Agressiemanagement in de psychiatrie

Agressiemanagement in de psychiatrie.

Onderzoeksteam: Universiteit Gent

Université catholique de Louvain

Prof. Dr. Sofie Verhaeghe Msc. Joris Leys Msc. Karen Lauwaert Msc. Simon Lagrange Msc. Wim Van Hauwaert Msc. Jasper Feyaerts

Dr. Micheline Gobert † Msc. Nataly Filion Msc. Olivia Dardenne Msc. Yolande de la Kethulle Dr. Elisabeth Darras

Gelieve bij elk gebruik van dit rapport als volgt te refereren : Verhaeghe, S., Lauwaert, K., Filion, N., Caillet, O., Gobert, M.†, Lagrange, S., Van Lancker, A., Verbrugghe, M., Dardenne, O., de la Ketule, Y., Beeckman, D., Van Hecke, A., Goossens, J., Darras, E., Leys, J. (2011). Agressiemanagement in de psychiatrie. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Comment citer ce rapport? Verhaeghe, S., Lauwaert, K., Filion, N., Caillet, O., Gobert, M.†, Lagrange, S., Van Lancker, A., Verbrugghe, M., Dardenne, O., de la Ketule, Y., Beeckman, D., Van Hecke, A., Goossens, J., Darras, E., Leys, J. (2011). Gestion de l’agression en psychiatrie. Service Public Federal, Santé Publique, Sécurité de la Chaine alimentaire et Environnement.

Agressiemanagement in de psychiatrie

2

Voorwoord Dit project werd mogelijk gemaakt door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Wij wensen de leden van de begeleidingscommissie te bedanken voor hun aanwijzingen en kritische vragen. Speciale dank gaat uit naar de deelnemende ziekenhuizen. Zonder de deelname van de patiënten, verpleegkundigen, verzorgenden en directie uit deze organisaties was dit project niet mogelijk geweest.


3

Inhoud Voorwoord .......................................................................................................................................... 3 Inhoud ................................................................................................................................................. 4 Lijst met tabellen en figuren ............................................................................................................... 5 Inleiding ................................................................................................................................................... 7 Deel I. Theoretische aspecten ............................................................................................................... 10 Hoofdstuk 1. Agressieregistratie: Beschikbare instrumenten voor het registreren van agressie incidenten op psychiatrische afdelingen: een literatuur overzicht................................................... 11 1. Inleiding................................................................................................................................ 11 2. Literatuurstudie ................................................................................................................... 12 3. Resultaten ............................................................................................................................ 13 4. Discussie ............................................................................................................................... 39 5. Conclusie .............................................................................................................................. 42 Hoofdstuk 2. Early Recognition Method ........................................................................................... 43 Hoofdstuk 3. Opleiding ...................................................................................................................... 45 Deel II. Onderzoek ................................................................................................................................. 47 Hoofdstuk 1. Agressieregistratie ....................................................................................................... 48 1. Methodologie....................................................................................................................... 48 2. Resultaten ............................................................................................................................ 48 3. Discussie ............................................................................................................................... 64 Hoofdstuk 2. Early Recognition Method ........................................................................................... 67 1. Verpleegkundigen ................................................................................................................ 67 2. Patiënten .............................................................................................................................. 83 Hoofdstuk 3. Leidraad voor opleiding ............................................................................................... 93 1. Ontwikkeling en inhoud ....................................................................................................... 93 2. Verspreiding ....................................................................................................................... 110 3. Discussie ............................................................................................................................. 120 Deel III. Algemene discussie en conclusie ........................................................................................... 121 Algemene discussie ......................................................................................................................... 122 1. Implementatie.................................................................................................................... 122 2. Beperkingen ....................................................................................................................... 124 3. Aanbevelingen voor de toekomst ...................................................................................... 125 Algemene conclusie......................................................................................................................... 125 Literatuurlijst ....................................................................................................................................... 126 Bijlagen ................................................................................................................................................ 140


4

Lijst met tabellen en figuren Tabel 1. Indeling agressie registratie-instrumenten ............................................................................. 14 Tabel 2. Inhoudelijke analyse agressie registratie-instrumenten ......................................................... 18 Tabel 3. Gemiddeld aantal agessie incidenten...................................................................................... 48 Tabel 4. Frequentie agressie-incidenten per instelling ......................................................................... 49 Tabel 5. Frequentie agressie-incidenten per afdeling ........................................................................... 50 Tabel 6.Percentages medewerkers betrokken bij agressie-incidenten. ............................................... 50 Tabel 7. Provocaties .............................................................................................................................. 51 Tabel 8. Percentages patiënten betrokken bij agressie-incidenten ...................................................... 52 Tabel 9. Aantal patiënten betrokken in agressieve incidenten ............................................................. 53 Tabel 10. SOAS-R ernstscore ................................................................................................................. 54 Tabel 11. Ernstscores & correlaties ....................................................................................................... 54 Tabel 12. Doelwit agressie versus SOAS-R & VAS ernstscore ............................................................... 55 Tabel 13. Frequentieverdeling tijdstip dag ........................................................................................... 56 Tabel 14. Frequentieverdeling maanden .............................................................................................. 56 Tabel 15. Doelwit agressie: ja/nee ........................................................................................................ 57 Tabel 16. Doelwit agressie..................................................................................................................... 57 Tabel 17. Doelwit versus type agressie ................................................................................................. 57 Tabel 18. Consequenties slachtoffers: ja/nee ....................................................................................... 58 Tabel 19. Doelwit agressie versus consequenties: ja/nee .................................................................... 58 Tabel 20. Type agressie versus consequenties...................................................................................... 59 Tabel 21. Doelwit agressie versus consequenties ................................................................................. 59 Tabel 22. Genomen maatregel: gesprek met patiënt ........................................................................... 60 Tabel 23. Genomen maatregel: patiënt kalm wegbrengen .................................................................. 60 Tabel 24. Genomen dwangmaatregelen ............................................................................................... 62 Tabel 25. Beschreven vroegsignalen ingedeeld volgens FESAI categorieën ......................................... 63 Tabel 26. Behoefte nagesprek ............................................................................................................... 63 Tabel 27. Interne consistentie meetinstrumenten ............................................................................... 73 Tabel 28. Item scores ............................................................................................................................ 77 Tabel 29. Subschaal scores .................................................................................................................... 78 Tabel 30. V-PACON somscore ............................................................................................................... 79 Tabel 31. Bruikbaarheid voor patiëntenpopulatie ................................................................................ 80 Tabel 32. Vernieuwende aspecten ERM ............................................................................................... 81 Tabel 33. Ontbrekende zaken ERM ....................................................................................................... 81 Tabel 34. Opmerkingen rond ERM ........................................................................................................ 82 Tabel 35. Voorgeschiedenis van agressie .............................................................................................. 87 Tabel 36. Stand van zaken eigen-effectiviteit, coping en stafcontact van patiënten ........................... 88 Tabel 37. Vroege voortekenen gerapporteerd door de patiënt ........................................................... 89 Tabel 38. Vroege voortekenen gerapporteerd door het sociaal netwerk ............................................ 90 Tabel 39. Vroege voortekenen gerapporteerd door de verpleegkundige ............................................ 90 Tabel 40. Vroege voortekenen na overleg ............................................................................................ 90 Tabel 41. Gebruikte richtlijnen .............................................................................................................. 97 Tabel 42. Non-exhaustief overzicht van de verschillende opleidingstechnieken ............................... 102 Tabel 43. Voordelen en beperkingen van het model van Kirkpatrick ................................................. 107 Tabel 44. Gecombineerde model van Beech en Leather (2006) aangepast aan opleidingen in het omgaan met agressie door patiënten (Gilibert & Gillet, 2010)......................................................................... 109 Agressiemanagement in de psychiatrie

5

Figuur 1. Fasering van een crisis volgens ERM (Fluttert et al., 2010).................................................... 44 Figuur 2. Ernstscore verbale en fysieke incidenten (VAS en SOAS-R score) ......................................... 55 Figuur 3. Checklist opleiding ................................................................................................................. 96 Figuur 4. Design van evaluatie dat vergelijking toelaat tussen opgeleide en niet opgeleide personen (Zarola & Leather, 2006) ..................................................................................................................... 104 Figuur 5. Design met verschillende metingen (enkel de opgeleide groep) (Zarola & Leather, 2006) 104


6

Inleiding

Verpleegkundigen lopen een hoog risico om in contact te komen met agressie (Farrell & Cubit, 2005). Uit een onderzoek van Camerino, Estryn-Behar, Conway, van Der Heijden en Hasselhorn (2007) bij 4134 Belgische verpleegkundigen blijkt dat 23.3% van hen al in contact kwam met agressie door patiënten of familieleden. Dit risico is nog groter voor verpleegkundigen tewerkgesteld in psychiatrische settings (Björkly, 1999; Bowers et al., 2009; Camerino et al., 2007; Doyle & Dolan, 2002; Finfgeld-Connett, 2009; Foster, Bowers & Nijman, 2007; Kindy, Peterson & Parkhurst, 2005; Needham, Abderhalden & Meer, 2004). Hoewel onderzoek aantoont dat agressie relatief vaak voorkomt, blijkt ook dat een minderheid van de psychiatrische patiënten hiervoor verantwoordelijk is (Doyle & Dolan, 2002). In onderzoek naar de oorzaken van agressie in psychiatrische ziekenhuizen wordt vastgesteld dat interne, externe en inter-persoonlijke variabelen een belangrijke rol spelen in het ontstaan ervan. Vrijheidsbeperkende maatregelen, het ziektebeeld van de patiënt, het gevoerde privacybeleid binnen een ziekenhuis, de afdelingsstructuur en afdelingsregels en de inter-persoonlijke interacties zijn voorbeelden van bovengenoemde variabelen (Bisconer, Green, Mallon-Czajka & Johnson, 2006; Foster et al., 2007; Irwin, 2006; Needham et al., 2004). In de literatuur wordt naast de oorzaken van agressie eveneens uitgebreid stil gestaan bij de gevolgen ervan. De angst die ontstaat bij het werken in een potentieel gevaarlijk milieu heeft een schadelijke impact op de patiëntenzorg (Foster et al., 2007). Daffern & Howells (2002) wijzen verder op de mogelijke negatieve invloed van agressie op farmacologische behandeling, rehabilitatie en hospitalisatieduur. Bovendien kunnen agressieve patiënten een reëel gevaar vormen voor zichzelf, medepatiënten en hulpverleners. Hoewel de gevolgen van agressie in de literatuur beschreven worden, is het aantal empirische studies waarbij de impact van deze gevolgen in kaart gebracht wordt eerder beperkt. Dafferns & Howells (2001) wijzen op zowel persoonlijke als organisatorische gevolgen: verwondingen, ziekteverlof en de daaraan gekoppelde economische consequenties. In enkele studies wordt verwezen naar de impact van agressie op het fysiek en psychisch welbevinden van teamleden (Hahn, Needham, Abderhalden, Duxbury & Halfens, 2006; Lepping, Steinert & Needham, 2009; Noak et al., 2002). Psychische gevolgen van agressie zijn: motivatieverlies, verhoogde stress, emotionele traumata, angstsymptomen, depressie, posttraumatische stress stoornissen (Irwin et al., 2006; Lepping et al., 2009). Gezien de frequentie, de gevolgen en de impact van deze gevolgen voor patiënten, hulpverleners en organisatie is een degelijk uitgebouwd agressiemanagementbeleid van belang. Het multidimensioneel karakter van agressie pleit voor een beleid dat gericht is op verschillende (risico)factoren en verschillende niveaus met name: patiënten-, staf-, interactie- en organisatiefactoren. Elk van deze factoren kan een beschermend of juist bevorderend effect hebben met betrekking tot het ontstaan van agressie (Hahn et al., 2006; Fluttert et al., 2008; Kettles, 2004; Nijman et al., 2004). Ook de dynamiek tussen de risicofactoren moet mee in rekening gebracht worden. Agressie kan immers niet begrepen worden in een lineaire manier van denken (Benson et al., 2003). Een effectief agressiemanagementbeleid dient dan ook te vertrekken vanuit een holistische, meervoudige en multidimensionele aanpak die gericht is op preventieve maatregelen en maatregelen om met agressie om te gaan (Hahn et al., 2006). Agressiemanagement in de psychiatrie

8

Bij de aanvang van dit onderzoeksproject werd door Dhr. Olivier Caillet een overzicht gemaakt van de huidige beleidsvoering rond agressiemanagement in zeven Belgische ziekenhuizen. Er werd gefocust op drie thema’s: opleiding, agressieregistratie en agressiemanagement. Dit overzicht biedt waardevolle informatie over de stand van zaken in de Belgische ziekenhuizen en kan geraadpleegd worden in bijlage (bijlage 9). In het kader van een allesomvattend agressiemanagement wordt binnen dit onderzoeksproject de nadruk gelegd op drie grote peilers: 1) Registratie van gevallen van agressie 2) Preventie van agressie door vroegsignalering 3) Opleiding van verpleegkundigen De doelstellingen van het project verschillen voor de afzonderlijke peilers: 1) Het selecteren en implementeren van een agressie registratie-instrument teneinde de gevallen van agressie in Belgische ziekenhuizen in kaart te brengen. 2) Het implementeren van de Early Recognition Method in verschillende Belgische ziekenhuizen en de impact hiervan op verpleegkundigen en patiënten nagaan. 3) Het ontwikkelen van een leidraad voor ziekenhuizen omtrent opleiding in preventie en omgang met agressie. Dit onderzoeksproject bestaat uit drie grote delen. In eerste instantie worden de onderzoekspeilers gekaderd binnen de wetenschappelijke literatuur. In het tweede deel wordt het eigenlijke onderzoek uitgewerkt, vanuit de drie onderzoeksdoelstellingen. Tenslotte volgen een algemene discussie en conclusie. In dit laatste deel worden de verschillende onderzoeksonderwerpen aan elkaar gekoppeld en worden aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.


9

Deel I. Theoretische aspecten

Hoofdstuk 1. Agressieregistratie: Beschikbare instrumenten voor het registreren van agressie incidenten op psychiatrische afdelingen: een literatuur overzicht 1. Inleiding

Verpleegkundigen worden in toenemende mate geconfronteerd met geweld of agressie op de werkvloer. Gezien de mogelijke oorzaken, gevolgen en impact van agressie op verpleegkundigen, wordt er in de literatuur uitgebreid aandacht besteed aan agressiemanagement (Nijman, 1999; Dafferns & Howells, 2001; Noak et al., 2002; Needham et al., 2004; Kindy et al.,2005; Irwin et al. 2006; Bisconer et al., 2006; Hahn et al., 2006; Foster et al., 2007; Lepping et al., 2009). Volgens Nijman et al. (2006) is het continue observeren en registreren van agressie-incidenten op psychiatrische afdelingen een essentiële stap voor de uitbouw van een degelijk agressiemanagementbeleid. Hierbij is het uiterst belangrijk een beroep te doen op betrouwbare en valide registratie-instrumenten, die in het kader van agressiemanagement, voor verschillende doeleinden gebruikt kunnen worden. In eerste instantie worden agressie registratie-instrumenten gebruikt om de omvang van het agressieprobleem weer te geven. Verder halen Nijman et al. (2006) aan dat betrouwbare of efficiënte registratie onontbeerlijk is voor het verzamelen van volledige en feitelijke informatie over de omvang van het agressieprobleem. Een voorbeeld hiervan is het recent onderzoek naar de frequentie van agressie-incidenten, waaruit blijkt dat verpleegkundigen meer risico lopen dan andere hulpverleners in de gezondheidszorg om het slachtoffer te worden van agressie of geweld tijdens hun beroepsuitoefening (Paxton et al., 1997; Björkly, 1999; Duxburry, 2002; Noak et al., 2002; Jansen, 2005; Farrell et al., 2005; Bisconer et al., 2006; Hahn et al., 2006; Foster et al., 2007). Bij psychiatrisch verpleegkundigen is dat risico nog groter (Doyle & Dolan, 2002; Needham et al., 2004; Kindy et al., 2005; Bowers et al., 2009; Bisconer et al., 2006; Foster et al., 2007; Finfgeld-Connett, 2009). Momenteel wordt de omvang van het agressieprobleem nog onvoldoende in kaart gebracht. Een goede inventarisatie van het agressieprobleem maakt het volgens Bowers et al. (2002) mogelijk om de variantie tussen of de verschillen in agressieproblemen tussen doelgroepspecifieke settings of verschillende landen te vergelijken. Een voorbeeld hiervan is de Europese Next Study, een longitudinale cohort studie uitgevoerd in tien Europese landen, waaruit blijkt dat 22.7% van de verpleegkundigen geweld van patiënten en familieleden rapporteren. In psychiatrische settings is dit 47,7% (Camerino et al., 2007). Het huidige gebruik van registratie-instrumenten maakt dit vergelijk niet mogelijk omdat de meeste afdelingen in alle landen afzonderlijke registratie-instrumenten voor geweld gebruiken (Lepping et al., 2009) of omdat er volgens Bowers et al. (2002) te weinig evaluatieve studies uitgevoerd worden die deze verschillen meten. De Belgische context laat een vergelijking van de agressie-incidenten tussen de psychiatrische afdelingen niet toe. Enerzijds wordt er onvoldoende of zelfs niet geregistreerd, en anderzijds wordt er gebruik gemaakt van diverse agressie registratie-instrumenten. Ten tweede worden registratie-instrumenten gebruikt als evaluatie-instrumenten om de impact van behandelingsinterventies op individueel, afdeling- of organisatieniveau te observeren (Paxton et al., 1997). Ook hier wijzen Bowers et al. (2002) op het feit dat er te weinig evaluatieve studies worden Agressiemanagement in de psychiatrie

11

uitgevoerd waarbij de effectiviteit van een managementbeleid of een specifieke interventie, gekozen om een agressieprobleem te laten verminderen, geëvalueerd wordt door een registratie-instrument. Ten derde geven Paxton et al. (1997) aan dat registratie-instrumenten een belangrijk onderdeel vormen binnen de planning van behandelingsinterventies op individueel of op een breder niveau. Met interventies op een breder niveau wordt vermoedelijk gedoeld op deze interventies die bijdragen tot de uitbouw van een managementbeleid. Tot slot vermelden Nijman et al. (2006) dat het continue controleren van agressie-incidenten op de afdeling bruikbaar is voor de detectie van typische voortekenen en triggers van gewelddadig gedrag.

2. Literatuurstudie 2.1.

Doelstellingen studie

In opdracht van de Federale Overheid wordt een literatuurstudie uitgevoerd die zich tot doel stelt: Een overzicht geven van door hulpverleners te gebruiken betrouwbare en valide agressie registratie-instrumenten bij opgenomen psychiatrische patiënten. De uit de literatuur geselecteerde agressie registratie-instrumenten op een uniforme en gestructureerde wijze beschrijven, met speciale aandacht voor de wetenschappelijke statistische basis en de beschreven voordelen - beperkingen.

2.2.

Zoekmethode

Gezien de tweeledigheid van de doelstellingen van de studie is er voor gekozen om de literatuurstudie in twee stappen uit te voeren. In eerste instantie wordt een explorerende literatuurstudie uitgevoerd waarbij algemene informatie verzameld wordt over agressiemeetinstrumenten. De zoektermen “aggression”, “violence”, “aggressive behavior”, “psychiatric nursing” en “inpatients” worden gecombineerd met de zoektermen “questionnaires”, “scale”, “checklist”, “schedules”, “assessment”, “prediction”, “risk” en samengesteld tot een zoekfilter. Deze zoekfilter is ingegeven op de databases van Pubmed, Science Direct en PsychArticles. Deze zoekactie levert 116 bruikbare artikels op waarin 104 verschillende agressiemeetinstrumenten staan beschreven. Uit deze heterogene groep van instrumenten wordt op basis van de vooropgestelde doelstellingen een selectie gemaakt waarbij de focus ligt op de gebruikte methode voor datacollectie, de meetdoelen en de doelpopulatie van de agressiemeetinstrumenten. Dit resulteert in de selectie van dertien agressie registratie-instrumenten. In tweede instantie wordt een verdiepende literatuurstudie uitgevoerd waarbij er specifieke informatie verzameld wordt omtrent de dertien geselecteerde agressie registratie-instrumenten. Deze zoekactie, waarbij de zoektermen gevormd worden door de dertien geselecteerde namen van de registratieinstrumenten, levert 46 artikels op. Aan de hand van de referentielijsten wordt verder gezocht naar bijkomende artikels die specifieke informatie verschaffen over de geselecteerde agressie registratieinstrumenten. Agressiemanagement in de psychiatrie

12

3. Resultaten De resultaten worden in twee stappen gepresenteerd. In eerste instantie worden deze agressiemeetinstrumenten geselecteerd die bruikbaar zijn voor de registratie van agressie-incidenten. De geselecteerde agressiemeetinstrumenten worden uniform en gestructureerd ingedeeld. In tweede instantie worden de geselecteerde agressiemeetinstrumenten systematisch geanalyseerd met bijzondere aandacht voor de gebruikte conceptuele of operationele definiëringen, de meetdoelen, de inhoudelijke opbouw, de psychometrische aspecten en de doelpopulatie van het agressiemeetinstrument.

3.1.

Uniforme en gestructureerde indeling agressiemeetinstrumenten

Agressiemeetinstrumenten zijn in te delen of te vergelijken vanuit hun conceptuele uitgangspunten of definiëringen, de gebruikte methode voor datacollectie, de doelpopulatie naar wie het meetinstrument zich richt (Suris et al., 2002), het meetdoel / de focus of het objectief van het agressiemeetinstrument (Steinert et al., 2000; Suris et al., 2002), hun fase van ontwikkeling (NICE Guidelines, 2005) en de psychometrische aspecten. Gezien de doelstellingen van deze studie richt de aandacht zich vooral op de methode voor datacollectie en het meetdoel / de focus of het objectief van het agressiemeetinstrument. Beide aspecten maken het mogelijk om agressie registratie-instrumenten te selecteren uit het brede aanbod van agressiemeetinstrumenten. Het meetdoel van het registratie-instrument binnen deze studie richt zich op de registratie van agressieincidenten bij psychiatrische patiënten die opgenomen zijn. De gebruikte methode voor datacollectie richt zich naar hulpverleners die instaan voor de registratie van agressie-incidenten. De gebruikte methodes voor datacollectie of administratiemethodes zijn onder te verdelen in observatie, zelfrapportage, (semigestructureerde) interviews, labosituaties en projectieve methoden (Suris et al. 2002). In deze literatuurstudie wordt gefocust op de observatieschalen. Deze zijn bruikbaar wanneer professionele observatie van een patiënt mogelijk is. Dit is bijvoorbeeld mogelijk bij patiënten die 24 uur op 24 uur opgenomen zijn (Mak & De Koning, 1995). Jansen (2005) omschrijft observatieschalen als schalen die gebruikt worden voor de registratie van agressieve incidenten en ingevuld worden door iemand anders dan de patiënt zelf. Paxton et al. (1997) verwijzen naar de OAS (Kay et al., 1988), MOAS (Kay et al., 1998) en de SOAS (Palmstierna & Wistedt, 1987) als zijnde de enige gedragsobervatieschalen. De SDAS (Wistedt et al., 1990) en de VS (Morrison, 1993) worden door Steinert et al. (2000) aan het overzicht (tabel 1) van de “observer rated scales” voor het registreren van agressief gedrag toegevoegd. Toch wijzen Paxton et al. (1997) erop dat de VS in de strikte zin van het woord geen ‘observationele’ schaal is, omdat het agressieve gedrag dat zich tijdens de opname voordoet pas bij het ontslag van de patiënt gescoord wordt (Bowers, 1999). Nijman et al. (2006) breiden deze lijst uit met de SOAS-R (Nijman et al. 1999), REFA (Björkly, 1996) en de ATTACKS (Bowers et al. 2005). Van de bovenstaande agressie


13

observatieschalen worden vandaag de dag de MOAS, SOAS en SOAS-R het meest wijd verspreid gebruikt (Bowers et al., 2007). De observatieschalen voor agressie worden door Mak & De Koning (1995), Jansen (2005) en Nijman et al. (2006) verder onderverdeeld. Mak & De Koning (1995) delen de observatieschalen op in incident registratie-instrumenten (OAS, SOAS, SAAB), ziekteonafhankelijke, ziektespecifieke en algemene schalen. Jansen (2005) deelt de observatieschalen in als specifiek of algemeen, terwijl Nijman et al. (2006) de specifieke observatieschalen verder opdelen in “incident based” en “period based”. Deze laatste opdeling verwijst naar het moment waarop de registratie van een observatieschaal plaatsvindt. Ofwel gebeurt de registratie na ieder agressie-incident, ofwel tijdens een vastgestelde, gelimiteerde periode. Deze specifieke, op incidenten gebaseerde registratie-instrumenten zijn afhankelijk van de gebruikte methode voor het registreren van hun data op te splitsen in registratie-instrumenten die onmiddellijk na ieder agressie-incident (OAS, SAAB, AIRF, REFA, SOAS, SOAS-R, SOAS-E, Attacks en OSAB) of retrospectief (MOAS, ROAS, VS, en CGH) worden ingevuld. Tabel 1. Indeling agressie registratie-instrumenten Op observatie gebaseerde schalen (* retrospectief registratie-instrument) Algemeen (Jansen, 2005) NOSIE (Nurses’ Observation Scale for Inpatiënt Evaluation)

Honigfeld et al., 1965

BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)

Overall & Gorham, 1962

Specifiek - Incident gebaseerd (Jansen, 2005; Nijman et al., 2006) OAS (Overt Aggression Scale)

Yudofsky et al., 1986

ROAS (Retrospective Overt aggression Scale)*

Sorgi et al., 1991

MOAS (Modified Overt Aggression Scale)*

Kay et al., 1988

SAAB (Scale for the Assessment of agitated and Aggressive Behavior)

Brizer et al., 1987

VS (Violence scale)*

Morrison, 1993

AIRF (Aggressive Incident Record Form)

Paxton et al., 1997

CGH (Calgary General Hospital aggression scale) °

Arboleda-Florez et al., 1994

REFA (Report Form for Aggressive Episodes)

Björkly, 1996

SOAS (Staff Observation aggression Scale)

Palmstierna & Wistedt, 1987

SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale-Revised)

Nijman et al., 1999

SOAS-E (Staff Observation aggression Scale Extended version)

Hallsteinsen et al., 1998

ATTACKS (Attempted and actual assault scale)

Bowers et al., 2002

OSAB (Observation Scale for Aggressive Behaviour)

Hornsveld et al., 2007

Specifiek periodiek (Nijman et al., 2006) SDAS (social Dysfunction and Aggression Scale)

Wistedt et al., 1990

WARS (Ward Anger Rating Scale)

Novaco, 1994


14

3.2.

Definiëringen

Binnen de inhoudelijke analyse van de registratie-instrumenten is er nagegaan in hoeverre de conceptuele en operationele definiëringen van het begrip agressie staan vermeld op de registratieformulieren. De conceptuele definiëring geeft aan wat er bedoeld wordt met het te meten begrip agressie of agressief gedrag. De SOAS-R vermeldt als enige registratie-instrument een conceptuele definiëring van agressie op het registratieformulier. Agressie wordt gedefinieerd als elk verbaal, nonverbaal of fysiek gedrag dat bedreigend is (tegenover zichzelf, anderen of objecten), of fysiek gedrag dat daadwerkelijk schade aanricht aan de patiënt zelf, anderen of objecten (Morrison, 1990). De MOAS vermeldt conceptuele definiëringen van de vier hoofdcategorieën of types van agressie (verbale agressie, fysieke agressie, agressie naar eigendommen en auto-agressie) op het registratieformulier. De CGH verwijst naar ieder gedrag dat als agressief kan gedefinieerd worden maar vermeldt verder geen conceptuele definiëring. De Attacks verwijst op zijn registratieformulier naar definiëringen maar deze zijn er niet op terug te vinden. De AIRF verwijst op het registratieformulier naar elk incident waar er sprake is van verbale of psychische agressie, zelfverwonding, schade naar anderen of schade naar eigendom tengevolge van agressief gedrag. Deze verwijzing neigt naar een conceptuele definiëring die opgesteld is door de auteur (Paxton et al. 1997). Binnen de REFA wordt agressie aanzien als een persoonlijkheidskarakteristiek die zichzelf manifesteert als een functie van de uitlokkende kenmerken van elke situatie of interactie (Bjorkly, 1996; Nijman et al., 2006), maar deze is niet op het registratieformulier geplaatst. De VS is binnen deze context een uitzondering omdat dit registratieinstrument een conceptuele definiëring van geweld vermeldt. De OAS, SAAB, ROAS, SOAS vermelden geen conceptuele definiëringen op hun registratieformulier. Over de SOAS-E en OSAB zijn onvoldoende gegevens bekend. Naast conceptuele definities, worden vaak operationele definiëringen geformuleerd. Deze leggen een verband tussen de conceptuele definities en de geobserveerde feiten. Bij de REFA zijn verbale en fysieke bedreigingen operationeel gedefinieerd als verbale en non-verbale communicatie die duidelijk de intentie uitdrukt voor het toebrengen van fysieke verwonding naar een andere persoon. Fysieke aanvallen zijn gedefinieerd als het gepland, met geweld toebrengen van verwondingen aan een ander persoon (Nijman et al., 2006). Binnen de SAAB is de aard van de agressie (agitatie, verbaal geweld, geweld naar zichzelf gericht, geweld naar eigendom of geweld naar anderen) operationeel gedefinieerd. De ernst van de letsels en het niveau van agitatie worden eveneens operationeel gedefinieerd (Brizer et al., 1987; Suris et al., 2002). De CGH heeft operationele definiëringen in de schaal opgenomen (Suris et al., 2002). Bij de ontwikkeling van de CGH agressie schaal zijn duidelijke operationele definiëringen geformuleerd (Arboleda Florez et al., 1994). Bij de overige registratie-instrumenten wordt er niet expliciet verwezen naar de operationele definiëringen maar ze maken vanuit hun operationele benadering van de begrippen agressie, geweld of andere gedragmanifestaties een degelijke operationalisering van de geobserveerde feiten mogelijk.


15

3.3.

Meetdoelen en doelpopulatie

De keuze voor een bepaald registratie-instrument wordt bepaald door het meetdoel en de doelpopulatie waarvoor het in de klinische praktijk of voor onderzoeksdoeleinden moet dienen. Er moet in eerste instantie uitgebreid stil gestaan worden bij het gegeven waarop het registratie-instrument moet focussen. Dit is een logische en essentiële stap bij de keuze van een geschikt registratieinstrument. In een tweede stap kan er gekeken worden naar de inhoudelijke opbouw van een registratie-instrument om na te gaan welke secundaire elementen er aandacht krijgen. Hiervoor wordt verwezen naar het overzicht van de inhoudelijke opbouw van de registratie-instrumenten. De dertien registratie-instrumenten zijn globaal genomen allen geschikt voor de registratie van agressieincidenten bij opgenomen psychiatrische patiënten. Deze registratie maakt een frequentiemeting van het aantal agressie-incidenten binnen een psychiatrische afdeling mogelijk. Onderling verschillen de registratie-instrumenten in meer of mindere mate van elkaar afhankelijk van hun meetdoelen en doelpopulatie. Naast het meten van de frequentie brengen de OAS, MOAS, ROAS, VS, SAAB, SOAS en SOAS-R de ernst van een agressie-incident in kaart. De OAS, MOAS, ROAS, SOAS, CGH en SOAS-R koppelen hieraan een ernstscore die telkens het resultaat is van een gewogen score. Deze gewogen ernstscore is doorheen de evolutie van de verschillende agressie registratie-instrumenten steeds verder verfijnd. De AIRF stelt zich naast de frequentiemeting ook een functionele analyse van het agressieve gedrag tot doel (Paxton et al., 1997). De REFA is speciaal ontwikkeld voor diagnosedoeleinden voor het in kaart brengen van situaties die agressief gedrag uitlokken bij elke patiënt. De focus van deze schaal ligt op het detecteren van (situationele) uitlokkende factoren van agressie. Op deze manier wordt een patiëntenprofiel opgesteld dat betrekking heeft op de zogenaamde ‘situationele kwetsbaarheid’ (Nijman et al., 2006). De SOAS-E breidt zijn meetdoel uit met het vermogen om waarschuwingssignalen te registreren die een mogelijk agressief incident voorafgaan of uitlokken (Hallsteinsen et al., 1998). De ATTACKS is een instrument dat focust op het gedetailleerd in kaart brengen van inter-persoonlijk fysiek geweld (Bowers et al., 2002; Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007). De schaal is specifiek ontworpen om inzicht te krijgen in de specifieke aard van aanvallen en bovendien wordt de zogenaamde ‘overtuiging’, waarmee schade of potentiële verwonding berokkend wordt, geïntroduceerd in de beoordeling van de ernst van waargenomen aanvallen (Bowers et al., 2007). De OSAB is speciaal ontworpen voor de evaluatie van cognitieve gedragstherapieën die als doel hebben agressief gedrag terug te dringen. De OSAB registreert de antecedenten en consequenties van dit gedrag en onderscheidt verschillende vormen van agressief en sociaal gedrag. (Hornsveld et al., 2007) Sommige registratie-instrumenten zijn initieel niet ontwikkeld voor de psychiatrische doelpopulatie of een psychiatrische settings. Zo is de SAAB in eerste instantie ontwikkeld voor ernstig agressieve delinquenten, de SOAS voor een psychogeriatrische populatie (Mak en De Koning, 1995) en de VS voor het gebruik binnen uiteenlopende ziekenhuisdiensten (Suris et al., 2002). De doelpopulatie van de OAS, ROAS, MOAS, AIRF, SOAS, SOAS-R, CGH, SOAS-E zijn opgenomen, psychiatrische patiënten. De REFA is initieel ontwikkelt voor een psychotische, de Attacks voor een forensische doelpopulatie.


16

3.4.

Inhoudelijke opbouw registratie-instrumenten

De geselecteerde agressie registratie-instrumenten zijn inhoudelijk op te delen vanuit twee verschillende invalshoeken. Enerzijds de registratie-instrumenten die zich focussen op het eigenlijke gemanifesteerde agressieve gedrag. Deze beperken zich grotendeels tot een beschrijving van het type agressief gedrag: fysieke agressie, verbale agressie, instrumentele agressie of auto-agressie. De OAS, ROAS en MOAS zijn hier duidelijke voorbeelden van. Anderzijds zijn er de registratie-instrumenten die agressie vanuit procesmatig oogpunt bekijken, met aandacht voor de gebeurtenissen voor en na het agressieve incident, alsook voor het eigenlijke agressieve gedrag. De provocaties, het type agressief gedrag, het doelwit van de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen maatregelen komen hier aan bod. De SOAS, SOAS-R, SOAS-E, CGH, SAAB, AIRF zijn hier voorbeelden van. De inhoudelijke analyse van de verschillende categorieën die aan bod komen in de verschillende registratie-instrumenten wordt weergegeven in tabel 2. De inhoudelijke categorieën die in het merendeel van de registratieinstrumenten terug te vinden zijn, zijn de categorieën type agressie (verbale agressie, instrumentele agressie, auto-agressie en fysieke agressie), consequenties van de agressie (voor de agressor, het slachtoffer of het voorwerp), aspecten die agressie voorafgaan (provocatie of triggers, waarschuwingssignalen, specifieke gebeurtenissen of veranderingen), maatregelen en identificatie van de agressor. Onder de categorie ‘maatregelen’ vallen diverse interventies die vanuit het oogpunt van de hulpverlener genomen kunnen worden om de agressie te stoppen. Een aantal inhoudelijke categorieën komen slechts bij een minderheid van de registratie-instrumenten aan bod: de beschrijving van het doelwit waarnaar de agressie zich richt, de mogelijkheid om een beschrijving te geven van het agressieincident en de aanwezigheid van één of meerdere Visueel Analoge Schalen (VAS). Enkel de SOAS-R en de Attacks bevatten een VAS. Bij de SOAS-R polst deze VAS naar de ervaren ernst van de hulpverlener van een bepaald agressie-incident. Binnen de Attacks wordt gebruik gemaakt van twee Visueel Analoge Schalen. De eerste VAS vraagt de hulpverlener te oordelen over de mate van overtuiging waarmee de patiënt aanvalt. De tweede VAS vraagt om een ernstscore toe te kennen aan de (potentieel) veroorzaakte verwondingen als gevolg van de aanval. Tot slot zijn er nog een aantal specifieke categorieën die slechts aan bod komen binnen één registratie-instrument. Deze categorieën zijn niet opgenomen in tabel 2. Zo is binnen de AIRF de mogelijkheid voorzien om het incident te evalueren en aanbevelingen te doen vanuit het klinische team voor het toekomstige patiëntenmanagement. De SAAB biedt bijkomend aandacht voor het begrip agitatie en het aspect locatie waar het agressie-incident zich voordoet. De CGH tot slot geeft de ruimte om persoonlijke commentaar toe te voegen.


17

REFA

SOAS

SOAS-R*

SOAS-E

ATTACKS

OSAB

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

CGH

x

AIRF

x

VS

x

SAAB

x

MOAS

x

ROAS

x

Verbale agressie

x

x

x

x

x

x

x

Instrumentele agressie

x

x

x

x

x

x

x

Auto-agressie

x

x

x

x

x

x

x

Fysieke agressie

x

x

x

x

x

x

x

Agressor

x

x

x

x

x

Slachtoffer

x

x

x

x

x

Voorwerpen

x

x

Provocatie / triggers Aspecten agressie voorafgaan

x

OAS Consequentie agressie

Type agressie

Tabel 2. Inhoudelijke analyse agressie registratie-instrumenten

x

Waarschuwings-signalen

x

Specifieke gebeurtenissen / veranderingen

x

Maatregelen

x

x

x

Doelwit Identificatie agressor

x

x

x

x

x

x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

VAS Beschrijving agressie-incident

x

x

x x

x

x

x

x

*versie SOAS-R psychiatirie 3.1.8


18

3.5.

Psychometrische aspecten

In de overzichtstabel (raadpleegbaar in bijlage 1) worden de belangrijkste resultaten van studies die informatie bevatten over de betrouwbaarheid en validiteit van de geselecteerde agressie registratieinstrumenten gepresenteerd. De betrouwbaarheid omvat vooral statistische resultaten over de equivalentie (inter-beoordelaar betrouwbaarheid) en in mindere mate over de stabiliteit en de interne consistentie. De validiteit omvat bijna uitsluitend statistische resultaten omtrent de criterium validiteit (concurrent validity). Uit deze resultaten blijkt dat de OAS, SAAB, ROAS, AIRF, REFA, CGH, SOAS-E en de Attacks slechts vanuit één studie psychometrisch getest zijn. Bovendien is dit bij de SAAB, AIRF, REFA en ATTACKS uitgevoerd binnen een heel beperkte steekproefgrootte. De MOAS, VS, SOAS en SOAS-R zijn binnen meerdere studies psychometrisch getest vanuit opnieuw sterk variërende steekproefgroottes. Belangrijk hierbij op te merken is het feit dat de psychometrische resultaten van de SOAS en SOAS-R in de literatuur gezamenlijk gepresenteerd worden (Nijman et al., 2005). Bij het aantonen van de betrouwbaarheid wordt de equivalentie van een meetschaal door middel van de inter-rater betrouwbaarheid aangetoond. Hierbij worden voornamelijk de Intraclass Correlation Coefficients (ICC), Cohen’s Kappa coefficients (Cohen’s к) en Pearson’s correlation coefficients berekend. De ICC is berekend voor de OAS, MOAS, SOAS, CGH en Attacks. Er wordt hoge betrouwbaarheid aangetoond (ICC ≥ .80) voor de totale score bij de OAS (=.87), MOAS (=.94), SOAS (=.96 & =.87)en CGH (=.83). De ICC van de subschalen bij de CGH en SOAS zijn eveneens hoog. Lagere ICC zijn waarneembaar bij de ernstscores van de MOAS (=.48), de Attacks (=.70) en bij de Visuele Analoge Schalen (VAS) van de Attacks, respectievelijk ICC=0.41 (VAS injury potential) en ICC = 0.31 (VAS commitment to harm). De Cohen’s кs zijn berekend voor de SAAB, MOAS, VS, REFA, SOAS, CGH en SOAS-E waarbij een resultaat van ≥.60 wijst op een minimale aanvaardbare overeenstemming. Resultaten ≥.75 wijzen op een goede overeenstemming. Zeer goede overeenstemming (Cohen’s кs ≥.90) wordt aangetoond bij de individuele items van de MOAS, de REFA (Cohen’s к = .84) en de ‘general warning signs’ van de SOAS-E (Cohen’s к = .78). Wisselende overeenstemming gaande van aanvaardbaar tot goed wordt aangetoond bij verschillende items van de SAAB (Cohen’s кs = .57 - 1), de subcategorieën van de SOAS-E (Cohen’s кs = .68 - .83), subcategorieën van de CGH (Cohen’s кs = .62 & .66) en de SOAS (Cohen’s кs = .61 & .74). Lage overeenstemming van de mean weighted к (Cohen’s к =.34) bij de VS. De Pearson’s correlation coefficients (r) zijn berekend voor de MOAS en de SOAS. In beide gevallen wordt een hoge correlatie voor de totale score aangetoond van respectievelijk r = .94 en r = .87. De stabiliteit (test-retest) van de meetschaal wordt eveneens bepaald door het berekenen van het Pearson’s correlation coefficients (r). De MOAS vertoont een hoge correlatie van r = .72 (full cohort) en r = .91 (one service), de VS vertoont eveneens een hoge correlatie van r = .79. De interne consistentie van een meetschaal wordt weergegeven door het coefficient alpha. De interne consistentie van de ROAS (Coefficient α = .75) is acceptabel, de interne consistentie van de VS (Coefficient α = .68 & α = .98) is wisselend, gaande van discutabel (.7 > α ≥ .6) naar uitstekend (α ≥ .9). De criteriumvaliditeit wordt hoofdzakelijk berekend onder de vorm van de concurrente validiteit. De statistische testen die hiervoor gebruikt worden zijn Spearman’s r of Spearman’s ρ en Pearson’s r. De concurrent validity tussen de totale ernstscores en de beoordelingen van de ernst van agressie via een VAS vertonen voor zowel de SAAB (Spearman’s r = .70), MOAS (Spearman’s r = .60), SOAS Agressiemanagement in de psychiatrie

19

(Pearson’s r = .38) en SOAS-R (Pearson’s r = .60 & .62; Spearman’s ρ = .65) significante associaties. De concurrent validity tussen de SOAS, MOAS, SDAS en VS tonen een hoge correlatie (Spearman's r tussen .78 and .91, P<0.001) voor de totale scores.

3.6. 3.6.1.

Overzicht geselecteerde agressie registratie-instrumenten Overt Aggression Scale (OAS) (Yudofsky et al., 1986)

Methode datacollectie De OAS is een op observaties gebaseerd instrument voor het meten van agressieve incidenten (Steinert et al., 2000; Nijman et al., 2006). De gebruikte methode is een op incident gebaseerde registratie, die onmiddellijk na elk gewelddadig incident ingevuld wordt door verpleegkundigen (Bowers, 1999). Volgens Mak en De Koning (1995) is de OAS een observatieschaal, meer bepaald een “gebeurtenisschaal”.

Definiëring Agressie wordt niet conceptueel gedefinieerd, er is sprake van een operationele benadering.

Inhoudelijke beschrijving schaal De OAS deelt agressief gedrag op in vier categorieën (Yudofsky et al., 1986; Gothelf et al., 1997; Paxton et al., 1997; Bowers, 1999; Amore et al., 2008), die elk verwijzen naar een ander type van agressie (Hornsveld et al., 2007): verbale agressie, fysieke agressie naar objecten, fysieke agressie naar zichzelf of naar anderen toe (Paxton et al., 1997; Gothelf et al., 1997; Hornsveld et al., 2007; Amore et al., 2008). Deze categorieën of types van agressie zijn verder opgedeeld in vier subcategorieën, opgebouwd uit hiërarchisch gerangschikte gedragsbeschrijvingen, die het mogelijk maken om vier niveaus van ernst te onderscheiden en te registreren (Gothelf et al., 1997). Hellings et al. (2005), Bowers (1999), Paxton (1997) en Gothelf (1997) verwijzen naar de mogelijkheid binnen deze meetschaal om de interventies, die gebruikt zijn om een agressie-incident te beheren, te registreren. Verder worden een aantal algemene gegevens verzameld zoals de duur van het incident, het tijdstip waarop het incident aanvangt, de naam en het geslacht van de patiënt, de naam van de beoordelaar, de datum en de dienst (nacht-dag-avond). Tot slot is er ruimte voorzien voor het geven van bijkomende aanmerkingen of aantekeningen.

Meetdoel /focus/objectief De door Yudofsky et al. (1986) ontwikkelde evaluatieschaal meet agressief gedrag bij volwassenen en kinderen. De schaal wordt gebruikt als registratie en evaluatie-instrument of voor het beoordelen van het type agressief gedrag en de frequentie (Conner, 2002; Hellings et al., 2005). De gedragsbeschrijvingen in de vier categorieën zijn te linken aan een gewogen score. De OAS agressie score is de somscore van het meest ernstig gedrag of de hoogste score binnen iedere categorie. De verschillende interventies zijn eveneens te linken aan gewogen scores. Deze interventiescore kan Agressiemanagement in de psychiatrie

20

opgeteld worden bij de OAS agressie score wat uiteindelijk resulteert in de totale agressie score (Hellings et al., 2005). De totale agressie score vertegenwoordigt de som van de gewogen scores voor het meest ernstige van ieder type van gedrag en de meest restrictieve interventie (Yudofsky et al., 1986). Het gaat hier om een gewogen score waarbij bijvoorbeeld fysieke agressie naar anderen toe als ernstiger beschouwd wordt dan verbale agressie (Gothelf et al., 1997; Paxton et al., 1997). De OAS geeft een beschrijving van afzonderlijke, agressieve gebeurtenissen, episoden van eerder verbaal of fysisch agressief gedrag (Mak en De Koning, 1995).

Doelpopulatie De OAS is speciaal opgebouwd voor het registreren van gewelddaden in psychiatrische instellingen (Hallsteinsen et al., 1998). Mak en De Koning (1995) geven aan dat de schaal initieel ontwikkeld is voor kinderen en volwassenen verblijvend op een afdeling voor intensieve zorgen.

Psychometrische aspecten Zie bijlage 1.

Voordelen schaal Ondanks de kritiek op de OAS dat de definiëringen van de subcategorieën subjectief zijn, wordt dit niet bevestigd door zwakke interrater betrouwbaarheidsgegevens (Paxton et al., 1997). Een ander punt van kritiek betreft de schijnbaar willekeurig gebruikte gewogen scores voor het bekomen van een totale agressie score. Volgens Paxton et al. (1997) is deze discussie van ondergeschikt belang omdat het bekomen van een totale agressie score weinig waarde heeft. De voornaamste waarde van een registratie-instrument is volgens hen de mogelijkheid tot het bieden van inzicht, voorspelling en controle over individuele incidenten.

