Visueel Diagnostisch Hulpmiddel Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie

Visueel – Diagnostisch Hulpmiddel Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie

Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, psychiater, Parnassia, Den Haag

Categoriële indeling psychiatrische stoornissen: DSM-IV-TR • As I:

“Grote stoornissen”, acute syndromen.

• As II:

Persoonlijkheidsstoornissen (en pervasieve).

• As III:

Lichamelijke stoornissen

• As IV:

Psychosociale en omgevingsomstandigheden die bijdragen aan de stoornis.

•

Resultaten van neuropsychologische tests (GAF).

As V:

As I stoornissen DSM-IV-TR • • •

“Ziektebeelden waarvoor acute (klinische) interventie nodig is”. De belangrijkste bezigheid binnen de GGZ. Voorbeelden: a. b. c. d. e. f. g.

Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornissen) Psychotische stoornissen (schizofrenie,etc.) Angststoornissen (fobieen, paniekaanvallen, OCD) Aanpassingsstoornissen Drug-geinduceerde stoornissen Somatoforme stoornissen Etc.

Feighner Criteria voor Depressieve stoornis (As I) • Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen.

Melanchole depressie (“Vitale”, “geremde”) • • • • • •

• • •

10% van alle depressies Verlies van alle plezier inclusief eetlust (gewichtsverlies) “Andere kwaliteit” van de stemming Veel angst en somatische angstequivalenten (parelend zweet) Nauwelijks modulerend affect Psychomotore remming (bewegingsarmoede, mimiekarmoede) ‘s Ochtends te vroeg wakker en het ergst. Veel schuldgevoel SSRIs helpen niet zo goed (TCAs en MAO wel.

Depressie (Melanchool)

Atypische depressie • • • • • • •

40% van alle depressies Reactieve stemmingen Meer eetlust (zoete dingen!) & gewichtstoename Hypersomnia (teveel slapen) Dodelijke (“loden”) vermoeidheid Vaak seizoensafhankelijk: vgl winterslaap. Langdurig aanwezig patroon van overgevoeligheid voor afwijzing binnen interpersoonlijke context. • SSRIs helpen beter.

Depressie (Atypisch)

Feighner Criteria voor Manische stoornis (As I) • Minimaal 3 van onderstaande symptomen, minimaal 1 week: 1. Verhoogde stemming of toegenomen prikkelbaarheid. 2. Verhoogd zelfvertrouwen of grootheidsfantasieen. 3. Afgenomen behoefte aan slaap. 4. Meer praten. 5. Gedachtenvlucht. 6. Verhoogde afleidbaarheid. 7. Meer doelgerichte handelingen (school, werk, sociaal / seksueel). 8. Overmatig bezig zijn met plezierige maar risicovolle aktiviteiten (koopwoede, seksuele uitspattingen, onverstandige zakelijke investeringen).

Manie

Boosheid • • • • • • •

Ingehouden woede. Slecht slapen, tandenknarsen! Irritatie, makkelijk geïrriteerd worden. Stemverheffing. Conflicten aangaan. Verbaal of fysiek geweld. Automutilatie, suicidaliteit, homocidaliteit.

Boosheid / Woede

Feighner Criteria voor Gegen. angststoornis (As I) • Minimaal 3 van onderstaande 8 symptomen, minimaal 6 maanden, 1 en 2 verplicht: 1. Excessive angst / zorgen maken. 2. Nauwelijks controle hierover.

•

Tenminste 3 van de volgende: 1. Rusteloosheid of opgejaagd gevoel. 2. Makkelijk moe worden. 3. Concentratieproblermen of blackouts. 4. Prikkelbaarheid. 5. Verhoogde spierspanning 6. Slaapproblemen.

Angst en paniek

Feighner Criteria voor Dwangstoornis (As I) • Obsessies (dwangmatige gedachten): 1. 2. 3. 4.

Herhaaldelijke en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden. Evaren als opgedrongen of misplaatst, en die angst of spanning veroorzaken. Niet uitsluitend veroorzaakt door zorgen over alledaagse problemen. Poging deze te negeren of te neutraliseren met andere gedachten of handelingen. 5. Beleefd als een product van eigen geest.

