeeld tijdens een teamoverleg.
3.2.
Toetsing
3.2.1. Dagrapportage Bij elke deelnemer zijn de dagrapportages gecontroleerd tot twee maanden na ingebruikname van de aanvalskalender. In totaal zijn zes aanvallen niet in de aanvalskalender terug te vinden die wel in de dagrapportages zijn gemeld. Deze mismatch van zes aanvallen heeft zich voorgedaan bij twee deelnemers, die een zeer hoge aanvalsfrequentie hebben.
3.3.
Evaluatie • •
Dit project heeft bij tien deelnemers mogelijk tot een volledige aanvalsregistratie geleid. Dit project kan geen uitspraken doen over het helemaal niet rapporteren van de aanvallen. Onze consulent epileptoloog heeft naar de mismatch gekeken. Haar conclusie is dat die mismatch geen nadelige gevolgen heeft gehad.
4
• • •
•
•
Enkele aanpassingen van de aanvalsbeschrijving-formulier zullen worden overwogen. Bijvoorbeeld het schrappen van de vragen omtrent de pupilwijdte en polsfrequentie. I.v.m. een lage aanvalsfrequentie kan men ook gebruikmaken van een kleiner formaat aanvalskalender (A4-formaat i.p.v. A3-formaat). De verrassing tijdens het project is de ontdekking dat nogal wat vragen leefden bij de begeleiders. De meeste waren zich al van bewust dat de registratie beter kan, maar wisten vaak niet de aanvallen te classificeren. De eerste stap naar een goede registratie begint met Maak gebruik van de EVB. Als eenmaal de codering tot stand is gekomen: stel de EVB verantwoordelijk voor de registratie. De EVB kan b.v. via teamoverleg uitleg geven aan zijn collega’s verschaffen omtrent de registratie. De resultaten van dit project worden door mij, begin volgend jaar, aan mijn collega’s gepresenteerd. Na de presentatie gaan wij besluiten of wij deze registratiemethode gaan invoeren voor alle cliënten met epilepsie.
5
4.
Leeraspecten en vervolg •
•
•
Ondertussen heb ik ondervonden dat ik moeite heb om, van tevoren, zelf alle stappen van de kwaliteitscyclus op papier te zetten. Ik heb snel de neiging om zeer individualistisch te werken. Het zou verstandig zijn geweest om nog eerder de problemen aan te kaarten bij de betrokkenen. De problemen losten al snel op toen ik ze bij de begeleiding aankaartte. Een leerdoel tijdens volgend project zal zijn: zo snel mogelijk overleg voeren met de betrokkenen om zo efficiënt mogelijk project uit te voeren. Ook dit project heeft mijn overtuiging versterkt dat je als AVG je niet alleen maar bezig moet zijn met huisartsgeneeskunde in engere zin. Als AVG moet er ruimte zijn voor kwaliteitsprojecten en specifieke AVG-taken. Dat laatste zal zeker de client ten goede komen. “Blijf je verbazen!!” Dat zo’n triviaal probleem zeer leuke resultaten en inzichten kan opleveren, had ik niet verwacht.
6
Appendix I Aanvalskalender __________________________________________________________________
7
Appendix II Formulier aanvalsbeschrijving __________________________________________________________________
8
AANVALSBESCHRIJVING EPILEPSIE Afspraak codering
Naam cliënt :
…………………………………….
Adres
…………………………………….
:
Alleen voor arts:
Codering :
•
Situatie voor de aanval
(
………………………………..…
)
Datum : Naam arts :
……………………
Paraaf arts :
………………….…
……………………
vanuit waak / slaap
Aanval vanuit waak of slaap. Mogelijke uitlokkende factoren: TV kijken, computerspel, emotie, tijdens maaltijd, vlak na ontwaken, na korte nachtrust en dergelijke. …………………………………………………………………
•
Prodroom: ja / nee, omschrijving: Verschijnselen of klachten in de 24 uur voorafgaande aan een aanval, die beschouwd kunnen worden als voorbode. Voorbeeld: ongewone prikkelbaarheid voor een aanval. …………………………………………………………………………
•
Aura Verschijnselen of gevoelens waarmee de patiënt de aanval kort tevoren voelt aankomen …………………………………………………………….……………………
•
Gelaatskleur: ……………………….. Onveranderd, rood, bleek, blauw, onbekend. Combinaties (bleek-blauw) of opeenvolgende kleurveranderingen tijdens een aanval zijn mogelijk
•
Ademhaling: …………………………… Steeds normaal, snel of hijgend, stokkend of ademstilstand, snurkend
•
Pupilwijdte: …………………………… Opvallend wijd, midden, nauw. Wegdraaien van ogen naar links, rechts, boven, beneden aangeven. Ook dichtknijpen van ogen vermelden.
•
………… Polsfrequentie: Voelbaar, niet voelbaar, zo mogelijk frequentie aangeven, anders: snel of langzaam.
9
•
Speekselvloed
ja / nee
Bloedig of niet bloedig
• •
Incontinentie
ja / nee
Tongbeet
ja / nee
Ook lip- of wangbeet vermelden.
•
Bewustzijn
helder / gedaald / bewusteloos
Controleren door aanspreken, opdrachten laten uitvoeren.
•
Duur van de aanval:
•
Duur van de postictale fase: ………………. De periode vanaf eind van aanval tot heldere bewustzijn
•
Beschrijving van het beloop van de aanval (liefst vanaf het begin) Staren
……………….
ja / nee
Verkramping (buig of strek, arm, been, links, rechts of beide). ……………………………………….. Vocalisatie ……………………………………….. Grimas of verkramping van het gelaat (eventueel links of rechts). ……………………………………….. Trekkingen (armen, benen, gelaat, links of rechts of beide, symmetrisch, synchroon of asynchroon). ………………………………………..
Autonome verschijnselen zoals kippenvel of traansecretie. ………………………………………..
Automatismen (kauwen, slikken, smakken, geluiden, onwillekeurig woorden of zinnen uiten, plukken). ………………………………………..
Uitgebreider automatische handelingen, uiting van emoties (zowel tijdens als na de aanval). ………………………………………..
10