Beperkingen schaal In de literatuur worden verschillende kritieke punten van de OAS opgesomd. Een eerste punt van kritiek is de beperkte of onduidelijke definiëring van de verschillende uitingsvormen van agressief gedrag, die allen onder de brede noemer agressie geplaatst worden (Kay et al., 1988; Paxton et al., 1997). Er is bovendien geen duidelijke definiëring van het begrip agressie opgenomen in de schaal. Hierbij aansluitend verwijst Bowers (1999) naar een grote tekortkoming waarbij verschillende uitingsvormen van gedrag gegroepeerd worden onder het begrip ‘agressie’. Een tweede punt van kritiek is de manier waarop de gewogen totale agressiescore berekend wordt. Deze gewogen totale agressiescore weerspiegelt onvoldoende de ernst van de verschillende uitingsvormen (Kay et al., 1988) en is volgens Paxton et al. (1997) op willekeurige basis samengesteld zonder gebruik te maken van enige face-validity. Bowers (1999) benadrukt dat binnen de OAS de ernst van een agressieincident vereenzelvigd wordt met het gemanifesteerde agressief gedrag, wat wijst op een gebrekkige conceptuele uitwerking van het begrip ‘gewelddadig incident’. Zo wordt volgens de auteur het Agressiemanagement in de psychiatrie

21

essentiële begrip intentie niet in rekening gebracht bij het tot stand komen van de ernstscore. Deze punten van kritiek kunnen enigszins gerelativeerd worden door de goede resultaten van psychometrische testen van deze schaal. Al geeft Bowers (1999) aan dat ook bij deze berekeningen onvolkomenheden zijn waar te nemen. Tot slot maakt de OAS gebruik van een minder krachtige, nominale schaal, wat volgens Paxton (1997) de OAS tot een minder goed meetinstrument maakt.

3.6.2.

SAAB (Scale for the Assessment of agitated and Aggressive Behavior)( Brizer et al., 1987)

Methode datacollectie De SAAB is een observatieschaal die gebruikt wordt voor de systematische observatie van agressief gedrag op psychiatrische afdelingen (Suris et al., 2002). Mak en De Koning (1995) delen de SAAB onder bij de observatieschalen, meer bepaald bij de zogenaamde “gebeurtenisschalen”.

Definiëring De aard van de agressie (agitatie, verbaal geweld, geweld naar zichzelf gericht, geweld naar eigendom of geweld naar anderen ) is operationeel gedefinieerd. De ernst van de letsels en het niveau van agitatie worden eveneens operationeel gedefinieerd (Brizer et al., 1987; Suris et al., 2002). Er is geen conceptuele definiëring van agressie opgenomen, agressie wordt operationeel benaderd.

Inhoudelijke beschrijving schaal De SAAB is opgebouwd uit 17 items. De agressor en het slachtoffer worden geïdentificeerd. Het type agressief gedrag wordt in kaart gebracht waarbij de keuze uit de volgende categorieën bestaat: agitatie, verbale of fysieke aanval, aanval naar zichzelf gericht of aanvallen naar eigendom. Andere items die in deze schaal aan bod komen zijn de locatie waar het incident zich voordeed, de ernst van de letsels voor de agressor en het slachtoffer (geen, mild, ernstig), het agitatieniveau bij andere patiënten op de afdeling op het moment van het incident (geen, laag of hoog) en de aard van reacties van het personeel op het incident (geen reactie, afzondering van de agressor of het slachtoffer, verbale tussenkomst, intramusculaire injectie, beperkende kledij of een combinatie van bovenstaande mogelijkheden). Tot slot worden de ernst van de veroorzaakte letsels en het totale agitatieniveau in kaart gebracht (Brizer et al., 1987; Suris et al., 2002).

Meetdoel /focus / objectief Het doel van deze schaal is de systematische observatie van agressief gedrag op psychiatrische afdelingen (Suris et al., 2002). Mak en De Koning (1995) geven aan dat de SAAB het beschrijven van afzonderlijke agressieve gebeurtenissen, episoden van eerder verbaal of fysisch agressief gedrag beoogt.


22

Doelpopulatie De schaal werd in eerste instantie ontwikkeld voor ernstig agressieve delinquenten (Mak en De Koning, 1995).


Voordelen schaal Deze werden niet teruggevonden in de literatuur.

Beperkingen schaal Gebruik van de SAAB op een beveiligde afdeling levert geen relevante informatie op omdat de beschrijving van de gewelddadige incidenten te algemeen is. De mogelijkheden om met deze schaal de context van gewelddadige handelingen zinvol te registreren zijn beperkt (Hallsteinsen et al., 1998).

3.6.3.

Modified Overt Aggression Scale (MOAS)(Kay et al.,1988)

Methode datacollectie De Modified Overt Aggression Scale (MOAS) is een agressie observatie-instrument (Nijman et al., 2006) ontwikkeld door Kay et al. (1988), oorspronkelijk gebaseerd op de OAS (Margori et al., 2005). Het wordt gebruikt voor de retrospectieve beoordeling van de meest ernstige agressie-incidenten tijdens de behandeling van opgenomen patiënten (Steinert et al., 2000). De retrospectieve beoordeling heeft betrekking op een gespecificeerde observatieperiode van 24u (Troisi et al., 2003; Margari et al., 2005).

Definiëring In tegenstelling tot de OAS worden de vier hoofdcategorieën of types van agressie duidelijk gedefinieerd (Bowers et al., 2007). Verbale agressie wordt gedefinieerd als verbale vijandigheid, waarbij verklaringen of scheldwoorden gebruikt worden om een ander psychologische schade toe te brengen. Dit gebeurt door de ander te devalueren, degraderen of te dreigen met een fysieke aanval. Agressie naar eigendommen wordt omschreven als het roekeloos en moedwillig vernielen van afdelingsvoorwerpen of andermans bezittingen. Auto-agressie is jezelf fysieke letsels toebrengen waaronder zelfverminking of suïcidepoging verstaan worden. Fysieke agressie wordt opgevat als het zich gewelddadig opstellen om pijn, lichamelijk letsel of dood te veroorzaken bij een ander (Kay et al., 1988).


23

Inhoudelijke beschrijving schaal Net zoals de OAS is de MOAS opgebouwd uit vier hoofdcategorieën die verwijzen naar verschillende types van agressie. De vier hoofdcategorieën of types van agressie worden telkens gespecificeerd in vijf subcategorieën die de ernst van het gedrag weerspiegelen (Bowers et al., 2007). Zoals hierboven aangegeven is iedere hoofdcategorie gedefinieerd. De MOAS is voorzien van een richtlijn waarin kort omschreven wordt hoe de schaal moet gebruikt worden. Binnen de schaal worden identificatiegegevens verzameld, zoals de naam van de patiënt en de beoordelaar, de afdeling en de shift, de datum, het ziekenhuis, het geslacht en de periode van de observatie.

Meetdoel /focus / objectief De MOAS geeft een beoordeling van de ernst voor elke subcategorie of elk type agressie: verbale agressie, agressie tegen objecten of eigendom, zelfverwonding en fysieke agressie naar andere personen toe (Ehmann et al., 2001). Verder wordt de totale ernstscore van een agressie-incident berekend aan de hand van een gewogen score van de afzonderlijke subcategorieën of types agressie (Margari et al., 2005; Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007). Elke subcategorie bevat een afzonderlijke vijf-punts Likertschaal (Kay et al., 1988), waarbij de ernstscore tussen de nul tot vier punten ligt voor elke subcategorie (Nijman et al., 2006). De totale ernstscore van een agressieincident wordt berekend door elke score van de subcategorie of type agressie te vermenigvuldigen met een toegewezen factor om zo tot een gewogen score te komen. De ernstscore van de subcategorie “agressie naar eigendommen” wordt vermenigvuldigd met een factor twee. De ernstscores voor “zelfverwonding” en deze van “fysieke agressie naar andere personen toe” worden respectievelijk vermenigvuldigd met een factor drie en vier (Margari et al., 2005; Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007). Wanneer al deze gewogen scores worden samengeteld wordt een totaal gewogen score weergegeven, die in theorie kan liggen tussen 0 (geen agressie) en 40 (meest ernstige agressie).

Doelpopulatie Psychiatrische populatie (Kay et al., 1988).


Voordelen schaal De psychometrische eigenschappen van de MOAS zijn verfijnd in vergelijking met de OAS. Binnen de MOAS is de oorspronkelijk nominale schaal opgewaardeerd naar een ordinale of interval schaal (Kay et al., 1988). De hoofdcategorieën of types agressie zijn gedefinieerd en voorzien van een nulpunt indien dit gedrag afwezig is (Kay et al., 1988). De expliciete aanduiding dat een bepaald type van agressie aan- of afwezig is, maakt de MOAS geschikt voor gebruik bij herhaalde metingen (Margari et al., 2005). De beschrijvingen van agressief gedrag binnen de subcategorieën zijn uitgebreid met voor Agressiemanagement in de psychiatrie

24

de psychiatrische populatie relevant gedrag: suïcidepogingen en intimidatie (Kay et al., 1988; Paxton et al., 1997; Margari et al., 2005). Kay et al. (1988) en Margari et al. (2005) wijzen op het feit dat de MOAS een gewogen, totale agressiescore weergeeft, die de algehele ernst van agressie weerspiegelt. Bowers (1999) geeft aan dat de MOAS eenvoudig te gebruiken is en de gegevensverzameling niet al te grote inspanningen vraagt van verpleegkundigen.

Beperkingen schaal Volgens Bowers (1999) heeft de MOAS dezelfde tekortkomingen als de OAS. De ernst van een agressie-incident wordt binnen de MOAS eveneens vereenzelvigd met het gemanifesteerde agressieve gedrag en diverse gedragingen worden samen gegroepeerd als voorbeelden van ‘agressie’. Ook bij de MOAS stelt Bowers (1999) vragen bij het retrospectieve karakter van de schaal. De auteur stelt, in navolging van de ROAS, dat er via deze methode veel waardevolle informatie over het individuele incident verloren gaat. De MOAS geeft geen informatie over interventies uitgevoerd door verpleegkundigen, de duur van een incident, het aantal incidenten tijdens de voorbije week, mogelijke triggers of voortekenen die het incident voorafgingen of onmiddellijke gevolgen voor betrokken verpleegkundigen en patiënten (Bowers, 1999). Volgens Paxton et al. (1997) is de reden waarom een nulpunt is toegevoegd onduidelijk. De auteurs vragen zich af waarom er in een schaal, die opgesteld is voor het registreren van agressie-incidenten, een afzonderlijke nulscore moet ingevoerd worden wanneer er zich geen agressie stelt. De stelling dat de MOAS als ordinale schaal een geüpgrade versie is van de nominale OAS-schaal is volgens deze auteurs vals omdat volgens hen de OAS-categorieën zich reeds op een ordinaal niveau bevonden. De auteurs besluiten dat er geheel genomen geen enkel bewijs is dat de MOAS, noch op technisch of praktisch vlak, beter is dan de OAS.

3.6.4.

Retrospective Overt aggression Scale (ROAS) (Sorgi et al., 1991)

Methode datacollectie De ROAS is een aangepaste, retrospectieve, versie van de OAS die wekelijks door verpleegkundigen of ander personeel wordt ingevuld. De registratie van het agressief of gewelddadig gedrag gebeurt op basis van gegevens die verkregen worden uit de medische of verpleegkundige dossiers van patiënten (Serper et al., 2005; Serper et al., 2008).


Inhoudelijke beschrijving schaal De ROAS deelt, identiek aan de OAS, het agressief gedrag in vier categorieën op. Iedere categorie is verder opgedeeld in vier factoren of individuele gedragingen, die eveneens gerangschikt zijn volgens hun ernst, gaande van minst naar meest ernstig. De frequentie waarin het individuele gestelde gedrag zich stelt, wordt gescoord op een vijf-punts Likertschaal (nooit 0; soms 1-2; vaak 3-4; gebruikelijk 5-10; altijd > 10) (Sorgi et al., 1991). Agressiemanagement in de psychiatrie

25

Meetdoel /focus / objectief De ROAS is ontworpen voor het registreren van de frequentie en de ernst van agressief of gewelddadig gedrag dat zich in de voorbije week heeft voorgedaan (Sorgi et al., 1991; Serper et al., 2008). Aan ieder individueel gedrag wordt een individuele score toegekend. Om tot een ernstscore te komen van de voorbije week worden de gewogen scores van het individuele gedrag vermenigvuldigd met de frequentiescores. Een subschaal score voor iedere categorie wordt bekomen door de resultaten van het individuele gedrag binnen iedere categorie op te tellen (Bowers, 1999; Serper et al., 2005; Serper et al., 2008).

Doelpopulatie Patiënten opgenomen op een psychiatrische afdeling.


Voordelen schaal De ROAS is ontworpen om een aantal praktische beperkingen van de OAS aan te pakken. Elk agressie-incident onmiddellijk registreren is tijdsrovend voor het verpleegkundig personeel. In de klinische praktijk blijkt de koppeling van het initiële, gemanifesteerde agressieve gedrag aan één van de vier hoofdcategorieën moeizaam te verlopen. Dit resulteert in onvolledige en onbetrouwbare data (Sorgi et al., 1991; Serper et al., 2008). Door de wekelijkse registratie van de 16 items aan een vijf-punts Likertschaal wordt de frequentie van het doelgedrag in kaart gebracht.

Beperkingen schaal Bowers (1999) wijst op een belangrijk nadeel dat het retrospectieve karakter van deze schaal met zich meebrengt: het verlies van informatie met betrekking tot het individuele incident. Serper et al. (2008) voegen hieraan toe dat de mogelijke nadelen gekoppeld aan het retrospectieve gebruik onvoldoende onderzocht zijn. Verder haalt Bowers (1999) beide tekortkomingen aan die eveneens bij de OAS en de MOAS terug te vinden zijn: de ernst van een agressie-incident wordt vereenzelvigd met het gemanifesteerde agressief gedrag en verschillende uitingsvormen van gedrag worden gegroepeerd onder de brede noemer van ‘agressie’. Tot slot geeft Bowers (1999) aan dat er bij het gebruik van de ROAS geen informatie beschikbaar is over de antecedenten en de consequenties.


26

3.6.5.

VS (Violence scale) (Morrison, 1993)

Methode datacollectie De VS is een op observaties gericht beoordelingsinstrument (Steinert et al., 2000; Suris et al., 2002). Voor de datacollectie procedure wordt een beroep gedaan op de rapporteringen van personeel. De VS maakt voor de beoordeling van agressief gedrag eerder gebruik van ‘ziekenhuisdocumenten’, dan van directe observaties. Om die reden is de VS in de strikte zin van het woord geen ‘obervationele’ schaal (Paxton et al., 1997). Bowers (1999) beschrijft dat de frequentie van het agressieve gedrag, vertoond tijdens de opname, pas bij het ontslag gescoord wordt.

Definiëring De gebruikte definiëring van geweld is deze van de American Psychiatric Association (1974): alle verbale, non-verbale en fysieke gedragingen die bedreigend zijn voor individuen (voor zichzelf of anderen) of individuen werkelijk schaden of verwonden of eigendom vernielen (Morrison, 1993; Suris et al., 2002). Morrison (1993) haalt aan dat de conceptuele basis van deze schaal breder is dan vroegere beoordelingsschalen en alle types van gewelddadig gedrag omvat, waaronder verbale bedreigingen (naar anderen, zichzelf of eigendom), verbale vijandigheid en werkelijke pogingen om iemand te verwonden (zichzelf, anderen, eigendom).

Inhoudelijke beschrijving schaal De VS is opgedeeld in drie subschalen die elk een type van geweld meten: geweld naar anderen, geweld naar zichzelf en geweld naar eigendommen (Morrison, 1993). Iedere subschaal is opgebouwd uit vijf items, waarbij voor ieder item aan de hand van een vijf-punts Likertschaal een gradatie in frequentie wordt aangegeven. Deze scores verlopen van nul (nooit) naar vier (frequent). Op basis van de individuele itemscores wordt ook een totale frequentiescore weergegeven, deze ligt tussen 0 en 60.

Meetdoel /focus / objectief Het doel is de berekening van een frequentiescore van afzonderlijke items en een totale frequentiescore. Steinert et al. (2000) wijzen er op dat eveneens een ernstscore wordt berekend.

Doelpopulatie De VS is ontworpen voor het indexeren van agressief en gewelddadig gedrag in ziekenhuisdiensten (Suris et al., 2002).



27

Voordelen schaal De schaal heeft slechts een beperkt aantal items en is in die zin vlug en eenvoudig in te vullen. Door haar eenvoud is de VS ook in te vullen door niet psychiatrisch geschoold personeel met een lage scholingsgraad (Morrison, 1993). De reden van de eenvoud ligt mede in het feit dat er maar één schaal vereist is per patiënt, waardoor een eenvoudige dataverzameling mogelijk is (Bowers, 1999). Het invullen van de VS neemt slechts tien minuten in beslag en er is geen training nodig om het personeel met de schaal te leren werken. Morrison (1993) verwijst tenslotte naar twee elementen die bij de uitwerking van de VS naar voor zijn gekomen en in het voordeel van de VS spreken. De willekeurige plaatsing van de items in de schaal verkleint de kans op negatieve of positieve bias bij de respondent. Het gebruik van de Likertschaal zorgt er voor dat er preciezer gemeten wordt.

Beperkingen schaal De nadelen van de VS zijn in grote lijnen te vergelijken met de nadelen van eerder beschreven ‘retrospectieve’ schalen zoals de ROAS en de MOAS. Er gaat waardevolle informatie verloren waardoor de frequentie van de incidenten niet nauwkeurig geteld wordt. Verder ontbreekt de informatie over eventuele voortekenen of consequenties Bowers (1999) meldt dat een hoge score op de VS , in tegenstelling tot de andere schalen, de frequentie van agressie representeert en niet de ernst. Een belangrijke valkuil hierbij is dat de frequentie van agressieve incidenten vereenzelvigd wordt met de ernstscore. Paxton et al. (1997) benadrukken tenslotte dat het nut van gegevens uit de VS sterk afhankelijk is van de kwaliteit van bestaande ziekenhuisdocumenten.

3.6.6.

AIRF (Aggressive Incident Record Form) (Paxton et al., 1997)

Methode datacollectie Paxton et al. (1997) omschrijven de AIRF als een op incidenten gebaseerde registratievorm voor verpleegkundigen die gebruikt wordt onmiddellijk na de gebeurtenis.

Definiëring Elk incident waar er sprake is van verbale of psychische agressie, zelfverwonding, schade naar anderen of schade naar eigendom tengevolge van agressief gedrag wordt in de meetschaal opgenomen (Paxton et al., 1997)

Inhoudelijke beschrijving schaal De OAS, aangevuld met een item over suïcidaal gedrag, vormt de basis voor het registreren van agressief gedrag. Naast dit centrale gedeelte zijn bijkomende vragenlijstitems ontworpen die observaties rond bepaalde gebeurtenissen op afdelingen, antecedenten en gevolgen registreren. Bijkomende vragen peilen naar demografische informatie betreffende de patiënt: eventuele Agressiemanagement in de psychiatrie

28

uitlokkende factoren die zich voordeden onmiddellijk voor het incident, het gedrag van de patiënt (onmiddellijk voor en enkele dagen tot een week voor het incident) zodat eventueel waarschuwingssignalen voor de toekomst in kaart kunnen gebracht worden, de uitgevoerde interventies en de effectiviteit hiervan, een schatting naar de ernst van het gestelde gedrag in termen van mogelijke consequenties indien er geen interventie gesteld werd en een samenvatting van eventuele aanbevelingen voor de zorg van de patiënt in de toekomst (Paxton et al. 1997; Bowers, 1999).

Meetdoel /focus / objectief Het meten van agressief gedrag en een functionele analyse van dit gedrag (Paxton et al., 1997).

Doelpopulatie Dit instrument is in eerste instantie ontwikkeld voor het gebruik in residentiële diensten voor geestelijke gezondheidszorg (Paxton et al., 1997).


Voordelen schaal De AIRF maakt een functionele analyse van agressief gedrag mogelijk. De verzamelde informatie is eveneens bruikbaar binnen de zorgplanning (Paxton et al., 1997).

Beperkingen schaal De AIRF is een zeer uitgebreide schaal. Deze uitgebreidheid induceert vermoeidheid bij de respondent. Er wordt binnen de AIRF veel aandacht besteed aan de mogelijke oorzaken van een agressief incident, wat de mogelijkheden tot inschatting over dreigende of lange termijn oorzaken bij de respondent vergroot. Het ontbreken van informatie omtrent het scoringssysteem is een zwakte binnen deze schaal. Aangezien de AIRF de OAS gebruikt als centraal uitgangspunt, kampt deze schaal eveneens met het probleem dat de ernst van een agressie-incident wordt vereenzelvigd met het gemanifesteerde agressief gedrag. De theoretische achtergrond en de empirische evidentie van de opgenomen items zijn niet duidelijk uitgelegd, waardoor de relevantie van de items niet aangetoond is (Bowers, 1999).


29

3.6.7.

REFA (Report Form for Aggressive Episodes) (Björkly, 1996)

Methode datacollectie De REFA is een ‘gedrag beoordelingschaal’ die agressief gedrag naar andere personen toe meet. De verpleegkundige moet het geobserveerde agressie-incident registreren zo vlug mogelijk nadat het heeft plaatsgevonden. Ten minste één ander teamlid wordt geconsulteerd omtrent zijn/haar opinie over de karakteristieken van het feitelijke agressieve incident. Wanneer de patiënt gekalmeerd is wordt gevraagd wat de motieven waren voor het agressief gedrag (Björkly, 1996; Nijman et al. 2006).

Definiëring De schaal is gebaseerd op algemeen aanvaarde definities van agressie uit de literatuur. Hierbij wordt verwezen naar Baron (1977), Berkowitz (1974) en Zillmann (1978) (Björkly, 1996). Binnen de REFA wordt agressie aanzien als een persoonlijkheidskarakteristiek die zichzelf manifesteert als een functie van de uitlokkende kenmerken van elke situatie of interactie (Björkly, 1996; Nijman et al., 2006). Verbale en fysieke bedreigingen zijn operationeel gedefinieerd als verbale en non-verbale communicatie die duidelijk de intentie uitdrukken voor het toebrengen van fysieke verwonding naar een andere persoon. Fysieke aanvallen zijn gedefinieerd als het gepland, met geweld toebrengen van verwondingen aan een andere persoon (Nijman et al., 2006).

Inhoudelijke beschrijving schaal De schaal bestaat uit een lijst van 30 situaties of interacties, die gegroepeerd zijn in zeven hoofdcategorieën, die mogelijk agressief gedrag hebben uitgelokt: fysiek contact (vier items), het stellen van grenzen (zes items), communicatieproblemen (drie items), veranderingen / heraanpassingen (zes items), personen (zes items), drugs / stimulantia (drie items) en een open categorie voor bijkomende situaties of interacties (Nijman et al., 2006). Naast deze zeven hoofdcategorieën zijn er ook zes kolommen die het mogelijk maken om eventuele patronen van agressief gedrag of veranderingen doorheen de tijd in kaart te brengen. De kolommen maken het afzonderlijk of gecombineerd registreren van verbale agressie, fysieke agressie en fysieke aanvallen mogelijk.

Meetdoel /focus / objectief De REFA is speciaal ontwikkeld voor het in kaart brengen van situaties die agressief gedrag uitlokken bij elke individuele patiënt. De focus van deze schaal ligt op het detecteren van (situationele) uitlokkende factoren van agressie. Op deze manier wordt een patiëntenprofiel opgesteld dat betrekking heeft op de zogenaamde ‘situationele kwetsbaarheid’ (Nijman et al., 2006).

Doelpopulatie De schaal is over een periode van tien jaar ontwikkeld, empirisch getest en herwerkt in een speciaal beveiligde eenheid in het Molde County Hospital te Noorwegen. Deze eenheid staat in voor de lange Agressiemanagement in de psychiatrie

30

termijn behandeling van gevaarlijke psychotische patiënten in een regio van 240.000 inwoners (Björkly, 1996).


Voordelen schaal De schaal is te gebruiken om verschillende aspecten van agressieve episodes te beoordelen: individuele patronen van agressie, schommelingen in agressieve gedragingen en behandeleffecten (Björkly, 1996). Vijftien jaar klinisch gebruik van de REFA wijst op enkele belangrijke pluspunten: het gebruik van nauwkeurige, operationele criteria voor de definiëring van agressie, bruikbaarheid voor verpleegkundigen in de klinische praktijk en de REFA legt voldoende nadruk op het beoordelen van situationele variabelen. De REFA is eenvoudig te integreren in de planning en implementatie van coping-interventies, veiligheidsmaatregelen en preventieve maatregelen in de klinische praktijk. Deze laatste bevinding wordt ondersteund door verpleegkundigen die rapporteren dat het gebruik van de REFA nuttig en motiverend is voor hun klinische werk (Nijman et al., 2006).

Beperkingen schaal De REFA maakt geen onderscheid tussen ernstige en minder ernstige aanvallen. Dit maskeert belangrijke informatie over de ernst van het door patiënten vertoonde fysieke agressiepatroon. Hierbij aansluitend geeft de REFA geen antwoord op de vraag of het agressieve gedrag daadwerkelijk geresulteerd heeft in lichamelijk letsel (Björkly, 1996; Nijman et al., 2006). De REFA verstrekt geen gegevens omtrent de maatregelen genomen om het agressieve gedrag te stoppen en is beperkt bruikbaar bij die patiënten die slechts in beperkte mate agressief gedrag vertonen (Nijman et al., 2006). Het feit dat er binnen de REFA aan de patiënten gevraagd wordt naar hun intentie en naar de signalen die het agressieve gedrag vooraf gaan, vereist dat patiënten in staat zijn om hun motieven voor het gestelde gedrag te beschrijven. Hier stelt zich het probleem, in het bijzonder bij psychotische patiënten, dat er een verhoogd risico bestaat op verkeerde beoordelingen (Björkly, 1996).

3.6.8.

SOAS (Staff Observation aggression Scale) (Palmstierna & Wistedt, 1987)

Methode datacollectie De SOAS is een op incidenten gebaseerd instrument (Bowers, 1999; Nijman et al., 2006) waarbij voor de datacollectie een beroep gedaan wordt op de gestandaardiseerde verslaggeving van het personeel (Gothelf et al., 1997; Steinert et al., 2000; Sjöström et al., 2001), de registratie door verpleegkundigen (Bowers, 1999) of directe observatie (Suris et al., 2002) onmiddellijk na iedere gebeurtenis (Bowers, 1999; Steinert et al., 2000). De SOAS wordt telkens ingevuld wanneer een personeelslid getuige is van agressief gedrag bij een patiënt (Nijman et al., 1999), wanneer een


31

verpleegkundige betrokken is bij een individueel incident (De Niet et al., 2005) of blootgesteld wordt aan een agressief incident (Sjöström et al., 2001).


Inhoudelijke beschrijving schaal De SOAS is opgebouwd uit vijf categorieën die elk betrekking hebben op specifieke aspecten van agressief gedrag: de provocatie die de agressie voorafgaat, de gebruikte middelen tijdens de agressie, het doelwit van de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen maatregelen om de agressie te stoppen (Paxton et al., 1997; Nijman et al., 1999; Nijman et al., 2006). De totale ernst van een agressie-incident wordt verkregen door het optellen van de scores afkomstig uit deze kolommen, waarbij de maximale ernstscore 12 is (Paxton et al., 1997; Nijman et al., 2006).

Meetdoel /focus / objectief De SOAS wordt gebruikt om de aard en de ernst van agressieve incidenten te beoordelen (Nijman et al., 1999). Deze beoordeling omvat het ontstaan (Nijman et al., 2002), de frequentie en de ernst van agressieve episoden (Paxton, 1997) of gewelddadige, aanvallende voorvallen (Gothelf et al., 1997; Steinert et al., 2000). Volgens Grassi et al. (2001) wordt de SOAS gebruikt voor het classificeren van gewelddadig gedrag, overeenkomstig de vijf operationele aspecten die verder verduidelijkt worden in de beschrijving van de schaal. Sjöström et al. (2001) duiden er op dat de schaal bedoeld is voor het beoordelen van de kwaliteit van alleenstaande agressieve incidenten. Suris et al. (2002) tot slot stellen dat het doel van de SOAS het verkrijgen van een beschrijving van afzonderlijke agressieve gebeurtenissen is.

Doelpopulatie De SOAS is in eerste instantie ontwikkeld voor oudere patiënten (Mak & De Koning, 1995). Gothelf et al. (1997) bevestigen dat de schaal initieel ontwikkeld is voor psychogeriatrische patiënten en psychiatrische patiënten. Steinert et al. (2000) verwijzen naar het gebruik van de schaal tijdens de behandeling van opgenomen patiënten. Volgens Hallsteinsen et al. (1998) is de doelpopulatie voor hun behandeling opgenomen psychiatrische patiënten. Nijman et al. (1999) verruimen de doelpopulatie bij het gebruik van deze schaal tot patiënten van psychiatrische afdelingen.



32

Voordelen schaal De SOAS is snel in te vullen en er is geen specifieke training van het personeel nodig voor het gebruik van de schaal (Palmstierna & Wistedt, 1987; Paxton et al., 1997; Nijman et al., 1999). De SOAS is in het verleden al meermaals gebruikt als meetinstrument binnen onderzoek (Nijman et al., 1999), wat vergelijkingen tussen verschillende onderzoeken mogelijk maakt (Bowers, 1999). Het grote verschil met andere schalen is volgens Bowers (1999) dat de SOAS een opdeling maakt tussen de categorieën ‘gebruikte middelen’, ‘doelwitten’ en de ‘consequenties’ van of bij agressieve incidenten. Paxton et al. (1997) stellen dat de SOAS, in vergelijking met eerder besproken schalen, een alomvattende schaal is waarbij informatie gevraagd wordt over de gebeurtenissen voor en na het agressieve incident en over het eigenlijke agressieve gedrag.

Beperkingen schaal De categorieën ‘gebruikte middelen’ en ‘doelwitten’ van agressie zijn onvoldoende geconceptualiseerd (Bowers, 1999) en de agressieve incidenten zijn onvoldoende gekarakteriseerd (Hallseteinsen et al., 1998). Paxton et al. (1997) vinden sommige categorieën idiosyncratisch en subjectief opgesteld, waarbij de keuze voor provocatie in plaats van antecedenten als voorbeeld wordt gegeven. Hierbij aansluitend wordt het eigenlijke, agressieve gedrag onvoldoende gedetailleerd weergegeven. Bovendien vereenzelvigt de SOAS de ernst van een agressie-incident met het gemanifesteerde agressieve gedrag (Bowers, 1999). Nijman et al. (1999) sluiten zich hierbij aan door te stellen dat de SOAS voorzien moet worden van een valide systeem voor het berekenen van de ernstscore. Dit systeem moet het eveneens mogelijk maken dat interventies geëvalueerd worden. Hallsteinsen et al. (1998) bemerken dat de categorieën ‘de gebruikte middelen’, ‘het doelwit’ en de ‘consequenties’ de agressieve gebeurtenis beschrijven zonder rekening te houden met omgevingsfactoren, prikkels of voorzorgsmaatregelen. Paxton et al. (1997) besluiten tot slot dat er onvoldoende bewijs is dat de SOAS een betere schaal is in vergelijking met de OAS.

3.6.9.

CGH (Calgary General Hospital aggression scale) (Arboleda-Florez et al., 1994)

Methode datacollectie Het gaat om een observationeel instrument, in te vullen na ieder agressie-incident (Suris et al., 2002).

Definiëring Operationele definiëringen zijn in de schaal opgenomen (Suris et al., 2002). Bij de ontwikkeling van de CGH agressie schaal zijn duidelijke operationele definiëringen geformuleerd (Arboleda Florez et al., 1994).

Inhoudelijke beschrijving schaal De schaal stamt af van de SOAS (Palmstierna & Wistedt, 1987). Suris et al. (2002) beschrijven dat de schaal bestaat uit vier hoofdcategorieën: provocatie, geïsoleerd agressief gedrag, interactief agressief Agressiemanagement in de psychiatrie

33

gedrag en interventiemethode. Hornsveld et al. (2007) bekijken deze schaal vanuit een zogenaamde gedragsketen, binnen deze keten worden vijf aspecten onderscheiden: provocatie, gebruikte middelen door patiënten, doelwit van de agressie, consequenties voor de slachtoffers en maatregelen om de agressie te stoppen. Suris et al. (2002) stellen verder dat deze schaal drie soorten van agressief gedrag belicht: geïsoleerd agressief gedrag, verbaal agressief gedrag en fysiek agressief gedrag. Verder worden er in de schaal een aantal algemene gegevens verzameld: datum en plaats van het incident, of de patiënt bezig was met een gestructureerde activiteit en of het druk was op de afdeling wanneer het gedrag zich stelde.

Meetdoel /focus / objectief De schaal is ontwikkeld voor het meten van lichte tot ernstige agressieve gebeurtenissen, waarbij een globale rangorde van ernst wordt toegekend aan elk incident (Suris et al., 2002).

Doelpopulatie De CGH agressie schaal is ontwikkeld om alle vormen van agressief gedrag bij opgenomen psychiatrische patiënten in kaart te brengen (Arboleda Florez et al., 1994).


Voordelen schaal Volgens Suris et al. (2002) vertoont de schaal enkele unieke karakteristieken: identificatie van lichte vormen van agressie (vb. vloeken), beschrijvingen van provocaties en genomen maatregelen om een incident te stoppen, een item dat focust op de intentionele destructie van eigendom, een item over het voorkomen van zelfdestructief gedrag en tot slot de operationele definiëringen.

Beperkingen schaal Onvoldoende gegevens beschikbaar.


34

3.6.10.

SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale-Revised) (Nijman et al., 1999)

Methode datacollectie Na ieder agressief incident vult een personeelslid, die getuige is geweest van een agressie-incident, de SOAS-R in (Nijman et al., 1999; Foster et al., 2006; Abderhalden et al., 2008).

Definiëring Agressie wordt gedefinieerd als elk verbaal, non-verbaal of fysiek gedrag dat bedreigend is (tegenover zichzelf, anderen of objecten), of fysiek gedrag dat daadwerkelijk schade aanricht aan de patiënt zelf, anderen of objecten (Morrison, 1990).

Inhoudelijke beschrijving schaal Sinds 1999 is de herziene versie van de SOAS, de SOAS-R, in gebruik (Nijman et al., 2006). Net zoals de SOAS, bestaat de SOAS-R uit vijf kolommen die betrekking hebben op specifieke aspecten van agressief gedrag: de provocatie, middelen gebruikt door de patiënt, doelwit van de agressie, consequenties voor het slachtoffer en gebruikte maatregelen om de agressie te stoppen (Needham et al., 2004; Foster et al., 2007; Abderhalden et al., 2008; Woods et al., 2008). De drie middelste kolommen beschrijven de centrale aspecten van de agressie (Woods et al., 2008). Hornsveld et al. (2007) verwijzen naar het feit dat agressief gedrag, bij het gebruik van deze indeling (cfr. CGH en SOAS), bekeken wordt als onderdeel van een gedragsketen. In eerste instantie zijn er een aantal inhoudelijke aanpassingen doorgevoerd aan de SOAS (Nijman et al., 1999) op basis van eerdere ervaringen bij het werken met de Nederlandstalige versie van de SOAS: de toevoeging van een optie voor het registreren van zelfdestructief gedrag, een definitie van agressie opgenomen in de introductie van elk SOAS formulier en de termen separatie en fixatie zijn toegevoegd als mogelijke middelen om de agressie te stoppen. Vervolgens is er een geheel herziene versie van de SOAS, de SOAS-R, in gebruik genomen. De SOAS-R heeft in vergelijking met de SOAS een gevalideerd, meer verfijnd ernstscore systeem (Nijman et al., 2006). De ernstscore kan variëren van 0 tot 22 punten, waarbij een hogere score wijst op meer ernst (Nijman et al., 2006; Foster et al., 2007; Woods et al., 2008). Nijman et al. (1999) stellen de indeling van ernstscores als volgt voor: (0-7) milde score, (8-15) matige score en (16-22) ernstige score. Hier bovenop is de SOAS-R uitgebreid met een Visueel Analoge 100mm schaal, aan de hand waarvan de ernst van een incident wordt beoordeeld (Nijman et al., 1999).

Meetdoel /focus / objectief De SOAS-R is specifiek ontwikkeld voor het meten van zowel de frequentie, als de ernst van agressie (Nijman et al., 2002).

Doelpopulatie Werd niet beschreven in de literatuur. Agressiemanagement in de psychiatrie

35


Voordelen schaal In eerste instantie heeft de SOAS-R dezelfde voordelen dan de SOAS. Het belangrijkste voordeel van de SOAS-R is de introductie van een gevalideerd en verfijnd scoringssysteem dat de ernst van een agressief of gewelddadig incident objectiveert (National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2004; Nijman et al., 2006). De SOAS-R is gekoppeld aan een visueel analoge schaal waarop de verpleegkundige zijn/haar oordeel over de ernst van een agressie-incident aanduidt (Bowers et al., 2002).

Beperkingen schaal Een nadeel van een op incidenten gebaseerd instrument is dat het niet gemakkelijk deel gaat uitmaken van de dagdagelijkse routine (Nijman et al., 2005). Verder vermelden Nijman et al. (2006) dat vooral de zogenaamde gevallen van ‘mild ‘ agressief gedrag voor inconsequenties zorgen tussen beoordelaars. Het in kaart brengen van een valide ernstscore blijft een delicaat aspect bij de SOAS-R. De SOAS-ernstscore is verfijnd door deze te vergelijken met de subjectieve VAS-ernstscores. De correlatie tussen de SOAS-R ernstscore en de VAS-ernstscore is erg wisselend (zie bijlage 1). Verder onderzoek naar het meten van ernst is noodzakelijk (Abderhalden et al., 2007).

3.6.11.

SOAS-E (Staff Observation aggression Scale Extended version) (Hallsteinsen et al., 1998)

Methode datacollectie Zie SOAS

Definiëring Niet bekend

Inhoudelijke beschrijving schaal De opbouw van de SOAS-E is vergelijkbaar met deze van de SOAS. Bij de SOAS-E is er een bijkomende categorie toegevoegd die peilt naar waarschuwingssignalen die mogelijk een agressieve daad voorafgaan. Deze waarschuwingssignalen, die beperkt worden tot 1 uur voorafgaandelijk aan de provocatie, worden beschouwd als een afzonderlijk aspect binnen de cyclus van een agressieve handeling. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen eventuele waarschuwingssignalen en de provocatie die een agressief incident voorafgaat. De waarschuwingssignalen zijn als volgt gecategoriseerd: geen begrijpbare waarschuwing, verminderde psychomotorische activiteit, verhoogde psychomotorische activiteit, verhoogde angst, verhoogde psychotische symptomen, Agressiemanagement in de psychiatrie

36

verhoogde paranoïde psychotische symptomen, verbale uiting van woede, kritiekloos verbaal of fysiek gedrag, geagiteerde stemming en andere signalen. Vervolgens zijn de subcategorieën van de SOAS uitgebreid en is er een kaart van de afdeling voorzien, waarop de plaats van het agressief incident kan aangeduid worden. Er wordt eveneens navraag gedaan naar het aantal personeelsleden dat nodig was om de situatie onder controle te brengen (Hallsteinsen et al., 1998).

Meetdoel /focus / objectief De SOAS-E is ontwikkeld voor het registreren van agressief en gewelddadig gedrag en beschikt over volgende eigenschappen: de mogelijkheid om de inhoud en frequentie van gewelddadige incidenten op psychiatrische afdelingen te kwantificeren, een formaat dat gemakkelijk kan worden ingevuld door een medewerker die getroffen wordt of betrokken is bij een gewelddadig incident, de beoordelingen moeten gemakkelijk kunnen ingebracht en geanalyseerd worden op een pc, een duidelijk onderscheid kunnen maken tussen fysiek en niet-fysiek agressief gedrag en het vermogen hebben om waarschuwingssignalen te registreren die een mogelijk agressief incident voorafgaan of uitlokken (Hallsteinsen et al., 1998).

Doelpopulatie De SOAS-E wordt in overeenstemming met de SOAS gebruikt voor het melden van incidenten van agressieve psychiatrische patiënten die opgenomen zijn (Hallsteinsen et al., 1998).


Voordelen schaal Het invullen van de SOAS-E is niet tijdsrovend en er is geen uitgebreide training nodig om met de SOAS-E te kunnen werken. De aandacht voor waarschuwingstekens in de schaal wordt als het grootste pluspunt beschreven (Hallsteinsen et al., 1998).

Beperkingen schaal De SOAS-E is beperkt onderzocht.

3.6.12.

ATTACKS (Attempted and actual assault scale) (Bowers et al., 2002)

Methode datacollectie De ATTACKS moet ingevuld worden door verpleegkundigen (Bowers et al., 2007) en personeelsleden die getuige zijn van agressie (Nijman et al., 2006), onmiddellijk nadat een gewelddadig incident heeft plaatsgevonden op hun afdeling (Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007).


37


Inhoudelijke beschrijving schaal In de centrale tabel van de schaal, volgens Nijman et al. (2006) het belangrijkste en meest innovatieve gedeelte van de schaal, worden alle fysieke gewelddadige acties, waarvan men getuige is geweest tijdens een (poging tot) aanval, geregistreerd. Meer specifiek worden alle gebruikte middelen en wapens (scherpe objecten, hete vloeistoffen, spuwen, prikken etc.), in combinatie met het doel waarnaar deze gericht zijn (hoofd, borst, benen…) genoteerd (Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007). Bovendien moet er een schatting gemaakt worden van de frequentie van de afzonderlijke fysieke acties, omdat er aangenomen wordt dat meerdere aanvallen de capaciteit van geweld om ernstige schade te berokkenen laat toenemen (Nijman et al., 2006). Om de totale ernstscore van een aanval te berekenen worden bovenstaande besproken elementen gescoord en aangevuld met de score verkregen uit een Visueel Analoge Schaal (VAS) waarbij gevraagd wordt om te oordelen over de overtuiging van de aanvaller om schade te veroorzaken en de potentiële schade van de aanval.

Meetdoel /focus / objectief De ATTACKS is een instrument dat focust op het gedetailleerd in kaart brengen van inter-persoonlijk fysiek geweld (Bowers et al., 2002; Bowers et al., 2007) of fysiek geweld naar andere personen toe (Nijman et al., 2006). De schaal is specifiek ontworpen om inzicht te krijgen in de specifieke aard van aanvallen en bovendien wordt de zogenaamde ‘overtuiging’, waarmee schade of potentiële verwonding berokkend wordt, geïntroduceerd in de beoordeling van de ernst van waargenomen aanvallen (Bowers et al., 2007).

Doelpopulatie Bovenstaande focus in beschouwing genomen stellen Bowers et al. (2007) dat de Attacks schaal in het bijzonder bruikbaar is in forensische psychiatrische settings, ontwenningsafdelingen waar patiënten gedwongen zijn opgenomen en gevangenissen.

Psychometrische aspecten Zie bijlage 1. Voordelen schaal De Attacks schaal richt zich enkel op inter-persoonlijke incidenten. Vanuit dit oogpunt is de Attacks schaal een nuttige aanvulling voor de reeds gebruikte schalen binnen agressie onderzoek (Bowers et al., 2007).


38

Beperkingen schaal De Attacks schaal is beperkt onderzocht.

3.6.13.

OSAB (Observation Scale for Aggressive Behaviour) (Hornsveld et al., 2007)

De OSAB is een observatieschaal die gebruikt wordt voor het observeren van agressief en sociaal gedrag bij opgenomen, forensische patiënten met een TBS (terbeschikkingstelling) statuut in Nederland. De OSAB is speciaal ontworpen voor de evaluatie van cognitieve gedragstherapie die als doel hebben agressief gedrag terug te dringen. De OSAB registreert de antecedenten en consequenties van dit gedrag en onderscheidt verschillende vormen van agressief en sociaal gedrag. Er is een OSAB computerprogramma ontwikkeld dat geïnstalleerd wordt op een centrale server, waar gegevens ingevuld en verzameld worden (Hornsveld et al., 2007).