• Compulsies (dwangmatige handelingen): 1. Herhaald gedrag (bv. handen wassen (smetvrees), ordenen, controleren) of geestelijke handelingen (bv. bidden, tellen, woorden zachtjes herhalen) die de persoon uitvoert als reactie op een obsessie of die worden uitgevoerd volgens strikte regels. 2. Het gedrag is gericht op het voorkomen of verminderen van spanning of het voorkomen van een gevreesde situatie. Geen reele samenhang met de te vermijden gebeurtenis.

OCD

Feighner Criteria voor Psychotische stoornis (As I) • Minimaal 2 van de volgende, tenminste 1 maand grotendeels aanwezig: 1.

Wanen. a. b. c. d.

2. 3. 4. 5.

Paranoide wanen. Betrekkingswanen. Grootheidswanen. Religieuze wanen, gedachtenlezen, gedachten onttrekken.

Hallucinaties (geluiden / stemmen, beelden, gevoel, geuren, smaken). Ontregelde spraak. Ontregeld gedrag of katatonie. Negatieve symptomen: affectvervlakking, weinig spraak, willoosheid.

Psychose

Screening ADHD

Kooij en Buitelaar, 1997

ADHD

Persoonlijkheidsstoornissen (As II) DSM-IV-TR •

• • • •

Aanhoudende patronen van innerlijke beleving en gedrag dat in belangrijke mate afwijkt van de verwachtingen die gelden binnen de cultuur van betrokkene. Stabiele patronen van mentaal functioneren (bijv. rigide gedachten, gevoelens, wensen, manieren van perceptie en gedrag). Begin in vroege jeugd of vroege volwassenheid. Met name zichtbaar tijdens sociaal functioneren. Leidt tot klinisch relevant persoonlijk lijden – –

Voor het individu. Voor zijn of haar omgeving.

As II stoornissen DSM-IV-TR • Categorieen van persoonlijkheidsstoornissen: Cluster A: a. Paranoïde “Excentriek, gereserveerd” b. Schizoïde c. Schizotypische Cluster B: a. Narcistische b. Antisociale “Impulsief, grillig” c. Borderline d. Theatrale Cluster C: a. Vermijdende “Angstig, zenuwachtig” b. Afhankelijke c. Obsessief-compulsieve

Feighner Criteria voor Borderline PSH stoornis •

Vijf (of meer) van de volgende: 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). Chronisch gevoel van leegte. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen.

• Peter van Straaten

Feighner Criteria voor Antisociale PSH stoornis • Drie (of meer) van de volgende: 1. Zich niets aantrekken van sociale normen, herhaaldelijke arrestaties. 2. Bedriegen (herhaaldelijk liegen, gebruik van schuilnamen, anderen oplichten vanuit persoonlijk winstbejag of plezier). 3. Impulsiviteit (of onvermogen vooruit te plannen). 4. Agressie en irritatie, zoals blijkt uit herhaaldelijk fysiek geweld. 5. Roekeloosheid, veronachtzaming van veiligheid voor zichzelf of anderen. 6. Systematische onverantwoordelijkheid (onvermogen om baan of financien in goede banen te leiden). 7. Gebrek aan berouw (onverschillig zijn voor of wegrationali-seren van mishandeling of diefstal). 8. Begin voor 15e jaar, huidige leeftijd > 18 jaar.


Feighner Criteria voor Narcistische PSH stoornis •

Vijf (of meer) van de volgende: 1. Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid. 2. Gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde. 3. Geloof "heel speciaal en uniek” te zijn. Kan alleen begrepen worden door andere speciale of hooggeplaatste mensen. 4. Verlangt buitensporige bewondering. 5. Gevoel bijzondere rechten te hebben (verwacht uitzonderlijk welwillende behandeling en weinig weerstand). 6. Maakt misbruik van anderen om eigen doeleinden te bereiken (exploiteert). 7. Gebrek aan empathie (invoelend vermogen). 8. Is vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn. 9. Arrogant of toont hooghartig gedrag.


Feighner Criteria voor Theatrale PSH stoornis •

Vijf (of meer) van de volgende: 1. Voelt zich niet op zijn/haar gemak in situatie waarin hij/zij niet in het centrum van de aandacht staat. 2. De communicatie tussen de persoon en anderen is vaak ongepast seksueel verleidelijk of provocatief. 3. Vertoont een snelle en oppervlakkige overgang van emoties. 4. Gebruikt consistent zijn/haar uiterlijk om aandacht te trekken. 5. Heeft een oppervlakkig taalgebruik en heeft het niet over details. 6. Vertoont overdreven en theatraal gedrag en overdrijft zijn/haar emoties. 7. Is eenvoudig te beïnvloeden door anderen of door omstandigheden. 8. Beschouwt relaties als intiemer dan ze in werkelijkheid zijn.


Feighner Criteria voor Afhankelijke PSH stoornis •

Vijf (of meer) van de volgende: 1. Moeite met het nemen van alledaagse beslissingen zonder advies of geruststelling. 2. Verantwoordelijkheid voor de meeste aspecten van het leven wordt bij anderen neergelegd. 3. Moeite met meningsverschillen: angst voor het verlies van steun of waardering. 4. Moeite dingen zelf te doen wegens gebrek aan zelfvertrouwen. 5. Moeite doen om steun en waardering van anderen te krijgen. Verricht hiertoe vrijwillig onaangename taken. 6. Niet op zijn gemak voelen als hij alleen is, vanwege de overmatige angst niet voor zichzelf te kunnen zorgen. 7. Zoekt dringend een nieuwe relatie als een oude relatie wordt beëindigd. 8. Onrealistische angst alleen voor zichzelf te moeten zorgen.


Feighner Criteria voor Vermijdende PSH stoornis •

Vier (of meer) van de volgende: 1. Vermijdt activiteiten waarbij veel persoonlijk contact optreedt uit angst voor kritiek, afkeuring of afwijzing. 2. Heeft behoefte om met mensen om te gaan, maar is hier door angst moeilijk toe in staat tenzij hij/zij er zeker van is geaccepteerd te worden. 3. Gaat intieme relaties uit de weg uit angst voor vernedering of om belachelijk gemaakt te worden. 4. Is gepreoccupeerd met het idee in de sociale omgang kritiek te krijgen of afgewezen te worden. 5. Geremd in sociale contacten door het gevoel tekort te schieten. 6. Ziet zichzelf als sociaal onbeholpen, onaantrekkelijk of inferieur. 7. Buitengewoon terughoudend om risico's te nemen of nieuwe activiteiten te ontplooien, omdat deze hem/haar in verlegenheid zouden kunnen brengen.


Feighner Criteria voor Obsessief-compulsieve PSH stoornis •

Vier (of meer) van de volgende: 1. Preoccupatie met details, regels, lijsten, orde, organisatie of schema's, waarbij het hoofddoel van de activiteit uit het oog wordt verloren. 2. Streven naar perfectie staat voltooiing van taken in de weg. 3. Werk en productie ten koste van de vrijetijdsbesteding en vriendschappen. 4. Overdreven gewetensvol, scrupuleus en onbuigzaam in zaken van moraal, esthetiek of normen en waarden. 5. Niet in staat versleten of waardeloze dingen weg te gooien. 6. Terughoudend in het delegeren van taken / samenwerking met anderen. 7. Gierige levensstijl, geld wordt opgepot voor toekomstige catastrofes. 8. Onbuigzaam en koppig, star en rigide. 9. Van relatieproblemen zijn altijd anderen schuldig.


As I versus As II As I stoornissen (25%)

As II stoornissen (10%)

• ‘Acute’ pathologie. • Achteruitgang van het psychisch functioneren • Ten opzichte van een eerder behaald niveau van functioneren. • Instabiel, kortdurend. • Symptoomvrij herstel is soms mogelijk.

• Chronische pathologie. • Ontwikkelingstekort. • Gewenst niveau van functioneren wordt niet gehaald. • Stabiel, langdurig. • Symptoomvrij herstel is uitzondering.

x

As I en As II stoornissen Een ontwikkelingsperspectief

ψf As II

As I 0

20

80 Tijd

Psychiatrische ziektebeelden volgens DSM-IV-TR

Psychiatrische ziektebeelden zoals we ze graag zien

Nadelen van DSM-IV-TR • Atheoretische indeling van stoornissen: ‘inventaris’. • Inefficient: – Beschrijving van alle taarten die je kunt bakken (psychiatrische stoornissen), in plaats van de basisingredienten (hoofddimensies). – Opsomming van alle kleuren, in plaats van de primaire kleuren.

• Biedt een lage resolutie beschrijving => oversimplificatie van de werkelijkheid. • Remt klinische en wetenschappelijke vooruitgang - Overdiagnosticering, overbehandeling - Onderdiagnosticering, onderbehandeling - Misdiagnosticering, verkeerde behandeling

Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden

Emil Kraepelin 1856 – 1926

•Geleidelijke overgangen DSM IV-TR tussen de I-syndromen!

Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden

Karl Jaspers 1883 – 1969

•Mengvormen •van basale syndromen

Multidimensionele beschrijving: Mengen van basale syndromen Basiskleuren (“Dimensies”) Angst

Dwang

Desorganisatie Depressi e

Ontremming

Remming Psychose

Alle As I en As II stoornissen

Multidimensionele beschrijving: Hoe vind je basale syndromen?

Cluster-technieken (1951 e.v.)

Multidimensionele schalen • “Intensiteits-schalen” - CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale). - PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale). - MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) - BAS (Brief Anxiety Scale) - NEO-PI-R (Neuroticism, Extraversion, Openness PI). - TCI-R (Temperament and Character Inventory)

Wat zijn dimensies? • DSM: inventaris van alle taarten die je kunt bakken (DSM categorieën). • Dimensies: de “basisingrediënten” van al die taarten (suiker, bloem, boter, ei, glazuur, etc). • De afzonderlijke “symptoomcomponenten” die samen de variatie aan symptomen van persoon tot persoon verklaren. • “Bouwstenen” van het psychisch functioneren. • Te vinden met factoranalyse van klinische symptomen. – Wiskundige truc waarmee de mate waarin klinische symptomen gezamenlijk optreden wordt onderzocht.

Factor analyse: Hoe werkt het? - Schuur waar we niet in kunnen kijken (bijv. de hersenen). - We kunnen slechts dingen horen en ruiken (beperkte info). Symptomen

=> Factor analyse =>

Hoog gegil Breken van meubilair Gerammel aan de ramen Bloemengeur Opgewonden gebrul Geur van rottend vlees Gebonk op de deur Luid geknor Dr R. Goekoop,

Factor structuur Factor 1 Factor 2 .88 .15 .70 .99 .00 .00 .91 .00

.12 .85 .18 .00 .99 .99 .03 1.00

Factoranalyse aan het werk

Dr R. Goekoop

Factoranalyse: As I symptomen • Factoranalyse (FA) op CPRS data (Asberg 1978): Wanen Hallucinaties Somberheid Interesseverlies Zweten Trillen Bleekheid Angst Rigiditeit Echolalie Bewegingsarmoede Gewichtsverlies Etc….

Factor 1

Factor 2

As I

0

Factor 3

Factor 4 Factor 5…. Etc.

20

80 Tijd

Factor structuur van As I fenomenen (CPRS data) • FA op CPRS data levert een 7-dimensionele structuur op. • Gezien vanuit een neurofysiologisch model zijn dat: Depressie 2. Boosheid 3.

4. Ontremming 5. Remming

Emotie

Motivatie

Evaluatie

Stimulus

Respons 1. Perceptie

6. Autonome (lichamelijke) reakties

7. Motore Aktie

Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Symptomen per factor (As I) • Perceptieve symptomen: • Achtervolgingsideeën, andere wanen, waanstemming, visuele hallucinaties, commentaarstemmen, andere (gehoors) hallucinaties, hallucinatoir gedrag, depersonalisatie, rituelen, onderbroken gedachten, gevoel bestuurd te worden.

Psychosociale stress Emotionele symptomen

Evaluatie

Stimulus Perceptieve symptomen

Motivationele symptomen

Respons Autonome symptomen

Motore symptomen


Symptomen per factor (As I) • Emotionele symptomen (depressie): • Vermelde somberheid, zich direct tonende somberheid, afwezigheid van gevoel, verminderde eetlust, verminderde seksuele belangstelling, pessimistische denkbeelden, suïcidale gedachten, innerlijke gespannenheid, vermelde spierspanning, verminderde slaap, moeheid, vermoeibaarheid, concentratieproblemen, zorgen over kleinigheden, depersonalisatie, derealisatie, dwanggedachten, tekortschietend geheugen, fobieen.


Evaluatie




Motore symptomen


Symptomen per factor (As I) • Emotionele symptomen (boosheid / ingehouden woede): • Vijandigheid; suïcidale gedachten, zorgen over kleinigheden, pessimistische gedachten. Psychosociale stress Emotionele symptomen

Evaluatie




Motore symptomen


Symptomen per factor (As I) • Motivationele symptomen (ontremming): • Geobserveerde uitgelatenheid, overactiviteit, extatische ervaringen, verhoogde sexuele belangstelling, grootheidsideeën, ideeënvlucht, spreekdrang, labiele emoties.