4. Discussie

De keuze voor een welbepaalde datacollectie methode is afhankelijk van een aantal factoren. Het onmiddellijk invullen van de gegevens na het agressie-incident laat de verpleegkundigen toe te reflecteren over het hoe en het waarom van een incident. Dit vergroot mogelijk het bewustzijn bij verpleegkundigen over de factoren die potentiële agressie uitlokken (Nijman et al., 2005). De betrouwbaarheid van deze registratie-instrumenten valt of staat met de bereidheid van verpleegkundigen om alle agressie-incidenten te registreren. Deze bereidheid wordt enerzijds rechtstreeks beïnvloed door de perceptie van verpleegkundigen of teams naar agressie toe (Bowers, 1999) en anderzijds door de registratie-instrumenten zelf. Onderzoek toont aan dat verpleegkundigen een groot aantal agressie-incidenten tolereren (Owen et al., 1998; Farrell et al., 2005). Deze tolerantie en de daaraan gekoppelde onderrapportering is gedeeltelijk te wijten aan de bovenvermelde perceptie die verpleegkundigen hebben ten overstaan van agressie. Zo lijken de uitingsvorm en de gevolgen van het agressie-incident en de daaraan gekoppelde gepercipieerde ernst een invloed te hebben op de rapportering. Verpleegkundigen stellen zich toleranter op naar die agressie-incidenten die te definiëren zijn als verbale agressie (Owen et al., 1998; Duxburry, 2002; Foster et al., 2007) of die niet leiden tot ernstige verwondingen (Bowers, 1999). Deze agressieincidenten worden door verpleegkundigen vaak gepercipieerd als ‘niet ernstig genoeg’ (Foster et al., 2007), de zogenaamde ‘minder ernstige aanvallen’ (Paxton et al., 1997; Bowers, 1999) of ‘milde incidenten’ (Owen et al., 1998). Farrell et al. (2005) vullen hierbij aan dat verpleegkundigen de agressie-incidenten van patiënten tolereren vanuit de perceptie dat het gestelde gedrag inherent is aan de ziekte van de patiënt. De individuele perceptie die een verpleegkundige heeft wordt bovendien beïnvloed door de geldende waarden en normen binnen een team (Bowers, 1999) en door de organisatiecultuur (Farrell et al., 2005). Bowers (1999) wijst er op dat de lokaal geldende normen en het gevoerde beleid naar agressie toe, dat varieert tussen verschillende afdelingen en organisaties, een sterke invloed hebben op de bereidheid van verpleegkundigen om agressieincidenten te rapporteren (Bowers, 1999). Uit een aantal interviews dat Paxton et al. (1997) in het kader van een kwalitatief onderzoek naar de onderrapportering van agressie-incidenten hebben afgenomen komt het belang van het gevoerde agressiebeleid voor de bereidheidwilligheid van Agressiemanagement in de psychiatrie

39

verpleegkundigen om te rapporteren duidelijk naar voor. Verpleegkundigen geven aan dat het rapporteren of registreren van agressie-incidenten negatief geïnterpreteerd kan worden in termen van beperkte beroepsvaardigheden of competenties om met agressief gedrag om te gaan. Andere verpleegkundigen geven aan dat zij het rapporteren zinloos vinden als hun inspanningen niet leiden tot evidente maatregelen die de veiligheid op de afdeling verbeteren. Rippon (2000) concludeert aansluitend dat een afgenomen bereidheid van gezondheidswerkers, om agressie- of geweldincidenten te rapporteren, toe te wijzen is aan sociale druk afkomstig van collega’s en een te beperkte steun ontvangen van verantwoordelijken. Björkly et al. (1996) stellen bovendien dat verpleegkundigen registratie-instrumenten maar beperkt naar waarde weten te schatten wanneer hun relevantie voor individuele behandelingsplannen of preventieve veiligheidsroutines niet aangetoond wordt. Hieruit blijkt dat niet enkel de perceptie van verpleegkundigen naar agressie, maar ook naar agressie-instrumenten toe, meespeelt bij onderrapportering. Hierbij wordt de perceptie naar registratie-instrumenten bepaald door de relevantie voor de klinische praktijk. Oorzaken voor onderrapportering van agressie-incidenten zijn eveneens te zoeken bij de registratieinstrumenten zelf. De oorzaken die te linken zijn aan de registratie-instrumenten zijn op te delen in enerzijds de gebruikte methodiek bij de registratie van agressie-incidenten en anderzijds de inhoudelijke aspecten van het registratie-instrument. Frequentiegegevens over agressie-incidenten kunnen retrospectief of onmiddellijk na een agressie-incident gerapporteerd worden (Bowers, 1999; Nijman et al., 2006). Nijman et al. (2006) spreken bijkomend over een derde methode, namelijk de periodieke registratie. Ieder gekozen registratie-instrument heeft, afhankelijk van de gebruikte methode, elementen die in het voordeel of nadeel spreken met betrekking tot de rapportering. Zo is het volgens Nijman et al. (2006) duidelijk dat de betrouwbaarheid van een op incidenten gebaseerde registratie-instrument, waarbij van verpleegkundigen verwacht wordt te registreren onmiddellijk na een agressie-incident, sterk samenhangt met de hierboven beschreven rapportagebereidheid. Bij het gebruik maken van registratie-instrumenten die gebaseerd zijn op deze methode moet hier dus extra aandacht aan besteed worden. Periodieke registratie van agressie-incidenten zorgt voor minder onderrapportering maar geeft anderzijds minder informatie over de specifieke omstandigheden die geleid hebben tot de agressie-incidenten op de afdeling (Nijman et al. 2006). Verder spelen de inhoudelijke aspecten van een registratie-instrument een belangrijke rol bij het al dan niet rapporteren van agressie-incidenten. Eerst en vooral speelt de tijdsinvestering die nodig is om een registratie-instrument in te vullen, die nauw samenhangt met de uitgebreidheid van een registratie-instrument, een belangrijke rol (Foster et al. , 2007). Hoe tijdsefficiënter en eenvoudiger registratie-instrumenten zijn opgesteld, hoe groter de kans dat personeel alle incidenten zal registreren waarmee zij geconfronteerd worden (Nijman et al., 2006). In het andere geval ontstaat er rapportagemoeheid bij het personeel wat leidt tot onderrapportering (Björkly et al., 1996). De beschreven agressie registratie-instrumenten zijn inhoudelijk op te delen vanuit twee verschillende invalshoeken. Enerzijds de registratie-instrumenten die zich focussen op het eigenlijke gemanifesteerde agressieve gedrag, waarin enkel een beschrijving gegeven wordt van het type agressief gedrag: fysieke agressie, verbale agressie, instrumentele agressie of auto-agressie. De OAS, ROAS en MOAS zijn hier duidelijke voorbeelden van. Anderzijds zijn er de registratie-instrumenten die agressie vanuit procesmatig oogpunt bekijken, met aandacht voor de gebeurtenissen voor en na het agressieve incident, alsook voor het eigenlijke agressieve gedrag. De provocaties, het type Agressiemanagement in de psychiatrie

40

agressief gedrag, het doelwit van de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen maatregelen komen hier aan bod. De SOAS, SOAS-R en CGH zijn hier voorbeelden van. In de meeste registratie-instrumenten wordt er een korte identificatie van de agressor en diegene die registreert gevraagd. Enkele inhoudelijk elementen die bijkomend bevraagd worden in de AIRF zijn de effecten of consequenties van de genomen maatregelen, de waarschuwingssignalen zoals veranderde emoties of stemmingen en de globale evaluatie van het agressie-incident. Uit de inhoudelijke beschrijving van de registratie-instrumenten komt naar voor dat sommige uitgebreider zijn dan andere registratie-instrumenten. De AIRF is een voorbeeld van een registratie-instrument dat een totaalbeeld weergeeft van een agressie-incident maar omwille van de uitgebreidheid en de hieraan gekoppelde tijdsinvestering moeilijk bruikbaar is in de klinische praktijk. De keuze voor een bepaald registratie-instrument wordt bepaald door het meetdoel, de focus of het objectief waarvoor het in de klinische praktijk of voor onderzoeksdoeleinden moet dienen. Er moet in eerste instantie uitgebreid stil gestaan worden bij het gegeven waarop het registratie-instrument moet focussen. Dit is een logische en essentiële stap bij de keuze van een geschikt registratieinstrument. Dertien registratie-instrumenten zijn in dit opzicht geschikt bevonden voor de registratie van agressie-incidenten bij opgenomen psychiatrische patiënten. Naast deze frequentiemeting focussen de OAS, MOAS, ROAS, VS, SAAB, SOAS en SOAS-R op de ernst van een agressie-incident. De OAS, MOAS, ROAS, SOAS en SOAS-R berekenen bovendien een ernstscore. Deze is telkens het resultaat van een gewogen ernstscore, die doorheen de evolutie van de verschillende agressie registratie-instrumenten steeds verder verfijnd is. Het kritieke punt bij het berekenen van de ernstscore is het gegeven dat de ernst van een agressie-incident vereenzelvigd wordt met het gemanifesteerde gedrag. De SOAS-R tracht hier een antwoord op te bieden door de hulpverlener zelf de ernst van het agressie-incident te laten beoordelen aan de hand van een Visueel Analoge Schaal. Deze beoordeling op de VAS wordt tot op heden niet verrekend in de totale ernstscore. Volgens Bowers (1999) is het probleem bij de berekening van de ernstscore vooral gelegen in het feit dat het begrip intentie niet in rekening gebracht wordt. Als reactie hierop ontwikkelde Bowers de Attacks (2002) met als focus het inter-persoonlijk geweld waarbij onder andere de intentie waarmee de schade berokkend wordt en de potentiële verwonding aan de hand van een VAS mee in de ernstscore verrekend wordt. Ondanks de gemeenschappelijke focus worden er geen eenduidige conceptuele of operationele definiëringen gehanteerd bij de dertien geselecteerde registratie-instrumenten. De conceptuele definiëring geeft aan wat er bedoeld wordt met het te meten begrip agressie of agressief gedrag. De SOAS-R vermeldt als enige registratie-instrument een conceptuele definiëring van agressie op het registratieformulier. De MOAS vermeldt conceptuele definiëringen van de hoofdcategorieën of types van agressie op het registratieformulier. De CGH verwijst naar ieder gedrag dat als agressief kan gedefinieerd worden maar vermeldt verder geen conceptuele definiëring. De Attacks verwijst op zijn registratieformulier naar definiëringen maar deze zijn er niet op terug te vinden. De overige registratie-instrumenten vermelden geen conceptuele definiëringen van agressie, types van agressie of van het begrip ernst op de registratieformulieren. De VS is binnen deze context een uitzondering omdat dit registratie-instrument een conceptuele definiëring van geweld vermeldt. Dit laatste wijst op het in de literatuur vaak aangehaalde feit dat de begrippen agressie en geweld onderling verwisselbaar van elkaar gebruikt worden. De ontwikkeling van de SOAS-E voor het registreren van agressief en gewelddadig gedrag is hier eveneens een voorbeeld van. In bovenstaande gevallen Agressiemanagement in de psychiatrie

41

worden de begrippen agressie en geweld als het ware op gelijke voet geplaatst, terwijl het begrip geweld in sommige literatuur eerder aanzien wordt als een manifestatie van een gedragsvorm die onder het conceptueel model van agressie te plaatsen valt (Suris et al., 2002). Een voorbeeld hiervan wordt gegeven door Anderson en Bushman (2002) die het als volgt stellen: “Geweld is agressie die extreme verwonding (vb. dood) als doel heeft. Alle geweld is agressie, maar veel voorbeelden van agressie zijn niet gewelddadig.”. Dit geldt evenzeer voor allerhande andere gedragsmanifestaties van agressie en wordt bevestigd door de inhoudelijke analyse van de verschillende registratieinstrumenten. Naargelang het agressieonderzoek en hierbij gebruikte registratie-instrument, worden gedragsmanifestaties zoals destructief gedrag (Gothelf et al., 1997; Suris et al., 2002), vernielen van eigendom of zelfverwonding (Jansen, 2005), al dan niet samen of in andere termen onder de begripsomschrijving van agressie geplaatst (Suris et al., 2002). Duxbury et al. (2002) benadrukken dat onnauwkeurige begripsomschrijvingen er voor zorgen dat bepaalde gedragsmanifestaties van agressie, zoals verbaal misbruik of verbale bedreigingen geuit door patiënten, slechts in beperkte mate in verband gebracht worden met agressie waardoor deze onvoldoende aandacht krijgen in de literatuur, wat op zijn beurt leidt tot een onderrapportering. Bovenstaande voorbeelden wijzen op het belang van het gebruik van eenduidige conceptuele definiëringen omdat een verschillende inhoudelijke invulling van het begrip agressie het determineren van agressie-incidenten bemoeilijkt (Irwin et al., 2006). De operationele definiëringen die vanuit theoretisch oogpunt een verband leggen tussen de conceptuele definiëring en de geobserveerde feiten maken het voor gebruikers van de registratie-instrumenten mogelijk om de geobserveerde feiten te operationaliseren. Uit de inhoudelijke analyse van de geselecteerde registratie-instrumenten blijkt dat een operationele benadering van het begrip agressie, geweld of andere gedragmanifestaties voldoende aandacht krijgt. De vraag is echter in hoeverre deze operationalisering valide is wanneer de conceptuele definiëringen ontbreken. 5. Conclusie In eerste instantie is er op basis van een literatuurstudie gezocht naar een uniforme en gestructureerde indeling voor de agressiemeetinstrumenten. Hierbij zijn dertien specifieke, op incidenten gebaseerde observatie-instrumenten geselecteerd die op basis van hun psychometrische aspecten in aanmerking komen voor het gebruik als agressie registratie-instrument. Vervolgens is bij deze agressie registratie-instrumenten een uitgebreide en uniforme analyse uitgevoerd met speciale aandacht voor de conceptuele of operationele definiëringen, de meetdoelen en doelpopulaties, de inhoudelijke elementen en de psychometrische aspecten. Deze analyse, uitgebreid met de analyse van de individuele voor- en nadelen, stelt ons in staat om vertrekkende vanuit de geformuleerde probleemstelling en onderzoeksvragen het agressie registratie-instrument te selecteren dat het best geschikt is als onderzoeksinstrument. Deze methode is eveneens bruikbaar wanneer het meest geschikte agressie registratie-instrument dient geselecteerd te worden voor het gebruik binnen de klinische praktijk.


42

Hoofdstuk 2. Early Recognition Method Interventies ter preventie of omgang met agressie, zijn vaak gericht op acties ondernomen door de zorgverleners. De patiënt wordt hierbij vaak in een inactieve positie geplaatst. Recent wordt meer en meer de nadruk gelegd op interventies waarbij samenwerking tussen de patiënten en de staf centraal staat. De Early Recognition Method (ERM; Fluttert et al., 2008) is hier een voorbeeld van. De methode heeft als doel het vroegtijdig herkennen van tekenen van potentieel agressief gedrag en het voorkomen van escalatie tot effectief agressief gedrag (Fluttert et al., 2008). Bij deze methode worden de patiënt, de verpleegkundige en de omgeving betrokken bij het herkennen van vroege signalen van agressief gedrag. Het actieterrein van verandering ligt echter in hoofdzaak bij de patiënt zelf. De methode is participatief en emancipatorisch, omdat de patiënt (met ondersteuning van derden) zelf verantwoordelijkheid krijgt in het managen van zijn gedrag in risicovolle situaties. De patiënt wordt hiertoe in staat gesteld doordat de methode focust op het verhogen van het inzicht in en controle over het eigen agressieve gedrag, zodat herhaling van agressie voorkomen wordt. Op die manier wordt rechtstreeks bijgedragen aan een veiliger behandelklimaat binnen de behandelsetting en een aangenamer werkklimaat voor hulpverleners. De door Fluttert, Van Meijel, Grypdonck & Bartels (2005) ontwikkelde methode voorziet een structuur met vier fasen van vroegsignalering (Kuijpers, 2005). De eerste fase is de introductiefase. Daarin wordt aan de patiënt uitgelegd wat van hem (en van de verpleegkundige) verwacht wordt. Het doel is inzicht te verwerven in de factoren die het opstellen van en het werken met een signaliseringsplan beïnvloeden. In de tweede fase, de inventarisatiefase, wordt aan de verpleegkundige, aan de patiënt en aan personen uit het sociale netwerk van de patiënt gevraagd om de meest kenmerkende vroege voortekenen, die optreden voorafgaand aan het ontstaan van een crisis of agressief gedrag, op te lijsten. Ieder voorteken wordt vervolgens in operationele gedragstermen uitgewerkt. Deze tekenen worden dan beschreven op signaliseringskaarten. In de derde fase, de monitoringfase, wordt de patiënt geleerd hoe hij, met behulp van de signaliseringskaarten, zijn gedrag kan monitoren. Dit monitoren vindt plaats door op de signaliseringskaarten te registreren wanneer het omschreven gedrag voorkomt. In de vierde fase wordt een actieplan opgesteld in samenspraak met de hulpverlener, de patiënt en zijn sociale netwerk. De acties kunnen door de betrokkenen worden uitgevoerd indien vroege voortekenen optreden, met als doel te vermijden dat effectief agressief gedrag ontstaat. Bij de ERM zoals hierboven geschetst hoort eveneens een signaliseringsplan. In het signaleringsplan is een crisis opgedeeld in vier fasen (Kuijpers, 2005). Er is ook sprake van een fase 0. In deze fase loopt niets fout en wordt een basisbenadering, zoals bepaald in de behandeling van de patiënt, gevolgd. Fase 1 - De eerste signalen dat er iets fout kan lopen zijn aanwezig. Deze signalen zijn patiënt-afhankelijk. Dikwijls betreft het de vrees voor verlies van controle wat kan leiden tot paniek of isolatie. De zorgverlener tracht de patiënt te motiveren en te helpen om de controle te herwinnen. Tot dit punt is het beheer in handen van de patiënt.


43

In fase 2 is een verlies van controle door de patiënt merkbaar. De patiënt heeft een verminderde capaciteit om de realiteit te controleren en de grenzen te herkennen. De zorgverlener neemt de controle over en bepaalt de grenzen. In fase 3 start het destructieve gedrag. De zorgverlener reageert om veiligheid te verzekeren en om de crisis naar een lager niveau terug te brengen. In fase 4 kijken de patiënt en de zorgverlener terug op het incident. Dikwijls voelt de patiënt zich schuldig. Beide partijen uiten hun gevoelens en het herstellen van het contact wordt aangevat. Daarna wordt de evaluatie opgestart over hoe het incident kon ontstaan, wat kon voorkomen worden en op welke manier de aanpak van de escalatie door de patiënt en de zorgverlener kon verbeterd worden.

Figuur 1. Fasering van een crisis volgens ERM (Fluttert, Van Meijel, Nijman, Björkly, Grypdonck, 2010)

De ERM werd ontwikkeld voor forensische, psychiatrische settings. De effectiviteit van deze methode werd in die setting reeds aangetoond (Fluttert et al., 2010). De methode werd nog niet toegepast in de Belgische setting. Ook bestaat de uitdaging deze te integreren op psychiatrische afdelingen met verschillende karakteristieken (patiëntenpopulatie, opnameduur,…).


44

Hoofdstuk 3. Opleiding Het belang van opleiding van hulpverleners in het agressiemanagement, komt in de literatuur uitgebreid aan bod. Opleiding vormt een cruciaal onderdeel van een gecoördineerde en geïntegreerde aanpak van agressie (United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC), 2002; Victorian Government Department of Human Services (VDHS), 2004; Paterson, Leadbetter & Miller, 2005; Beech & Leather, 2006; Zarola & Leather, 2006). Om deze reden dient elke organisatie te beschikken over een opleidingsstrategie. De inhoud van wat aangeboden wordt, mag niet beperkt blijven tot crisismanagement, ook vaardigheden die de zorgverlener in staat stellen agressie te voorkomen moeten aan bod komen (Paterson et al., 2005). In opdracht van de UKCC (2002) werd de inhoud van trainingen over agressiemanagement in het Verenigd Koninkrijk onderzocht. Een schriftelijke vragenlijst werd ingevuld door 839 verpleegkundigen. De bevindingen waren opvallend en toonden een grote heterogeniteit op het vlak van inhoud, frequentie en vorm van de gegeven opleidingen. Daarnaast werd duidelijk dat vaak voornamelijk aandacht besteed werd aan fysieke interventietechnieken. Theoretische achtergrond en informatie rond preventie en nazorg kwamen in beperkte mate, of zelfs niet aan bod. Het gebrek aan uniformiteit de verschillende zorgorganisaties op het vlak van de gegeven opleidingen werd ook duidelijk in onderzoek van Beech & Leather (2006) en Peek-Asa (2009). Ook binnen de Belgische context is dit herkenbaar (Caillet, Gobert, Lardennois, Folens, Verhaeghe, 2011; zie bijlage 9). Zeven Belgische psychiatrische ziekenhuizen werden van dichtbij bekeken wat betreft de huidige praktijkvoering omtrent agressiemanagement. Hierbij werd ook het opleidingsbeleid van de instellingen nagegaan. Ook al was meestal een beleidsvisie aanwezig, de inhoud, vorm, duur, doelgroepen etc. van de opleidingen verschilden sterk tussen de betrokken ziekenhuizen. Hoewel de meeste ziekenhuizen training aanbieden in agressiemanagement, is de effectiviteit van deze trainingen zelden bewezen (Beech & Leather, 2006; Zarola & Leather, 2006). Zarola en Leather (2006) wijzen er terecht op dat de waarde van training pas volledig beoordeeld kan worden wanneer de impact ervan aangetoond is. Door alle opleidingen te evalueren, kunnen organisaties onder meer nagaan of de beoogde doelen bereikt werden, of de budgetten adequaat besteed werden en of eventuele bijsturing noodzakelijk is. Bij de evaluatie van de effectiviteit van training, kunnen verschillende uitkomstmaten in rekening gebracht worden, zoals het vertrouwen dat participanten na de opleiding hebben in hun eigen mogelijkheden om met agressief gedrag om te gaan (Zarola & Leather, 2006). Er zijn vanuit de literatuur verschillende modellen voor de evaluatie van trainingen voorhanden. Tot op heden worden deze slechts in beperkte mate gebruikt (Beech & Leather, 2006; Gilibert & Gillet, 2010). Voor dit beperkte gebruik worden verschillende redenen aangehaald. Het gaat hierbij vaak over praktische bezwaren, die in de meeste gevallen overwonnen kunnen worden door de bestaande modellen (Beech & Leather, 2006). Gezien de grote diversiteit aan opleidingen werden door verschillende, voornamelijk buitenlandse, organisaties richtlijnen ontwikkeld. Deze richtlijnen hebben tot doel aanwijzingen te geven omtrent de noodzakelijke inhoud en soms ook vorm van agressiemanagement op dit vlak. Voor de Belgische context bestaan dergelijke richtlijnen tot op heden niet. Met het oog op het bereiken en behouden van een hoog niveau van opleiding, wordt binnen deze onderzoekslijn een leidraad ontwikkeld, die Agressiemanagement in de psychiatrie

45

een hulpmiddel is voor beslissingsnemers binnen Belgische psychiatrische ziekenhuizen. De leidraad voor opleiding is geen vervanging van bestaande, kwaliteitsvolle opleidingen. Deze biedt daarentegen de mogelijkheid om de gebruikte opleidingen te beoordelen op verschillende vlakken: effectiviteit, volledigheid, vorm,…


46

Deel II. Onderzoek

Hoofdstuk 1. Agressieregistratie 1. Methodologie De SOAS-R is geselecteerd op basis van een uitgebreide literatuurstudie als agressie registratieinstrument. De opbouw en werkwijze van de SOAS-R werd reeds besproken in de literatuurstudie in deel I (zie ook bijlage 2). Gedurende een periode van zeven maanden (1 december – 30 juni 2010) maken zeven ziekenhuizen of 15 afdelingen gebruik van de SOAS-R voor de registratie van de agressie-incidenten. Een uitgebreide beschrijving van de steekproef kan teruggevonden worden in hoofdstuk 2 (Early Recognition Method). De digitale versie van de SOAS-R wordt op alle afdelingen geïmplementeerd. Voorafgaand aan de start van de agressieregistratie wordt door de onderzoekers op elke deelnemende afdeling een vorming gegeven over het gebruik van de SOAS-R. In totaal zijn 303 werknemers, hoofdzakelijk verpleegkundigen, in de mogelijkheid om de agressie-incidenten via de SOAS-R te registreren. De beschrijvende analyse focust zich op agressie-incidenten die naar andere personen of objecten gericht zijn. Agressie-incidenten die enkel betrekking hebben op automutilatie of zelfbeschadiging zijn veelal geëxcludeerd voor de beschrijvende analyse omdat zij de resultaten teveel vertekenen. De beschrijvende analyse wordt meestal uitgevoerd voor de groep van de totale agressie-incidenten en afzonderlijk voor de verbale agressie-incidenten, de fysieke agressieincidenten, de combinatie van verbale en fysieke agressie-incidenten en de agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore van ≥ 9. Deze ondergrens werd gekozen aangezien in de literatuur incidenten met een hogere score als ernstig worden geclassificeerd (Abderhalden et al., 2007). Binnen de beschrijving van de resultaten worden de ziekenhuizen en afdelingen geanonimiseerd.

2. Resultaten 2.1.

Frequentie van agressieve incidenten

In de loop van de zeven maanden durende datacollectie worden in totaal 437 agressie-incidenten geregistreerd (tabel 3). Tabel 3. Gemiddeld aantal agessie incidenten

Type incident

n¹

Ziekenhuis²

Afdeling³

Incidenten/jaar⁴

Alle incidenten

437

49.94

4.16

1.71

Incidenten SOAS-R ernstscore ≥ 9

263

30.05

2.50

1.02

Verbale agressie

233

26.63

2.22

0.91

¹ aantal incidenten per 7 maanden; ² gemiddeld aantal incidenten per jaar; ³ gemiddeld aantal incidenten per maand; ⁴ gemiddeld aantal incidenten per bed/patiënt per jaar

Van deze 437 agressie-incidenten hebben 263 agressie-incidenten een SOAS-R ernstscore ≥ 9. Bij 233 agressie-incidenten gaat het om verbale agressie, 89 agressie-incidenten verwijzen naar fysieke agressie en 115 agressie-incidenten zijn een combinatie van fysieke en verbale agressie. De meest gebruikte uitkomstmaat in de internationale literatuur is het gemiddeld aantal agressie-incidenten Agressiemanagement in de psychiatrie

48

per bed of patiënt per jaar (Nijman et al., 2005). Wanneer deze uitkomstmaat berekend wordt voor het totaal aantal agressie-incidenten (n=437) levert dit een gemiddelde van 1.71 incidenten per bed of patiënt per jaar op. Incidenten waarbij enkel sprake is van zelfverwondend gedrag zijn niet opgenomen in dit totaal. Tabel 4 toont de verschillende frequenties voor de geregistreerde agressie-incidenten tijdens de datacollectie periode. Het hoogste aantal van 137 (31.4%) agressie-incidenten is geregistreerd binnen Instelling D. Instelling B registreerde slechts 26 (5.9%) agressie-incidenten gedurende de datacollectie periode. Wanneer het aantal agressie-incidenten uitgedrukt wordt volgens een uniforme uitkomstmaat varieert dit tussen 0.70 (instelling B) en 3.17 (instelling D) agressieincidenten per bed of patiënt per jaar. Tabel 5 geeft de frequenties weer van de geregistreerde agressie-incidenten per afdeling. Het hoogste aantal agressie-incidenten wordt geregistreerd op afdeling acht (71 of 16.2%) wat resulteert in 4.06 agressie-incidenten per bed of patiënt per jaar. Afdeling drie en twaalf registreren het laagste aantal agressie -incidenten (9 of 2.1%) wat resulteert in 0.48 agressie-incidenten per bed of patiënt per jaar.

Tabel 4. Frequentie agressie-incidenten per instelling

Incidenten per bed of patiënt per jaar

E

Totale agressie-incidenten (n= 437) n(%) 70 (16)

D

137 (31.4)

3.17

B

26 (5.9)

0.70

G

75 (17.2)

2.30

C

40 (9.2)

0.98

F

31 (7.1)

0.82

A

58 (13.3)

1.16

2.00

In tabel 6 wordt de verhouding weergegeven tussen het aantal werknemers per afdeling die in de mogelijkheid zijn om agressie-incidenten te registreren met behulp van de SOAS-R en het aantal werknemers die effectief een agressie-incident geregistreerd hebben. Deze verhouding loopt sterk uiteen tussen 22% en 100%. Zo blijkt dat op afdeling drie slechts vier van de achttien werknemers één of meerdere agressie-incidenten registreren, terwijl op afdeling acht alle werknemers één of meerdere agressie-incidenten registreren.


49

Tabel 5. Frequentie agressie-incidenten per afdeling

Totale aantal agressie-incidenten (n= 437), n (%)

Incidenten per bed of patiënt per jaar

1

41 (9.4)

2.70

2

27 (6.2)

1.36

3

9 (2.1)

0.48

4

66 (15.1)

2.57

5

31 (7.1)

1.61

6

17 (3.9)

0.91

7

15 (3.4)

0.68

8

71 (16.2)

4.06

9

13 (3.0)

0.62

10

34 (7.8)

1.94

11

39 (8.9)

2.23

12

9 (2.1)

0.48

13

31 (7.1)

1.77

14

12 (2.7)

1.37

15

22 (5.0)

1.14

Tabel 6.Percentages medewerkers betrokken bij agressie-incidenten.

Totale aantal werknemers mogelijkheid tot registratie agressieincident

n werknemers % werknemers agressiemogelijkheid / effectieve incident registratie geregistreerd

Maximum frequentie agressie-incident

1

36

19

53%

5

2

15

8

53%

8

3

18

4

22%

4

4

25

20

80%

9

5

21

14

67%

7

6

11

9

82%

4

7

20

6

30%

5

8

21

21

100%

13

9

11

6

54%

6

10

35

9

26%

13

11

27

13

48%

17

12

16

5

31%

3

13

18

11

61%

9

14

19

5

26%

4

15

10

7

70%

5


50

2.2.

Provocaties die het agressie-incident voorafgaan

Het overgrote deel (80.1%) van het totale aantal agressie-incidenten wordt voorafgegaan door een aanwijsbare provocatie. Dit geldt zowel voor de agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (77.6%), de verbale agressie-incidenten (82.4%), de fysieke agressie-incidenten (70.8%) en de combinatie van fysieke en verbale agressie (82.6%) (tabel 8). In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de in de SOAS-R opgenomen aanwijsbare provocaties. De provocatie “de patiënt iets niet toestaan” is in 27.7% van de totale aantal agressie-incidenten de aanwijsbare provocatie. De groep “andere patiënten” is in 13.7% van de totale agressie-incidenten de aanwijsbare provocatie. Het merendeel (36.3%) van de aanwijsbare provocaties is door de respondenten geplaatst in de groep “andere provocatie”.

Tabel 7. Provocaties

Andere Pt. iets niet Verzoek Hulp bij medicatie patiënt toestaan n ADL n (%) te nemen n (en) n (%) n (%) (%) 437 60 (13.7) 11 (2.5) 121 (27.7) 21 (4.8)

Agressie-incidenten

Alle incidenten

Andere provocatie n (%) 161 (36.3)

Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263

38 (14.4)

10 (3.8)

64 (24.3)

14 (5.3)

98 (37.3)

Verbale agressie

233

27 (11.6)

3 (1.3)

70 (30.0)

13 (5.6)

84 (36.1)

Fysieke agressie

89

15 (16.9)

3 (3.4)

24 (27,0)

2 (2.2)

29 (32.6)

Fysieke & verbale agressie

115

18 (15.7)

5 (4.3)

27 (23.5)

8 (5.2)

48 (41.7)

2.3.

Personen betrokken bij agressie-incidenten

Een duidelijk overzicht over het aantal patiënten dat al dan niet betrokken is bij agressie-incidenten wordt in tabel 9 gegeven. Wanneer naar de totale groep agressie-incidenten wordt gekeken blijkt dat er voor 2269 (91.1%) van de 2491 opgenomen patiënten geen agressie-incident is geregistreerd tijdens de datacollectie periode. 222 (8.9%) van de patiënten zijn verantwoordelijk voor één of meer agressie-incidenten. Hieruit blijkt dat 1.8% van de totale patiëntenpopulatie verantwoordelijk is voor minstens 50% van alle agressie-incidenten. Voor de agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 ligt dit aandeel nog lager, namelijk op slechts 1.5% van de totale patiëntenpopulatie. Dit aandeel van een kleine groep patiënten voor minstens 50% van de agressie-incidenten geldt ook voor de groep verbale agressie (1.2%), de combinatie verbale en fysieke agressie (1.1%), fysieke agressie (0.7%) en agressie-incidenten waarbij behandeling, al dan niet door een arts, voor het slachtoffer noodzakelijk is (0.4%).


51

Tabel 8. Percentages patiënten betrokken bij agressie-incidenten

Patiënten betrokken bij…

Alle incidenten

Incidenten per patiënt

Incidenten met SOAS-R ernst ≥ 9

Incidenten met behandeling slachtoffer

Verbale agressie

Fysieke agressie

Combinatie verbale en fysieke agressie

n

%

N

%

n

%

n

%

n

%

n

%

0

2269

91.1

2344

94.1

2468

99.1

2359

94.7

2429

97.5

2407

96.6

1

136

5.4

89

3.6

22

0.9

92

3.7

49

1.96

61

2.4

2

44

1.8

34

1.3

0

0

19

0.8

7

0.3

16

0.6

3 tot 5

28

1.1

17

0.7

1

0.04

14

0.5

5

0.2

7

0.3

6 tot 10

12

0.5

7

0.3

0

0

7

0.3

1

0.04

0

0

11 tot 20

2

0.1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

TOTAAL

2491

100

2491

100

2491

100

2491

100

2491

100

2491

100

≥ 1 incident

222

8.9

147

5.9

23

0.9

132

5.3

62

2.5

84

3.4

Patiënten verantwoordelijk voor 50% van de incidenten

46

1.8

37

1.5

11

0.4

29

1.2

18

0.7

27

1.1


52

Tabel 9. Aantal patiënten betrokken in agressieve incidenten

Patiënten betrokken bij… Alle incidenten Incidenten per patiënt

Incidenten met SOAS-R ernst ≥ 9

Incidenten met behandeling slachtoffer

n

%

N

%

n

%

0

1301

89.3

1357

93.1

1443

99

1

94

6.4

60

4.1

13

0.9

2

30

2.1

21

1.4

0

0

3 tot 5

23

1.6

15

1

1

0.1

6 tot 10

7

0.5

4

0.3

0

0

11 tot 20

2

0.1

0

0

0

0

TOTAAL

1457

100

1457

100

1457

100

≥ 1 incident

156

10.7

100

6.9

14

1

Patiënten verantwoordelijk voor 50% van de incidenten

32

2,2

25

1,7

5

0,3


53

2.4.

Ernst van agressie-incidenten

Het gebruik van de SOAS-R resulteert in een berekende ernstscore waarbij de score varieert tussen 0 en 22 punten. De berekende SOAS-R ernstscore is opgedeeld in agressie-incidenten met een lage ernstscore (≤ 5), een gemiddelde ernstscore (6-8) en een hoge ernstscore (≥ 9) (tabel 10). Voor het totale aantal agressie-incidenten (n=437) hebben 26.5% van de agressie-incidenten een lage ernstscore, 13.3% een gemiddelde ernstscore en 60.2% een hoge ernstscore. In 46.8% van de verbale en 69.7% van de fysieke agressie-incidenten wordt een hoge ernstscore (≥ 9) vastgesteld. Tabel 10. SOAS-R ernstscore

n (%) Lage ernstscore (≤ 5)

116 (26.5)

Gemiddelde ernstscore (6-8)

58 (13.3)

Hoge ernstscore (≥ 9)

263 (60.2)

Totaal

437 (100)

De gemiddelde berekende SOAS-R ernstscore voor het totale aantal agressie-incidenten (n=437) is 9.69 (±5.04) (tabel 11). De agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (n=263) hebben een gemiddelde berekende SOAS-R ernstscore van 13.07 (±3.25). Verbale agressie-incidenten (n=233) en fysieke agressie-incidenten (n= 89) hebben een gemiddelde berekende SOAS-R ernstscore van respectievelijk 7.29 (±3.82) en 11.92(±5.21). De ernst van een agressie-incidenten wordt eveneens beoordeeld door het gebruik van een Visueel Analoge Schaal (VAS). De gemiddelde VAS ernstscore voor het totale aantal agressie-incidenten (n=437) is 40.99 (±29.16). Voor agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (n=263), verbale agressie-incidenten (n=233) en fysieke agressie-incidenten (n=89) zijn de gemiddelde VAS ernstscores respectievelijk 50.99 (±27.81), 33.53 (±27.12) en 44.06 (±28.32). Er is een significante correlatie van 0.521 (p < 0.001) voor de totale agressie-incidenten tussen de berekende SOAS-R ernstscore en de VAS ernstscore. De correlatie is 0.316 voor agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9, 0.482 voor verbale agressie-incidenten en 0.385 voor fysieke agressie-incidenten. Tabel 11. Ernstscores & correlaties

SOAS-R ernstscore mean(5.04) (SD) 9.69

VAS mean (SD) 40.99 (29.16)

Correlatie r* 0.512

Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263

13.07 (3.25)

50.99 (27.81)

0.316

Verbale agressie

233

7.29 (3.82)

33.53 (27.12)

0.482

Fysieke agressie

89

11.92 (5.21)

44.06 (28.32)

0.385


115

12.81 (4.58)

53.73 (29.21)

0.376

Alle incidenten

n 437

*Spearman ρ, alle correlaties p < 0.01


54

De gemiddelde ernstscore voor fysieke agressie-incidenten ligt, zowel voor de berekende SOAS-R ernstscore en de VAS ernstscore, significant hoger dan de gemiddelde ernstscore voor verbale agressie-incidenten (Mann-Whitney-U Test p < 0.001 voor SOAS-R ernstscore en p = 0.033 voor VAS ernstscore) (figuur 2).

Figuur 2. Ernstscore verbale en fysieke incidenten (VAS en SOAS-R score)

De ernst van een agressie-incident kan eveneens bekeken worden vanuit het perspectief van het doelwit waarnaar de agressie zich richt, namelijk een medewerker of een medepatiënt (tabel 12). Hierbij is te zien dat agressie-incidenten waarbij de medewerkers het doelwit vormen een gemiddeld lagere SOAS-R ernstscore en VAS ernstscore hebben dan bij deze agressie-incidenten waarbij het doelwit een medepatiënt is. Tabel 12. Doelwit agressie versus SOAS-R & VAS ernstscore

n

SOAS-R ernstscore Gemiddelde (SD)

VAS Gemiddelde (SD)

doelwit medewerkers

302

10.09 (4.89)

39.95 (29.20)

doelwit medepatiënten

115

11.26 (4.56)

47.64 (27.75)

2.5.

Tijdstip en data van de agressie-incidenten

Er wordt een evenredige verdeling teruggevonden van de agressie-incidenten doorheen de verschillende momenten van de dag: de ochtend (30.9%), namiddag (36.4) en avond (28.6%) (tabel 13). Een kleine minderheid van de agressie-incidenten (4.1%) vindt ’s nachts plaats. Deze dagverdeling wordt eveneens teruggevonden voor de agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9. De maandelijkse verdeling van de agressie-incidenten gedurende de Agressiemanagement in de psychiatrie

55

implementatieperiode van het onderzoek toont weinig verschillen voor zowel de totale agressieincidenten en de incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (tabel 14). De meeste agressieincidenten worden geregistreerd tijdens de maand Maart (21.5% en 24,0%). De minste agressieincidenten worden geregistreerd gedurende de maand Juni (6.6% en 7.2%). Tabel 13. Frequentieverdeling tijdstip dag

Tijdstip dag Nacht (0u. - 6u.)

n (%) 18 (4.1)

Voormiddag (6u. - 12u.)

135 (30.9)

Namiddag (12u. - 18u.)

159 (36.4)

Avond (18u. - 0u.)

125 (28.6)

Totaal

437 (100)

Tabel 14. Frequentieverdeling maanden

Maanden

2.6.

n (%)

December

72 (16.5)

Januari

59 (13.5)

Februari

57 (13)

Maart

94 (21.5)

April

55 (12.6)

Mei

62 (14.2)

Juni

29 (6.6)

Missing

9 (2.1)

Totaal

437 (100)

Doelwit van het agressie-incident

In het overgrote deel van de agressie-incidenten (93.8%) is er een doelwit waarnaar de agressie zich richt in kaart te brengen (tabel 15). In slechts 6.2% van de agressie-incidenten geven de respondenten geen identificeerbaar doelwit van het agressie-incident aan. Tabel 16 toont aan dat in 69.1% van de agressie-incidenten een teamlid of medewerker het doelwit is waarnaar de agressie zich richt. In 26.3% van de agressie-incidenten is de agressie gericht naar andere medepatiënten. De agressie richt zich in mindere mate naar objecten (15.1%) en andere personen (4.1%). In 302 (69.1%) agressie-incidenten is een teamlid het doelwit. Wanneer de agressie zich richt naar een teamlid, wordt er in 62.3% van de agressie-incidenten gebruik gemaakt van verbale agressie door de patiënten (tabel 17). In 24.5% van de agressie-incidenten gebruiken patiënten een combinatie van verbale en fysieke agressie. In 13.2% van de agressie-incidenten wordt er door patiënten gebruik gemaakt van fysieke agressie. In 12.9% van de agressie-incidenten die zich richten naar teamleden worden gewone gebruiksvoorwerpen (stoelen, glaswerk…) gebruikt en bij 4.0% van de agressie-incidenten is er gebruik gemaakt van een gevaarlijk gebruiksvoorwerp of methode (mes, Agressiemanagement in de psychiatrie

56

wurgpoging of andere). Bij 83 (27.6%) van de agressie-incidenten die zich richten naar teamleden maakt de patiënt gebruik van één of meerdere lichaamsdelen. De patiënten gebruiken in 50.5% van deze agressie-incidenten de handen (slaan, stompen,…). Een medepatiënt is bij 115 (26.3%) agressieincidenten het doelwit. In 44.3% van de agressie-incidenten gaat het hier over verbale agressie. In 32.2% en 23.5% wordt de medepatiënt geconfronteerd met respectievelijk een combinatie van fysieke en verbale agressie of fysieke agressie. In 19.1% van de agressie-incidenten die zich richten naar een medepatiënt wordt er gebruik gemaakt van een gewoon gebruiksvoorwerp (stoelen, glaswerk,…) en bij 0.9% van de agressie-incidenten is er gebruik gemaakt van een gevaarlijk gebruiksvoorwerp of methode (mes, wurgpoging of andere). Bij 50 (43.5%) agressie-incidenten die zich richten naar medepatiënten worden één of meerdere lichaamsdelen gebruikt. Ook hier worden hoofdzakelijk (37.4%) de handen gebruikt (slaan, stompen,…).

Tabel 15. Doelwit agressie: ja/nee

Agressie-incidenten

n

Doelwit n (%)

Geen doelwit n (%)

Alle incidenten

437

410 (93.8)

27 (6.2)

Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9

263

254 (96.6)

9 (3.4)

Verbale agressie

233

217 (93.1)

16 (6.9)

Fysieke agressie

89

82 (92.1)

7 (7.9)


115

111 (96.5)

4 (3.5)

Tabel 16. Doelwit agressie

66 (15.1)

Andere personen n (%) 18 (4.1)

Andere patiënten n (%) 115 (26.3)

196 (74.5)

35 (13.3)

14 (5.3)

85 (32.3)

233

188 (80.7)

-

6 (2.6)

51 (21.9)

Fysieke agressie

89

40 (44.9)

27 (30.3)

5 (5.6)

27 (30.3)


115

74 (64.3)

32 (27.8)

7 (6.1)

37 (32.2)

n

Teamleden n (%)

Objecten n (%)

Alle incidenten

437

302 (69.1)


263

Verbale agressie

Soort incident

Tabel 17. Doelwit versus type agressie

n

Verbale incidenten n (%)

Fysieke incidenten n (%)

Fysieke & verbale agressie n (%)

doelwit medewerkers

302

188 (62.3)

40 (13.2)

74 (24.5)


115

51 (44.3)

27 (23.5)

37 (32.2)


57

2.7.

Consequenties van de agressie-incidenten

In 60.9% van het totaal aantal agressie-incidenten is er sprake van mogelijke consequenties voor de slachtoffers of objecten (tabel 18). In 39.1% van de agressie-incidenten zijn er geen consequenties voor slachtoffers of objecten. Bij incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 ligt de frequentie van de consequenties (94.7%) beduidend hoger dan bij agressie-incidenten die zich beperken tot verbale agressie (48.9%). Bij 51.1% van de verbale agressie-incidenten worden geen consequenties aangegeven. De consequentie “zich bedreigd voelen” is de meest voorkomende voor alle verschillende vormen van de weergegeven agressie (tabel 20). 78.7% van de slachtoffers die geconfronteerd worden met een agressie-incident met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 voelen zich bedreigd. 47.2 % van de slachtoffers die geconfronteerd worden met verbale agressie voelen zich eveneens bedreigd. De consequenties die verwijzen naar mogelijke pijn en noodzakelijke behandeling, al dan niet door een arts, komen in beperkte frequenties voor. Wanneer de consequenties voor de slachtoffers worden bekeken vanuit het oogpunt van de meest voorkomende doelwitten van de agressie, namelijk de teamleden en de medepatiënten, worden de volgende resultaten bekomen. Bij 302 (69.1%) agressie-incidenten is een medewerker het slachtoffer (zie tabel 16) en in 60.6% van deze agressie-incidenten leidt dit tot een consequentie voor het slachtoffer (tabel 19). Bij agressie-incidenten die zich richten naar medepatiënten (115; 26.3%) lig het percentage van de consequenties nog hoger: 77.4%. Zich bedreigd voelen is zowel voor de medewerkers (51.7%) als voor de medepatiënten (65.2%) de meest aangegeven consequentie wanneer zij het doelwit zijn van een agressie-incident. Behandeling na een agressie-incident, al dan niet door een arts, is zelden noodzakelijk (tabel 21).

Tabel 18. Consequenties slachtoffers: ja/nee

N

Consequentie n (%)

Geen consequentie n (%)

Alle incidenten

437

266 (60.9)

171 (39.1)


263

249 (94.7)

14 (5.3)

Verbale agressie

233

114 (48.9)

119 (51.1)

Fysieke agressie

89

66 (74.2)

23 (25.8)


115

89 (77.4)

26 (22.6)

Agressie-incidenten

Tabel 19. Doelwit agressie versus consequenties: ja/nee

n

Geen consequentie n (%)

Consequentie n (%)

doelwit medewerkers

302

119 (39.4)

183 (60.6)


115

26 (22.6)

89 (77.4)


58

Tabel 20. Type agressie versus consequenties

n

Zich bedreigd voelen n (%)

Alle incidenten

437

215 (49.2)

33 (7.6)

17 (3.9)


263

207 (78.7)

21 (8.0)

Verbale agressie

233

110 (47.2)

Fysieke agressie

89


115

Agressie-incidenten

Behandeling Objecten Behandeling door arts beschadigd noodzakelijk noodzakelijk n (%) n (%) n (%)

Pijn < 10min. n (%)

Pijn > 10 min. n (%)

13 (3.0)

22 (5.0)

29 (6.6)

17 (6.5)

13 (4.9)

22 (8.4)

29 (11)

-

-

-

-

-

32 (36.0)

15 (16.9)

6 (6.7)

7 (7.9)

9 (10.1)

13 (14.6)

73 (63.5)

16 (13.9)

8 (7.0)

5 (4.3)

10 (8.7)

14 (12.2)

Tabel 21. Doelwit agressie versus consequenties

n

Zich bedreigd voelen n (%)

Pijn < 10 min. n (%)

Pijn > 10 min. n (%)

Doelwit medewerkers

302

156 (51.7)

12 (4.0)

17 (5.6)

14 (4.6)

12 (4.0)

6 (2.0)

Doelwit medepatiënten

115

75 (65.2)

9 (7.8)

15 (13.0)

9 (7.8)

5 (4.3)

5 (4.3)

Soort incident

2.8.

Behandeling Zichtbare Behandeling arts verwonding noodzakelijk noodzakelijk n (%) n (%) n(%)

Maatregelen genomen om de agressie te stoppen

Wanneer er gekeken wordt naar de genomen maatregelen om de agressie te stoppen is er een onderscheid gemaakt tussen enerzijds de dwangmaatregelen en anderzijds de maatregelen zonder dwang. De categorieën ‘een gesprek voeren met de patiënt’ en ‘de patiënt kalm wegbrengen’ zijn ingedeeld bij de maatregelen zonder dwang. De overige maatregelen zijn ingedeeld bij de groep van de dwangmaatregelen. De categorie ‘andere maatregelen’ wordt afzonderlijk besproken aangezien deze categorie een samenstelling vormt van zowel dwangmaatregelen als maatregelen zonder dwang. Er wordt eveneens nagegaan welke maatregelen er worden genomen voor de groep patiënten die zich enkel verbaal agressief opstellen en waarbij er geen consequenties zijn voor de slachtoffers


59

2.8.1.

Agressie-incidenten gevolgd door maatregel zonder dwang

Tabel 22 geeft weer dat er bij 64.5% van het totale aantal incidenten een gesprek gevoerd wordt met de patiënt na het agressie-incident. Bij agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (56.7%) en bij fysieke agressie-incidenten (49.4%) wordt er als maatregel minder vaak overgegaan tot een gesprek met de patiënt. In gesprek gaan met de patiënt wordt als maatregel het vaakst toegepast bij verbale agressie (72.5%) of bij verbale agressie zonder consequenties voor het slachtoffer (76.5%). De maatregel “een persoon kalm wegbrengen” wordt niet beschouwd als een dwangmaatregel en wordt het meest frequent toegepast bij fysieke agressie (23.6%). Bij verbale agressie (13.7%) en verbale agressie zonder consequenties voor het slachtoffer (10.1%) wordt deze maatregel het minst frequent toegepast (Tabel 23).

Tabel 22. Genomen maatregel: gesprek met patiënt

n

Gesprek met patiënt n (%)

Geen gesprek met patiënt n (%)

Alle incidenten

437

282 (64.5)

155 (35.5)


263

149 (56.7)

114 (43.3)

Verbale agressie

233

169 (72.5)

64 (27.5)

Fysieke agressie

89

44 (49.4)

45 (50.6)


115

69 (60.0)

46 (40.0)

Verbale agressie zonder consequentie slachtoffer

119

91 (76.5)

28 (23.5)

Soort incident

Tabel 23. Genomen maatregel: patiënt kalm wegbrengen

n

Kalm weg gebracht n (%)

Niet kalm weg gebracht n (%)

Alle incidenten

437

77 (17.6)

360 (82.4)


263

50 (19.0)

213 (81)

Verbale agressie

233

32 (13.7)

201 (86.3)

Fysieke agressie

89

21 (23.6)

68 (76.4)


115

24 (20.9)

91 (79.1)


119

12 (10.1)

107 (89.9)

Soort incident

2.8.2.

Agressie-incidenten gevolgd door een dwangmaatregel

Wanneer er naar de groep van de totale agressie-incidenten wordt gekeken (n=437) blijkt dat 248 (56.8%) van de agressie-incidenten uitmonden in één of meerdere dwangmaatregel(en) (tabel 24). Wanneer de dwangmaatregelen afzondering (deur op slot) en separatie/isolatie (deur op slot) samen Agressiemanagement in de psychiatrie

60

genomen worden is dit de meest voorkomende dwangmaatregel (n=90; 20.6%). De frequenties van de andere dwangmaatregelen liggen allemaal vrij dicht bij elkaar. Agressie-incidenten met een SOASR ernstscore ≥ 9 (69.6%), fysieke agressie (67.4%) en vooral de combinatie verbale agressie & fysieke agressie (82.6%) leiden meestal tot één of meerdere dwangmaatregel(en). Bij de verbale agressieincidenten leiden 93 (39.9%) agressie-incidenten tot één (n=59; 25.3%) of zelfs tot twee (n=24; 10.3%) verschillende dwangmaatregelen. Wanneer er binnen deze groep van verbale agressie gefocust wordt op deze agressie-incidenten waarbij er geen consequenties aangegeven zijn door de slachtoffers blijkt dat 45 (37.8%) verbale agressie-incidenten zonder consequenties toch leiden tot één (n=30; 25.2%)dwangmaatregel of twee (n=11; 9.2%) dwangmaatregelen. Voor de verschillende groepen agressie zijn de samengevoegde dwangmaatregelen afzondering en separatie / isolatie de meest voorkomende: 31.4% bij fysieke agressie, 28.1 % bij agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 en 26.3% bij de combinatie van fysieke & verbale agressie.

2.9.

Signalen voorafgaand aan het agressie-incident

In de Nederlandstalige en Franstalige versie van de SOAS-R wordt er een beschrijving gevraagd van eventuele signalen die aan het agressie-incident vooraf gaan. Dit onderdeel ‘waarschuwingssignalen’ is door 226 (51.7%) respondenten ingevuld. Deze waarschuwingssignalen zijn in eerste instantie in 17 categorieën ondergebracht. Vervolgens zijn deze categorieën gekoppeld aan de antwoordcategorieën die gebruikt worden in de FESAI (Forensic Early Warning Signs of Aggression Inventory; Fluttert et al., 2010). In tabel 25 staan de verschillende categorieën weergegeven. De meerderheid van de respondenten (43.6%) geeft signalen aan die ondergebracht kunnen worden in de FESAI-categorie die verwijst naar spanning, agitatie en boosheid. De overige twee meest voorkomende signalen die een agressie-incident vooraf gaan zijn te plaatsen in de FESAI-categorie ‘veranderde behoefte ten aanzien van middelen, zoals alcohol, drugs en medicatie’ (12.8%) en de FESAI categorie ‘antisociaal gedrag’ (10.9%) waaronder bijvoorbeeld conflicten uitlokken geplaatst wordt.

2.10.

Behoefte nagesprek

Voor het onderdeel ‘behoefte aan een nagesprek’ hebben 79 (18.1%) respondenten aangeduid nood te hebben aan een nagesprek en gepreciseerd wie de gesprekspartner is van het nagesprek. 358 (81.9%) van de respondenten geven aan geen behoefte te hebben aan een nagesprek. Er zijn negen categorieën gemaakt (tabel 26). De meerderheid van de respondenten geven aan behoefte te hebben aan een nagesprek met een collega of meerdere collega’s (53.16%). Veel respondenten vermelden het gehele team (17.7%), de hoofdverpleegkundige (15.2%) en de arts (6.3%) als de gesprekspartner voor het nagesprek. Een kleine minderheid van de respondenten geven aan een nagesprek te willen met de patiënt alleen (2.5%) of in het bijzijn van een andere collega (1.3%).


61

Tabel 24. Genomen dwangmaatregelen

Soort incident

n

Gevolgd door Afzondering dwangmaatregel (deur op slot) n (%) n (%)

Medicatie p.o. n (%)

Separatie / Medicatie isolatie (deur per injectie n op slot) (%) n (%)

Fixatie (gebruik hulpmiddelen) n (%)

Met kracht tegen houden/ vasthouden n (%)

Naar andere ruimte/ Andere kamer maatregelen n sturen (%) n (%)

Alle incidenten

437

248 (56.8)

35 (8.0)

58 (13.3)

52 (11.9)

55 (12.6)

42 (9.6)

56 (12.8)

61 (14.0)

50 (11.4)


263

183 (69.6)

29 (11.0)

37 (14.1)

44 (16.7)

45 (17.1)

33 (12.5)

49 (18.6)

45 (17.1)

39 (14.8)

Verbale agressie

233

93 (39.9)

10 (4.3)

24 (10.3)

19 (8.2)

22 (9.4)

11 (4.7)

9 (3.9)

23 (9.9)

18 (7.7)

Fysieke agressie

89

60 (67.4)

14 (15.7)

13 (14.6)

10 (11.2)

14 (15.7)

14 (15.7)

15 (16.9)

13 (14.6)

7 (7.9)


115

95 (82.6)

11 (9.6)

21 (18.3)

23 (20.0)

18 (15.7)

17 (14.8)

32 (27.8)

25 (21.7)

25 (21.7)


119

45 (37.8)

4 (3.4)

12 (10.1)

7 (5.9)

8 (6.7)

5 (4.2)

6 (5.0)

12 (10.1)

8 (6.7)


62

Tabel 25. Beschreven vroegsignalen ingedeeld volgens FESAI categorieën

Voorteken

Totaal (n= 211) n (%)

Spanning, agitatie, boosheid

92 (43.60)

Veranderde behoefte t.a.v. middelen

27 (12.80)

Antisociaal gedrag

23 (10.90)

Ontremming en impulsiviteit

13 (6.16)

Irreële ideeën/belevingen

12 (5.69)

Somberheid en angst

10 (4.74)

Verminderde zelfredzaamheid

10 (4.74)

Sociale afzondering

5 (2.37)

Lichamelijke veranderingen

4 (1.90)

Zeer specifieke gedragsveranderingen

2 (0.95)

Cognitieve veranderingen

1 (0.47)

Delinquent gedrag

1 (0.47)

Verandering in de daginvulling

1 (0.47)

Overige signalen

10 (4.47)

Tabel 26. Behoefte nagesprek

Behoefte aan een nagesprek

Totaal (n=79)

Collega(‘s)

42 (53.16)

Team

14 (17.72)

Hoofdverpleegkundige

12 (15.19)

Arts

n (%)

5 (6.33)

Patiënt Alleen

2 (2.53)

en collega

1 (1.27)

en psycholoog

1 (1.27)

en team

1 (1.27)

Interventieteam


1 (1.27)

63

3. Discussie De SOAS-R is geïmplementeerd op 15 afdelingen binnen zeven verschillende instellingen. Hierbij is aan 303 werknemers, hoofdzakelijk verpleegkundigen, gevraagd om gedurende een periode van zeven maanden de agressie-incidenten consequent te registreren met een uniform agressie registratie-instrument. Een studie op deze schaal is uniek te noemen binnen de Belgische context en heeft geresulteerd in een grote hoeveelheid data die na de beschrijvende analyse bepaalde patronen en karakteristieken van agressie bij opgenomen psychiatrische patiënten in kaart brengt. De keuze om ons binnen deze studie te beperken tot de beschrijvende analyse van de data is onder andere te wijten aan enkele beperkingen die de SOAS-R vertoont als onderzoeksinstrument. Een meer doorgedreven analyse van de huidige versie van de SOAS-R wordt bemoeilijkt omdat er weinig socio-demografische en klinische patiëntenkarakteristieken of respondentenkarakteristieken verzameld worden. Het gebruik van de data binnen een statistisch analyseprogramma wordt bemoeilijkt door het ontbreken van een codeboek met bijhorende handleiding voor de interpretatie van de verzamelde data. Dit toont aan dat de SOAS-R in wezen niet ontwikkeld is als onderzoeksinstrument en maakt dat de data afkomstig van verschillende afdelingen of instellingen moeilijk onderling te vergelijken zijn. Evoluties, trends of ontwikkelingen zijn bij het gebruik van de SOAS-R in zijn huidige vorm enkel te vergelijken op afdelingsniveau. Het vergelijken of interpreteren van data op instellingsniveau of op een instellingsoverkoepelend niveau is momenteel een omslachtige en tijdsrovende procedure. De ervaring van het gebruik van de SOAS-R leert ons dat het registratie-instrument in zijn huidige vorm wel voldoet als gebruiksinstrument op lokale afdelingen. De SOAS-R is eenvoudig te implementeren op de lokale servers van instellingen of afdelingen en de digitale versie is gebruiksvriendelijk opgebouwd. Het invullen van een agressie-incident door de respondent neemt niet veel tijd in beslag. Het beheer en de invoer van nieuwe patiënten in de SOAS-R vraagt een systematische aanpak. Een nadeel hierbij is dat de digitale versie van de SOAS-R nog niet te integreren is in de elektronische patiëntendossiers. De huidige en de binnen ons onderzoek gebruikte digitale versie van de SOAS-R (SOAS-R Psychiatrie 3.1.8) dient in de toekomst gevalideerd te worden voor de Belgische context. Gezien de meertaligheid binnen de Belgische federale staat moet er een valide Vlaamse (Nederlandstalige) en Waalse (Franstalige) versie van de SOAS-R opgesteld worden. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van de terminologie ‘Afzondering’ en ‘Separatie’ in de Nederlandstalige versie of het gebruik van ‘Chambre de Soins Intensifs’ in de Franstalige versie bij het beschrijven van de genomen maatregelen om de agressie te stoppen. Het onderscheid tussen de termen ‘Afzondering’ en ‘Separatie’ wordt in de Vlaamse context niet gemaakt. De terminologie ‘Chambre de Soins Intensifs’ wordt in de Waalse context niet gebruikt. Met het oog op de vergelijkbaarheid van de data naar de Belgische context toe moeten de Vlaamse en Waalse gebruikte terminologie met elkaar overeenstemmen. Deze validering moet op een zodanige wijze uitgevoerd worden dat vergelijkbaarheid van de data naar een internationale context mogelijk blijft. Verder dient opgemerkt dat de in dit onderzoek gebruikte versie van de SOAS-R uit een tweede gedeelte bestaat, waar een aantal open vragen gesteld worden aan de respondenten: beschrijving van het agressie-incident en de beschrijving van de waargenomen vroegsignalen die het agressie-incident vooraf gaan. Deze vragen zijn niet gevalideerd en niet aanwezig in elke beschikbare versie van de SOAS-R. De vraag moet gesteld worden wat de Agressiemanagement in de psychiatrie

64

meerwaarde is van deze bijkomende, niet gevalideerde data, voor gebruikers in het klinische werkveld en voor onderzoekers. Deze vragen maken het invullen van het registratie-instrument tijdrovender voor gebruikers en de analyses omslachtiger voor onderzoekers. Het bekomen gemiddelde van 1.71 agressie-incidenten per patiënt/bed per jaar binnen deze studie ligt ver onder het Europese gemiddelde van 7.6 incidenten per patiënt/bed per jaar gerapporteerd in een review door Nijman et al. (2005). Hierbij moet rekening gehouden worden dat binnen de huidige studie de agressie-incidenten die verwijzen naar zelfverwondend gedrag (n = 147) weerhouden zijn voor de analyse. In de review uit 2005 van Nijman et al. worden eveneens grote internationale verschillen gerapporteerd tussen verschillende afdelingen. Hier moet de vraag gesteld worden of deze variatie in geregistreerde agressie-incidenten de werkelijke verschillen weergeeft of dat deze verschillen te wijten zijn aan de lokale rapportagebereidheid van de respondenten. Een verklaring voor het lagere aantal gerapporteerde agressie-incidenten is mogelijk te vinden in de lagere rapportagebereidheid voor minder ernstige of verbale agressie-incidenten. Een beperking binnen het huidig onderzoek is dat de mogelijke onderrapportering op de deelnemende afdelingen niet in kaart gebracht is. Toch is het van belang om aan te geven dat de gerapporteerde aantallen agressieincidenten over de verschillende afdelingen heen, ondanks hun heterogene karakteristieken (bv. acute opnameafdeling versus chronische behandelafdeling), weinig verschillen. Dit duidt er mogelijk op dat agressie op deze afdelingen effectief minder voorkomt. In de huidige studie is een kleine groep van 2% van de patiënten verantwoordelijk voor 50% van alle agressie-incidenten, terwijl het overgrote deel van de patiënten (91%) nooit betrokken was bij een agressief incident. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met de gerapporteerde cijfers uit het onderzoek van Abderhalden et al. (2007) en tonen het belang aan om meer onderzoek te verrichten en aandacht te besteden aan deze ‘hoogrisico’ groep van patiënten. De gemiddelde SOAS-R ernstscore binnen deze studie ligt op 9.69 punten. De correlatie tussen de SOAS-R ernstscore en de subjectieve VAS-ernstscore ligt vrij laag. De correlatie ligt weliswaar hoger dan deze gerapporteerd door Abderhalden et al. (2007), maar lager dan deze gerapporteerd door Nijman et al. (2005; 1999). Verder onderzoek is noodzakelijk naar het meten van ernst van agressieincidenten en moet er diepgaander bekeken worden in hoeverre er bij het berekenen van een ernstscore meer rekening gehouden moet worden met de psychische effecten die agressie bij het slachtoffer veroorzaken. De SOAS-R ernstscore voor fysieke agressie van 11.9 ± 5.2 punten ligt iets hoger dan deze gerapporteerd door Abderhalden et al. (2007). 46.8 % van de uitsluitend verbale agressieve incidenten zijn onder te verdelen bij agressie-incidenten met een hoge ernstscore, terwijl 30.3% van de fysieke agressie ingedeeld wordt als minder ernstig agressie-incident . Het percentage rond de verbale agressie-incidenten sluiten nauw aan bij de resultaten bekomen door Abderhalden et al. (2007), terwijl de percentages met betrekking tot de fysieke agressie lager liggen. Gezien de niet geringe proportie van verbale agressie met een hoge ernstscore, duidt dit op het belang van een consequente registratie van verbale agressie. Overeenkomstig met de studie van Abderhalden et al. ( 2007) heeft slechts een heel klein percentage van de slachtoffers (3%) nood aan medische behandeling door een arts. Opvallende bevinding is dat 47.2 % van de slachtoffers aangeeft zich bedreigd te voelen bij agressie die zich enkel beperkt tot verbale agressie. Het niet te onderschatten negatieve effect van verbale agressie op het psychisch Agressiemanagement in de psychiatrie

65

welbevinden van het slachtoffer wordt hiermee bevestigd. Tussen 39.9% (verbale agressie), 56.8% (alle agressie-incidenten) en 69.6% (incidenten met SOAS-R ernstscore ≥ 9) resulteren in een dwangmaatregel. Deze percentages zijn overeenkomstig met de door Abderhalden et al. (2007) en Omerov et al. (2002) gevonden percentages. De gebruikte dwangmaatregelen variëren tussen afzondering (deur op slot), medicatie per os of per injectie, separatie of isolatie (deur op slot), iemand met kracht tegenhouden of naar een ander ruimte sturen, en verschillen erg op internationaal niveau. Deze internationale verschillen zijn mogelijk toe te wijzen aan de verschillende nationale wetgevingen inzake dwangmaatregelen en zijn uiteraard afhankelijk van het geldende wetgevende kader. In het merendeel van de agressie-incidenten is een medewerker het doelwit van de agressie. Gelijklopende resultaten worden teruggevonden in het onderzoek uitgevoerd door Grassi et al. (2001) en Foster et al. (2007). In 62.3% van de agressie-incidenten gaat het om verbale agressie van de patiënt naar de verpleegkundige toe. Hierbij is het belangrijk om aan te geven dat in 37.8% van de gevallen van verbale agressie, waarbij geen consequentie voor het slachtoffer gerapporteerd wordt, toch wordt overgegaan tot één of meerdere dwangmaatregelen. Bovenstaande resultaten benadrukken de blijvende nood aan een degelijke opleiding van verpleegkundigen in het omgaan met (verbale) agressie op de werkvloer. Binnen deze opleidingen dient voldoende aandacht besteed te worden aan de niet fysieke maatregelen om met (verbale) agressie om te gaan om zodoende de ‘overbodige’ dwang op de afdelingen uit te sluiten. In de meeste gevallen (63.3%) gaat het om verbale agressie. Uit de rapportage van de waarschuwingssignalen door verpleegkundigen blijkt dat deze signalen geregeld verward worden met mogelijk provocaties. Hieruit blijkt dat de opdeling of het verschil tussen een waarschuwingssignaal of een provocatie voor sommige respondenten niet duidelijk is. Dit wijst op het belang van duidelijke conceptuele of operationele definiëringen bij het gebruik van verschillende begrippen. Bij de analyse van de behoefte van verpleegkundigen aan een nagesprek komt in eerste instantie de beperkte behoefte aan nagesprekken naar voor. Slechts 79 verpleegkundigen (18.1%) hebben behoefte aan een nagesprek, terwijl er toch 263 agressie-incidenten gerapporteerd worden met een hoge ernstscore (≥ 9). Hier stelt zich de vraag op welke manier het overgrote deel van de verpleegkundige deze confrontatie met ernstige agressie-incidenten verwerkt. De beperkte behoefte van verpleegkundigen om patiënten die probleemgedrag stellen te betrekken in een nagesprek wijst er op dat er nog onvoldoende belang gehecht wordt aan de mogelijke meerwaarde van patiëntenparticipatie in de zorgverlening van opgenomen patiënten.


66

Hoofdstuk 2. Early Recognition Method In dit deel van het rapport wordt het implementeren van de Early Recognition Method in verschillende psychiatrische ziekenhuizen beschreven. Hierbij werd afzonderlijk gefocust op de verpleegkundigen en de patiënten. Deze twee onderdelen worden hieronder apart besproken.

1. Verpleegkundigen In onderstaand deel komen de methodologie en verpleegkundigen aan bod.

1.1. 1.1.1.

de resultaten van het onderzoek bij de

Methodologie Onderzoeksdesign

Er werd geopteerd voor een pre-post design, waarbij de verpleegkundigen bevraagd werden voorafgaand en op het einde van de implementatieperiode. De studie werd goedgekeurd door het Centraal Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent en de ethische commissies van de verschillende deelnemende ziekenhuizen (nummer B67020109275). De studie liep van februari 2010 tot en met december 2011.

1.1.2.

Participanten en settings

De studie werd uitgevoerd in zeven psychiatrische ziekenhuizen, het ging om vier Vlaamse, één Brussels en twee Waalse psychiatrische centra. In totaal namen 15 afdelingen deel, per ziekenhuis minimum twee en maximum drie afdelingen. De afdelingen werden geselecteerd, rekening houdend met een aantal factoren. Op deze manier werd getracht een zekere mate van vergelijkbaarheid te bereiken. Er werd rekening gehouden met de verblijfsduur, het gemiddelde aantal agressie-incidenten en kenmerken van de patiëntenpopulatie. Hierbij dient opgemerkt te worden dat binnen de ziekenhuizen soms reeds een voorkeur bestond om bepaalde afdelingen te laten participeren. . Dit maakte dat de selectie van afdelingen niet volledig door de onderzoekers gecontroleerd kon worden. Alle verpleegkundigen van de participerende afdelingen werden gevraagd hun medewerking te verlenen aan het onderzoek. Geen enkele verpleegkundige weigerde deel te nemen.

1.1.3.

Instrumenten

Er werden vier uitkomstvariabelen geïdentificeerd: attitude, professionele kwaliteit van leven, afstand/nabijheid en eigen-effectiviteit. Deze variabelen werden geselecteerd gezien het te verwachten verband met het gebruik van de Early Recognition Method. Bij de pre- en postmeting werden vier vragenlijsten afgenomen, met als doel deze concepten te meten. De postmeting was Agressiemanagement in de psychiatrie

67

identiek aan de premeting, maar er werd een extra korte bevraging toegevoegd, specifiek gericht op het gebruik van de ERM (zie ook bijlage 3). De onderzochte variabelen en gebruikte meetinstrumenten worden hieronder beschreven.

Attitude – Attitude Toward Aggressive Behaviour Questionnaire (Collins, 1994) De WHO (2003) omschrijft attitudes als persoonlijke oordelen, voorkeuren en subjectieve beoordelingen. Deze zetten mensen aan op een bepaalde manier te handelen. Attitude bepaalt wat mensen goed of slecht vinden, waar zij belang aan hechten en zo meer (WHO, 2003, p. 8). Er wordt verwacht dat de intensieve samenwerking van verpleegkundige met patiënt rond agressie zal leiden tot een positievere attitude t.o.v. het omgaan met agressie. De Attitude Toward Aggressive Behaviour Questionnaire (ATAQ; Collins, 1994) werd ontwikkeld om het effect van een opleidingsprogramma op de attitude van verpleegkundigen na te gaan. Het instrument werd geselecteerd aangezien de items goed aansluiten bij de focus van de ERM. Het meetinstrument bestaat uit 12 stellingen die op een vijf-punts Likertschaal gescoord worden. De schaal is opgebouwd uit vijf subschalen: -

-

‘Prediction’ geeft de attitude weer ten opzichte van de voorspelbaarheid van agressie. ‘Patient motivation and responsibility for aggression’ vraagt naar de attitude van verpleegkundigen op het vlak van motivatie en verantwoordelijkheid van de patiënt in geval van agressie. ‘Staff axiety and fear of assault’ gaat na in welke mate staf bang is voor agressie door patiënten. ‘The need for skilled intervention to prevent and manage aggression’ peilt naar de attitude inzake de nood aan vaardigheidstraining om agressie te voorkomen en er mee om te gaan. ‘Staff confidence’ beoordeelt het vertrouwen van de staf in het omgaan met agressie.

In het originele onderzoek werd een goede test-hertest betrouwbaarheid teruggevonden (r = 0.972; Collins, 1994).

Professionele levenskwaliteit – Professional Quality of Life Questionnaire (Stamm, 2009) Onder professionele levenskwaliteit verstaat men de gevoelens van tevredenheid die een hulpverlener ervaart, gerelateerd aan diens werk (Stamm, 2009). Voor hulpverleners bestaat deze professionele levenskwaliteit uit twee tegengestelde onderdelen: positieve en negatieve gevoelens. De positieve gevoelens vinden hun oorsprong in de mogelijkheid om mensen te helpen. Negatieve gevoelens kunnen ontstaan doordat hulpverleners frequent blootgesteld worden aan verschillende stressoren. Deze stressoren zorgen ervoor dat hulpverleners risico lopen negatieve symptomen (zoals burn out en depressie) te ontwikkelen (Stamm, 2009). In verschillende onderzoeken werd stilgestaan bij de gevolgen van agressie voor de betrokken teamleden (Hahn et al., 2006; Lepping et al., 2009; Noak et al., 2002). Het verwachte effect van de ERM op de professionele levenskwaliteit is tweeledig. Ten eerste wordt verwacht dat gevallen van agressie zullen afnemen, waardoor minder stressoren optreden. Ten tweede zullen verpleegkundigen beter met de voorkomende agressie Agressiemanagement in de psychiatrie

68

kunnen omgaan. Deze beide evoluties kunnen een positief effect hebben op de professionele levenskwaliteit. De Professional Quality of Life Questionnaire (PROQOL) peilt naar de algemene jobtevredenheid van verpleegkundigen. De schaal is opgebouwd uit 30 items die peilen naar de twee componenten van professionele levenskwaliteit: positieve en negatieve gevoelens. De twee dimensies worden omschreven als ‘compassion satisfaction’ en ‘compassion fatigue’. Onder ‘compassion satisfaction’ verstaat men het plezier dat iemand haalt uit zijn of haar job op een goede manier te doen. De negatieve dimensie ‘compassion fatigue’, wordt opgesplitst in twee categorieën: ‘burn out’ en ‘secondary traumatic stress’. ‘Burn out’ wordt geassocieerd met gevoelens van hopeloosheid en moeilijkheden om de job op een goede manier uit te voeren. Onder secundaire traumatische stress verstaat men de angst die kan ontstaan door het contact met mensen die ernstige, traumatiserende ervaringen hebben (Stamm, 2009). Participanten moeten stellingen beoordelen op basis van de mate waarin deze voorkomen: van ‘nooit’ tot ‘heel vaak’ (vijf keuzemogelijkheden). De meetschaal werd geselecteerd omwille van de goede psychometrische kwaliteiten (compassion satisfaction: α = 0.88; compassion fatigue: α = 0.81). De schaal werd in eerder onderzoek gebruikt om de jobtevredenheid van verpleegkundigen na te gaan (Abendroth & Flannery, 2006; Burtson & Stichler, 2010; Hooper, Craig, Janvrin, Wetsel, Reimels, 2010; Yoder, 2010). Ook werd deze gebruikt in onderzoeken naar de jobtevredenheid van psychiatrisch verpleegkundigen (Lauvrud, Nonstad & Palmstierna, 2009; Newell & MacNeil, 2011).

Eigen-effectiviteit – Confidence in coping with patient aggression instrument (Thackrey, 1987) Bandura (1991) omschrijft eigen-effectiviteit als het geloof van een persoon in zijn/haar mogelijkheden om controle uit te oefenen over het eigen functioneren en over zaken die zijn/haar leven beïnvloeden. De overtuigingen van een persoon op dit vlak hebben een belangrijke invloed op onder andere de gemaakte keuzes, ambities, volharding, mogelijkheden om om te gaan met omgevingseisen (Bandura, 1991, p. 257). Er wordt verwacht dat het gebruik van de ERM bij de omgang met agressie, het gevoel van eigen-effectiviteit bij verpleegkundigen zal verhogen. Het Confidence in Coping with Patient Agression Instrument (CCPAI) (Thackrey, 1987) peilt naar de ervaren eigen-effectiviteit bij verpleegkundigen in het omgaan met agressie. Onder eigen-effectiviteit bij de omgang met agressie verstaat men de mate waarin verpleegkundigen zichzelf in staat zien om te gaan met agressie, zowel op psychisch als fysiek vlak (Thackrey, 1987). De schaal werd ontwikkeld voor gebruik in de geestelijke gezondheidzorg. Het gaat om een unidimensioneel instrument, bestaand uit tien items. Participanten beoordelen de verschillende items aan de hand van een 11punts Likertschaal, gaand van ‘zeer oncomfortabel’ tot ‘zeer comfortabel’. In het onderzoek van Thackrey (1984) kwam een goede interne consistentie naar voor ( =0.92). Dit werd bevestigd in onderzoek van Allen & Tynan (2000): =0.88. Het instrument werd geselecteerd op basis van deze goede psychometrische eigenschappen.


69

Afstand-nabijheid – V-Pacon (Betgem, 2000) Een groot deel van geweld door patiënten wordt voorafgegaan door escalerende interacties tussen verpleegkundigen en patiënten (Fluttert, Van Meijel, Nijman, Björkly & Grypdonck, 2010; Paterson & Duxbury, 2007; Rask & Brunt, 2006). Betgem (2000) ging dieper in op deze interactie. De houding van verpleegkundigen naar patiënten toe situeert zich volgens dit onderzoek op een continuüm. Aan het ene eind van het continuüm bevindt zich een afstandelijke houding aan de andere kant een volledig betrokken houding. Volgens het onderzoek dienen verpleegkundigen in de interactie met patiënten een evenwicht te vinden tussen beide houdingen. Deze evenwichtssituatie wordt beschreven als professionele distantie, waarbij betrokkenheid en afstand gebalanceerd voorkomen. Doorheen de ERM-training wordt verpleegkundigen aangeleerd een systematische, nietbeoordelende houding aan te nemen ten opzichte van de patiënten. Het gebruik van de methode zou een effect kunnen hebben op de houding van verpleegkundigen, door hen te stimuleren een houding van professionele distantie aan te nemen. De vragenlijst patiëntencontacten (Betgem, 2000) vormt de operationalisering van de betrokkenheid van verpleegkundigen bij patiënten. De V-Pacon is opgebouwd uit 20 stellingen, niet onderverdeeld in subschalen. De verpleegkundigen dienen aan te duiden in hoeverre zij het eens zijn met de stellingen, dit op een negen-punts Likertschaal. De score is minimum 20 en maximum 180. In het originele onderzoek werd een Cronbach’s alpha van 0.70 gemeten (Betgem, 2000). De meetschaal werd gebruikt door Fluttert et al. (2010) om de professionele distantie van 116 verpleegkundigen na te gaan. Fluttert et al. (2010) rapporteerden een Cronbach’s alpha van 0.80. Dit instrument werd gekozen omwille van het feit dat deze ontwikkeld werd voor en door psychiatrisch verpleegkundigen. Daarnaast werd de Nederlandstalige versie van de vragenlijst gevalideerd.

Toevoeging postmeting De vragenlijsten die afgenomen werden bij de verpleegkundigen aan het begin en het einde van de implementatieperiode, waren identiek. Aan de postmeting werd nog een extra vragenlijst gekoppeld, met het gebruik van de ERM als onderwerp. De toevoeging bestond zowel uit gesloten als open vragen. De gesloten vragen waren ja-neen vragen, of stellingen die beoordeeld werden gebruikmakend van een vijf-punts Likertschaal (‘sterk oneens’ tot ‘sterk eens’). Eerst werd de houding ten opzichte van het gebruik van protocols in het algemeen bevraagd. Daarna kwamen vragen specifiek omtrent het gebruik van de ERM aan bod. Deze peilden naar de mate waarin de methode gebruikt werd, de gepercipieerde voor- en nadelen en de relevantie ervan voor de eigen afdeling. Ten slotte werd ruimte voorzien voor opmerkingen. Dit laatste gaf verpleegkundigen de kans informatie die zij belangrijk achtten door te geven aan de onderzoekers.


70

1.1.4.

Procedure en dataverzameling

Nadat de verpleegkundigen geïnformeerd werden over het opzet en het doel van het onderzoek, werd hen gevraagd een informed consent formulier te ondertekenen. Hierna vulden alle verpleegkundigen een vragenlijst in (zie bijlage 3). Deze premeting vond plaats in november en december 2010. Om de invloed van verstorende factoren op de premetingen te beperken, werden deze binnen de ziekenhuizen zo dicht mogelijk bij elkaar gepland. Dit gebeurde om de validiteit van het onderzoek te bewaken. In januari en februari 2011 ontvingen alle deelnemende verpleegkundigen een opleiding omtrent de Early Recognition Method. Deze werd gegeven door vijf opleiders: drie leden van het onderzoeksteam en twee studentonderzoekers. Deze opleiders werden voorafgaand opgeleid door Dhr. Flutter. De uniformiteit van de te geven opleidingen werd zoveel mogelijk gegarandeerd. De verpleegkundigen werden in kleine groepen opgeleid, om interactie mogelijk te maken. Om opleiding voor alle verpleegkundigen te verzekeren, werden twee à drie opleidingsmomenten per ziekenhuis georganiseerd. Doorheen de verschillende opleidingsonderdelen werd getracht in te spelen op de reacties van de verpleegkundigen. Wanneer weerstand ervaren werd, moedigde men de verpleegkundigen aan om dit uit te spreken. Indien discussies ontstonden, werden deze niet in de kiem gesmoord. Waar relevant werden deze aangemoedigd en werd getracht de bekomen informatie te koppelen aan de voorgestelde opleidingsinhoud. Analoog aan de opleidingen van Dhr. Fluttert, waren de opleidingsmomenten opgebouwd uit twee grote delen. In een eerste deel werd stilgestaan bij de achtergrond van de agressieproblematiek, in het tweede deel werd de Early Recognition Method geïntroduceerd. Na de opleiding startte de implementatieperiode in de verschillende ziekenhuizen. Op het einde hiervan werd opnieuw gevraagd aan de verpleegkundigen een vragenlijst in te vullen. Ook bij de afname van de postmeting werd de kwaliteit van het onderzoek bewaakt. Het aantal verpleegkundigen dat de premeting invulde, werd per afdeling in kaart gebracht. Deze aantallen werden doorgegeven aan de hoofdverpleegkundigen, zij volgden de invulling van de postmeting samen met het onderzoeksteam op. Op deze manier werd zoveel mogelijk verzekerd dat participanten die de premeting invulden, dit ook deden met de postmeting. Bij de vragenlijsten van de pre- en postmeting werden voorafgegaan door een bevraging van algemene gegevens van de participant (leeftijd, woonplaats, aantal broers en zussen,…). Deze algemene gegevens werden gebruikt om de vragenlijsten achteraf aan elkaar te koppelen, zodoende een eventuele evolutie te kunnen nagaan.

1.1.5.

Data-analyse

De analyse van de ATAQ, PROQOL, V-Pacon en CCPAI gebeurt op basis van de data die verkregen zijn uit de premeting, de postmeting en de gekoppelde metingen. Voor zowel de premeting,de postmeting, alsook voor de gekoppelde meting wordt een korte beschrijving van de steekproef weergegeven. Agressiemanagement in de psychiatrie

71

De ATAQ, PROQOL en CCPAI zijn bestaande meetinstrumenten die vertaald zijn vanuit het Engels naar het Nederlands en het Frans. De V-Pacon, van origine een Nederlandstalige meetinstrument, is nog niet gebruikt in de Belgische context. De interne consistentie van de verschillende meetinstrumenten, gebruikt voor de uitvoering van de pre- en postmeting, wordt weergegeven door de Crohnbach’s α . De Crohnbach’s α wordt afzonderlijk bepaald voor ieder Nederlandstalig en Franstalig vertaald meetinstrument. De premetingen en de postmetingen worden met elkaar vergeleken op itemniveau, subschaalniveau of op het niveau van de totale somscore van de meetinstrumenten. De vergelijking op itemniveau wordt uitgevoerd met de Wilcoxon Signed Ranks toets. De vergelijking op subschaalniveau of op het niveau van de totale somscore wordt uitgevoerd met de Paired Samples t test. Tot slot worden De Mann-Whitney U-toets en de Kruskal-Wallis toets uitgevoerd om na te gaan of er significante verschillen waar te nemen zijn tussen de totale somscores of de subschaalscores van de meetinstrumenten voor verschillende subgroepen. Mogelijke verschillen op basis van geslacht, opleiding en gevolgde afstudeerrichting worden in kaart gebracht met de Mann-Whitney U-toets. De verschillen tussen de leeftijdscategorieën, de ervaring binnen de psychiatrische zorgverlening en de ervaring op de huidige afdeling worden in kaart gebracht aan de hand van de Kruskal-Wallis toets. De analyse van de vergelijking tussen de premeting en postmeting voor de verschillende geselecteerde subgroepen wordt uitgevoerd met de Paired Samples T-test. Van de bekomen resultaten worden enkel de significante p-waarden gerapporteerd. De keuze voor parametrische of non-parametrische tests werd gemaakt op basis van de al dan niet normale verdeling van de variabelen. De postmeting bestond naast meerkeuze vragen, ook uit een aantal open vragen, zoals hierboven beschreven werd. De antwoorden op de open vragen werden bekeken, kwalitatief geanalyseerd en in betekenisvolle categorieën ondergebracht.

1.2.

Resultaten

In dit gedeelte worden de resultaten van de bevragingen van de verpleegkundigen besproken. In eerste instantie komen de kwantitatieve analyses aan bod, gevolgd door een korte beschrijving van de kwalitatieve onderzoeksresultaten. 1.2.1.

Kwantitatief gedeelte

Er komen drie onderdelen aan bod. De analyses van de pre- en postmeting worden eerst afzonderlijk besproken. In het laatste gedeelte wordt aandacht besteed aan de evolutie tussen de twee meetmomenten. 1.2.1.1.

Premeting

Beschrijving van de steekproef In totaal nemen 198 verpleegkundigen deel aan de premeting. Van dit totale aantal werken 120 (60.9%) verpleegkundigen in één van de vier deelnemende Vlaamse ziekenhuizen, 45 (22.9%) Agressiemanagement in de psychiatrie

72

verpleegkundigen werken in één van de twee deelnemende Waalse ziekenhuizen en 32 (16.2%) verpleegkundigen werken in een ziekenhuis, gelegen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. 139 (73.2%) van de verpleegkundigen zijn vrouwen en 51 (26.8%) verpleegkundigen zijn mannen. De mediaan van de leeftijd van de deelnemende verpleegkundigen is 42 jaar en de gemiddelde werkervaring binnen de psychiatrie zorgverlening van deze verpleegkundigen is 16.07 jaar, waarvan gemiddeld 9.02 jaar op de huidige afdeling. Van de deelnemende verpleegkundigen hebben 53.4% een bacheloropleiding en 46.6% een opleiding tot gegradueerde verpleegkundige gevolgd. Het overgrote deel van de verpleegkundigen (79.3%) heeft de afstudeerrichting psychiatrie gevolgd.

Interne consistentie van de meetinstrumenten In tabel 27 worden de resultaten van de interne consistentie weergegeven van de premeting, voor zowel de Franstalige en Nederlandstalige meetinstrumenten. De Crohnbach’s α van de Franstalige versie van zowel de V-Pacon (.759) en de CCPAI (.894) is goed. Voor de Nederlandstalige versies van de V-Pacon (.762) en de CCPAI (.914) is de Crohnbach’s α vergelijkbaar. De PROQOL vertoont voor zowel de Franstalige als de Nederlandstalige versies , voor twee van de drie subschalen een goede Crohnbach’s α van ≥ .70. De Crohnbach’s α van de derde subschaal Burnout is voor de Franstalige (.542) en Nederlandstalige (.547) versie eerder laag. De ATAQ vertoont voor elke afzonderlijke subschaal, voor zowel de Franstalige en de Nederlandstalige versie, lage tot heel lage Crohnbach’s α. Tabel 27. Interne consistentie meetinstrumenten

Frans Pre Post Crohnbach's Crohnbach's α α

Nederlands Pre Crohnbach's α

post Crohnbach's α

ATAQ Subschaal 1: Prediction Subschaal 2: Patient motivation & responsibility Subschaal 3: Staff anxiety & fear of assault Subschaal 4: Need for skilled intervention to prevent and manage aggression' Somscore ATAQ

.419

.129

.457

.277

.072

.204

.025

-.050

-.087

.193

.191

.179

.437

.528

.148

.315

.243

.350

.229

.387

V-PACON (somscore)

.759

.746

.762

.733

CCPAI (somscore)

.894

.927

.914

.908

Subschaal 1: Compassion satisfaction

.784

.760

.823

.813

Subschaal 2: Burnout

.542

.546

.547

.539

Subschaal 3: Compassion fatigue

.730

.778

.656

.653

PROQOL


73

Analyses van de subgroepen Uit de analyses op subschaal en totaalscore niveau blijken er enkele significante verschillen te bestaan tussen mannen en vrouwen in de premeting. De ATAQ subschalen ‘The need for skilled intervention to prevent and manage aggression’ (U= 2824.5; p= .032) en de subschaal ‘Staff confidence’ (U=2669.5; p= .001) verschillen significant tussen mannen en vrouwen. De subschaal ‘Prediction’ vertoont een trend tot significant verschil tussen mannen en vrouwen (U=2945.5; p= .050). Voor elk van bovenstaande vernoemde subschalen vertonen mannen een positievere attitude in vergelijking met vrouwen. Uit de analyse van de totale somscore van de CCPAI blijkt dat mannen meer vertrouwen hebben in hun copingstrategieën met betrekking tot het omgaan met patiëntenagressie (gemiddelde rangordescore 130.85) in vergelijking met vrouwen (gem. rangordescore 80.97). Dit verschil is significant (U= 1639.5; p < 0.001). De score van verpleegkundigen met een bachelordiploma (gem. rangordescore 104.96) en verpleegkundigen met een diploma van gegradueerde (gem. rangordescore 87.89) voor de subschaal ‘The need for skilled intervention to prevent and manage aggression’, afkomstig uit de ATAQ is significant verschillend (U= 3815; p= 0.030). Verpleegkundigen met een bachelordiploma geven vaker aan dat vaardigheidstraining noodzakelijk is dan hun gegradueerde collega’s. Er is ook een significant verschil op de subschaal ‘The need for skilled intervention to prevent and manage aggression’ naargelang verpleegkundigen al dan niet de afstudeerrichting psychiatrie gekozen hebben (U= 2291; p= 0.022). Verpleegkundigen die de afstudeerrichting psychiatrie niet gevolgd hebben (gem. rangordescore 114.26) vertonen een positievere attitude ten opzichte van deze subschaal in vergelijking met verpleegkundigen die de afstudeerrichting wel volgden (gem. rangordescore 91.97). Verder wordt er binnen deze subgroep een significant verschil (U= 1856.5; p= 0.005) aangetoond tussen verpleegkundigen die de afstudeerrichting psychiatrie volgden (gem. rangordescore 97.37) en verpleegkundigen die de afstudeerrichting niet volgden (gem. rangordescore 70.07) op de ‘Secondary Traumatic Stress scale’, een subschaal van de PROQOL. Uit de analyses van de PROQOL blijkt dat er een significant verschil in de subschaal ‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue’ betstaat tussen de verschillende leeftijdscategorieën. Respondenten die behoren tot de leeftijdscategorie 20-29 jaar scoren gemiddeld hoger op de ‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue’ subschaal in vergelijking met de overige leeftijdscategorieën. De verschillen tussen deze leeftijdscategorieën zijn significant (Kruskal-Wallistoets Chi² = 8.670; df = 3; p = 0.034). De gemiddelde rangordescore voor de leeftijdscategorie 20-29 jaar is 116.36, terwijl de gemiddelde rangordescores van de overige leeftijdscategorieën zich situeren rond 87. De gemiddelde rangordescores voor de leeftijdscategorie 30-39 jaar is 87.49, voor de leeftijdscategorie 40-49 jaar is dit 87.87 en voor de leeftijdscategorie > 50 jaar 87.55. De analyses op basis van het aantal jaren werkervaring binnen de psychiatrische zorgverlening toont een significant verschil voor de subschaal ‘Prediction’ van de ATAQ. Respondenten met 20-29 jaar werkervaring (gemiddelde rangordescore 120.04) scoren het hoogst op deze subschaal. Vervolgens scoren de respondenten met 10-19 jaar (gemiddelde rangordescore 101.42) werkervaring en respondenten met 0-9 jaar (gemiddelde rangordescore 94.82) werkervaring het hoogst. De groep respondenten met > 30 jaar (gemiddelde rangordescore 86.06) werkervaring scoort het laagst op deze subschaal. De verschillen op deze subschaal tussen de verschillende groepen zijn significant (Kruskal-Wallis-toets Chi² = 9.735; df = 3; p = 0.021). Bijkomend is er binnen deze subgroep een trend Agressiemanagement in de psychiatrie

74

tot significantie waar te nemen voor de totale somscore van de V-Pacon (Kruskal-Wallis-toets Chi² = 7.688; df = 3; p = 0.053). Respondenten met 20-29 jaar werkervaring (gemiddelde rangordescore 114.68) scoren het hoogst, gevolgd door respondenten met > 30 jaar (gemiddelde rangordescore 98.96) , 10-19 jaar (gemiddelde rangordescore 92.65) en 0-9 jaar (gemiddelde rangordescore 83.66) werkervaring binnen de psychiatrische zorgverlening. Analyses met betrekking tot het aantal jaren werkervaring op de afdeling tonen twee significante verschillen. Ten eerste wordt een significant verschil gevonden voor de totale somscore van de VPacon (Kruskal-Wallis-toets Chi² = 6.477; df = 2; p = 0.039) waarbij respondenten in de categorie > 20 jaar werkervaring op de afdeling de hoogste gemiddelde rangordescore hebben (113.68). De respondenten van de categorie 10 – 19 jaar (rangordescore 102.08) en van de categorie 0-9 jaar (rangordescore 87.15) hebben lagere rangordescores. Ten tweede wordt een significant verschil gevonden op de subschaal ‘Secondary Traumatic Stress’ (Kruskal-Wallis-toets Chi² = 9.954; df = 2; p = 0.007) van de PROQOL. Respondenten met 10-19 jaar werkervaring op de afdeling hebben de hoogste gemiddelde rangordescore (118.37), vervolgens respondenten met > 20 jaar (gemiddelde rangordescore 91.19) en respondenten met 0-9 jaar (gemiddelde rangordescore 86.18) werkervaring op de afdeling .

1.2.1.2.

Postmeting

Beschrijving van de steekproef De postmeting wordt door 148 verpleegkundigen ingevuld. Van deze totale groep zijn 75 (54.4%) verpleegkundigen werkzaam in één van de vier Vlaamse ziekenhuizen, 35 (25.4%) verpleegkundigen werken in één van de twee Waalse ziekenhuizen en 28 (20.3%) van de verpleegkundigen werken in een ziekenhuis gelegen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. 101 (72.1%) verpleegkundigen zijn vrouwen en 39 (27.9%) zijn mannen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemende verpleegkundigen is 42.85 jaar en de gemiddelde werkervaring binnen de psychiatrische hulpverlening is 17.20 jaar, waarvan gemiddeld 10.40 jaar op de huidige afdeling. Van deze deelnemende groep verpleegkundigen hebben 56.6% een bachelordiploma en 42.1% een diploma als gegradueerde verpleegkundige. Het merendeel van de deelnemende verpleegkundigen (79.3%) heeft de afstudeerrichting psychiatrie gevolgd.

Interne consistentie van de meetinstrumenten De interne consistentie toont veel overeenkomsten met deze uit de premeting (zie tabel 27). De Franstalige en Nederlandstalige versies van de V-Pacon en CCPAI vertonen een goede interne consistentie met Crohnbach’s α ≥ .70. Twee van de drie subschalen van de PROQOL vertonen voor de Franstalige en Nederlandstalige versies eveneens een hoge interne consistentie. De subschaal ‘burnout’ vertoont, net zoals in de premeting, een eerder lage interne consistentie voor de beide versies. De interne consistentie van de ATAQ is net zoals in de premeting voor zowel de Franstalige als voor de Nederlandstalige versie laag tot heel laag, met Crohnbach’s α gelegen tussen .050 en .528. De totale somscore van de ATAQ ligt eveneens laag, met een Crohnbach’s van .350 voor de Franstalige versie en van .387 voor de Nederlandstalige versie.


75

Analyses van de subgroepen Uit de analyses op subschaal en totaalscore niveau blijken er enkele significante verschillen te bestaan tussen mannen en vrouwen in de postmeting. De subschaal ‘The need for skilled intervention to prevent and manage aggression’ verschilt significant tussen mannen en vrouwen (U= 1494.5; p= .027). Mannen vertonen een positievere attitude op deze subschaal in vergelijking met vrouwen. De analyse van de totale somscore van de CCPAI toont aan dat mannen (gemiddelde rangordescore 85.23) meer vertrouwen hebben in hun copingstrategieën om met patiëntenagressie om te gaan in vergelijking met vrouwen (gem. rangordescore 62.54). Dit verschil is significant (U= 1278; p = 0.003). Bij de postmeting is er eveneens een significant verschil op de subschaal ‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue’ tussen mannen en vrouwen (U=1262; p = 0.30). Mannen scoren gemiddeld hoger (gem. rangordescore 76.44) op deze subschaal in vergelijking met vrouwen (gem. rangordescore 60.57). De analyse van verschillen tussen personen met een verschillende opleiding (bachelor versus gegradueerde) levert een overeenkomstig resultaat op met de analyses van de subgroep geslacht. Op dezelfde subschalen worden voor deze subgroepen significante verschillen aangetoond: ‘The need for skilled intervention to prevent and manage aggression’ (U = 1954.5; p = 0.031) en de ‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue ‘(U=1567; p = 0.010). Voor de eerste subschaal, afkomstig uit de ATAQ, betekent dit dat verpleegkundigen met een bachelordiploma een positievere attitude (gem. rangordescore 77.66) vertonen inzake de nood aan vaardigheidstraining om agressie te voorkomen en er mee om te gaan in vergelijking met gegradueerde verpleegkundigen (63.08). Voor de subschaal afkomstig uit de PROQOL vertonen verpleegkundigen met een bachelordiploma een gemiddeld hogere score (gem. rangordescore 73.88) dan gegradueerde verpleegkundigen (gem. rangordescore 56.48). Er wordt een significant verschil aangetoond op de totaal somscore van de V-Pacon tussen verpleegkundigen die al dan niet de afstudeerrichting psychiatrie gevolgd hebben (U= 982 ; p = 0.007). Verpleegkundigen die de afstudeerrichting psychiatrie gevolgd hebben, scoren gemiddeld hoger op de V-Pacon (gem. rangordescore 71.65) dan verpleegkundigen die de afstudeerrichting niet gevolgd hebben (gem. rangordescore 49.57). De Kruskal Wallis toets laat geen significante verschillen zien voor de postmeting tussen de verschillende leeftijdscategorieën, het aantal jaren werkervaring binnen de psychiatrische zorgverlening en tussen het aantal jaren werkervaring op de afdeling.