Evaluatie




Motore symptomen


Symptomen per factor (As I) • Motivationele symptomen (remming): • Traagheid van bewegen, verminderde spraak, te weinig emotionele expressie, afwezigheid van gevoel, zich direct tonende somberheid.


Evaluatie




Motore symptomen


Symptomen per factor (As I) • Autonome (lichamelijke) symptomen: • Geobserveerde autonome stoornissen, vermelde autonome stoornissen, geobserveerde spierspanning, innerlijke gespannenheid, verminderde slaap, pijnklachten.


Evaluatie




Motore symptomen


Symptomen per factor (As I) • Motore symptomen: • Verbijstering, incoherente spraak, perseveratie, agitatie, teruggetrokkenheid, afleidbaarheid, momenten van afwezigheid, niet-harmoniërende emotie.


Evaluatie




Motore symptomen


Symptomen per factor (As I) • Meestal combinaties!! • Emotionele, motivationele, autonome, perceptieve en motore symptomen door elkaar. Psychosociale stress Emotionele symptomen

Evaluatie




Motore symptomen


Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Remming Depressie Boosheid

Motore ontregeling

Autonome ontregeling

Perceptieve ontregeling

Ontremming

Alle As I stoornissen

Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie ‘Gezond’

‘Gezond’

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Unipolaire melanchole depressie (DSM-IV-TR)

Idem, met psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Bipolaire I (DSM-IV-TR)

Bipolaire I, psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Schizofrenie paranoïde type (DSM-IV-TR)

“Katatonie”

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Remming Depressie Boosheid

Alle As I stoornissen

Ontremming

Motore ontregeling

Autonome ontregeling

Perceptieve ontregeling

…. veranderingen in de TIJD.

Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Gezond Prodromaal Unipolair angstig-geremde depressie

Idem, met psychotische kenm. Vroege remissie

Tijd

Remissie

Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie • 5 globale domeinen van het psychisch functioneren. • 5 verschillende soorten farmacotherapie. ANTIDEPRESSIVA Emotionele stoornissen

Evaluatie

Stimulus

‘STEMMINGS’STABILISATOREN Motivationele stoornissen

Respons

Perceptieve stoornissen

Autonome stoornissen

Motore stoornissen

ANTIPSYCHOTICA

BENZO’S

ANTICHOLINERGICA J.G. Goekoop e.a., 1992

Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie • In totaal 7 dimensies… • 7 soorten farmacotherapie nodig? TCA’s Somberheid Topiramaat Boosheid

Evaluatie

Stimulus

Lithium, depakine Ontremming Remming Lamotrigine Bupropion

Respons

Perceptieve stoornissen

Autonome stoornissen

Motore stoornissen

ANTIPSYCHOTICA

BENZO’S

ANTICHOLINERGICA J.G. Goekoop e.a., 2007

Dimensioneel denken: Combinatietherapie Unipolaire geremde (melanchole) depressie

Bipolaire I, psychotisch

Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Psychose Tijd

Boosheid Tijd

Angst / agitatie Farmacotherapie

Topiramaat?

Tijd

Antipsychoticum

Benzo’s

Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema

Tijd

Setting

Huisarts

Separeer Gesloten

Open / ADB

Ambulant

Tijd

Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Stemming Tijd

Remming Tijd

Angst / agitatie Farmacotherapie

Lamotrigine, bupropion?

Tijd

Antidepressivum Benzo’s


Tijd

Setting

Huisarts

Separeer Gesloten

Open / ADB

Ambulant

Tijd

Dimensioneel denken: Systematische gesprekken Emotie Perceptie

Motivatie Aktie

Evaluatie

Respons

Stimulus

• Patient

Lich. angst

• Psychotherapeut

Emotie Perceptie

Motivatie Evaluatie

Stimulus

Aktie Respons

Lich. angst

Dimensioneel denken (As I): Voordelen in de praktijk • Nauwkeuriger diagnostiek: – Systematische observatie en beschrijving (matrix). – Systematische diagnostische gesprekken (kapstok). – Beter zicht op restverschijnselen, partiële remissies.