1.2.1.3.

Gekoppelde meting

Beschrijving van de steekproef De gegevens van 110 verpleegkundigen die deelgenomen hebben aan de pre- en postmeting zijn aan elkaar gekoppeld. Deze gegevens zijn afkomstig van 52 (48.1%) verpleegkundigen die werken in één van de deelnemende ziekenhuizen uit het Vlaamse gewest, 33 (30.5%) verpleegkundigen werkzaam in één van de officieel deelnemende ziekenhuizen uit het Waalse Gewest en 23 (21.3%) verpleegkundigen werkzaam in een ziekenhuis gelegen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het gaat om de gegevens van 78 (70.9%) vrouwen en 31 (28.2%) mannen met een mediaan leeftijd van Agressiemanagement in de psychiatrie

76

44 jaar. Deze groep verpleegkundigen is gemiddeld 18.69 jaar werkzaam binnen de psychiatrische hulpverlening waarvan gemiddeld 11.17 jaar op de huidige afdeling. Het merendeel (56.9%) van de verpleegkundigen in deze gekoppelde groep hebben een bachelordiploma. Een iets kleinere groep (42.2%) verpleegkundigen hebben de opleiding tot gegradueerde verpleegkundige gevolgd. Het merendeel van de tot deze groep behorende verpleegkundigen (76.4%) volgde de afstudeerrichting psychiatrie. Analyse van de pre- en postmeting Elk meetinstrument wordt getest op itemniveau. De analyse van de V-Pacon op itemniveau geeft voor vier items een significant verschil. Bij vier items wordt een significant verschil van de score tussen de pre- en de postmeting aangetoond (tabel 28). Het gemiddelde van deze items ligt na de postmeting lager in vergelijking met het gemiddelde uit de premeting. Het gemiddelde van deze items ligt na de postmeting lager in vergelijking met het gemiddelde uit de premeting. Het gemiddelde van item 10 van de CCPAI is significant hoger in de postmeting. De itemanalyse van de PROQOL toont voor twee items een significant verschil aan en voor één item een trend tot een significant verschil (tabel 28) wanneer de pre- en postmeting met elkaar worden vergeleken. De gemiddelde postmeting score bij deze items ligt hoger in vergelijking met de premeting. De ATAQ heeft één item dat significant verschilt bij het vergelijken van de pre- en postmeting (tabel 28).De gemiddelde score ligt bij de premeting lager in vergelijking met de postmeting. Tabel 28. Item scores

V-PACON Premeting gemiddelde (SD) De meeste patiënten zijn sympathiek. Ik probeer me altijd zoveel mogelijk in te leven in de patiënt. Ik kan zonder moeite luisteren naar verhalen van depressieve patiënten. Vanuit mijzelf toon ik belangstelling voor de patiënt (hoe gaat het ermee?).

Postmeting gemiddelde (SD)

Z*

p

6,15 (1.58)

5,77 (1.50)

-2.478

.013

7,64 (1.10)

7,41 (1.10)

-2.184

.029

6,90 (1.79)

6,46(1.75)

-2.100

.036

7,67 (1.01)

7,35(1.16)

-2.687

.007


Z*

p

6.46(1.86)

-2012

.044


Z*

p

3.66(0.55)

3.80(0.60)

-2030

.042

3.20(0.77)

3.34(0.70)

-1951

.051

4.10(0.61)

4.24(0.68)

-2309

.021

CCPAI Premeting gemiddelde (SD) In welke mate kunt u zichzelf fysiek beschermen tegen een agressieve patiënt?

6.08(1.96) PROQOL Premeting gemiddelde (SD)

Ik heb positieve gedachten en gevoelens over diegenen die ik help en de manier waarop ik hen kon helpen. Ik denk wel eens dat ik als hulpverlener succesvol ben. Ik ben blij dat ik voor dit werk gekozen heb.


77

ATAQ

Personeel zou op de werkvloer onderricht moeten krijgen over preventie en beheersing van agressief gedrag.

Premeting gemiddelde (SD)


Z*

p

3.06(0.99)

4.47(0.57)

-2309

.021

*Wilcoxon Signed Ranks Test

De ATAQ en de PROQOL zijn opgebouwd uit respectievelijk vijf en drie subschalen. De uitgevoerde Paired Samples t Tests voor deze subschalen worden gepresenteerd in tabel 29. De analyses van de resultaten van de pre- en postmeting leveren voor de ATAQ geen significante verschillen op. Voor de PROQOL wordt er een significant verschil aangetoond wordt tussen de pre- en postmeting voor de subschaal ‘Compassion-Satisfaction & Compassion Fatigue’. Het gemiddelde van de premeting op deze subschaal ligt hoger dan het gemiddelde van de postmeting. Ten slotte worden de totale somscores van de CCPAI en de V-PACON vergeleken op basis van de premeting en de postmeting. Hiervoor wordt opnieuw gebruik gemaakt van de Paired Samples t Test (tabel 30). Tabel 29. Subschaal scores

ATAQ Premeting gemiddelde (SD)


t*

p

Subschaal 1: PREDICTION

3.84(0.61)

3.90(0.51)

- .851

.397

Subschaal 2: STAFF ANXIETY AND FEAR OF ASSAULT

3.95(0.61)

3.96(0.58)

-.074

.941

Subschaal 3: THE NEED FOR SKILLED INTERVENTION TO PREVENT AND MANAGE AGGRESSION

4.23(0.45)

4.23(0.43)

-.000

1.000

Subschaal 4: STAFF CONFIDENCE

3.76(0.68)

3.71(0.68)

.501

.618

Subschaal 5: PATIENT MOTIVATION AND RESPONSIBILITY FOR AGGRESSION

3.33(0.51)

3.23(0.45)

1499

.137



t*

p

Subschaal 1: COMPASSION SATISFACTION & COMPASSION FATIGUE

38.91(3.52)

38.06(3.66)

2380

.019

Subschaal 2: BURNOUT

21.67(3.64)

22.06(3.52)

-.929

.355

Subschaal 3: SECONDARY TRAUMATIC STRESS

20.66(3.68)

20.51(3.79)

0.430

.668

PROQOL

*Paired Samples t-Test


78

Tabel 30. V-PACON somscore V-PACON Premeting gemiddelde (SD)

SOMSCORE V-PACON


119.84(12.01) 117.36(13.12)

t*

p

1738

.085

CCPAI

Somscore CCPAI



t*

p

62.26(14.36)

64.67(13.64)

-1764

.081

* Paired samples t-test

Analyses van de subgroepen De verschillen tussen de premeting en de postmeting voor de geselecteerde subgroepen worden in kaart gebracht met de Wilcoxon Signed Ranks toets. Er worden geen significante verschillen teruggevonden voor de mannen tussen de pre- en de postmeting. Vrouwelijke verpleegkundigen scoren op de subschaal ‘Patient motivation and responsibility for aggression’, afkomstig uit de ATAQ, lager bij de postmeting (med 3.25) in vergelijking met de premeting (med 3.50). Dit verschil is significant (Z = - 2.504; p = 0.012). De totale somscore van de CCPAI is significant hoger in de postmeting voor voor vrouwelijke verpleegkundigen (med 66.50) dan de totale somscore in de premeting (med 61.50) ( Z = -2.651; p = 0.008). Op het vlak van opleiding worden geen significante verschillen teruggevonden voor de subgroep Bachelor in de verpleegkunde. Gegradueerde verpleegkundigen scoren bij de postmeting significant lager (med 38) op de PROQOL subschaal ‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue’ in vergelijking met de premeting (med 40; Z = -3.039; p = 0.002). De subgroep afstudeerrichting in de psychiatrie levert geen significante verschillen op tussen de pre- en postmeting. De significante verschillen tussen de leeftijdscategorieën leveren de volgende resultaten op. Binnen de jongste leeftijdscategorie (20 – 29j) is er een significant verschil op de subschaal ‘Patient motivation and responsibility for aggression’ van de ATAQ (Z = -2.579; p = 0.010), met hogere scores bij de premeting (med 3.50) in vergelijking met de postmeting (med 3.0). Verder is er een significant verschil op de subschaal ‘Burnout’ van de PROQOL (Z = 1.998; p = 0.046). Er wordt binnen deze leeftijdscategorie een hogere score behaald bij de postmeting (med 22) in vergelijking met de premeting (med 20). Bij de overige leeftijdscategorieën worden geen significante verschillen opgemerkt. De analyse van de verschillende categorieën wat betreft het aantal jaren werkervaring binnen de psychiatrische zorgverlening levert de volgende significante verschillen op. De categorie met de minste ervaring binnen de psychiatrische zorgverlening verschilt significant op de subschaal ‘Patient motivation and responsibility for aggression’ van de ATAQ (Z = -2.34; p = 0.021). Verpleegkundigen binnen deze categorie scoren bij de postmeting lager (med 3.125) op deze subschaal in vergelijking met de premeting (med 3.50). De categorie (20-30j) verschilt pre-post significant op de totale


79

somscore van de CCPAI (Z = -2.617; p = 0.009). De totale somscore van de CCPAI is hoger (med 68) bij de postmeting in vergelijking met de premeting (med 61). Er wordt één significant verschil tussen de pre- en postmeting voor de verschillende categorieën van de subgroep jaren ervaring op de afdeling aangetoond. De categorie 0-9 jaar ervaring op de afdeling verschilt tussen de pre- en de postmeting significant voor de subschaal ‘Compassion Satisfaction’, die behoort bij de PROQOL (Z = -2.026; p = 0.043). De score voor deze subschaal ligt bij de premeting hoger (med 40) dan bij de postmeting (med 38.5).

1.2.2.

Kwalitatief gedeelte

De vraag ‘Vindt u het protocol bruikbaar bij de patiëntenpopulatie op uw afdeling?’, beantwoordde 49.2% (64 verpleegkundigen) negatief. Zevenenveertig verpleegkundigen hebben gespecificeerd waarom ze dit vonden, ze gaven één of meerdere redenen aan. In totaal werden 69 redenen opgegeven, die werden ondergebracht in negen verschillende categorieën (zie tabel 31). De meerderheid gaf aan dat de populatie vaak te ziek is om te kunnen meewerken (26.1%), onvoldoende lang op de afdeling blijft om de evolutie te kunnen opvolgen (20.3%) of te acuut ziek is waarbij het vaak gaat om een crisisafdeling (20.3%). Tabel 31. Bruikbaarheid voor patiëntenpopulatie

Bruikbaarheid voor patiëntenpopulatie

n (%)

Te zieke populatie

18 (26.1%)

Te korte opnameduur

14 (20.3%)

Te acute afdeling

14 (20.3%)

Geen medewerking

8 (11.6)

Te weinig ziekte-inzicht

7 (10.1%)

Praten over agressie is soms moeilijk

3 (4.4%)

Te moeilijk voor patiënten met laag IQ

3 (4.4%)

Niet geïntegreerd in werking afdeling

1 (1.4%)

Teveel administratie voor de patiënt

1 (1.4%)

Er werd gevraagd aspecten aan te geven die binnen de ERM als vernieuwend werden ervaren. Deze vraag werd door 35 verpleegkundigen beantwoord, zij gaven één of meerdere redenen op. De 51 redenen werden onderverdeeld in zeven categorieën (zie tabel 32). De drie meest genoemde vernieuwende aspecten zijn: nauwe betrokkenheid van de patiënt (23.5%), de mogelijkheid om vroege voortekenen te detecteren (19.6%) en het protocol is leerrijk voor de patiënt en/of de hulpverlener (19.6%).


80

Tabel 32. Vernieuwende aspecten ERM

Vernieuwende aspecten

n (%)

Betrokkenheid van de patiënt

12 (23.5%)

Vroege voortekenen kunnen detecteren

10 (19.6%)

Leerrijk voor patiënt en/of hulpverlener

10 (19.6%)

Systematisch, gestructureerd, overzichtelijk

5 (9.8%)

Preventief

5 (9.8%)

Agressie bespreekbaar maken

3 (5.9%)

Overige

6 (11.8%)

Naast de vernieuwende aspecten van het protocol, werd ook gevraagd naar de ontbrekende aspecten van de ERM. Deze vraag werd beantwoord door 21 verpleegkundigen. De antwoorden die gegeven werden, worden weergegeven in tabel 33.

Tabel 33. Ontbrekende zaken ERM

Ontbrekende zaken (aantal keren vermeld)

Frequentie

Een link maken met externen, zoals familie en externe hulpverleners

3

Versie aanpassen in functie van de problematiek

3

ERM dient meer praktisch uitgewerkt te worden, essentieel in dagelijkse werking

2

Betere en gemakkelijkere uitleg over het gebruik van de ERM

2

Aangepaste versie voor patiënten die moeilijk inzicht kunnen verwerven in het eigen functioneren

2

Nieuwe trigger voor de patiënt in kaart brengen

1

In een verklarend model zetten

1

Een voorbereidende fase inlassen: wat leeft rond agressie, in welke mate is het bespreekbaar?

1

Aan welke (eerste) verschijnselen kan je nog vroeger starten met preventie van agressie

1

Een verkorte versie maken

1

Verschil tussen agressie en impulsiviteit is onduidelijk

1

Frustratie is geen agressie

1

Teveel overlap met andere elementen aangaande behandeling

1

Evaluatie en vergelijking mogelijk maken

1

Op het einde van de vragenlijst werd ruimte voorzien voor het geven van algemene informatie omtrent het gebruik van de ERM. In totaal werden 35 opmerkingen genoteerd, door 27 verpleegkundigen. De opmerkingen werden onderverdeeld in negen categorieën (tabel 34). De opmerking die het vaakst vermeld werd is het feit dat het protocol niet gebruiksvriendelijk was (37.1%). Voorbeelden van deze opmerkingen zijn: te uitgebreid, moeilijke en dubbelzinnige vraagstelling, geen duidelijke gebruikswijze en te lang. Andere problemen die door de Agressiemanagement in de psychiatrie

81

verpleegkundigen ervaren werden, zijn het tijdrovende aspect van het protocol (25.7%) en de omslachtigheid ervan (14.2%). Tabel 34. Opmerkingen rond ERM

Opmerkingen

1.3.

n (%)

Niet gebruiksvriendelijk

13 (37.1%)

Te tijdrovend

9 (25.7%)

Te omslachtig

5 (14.2%)

Teveel versnippering van personeel

2 (5.7%)

Intensieve training lijkt aangewezen

2 (5.7%)

Te theoretisch

1 (2.9%)

Te zwart-wit denkend

1 (2.9%)

Te rigide

1 (2.9%)

Werking vanuit het verleden

1 (2.9%)

Discussie

De validiteit van de Nederlandstalige en Franstalige versies van de gebruikte meetschalen werd nagegaan. Over het algemeen waren de meetschalen bruikbaar binnen de huidige populatie. De Attitude Toward Aggressive Behaviour Questionnaire scoorde opvallend laag, dit zowel bij de pre- als bij de postmeting. Deze bevinding vraagt voorzichtigheid in het bekijken en interpreteren van de scores op deze meetschaal. Mannen vertonen een hogere eigen-effectiviteit in de omgang met agressie dan vrouwen. Martin & Daffern (2006) vonden op dit vlak ook verschilpunten tussen de beide geslachten terug. In de resultaten van de studie van Daffern (2006), vertrouwden mannen meer op hun eigen kunnen, vrouwen eerder op dit van hun collega’s. De gevoelens van eigen-effectiviteit evolueerden positief bij de vrouwen doorheen het huidige onderzoek. Toch scoorden zij bij de postmeting nog steeds lager dan mannen. In eerder onderzoek werd een evolutie van eigen-effectiviteit vaak gemeten korte tijd na een gegeven opleiding (Lowe et al., 2007; Martin & Daffern, 2006; Middleby-Clements & Grenyer, 2007; Nau, Dassen, Needham, Halfens, 2009) ). Ook werd een afname in het positief effect na langere tijd gerapporteerd in de studie van Lowe et al. (2007). De positieve evolutie in eigen-effectiviteit, acht maand na de training in het gebruik van de ERM, suggereert dat het gebruik van de ERM hier mogelijks een invloed op had. De V-Pacon werd nog maar eenmaal gebruikt binnen onderzoek naar agressie in de psychiatrie (Fluttert et al., 2010). In dit onderzoek werden 60 verpleegkundigen werkzaam op een forensische psychiatrische afdeling bevraagd omtrent hun relatie tot de patiënt. De scores binnen deze en de huidige studie zijn sterk gelijklopend (118 versus 119.8 bij de start van het onderzoek). Deze resultaten kunnen een hulpmiddel zijn in de verdere ontwikkeling en interpretatie van de V-Pacon.


82

De meeste variabelen vertoonden geen evolutie bij de postmeting wanneer deze vergeleken werd met de premeting. Hiervoor kunnen verschillende verklaringen aangehaald worden. Ten eerste lagen de premeting en postmeting vrij ver uit elkaar in tijd. Ten tweede werd de ERM niet door alle verpleegkundigen gebruikt, dit ondanks de inspanningen van het onderzoeksteam om de verpleegkundigen en afdelingen hiertoe zoveel mogelijk te motiveren. Het implementeren van vernieuwing in de zorg vormt vaak een uitdaging en vraagt een aanpak op verschillende vlakken (Mendel, Meredith, Schoenbaum, Sherbourne, Wells, 2008). Mogelijks was de implementatieperiode hiervoor te kort en kon te weinig nadruk gelegd worden op verschillende aspecten (Grol & Grimshaw, 2003). Bovenstaande bemerkingen worden bevestigd door de antwoorden op de open vragen. Ook al vond de meerderheid de ERM een meerwaarde, toch zagen de verpleegkundigen verschillende obstakels voor de implementatie op de afdeling. In sommige gevallen ging het om praktische bezwaren. Ook werden obstakels aangehaald die mogelijks overwonnen hadden kunnen worden. Zo wordt door sommigen aangegeven dat agressie een moeilijk te bespreken onderwerp is, terwijl anderen de ERM behulpzaam vonden bij het ter sprake brengen van agressie. In het algemeen kan hieruit besloten worden dat de ERM verschillende waardevolle elementen bevat, die ook door de verpleegkundigen als dusdanig herkend worden. Desondanks bleek de toepassing van de ERM niet in alle situaties even evident. Aanpassing van het protocol aan verschillende contexten is noodzakelijk.

2. Patiënten In onderstaand deel komen de methodologie en de resultaten van het onderzoek bij de patiënten aan bod.

2.1. 2.1.1.

Methodologie Onderzoeksdesign

Ook bij de patiënten werd gebruik gemaakt van een pre-post design. Van februari tot en met augustus 2011 (Vlaams Gewest) of van maart tot en met september 2011 (Brussels Hoofdstedelijk en Waals gewest), werden protocollen opgestart bij patiënten op de deelnemende afdelingen. De participerende patiënten werd gevraagd een vragenlijst in te vullen bij de start en op het einde van het gebruik van het protocol. In sommige gevallen viel dit laatste moment samen met het einde van de implementatieperiode.

2.1.2.

Participanten en setting

Patiënten van de hierboven vermelde ziekenhuizen en afdelingen konden geïncludeerd worden in het onderzoek. De beslissing tot inclusie van de patiënten werd genomen door de verpleegkundigen,


83

na overleg binnen het afdelingsteam. De inclusie werd gestuurd door vooraf bepaalde inclusiecriteria: -

Patiënten moesten ouder zijn dan 18 jaar Patiënten moesten Nederlands of Frans begrijpen en spreken Er moest sprake zijn van minstens 2 agressie incidenten in de anamnese, zowel voor als tijdens de huidige opname

Naast deze inclusiecriteria werden een aantal aandachtspunten aangegeven die de implementatie van de ERM konden bemoeilijken. Deze waren het IQ van de patiënt, de ziektefase en de aanwezigheid van automutilatie.

2.1.3.

Instrumenten

Bij de patiënten werden drie outcome-variabelen geïdentificeerd: eigen-effectiviteit, coping en verhouding tot de stafleden. Er werd aan de patiënten gevraagd de vragenlijst in te vullen bij de opstart van het ERM protocol en dit opnieuw te doen wanneer dit beëindigd werd.

Eigen-effectiviteit – Trait Hope Scale (Snyder et al., 1991) Onder eigen-effectiviteit verstaat men “het geloof in de eigen capaciteiten om motivatie, cognitieve bronnen en acties te mobiliseren om zo om te gaan met eisen van de situatie” (Bandura & Wood, 1989). Er wordt verwacht dat de eigen-effectiviteit van patiënten zal toenemen, doordat het gebruik van de ERM hen in staat stelt meer controle uit te oefenen over het eigen gedrag. Hoop wordt herkend als een indicator van eigen effectiviteit (Pelissier & Jones, 2006). Hoop bestaat uit twee componenten: ‘agency’ en ‘pathways’. Onder ‘agency’ verstaat men het vertrouwen in het kunnen bereiken van doelen, in het verleden, heden en de toekomst. De ‘pathway’ component omvat de gevoelens van vertrouwen omtrent het kunnen plannen van manieren om doelen te bereiken (Snyder et al., 1991). De Trait Hope Scale (Snyder et al., 1991) werd ontwikkeld om het concept ‘hoop’ te meten. De schaal bestaat uit 12 vragen, vier gericht op het meten van de ‘agency’ component, vier om de ‘pathway’ component na te gaan en vier vragen ter opvulling. Participanten wordt gevraagd stellingen te beoordelen met behulp van een zes-punts Likertschaal, gaand van ‘zeker niet waar’ tot ‘zeker waar’. De schaal werd bij de ontwikkeling binnen verschillende samples getest, de algemene interne consistentie kan als goed beschouwd worden ( tussen 0.74 en 0.84). Ook de test-hertest betrouwbaarheid toonde goede resultaten (r = 0.82 na 10 weken). Sinds de ontwikkeling werd de schaal gebruikt bij verschillende populaties, waaronder ook psychiatrische patiënten (Snyder, 2002).

Coping – Ways of Coping (Folkman et al., 1986) Coping wordt gedefinieerd als de inspanningen die een persoon levert om te kunnen omgaan met interne en externe eisen die een gepercipieerde uitdaging vormen voor de persoonlijke bronnen. De Agressiemanagement in de psychiatrie

84

geleverde inspanningen zijn zowel cognitief als gedragsmatig en veranderen naargelang de context (Lazarus & Folkman, 1984). De Ways of Coping vragenlijst werd ontwikkeld om na te gaan welke methoden mensen gebruiken in de omgang met stresserende ervaringen. De schaal is opgebouwd uit 66 vragen, die zich situeren over zeven subschalen (Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, DeLongis & Gruen, 1986). Sinds de ontwikkeling van het meetinstrument werd deze gebruikt in verschillende onderzoeken, bij een variatie van doelgroepen. Met het oog op de tijdsinvestering door de patiënten in het huidige onderzoek, werd ervoor geopteerd slechts vier subschalen op te nemen in de vragenlijst voor de patiënten. Deze opsplitsing is mogelijk omwille van de hoge factor ladingen van de verschillende subschalen. Volgende subschalen werden weerhouden: zelfcontrole ( = 0.70), sociale steun zoeken ( = 0.76), verantwoordelijkheid aanvaarden ( = 0.66) en gepland probleem oplossen ( = 0.68). De selectie van de subschalen gebeurde op basis van de mate waarin de inhoudelijke aspecten aansloten bij de focus van de ERM. In totaal werden 23 vragen uit de originele vragenlijst gebruikt. Er werd gevraagd terug te denken aan een moment waarin de patiënt het moeilijk had, vervolgens moest per stelling aangeduid worden in welke mate deze gebruikt werd om met de situatie om te gaan. Er werden vier antwoordmogelijkheden gegeven: van nul tot en met drie, waarbij nul stond voor ‘niet gebruikt’ en drie voor ‘heel veel gebruikt’.

Relatie tot staf – V-Pacon (Betgem, 2000) Tot op heden zijn er weinig meetinstrumenten beschikbaar die de relatie tussen patiënten en stafleden, bekeken vanuit het standpunt van de patiënten, in kaart brengen. Binnen deze studie wordt getracht om patiënten actief te betrekken. Hiervoor is gekozen om de V-Stacon te gebruiken om de aspecten afstand en nabijheid, bekeken vanuit het oogpunt van patiënten ten opzichte van de stafleden, in kaart te brengen. De V-Stacon is naar analogie van de V-Pacon opgebouwd uit 20 stellingen, niet onderverdeeld in subschalen. De patiënten dienen aan te duiden in hoeverre zij het eens zijn met de stellingen, dit op een negen-punts Likertschaal. De score is minimum 20 en maximum 180. Zoals hierboven aangehaald zijn er tot op heden maar weinig studies uitgevoerd waarbij de V-Stacon is gebruikt als meetinstrument. Uitgebreide vergelijkingen van data of een interpretatie van de scores op basis van eerder uitgevoerd onderzoek is moeilijk. In het rapport van Kobes et al. (2009) wordt kort verwezen naar het gebruik van deze vragenlijst. Hierin wordt beschreven dat de grootste groep patiënten (62%) veel afstand heeft ten opzichte van de stafleden. Slecht een beperkte groep patiënten geeft aan zich sterk emotioneel betrokken te voelen ten opzichte van stafleden.

2.1.4.

Procedure en data-verzameling

De patiënten werden door hun eigen hulpverlener geïnformeerd over het onderzoek. Wanneer zij wilden deelnemen, werd hen gevraagd het informed consent te ondertekenen en de premeting in te


85

vullen. Hierna werd de ERM opgestart. Bij het ontslag van de patiënt of stopzetting van de ERM werd gevraagd dezelfde vragenlijst opnieuw in te vullen. Naast een vragenlijst in te vullen door de patiënt, werd ook aan de verpleegkundige gevraagd per participant een registratieformulier in te vullen. Hierop werden verschillende gegevens van de patiënt bevraagd: demografische gegevens (leeftijd, geslacht), informatie rond anamnese (diagnose, voorgeschiedenis van agressie), informatie rond agressie op de huidige opname en informatie rond het gebruik van de ERM. Dit registratieformulier kan samen met de vragenlijst voor de patiënt teruggevonden worden in bijlage (bijlage 4 en 5).

2.1.5.

Data-analyse

Data-analyses gebeurt met behulp van SPSS 19. Er wordt voornamelijk gebruikgemaakt van nonparametrische testen, dit omdat de data niet normaal verdeeld was. Eerst en vooral wordt de steekproef in kaart gebracht. Hierbij wordt gekeken of er verschillen bestaan op het vlak van agressief gedrag tussen mannen en vrouwen. Vervolgens wordt nagegaan of de antwoorden op de schalen verschillen in functie van het geslacht en de leeftijd. Hiervoor wordt respectievelijk gebruikgemaakt van Spearman’s Rho en Pearson’s r. Tenslotte wordt nagegaan of de scores op de pre- en postmeting verschillen. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de Wilcoxonsigned-ranks test. Naast de kwantitatieve analyses, werden de signaleringsplannen van de patiënten verzameld en in kaart gebracht.

2.2. 2.2.1.

Resultaten Steekproef en beschrijvende analyses

Er werden door verpleegkundigen 64 registratieformulieren ingevuld, bij deze patiënten werd het ERM protocol opgestart. Daarnaast werden 38 vragenlijst ingevuld door patiënten, 12 patiënten vulden deze in zowel bij de start als bij het beëindigen van het gebruik van het protocol. De steekproef van 64 patiënten bestaat voor 56.5% uit mannen. De jongste patiënt is 18, de oudste 57 (gemiddelde leeftijd 34.9 jaar, mediaan 32.0). Het merendeel van de patiënten (93.3%) had reeds een agressief incident in de anamnese. Daarnaast vertoonde meer dan de helft van de patiënten (62.5%) ook agressief gedrag tijdens de opname op de huidige afdeling. De vertoonde vorm van agressie was meestal (76.6% van de gevallen) een combinatie van verbaal en fysieke agressie. Enkel verbale of fysieke agressie kwam minder vaak voor: respectievelijk bij 10.9 en 12.5% van de patiënten. Van de patiënten bij wie het protocol opgestart werd, was 59.7% bereid om mee te werken. Een aantal patiënten (12.9%) werkte niet mee omdat zij dit niet wilden. De andere patiënten (27.4%) die niet meewerkten, waren hiertoe niet in staat. Wanneer de patiënt niet in staat was om mee te werken, was dit in 43.8% van de gevallen te wijten aan cognitieve beperkingen. Daarnaast was het Agressiemanagement in de psychiatrie

86

voor 56.3% van de patiënten onmogelijk mee te werken omwille van de aanwezigheid van acute psychotische symptomen. Bij 29.8% van de patiënten, werd ook het sociaal netwerk betrokken. Er wordt geen verband gevonden tussen het geslacht van de patiënt en de vorm van agressie en de medewerking van de patiënt. Onderstaande tabel toont het verband met de voorgeschiedenis van agressie, dit vertoont een trend tot significantie (zie tabel 35). Tabel 35. Voorgeschiedenis van agressie

Agressie tijdens huidige opname

Man

Vrouw

Ja

18 (51.4%)

20 (74.1%)

Nee

17 (48.6%)

7 (25.9%)

Agressie voor huidige opname

Man

Vrouw

Ja

34 (100.0%)

21 (87.5%)

Nee

0 (0.0%)

3 (12.5%)

Fisher exact = 0.11; p = 0.059

Fisher exact = 0.07; p = 0.066

Er werd door 38 patiënten een pre- of postvragenlijst ingevuld. Twaalf patiënten vulden zowel de pre- als de postvragenlijst in, drie patiënten enkel de postvragenlijst. De overige 23 patiënten vulden de vragenlijst enkel in bij de start van het gebruik van het protocol. De jongste patiënt die de vragenlijst op beide tijdstippen invulde is 18 jaar, de oudste 50 jaar (mediaan 43 jaar). De groep bestond voor 55.6% uit mannen. Al deze patiënten hadden een voorgeschiedenis van agressie voor de opname, 33.3% vertoonde ook agressief gedrag tijdens de huidige opname.

2.2.2.

Stand van zaken

De scores op de drie gebruikte vragenlijsten op het tijdstip van de premeting, worden in kaart gebracht. Deze geven een beeld van de stand van zaken op het vlak van eigen-effectiviteit, coping en stafcontact bij Belgische psychiatrische patiënten. Daarnaast wordt gekeken of een verband bestaat tussen de behaalde scores en het geslacht en de leeftijd van de patiënt. De resultaten kunnen geraadpleegd worden in onderstaande tabel 36. Er wordt geen significant verband gevonden tussen het geslacht en de scores op de verschillende vragenlijsten. Er wordt een significant verband gevonden met de leeftijd en twee subschalen van de ‘ways of coping scale’. Hoe ouder, hoe hoger de scores op het vlak van het zoeken van sociale steun en gepland probleem oplossen.


87

Tabel 36. Stand van zaken eigen-effectiviteit, coping en stafcontact van patiënten

Eigen Effectiviteit (Trait hope scale; Snyder et al., 1991) Schaal (min; max)

Gemiddelde (SD)

Verband met geslacht

Verband met leeftijd

Pathways subschaal (4; 24)

13.88 (4.75)

12.2 vs 10.2 Gemiddelde man vs vrouw

r = 0.31; p = 0.194

Agency subschaal (4; 24)

13.80 (5.22)

Totaalscore (8; 48)

12.6 vs 10.0 U = 42.0; p = 0.467 27.62 (9.16) 12.2 vs 20.3 U = 39.5; p = 0.362 Coping (Ways of coping; Folkman et al., 1986) U = 42.5; p = 0.491

r = 0.33; p = 0.167 r = 0.35; p = 0.145

Schaal (min; max)

Gemiddelde (SD)

Verband met geslacht

Verband met leeftijd

Gepland probleem oplossen (0; 18)

6.86 (4.39)

9.1 vs 8.9vs vrouw Gemiddelde man

r = 0.60; p = 0.018

Sociale steun zoeken (0; 18)

8.94 (3.10)

8.8 vs 9.1 U = 32.5; p = 0.960 Verantwoordelijkheid aanvaarden (0; 12) 6.94 (2.69) 9.9 vs 8.5 U = 32.0; p = 0.919 Zelf-controle (0; 21) 8.59 (4.14) 10.9 vs 7.9 U = 27.5; p = 0.573 Stafcontact (V-Stacon; Betgem, 2000) U = 21.5; p = 0.245 Schaal (min; max) Mediaan Verband met geslacht Totaalscore

108.0

8.8 vs 7.4 Gemiddelde man vs vrouw

r = 0.69; p = 0.004 r = -0.22; p = 0.434 r = 0.42; p = 0.120 Verband met leeftijd r = 0.22; p = 0.441

U = 22.0; p = 0.556

2.2.3.

Evolutie pre-post

Er wordt een significante evolutie teruggevonden op de pathways subschaal, met hogere scores op de postvragenlijst (Z = -2.310; p = 0.021). Op de overige schalen en subschalen wordt geen significante evolutie teruggevonden. Vervolgens wordt de evolutie nagegaan op het niveau van de verschillende items. Binnen de Trait Hope Scale bestaat een significante positieve evolutie op de twee volgende items: -

Ik kan veel manieren bedenken om uit de knoei te geraken (Z = -2.058; p = 0.040). Ook wanneer anderen ontmoedigd geraken, weet ik dat ik een manier kan vinden om het probleem op te lossen (Z = -2.271; p = 0.023).

Binnen de Ways of Coping Questionnaire wordt een positieve evolutie op één item teruggevonden (Z = -2.124; p = 0.034). Deze stelling (ik viel terug op vroegere ervaringen; ik bevond me eerder al in een gelijkaardige situatie) maakt deel uit van de subschaal ‘gepland probleem oplossen’. Wanneer gekeken wordt naar de V-Stacon wordt een significante positieve evolutie teruggevonden op één item, op een ander item wordt een trend tot significantie gevonden wanneer de evolutie bekeken wordt. -

Ik heb het gevoel dat ik in de patiëntengroep voor de belangen van de staf moet opkomen (Z = -2.207; p = 0.027). Ik heb/toon geduld ten opzichte van de staf (Z = -1.725; p = 0.084).


88

2.2.4.

Signaleringsplannen

Er werd gevraagd de signaleringsplannen van de patiënten te verzamelen en terug te bezorgen aan het onderzoeksteam. Er werden 31 signaleringsplannen verzameld. Dit aantal kan verklaard worden door het feit dat het plan van de patiënt persoonlijk was en vaak meegenomen werd bij het ontslag. Op het moment van ontslag werd vaak vergeten hiervan een kopie te nemen. De signaleringsplannen worden bekeken en de vroegsignalen worden in kaart gebracht, zoals deze aangegeven werden door de patiënt, de verpleegkundige en het sociaal netwerk. De signalen worden gecategoriseerd, analoog met de categorieën van de Forensic Early Warning Signs of Aggression Inventory (FESAI; Fluttert, et al., 2011). Van de 31 signaleringsplannen, werden er zeven afzonderlijk ingevuld door de patiënt, het sociaal netwerk en de verpleegkundige, alvorens een consensus te bereiken. Zes plannen werden ingevuld door de verpleegkundige en de patiënt, vier plannen enkel door de verpleegkundige. De overige 14 signaleringsplannen werden onmiddellijk door de patiënt en de verpleegkundige samen ingevuld, zonder deze voorafgaand afzonderlijk aan te vullen. De vroegsignalen kunnen geraadpleegd worden in de volgende tabellen (tabel 37-40). De eerste tabel (tabel 37) geeft een overzicht van de voortekenen zoals deze opgelijst werden door 13 patiënten. Elke patiënt gaf één tot vier voortekenen aan, met een totaal van 35 tekenen. Deze werden ondergebracht in 11 categorieën. De signaleringsplannen werden ingevuld door zeven leden van het sociaal netwerk van de patiënt. Zij gaven één tot drie signalen aan, de signalen werden verdeeld over zeven categorieën (tabel 38). Zestien verpleegkundigen vulden het signaleringsplan in, zij gaven twee tot vijf signalen aan per patiënt. De signalen konden ondergebracht worden in 13 categorieën (tabel 39). Ten slotte geeft de laatste tabel (tabel 40) aan over welke vroege voortekenen uiteindelijk consensus bestond. Deze werd ingevuld voor 27 patiënten, 14 hiervan werden onmiddellijk door de patiënt en verpleegkundige samen ingevuld, zoals hierboven beschreven. Tabel 37. Vroege voortekenen gerapporteerd door de patiënt

Voortekenen aangegeven door de patiënt

n (%)

Veranderde behoefte ten aanzien van middelen

6 (17.1%)


5 (14.3%)


4 (11.4%)

Antisociaal gedrag

4 (11.4%)


3 (8.6%)

Sociale afzondering

3 (8.6%)


2 (5.7%)


1 (2.9%)

Somberheid en angst

1 (2.9%)

Toenemende seksuele fantasieën/behoeften/gedragingen

1 (2.9%)

Overige signalen

5 (14.3%)


89

Tabel 38. Vroege voortekenen gerapporteerd door het sociaal netwerk

Voortekenen aangegeven door sociaal netwerk

n (%)

Antisociaal gedrag

5 (35.7%)


1 (7.1%)


1 (7.1%)


1 (7.1%)


1 (7.1%)

Veranderingen in de dagindeling

1 (7.1%)

Overige signalen

4 (28.6%)

Tabel 39. Vroege voortekenen gerapporteerd door de verpleegkundige

Voortekenen aangegeven door verpleegkundigen

n (%)

Antisociaal gedrag

8 (14.5%)


6 (10.9%)


6 (10.9%)


6 (10.9%)

Sociale afzondering

5 (9.1%)


3 (5.5%)


3 (5.5%)

Somberheid en angst

3 (5.5%)


3 (5.5%)


3 (5.5%)

Toenemende seksuele fantasieën/behoeften/gedragingen

2 (3.6%)


2 (3.6%)

Overige signalen

5 (9.1%)

Tabel 40. Vroege voortekenen na overleg

Voortekenen: consensus

n (%)

Somberheid en angst

10(12.8%)


10 (12.8%)


9 (11.5%)

Sociale afzondering

9 (11.5%)

Antisociaal gedrag

7 (9.0%)


7 (9.0%)


6 (7.7%)


6 (7.7%)


5 (6.4%)

Delinquent gedrag

2 (2.6%)


1 (1.3%)


1 (1.3%)

Overige signalen

5 (6.4%)


90

2.3.

Discussie

Snyder et al. (1991) gebruikten de Trait hope scale om een beeld te krijgen van de eigen-effectiviteit van 109 patiënten, opgenomen op een psychiatrische afdeling. De scores van deze steekproef liggen lager dan de scores die teruggevonden worden binnen de huidige sample (gemiddelde totaalscore 23.11 versus 27.62). Daarbovenop scoren de patiënten binnen de huidige steekproef over het algemeen ook hoger dan een sample studenten, zoals gerapporteerd binnen de studie van Snyder et al (1991) (gemiddelde totaalscore 25.24). Voor deze verschillen zijn een aantal mogelijke verklaringen. Ten eerste gaat het bij de sample van Snyder enkel om vrouwelijke patiënten. Binnen de huidige sample werden zowel mannen als vrouwen bevraagd. Ten tweede dient de huidige steekproef kritisch bekeken te worden, niet alleen op het vlak van steekproefgrootte, maar ook wat de sampling aangaat. De participanten werden geselecteerd door verpleegkundigen, op basis van objectieve criteria, maar ook op basis van teamoverleg. Het is niet ondenkbaar dat patiënten geselecteerd werden waarvan hun mogelijkheden om met het protocol te werken als hoog werden ingeschat. Daarnaast vulden niet alle patiënten die meewerkten de vragenlijst in, opnieuw is het mogelijk dat patiënten met een hogere eigen-effectiviteit dit vaker deden dan patiënten met een lagere eigen-effectiviteit. Er werden geen studies teruggevonden waarbij de Ways of Coping gebruikt werd om de coping strategieën van psychiatrische patiënten na te gaan. Om deze reden werden de huidige scores vergeleken met deze van chronisch zieke patiënten met een neurologische aandoening en studenten (N = 219 en N = 214; Lundqvist & Ahlström, 2006). De scores op de vier subschalen werden met elkaar vergeleken. Opvallend is dat patiënten in de huidige steekproef op de subschaal ‘verantwoordelijkheid aanvaarden’ hoger scoren dan de beide groepen die door Lundqvist & Ahlström bevraagd werden (gemiddeld 6.94 tegenover 2.35 en 3.40). Deze hogere score hoeft niet te verrassen, aangezien de vragenlijst binnen de huidige studie afgenomen werd in het kader van agressief gedrag. Dit ligt meer binnen de controle van de participant dan ziekte of dagelijkse problemen. Op het vlak van gepland probleem oplossen, scoren patiënten gelijkaardig als deze in de studie van Lundqvist & Ahlström uit 2006. Deze score is lager dan deze van de studenten sample in die studie. Een mogelijke verklaring ligt in het feit dat bepaalde problemen als onoplosbaar worden beschouwd. De scores op het vlak van sociale steun en zelf controle lagen in de lijn van deze gevonden in de studie van Lundqvist en Ahlström (2006). De eigen-effectiviteit van patiënten vertoonde een positieve evolutie binnen het huidige onderzoek. Deze toont dat patiënten meer geloven in hun eigen mogelijkheden om met problemen (agressie) om te gaan. Het is belangrijk deze bevinding kritisch te kaderen. Gezien het kleine aantal participanten, is het onmogelijk deze evolutie enkel toe te schrijven aan het gebruik van de ERM. Het feit dat een significant verschil teruggevonden werd bij zo’n kleine groep is echter wel opmerkelijk. Het is mogelijk dat deze stijging in eigen-effectiviteit te wijten is aan het feit dat de patiënt betrokken wordt, en in staat gesteld wordt verantwoordelijkheid op te nemen binnen de omgang het eigen agressieve gedrag. Bovenstaande bevinding is belangrijk aangezien mogelijks een positieve impact aangetoond wordt van het uitwerken van patiënten participatie. Patiënten worden in het algemeen nog te weinig betrokken binnen het agressiemanagement en hun uitgangspunt wordt te weinig bevraagd (Duxbury, 2002). Dit bleek ook duidelijk uit het feit dat weinig tot geen artikels terug te vinden zijn die de Agressiemanagement in de psychiatrie

91

bovengenoemde uitkomstvariabelen in kaart brengen bij psychiatrische patiënten. Dit maakt het moeilijk de huidige bevindingen te kaderen. De verzameling van de signaleringsplannen van de patiënten leverde waardevolle informatie op. Uit de inventarisatie ervan bleek dat de vroegsignalen in grote mate ondergebracht konden worden in de categorieën van de FESAI (Fluttert, 2011). Dit is opvallend, aangezien de oorsprong van de FESAI in de forensische setting ligt. Behoorlijk wat signalen moesten ondergebracht worden in de categorie ‘andere’. Dit ondersteunt de stelling van Fluttert et al. (2008) dat deze vroegsignalen erg individueel zijn, als een gedragsmatige handtekening van de patiënt. Het is opvallend dat de signalen verschillend zijn afhankelijk van wie bevraagd werd. Dit toont aan dat de verschillende betrokken partijen van elkaar kunnen leren op dit vlak. Een voorbeeld lijst met mogelijke vroege signalen van agressie kan nuttig zijn voor verpleegkundigen, aangezien dit hen kan helpen deze signalen te erkennen en onderkennen. Binnen de huidige studie werd slechts een beperkt aantal patiënten bevraagd. Dit is een beperking en zorgt ervoor dat de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden. Toch mag het belang hiervan niet onderschat worden, wanneer het onderzoek in het licht geplaatst wordt van het gebrek aan onderzoek dat zich richt op de patiënt, zoals hierboven besproken.


92

Hoofdstuk 3. Leidraad voor opleiding 1. Ontwikkeling en inhoud 1.1.

Inleiding

Binnen de wetenschappelijke literatuur wordt het belang van opleiding van personeelsleden benadrukt als preventieve maatregel ter voorkoming van agressie op de werkvloer. Deze opleiding staat niet alleen, maar vormt een cruciaal onderdeel van een gecoördineerde en geïntegreerde aanpak van agressie (VDHS, 2004; Beech & Leather, 2006; Zarola & Leather, 2006). Ondanks deze nadruk op het belang van opleiding, vindt men in de praktijk geen uniform beleid op dit vlak. De gegeven opleiding verschilt sterk tussen verschillende instellingen, zowel wat inhoud, frequentie en vorm betreft (Beech & Leather, 2006; Caillet et al., 2011, bijlage 9). Teneinde een grotere uniformiteit te bereiken binnen de Belgische context, werd een leidraad voor opleiding ontwikkeld. Deze is een hulpmiddel in het nastreven van kwaliteitsvolle opleiding in agressiemanagement voor alle verpleegkundigen. De leidraad voor opleiding dient niet geïnterpreteerd te worden als een vervanging van bestaande, kwalitatieve opleidingen. Het gebruik van deze module is eerder een leidraad die organisaties de kans biedt de gebruikte opleiding te toetsen op verschillende vlakken: effectiviteit, volledigheid, vorm,… Opleiding is een cyclisch proces bestaand uit volgende onderdelen (Gould, Kelly, White & Chidgey, 2004; Zarola & Leather, 2006): -

In kaart brengen van de noden (behoefteanalyse/’needs assessment’) Selectie en design van opleiding Uitvoering van opleiding Evaluatie van opleiding

De leidraad voor opleiding is gebaseerd op bovenstaande opleidingscyclus en bestaat uit vier grote delen. In een eerste deel wordt een kader geschetst voor de inhoud van een allesomvattend opleidingsbeleid. Dit onderdeel wordt weergegeven in de vorm van een ‘needs assessment’, zodat organisaties de eigen noden in kaart kunnen brengen. In het tweede deel wordt dit algemene overzicht verder uitgewerkt en gekoppeld aan concrete opleidingsinhoud. Een derde deel omvat een overzicht van mogelijke opleidingstechnieken, deze zijn noodzakelijk voor het design van de opleiding. Het vierde en laatste deel van de leidraad bevat informatie rond evaluatie van de opleiding. Bij de uitwerking van deze leidraad voor opleiding werden drie uitgangspunten gehanteerd: -

Wetenschappelijke basis: de aangeboden informatie is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Praktische toepasbaarheid: de module overstijgt het puur theoretische en is onmiddellijk bruikbaar in de praktijk. Dynamiek en flexibiliteit: verantwoordelijken uit verschillende organisaties kunnen de leidraad raadplegen en er die delen uit selecteren die toepasselijk zijn in hun eigen context.


93

Rekening houdend met de hierboven vermelde uitgangspunten, werden verschillende methodieken gecombineerd bij de uitwerking van de leidraad voor opleiding. In eerste instantie werd over de verschillende onderdelen een onderzoek van de relevante literatuur uitgevoerd. De informatie die op deze manier verkregen werd, werd in een volgende stap getoetst aan de praktijk. Dit gebeurde op twee manieren: enerzijds aan de hand van het door Dhr. Caillet samengestelde overzicht betreffende de gangbare praktijk in de deelnemende ziekenhuizen. Anderzijds werden verschillende overlegmomenten met vertegenwoordigers uit de praktijk ingesteld. Tijdens deze overlegmomenten werd elk onderdeel van de leidraad aan de vertegenwoordigers voorgesteld, dit komt later in dit hoofdstuk nog meer uitgebreid aan bod (Verspreiding, p. 108).

1.2.

Analyse van de behoeften

Onder een behoefte verstaat men het verschil tussen de gewenste en de aanwezige situatie. Opleiding kan deze behoefte helpen opvullen wanneer deze zich situeert op het vlak van kennis en vaardigheden van mensen (Zarola & Leather, 2006; Gupta, 2007). De effectiviteit van deze opleiding verhoogt sterk wanneer deze gebaseerd is op een goed uitgevoerde ‘needs assessment’. De opleiding wordt op die manier immers aangepast aan de vooraf geïdentificeerde noden en verwachtingen binnen de organisatie (Brown, 2002; Zarola & Leather, 2006). Onder ‘needs assessment’ wordt het proces verstaan waarin gegevens verzameld worden om vast te stellen welke noden bestaan binnen de organisatie. Men identificeert zowel de doelen als de effectiviteit waarmee deze bereikt worden. Daarnaast wordt een beeld gevormd van een eventuele kloof tussen de vereiste en aanwezige vaardigheden van de werknemers. Aan de hand hiervan komt men tot een ‘tailored training’, waarbij ervan uitgegaan wordt dat de opleiding de beoogde doelstellingen vervult (Brown, 2002). Deze analyse vormt de basis van planning en uitvoering van opleiding (Gupta, 2007). Om deze reden vormt dit onderdeel het openingsluik van de leidraad. Volgens Zarola en Leather (2006b) bestaat de behoefteanalyse uit vier fasen : - Planning, - Dataverzameling, - Analyse van de data, - Uitwerking van het eindrapport. De planningsfase laat toe een soort cartografie te maken van de behoefteanalyse en te antwoorden op verschillende vragen, bijvoorbeeld: ‘wat is het doel van de behoefteanalyse?’, etc. De fase van dataverzameling laat toe een stand van zaken op te maken. Vervolgens geeft de analyse van de data de mogelijkheid de ontvangen data te groeperen rond de realiteit van de organisatie (de kost, de impact, omstandigheden, complexiteit, etc.) en mogelijke behoeften te identificeren die in het eindrapport opgenomen zullen worden. De uitwerking van een opleiding zal gebaseerd zijn op aanbevelingen afkomstig uit het eindrapport.

Om verantwoordelijken in ziekenhuizen in staat te stellen een ‘needs assessment’ uit te voeren binnen hun organisatie, werd een checklist ontwikkeld. Deze is bruikbaar in de praktijk en vormt een


94

leidraad bij de planning van opleidingsinitiatieven. De checklist kwam tot stand in verschillende fasen. Eerst en vooral werd een literatuurstudie uitgevoerd waarin bestaande richtlijnen opgezocht werden. Men richtte zich op richtlijnen omtrent agressie, waarin bij voorkeur melding gemaakt werd van opleiding. In eerste instantie werden zowel niet-specifieke als richtlijnen specifiek gericht op psychiatrische afdelingen weerhouden. In totaal werden negen richtlijnen geïncludeerd, zoals weergegeven in tabel 41. Op basis van de aanbevelingen in deze richtlijnen werd een exhaustief overzicht gemaakt werd van de aspecten waaruit een allesomvattend agressiemanagementbeleid dient te bestaan. Het resultaat van deze oplijsting bestond uit een uitgebreide tabel, deze werd in een volgende fase herleid tot een beknopter overzicht. Om dit te bekomen werden de richtlijnen opnieuw bekeken en werden de weergegeven aspecten waar mogelijk samengebracht in categorieën. De overzichtelijke tabel die hiervan het resultaat was, werd voorgelegd aan mensen uit het werkveld, dit gebeurde zowel door de onderzoekers van UCL als deze van de UGent, waarna de verschillende opmerkingen samengebracht werden. Er werd gestreefd naar een beknopt overzicht, dat makkelijk raadpleegbaar is door mensen in de praktijk. Om die reden werd veel aandacht besteed aan de benoeming van de verschillende categorieën. Op deze manier kwam een checklist tot stand die gebruikt kan worden door verantwoordelijken binnen organisaties om het eigen opleidingsbeleid te bekijken en noden te identificeren. De ontwikkelde checklist (figuur 3) staat niet alleen. Hierbij werd een bundel met definities opgesteld die duidelijk weergeeft wat binnen de verschillende onderdelen vervat is. Voor het uitwerken van deze definities werd voornamelijk gebruikgemaakt van richtlijnen specifiek voor de psychiatrische setting. De definiëringen, zoals weergegeven in de leidraad voor opleiding, kunnen geraadpleegd worden in bijlage 6.


95

Structurele aspecten opleiding Alle verpleegkundigen worden opgeleid. Opleidingen worden regelmatig herhaald. Opleidingen worden geëvalueerd om hun effect na te gaan. Er bestaat een beleid omtrent opleiding van verpleegkundigen. Studenten en interim verpleegkundigen ontvangen opleiding. Overkoepelende aspecten In de opleiding wordt aandacht besteed aan: Ethische achtergrond Juridische aspecten Organisatorische achtergrond Omgevingsfactoren - Infrastructuur - Teamkarakteristieken - Patiëntenpopulatie Rol patiënten en netwerk in agressiemanagement Communicatievaardigheden Identiteit van de verpleegkundige - Persoonlijkheid - Verpleegkundige identiteit Inhoudelijke aspecten Volgende onderdelen komen in de opleiding aan bod: Theoretische achtergrond agressie Risico taxatie – risico management Detectie vroegsignalen Niet-fysieke interventietechnieken Fysieke interventietechnieken* Dwangmaatregelen* Bescherming van de patiënt en de verpleegkundige tegen schade Noodprocedures Nazorg van verpleegkundige en patiënt

O ja O ja O ja O ja O ja

O neen O neen O neen O neen O neen

O ja O ja O ja O ja

O neen O neen O neen O neen

O ja O ja O ja

O neen O neen O neen

O ja O ja O ja O ja O ja O ja O ja O ja O ja

O neen O neen O neen O neen O neen O neen O neen O neen O neen

Figuur 3. Checklist opleiding


96

Tabel 41. Gebruikte richtlijnen Organisatie

Titel

Jaartal

NHS Security Management Service (NHS SMS)

Promoting safer and therapeutic services. Implementing the National Syllabus in mental health and learning disability services.

2005

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Violence: the short-term management of disturbed/violent behaviour in inpatient psychiatric settings and emergency departments.

2005

National Health Service (NHS)

Proposed standards for training in the prevention and therapeutic management op violence in adult mental health settings.

2005

UK Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC)

The recognition, prevention and therapeutic management of violence in mental health care.

2002

Victorian Government Department of Human Services (VDHS)

Industry occupational health and safety interim standards for preventing and managing occupational violence and aggression in Victoria’s mental health services.

2004

Health and Safety Executive (HSE; Zarola & Leather, 2006)

Violence and aggression management training for trainers and managers. A national evaluation of the training provision in healthcare settings.

2006

U.S. Department of Labor Occupational Safety and Health Administration (OSHA)

Guidelines for preventing workplace violence for health care and social service workers.

2004

International Labour Organization (ILO)

Framework guidelines for addressing workplace violence in the health sector.

2002

Nursing Health Services Research Unit (NHSRU)

A review and evaluation of workplace violence prevention programs in the health sector.

2008


97

1.3.

Overzicht opleidingsinhoud

De onderwerpen die beschreven werden in het eerste deel van de leidraad, worden verder uitgediept in het tweede deel: de opleidingsinhoud. Naast een meer uitgebreide beschrijving en inhoudelijke uitwerking van deze onderwerpen, werd getracht bronnen te identificeren die nuttig kunnen zijn wanneer verantwoordelijken hier verder informatie over willen opzoeken. Dit gedeelte van de leidraad is een hulpmiddel bij de beoordeling van gebruikte programma’s. Daarnaast is het een leidraad voor de selectie van bestaande programma’s. Bij de ‘needs assessment’ werden verschillende richtlijnen als leidraad gebruikt (zie ook tabel 41). In functie van het gedeelte ‘opleidingsinhoud’ werd opnieuw een literatuurstudie uitgevoerd. Deze was erop gericht wetenschappelijk gefundeerde informatie aan te bieden omtrent de onderwerpen die in het eerste luik van de leidraad aan bod komen. In eerste instantie werd gezocht naar bestaande opleidingsprogramma’s, gebruikt en gevalideerd in de Belgische context. Er werd een grote verscheidenheid aan programma’s teruggevonden, maar een diepgaandere studie hiervan was onmogelijk. Dit om verschillende redenen. Ten eerste was de beschrijving van de programma’s in de meeste gevallen beperkt tot een korte beschrijving van de onderwerpen die aan bod kwamen. Ten tweede ontbrak informatie over eventuele validering of evaluatie van de programma’s. Dit maakte het onmogelijk bestaande programma’s te beoordelen of vergelijken. In een tweede fase werd om deze reden literatuur opgezocht waarin inhoudelijke aspecten werden teruggevonden die in opleiding aan bod kunnen komen. Er werd getracht achtergrondinformatie te geven bij de verschillende onderdelen die in de ‘needs assessment’ beschreven werden. Daarnaast werd literatuur opgezocht waarin criteria werden beschreven op basis waarvan opleidingsprogramma’s geselecteerd kunnen worden. Teneinde verantwoordelijken zoveel mogelijk te helpen in het uiteindelijke beslissingsproces, werd een overzicht toegevoegd van de bestaande programma’s, evenwel zonder de kwaliteit hiervan te beoordelen. Het gedeelte opleidingsinhoud kan in zijn geheel geraadpleegd worden in bijlage 7.

1.4.

Opleidingstechnieken

Eén van de doelstellingen van onze toolbox is het ondersteunen van opleidingsinitiatieven in de verschillende organisaties. De inhoud van de opleiding werd al besproken, in deze sectie wordt vooral dieper ingegaan op de vorm, welke opleidingstechnieken moet men gebruiken om opleiding te geven? Binnen de wetenschappelijke literatuur wordt weinig melding gemaakt van opleidingstechnieken vanuit een praktisch oogpunt. Het is noodzakelijk literatuur gericht op management, human resources, pedagogie of onderwijs te raadplegen om relevante informatie terug te vinden. Er werd geen exhaustief literatuuronderzoek uitgevoerd, we hebben dit georiënteerd in functie van onze toolbox.


98

Paquay (1997) vermeldt dat reeds veel besprekingen bestaan omtrent de verschillende opleidingstechnieken en zowat evenveel manieren om deze informatie in te delen. Hier worden de classificaties van Paquay (1997) en Meignant (2009) samengebracht. De verschillende opleidingstechnieken of methoden worden ondergebracht in de volgende categorieën: -

Technieken rond overbrenging van informatie (of het voorschrijven van gedrag); Technieken gecentreerd rond interactie binnen een groep; Technieken ter analyse van situaties; Technieken die creativiteit en expressie vereisen.

Laure (2004) geeft aan dat het belangrijk is enkele vragen te stellen teneinde de opleidingsactiviteit of methode goed te kiezen. Eerst en vooral: op wie richt de opleiding zich, welk is het doelpubliek, wat is het aantal participanten en welke competenties zullen al aanwezig zijn? Vervolgens: wie is de opleider, wat zijn diens interesses, competenties en sterktes? Welke inhoud moet overgebracht worden? In welke omgeving zal de opleiding plaatsvinden? En uiteindelijk welke zijn de te bereiken doelstellingen?

1.4.1.

Technieken rond overbrenging van informatie (of het voorschrijven van gedrag)

Deze technieken passen in het kader van een deductieve pedagogische benadering, de opleider brengt kennis over naar de participanten. De opgeleide is passief en de verworven kennis zal in een tweede tijd toegepast worden. Deze sectie omvat de volgende methoden of technieken: -

De uiteenzetting: deze opleidingstechniek is het meest gekend. Het is de klassieke opleiding, die het vaakst gebruikt wordt. Deze heeft tot doel kennis uit te leggen en communiceren. De opleider geeft een uiteenzetting van zijn kennis voor een groep personen (Noyé en Piveteau, 2005). Deze techniek heeft verschillende voordelen: makkelijk te organiseren, goedkoop, laat toe een grote groep te bereiken en veel informatie over te brengen op korte tijd. Daartegenover beperkt het soms de interactie tussen de participanten, maakt het evaluatie van wat geleerd werd moeilijk en wordt het vaak ervaren als een theoretische en vervelende aanpak.

-

De demonstratie: deze techniek bestaat erin aan één of meerdere personen te tonen hoe een taak uitgevoerd wordt of hoe een bepaald materiaal werkt. Deze methode laat toe een proces of handeling te presenteren. Dit kan plaatsvinden tijdens een uiteenzetting of een aparte vormingsactiviteit zijn. Het is aan te raden een demonstratie te laten voorafgaan door een uiteenzetting en te laten volgen door een praktijkoefening. Deze methode wordt vaak ervaren als praktisch en dynamisch, maar kan moeilijk toe te passen zijn bij grote groepen.

-

De praktijkoefening: biedt de participant de mogelijkheid om een taak uit te voeren, alleen of in groep en laat toe te reflecteren over de verworvenheden en de eigen kennis te evalueren. De praktijkoefening vormt vaak een noodzakelijke stap om na te gaan of de participanten iets geleerd hebben. Deze methode wordt vaak gebruikt als aanvulling op andere vormingsactiviteiten. Deze techniek vraagt een goed tijdsmanagement.


99

-

De tutorial: dit is een techniek waarbij een participant (of een kleine groep participanten) een geïndividualiseerde en gepersonaliseerde opleiding ontvangt.

-

De coaching: deze opleidingsvorm wordt het meest gebruikt in bedrijven. Er wordt een relatie opgebouwd tussen de opleider en de participant. Jammer genoeg wordt deze coaching vaak op informele en weinig gestructureerde wijze uitgevoerd. Klassiek wordt deze gebruikt bij een nieuwe indiensttreding.

-

De e-learning: een opleidingsmethode gebaseerd op het gebruik van nieuwe technologieën. Mogelijkheden zijn: online toegang tot de opleidingen, interactief en soms gepersonaliseerd, verspreid via het internet, intranet of andere elektronische media. Het doel is competenties te ontwikkelen bij de participanten. Deze methode is sterk in ontwikkeling, op deze manier kan een gepersonaliseerde opleiding aangeboden worden, die toegankelijk is van op afstand. Deze vraagt daarnaast veel autonomie en motivatie van de participanten.

1.4.2.

Technieken gecentreerd rond interactie binnen een groep participanten

Dit zijn methodes of technieken die deel uitmaken van actieve pedagogische methoden. De opleider heeft als taak de participanten te helpen zich de kennis eigen te maken. De opleider is een deskundige die raad geeft en aanspoort. -

De discussie – het debat: deze techniek bestaat erin participanten samen te brengen en een klimaat te creëren waar iedereen kan tussenkomen om zijn mening te delen. Deze kan uitgevoerd worden in kleine of grote groepen. Het is belangrijk de participanten doorheen de discussie toe te staan zich te uiten en hun kennis onderling te delen. Vooraf moet de opleider het discussiethema geïdentificeerd hebben en de verwachte resultaten weergegeven hebben.

-

Het panelgesprek: discussie tussen een groep competente individuen (experten), representatief voor de verschillende gezichtspunten binnen de discussie. Deze vindt plaats in het bijzijn van personen betrokken bij het discussieonderwerp, zij zijn aanwezig om geïnformeerd te worden en om hun persoonlijke mening te delen.

1.4.3.

Methoden en technieken ter analyse van situaties

Deze methoden laten toe te leren problemen op te lossen en complexe situaties te analyseren. Deze geven ook de mogelijkheid om te oefenen om een techniek of methode uit te voeren. -

De case-study: laat toe een complexe situatie te analyseren, vertrekkend van een reële casus. Deze laat ook toe vooruitgang te boeken in het oplossen van gelijkaardige situaties. Zo kunnen de participanten oefenen om situaties op te lossen, analoog aan deze die in hun professionele omgeving voorkomen.


100

-

Het rollenspel: opleidingstechniek waar participanten leren door een rol op te nemen die hen in staat stelt de realiteit zo goed mogelijk te reproduceren. Het rollenspel is zeer bruikbaar als de opleiding draait rond een specifieke context in de organisatie (bv. een participant speelt de patiënt, de andere de verpleegkundige of de arts, etc.). Het gaat om een simulatie die de participant toe laat in de huid van een personage te kruipen om een situatie en de mogelijke reacties beter te begrijpen en aan te voelen. De participanten worden zich bewust van de eigen reacties en gedragingen in een bepaalde situatie. Deze techniek laat de participant toe actief deel te nemen.

-

Het simulatiespel: laat toe te oefenen om complexe situaties op te lossen of een beslissing te nemen of toe te passen rekening houdend met het belang van de omgeving.

1.4.4.

Methoden of technieken die creativiteit en expressie vereisen

-

Brainstorming: nadat een precieze vraag gesteld werd, wordt de creativiteit van de participanten aangesproken en worden zoveel mogelijk ideeën verzameld. Deze techniek laat toe een maximum aan ideeën terug te vinden, gebruikmakend van de associatiemogelijkheden van de groep. Deze kan toelaten problemen te identificeren en reflectie bevorderen.

-

Gebruik van foto’s: er wordt gebruikgemaakt van een afbeelding als overbrenger van communicatie. Deze techniek laat de participanten toe zich uit te drukken.

1.4.5.

Aandachtspunten

Teneinde een geslaagde opleiding te voorzien, moeten bepaalde zaken in overweging genomen worden. De aanwijzingen van Noyé en Piveteau (2005) kunnen de opleider begeleiden. -

De medewerking van iedereen stimuleren. Het is belangrijk de medewerking van iedereen te stimuleren. Dit door de stilste mensen uit te nodigen om zich uit te drukken en de meest spraakzame in te tomen.

-

Tijd efficiënt indelen. Een ervaren opleider is in staat zijn activiteiten en inhoud aan te passen teneinde geen tijd te verliezen. Aan de andere kant is het zeer belangrijk dat de opleider aandacht besteedt aan kleine signalen die aantonen dat het tijd is om te stoppen en een pauze in te lassen.

-

Een gunstig kader bewaren. De opleiding moet een plezier zijn (zelfs als deze verplicht is). Zonder plezier verloopt de opleiding minder goed. Zo kan de opleider gebruikmaken van humor om een boodschap over te brengen. Humor kan mensen samenbrengen, dit veroorzaakt een interessante groepssynergie en neutraliseert conflictueuze situaties.

-

Het kader specificeren.


101

Het is belangrijk het opleidingskader te specificeren en de regels voor het groepsfunctioneren duidelijk te stellen.

De volgende tabel (tabel 42) geeft een non-exhaustief overzicht van de verschillende opleidingstechnieken. Hierin wordt aangegeven welke opleiding de voorkeur heeft in functie van de gekozen doelstellingen. Per techniek werd aangekruist welke verworvenheden deze in de hand werkt, binnen de volgende categorieën: kennis, vaardigheden, attitudes.

attitude

vaardigheden

Opleidingstechnieken

kennis

Tabel 42. Non-exhaustief overzicht van de verschillende opleidingstechnieken

Technieken rond overbrenging van informatie (of het voorschrijven van gedrag) X

Uiteenzetting

Demonstratie of Modeling

X

X

Praktijkoefening

X

X

Tutorial

X

X

Coaching

X

X

E-Learning

X

X

Technieken gecentreerd rond interactie binnen een groep Discussie Panelgesprek

X Technieken ter analyse van situaties

Case-study

X

X

Rollenspel

X

X

Simulatie spel

X

X

Technieken die creativiteit en expressie vereisen Brainstorming

X

X

Communicatie via foto’s

X

X

Gezelschapsspel

X

X


102

1.5.

Evaluatie

Evaluatie maakt deel uit van de opleidingscyclus. Het belang hiervan wordt vaak onderschat. Het doel van evaluatie is na te gaan of de opleiding zijn doelen al dan niet bereikte. De evaluatie van de opleiding biedt de organisatie de mogelijkheid na te gaan of een interventie (bv. een opleiding in agressiemanagement) aangepast was aan het geïdentificeerde probleem. Er is een groot voordeel verbonden aan de evaluatie van opleiding, aangezien een wetenschappelijk onderbouwde evaluatie kan aantonen of een opleidingsprogramma: -

Belangrijke en nuttige voordelen geleverd heeft voor de organisatie; Zonder problemen, op efficiënte wijze heeft plaatsgevonden en of deze gewaardeerd werd door de deelnemers; Belangrijke doelen verwezenlijkt heeft in termen van vaardigheden, kennis en attitudes; De best beschikbare en meest kosteneffectieve designs gebruikte; Effectief gebruikt wordt op de werkplaats; Waardevolle en rendabele voordelen levert voor de organisatie.

Evaluatie dient overwogen te worden als systematisch proces, dat deel uitmaakt van opleiding. Dit laat toe informatie te verzamelen doorheen de verschillende stadia van ontwikkeling en realisatie van de opleiding, om te helpen bij: -

Het bepalen van de effectiviteit van de opleiding; Het nemen van beslissingen met betrekking tot de huidige en toekomstige opleiding; Het aanbrengen van informatie die toelaat het programma te verbeteren; Het vaststellen van de globale kwaliteit van de opleiding die aan het personeel gegeven wordt.

Wanneer evaluaties op een systematische en grondige manier uitgevoerd worden, laten de verkregen inzichten toe aan verantwoordelijken te tonen wat de opbrengst is van hun investering in opleiding. Het startpunt van de opleidingscyclus is de analyse van de behoeften op het vlak van opleiding. Deze dient gebruikt te worden als input voor de evaluatie. Zo dient bij elke evaluatie bijvoorbeeld ingeschat worden of de doelstellingen of eindtermen van de opleiding op het einde hiervan werden bereikt. Dit is de eerste, maar zeker niet de enige vraag die met behulp van de evaluatie moet beantwoord worden. Andere aspecten kunnen hieraan gelinkt worden: inhoud, design, structuur en presentatie van de opleiding. In elk geval is het essentieel dat het opleidingsproces gestructureerd en gepland is en op systematische manier uitgevoerd wordt. Daarnaast moet deze toelaten informatie te verzamelen om de evaluatievragen te beantwoorden.

1.5.1.

Timing van de evaluatie

Een cruciale vraag binnen het proces van evaluatie is het tijdstip van de metingen. Evaluatie van de opleiding kan op drie momenten plaatsvinden: voor, tijdens en na de opleiding. Evaluatie uitgevoerd voor de opleiding kan worden gebruikt om een referentie vast te stellen van alles wat gemeten Agressiemanagement in de psychiatrie

103

wordt. Metingen uitgevoerd tijdens de opleiding kunnen gebruikt worden om de vooruitgang na te gaan, op het vlak van de gemeten variabelen (bijvoorbeeld ontwikkeling en rendement op het vlak van een specifieke competentie of een doelcompetentie). Op basis hiervan kan bepaald worden hoe de inhoud en gebruikte methoden verbeterd kunnen worden. Evaluaties op het einde van de opleiding helpen bij het in kaart brengen van de effecten van de opleiding en mogen nooit vergeten worden.

1.5.2.

Design van de evaluatie

Groepsdesign Eén van de meest nauwkeurige designs die gebruikt kunnen worden, is een design met een controlegroep. Dit laat toe effecten van de opleiding te isoleren. Het is belangrijk dat aan de start van de opleiding de scores van de controlegroep en de interventiegroep vergelijkbaar zijn. Indien deze niet gelijk zijn, zijn de groepen niet vergelijkbaar, dit maakt het onmogelijk deze te vergelijken op het vlak van de opleiding. Het is daarentegen wenselijk dat de scores verschillend zijn op tijdstip drie en dat de resultaten, hoger voor de opgeleide groep, toe te wijzen zijn aan het feit dat opleiding gevolgd werd.

Figuur 4. Design van evaluatie dat vergelijking toelaat tussen opgeleide en niet opgeleide personen (Zarola & Leather, 2006)

Design met verschillende metingen zonder controlegroep Een alternatieve aanpak om gegevens te verzamelen voor de evaluatie van de opleiding is dit te doen (bv. aan de hand van metingen) op verschillende momenten, voor en na de opleiding.

Figuur 5. Design met verschillende metingen (enkel de opgeleide groep) (Zarola & Leather, 2006)


104

Dit evaluatiedesign is zeer krachtig. Hier dient de opgeleide groep als eigen controlegroep. De metingen afgenomen voor de opleiding dienen als referentie voor de later verkregen resultaten. De verschillende designs kunnen op verschillende evaluatieniveaus plaatsvinden. Dameron (2009) beschrijft er vijf: -

Evaluatie van de behoeften Omschrijving van de behoeften op het vlak van opleiding en formulering van doelen op basis van een vraag.

-

Evaluatie van de tevredenheid van de participanten Deze bevraging wordt uitgevoerd op het einde van de opleiding, met als doel de participanten hun impressies omtrent de gevolgde opleiding te laten weergeven. Er worden verschillende criteria gehanteerd: -

Inhoud; Pedagogie en gebruikte pedagogische instrumenten; Materiële organisatie; Relatie tussen de opleider en de groep; Aanpassing aan ieders doelen en verwachtingen; Tijdschema; Kwaliteit van elk onderdeel; Professionele of persoonlijke voordelen, voortgekomen uit de gegeven informatie; Mogelijkheid van de overgebrachte informatie om onmiddellijke toepasbaarheid te vinden in werksituaties.

Twee benaderingen zijn hierbij mogelijk: -

-

Kwantitatieve aanpak: laat toe grote aantallen te bevragen en verkregen data te vergelijken. De informatie is soms moeilijk te interpreteren (bijvoorbeeld: beoordelingsschalen om keuze te oriënteren). Kwalitatieve aanpak: open vragen (geschreven of gesproken) leveren rijke en expliciete informatie maar deze zijn moeilijk te synthetiseren.

De twee methoden kunnen gecombineerd worden door voor te stellen uitleg te geven bij de gegeven antwoorden. -

Evaluatie van de verworvenheden Om zich ervan te verzekeren dat de nieuwe kennis geïntegreerd, weerhouden en begrepen werd. Het is belangrijk de examensituatie zoveel mogelijk los te koppelen van de leersituatie om de effectiviteit hiervan te versterken (examen buiten de opleiding). Instrumenten die een dergelijke evaluatie toelaten zijn vragenlijsten (met meerkeuze), quiz, laten opmaken van rapporten of reproductie van gebruikte methoden.


105

-

Evaluatie van de overdracht van de verworvenheden naar de werksituatie Het gaat om een controle door de opleider en de verantwoordelijken of de opleiding blijvende effecten gehad heeft op de vaardigheden en professionele praktijk van de deelnemers. Competenties kunnen gedefinieerd worden als de verzameling van technieken (knowhow), kennis (weten) en gedrag (life-skills) noodzakelijk om taken te beheersen binnen de werksituatie. Competenties kunnen zich uitdrukken in termen van ‘capaciteiten om iets te doen’. de opleiding dient mogelijkheden te bieden om de verworvenheden in praktijk te brengen, in omstandigheden die dicht aanleunen bij de werkcontext. Om de doeltreffendheid van de opleiding na te gaan is het noodzakelijk het niveau van de prestaties voor en na de opleiding te vergelijken (twee tot zes maanden na de opleiding).

-

Evaluatie van winst voor de organisatie Het eigenlijke eindpunt van dit proces is de evaluatie van de winst voor de organisatie. Het is noodzakelijk na te gaan hoe doeltreffend de gebruikte middelen waren om het doel te bereiken. De inspanning van de organisatie is zinvol in relatie tot de missie en doelstellingen van de opleiding (strategie van de organisatie). Instrumenten die een dergelijke evaluatie toelaten zijn tabellen en directe indicatoren van de productiviteit die in verband staan met de gedragingen en het sociale klimaat.

1.5.3.

Waarom evalueren?

Hoe meer de opleider de ultieme doelen van de opleiding voor ogen houdt, hoe meer hij de relevantie van het onderwijs zal verhogen. De ervaring leert dat hoe verder een organisatie gaat in het niveau van evaluatie analyses en hoe meer deze communiceert omtrent de evaluatie en de resultaten hiervan, hoe meer de opleidingsvoorzieningen winnen aan efficiëntie. Analyse van de resultaten laat toe de nieuwe prioriteiten op het vlak van behoeften aan opleiding op te sporen, en om de cyclus opnieuw op te nemen. In termen van evaluatie wordt het model van Kirkpatrick (1959) vaak geciteerd als referentie in de literatuur (Gilibert & Gillet, 2009; Beech & Leather, 2003; Fellatta, 1998; Oostrom & van Mierlo, 2007; Watkins et al., 1998; Kaufman et al., 1995). Dit model evalueert vier niveaus met impact op de opleiding : -

-

-

Niveau 1 : ‘Reactie’: geïnteresseerd in de tevredenheid van de participant (wat hij leuk vond). Verschillende aspecten van de opleiding worden geëvalueerd : de doelen, de inhoud, de pedagogische methoden, de onderwijsstijl, het materiaal… Voor evaluaties op dit niveau worden vragenlijsten gebruikt. Niveau 2 : ‘Verworvenheden’ op het vlak van kennis, competenties en attitudes van de participant (wat hij weet en heeft geleerd). Deze meting wordt uitgevoerd onder de vorm van een vragenlijst of systematisch evaluatiesysteem (test/examen). Niveau 3 : ‘gedragsveranderingen’ zichtbaar in de realisatie van taken, te wijten aan de opleiding en de overdracht van kennis (wat in het gedrag veranderd is). Het gaat om kennis, vaardigheden en attitudes verworven tijdens de opleiding, die gebruikt kunnen worden


106

-

binnen de professionele praktijk. Wordt gemeten aan de hand van vragenlijsten of mondeling onderhoud. Dit kan op verschillende momenten herhaald worden. Niveau 4 : ‘resultaten’ hieronder verstaat men de externe impact op de participant (wat de opleiding bijdraagt aan de organisatie). Het gaat om een inschatting van verschillende indicatoren ontwikkeld in samenhang met de doelen van de opleiding en gedefinieerd doorheen het ontwerp van deze laatste.

Het model van Kirkpatrick biedt verschillende voordelen en beperkingen. Deze werden gesynthetiseerd in onderstaande tabel (tabel 43). Tabel 43. Voordelen en beperkingen van het model van Kirkpatrick Voordelen

Beperkingen

Evaluatie van verschillende doelen van evaluatie, die toelaat de complexiteit van de opleidingsactie te bevatten (Bates, 2004)

Het model houdt te weinig rekening met de context waarin de opleiding plaatsheeft (Bates, 2004)

Houdt rekening met de diversiteit van opleidingssituaties (Arthur et al. 2003)

Weinig bruikbaar bij het nemen van een beslissing omtrent de stopzetting, het opnieuw uitvoeren of de optimalisering van een opleiding. Het model blijft vaag omtrent de eigenlijk uit te voeren metingen ( (Kraiger et al., 1993, Kraiger et Jung, 1997) Laat niet toe uitspraken te doen over onmiddellijke en laattijdige effecten (Beech en Leather, 2006; Arnold, 2005; Bates, 2004; Kraiger en Jung, 1997).

Het model van Kraiger et al. (1993) compenseert het gebrek aan precisie op het vlak van de te evalueren elementen van het model van Kirkpatrick. Het stelt een typologie voor van de resultaten van opleiding, gebaseerd op theorieën en metingen van opleiding. Dit model maak onderscheid tussen de verworvenheden in functie van categorieën overeenkomstig met drie componenten van attitude : -

Cognitieve component; Conatieve component; Affectieve component.

De auteurs formuleren veel ideeën omtrent metingen. Wanneer een opleider een programma vormgeeft, biedt dit de mogelijkheid de pedagogische doelen op korte en middellange termijn vast te stellen. Daarnaast kunnen pedagogische strategieën ingesteld worden overeenkomstig de metingen en kunnen nieuwe oefeningen getest worden doorheen opleiding. Het model van Kraiger et al. vertoont enkele beperkingen met name : -

Het concentreert zich op de individuele verworvenheden en niet op het vlak van opleiding op organisatieniveau. Enkel laattijdige maatregelen laten toe te meten wat studenten onthouden hebben.


107

Het model van Beech en Leather (2006) stelt voor de bijdragen van verschillende benaderingen samen te brengen in één model. Dit bestaat uit vijf categorieën : - Reactie; - Verworvenheden of niveau van onmiddellijke evaluatie; - Gedrag of niveau van tussentijdse evaluatie; - Resultaat of niveau van uiteindelijke evaluatie; - Financieel niveau. Deze categorieën zijn gebaseerd op de modellen van Kirkpatrick (1959), Warr et al. (1970), Hamblin (1974). De niveaus ‘verworvenheden’ en ‘gedrag’ worden onderverdeeld in drie subniveaus overeenkomstig met het model van Kraiger et al. (1993) met name : ‘kennis’, ‘competentie’ en ‘affectief’, deel uitmakend van een meting in twee tijden. Het voordeel van het model van Beech en Leather (2006) is dat de belangrijkste momenten om metingen na opleiding uit te voeren, gespecificeerd worden: de reacties en verworvenheden op het onmiddellijke niveau, op het einde van de opleiding, maar ook van zodra de persoon teruggekeerd is naar de werksituatie waar hij zich voor het eerst bevindt. De resultaten of de ‘return on investment’ zullen geëvalueerd worden op langere termijn. Het model benadrukt daarnaast een mogelijke onafhankelijkheid van de verschillende effecten en de noodzaak van de evaluatie van veranderingen en niet van een staat (deze veranderingen vertegenwoordigen de eigenlijke impact van de opleiding). Al deze metingen moeten dus uitgevoerd worden in vergelijking met een uitgangspunt gemeten voor de opleiding of aan het begin ervan. Aangezien het model van Beech en Leather verschillende modellen samenbrengt en hun zwaktes overwint, lijkt dit het meest adequaat in het kader van dit onderzoek. Daarenboven bestaat een versie die aangepast is aan de opleidingen in het agressiemanagement. Deze wordt weergegeven in de onderstaande tabel (tabel 44) met het meetniveau, de concepten en de evaluatie instrumenten.


108

Tabel 44. Gecombineerde model van Beech en Leather (2006) aangepast aan opleidingen in het omgaan met agressie door patiënten (Gilibert & Gillet, 2010). Meetniveau

Concepten

Instrumenten

Onmiddellijke reacties

Voldoening

Vragenlijsten en evaluatieformulieren omtrent het belang, de relevantie en de aantrekkingskracht van de inhoud

« Opleiding » Niveau van onmiddellijke impact

Verklarende en organisatorische kennis

Resultaten van kennistests, oefeningen die toelaten declaratieve kennis te testen Resultaten van oefeningen om problemen op te lossen (uit te voeren acties, groepsoefeningen, planning van de oplossing van problemen, verantwoording…) om de organisatorische kennis te testen

Competenties in het samenbrengen van procedurele know-how

Bekwaamheidstests Gezamenlijke en individuele situationele oefeningen, auto-evaluatie in een voorafgaande situatie, verklaringen voor oorzaken van fouten en stress…

Affectief Attitudes en motivaties

Gestandaardiseerde psychologische schalen

Vertrouwen eigen effectiviteit

Auto-evaluatie van de eigen capaciteiten op het vlak van doelen, optimisme, voldoening op het vlak van de te realiseren taak

« Gedragingen » Niveau van Kennis tussentijdse impact Eventueel te analyseren Vaardigheden door een directe of indirecte toezichthouder (met behulp van een jaarlijks interview)

Affectief Attitudes en motivaties Vertrouwen Eigen-effectiviteit

Identieke tests als deze op onmiddellijk niveau of beoordeling door meerdere Prestatie tijdens kritieke incidenten : resultaten of terugkoppeling tijdens samenkomsten en vergadering ter analyse van de praktijk

Gestructureerd gesprek omtrent volgende onderwerpen : Werktevredenheid werknemers (groepstest) Teamklimaat Human Resources indicatoren omtrent het gemak van rekrutering, absenteïsme, werkgemak van het team

« Resultaten » Productiviteit, klimaat en Niveau van ultieme impact kritieke incidenten

Metingen van het bedrijfsklimaat Incidenten : aantal, aard en belang Indicatie van de tevredenheid van de cliënt (groepstesten, aantal klachten…)

Financieel niveau

Indicatoren van voordelen of indicatoren van variatie van kosten (bv. in het ziekenhuismilieu in verband met klachten en terugbetalingen, schadevergoedingen, of het excessief voorschrijven van gezondheidsproducten, etc.)

Rendabiliteit van de actie


109

2. Verspreiding De leidraad voor opleiding werd ontwikkeld met als doel een hulpmiddel te zijn voor beslissingsnemers in ziekenhuizen. Met dit doel voor ogen werden enkele stappen ondernomen om deze praktische implementatie te starten. Binnen dit gedeelte wordt de link met de praktijk besproken. Daarnaast komen mogelijkheden voor de verdere verspreiding in de toekomst aan bod, met een bespreking van de train de trainer methode en een leidraad voor de selectie van verantwoordelijken uit de verschillende ziekenhuizen.

2.1.

Link met de praktijk

Zoals eerder aangehaald werd praktische bruikbaarheid van de ontwikkelde leidraad zoveel mogelijk nagestreefd. Om deze reden werd deze ontwikkeld in samenspraak met afgevaardigden van de verschillende deelnemende ziekenhuizen. De samenkomsten met deze experts hadden een dubbel doel. Ten eerste gaven zij feedback op de inhoud van de leidraad, de noden uit de praktijk werden door hen aangegeven. De leidraad kon op die manier ontwikkeld worden rekening houdend met deze behoeften. Ten tweede zorgden deze samenkomsten voor een eerste kennismaking met de leidraad voor opleiding, voor de deelnemende ziekenhuizen. De samenkomsten fungeerden zo als opleidingsmomenten voor de afgevaardigden. Deze momenten werden zeer interactief opgevat, informatie kwam uit de deelnemers zelf en discussie werd aangemoedigd. In totaal vonden twee samenkomsten plaats met de afgevaardigden van de ziekenhuizen. Tijdens deze overlegmomenten werden de verschillende onderdelen van de leidraad voorgelegd. De afgevaardigden konden op die momenten feedback geven op de inhoud en opbouw ervan.

2.2.

Train de trainer

Binnen dit onderdeel wordt eerst en vooral het opleidingsmodel voorgesteld dat weerhouden werd voor deze studie. In het tweede deel worden de selectie en karakteristieken van de opleider behandeld. Er werd een literatuuronderzoek uitgevoerd met betrekking tot de verschillende opleidingsmodellen, de databanken PubMed en Cinahl werden geraadpleegd. We hebben deze zoektocht gericht op literatuur afkomstig uit het management, de human resources en de pedagogie. We hebben hierbij ook websites geraadpleegd die voornamelijk handelen rond opleiding en human resources. 2.2.1.

Opleiding

Opleiding wordt gedefinieerd als een vormingsproces gericht op het verwerven van kennis, het verdiepen van competenties, de verandering van attitudes en aanpassing van gedrag (Chalvin, 2006). Dit proces leidt uiteindelijk tot de mogelijkheid om efficiënter en met meer kwalificaties om te gaan met situaties en problemen waarvoor men opgeleid werd. Dit is het uiteindelijke doel van de opleiding. Agressiemanagement in de psychiatrie

110

In het kader van dit onderzoek, bestaat het doelpubliek uit verpleegkundigen van verschillende psychiatrische afdelingen. Het publiek is dus volwassen en daarom liggen de uitgangspunten in de principes van de andragogie (pedagogie gericht op volwassenen), bij de uitwerking van opleidingsprogramma’s (Chalvin, 2006). Deze principes bepalen volgens Bourgeois en Nizet (2005) niet alleen sommige keuzes op het vlak van de opleiding, maar ook met betrekking tot de manier waarop deze gegeven wordt. Knowles (1970), één van de pioniers van de andragogie, identificeert karakteristieken eigen aan lerende volwassenen : -

Ze zijn onafhankelijk en autonoom; Ze hebben levenservaring en kennis op het vlak van werk, familie en educatie; Ze zijn doelgericht, de gestelde doelen moeten gerealiseerd worden; Ze moeten inzien dat wat ze leren belangrijk is, dat ze één of meerdere redenen hebben om iets nieuws te leren; Ze leren datgene waaraan ze behoefte hebben om te weten, vaak wordt de inhoud georganiseerd rond praktische toepassingen, actieve deelname is belangrijk; Ze hebben er behoefte aan gerespecteerd te worden, ze hebben ervaring die erkend moet worden door de opleider.

Hieraan wordt toegevoegd dat motivatie zeer belangrijk is, de cursist dient te willen leren. Informele situaties zijn bij volwassenen te verkiezen boven opleidingen. Zij hebben eveneens nood aan feedback en aan begeleiding doorheen hun opleidingen. De verschillende fasen van opleidingen werden hierboven reeds besproken (1. Ontwikkeling en inhoud): behoefteanalyse, ontwikkeling, uitvoering, evaluatie. Voor de ontwikkeling van de opleiding, bestaan verschillende modellen. Hier zal geen exhaustieve opsomming gegeven worden van alle bestaande modellen, maar hier komen als voorbeelden e-learning (opleidingsmodel begeleid door een computer), face tot face leren (één opleider vormt één enkele cursist) en het train-the-trainer model (opleiding van opleiders) aan bod. Volgens Ittner & Douds (1997) is het voor een effectief opleidingsprogramma noodzakelijk dat een precieze visie bestaat omtrent de manier waarop de cursisten hetgeen hen aangeleerd werd, zullen gebruiken. Het is ook belangrijk dat zij kunnen oefenen wat zij leerden, alvorens het toe te passen in de praktijk. De literatuur op het vlak van opleiding omtrent agressiemanagement geeft hetzelfde aan en pleit tevens voor praktijkoefeningen tijdens de opleidingen (National Institute for Mental Health in England (NIMHE), 2004). Binnen organisaties worden meer en meer opdrachten omtrent opleiding en overbrenging van competenties toevertrouwd aan medewerkers. Het domein van de psychiatrie vormt geen uitzondering op dit vlak. Bee et al. (2005) constateren dat we te maken krijgen met steeds gecompliceerder zorgverleningsituaties en dat de behoeften aan opleiding hiermee complexer worden. Deze auteurs benadrukken het feit dat met kwaliteit en continuïteit van zorg als uitgangspunt opleidingen ontwikkeld moeten worden binnen de verschillende contexten van de psychiatrische zorg.


111

Daarenboven adviseert de NIHME (2004) binnen diens gids voor de implementatie van een beleid op het vlak van agressiemanagement op psychiatrische afdelingen, de uitvoering van opleidingsprogramma’s. Hierbij wordt benadrukt dat het belangrijk is dat de psychiatrische organisaties zich ervan verzekeren dat de opleiders in het agressiemanagement zelf een gepaste opleiding ontvingen. In hun aanbevelingen wordt hiervoor het train-the-trainer model voorgesteld. Deze interactieve methode maakt deel uit van het leren voor volwassenen. Volgens Brimmer et al. (2008) laat deze toe kennis, bekwaamheid en competenties van de opleiders en deelnemers te verhogen. Dit opleidingsmodel bestaat er meer precies in opleiders op te leiden die vervolgens zelf andere personen kunnen opleiden via dezelfde opleidingsmethodiek als deze die zij zelf ontvingen. Deze methode laat volgens Stratos, Katz, Bergen & Hallenbeck (2006) toe veranderingen teweeg te brengen op het vlak van kennis, vaardigheden en attitudes van cursisten. De auteurs geven hiernaast aan dat ook de opleiders hier voordelen uithalen, niet alleen op het vlak van deze aspecten, maar ook omtrent hun pedagogische vaardigheden. Rubak, Mortensen, Ringsted & Malling (2008) gaan hierop door en preciseren dat de voordelen van opleiding evenveel gelden voor de opleiders als voor de opgeleide personen. Gebruikmakend van de termen van Burr, Storm & Gross (2006) kan men zeggen dat het opleidingsmodel ‘train-the-trainer’ (TTT) verschillende uitwisseling- en interactiemogelijkheden biedt tussen de opleider en de participanten. Trabeau, Neitzel, Meischke, Daniell & Seixas (2008) benadrukken dat weinig onderzoek uitgevoerd werd omtrent de impact van het gebruik van dit model voor opleidingen. Desondanks zijn verschillende auteurs het erover eens dat de train-the-trainer strategie realistisch is en effectief nieuwe kennis kan helpen verspreiden (Martino, Nich, Canning-Ball, Rounsaville & Carroll, 2010). Byrne, Willis, Deane, Hawkins & Quinn (2010) benadrukken het feit dat het model een mogelijks veel uitgebreidere verspreiding toelaat, waarbij het onderwerp van de opleiding er weinig toe doet (Martino et al., 2010). Corelli, Fenlon, Kroon, Prokhorov & Hudmon (2007) gaan verder in dezelfde richting en bevestigen dat het een beloftevolle opleidingsstrategie is om een nieuwe manier van werken aan te brengen bij participanten. Assemi, Mutha en Hudmon (2007) onderlijnen ook dat de TTT opleidingen op een efficiënte manier de mogelijkheid bieden nieuwe kennis aan te moedigen en te verspreiden. Verschillende studies bevestigen dat het een efficiënt model is om gezondheidszorg professionals op te leiden omtrent klinische problematieken. Zoals Segre, Brock, O’Hara, Gorman & Engeldinger (2011) aangeven laat het toe op efficiënte manier informatie door te geven aan een geïnteresseerd en al betrokken publiek. Orfaly, Frances, Campbell, Whittemore en Koh (2005) onderlijnen dat het TTT model de mogelijkheid biedt opleidingscompetenties en opleidingscapaciteiten te ontwikkelen bij mogelijke opleiders afkomstig uit het doelpubliek. Lloyd, Rychetnik, Maxwell & Nove (2009) benadrukken het feit dat het opleidingsmodel ook geschikt is voor de ontwikkeling van opleidingscompetenties en vaardigheden bij mogelijke opleiders. Het train-the-trainer model werd gebruikt in veel studies, het is een betrouwbare methode voor opleiding, ongeacht het onderwerp of de betrokken sector. Het model heeft zijn nut al bewezen voor opleidingen in het domein van de gezondheidszorg. Als kleine nuance geven Stratos et al. (2006) aan dat het moeilijk is de lange termijn effecten en de gevolgen voor de patiëntenzorg te evalueren Agressiemanagement in de psychiatrie

112

wanneer gebruikgemaakt wordt van het train-the-trainer model. Ze voegen toe dat evaluatie belangrijk is, maar dat jammer genoeg te vaak niet verder gegaan wordt dan auto-evaluatie van de deelnemers, dit is niet steeds de beste indicator. Het is dus belangrijk evaluatie van de opleidingen goed te plannen en de noodzakelijke middelen te voorzien om de impact ervan op verschillende niveaus na te gaan. Als extra beperking geven Lloyd et al. (2009) aan dat soms meerdere opleiders nodig zijn om dit opleidingsmodel mogelijk te maken, vanuit een organisatorisch oogpunt is dit niet altijd eenvoudig. Bee et al. (2005) benadrukken het feit dat alle leden van het team, alle betrokkenen bij het probleem voordeel moeten kunnen halen uit de opleiding. Ze stellen zelfs de betrokkenheid van patiënten voor, dit kan zeer interessant zijn binnen het perspectief van agressiemanagement in de psychiatrie. Stratos et al. (2006) stellen voor ook andere modellen te onderzoeken die de TTT opleidingen kunnen voltooien of verrijken. Een combinatie van verschillende modellen kan een interessant spoor zijn om te ontwikkelen voor opleidingen in verband met agressiemanagement in de psychiatrie. Assemi et al. (2007) lanceren een andere denkpiste, zij stellen voor een opleiding volgens het TTT model te combineren met een ruimer initiatief zoals een nationaal programma. Dit zijn aanbevelingen die reflectie verdienen en die mogelijk onderwerp kunnen zijn van een andere studie.

2.2.2.

De opleiders

Dan blijft nog de vraag rond de opleiders: wie zullen dat zijn, wie zal de opleiders opleiden, volgens welke criteria zullen wij hen selecteren? De selectie van opleiders is belangrijk in een dergelijk model, gezien de grote verantwoordelijkheid die zij dragen.