• Nauwkeuriger behandeling: – Systematische en gerichte farmacotherapie. – Systematische en gerichte therapeutische gesprekken. – Meer objectieve opname-, ontslag- of verwijscriteria.

Factoranalyse: As II kenmerken • Factor analyse op lexicale data (Costa & McCrae ‘92): Eerlijk Geduldig Stabiel Prikkelbaar Nieuwsgierig Volhardend Op de voorgrond Verlegen Meegaand Snel moe Makkelijk te kwetsen Trouw in vriendschap Etc…

As II

Factor 1

Factor 2

0

20

80 Time

Factor 3 Factor 4… etc.

Costa & McCrae 1992, 1997

Factorstructuur van As II kenmerken (lexicale data) • •

FA op lexicale data levert een 5-dimensionele structuur van persoonlijkheid (‘Big Five’; DSM-V, 2012). Gezien vanuit een (dubieus) neurofysiologisch model zijn dit: Nauwgezetheid

Openheid voor nieuwe ervaringen

Meegaandheid

Neuroticisme

Extraversie (vs introversie)

Costa & McCrae 1992, 1997

Neurofysiologisch model van PSH ontwikkeling (TCI) •

FA op TCI data levert een 7-dimensionele structuur van persoonlijkheid (Cloninger e.a., 1993): Self-transcendence Self-directedness

Harm avoidance

• NEOCORTEX

Karakter

Cooperativeness

Persistence

• LIMBISCH SYSTEEM

Temperament Novelty seeking

Reward dependence

Cloninger e.a. 1993

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Reward Persistence dependence Harm avoidance

Novelty seeking

Selftranscendence

Cooperativeness Selfdirectedness

Alle As II stoornissen

Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie ‘Gezond’

‘Gezond’

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Borderline persoonlijkheidsstoornis

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Paranoide persoonlijkheidsstoornis

Profielen van persoonlijkheidsstoornissen Novelty seeking Antisociale

▲

Borderline

▲

Theatrale

▲

Narcistische

▲

Vermijdende

▼

Obsessivecompulsief

Harm avoidance

Selfdirectedness

Cooperativeness

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▲

▼

▼

▲

▼

▼

▲

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▲ ▲

Lagere organisatie ▲

Afhankelijke

Schizoide ▲

Schizotypische Paranoide

Reward dependence

▲

Persistence

Selftranscendence

Hogere organisatie

Svrakic e.a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Temperament Novelty seeking

Harm avoidance

• • • •

HOOG Verkennen, onderzoeken Impulsiviteit Extravagantie Wanordelijkheid

• • • •

HOOG Bij voorbaat zorgen maken Angst voor onzekerheid Verlegenheid Makkelijk vermoeibaar

• • • •

LAAG Rigiditeit Reflectief vermogen Gereserveerdheid Orderlijkheid

• • • •

LAAG Optimisme Vertrouwen Gezelschapsmens Energiek Cloninger e.a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Temperament Reward Dependence

Persistence

• • • •

HOOG Sentimenteelheid Open voor warme communicatie Gehechtheid Afhankelijkheid

• • • •

HOOG Gretigheid bij inspanning Gehard zijn in het werken Ambitieusheid Perfectionisme

• • • •

LAAG Ongevoeligheid Niet open voor… Onverschilligheid Onafhankelijkheid

• • • •

LAAG Luiheid Snel opgeven Niet ambitieus Slordigheid Cloninger e.a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Karakter Selfdirectedness

Cooperativeness

• • • • •

HOOG Verantwoordelijkheid Doelbewust Vindingrijkheid Zelf-accepterend Eigenlijkheid

• • • • •

HOOG Sociale acceptatie Empathie Behulpzaamheid Mededogen Altruisme

• • • • •

LAAG Externaliseren. Ongericht. Apathie Ideaalbeeld nastrevend Oneigenlijkheid

• • • • •

LAAG Intolerantie Sociale desinteresse Onbehulpzaamheid Wraakzuchtigheid Eigenbelang nastrevend

Cloninger e.a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Karakter Self Transcendence

HOOG • Vermogen zz te vergeten • Identificatie met de ander • Spirituele acceptatie

LAAG • Zelfbewust • Non-identificatie • Materialisme

Cloninger e.a. 1993

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren”

Alle As II stoornissen

Reward Persistence dependence Harm avoidance

Novelty seeking

Selftranscendence

Cooperativeness Selfdirectedness

…. ontwikkeling in de TIJD.