Selectie van de opleiders Volgens Noyé en Piveteau (2005) moet een opleider over veel kwaliteiten en competenties beschikken. Een occasionele of beroepsopleider, moet een grote verantwoordelijkheid opnemen, zij moeten ervoor zorgen dat één of meerdere personen nieuwe competenties kunnen aanleren of deze die zij al bezitten kunnen verbeteren. De selectie van de opleiders is een delicate taak aangezien deze een invloed kan hebben op het verloop van de opleiding, maar ook op de resultaten. Zarola en Leather (2006a) voerden onderzoek naar de uitwerking van een opleiding omtrent agressiemanagement. Zij stellen hierbij een selectiemodel voor om kandidaten te kiezen, in dit geval de opleiders. Dit model beschrijft het volledige selectieproces vanaf het oproepen van kandidaten tot de aanstelling. Hoewel het model op zich zeer interessant is, wordt hier enkel gekeken naar de functieanalyse, met als doel blijvende criteria op te stellen die de selectie van opleiders mogelijk maken. Zarola en Leather (2006a) benadrukken dat bij de selectie rekening gehouden moet worden met aanbevelingen van goede praktijkvoeringen en een proces moet volgen dat ervoor zorgt dat de selectie effectief is, dat het ethische principes respecteert en billijk is.


113

De selectie van de opleiders moet starten met een analyse van de opleidingsbehoeften. De keuze van de opleider kan beïnvloed worden door vastgelegde doelstellingen. In functie van de doelstellingen, de middelen en verwachte resultaten kan de keuze vallen op een interne of externe kandidaat. Beide scenario’s brengen voor- en nadelen mee. Volgens Dobson (2007) moet de gekozen opleider beantwoorden aan de lokale behoeften en over kennis beschikken, niet alleen over het behandelde onderwerp, maar ook over de organisatie. Evans, Maine, McCloskey, Feeley & Sanghvi (2009) voegen toe dat de opleiders ook geselecteerd moeten worden op basis van hun motivatie, ze moeten gemotiveerd zijn om opleiding te geven en getuigen van interesse voor het behandelde onderwerp. De competenties en motivatie van de opleider zijn volgens Evans et al. (2009) niet de enige criteria voor het slagen van een opleiding, ook de opgeleide personen moeten gemotiveerd zijn. Definiëring van criteria Weinig wetenschappelijke artikelen vermelden criteria voor de selectie van opleiders. Verschillende studies geven het belang aan van een goede keuze van opleiders en benadrukken het belangrijke verband tussen de competenties van de opleider en de positieve impact van de opleider (Dobson, 2007). Verschillende auteurs zijn het eens over een aantal criteria voor de selectie van opleiders. Stratos et al. (2006) onderlijnen het belang voor de opleider van het hebben van pedagogische kennis en een zekere ervaring. Het spreekt voor zich dat kennis rond het onderwerp van de opleiding en geloofwaardigheid in de praktijk onmisbare voorwaarden zijn. De uitgevoerde literatuurstudie toonde drie grote essentiële competenties voor de opleider (Bourgeois & Nizet, 2005; Brimmer, McCleary, Lupton, Faryna, Hynes & Reeves, 2008; Burr, Storm & Gross, 2006; Dobson, 2007; Farrant, Cohen & Burge, 2008; Lloyd, Rychetnik, Maxwell & Nove, 2009; Perrenoud, 1999; Stratos et al., 2006). Deze grote competenties kunnen opgesplitst worden in verschillende criteria. Zo vinden we technische en organisatorische competenties, pedagogische competenties of deze in verband met het onderwijs en uiteindelijk relationele en menselijke competenties (Perrenoud, 1999). Bovenop deze competenties benadrukken meerdere auteurs het belang te beschikken over bepaalde kwaliteiten om een goede opleider te zijn. Bijgevolg voegen wij een vierde categorie toe, die de persoonlijke kwaliteiten omvat.

Technische en organisatorische competenties -

Expertise in het domein; Een opleidingsprogramma kunnen plannen (behoefte analyseren, doelen vaststellen en het opleidingsproces evalueren); Grondige kennis en begrip van de professionele praktijk; Inzicht in de organisatie en het plannen; Nauwkeurigheid; Precisie; Inzicht in observatie; Kennis van het terrein van de participanten en van hun omgeving; Goed begrip van de dynamiek van het werkmilieu en het heersende beleid; Hoog niveau van klinische competentie in verband met eigen ervaring of opleiding;


114

-

Kennis van bureaucratische instrumenten; Capaciteiten om tijd in te delen.

Pedagogische competenties -

Kennis en begrip van de fundamentele principes van pedagogie van volwassenen; Verlangen om kennis door te geven aan anderen; Capaciteiten om zich aan te passen aan verschillende toehoorders; Kennis van basisprincipes van groepsanimatie; Een zeker ervaring bezitten in het onderwijzen of als opleider; Kennis van de theorieën van groepsdynamiek en capaciteit om een groep te leiden.

Relationele en menselijke competenties -

Bewijs leveren van een diepgaand respect voor de participanten; Capaciteiten om efficiënt te communiceren; Leiderschap vertonen; Luistervaardigheden; Empathie; In staat zijn om te gaan met de eigen emoties; Positieve feedback kunnen geven aan de participanten; Constructieve kritiek kunnen uiten; Mogelijkheden om samen te werken.

Persoonlijke kwaliteiten -

Openheid; Zelfbewustzijn; Respect; Capaciteiten om zich aan te passen, flexibiliteit; Kennis van de eigen sterktes en zwaktes; Geduld; Gevoel voor humor; Intellectuele nieuwsgierigheid.

Wanneer deze non-exhaustieve lijst bekeken wordt in het licht van het huidige interessedomein kan een profiel ontwikkeld worden voor de opleider in agressiemanagement in de psychiatrie. Natuurlijk zullen specifieke zaken naar voor komen wanneer de opleidingsbehoeften omtrent dit thema gespecificeerd worden. De opleider is een facilitator die er niet alleen voor zorgt dat opleiding ontwikkeld en uitgevoerd wordt, maar die ook het hele proces en de participanten begeleidt. In bijlage (bijlage 8) vindt u een checklist waarin de belangrijkste elementen vermeld worden, dit kan een hulpmiddel zijn wanneer men een opleider wil selecteren. Deze lijst is niet exhaustief en komt niet overeen met een bepaald profiel, maar geeft verschillende elementen weer die kunnen helpen Agressiemanagement in de psychiatrie

115

om een profiel op te maken. Het is belangrijk dit mogelijke protocol vorm te geven aangepast aan de behoeften van de organisatie en aan de institutionele cultuur, hierbij rekening houdend met wat reeds aanwezig is binnen de organisatie. De checklist zal op die manier toelaten de vereiste of verwachte kwaliteiten en competenties duidelijk te maken teneinde een profiel van de opleider op te maken. De opleider is een sleutelfiguur, maar hij moet in zijn functie ondersteund worden door de organisatie die hem aanstelt. Om het opleidingsproces te voltooien is het van belang de opleiding en de opleider continue te evalueren (Dameron, 2009).

2.3.

Verpleegkundig consulent agressie

Voor de verspreiding en het blijvende gebruik van de leidraad in de praktijk, zou het nuttig zijn een verantwoordelijke aan te stellen binnen de ziekenhuizen. Bij de ontwikkeling van de leidraad voor opleiding, werden afgevaardigden uit de deelnemende ziekenhuizen samengebracht. Op die manier ontstond een organisatie overschrijdend netwerk, dat nut kan hebben in de verdere uitbouw van het agressiemanagement. Om deze reden werd een profiel opgemaakt om dergelijke afgevaardigden in de toekomst te selecteren. Er wordt getracht een functiebeschrijving te maken van een referentieverpleegkundige voor agressie in de psychiatrie. Tot op heden bestaat geen definitie van de referentieverpleegkundige in de wetgeving en er lijkt hieromtrent geen consensus te bestaan binnen de beroepsgroep. Onze contacten met verpleegkundigen die een gelijkaardige functie opnemen in ziekenhuizen die deelnemen aan deze studie, tonen dat verschillen bestaan tussen de verschillende regio’s binnen deze studie. Het gaat om verschillen in de terminologie die gebruikt wordt om deze functie te benoemen. In Vlaanderen en Wallonië bestaan verschillen naar benoeming toe, hoewel de invulling van de functie niet verschilt. Dit culturele verschil kan niet volledig verklaard worden. Staat dit in verband met het bestaan van een soortgelijke functie, met de organisatie van de zorg of de rijkdom van de woordenschat van beide culturen? Ons onderzoek toont ook verschillen tussen de onderlinge ziekenhuizen. Elk ziekenhuis beschikt over een functiebeschrijving, gelinkt aan diens werking. Het spreekt voor zich dat deze vaak overlap en overeenkomsten vertonen. In Vlaanderen wordt de term ‘verpleegkundig consulent agressie’ weerhouden aan de Franstalige kant wordt gekozen voor ‘coördinator voor de preventie en het management van agressie’. Eerst en vooral zal omschreven worden welke methodologie gebruikt werd om de functiebeschrijving voor de ‘verpleegkundig consulent agressie’ en ‘coördinator voor de preventie en het management van agressie’ te bekomen. Vervolgens wordt kort uitgelegd hoe de beslissingen omtrent de terminologie genomen werden. Uiteindelijk worden de termen ‘verpleegkundig consulent agressie’, ‘coördinator voor de preventie en het management van agressie’ en ‘functiebeschrijving’ gedefinieerd en verklaard.


116

2.3.1.

Methodologie voor het verzamelen van informatie

Om het functieprofiel van verpleegkundig consulent agressie te definiëren werd vertrokken van bestaand materiaal (Lievens, 2009). We hebben aan de deelnemende ziekenhuizen gevraagd of zij een functiebeschrijving hadden van referentieverpleegkundigen omtrent agressie. Vertrekkend van analyse van de ontvangen functiebeschrijvingen lijkt het dat de functies van ‘referentieverpleegkundige’ en ‘verpleegkundige consulent’, zoals omschreven door Zorgnet Vlaanderen (2011) elkaar in de praktijk overlappen. Bijkomend is aan enkele hogescholen de vraag gesteld om hun competentieprofielen of learning outcomes te presenteren. Van één hogeschool is het cursusmateriaal opgevraagd dat specifiek handelt over agressie. Vervolgens is nagegaan of er in elektronische bronnen nog functiebeschrijvingen terug te vinden zijn. Tenslotte is in de Engelstalige literatuur gezocht naar informatie die nuttig is voor het opbouwen van het functieprofiel. In een tweede stap werd het verzamelde materiaal samengevoegd en teruggekoppeld naar de inventarisatie van de inhoud van agressiemanagementbeleid en opleiding. De hieruit samengestelde functiebeschrijving werd voorgelegd aan acht Nederlandstalige en zes Franstalige verpleegkundigen die de taak van ‘consulent’ of ‘coördinator’ momenteel opnemen binnen het ziekenhuis waar zij werkzaam zijn. Zij geven in een panelgesprek inhoudelijke feedback op dit samengesteld functieprofiel. Dit alles resulteert in een presentatie van een definitieve functiebeschrijving, zowel vanuit het Nederlandstalige, als het Franstalige deel. Verschillende punten kwamen overeen. De twee lijsten werden samengevoegd, met integratie van de toegevoegde punten, zo werd gekomen tot een gemeenschappelijk profiel.

2.3.2.

Referentieverpleegkundige versus verpleegkundig consulent

De aanstelling van referentieverpleegkundigen, in tal van uiteenlopende zorgaspecten, verpleegdomeinen of patiëntengroepen, is een ontwikkeling die zich in de ambulante en intramurale setting sterk doorzet (Rosier,2003; Zorgnet Vlaanderen, 2011). Deze ontwikkeling zet zich eveneens door binnen het domein van de psychiatrische verpleegkunde. Ondanks deze ontwikkeling is er geen eenduidige definiëring voor de functie van referentieverpleegkundige terug te vinden in de literatuur. In een recent verschenen brochure, ‘functiedifferentiatie en functieclassificatie in de verpleegkundige beroepsuitoefening’ (Zorgnet Vlaanderen, 2011), wordt een kader geschetst waarin de functie van de referentieverpleegkundige te plaatsen is. Het eerste uitgangspunt voor de uitbouw van dit kader is de opdeling van de verpleegkundige organisatie in vier hoofdgroepen, waarbij vooral de hoofdgroep expertfuncties, gezien de focus van dit onderzoek, de nodige aandacht verdient. In deze hoofdgroep zijn de functies van referentieverpleegkundige, verpleegkundig consulent en verpleegkundig specialist ondergebracht. Vanuit Zorgnet Vlaanderen (2011) wordt de referentieverpleegkundige algemeen gedefinieerd als “een verpleegkundige met een specifieke expertise in een bepaald verpleegkundig gerelateerd domein, een bepaalde patiëntengroep of een bepaald verpleegkundig zorgaspect. De referentieverpleegkundige neemt die rol op voor de verpleegkundige equipe waartoe hij behoort.”. De omschrijving van een verpleegkundig consulent is als volgt: “een verpleegkundige die organisatiebreed en/of organisatieoverschrijdend werkt in de patiëntenzorg met een bijzondere expertise en met een actiegerichte focus op de patiënt. De Agressiemanagement in de psychiatrie

117

concrete patiënt is het uitgangspunt van de activiteiten. De acties van de verpleegkundig consulent zijn patiëntgeoriënteerd of collegageoriënteerd, maar zijn meestal een combinatie van beide.”. De rol van een verpleegkundig consulent is te situeren op “het niveau van de organisatie, of ruimer”. Dit laatste aspect sluit aan bij de focus van het onderzoek. Om die reden is geopteerd voor de term ‘verpleegkundig consulent agressie’. De groep Franstalige verpleegkundigen onderlijnt het belang van de titel die zal toegekend worden aan de functie. Deze bepaalt eigenlijk, zoals eerder aangegeven, het actiekader en laat toe de functie te omschrijven. Om deze reden verkiezen zij de term ‘coördinator’ boven ‘consulent’. Voor hun is deze persoon een contactpersoon die het proces van agressiemanagement coördineert. De consulent of coördinator wordt zijn peers en de organisatie erkend als een competente persoon, met expertise op het vlak van de preventie en het management van agressie. De consulent is een tussenpersoon tussen het niveau waar beslissingen genomen worden en de realiteit van de praktijk. De consulent moet verschillende instanties, departementen en referentieverpleegkundigen verbinden. Deze referentieverpleegkundige kan omschreven worden als een verpleegkundige die zich interesseert in een specifiek domein van de verpleegkundige zorg of het management en die verantwoordelijk wordt binnen zijn team binnen dit specifieke domein, maar ook voor de dienst die deze functie binnen de organisatie centraliseert.

2.3.3.

Functiebeschrijving

Volgens Lievens (2009) is een functiebeschrijving “de nauwkeurige vaststelling en de systematische, gedetailleerde beschrijving van de inhoud en de omstandigheden van alle activiteiten in een functie”. In de praktijk wordt deze functiebeschrijving omschreven als een functieprofiel of taakomschrijving. Naargelang het doel van de analyse wordt de functie op verschillende niveaus geanalyseerd. Een analyse op het niveau van de functie richt zich op alle opdrachten en taken die door een persoon worden uitgevoerd en die deel uitmaken van zijn functie. Samenvattend moet een functieprofiel volgens Berckmans et al. (2008) verschillende aspecten weergeven: de doelstellingen, voornaamste taken, competenties, gebruikte middelen en de hiërarchische en operationele relaties binnen de functie van een personeelslid of een categorie van personeelsleden binnen een organisatie. Volgens de ‘Association paritaire pour l’emploi et la formation’ (2010) moeten binnen de functiebeschrijving verschillende rubrieken terug te vinden zijn: de titel van de functie, een omschrijving van de voornaamste taken, de verwachte competenties, de voornaamste competenties en specifieke activiteiten, opleidingsvoorwaarden, etc.

2.3.4.

Functiebeschrijving van agressiemanagement consulent en van coördinator voor de preventie en het management van agressie

Volgens de geraadpleegde verpleegkundigen moet degene die deze functie uitoefent zich op een intermediair hiërarchisch niveau bevinden. Naast een coördinerende rol moet deze persoon ook een Agressiemanagement in de psychiatrie

118

sensibiliserende taak opnemen omtrent vragen rond preventie en management van agressie, dit op alle niveaus binnen de organisatie. Deze persoon moet samenwerking binnen de organisatie creëeren en interdisciplinaire samenwerking rond verschillende vragen stimuleren. Ook al is deze persoon niet verantwoordelijk voor de opleiding, kan hij of zijn advies geven en aanbevelingen op dit vlak. Het is essentieel dat hij of zij een duidelijk omschreven mandaat krijgt met financiering gelinkt aan deze functie. Functieprofiel (gebaseerd op functieprofiel Guislain Instituut, Gent; functieprofiel Sint-Jozef Ziekenhuis, Pittem; Zorgnet Vlaanderen, 2011; Ploeg et al., 2010). -

Bachelor in de verpleegkunde; Werkzaam op het niveau van de patiëntenzorg; Bezit specifieke expertise, werkervaring, ervaring in het opleiden en onderzoekservaring in het domein van agressiemanagement; Heeft specifieke, erkende en gevalideerde opleiding genoten op het vlak van preventie en management van agressie; Houdt kennis en competenties up to date via studies, literatuur, permanente scholing en kennis netwerken; Beschikt over een duidelijk omschreven mandaat om taken te realiseren (financieel, mandaat dat erkend en gevalideerd wordt door de organisatie); De ondernomen acties zijn gericht op de patiënt, de collega’s en de directie, met wie samengewerkt wordt.

Taken -

-

Coördinatie van het functioneren; Raad geven op het vlak van de inhoud en het proces van de opleiding in verband met de opleiding van het team en de intermediaire kaderleden; Advies geven op het vlak van de keuze van het materiaal en de architectuur; Opvolging en verspreiding van informatie in verband met ontwikkelingen binnen het domein van het agressiemanagement; Wetenschappelijk onderzoek stimuleren en coördineren; Leidinggevende binnen de werkgroep agressiemanagement, deze werkgroep coördineren en actief deelnemen aan elke bijeenkomst van deze groep en hierin een waardevolle inbreng hebben; Taken inventariseren voor de organisatie, op het vlak van preventie en management van agressie; Collega’s motiveren tot het opnemen van de rol van referentiepersoon en deze groep coördineren; Informatie verspreiden omtrent preventie en management van agressie.

Attitudes -

Gemotiveerd zijn door de functie en problematiek; Verlangen om te leren en iets op te bouwen;


119

-

Aandacht hebben voor de groepsdynamiek; Leiderschap; Voortvarendheid; Interesse en aanleg voor groepsactiviteiten.

3. Discussie De leidraad voor opleiding die als dusdanig gepresenteerd wordt, is gebaseerd op recente wetenschappelijke literatuur. Zowel nationale als internationale bronnen werden geraadpleegd, hierbij steeds rekening houdend met de toepasbaarheid binnen de Belgische context. Op die manier is een dynamisch werkinstrument uitgebouwd, rechtstreeks bruikbaar binnen de praktijk. Het dynamische karakter van dit instrument vormde het centrale uitgangspunt doorheen de ontwikkeling ervan. Dit dynamische aspect is van belang aangezien het organisaties de kans geeft onderdelen te selecteren naargelang hun behoeften. Hierbij wordt de eigenheid van elke organisatie gerespecteerd en wordt geen afbreuk gedaan aan reeds bestaande elementen binnen het agressiemanagementbeleid. De beperkingen van een statisch, kant en klaar opleidingspakket worden binnen dit instrument omzeild. Een statisch opleidingspakket is gedateerd van zodra het geïmplementeerd wordt. Het instrument onder zijn huidige vorm biedt de mogelijkheid om up to date te worden gehouden. Dit kan enerzijds door een verdere uitbouw en ondersteuning van het organisatie overkoepelende netwerk van afgevaardigden uit de verschillende ziekenhuizen. Via deze werkwijze wordt expertise samengebracht en wordt de module verder uitgewerkt en verspreid door verpleegkundigen, actief in de dagelijkse praktijk. Anderzijds bestaan er verschillende mogelijkheden voor de verdere verspreiding en uitbouw van de leidraad, eventueel gebruikmakend van het internet. Onder de vorm van een website wordt het dynamische karakter van de module behouden, terwijl deze verder ontwikkeld kan worden naargelang nieuwe wetenschappelijke inzichten.


120

Deel III. Algemene discussie en conclusie

Algemene discussie Doorheen dit rapport wordt per onderdeel een discussie weergegeven. Hieronder wordt een algemene discussie geschetst met betrekking tot het gehele onderzoek. Deze is aanvullend en integreert de eerder aangehaalde discussiepunten. Het huidige onderzoek is uniek binnen de Belgische context. Agressiemanagement in de psychiatrie is vanuit diverse invalshoeken bekeken en onderzocht. Het gaat om een onderzoek op grote schaal, waarbij zowel de uitgangspunten van verpleegkundigen als deze van patiënten belicht worden. Agressie in de psychiatrie is uitgediept en onderzocht uitgaand van verschillende relevante dimensies. Preventie van agressie krijgt in het kader van agressiemanagement nog onvoldoende aandacht. Binnen het huidige onderzoek wordt sterk ingezet op deze preventieve kant. Dit gebeurt met nadruk op verschillende facetten: implementatie van een preventieve methode, registratie van gevallen van agressie en opleiding van verpleegkundigen. Hoewel het huidige onderzoek sterk vernieuwend is en in dit opzicht bijdraagt aan agressiemanagement binnen de Belgische context, worden een aantal aandachtspunten teruggevonden. Hieronder komen aandachtspunten op het vlak van implementatie aan bod, gevolgd door de beperkingen van de studie. Tenslotte worden aanbevelingen voor de toekomst geformuleerd.

1. Implementatie Doorheen de implementatie van het onderzoek werd in sterke mate een beroep gedaan op de medewerkers van de betrokken afdelingen. Hierop kwam een positieve respons, we konden op veel inspanningen en participatie van hen rekenen. Doorheen het onderzoek ontvingen we veel feedback en waardevolle opmerkingen. Deze werden gebundeld, gezien deze een meerwaarde kunnen hebben voor toekomstige implementaties van zorgvernieuwingsprojecten en hieraan gekoppeld onderzoek. Deze bundeling wordt hierna gepresenteerd. Doorheen het hele verloop van het onderzoek werd opvolging verzekerd van de implementatie van het ERM protocol op alle deelnemende afdelingen. Deze opvolging gebeurde per mail, per telefoon of door bezoeken van de onderzoekers aan de verschillende afdelingen. De frequentie hiervan was sterker in het begin en op het einde van de implementatieperiode. De onderzoekers waren te allen tijde beschikbaar via telefoon of mail, om eventuele vragen te beantwoorden. Op basis van de commentaren en observaties verzameld tijdens onze bezoeken en contacten met de teams, kan gezegd worden dat de implementatie niet eenvoudig is. Niettegenstaande het feit dat de meerderheid van de mensen het ermee eens leken dat het ERM protocol een interessant instrument is. Er werden moeilijkheden geïdentificeerd in verband met het instrument, met de tijdsbelasting en in verband met de zorgverleners. Deze punten worden hieronder afzonderlijk behandeld, met het oog op de discussie. Toch is het belangrijk op te merken dat deze vaak onderling verweven zijn en dat het soms moeilijk is hiertussen een grens te trekken. De zaken zijn mogelijk soms meer genuanceerd dan we in dit onderzoeksrapport kunnen weergeven. De positieve punten die gerapporteerd werden door de teams op het vlak van de implementatie van de ERM op hun afdeling, zullen natuurlijk ook


122

weergegeven worden. Zowel de faciliterende als de bijkomende belemmerende factoren bij de implementatie van het protocol worden belicht.

1.1.

Belemmeringen en voordelen in verband met het instrument en het protocol

Wat voornamelijk naar voor komt is de zwaarte van het protocol, in zijn huidige vorm. Er zijn veel documenten, de toepassing vraagt veel werk, het taalgebruik is niet altijd aangepast aan de patiënten en het vraagt veel investering van de zorgverleners. Deze waargenomen belasting kan mogelijks toegeschreven worden aan de context van het onderzoek. Bovendien is men het er vrij unaniem over eens dat het protocol de patiënt kan helpen in het management van diens agressief gedrag. Het instrument biedt een kader voor gesprekken rond agressie, er wordt ruimte gemaakt voor een gesprek met de patiënt rond dit onderwerp en betrekt alle leden van het onderzoeksteam bij het management van agressie.

1.2.

Tijdsbelemmeringen

Ondanks het feit dat de betrokken teams het ERM protocol zeer tijdsintensief vinden, lijkt het dat één van de grootste tijdsbelemmeringen de hospitalisatieduur is. Vaak laat de klinische staat van de patiënt in het begin van de opname de implementatie van het protocol niet toe. Op het moment dat het beter gaat, wordt de afdeling vaak verlaten. De hospitalisatieduur op acute afdelingen is vaak te kort.

1.3.

Belemmeringen in verband met de patiënt

Deze belemmeringen staan vaak in verband met de reden van hun hospitalisatie, hun diagnose. Patiënten in een acute fase, met een dubbele diagnose, cognitieve problemen en patiënten met beperkingen zijn vaak wantrouwig en het is moeilijker om hun medewerking te verkrijgen. Sommigen zijn niet in staat tot introspectie en hebben moeilijkheden om vroegsignalen te identificeren.

1.4.

Belemmeringen in verband met de zorgverleners

Het lijkt dat bepaalde zorgverleners aarzelend staan ten opzichte van praten met hun patiënten over geweld. Daarnaast hebben zij de indruk dat zij voor niets werken, als de patiënt de afdeling verlaat nadat het protocol opgestart werd. Het is niet altijd makkelijk gesprekken te voeren voor de opvolging van het signaleringsplan. Daarenboven zorgt toepassing van het protocol zonder medewerking van de patiënt voor meer werk voor de zorgverleners. De belangrijkste belemmeringen die geïdentificeerd werden, kunnen eerder toegewezen worden aan de context van het onderzoek dan aan de methode op zich. De teams wezen op de moeilijkheden of beter de aarzeling die ze ervoeren om de patiënten het consentformulier te laten ondertekenen. Daarnaast was het doorgeven van de verschillende vragenlijsten voor de patiënten een obstakel, verschillende zorgverleners vonden dat deze niet aangepast waren. Onze hypothese is dat deze Agressiemanagement in de psychiatrie

123

terughoudend staan ten opzichte van de introductie van het ERM protocol deels omwille van deze vragenlijsten. De belasting van de diensten werd ook aangegeven als een factor die de implementatie van het ERM protocol negatief beïnvloedde. Deze belasting kan voornamelijk toegewezen worden aan de grote aantallen patiënten, aan de complexiteit van klinische situaties, aan belangrijke turnover op sommige afdelingen en aan een personeelstekort, voornamelijk tijdens de vakantieperiode. Het is waar dat de implementatieperiode liep van februari of maart tot eind september. Enkelen hebben hiernaast vermeld dat de tijd tussen het opleidingsmoment en het begin van de implementatieperiode te lang was, en dat het moeilijk was de verkregen kennis te mobiliseren. Eén van de faciliterende aspecten was het feit dat één of meerdere personen verantwoordelijk waren voor het protocol. Iemand van binnen het team die de zorgverleners kon ondersteunen doorheen de implementatie was zeer belangrijk voor de teams. Het lijkt dat het protocol zorgverleners toelaat zich in een open en preventieve sfeer te beginnen en dat het een complementair instrument kon zijn voor de aanpak van patiënten en voor het agressiemanagement binnen de psychiatrische afdelingen.

2. Beperkingen Doorheen het onderzoek zijn enkele beperkingen naar voor gekomen. Deze worden hieronder kort toegelicht. Ten eerste kan een kanttekening gemaakt worden bij de keuze van de deelnemende afdelingen. Deze afdelingen werden geselecteerd door verantwoordelijken binnen de verschillende ziekenhuizen. Hoewel het een voordeel is dat deze selectie van binnenuit gebeurde, had het onderzoeksteam beperkt inzicht in de niet geëxpliciteerde en vooropgestelde criteria die hierbij mogelijk gehanteerd werden. Achteraf werd duidelijk dat deze criteria verschilden tussen de ziekenhuizen onderling. Voornamelijk praktische zaken werden in overweging genomen in het beslissingsproces. De verantwoordelijken geven aan dat er voor adequate selectie van de afdelingen weinig tijd was. Hierdoor gebeurde was onderling overleg moeilijk, waardoor de keuze van de afdelingen voornamelijk een top-down beslissing was. Dit had een invloed op de gedragenheid van het onderzoek door het verpleegkundige team. Zoals eerder besproken had dit ook een invloed op het implementatieproces. Een twee beperking was de relatieve tijdsdruk doorheen het hele projectproces. Het feit dat de beschikbare tijd beperkt was, had een invloed op de introductie van het onderzoek in de ziekenhuizen, op de ondersteuning door het onderzoeksteam doorheen de verschillende onderzoeksfasen en ten slotte ook op de verkregen data. Deze tijdsdruk is een logisch gevolg van de beperkte looptijd van het project. Tot op heden gebeurde weinig psychiatrisch verpleegkundig onderzoek binnen de klinische praktijk. Psychiatrisch verpleegkundigen zijn minder vertrouwd met wetenschappelijk onderzoek. Ook doordat het onderzoek dat gevoerd wordt vaak onvoldoende teruggekoppeld wordt naar de werkvloer. Het hoeft geen betoog dat de terugkoppeling van gevonden resultaten naar de dagelijkse praktijkvoering essentieel is voor het bestendigen van deze bevindingen in de klinische praktijk.


124

3. Aanbevelingen voor de toekomst Een eerste aanbeveling sluit rechtstreeks aan bij de hierboven beschreven noodzakelijke integratie in de klinische praktijk. Om bestendiging van onderzoeksresultaten op langere termijn mogelijk te maken, dient geïnvesteerd te worden in betrokkenheid van verpleegkundigen uit het werkveld. Deze aanbeveling geldt evenzeer voor het huidige onderzoek. Terugkoppeling van de onderzoeksresultaten naar de verpleegkundigen toe moet als een prioriteit beschouwd worden. Dit is mogelijk te bereiken onder de vorm van een studienamiddag. Hierbij kunnen de resultaten gepresenteerd worden voor de verpleegkundigen van de betrokken afdelingen. Wat de leidraad voor opleiding betreft moeten stappen gezet worden om ervoor te zorgen dat deze als dynamisch werkinstrument gebruikt wordt in de dagelijkse praktijk. Zoals eerder aangehaald kunnen de uitbouw van een netwerk en website hiertoe bijdragen. Tenslotte dient in de nabije toekomst aandacht te worden geschonken aan de definitieve keuze en verdere validering van een uniform agressie registratie-instrument. Dit instrument moet bruikbaar zijn binnen een zo breed mogelijk actieterrein.

Algemene conclusie

Niettegenstaande de hierboven bedenkingen en aangehaalde beperkingenheeft dit onderzoek een duidelijke meerwaarde voor de psychiatrische zorg in België. Het draagt bij tot meer aandacht voor preventie van agressie, uitbouw van uniforme registratie en degelijke opleiding van verpleegkundigen op dit vlak. Dit onderzoek heeft ons geleerd dat ‘tijd’ een belangrijk aandachtspunt is bij implementatie van interventies die impact hebben op attitude en visie. Het vormt een aanzet voor de ontwikkeling van een allesomvattend agressiemanagementbeleid, vormgegeven binnen de unieke context van de verschillende deelnemende ziekenhuizen.


125

Literatuurlijst

Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T., Halfens, R., Fischer, J.E., Haug, H. (2007). Frequency and severity of aggressive incidents in acute psychiatric wards in Switzerland. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 30(3). Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T. (2008). Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 193, 44-50. Abendroth, M., Flannery, J. (2006). Predicting the risk of compassion fatigue. A study of hospice nurses. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 8(6), 346-356. Allen, D., Tynan, H. (2000). Responding to aggressive behavior: impact of training on staff members’ knowledge and confidence. Mental Retardation, 38(2), 97-104. Amore, M., Menchetti, M., Tonti, C. (2008). Predictors of violent behavior among acute psychiatric patients: Clinical study. Psychiatry & Clinical Neurosciences, 62, 247-255. Anderson, C.H., Bushman, B.J. (2002). Human aggression. Annual Review of Psychology, 53, 27-51. Assemi, M., Mutha, S. & Hudmon, K. S. (2007). Evaluation of a train-the-trainer program for cultural competence, American Journal of Pharmaceutical Education, 71 (6), 1-8. Association paritaire pour l’emploi et la formation (2010). « La boîte à outils ». Le plan de formation dans le secteur non marchand. [Online]. Date de consultation 29 mai, 2011, http://www.apefasbl.org/actions-et-projets-specifiques-de-l-apef/plandeformation/la-boite-a-outils/ Bandura, A. (1991). Social cognitive theory of self-regulation. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, 248-287. Barlow, K., Grenyer, B., Ilkiw-Lavalle,O. (2000). Prevalence and precipitants of aggression in psychiatric inpatient units. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 967-974. Bee, P.E., Baker, J.A., Richards, D.A., Loftus, S.J., Bailey, L., Lovell, K., Woods, P. & Cox, D. (2005). Organizing and delivering training for acute mental health services: a discussion paper, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 139-145. Beech, B. & Leather, P. (2003). Evaluating a management of aggression unit for student nurses, Journal of Advanced Nursing, 603-612 Beech, B., Leather, P. (2006). Workplace violence in the health care sector: a review of staff training and integration of training evaluation models. Aggression and Violent Behavior, 11, 27-43. Benson, A., Secker, J., Balfe, E., Lipsedge, M., Robinson, S., Walker, J. (2003). Discourses of blame: accounting for aggression and violence on acute mental health inpatient unit. Social Science & Medicine, 57(5), 917-926.


127

Berckmans, G., Alvarez Irusta, L., Bouzegta, N., Defloor, T., Peeters, G., Stordeur, S., et Gobert, M. (2008). Différenciation de fonctions dans les soins infirmiers : possibilités et limites. Health Services Research (HSR). Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); KCE reports 86B. Betgem, P. (2000). Werkstress en burnout bij verpleegkundigen in de psychiatrie. Een onderzoek naar de invloed van persoonlijke factoren en organisatiekenmerken. Nijmegen: Nijmegen University Press. Bilgin, H., Buzlu, S. (2006). A study of psychiatric nurses’ beliefs and attitudes about work safety and assaults in Turkey. Issues in Mental Health Nursing, 27, 75-90. Bisconer, S.W., Green, M., Mallon-Czajka, J., Johnson, J.S. (2006). Managing aggression in a psychiatric hospital using a behaviour plan: a case study. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 13, 515-521. Björkly, S. (1996). Report form for aggressive episodes: preliminary report. Perceptual and Motor Skills, 83, 1139-1152. Björkly, S. (1999). A ten-year prospective study of aggression in a special secure unit for dangerous patients. Scandinavian Journal of Psychology, 40, 57-63. Björkly, S. (2000). Inter-rater reliability of the Report Form for Aggressive Episodes. Journal of Family Violence, 15, 269-279. Bourgeois, E. & Nizet, J. (2005). Apprentissage et Formation des adultes. Paris: PUF. Bowers, L. (1999). A critical appraisal of violent incident measures. Journal of Mental Health, 8, 339349. Bowers, L. (2000). The expression and comparison of ward incident rates. Issues in Mental Health Nursing, 21, 365-374. Bowers, L., Nijman, H., Palmstierna, T., Crowhurst N. (2002). Issues in the measurement of violent incidents and the introduction of a new scale: the ‘attacks’ (attempted and actual assault scale). Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 106-109. Bowers, L., Simpson, A., Alexander, J. (2003). Patient-staff conflict: results of a survey on acute psychiatric wards. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 38, 402-408. Bowers, L., Nijman, H., Palmstierna, T. (2007). The attempted and actual assault scale (attacks). International Journal of Methods in Psychiatric Research, 16, 171-176. Bowers, L., Allan, T., Simpson, A., Jones, J., Van Der Merwe, M., Jeffery, D. (2009). Identifying Key Factors Associated with Aggression on Acute Inpatient Psychiatric Wards. Issues in Mental Health Nursing, 30, 260–271.


128

Brimmer, D.J., McCleary, K.K., Lupton, T.A., Faryna, K.M., Hynes, K. & Reeves, W.C. (2008). A trainthe-trainer education and promotion program: chronic fatigue syndrome-a diagnostic and management challenge, BMC Medical Education, 8, 49, 1-10. Brizer, D.A., Convit, A., Krakowski M., Volavka, J. (1987). A Rating Scale for Reporting Violence on Psychiatric Wards. Hospital and Community Psychiatry, 38, 769-770. Brown, J. (2002).Training needs assessment: a must for developing an effective training program. Public Personnel Management, 31(4), 569-578. Burr, C.k., Storm, D.S. & Gross, E. (2006). A faculty trainer model: Increasing Knowledge and changing paractice to improve perinatal HIV prevention and care, Aids Patients Care and Studies, vol 20, n°3, 183-192. Burtson, P.L., Stichler, J.F. (2010). Nursing work environment and nurse caring: relationship among motivational factors. Journal of Advanced Nursing, 66(8), 1819-1831. Byrne, M.K., Willis, A., Deane, F.P., Hawkins, B. & Quinn, R. (2010). Training inpatient mental health staff how to enhance patient engagement with medication outcomes in a large US mental health hospital, Journal of Evaluation in Clinical Practice, 16, 114-120. Camerino, D., Estryn-Behar, M., Conway, P.M., van Der Heijden, B.I., Hasselhorn, H.M. (2007). Workrelated factors and violence among nursing staff in the European NEXT study: A longitudinal cohort study. International Journal of Nursing Studies, 45, 35-50. Cauden, I et Cuisiniez, F. (2009). La boîte à outils des formateurs. Paris: Dunod. Chalvin , D. (2006). Formation : méthodes et outils, Issy-les-Moulineaux :esf éditeur. Collins, J. (1994). Nurses’ attitudes towards aggressive behaviour, following attendance ath the prevention and management of aggressive behaviour programme. Journal of Advanced Nursing, 20, 117-131. Conner, D.F. (2002). Aggression and antisocial behavior in children and adolescents: research and treatment. New York: The Guilford Press. Corelli, R.L., Fenlon, C.M., Kroon, L.A., Prokhorov, A.V. & Hudmon, K.S. (2007). Evaluation of a trainthe-trainer program for tobacco cessation, American Journal of Pharmaceutical Education, 71 (6), 19. Dameron, B., (2009). Formateurs occasionnels: le guide stratégique et pratique, Paris: Ed. Démos. Daffern, M., Howells, K. (2002). Psychiatric inpatient aggression. A review of structural and functional assessment approaches. Aggression and Violent Behavior, 7, 477-497.


129

Defloor, T., Grypdonck, M., Verhaeghe, S., Gobert, M., Darras, E. (2004). Verpleegkundige competenties. Verslag van een onderzoek ter onderbouwing van functiedifferentiatie in de verpleegkunde. Kluwer, 106p. De Niet, G.J., Hutschemaekers, G.J.M., Lendemeijer, B.H.H.G. (2005). Is the reducing effect of the Staff Observation Aggression Scale owing to a learning effect? An explorative study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 687-694. DeVon, H.A., Block, M.E., Moyle-Wright, P., Ernst, D.M., Hayden, S.J., Lazzara, D.J., Savoy, S.M., Kostas-Polston, E. (2007). A psychometric toolbox for testing validity and reliability. Journal of Nursing Scholarship, 39, 155-164. Dobson, M. (2007). Training the trainers, Anesthesia, 62, 96-102. P.C. Dokter Guislain Gent. Functieprofiel. Persoonlijke communicatie. Doyle, M., Dolan, M. (2002). Violence risk assessment: combining actuarial and clinical information to structure clinical judgments for the formulation and management of risk. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 9, 649-657. Duxbury, J. (2002). An evaluation of staff and patient views of and strategies employed to manage inpatient aggression and violence on one mental health unit: a pluralistic design. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 325-337. Duxbury, J. (2003). Testing a new tool: the management of aggression and violence attitude scale (MAVAS). Nurse Researcher, 10, 39-52. Ehmann, T., Smith, G.N., Yamamoto, A., Mc Carthy N., Ross, D., Au, T., Flynn, S.W., Altman, S., Honer, W.G. (2001). Violence in Treatment Resistant Psychotic Inpatients. The Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 716-721. Evans, C.L., Maine, D. McCloskey, L., Feeley, F.G. & Sanghvi, H. (2009). Where there is no obstetrician-increasing capacity for emergency obstetric care in rural India: An evaluation of a pilot program to train general doctors. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 107, 277-282. Farrant, P., Cohen, S.N. & Burge, S.M. (2008). Attributes of an effective trainer: implications of the views of U.K. dermatology trainees. British Journal of Dermatology, 158, 544-548. Farrell, G., Cubit, K. (2005). Nurses under threat: A comparison of content of 28 aggression management programs. International Journal of Mental Health Nursing, 15, 44-53. Fellatta S. (1998). Evaluating training programs: the four levels, by Donald L. Kirckpatrick, BerettKoehler, San Francisco, CA, 1996, 229 pp.. American Journal of Evaluation, Vol 19, N°2, 259-261.


130

Finfgeld-Connett, D. (2009). Model of Therapeutic and Non Therapeutic Responses to Patient Aggression. Issues in Mental Health Nursing, 30, 530-537. Finnema, E.J., Dassen, T., Halfens, R. (1994). Aggression in psychiatry: a qualitative study focusing on the characterization and perception of patient aggression by nurses working on psychiatric wards. Journal of Advanced Nursing, 19, 1088-1095. Fluttert, F., Van Meijel, B., Grypdonck, M., Bartels, A. (2005). Vroegsignalering en vroege interventie bij forensische signaleringsplannen. Geestelijke gezondheidszorg wetenschappelijk, 9(2), 51-63. Fluttert, F., Van Meijel, B., Webster, C., Nijman, H., Bartels, A., Grypdonck, M. (2008). Risk management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of Psychiatric Nursing, 22(4), 208-216. Fluttert, F., Van Meijel, B., Nijman, H., Bjørkly, S., Grypdonck, M. (2010). Preventing aggressive incidents and seclusions in forensic care by means of the ‘Early Recognition Method’. Journal of Clinical Nursing, 19, 1529-1537. Fluttert, F., Van Meijel, B., van Leeuwen, M., Bjorkly, S., Nijman, H., Grypdonck, M. (2011). The development of the Forensic Early warning Signs of Aggression Inventory: preliminary findings. Towards a better management of inpatient aggression. Archives of Psychiatric Nursing, 25(2), 129137. Folkman, S., Lazarus, R.S., Dunkel-Schetter, C., DeLongis, A., Gruen, R.J. (1986). Dynamics of a stressful encounter: cognitive appraisal, coping, and encounter outcomes. Journal of Personality and Social Psychology, 50(5), 992-1003. Foster, C., Bowers, L. & Nijman, H. (2007). Aggressive behaviour on acute psychiatric wards: prevalence, severity and management. Journal of Advanced Nursing, 58(2), 140-149. Franz, S., Zeh, A., Schablon, A., Kuhnert, S., Nienhaus, A. (2010). Aggression and violence against health care workers in Germany - a cross sectional retrospective survey. Health Services Research, 10, 51-58. Gilibert, D., Gillet, I. (2010). Revue des modèles en evaluation de formation: approches conceptuelles individuelles et sociales. Pratiques psychologiques, 16, 217–238. Gothelf, D., Apter, A., van Praag, H.M. (1997). Measurement of aggression in Psychiatric Patients. Psychiatry Research, 71, 83-95. Gould, D., Kelly, D., White, I., Chidget, J. (2004). Training needs analysis. A literature review and reappraisal. International Journal of Nursing Studies, 41, 471-486. Grassi, L., Peron, L., Marangoni, C., Zanchi, P., Vanni, A. (2001).Characteristics of violent behaviour in acute psychiatric in-patients: a 5-year Italian study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, 273-279. Agressiemanagement in de psychiatrie

131

Grol, R. & Grishaw, J. (2003). From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet, 362, 1225-1230. Gupta, K. (2007). A practical guide to needs assessment, Second edition. John Wiley & Sons, Inc. Hahn, S., Needham, I., Abderhalden, C., Duxbury, J.A.D., Halfens, R.J.G. (2006). The effect of a training course on mental health nurses’ attitudes on the reasons of patient aggression and its management. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 197-204. Hallsteinsen, A., Kristensen, M., Dahl, A.A., Eilertsen D.E. (1998). The Extended Staff Observation Aggression Scale (SOAS-E): development, presentation and evaluation. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97, 423-426. Hellings, J.A., Nickel, E.J., Weckbaugh, M., McCarter, K., Mosier, M., Schroeder, S.R. (2005). The Overt Aggression Scale for ratings aggression in outpatient youth with autistic disorder: preliminary findings. Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 17, 29-35. Hooper, C., Craig, J., Janvrin, D.R., Wetsel, M.A., Reimels, E. (2010). Compassion satisfaction, burnout, and compassion fatigue among emergency nurses compared with nurses in other selected inpatient specialties. Journal of Emergency Nursing, 36(5), 420-427. Hornsveld, R.H.J. (2006). Ontwikkeling en evaluatie van de Agressiehanteringstherapie voor gewelddadige forensisch psychiatrische patiënten, deel I. Radboud Universiteit Nijmegen, afdeling Medische Psychologie. FPI De Kijvelanden / poli- en dagkliniek Het Dok. Hornsveld, R.H.J., Nijman, H.L.I., Hollin, C.R., Kraaimaat, F.W. (2007). Development of the Observation Scale for Aggressive Behavior (OSAB) for Dutch forensic psychiatric inpatients with an antisocial personality disorder. International Journal of Law and Psychiatry, 30, 480-491. International Labour Organization, International Council of Nurses, World Health Organization, Public Services International (2002). Framework guidelines for addressing workplace violence in the health sector. Genève: ILO. Irwin, A. (2006).The nurse's role in the management of aggression. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing,13, 309-318. Ittner, P.L. & Douds, A.F. (1997). Train-The-Trainer: Instrutor’s Guide. Massachusetts: HRD Press. Jansen, G. J. (2005). The Attitude of Nurses towards Inpatient Aggression in Psychiatric Care: The Development of an Instrument. Groningen: University of Groningen. Jansen, G.J., Middel, B., Dassen, T.W.N. & Reijneveld, M.S.A. (2006) Cross-Cultural Differences in Psychiatric Nurses’ Attitudes to Inpatient Aggression. Archives of Psychiatric Nursing, 20, 82–93.


132

Kay, S.R., Wolkenfeld, F., Murrill, L.M. (1998). Profiles of Aggression among Psychiatric Patients: I. Nature and Prevalence. The Journal of Nervous and Mental Disease, 176, 539-546. Kettles, A.M. (2004). A concept analysis of forensic risk. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 484-493. Kindy, D., Petersen, S. & Parkhurst, D. (2005). Perilous work: nurses’ experiences in psychiatric units with high risks of assault. Archives of Psychiatric Nursing, 19(4), 169-175. Knowles, M.S. (1970). The Modern Practice of Adult Education: Andragogy vs. Pedagogy. New York: Association Press. Kobes, M., Bulten, E., Hendriks, H., Bransen, A., Berendsen, J., Groeneweg, J. (2009). 'Van Tegenwerking naar Samenwerking'. Een verslag van het project Dwang & Drang in de Pompestichting. Opgehaald 20 december, 2010, van http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-dwang-en-drang/pompestichting-verslag-dwang-endrang-2007-2009-van-tegenwerking-naar-samenwerking.pdf Kruijver, I., Kerkstra, A., Francke, A., Bensing, J., van de Wiel, H. (2000). Evaluation of communication training programs in nursing care: a review of the literature, Patient Education and Counseling, 39, 129-145. Kuijpers, E. (2005). Signaleringsplannen ter voorkoming van agressie. Psychopraxis, 7(4), 155-161. Laure, F. (2004). Le guide des techniques d’animation. Paris: Dunod. Lauvrud, C., Nonstad, K., Palmstierna, T. (2009). Occurrence of post traumatic stress symptoms and their relationship to professional quality of life (ProQoL) in nursing staff at a forensic psychiatric security unit: a cross-sectional study. Health and Quality of Life Outcomes, 7(31). Lazarus, R.S., Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publishing Company. Lepping, P., Steinert, T., Needham, I. (2009). Ward safety perceived by ward managers in Britain, Germany and Switzerland: identifying factors that improve ability to deal with violence. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 16, 629-635. Lievens, F. (2009). Handboek Human resource Management. Back to basics. Lannoo: Tielt Lloyd, B., Rychetnik, L., Maxwell, M. & Nove, T. (2009). Building capacity for evidence-based practice in the health promotion workforce: evaluation of a train-the-trainer initiative in NSW, Health Promotion Journal of Australia, 20 (2), 151-154.