Dimensioneel denken: Routine Outcome monitoring • 0 jaar

• Ongecompliceerde ontwikkeling

• 10 jaar • 20 jaar • 30 jaar

• 40 jaar • 50 jaar

Tijd 0

20

80 Tijd

• 60 jaar

Dimensioneel denken: Routine Outcome monitoring • 0 jaar • 10 jaar • 20 jaar

• Borderline persoonlijkheidsstoornis: uitgebleven karakterontwikkeling bij problematisch temperament. • 30 jaar

• 40 jaar • 50 jaar As II

0

20

80 Tijd

Tijd

• 60 jaar

Dimensioneel denken: Routine Outcome monitoring • 0 jaar

• Acute (As I) ontregeling: - SD - HA

• 10 jaar • 20 jaar • 30 jaar

• 40 jaar • 50 jaar

Tijd As I 0

20

80 Tijd

• 60 jaar

Relatie As I, As II • Dynamische relatie tussen As I en As II kenmerken. • As II kenmerken (met name harm avoidance en selfdirectedness) veranderen (tijdelijk) tijdens een acute As I ontregeling. • Temperament bepaalt welk type persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM een patient krijgt (Svrakic e.a., 1993).

• Karakter (en de mate waarin dit is uitgegroeid) bepaalt welk subtype As I stoornis volgens de DSM een patient krijgt (J.G. Goekoop e.a., 2007).

Neuroanatomisch model van de Psyche Self-transcendence As II (Karakter)

Cooperativeness

Self-directedness

Prefrontale cortex

Persistence As II Harm avoidance (Temperament)

Reward dependence Limbisch systeem & cortex

Novelty seeking

As I (Instinct)

Motivationele functies

Emotionele functies

Stimulus Perceptieve functies

Autonome functies

Motore functies

Limbisch systeem & hersenstam

Respons

Ruggemerg

“Crisis” bij de borderline persoonlijkheidsstoornis Self-transcendence Cooperativeness

Self-directedness

Persistence Reward dependence

Harm avoidance - Psychosociale stress - Middelengebruik

Novelty seeking Motivationele functies

Emotionele functies


Autonome functies

Motore functies

Respons

Borderline (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie •

Vijf (of meer) van de volgende: 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). Chronisch gevoel van leegte. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen.

• Groen = As II, geel is As I

Depressie (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie • Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen.

• Groen = As II, geel is As I

Multidimensioneel denken: Geïntegreerde therapie Self-transcendence As II (Karakter)

Cooperativeness

Self-directedness

Psychotherapie (Top-down)

Persistence As II Harm avoidance (Temperament)

Reward dependence

Novelty seeking

As I (Instinct)

Motivationele functies

Emotionele functies


Autonome functies

Motore functies

Farmacotherapie (Bottom-up)

Respons

Multidimensioneel denken: Geïntegreerde R.O.M. Depressie Tijd

Selfdirectedness

Tijd

Angst Geleidelijk teruggeven autonomie

Tijd

Farmacotherapie

Antipsychoticum Benzo’s


Tijd

Setting

Huisarts

Separeer Gesloten

Open / ADB

Ambulant

Tijd

Links met de literatuur • •

• •

•

• • •

Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and Character Inventory– Revised. St Louis, MO: Center for Psychobiology of Personality, Washington University. See also: Arch. Gen Psych., 1993. Costa, P. T., Jr., and McCrae, R. R. (2004). A contemplated revision of the NEO five-factor inventory. Personality and Individual Differences, 36(3), 587-596.

Feighner J.P., Robbins E., e.a. (1972): “Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research”, Arch Gen Psychiat, vol 26 pp 57-63. Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF, "The feasibility and need for dimensional psychiatric diagnoses", Psychol Med, 2006, 36, 1671-1680 Goekoop, J.G., Hoeksema, T., Knoppert-van der Klein, E.A., e.a. (1992). Multidimensional ordering of psychopathology. A factor-analytic study using the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 306-312. Troisfontaines, B., & Bobon, D. (1987). Scales, factor analysis and subscales of the French-language AMDP system. Acta Psychiatrica Belgica, 87, 23-60. http://www.nd.edu/~alb/ http://www.rgoekoop.dds.nl

Visueel Diagnostisch Hulpmiddel Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie

Recommend Documents