133

Lowe, K., Jones, E., Allen, D., Davies, D., James, W., Doyle, T., et al. (2007). Staff training in positive behaviour support: impact on attitudes and knowledge. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 20, 30-40. Lundqvist, L., Ahlström, T.G. (2006). Psychometric evaluation of the Ways of Coping Questionnaire as applied to clinical and nonclinical groups. Journal of Psyhosomatic Research, 60, 485-493. Lussier, P., Verdun-Jones, S., Deslauriers-Varin, N., Nicholls, T., Brink, J. (2010). Chronic Violent Patients in an Inpatient Psychiatric Hospital: Prevalence, Description and Identification. Criminal Justice and Behavior, 37, 5-28. Mak, M., De Koning, P. (1995). Clinical research in aggressive patients, pitfalls in study design and measurement of aggression. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 19, 993-1017. Margari, F., Matarazzo, R., Casacchia, M., Roncone, R., Dieci, M., Safran, S., Fiori, G., Simoni, L. (2005). Italian validation of MOAS and NOSIE: a useful package for psychiatric assessment andmonitoring of aggressive behaviours. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 14, 109-118. Martin, T., Daffern, M. (2006). Clinician perceptions of personal safety and confidence to manage inpatient aggression in a forensic psychiatric setting. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 90-99. Martino, S., Ball, S.A., Nich, C., Canning-Ball, M., Rounsaville, B.J. & Carroll, K. M. (2010). Teaching community program clinicians motivational interviewing using expert and train-the-trainer strategies, Addiction, 106, 428-441. Middleby-Clements, J.L., Grenyer, B.F.S. (2007). Zero tolerance approach to aggression and its impact upon mental health staff attitudes. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 41, 187-191. Mendel, P., Meredith, L.S., Schoenbaum, M., Sherbourne, C.D., Wells, K.B. (2008). Interventions in organizational and community context: a framework for building evidence on dissemination and implementation in health services research. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 36(1), 24-34. Meignant A. (2009). Manager la formation. Paris: Editions Liaisons. Morrison, E.F. (1993). The measurement of aggression and violence in hospitalized psychiatric patients. International Journal of Nursing Studies, 30, 51-64. Murphy, M.A., Neequaye, S., Kreckler, S. & Hands, L. J. (2008). Should we train the trainers ? Results of a randomized trial. Journal of the American College of Surgeon, vol. 207, no°2, 185-190.


134

National Health Service (NHS) (2005). Proposed standards for training in the prevention and therapeutic management op violence in adult mental health settings. Opgehaald 1 maart, 2011, van http://www.nes.scot.nhs.uk/ National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2005). Violence: the short-term management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency departments. London: Royal College of Nursing. National Institute for Mental Health in England (NIMHE) (2004). Mental health policy implementation guide: Developing positive practice to support the safe and therapeutic management of aggression and violence in mental health in-patient settings. Opgehaald 1 maart, 2011, van http://www.teamteach-tutors.co.uk/guidance/documents/NIMHE%20guidance%20feb04.pdf Nau, J., Dassen, T., Needham, I., Halfens, R. (2009). The development and testing of a training course in aggression for nursing students: a pre- and post-test study. Nurse Education Today, 29, 196-207. Needham, I., Abderhalden, C., Meer, R. (2004). The effectiveness of two interventions in the management of patient violence in acute mental inpatient settings: report on a pilot study. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 11,595-601. Newell, J.M., MacNeil, G.A. (2011). A comparative analysis of burnout and professional quality of life in clinical mental health providers and health care administrators. Journal of Workplace Behavioral Health, 26(1), 25-43. NHS Security Management Service (SMS) (2005). Promoting safer and therapeutic services. Implementing the National Syllabus in mental health and learning disability services. London: NHS. Nijman, H.L.I., Muris, P., Merckelbach, H.L.G.J., Palmstierna, T., Wistedt, B., Vos, A.M., et al. (1999). The Staff Observation Aggression Scale–Revised (SOAS-R). Aggressive Behavior, 25, 197-209. Nijman, H.L.I., Evers, C., Merckelbach, H.L.G.J., Palmstierna, T. (2002). Assessing aggression severity with the revised Staff Observation Aggression Scale (SOAS-R). The Journal of Nervous and Mental Disease, 190, 198-200. Nijman, H., de Kruyk, C., Van Nieuwenhuizen, C. (2004). Behavioral changes during forensic psychiatric (TBS) treatment in the Netherlands. International Journal of Law and Psychiatry, 27, 7985. Nijman, H.L.I., Palmstierna, T., Almvik, R., Stolker, J.J. (2005). Fifteen years of research with the Staff Observation Aggression Scale: a review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 12-21. Nijman, H.L.I., , Björkly, S., Palmstierna, T., Almvik, R. (2006). Assessing Aggression of Psychiatric Patients: Methods of Measurement and Its Prevalence. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.), Violence in mental health settings (p. 11-23). New York: Springer.


135

Noak, J., Wright, S., Sayer J, Parr, A.M., Gray, R., Southern, D., et al. (2002).The content of management of violence policy documents in United Kingdom acute inpatient mental health services. Journal of Advanced Nursing, 37, 394-401. Noyé, D., Piveteau, J. (2005). Guide pratique du formateur. Paris: Insep Editions. Nursing Health Services Research Unit (2008). A review and evaluation of workplace violence prevention programs in the health sector. Verkregen 1 maart 2011 van http://www.nhsru.com/publications/nursing-work-environment/a-review-and-evaluation-ofworkplace-violence-prevention-programs-in-the-health-sector Omerov, M., Edman, G., Wistedt, B. (2002). Incidents of violence in psychiatric inpatient care. Nordic Journal of Psychiatry, 56(3), 207-213. Oostrom, J. & van Mierlo, M. (2008). An evaluation of an aggression management training program to cope with workplace violence in the healthcare sector. Research in Nursing & Health, 31, 320-328. Orfaly, R. A., Frances, J. C., Campbell, P., Whittemore, B., Joly, B. & Koh, H. (2005) Train-the-trainer as an Educational Model in Public Health Preparedness. Journal of Public Health Management & Practice, 11(6), S123-S127. Owen, C., Tarantello, C., Jones, M., Tennant, C. (1998). Violence and aggression in psychiatric units. Psychiatric Services, 49, 1452-1457. Paquay, L. (1997). Techniques de formation. Inédit : Syllabus UCL. Paterson, B., Leadbetter, D., Miller, G. (2005). Beyond zero tolerance: a varied approach to workplace violence. British Journal of Nursing, 14, 746-753. Paterson, B., Duxbury, J. (2007). Restraint and the question of validity. Nursing Ethics, 14(4), 35-45. Paxton, R., Anslow, P., Milne, D., Grant, B. (1997). Evaluation of a new record system for aggressive incidents in mental health services. Journal of Mental Health, 6, 149-167. Peek-Asa, C., Casteel, C., Veerasathpurush, A., Nocera, M., Goldmacher, S., OHagan, E., et al. (2009). Workplace violence prevention programs in psychiatric units and facilities. Archives of Psychiatric Nursing, 23(2), 166-176. Pelissier, B., Jones, N. (2006). Differences in motivation, coping style and self-efficacy among incarcerated male and female drug users. Journal of Substance Abuse Treatment, 30, 113-120. Perrenoud, P. (1999). Enseigner : agir dans l'urgence, décider dans l'incertitude. Savoirs et compétences dans un métier complexe. Paris : ESF.


136

Ploeg, J., Skelly, J., Rowen, M., Edwards, N., Davies, B., Grinspun, D., Bajnok, I., & Downey, A. (2010). The role of nursing best practice champions in diffusing practice guidelines: a mixed methods study. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 238-251. Poster, E.C. & Ryan, J.A. (1989). Nurses’ attitudes toward physical assaults by patients. Archives of Psychiatric Nursing, 3(6), 315-322. Psychiatrie Nederland (2009-2011). Verpleegplan agressie. Opgehaald 1 maart, 2011, van http://psychiatrie-nederland.nl/Verpleegplannen/Agressie.pdf Rask, M., Brunt, D. (2006). Verbal and social interactions in Swedish forensic psychiatric nursing care as perceived by the patients and nurses. International Journal of Mental Health Nursing, 15(2), 100110. Rippon, T.J. (2000). Aggression and violence in health care professions. Journal of Advanced Nursing, 31, 452-460. Rosier, J. (2003). Functiedifferentiatie in België: nieuwe kans voor een dertig jaar oud idee. Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 6, 28-33. Rubak, S., Mortensen, L., Ringsted, C. & Malling, B. (2008). A controlled study of the short- and longterm effects of a Train the Trainers course. Medical Education, 42, 693-702. Segre, L.S., Brock, R.L., O’Hara, M.W., Gorman, L.L. & Engeldinger, J. (2011). Disseminating perinatal depression screening as a public health initiative: a train-the-trainer approach. Maternal and child health Journal, 15, 814-821. Serper, M.R., Goldberg, B.R., Herman, K.G., Richarme, D., Chou, J., Dill, C.A., Cancro, R. (2003). Predictors of aggression on the psychiatric inpatient service. Comprehensive Psychiatry, 46, 121-127. Serper, M., Beech, D.R., Harvey, P.D., Dill, C. (2008). Neuropsychological and symptom predictors of aggression on the psychiatric inpatient service. Journal of Clinical an Experimental Neuropsychology, 30, 700-709. Shah, A., Chiu, E., Ames, D. (1997). The relationship between two scales measuring aggressive behavior among elderly nursing home residents. International Journal of Geriatric Psychiatry, 12, 628-631. Shah, A., De, T. (1997). The relationship between two scales measuring aggressive behavior among continuing-care psychogeriatric inpatients. International Psychogeriatrics, 9, 471–477. Sint-Jozef ziekenhuis Pittem. Functieprofiel. Persoonlijke communicatie.


137

Snyder, C.R., Harris, C., Anderson, J.R., Holleran, S.A., Irving, L., et al. (1991). The will and the ways: development and validation of an individual-differences measure of hope. Journal of Personality and Social Psychology, 60(4), 570-285. Snyder, C.R. (2002). Hope Theory: rainbows in the mind. Psychological Inquiry, 13(4), 249-275. Stamm, B.H. (2009). The Concise ProQol Manual. Pocatello, ID: ProQol.org. Steinert, T., Wölfle, M., Gebhardt, R.P. (2000). Measurement of violence during in-patient treatment and association with psychopathology. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 107-112. Stratos, G.A., Katz, S., Bergen, M.R. & Hallenbeck, J. (2006). Faculty development in end-of-life care: evolution of a national train-the-trainer program. Academic Medecine, vol 81, no°11, 1000-1007. Suris, a., Lind, L., Emmett, G., Borman, P.D., Kashner, M., Barratt, E.S. (2002). Measures of aggressive behavior: Overview of clinical and research instruments. Aggression and Violent Behavior, 9, 165227. Thackrey, M. (1987). Clinician confidence in coping with patient aggression: assessment and enhancement. Professional Psychology: Research and practice, 18(1), 57-60. Trabeau, M., Neitzel, R., Meischke, H., Daniell, W.E. & Seixas, N.S. (2008). A comparison of “Train-theTrainer” and expert training modalities for hearing protection use in construction. American journal of industrial medecine, 51, 130-137. Troisi, A., Kustermann, S., Di Genio, M., Siracusano, A. (2003). Hostility during admission interview as a short-term predictor of aggression in acute psychiatric male inpatients. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 1460-1464. United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (2002). The recognition, prevention and therapeutic management of violence in mental health care. London: UKCC. United States Department of Labor Occupational Safety & Health administration (2004). Guidelines for preventing workplace violence for health care and social service workers. Opgehaald 1 maart, 2011, van http://www.osha.gov/Publications/OSHA3148/osha3148.html Victorian Government Department of Human Services (VDHS) (2004). Industry occupational health and safety interim standards for preventing and managing occupational violence and aggression in Victoria’s mental health services. Melbourne: Metropolitan Health and Aged Care Services Division, Victorian Government Department of Human Services. Watkins R., Leigh D., Foshay R. & Kaufman R. (1998). Kirkpatrick Plus: evaluation and continuous improvement with a community focus. ETR&D, Vol 46, N°4, 90-96.


138

World Health Organization (2003). The World Health Organization’s skills for health. Skills-based health education including life skills: an important component of child-friendly/health-promoting school. Genève: WHO. Yoder, E.A. (2010). Compassion fatigue in nurses. Applied Nursing Research, 23(4), 191-197. Zarola, A., & Leather, P. (2006 a). Violence management training: The development of effective trainers in the delivery of violence management training in healthcare settings, Health & Safety Executive, Research Report 495. Nottingham: University of Nottingham for the Health and Safety Executive. Zarola, A., & Leather, P. (2006b). Violence and aggression management training for trainers and managers. A national evaluation of the training provision in healthcare settings. Nottingham: University of Nottingham for the Health and Safety Executive. Zorgnet Vlaanderen (2011). Functiedifferentiatie en functieclassificatie in de verpleegkundige beroepsbeoefening. Voorstellen tot actualisatie van de zorgorganisatie. Opgehaald 1 maart, 2011, van http://www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20Cahier%20Functiedifferentiatie.pdf


139

Bijlagen

Lijst met bijlagen Bijlage 1. Overzichtstabel betrouwbaarheid en validiteit agressie registratie-instrumenten. Bijlage 2. SOAS-R registratieformulier psychiatrie 3.1.8 (digitale versie). Bijlage 3. Vragenlijst verpleegkundigen. Bijlage 4. Registratieformulier patiënt. Bijlage 5. Vragenlijst patiënt. Bijlage 6. Definiëringen ‘needs assessment’. Bijlage 7. Overzicht opleidingsinhoud. Bijlage 8. Checklist voor selectie opleider. Bijlage 9. Voorkomen en omgaan met geweld in de psychiatrische afdelingen. Stand van zaken bij 7 instellingen. Caillet, O., Gobert, M., Lardennois, M., Folens, B., Verhaeghe, S. (2011).

Bijlagen

1

Bijlage 1. Overzichtstabel betrouwbaarheid en validiteit agressie registratie-instrumenten. Referentie

Meetschaal

Steekproefgrootte

Betrouwbaarheid

Validiteit

Yudofsky et al. (1986)

OAS

3 study’s (166 verbal & 361

Inter-rater (equivalence)

-

physical incidents)

ICC*= 0.87 (total aggression score) ICC > 0.75 (most individual items)

Brizer et al. (1987)

SAAB

17 incidents / 29 raters

Inter-rater (Equivalence)

-

Cohen’s Kappa = 0.57 – 1 (all items)

Kay et al. (1988)

Steinert et al. (1999)

MOAS

MOAS

114 patients (3 services)

35 treatment episodes


Discriminant validity

Pearson’s r = 0.85 - 0.94

aggressive vs. control groups

Coefficient of concordance W= 0.68

Significant between groups

Stability (Test–retest)

differences were found /

Short-term vs. longitudinal reliability

greater divergence among four

r = 0.72 (full cohort)

categories of aggression within

r = 0.91 (one unit)

aggressive group


-

Cohen’s Kappa coefficient = 0.90 (on average single items) Steinert et al.(2000)

MOAS

199 patients


Criterion-related validity

Cohen’s Kappa = 0.90

Concurrent validity MOAS vs. SOAS, SDAS & VS: Spearman’s r = 0.53 – 0.86 (subscales)

Margari et al. (2005)

Bijlagen

MOAS

245 patients (136 cases / 109


controls)

Pearson’s r = 0.949 (total score)

-

2

Referentie

Meetschaal

Steekproefgrootte

Betrouwbaarheid

Validiteit

ICC = 0.948 (total score) Cohen’s Kappa’s > 0.93 (individual items) Bowers et al. (2007)

MOAS

1 study (19 raters)



ICC = 0.48 (severity score)

Concurrent validity MOAS vs. VAS Spearman’s r=0.60 (severity score)

Sorgi et al. (1991)

ROAS

206 ratings


-

Pearson’s r = 0.96 Internal consistency Coefficient alpha = 0.75 Morrison (1993)

VS

Study 1 = 159 patients


Study 2 = 42 patients

Kmax 0.79 (exact matches)

-

Kmax 0.89 (collapsed matches) Internal consistency Coefficient alpha = 0.91 (study 1) Coefficient alpha > 0.89 (subscales study 1) Coefficient alpha = 0.68 (study 2) Coefficient alpha > 0.70 (subscales study 2) Stability (Test–retest) total sample study 1 vs. case study vignette r=0.79 intra-rater correlation r ≥ 0.48 and r ≤ 0.69 (three subscales) Steinert et al. (1999)

VS

35 treatment episodes


-

Cohen’s Kappa = 0.34 (mean weighted Kappa’s)

Bijlagen

3

Referentie

Meetschaal

Steekproefgrootte

Betrouwbaarheid

Validiteit


VS

199 patients

-

Criterion-related validity Concurrent validity (VS vs. MOAS, SDAS & SOAS) Spearman’s r between 0.53 and 0.91 (subscales)

Paxton et al. (1997)

AIRF

17 psychologists (face validity)

-

Face validity = high (overall)

16 incidents (inter-rater)


-

Mean percentages agreement for different sections ranged from 67.3% to 93.2% 19 incidents (concurrent validity)

-

Criterion-related validity Concurrent validity difference between the amounts of information recorded on the AIRF and existing sources is highly significant

Björkly (2000)

REFA

48 raters assessed 10 vignettes


-

Cohen’s Kappa = 0.84 (10 vignettes, n = 480 ratings, k max = 0.93 ) Internal consistency Kuder-Richardson coefficient = 0.71 Palmstierna & Wistedt (1987)

SOAS

4 described incidents (12 raters)


-

ICC = 0.96 (total score) Nijman et al. (1997)

SOAS

46 incidents


-

Cohen’s Kappa = 0.61 (total score) Pearson’s r = 0.87 (total score)

Bijlagen

4

Referentie

Meetschaal

Steekproefgrootte

Betrouwbaarheid

Validiteit

Shah et al. (1997)

SOAS

274 residents / 795 incidents

-

Criterion-related validity Concurrent validity (SOAS vs. RAGE) Spearman’s r = 0.81 (total score)


SOAS

103 patients


-

Cohen’s Kappa coefficient = 0.74 (mean Kappa) Nijman et al. (1999)

556 outwardly directed /

-

aggressive incidents

Criterion-related validity Concurrent validity (SOAS vs. VAS) Pearson’s r = 0.38 (severity score)


SOAS

199 patients



Cohen’s Kappa coefficient = 0.74

Concurrent validity (SOAS vs. MOAS, SDAS & VS) Spearman’s ρ between 0.62 and 0.81 (subscales of the different instruments)

Ketelsen et al. (2007)

Arboleda Florez et al. (1994)

SOAS

CGH

2210 patients (total)


171 patients (at least one

ICC = 0.87 (total score)

incident)

ICC = 0.94; 0.82; 0.97 (three subscales)

89 patients / 264 incidents


-

-

ICC = 0.83(total score) ICC = 0.82 (verbal score) Cohen’s Kappa coefficient = 0.62 (physical aggression) Cohen’s Kappa coefficient = 0.66 (isolated aggression)

Bijlagen

5

Referentie

Meetschaal

Steekproefgrootte

Betrouwbaarheid

Validiteit

Nijman et al. (1999)

SOAS-R

556 outwardly directed

-



Concurrent validity (SOAS-R vs. VAS) Pearson’s r = 0.60 (severity score)

Nijman et al. (2002)

SOAS-R

262 outwardly directed

-


Criterion-related validity Concurrent validity (SOAS-R vs. VAS) Pearson’s r = 0.62 Spearman’s ρ = 0.65

Abderhalden et al. (2007)

SOAS-R

760 aggressive incidents

-

Criterion-related validity Concurrent validity (SOAS-R vs. VAS) Spearman’s ρ = 0.321

Hallsteinsen et al. (1998)

SOAS-E

346 SOAS-E forms


-

Cohen’s Kappa coefficient = 0.78 (general warning signs) Cohen’s Kappa coefficient ranged between 0.68 and 0.83 (subcategories) Bowers et al. (2007)

Attacks

1 study (19 raters)



ICC = 0.70 (severity score)

Concurrent validity Attacks vs. VAS

ICC = 0.31 (VAS commitment to harm)

Spearman’s r = 0.70 (severity score)

ICC = 0.41 (VAS injury potential)

Bijlagen

6

Bijlage 2. SOAS-R registratieformulier psychiatrie 3.1.8 (digitale versie).

Bijlagen

7

Bijlage 3. Vragenlijst verpleegkundigen.

Bijlagen

8

Bijlagen

9

Bijlagen

10

Bijlagen

11

Bijlagen

12

Bijlage 4. Registratieformulier patiënt.

Bijlagen

13

Bijlage 5. Vragenlijst patiënt.

Bijlagen

14

Bijlagen

15

Bijlagen

16

Bijlage 6. Definiëringen ‘needs assessment’ leidraad voor opleiding. De onderstaande beschrijvingen zijn gebaseerd op informatie uit beschikbare richtlijnen. Via nummering wordt verwezen naar de desbetreffende documenten en hun vindplaats. Indien gewenst kan daar verdere informatie gevonden worden. Structurele aspecten opleiding De organisatie heeft een beleid op het vlak van opleiding, dit wordt jaarlijks herzien teneinde groepen te identificeren die onvoldoende opleiding ontvingen. De gegeven opleidingen worden geëvalueerd om na te gaan of de gestelde doelen bereikt werden (NICE, 2005).

Overkoepelende aspecten Juridische achtergrond De verpleegkundige heeft inzicht in de legale verantwoordelijkheden op het vlak van agressie door patiënten. Er is kennis over de relevante wetgeving, inclusief het gebruik van fysieke interventietechnieken (NHS SMS, 2005; NHS, 2005). Ethische achtergrond De opleiding is gebaseerd op het waardenkader dat gehanteerd wordt binnen de zorginstelling. Er wordt aandacht besteed aan principes van autonomie, niet-schaden, rechtvaardigheid en goed handelen. Ook wordt gereflecteerd over interventies die mogelijk pijn of schade kunnen toebrengen aan de patiënt (NHS SMS, 2005; NHS, 2005). Organisatorische achtergrond De verpleegkundige heeft inzicht in het relevante beleid en de procedures. Hierbij wordt aandacht besteed aan de context van de gebruikte procedures (NHS, 2005). Dit vereist op organisatorisch niveau dat beleidslijnen en procedures uitgewerkt worden voor alle onderdelen van het agressiemanagement. Omgevingsfactoren: infrastructuur, team, patiëntenpopulatie Infrastructuur Verpleegkundigen hebben inzicht in factoren die bijdragen tot een veilige en therapeutische omgeving. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de invloed van de fysieke omgeving op het ontstaan van geweld (NHS, 2005). Patiëntenpopulatie Bepaalde factoren eigen aan de patiëntenpopulatie kunnen een rol spelen in het ontstaan van agressie en de manier waarop ermee omgegaan wordt. Er wordt aandacht besteed aan factoren die van belang zijn in de omgang met patiënten (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005). Rol patiënten (en familieleden) in agressiemanagement Patiënten dienen niet alleen betrokken te worden in de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van opleidingen (NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005) maar ook in de planning en uitvoering van Bijlagen

17

de zorg. Dit geldt ook voor hun netwerk (Trivedi & Wykes, 2002; NICE, 2005; Abderhalden, Hahn, Bonner & Galeazzi, 2006). Opleidingen kunnen verpleegkundigen daarvoor sensibiliseren. Communicatievaardigheden Communicatievaardigheden zijn sleutelvaardigheden in de preventie van en omgang met agressie door patiënten (VDHS, 2004). Verpleegkundigen moeten verschillende verbale en non verbale strategieën beheersen (UKCC, 2002). Identiteit Onder identiteit verstaat men zowel de persoonlijkheid van de verpleegkundige, als de professionele identiteit die het werk als hulpverlener met zich meebrengt. De verpleegkundige dient te beschikken over voldoende zelfkennis, met inzicht in de eigen sterktes, zwaktes en agressiespecifieke componenten zoals triggers (UKCC, 2002). Daarnaast spelen de denkpatronen en waarden van de verpleegkundige een rol in de interactie met patiënten (NHS, 2005). Ook de invloed van de houding, het gedrag en de handelingen van verpleegkundigen op het ontstaan van verstoord of agressief gedrag dient gekend te zijn. De verpleegkundige moet in staat zijn het eigen verbale en non-verbale gedrag te beoordelen (NICE, 2005). Inhoudelijke aspecten

Theoretische achtergrond Om agressie op een adequate manier te voorkomen en er op een gepaste manier mee om te gaan, hebben verpleegkundigen nood aan een degelijke theoretische basis (UKCC, 2002; VDHS, 2004; NHS, 2005; NHS, 2005). Risico taxatie – risico management Verpleegkundigen dienen inzicht te hebben in de factoren die mogelijk toelaten om agressief gedrag te voorspellen en risicopatiënten te detecteren (UKCC, 2002; VDHS, 2004; NICE, 2005). Detectie vroegsignalen Verpleegkundigen moeten in staat zijn waarschuwingssignalen voor potentieel agressief gedrag te herkennen (NICE, 2005). Samenwerking tussen verpleegkundigen en patiënten (en hun omgeving) laat toe waarschuwingssignalen gerichter in beeld te brengen en effectievere preventiemaatregelen te nemen. Niet fysieke interventietechnieken Dit is een scala van (niet-fysieke) handelingen gebruikt tijdens het ontstaan en de ontwikkeling van agressief gedrag. De verpleegkundige is in staat om op een adequate manier om te gaan met agressief gedrag door verbale en non-verbale handelingen (UKCC, 2002; NHS, 2005; NICE, 2005; NHS SMS, 2005). Fysieke interventietechnieken Dit zijn alle fysieke vaardigheid (gebruikt in omgang met agressieve situatie) die de staf in staat stelt om zichzelf terug te trekken uit de gevaarlijke situatie of om de agressieve persoon te controleren Bijlagen

18

(NHS, 2005). Deze zijn erop gericht te voorkomen dat individuen zichzelf schaden, anderen in gevaar brengen of de therapeutische omgeving bedreigen. Het uiteindelijke doel is het veilig immobiliseren van het betrokken individu (NICE, 2005). Verpleegkundigen dienen deze technieken te beheersen. Dwangmaatregelen Dit zijn specifieke handelingen om een situatie te controleren waarin het gedrag van de patiënt kan leiden tot schade aan anderen of zichzelf. Dwangmaatregelen mogen enkel uitgevoerd worden indien verbale of non-fysieke aanpak faalden of niet uitvoerbaar zijn (NHS, 2005). Verpleegkundigen hebben inzicht in het gebruik van medicatie, afzondering, fixatie en de mogelijkheden i.v.m. fouilleren van de patiënt (UKCC, 2002; NHS, 2005; NICE, 2005). Patiënt en verpleegkundige beschermen tegen lichamelijke schade In situaties van agressie houdt de verpleegkundige de veiligheid van de patiënt, de collega’s en zichzelf voor ogen. Dit geldt ook tijdens de uitvoering van fysieke interventietechnieken en dwangmaatregelen (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NHS, 2005). Noodprocedures Verpleegkundigen hebben inzicht in de geldende procedures in geval van nood aan assistentie. Dit geldt zowel voor interne als externe (bijv. politie) hulp. Daarnaast kennen de verpleegkundigen de beschikbare beschermings- en communicatiemiddelen (VDHS, 2004). Nazorg Er wordt aandacht besteed aan zorg na agressieve incidenten. Verpleegkundigen weten hoe en waar incidenten geregistreerd moeten worden2,3,4. Daarnaast weten zij met wie en op welke manier incidenten besproken worden en waar ze terecht kunnen voor verschillende vormen van ondersteuning (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005). Bronnen

Abderhalden, C., Hahn, S., Bonner, Y.D.B, Galeazzi, G.M. (2006). In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.), Violence in mental health settings (p 69-92). NHS Security Management Service (NHS SMS) (2005). Promoting safer and therapeutic services. Implementing the National Syllabus in mental health and learning disability services. London: NHS. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2005). Violence: the short-term management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency departments. London: Royal College of Nursing. National Health Service (NHS) (2005). Proposed standards for training in the prevention and therapeutic management op violence in adult mental health settings. Opgehaald 1 maart, 2011, van http://www.nes.scot.nhs.uk/

Bijlagen

19

Trivedi, K., Wykes, T. (2002). From passive subjects to equal partners: qualitative review of user involvement in research. The British Journal of Psychiatry, 181, 468-472. United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC) (2002). The recognition, prevention and therapeutic management of violence in mental health care. London: UKCC. Victorian Government Department of Human Services (VDHS) (2004). Industry occupational health and safety interim standards for preventing and managing occupational violence and aggression in Victoria’s mental health services. Melbourne: Metropolitan Health and Aged Care Services Division, Victorian Government Department of Human Services.

Bijlagen

20

Bijlage 7. Overzicht opleidingsinhoud. De onderstaande beschrijvingen zijn gebaseerd op informatie uit beschikbare richtlijnen en literatuur. Waar mogelijk wordt doorverwezen naar extra informatie die geraadpleegd kan worden. Structurele aspecten opleiding Opleiding is verplicht voor elk personeelslid en wordt aangeboden in de betaalde tijd. Ook studenten en interim werknemers moeten een vorm van opleiding ontvangen, deze is vooral gericht op de praktijkvoering van de afdeling. Zij moeten inzicht krijgen in het gevoerde beleid en de gebruikte procedures (VDHS, 2004).

Overkoepelende aspecten Juridische achtergrond Binnen de Belgische wetgeving worden weinig vermeldingen gemaakt van de plichten en rechten van verpleegkundigen in de omgang met agressie. Op juridisch vlak wordt melding gemaakt van regelgeving omtrent het uitvoeren van vrijheidsbeperkende maatregelen. Hiervoor wordt doorverwezen naar het verslag van de Technische Commissie voor Verpleegkunde (2007), dit kan geraadpleegd worden via volgende link: http://verpleegkunde.com/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=47&Itemid=999999 99 Ethische achtergrond Hulpverleners zijn er in hun dagelijkse praktijk op gericht ‘goede zorg’ te geven aan de patiënten met wie zij in contact komen. In bepaalde gevallen kan het onduidelijk zijn wat onder die goede zorg verstaan wordt, zoals wanneer agressie zich voordoet. Om die reden dient ruimte te bestaan voor ethische reflectie, een analyse van de normen en waarden op het vlak van de zorgverlening. Deze analyse en reflectie kan leiden tot inzicht dat een houvast kan geven bij de omgang met morele vraagstukken en dilemma’s die voorkomen in de dagelijkse praktijk (Bauduin & Kanne, 2009, p13-14). Om die reden is het voor verpleegkundigen belangrijk vanuit opleiding inzicht te krijgen in ethiek en ethische praktijkvoering. In de literatuur wordt ethiek theoretisch benaderd, gebruikmakend van algemene begrippen zoals autonomie, rechtvaardigheid, niet schaden en goed handelen (Artnak & Dimmitt, 1996). Ook al zijn deze basisprincipes van groot belang, voor verpleegkundigen in hun dagelijkse praktijk is het vooral belangrijk deze principes te kunnen toepassen. Daarom is het noodzakelijk aandacht te besteden aan ethische reflectie. Bauduin en Kanne (2009) omschrijven dit als volgt: ‘… zowel activiteiten die zijn gericht op het leren (h)erkennen van morele aspecten van het werk, als het leren bespreken ervan en het gezamenlijk zoeken naar ‘wat goed is om te doen’.(p16)’ Ethiek geeft geen kant-en-klare antwoorden, het nut van ethische reflectie ligt dan ook voornamelijk in het bespreken en onderzoeken wat in een bepaalde situatie de beste manier van handelen is (Bauduin & Kanne, 2009). Door verpleegkundigen te ondersteunen in deze ethische reflectie, wordt Bijlagen

21

niet alleen de praktijkvoering meer gebaseerd op ideeën van goede zorg, maar worden ook de samenwerking en luisterbereidheid bevorderd. Tijdens de omgang met agressie dient rekening gehouden te worden met een aantal factoren (NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005; UKCC, 2002): - mogelijke taalbarrières, - culturele gevoeligheid, - gender aspecten, - patiënten met zintuiglijke problemen, fysieke handicaps of gezondheidsproblemen. Het opleiden van verpleegkundigen, met aandacht voor deze aspecten, kan vermijden dat zij vanuit stereotiepe denkpatronen tewerk gaan. Voor meer informatie: Bauduin, D., Kanne, M. (2009). Tijd voor reflectie. Praktische ethiek in psychiatrie en rehabilitatie. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Gastmans, C., Dierckx de Casterlé, B. (2000). Verpleegkundige excellentie. Verpleegkunde tussen praktijk en ethiek. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Organisatorische achtergrond Preventie en management van agressie moet een duidelijke beleidskeuze zijn. Om een beleid te ontwikkelen dienen initiatieven genomen te worden binnen de organisatie. Voor meer informatie hieromtrent wordt verwezen naar de brochure ‘Agressiebeleid? Hoe begin ik eraan.’ (ICOBA, 2006), raadpleegbaar via: http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Sensibilisatiemateriaal/Rambo%20werkt%20hier% 20niet/BELEIDSMAKERS-WEB-DEF.pdf. Protocollen kunnen een hulpmiddel zijn om duidelijkheid te brengen in het handelen van de hulpverleners. Protocollen omtrent de omgang met agressie kunnen een bijdrage leveren in het verhogen van het veiligheidsgevoel van verpleegkundigen. Protocollen dienen systematisch opgebouwd te zijn, met aanduiding van de situatie waarin deze van toepassing is en de volgorde van handelen. Tenslotte dienen alle betrokkenen op de hoogte te zijn van het bestaan van het protocol en de inhoud (Schuur, 2009). Omgevingsfactoren Omgevingsfactoren kunnen een belangrijke rol spelen in het ontstaan en de ontwikkeling van agressie. Deze factoren kunnen onderverdeeld worden in twee grote categorieën: invloeden van de therapeutische omgeving en patiëntenpopulatie. Therapeutische omgeving De omgeving van de patiënt kan een bron zijn van negatieve stimuli, die aanleiding geven tot het ontstaan van agressie. Onder deze omgevingsfactoren verstaat men zowel de fysieke als de menselijke omgeving (Whittington & Richter, 2006).

Bijlagen

22

Aspecten eigen aan de afdeling waarop de patiënt verblijft, kunnen een invloed hebben op het ontstaan van agressie. Het gaat hier onder andere om zaken die samenhangen met de dagindeling, maar ook om de infrastructuur van de afdeling. Op het vlak van dagindeling gaat het vooral om gevoelens van verveling, of het tegendeel ervan, het ervaren van een grote drukte. Wanneer men de infrastructuur bekijkt, wordt vooral gedoeld op de indeling van de afdeling, de openheid of geslotenheid van ruimtes en de aan- of afwezigheid van voorzieningen. De inrichting en drukte van de afdeling heeft een invloed op de gevoelens van (een gebrek aan) privacy van de patiënten (Nijman, 1999). Daarnaast kunnen ook interpersoonlijke factoren eigen aan het verblijf op de afdeling aan de basis liggen van agressie. Het gaat hierbij zowel om gedragingen van andere patiënten, als van verpleegkundigen. In hun hoedanigheid van zorgverlener kan het voorkomen dat verpleegkundigen proberen aan te sporen bepaalde handelingen al dan niet uit te voeren. Dit kan aanleiding geven tot een ontsporende interactie, waarbij eventueel agressie zou kunnen ontstaan (Whittington & Richter, 2006). Inzicht in deze factoren is van groot belang voor verpleegkundigen, ook al liggen deze vaak buiten hun controle. Door de invloed hiervan te onderkennen, wijzigt de kijk van verpleegkundigen op de ontstaansprocessen van agressie. Dit kan op zijn beurt een wijziging teweeg brengen in de aanpak ervan (Secker et al., 2004). Patiëntenpopulatie Bepaalde factoren eigen aan de patiëntenpopulatie kunnen een rol spelen in het ontstaan van agressie en de manier waarop men hiermee omgaat, verpleegkundigen hebben hier inzicht in. Hierbij gaat het vooral om factoren die ook aan bod kwamen binnen het ethisch handelen. Rol patiënten (en familieleden) in agressiemanagement In de literatuur wordt tot op heden weinig aandacht besteed aan de ervaringen van de ‘agressor’. De focus ligt voornamelijk op het voorspellen, voorkomen en aanpakken van agressie, vaak zonder hierbij het uitgangspunt van de patiënt te betrekken (Kumar, Guite & Thornicroft, 2001). Het belang van betrokkenheid van de patiënt wordt echter steeds meer erkend. De mening van de patiënt is niet enkel van belang in de planning van de eigen zorg, maar kan ook een significante meerwaarde vormen in het plannen en uitvoeren van onderzoek (Abderhalden, Hahn, Bonner & Galeazzi, 2006; Trivedi & Wykes, 2002). Daarnaast halen verschillende richtlijnen het belang aan van het betrekken van patiënten in de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van opleidingen (NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005). Ook het sociaal netwerk van de patiënt kan hierin betrokken worden (NICE, 2005). Communicatievaardigheden Communicatieve vaardigheden zijn cruciaal binnen de uitoefening van het verpleegkundig beroep, zo ook binnen de omgang met agressie. Een theoretische uitleg rond de vormen van communicatie en manier waarop gecommuniceerd kan worden, wordt hier niet opgenomen. In plaats daarvan wordt verwezen naar een aantal mogelijks nuttige bronnen, waarin naast aandacht voor communicatie in het algemeen, ook stilgestaan wordt bij communicatie in conflictsituaties (ten Have, 2006).

Bijlagen

23

Voor meer informatie: ten Have, E.C.M. (2006). Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen. De patiënt centraal. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Seebregts, O. (2009). Professionele communicatie in de zorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Identiteit Onder identiteit verstaat men zowel de persoonlijkheid van de verpleegkundige, als de professionele identiteit die het werk als hulpverlener met zich meebrengt. Het is belangrijk dat de verpleegkundige zich bewust is van zijn/haar eigen referentiekader. Dit kader wordt bepaald door de waarden, normen, behoeften, kennis en ervaring van een persoon. Door hier inzicht in te hebben, wordt dit hanteerbaar naar de patiënt toe. Het belang hiervan wordt vooral erkend in de interactie met de patiënt, het referentiekader speelt een rol bij de interpretatie van signalen (ten Have, 2006). De grondhouding als verpleegkundige wordt bepaald door het zoeken van een compromis tussen maatschappelijke normen en waarden en eigen opvattingen en waardeoordelen. De grondhouding bepaalt en stuurt het beroepsmatig, verpleegkundig handelen. Het uitgangspunt zou te vinden moeten zijn in een geweldloze houding gebaseerd op betrokkenheid, oprechtheid en zorg. Deze houding helpt de patiënt om rust te vinden. Een geweldloze houding impliceert niet dat de verpleegkundige agressief gedrag zonder meer dient te accepteren, het vraagt een actieve houding, waarin de patiënt ondersteund wordt agressief gedrag in te perken (Schuur, 2009). Over deze grondhouding en de toepasbaarheid doorheen, kan meer informatie gevonden worden in het boek: Schuur, G. (2009). Omgaan met agressie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Omgaan met agressie

Theoretische achtergrond Volgende aspecten zijn belangrijk: wat is geweld op de werkplaats (VDHS, 2004), soorten agressie (NHS, 2005), verklaringsmodellen agressie (NHS, 2005), invloed van coping strategieën op de omgang met agressie (NHS SMS, 2005; NHS, 2005), verklaringen voor het ontstaan van agressie en oorzaken van agressie (NHS, 2005; NHS, 2005; UKCC, 2002; VDHS, 2004). Risico taxatie – risico management Factoren die een rol kunnen spelen bij het voorspellen van agressie werden reeds uitgebreid onderzocht. Toch bleek het moeilijk hierbij sluitende conclusies te formuleren. Volgende factoren worden doorgaans in overweging genomen: patiëntgerelateerde, omgevings-, biologische, gedragsen interactie factoren. De mate waarin deze verschillende factoren een rol spelen is tot op heden niet duidelijk. Dit maakt een systematische risico analyse van alle opgenomen patiënten voorlopig onmogelijk. Over de invloed van enkele elementen bestaat echter wel meer zekerheid, een goede klinische beoordeling hiervan kan een hulpmiddel zijn voor de betrokken zorgverleners. Bijlagen

24

Verpleegkundigen dienen dan ook opgeleid te worden in de inschatting ervan. Inzicht in de voorgeschiedenis van de patiënt op het vlak van agressie, in de psychopathologische staat en mogelijke conflicten en motieven is belangrijk voor hulpverleners, bij het maken van een inschatting van het risico op het ontstaan van agressie (Steinert, 2006). Detectie vroegsignalen Onder vroege voortekenen verstaat men percepties, gedachten en gedragingen van de patiënt, die voorkomen voordat agressief gedrag zich voordoet. Bij het in kaart brengen van vroege voortekenen wordt uitgegaan van een graduele opbouw van onrust binnen de patiënt, wat uiteindelijk tot een crisis kan leiden. Door vroege voortekenen in kaart te brengen en hier acties aan te koppelen die de patiënt helpen opnieuw het baseline niveau te bereiken, kan het ontstaan van agressie vermeden worden (Fluttert et al., 2008). Niet fysieke interventietechnieken Wanneer agressie zich voordoet, kan hier op verschillende manieren mee omgegaan worden. In eerste instantie is het belangrijk te trachten de patiënt opnieuw naar een rustiger staat terug te brengen, zonder hierbij gebruik te maken van dwang of fysieke interventies. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van de-escalatie. Onder de-escalatie verstaat men een respons op het zich ontwikkelende gedrag. Hiervoor bestaan verschillende invullingen en definities, onder meer omwille van de individualiteit van elke agressieve situatie. In het algemeen gaat het om verbale en nonverbale (re)acties. Het succes van deze maatregelen hangt in sterke mate af van de communicatieve en interactionele vaardigheden van de betrokken hulpverlener (Irwin, 2005). Hierbij wordt een korte beschrijving gegeven van de basisprincipes van de-escalatie, zoals beschreven door Richter (2006), gebaseerd op een uitgebreide literatuurstudie. Volgende basisprincipes worden beschreven: - De houding waarmee de patiënt benaderd wordt, is er één van empathie, bezorgdheid, respect en oprechtheid. Het doel van de interactie is therapeutisch, gericht op zorg dragen voor de patiënt. - Er moet steeds een inschatting gemaakt worden van de beschikbare opties. Een realistische kijk op de situatie is vereist, aangezien niet-fysieke interventies niet altijd mogelijk zijn. - Binnen de-escalatie wordt niet gestreefd naar het verkrijgen van controle over de patiënt, maar het controleren van de situatie. Deze boodschap dient ook zoveel mogelijk overgebracht worden naar de patiënt toe. - Risico beoordeling en het maken van keuzes met betrekking tot de beste aanpak dient zoveel mogelijk te gebeuren in overleg met collega’s. - De-escalatie wordt best toegepast in het kader van vroege interventie. Deze manier van handelen heeft het meeste succes wanneer deze zo vroeg mogelijk in de escalatiecyclus wordt toegepast. - De-escalatie kan resulteren in nuttige tijdswinst. Deze tijd kan helpen om de interpersoonlijke spanning te doen dalen. Daarnaast geeft het hulpverleners de kans de situatie goed in te schatten en rustiger te beslissen welke de aangewezen manier van aanpakken is.

Bijlagen

25

-

Tijdens de-escalatie is het van belang aandacht te besteden aan de ruimtelijke positie van patiënt en hulpverlener. Er dient voldoende afstand bewaard te worden teneinde de patiënt niet in een verdedigende houding te duwen. - De verpleegkundige dient tijdens de de-escalatie een rustig zelfverzekerde houding uit te stralen, dit zonder provocerend over te komen naar de patiënt toe. - De verpleegkundige dient ervoor te waken niet in de valkuil terecht te komen dat machtsspelletjes ontstaan tussen hem/haar en de patiënt. De uitgroei van een groot conflict dient waar mogelijk vermeden te worden. - Tenslotte is het van belang in alle situaties veiligheidsoverwegingen in het achterhoofd te houden. De mogelijkheid voor alternatieve acties dient steeds bewaard te worden, voor het geval de-escalatie faalt. Zoals reeds vermeld, bestaat de-escalatie uit een combinatie van verbale en non-verbale boodschappen. Het succes ervan hangt dan ook af van de interactie tussen patiënt en verpleegkundige. De verpleegkundige dient daarom te beschikken over verschillende verbale en nonverbale vaardigheden. Onder het non-verbale verstaat men lichaamstaal, de verpleegkundige moet in staat zijn de houding en gelaatsuitdrukking te controleren, met als doel het overbrengen van een gevoel van veiligheid en comfort. Ook het stemgeluid dient hieraan aangepast te worden. Deze nonverbale vaardigheden zijn binnen de-escalatie minstens even belangrijk als de verbale boodschap die overgebracht wordt. Cruciaal hierbij is dat beide boodschappen congruent zijn. Voor verdere informatie wordt verwezen naar het hoofdstuk van Richter in onderstaand boek. Richter, D. & Whittington, R. (2006). Violence in mental health settings. Casues, consequences, management. New York: Springer. Fysieke interventietechnieken Elke fysieke vaardigheid (gebruikt in omgang met agressieve situatie) die de staf in staat stelt om zichzelf terug te trekken uit de gevaarlijke situatie of om de persoon die het veroorzaakt te controleren (NHS, 2005). Deze zijn erop gericht te voorkomen dat individuen zichzelf schaden, anderen in gevaar brengen of de therapeutische omgeving bedreigen. Het uiteindelijke doel is het veilig immobiliseren van het betrokken individu (NICE, 2005). De UKCC (2002) geeft aan dat de verpleegkundige in staat dient te zijn zich te bevrijden uit houdgrepen, slagen en schoppen te blokkeren en zichzelf te verdedigen wanneer op de grond gelegen. Tenslotte moet ook informatie gegeven worden over de manier van omgang met een gewapende overval. Dwangmaatregelen Specifieke handelingen om een situatie te controleren waarin het gedrag van de patiënt kan leiden tot schade aan anderen of zichzelf. Mogen enkel uitgevoerd worden indien verbale of non-fysieke aanpak faalden of niet uitvoerbaar zijn (NHS, 2005). Onder dwangmaatregelen worden verschillende maatregelen verstaan: observatie, afzondering, fixatie, en gebruik van medicatie (Whittington, Baskind & Paterson, 2006). - Wanneer men spreekt over observatie, gaat het over een meer doorgedreven vorm die tot doel heeft de verpleegkundige inzicht te verschaffen in het gedrag van de patiënt, teneinde Bijlagen

26

-

-

het risico op agressie in te schatten (Whittington et al., 2006). Er worden verschillende niveaus onderscheiden: onderbroken observatie, binnen het gezichtsveld, op een armlengte afstand (NICE, 2005). Observatie kan beschouwd worden als een dwangmaatregel, aangezien dit een vorm van controle betekent voor de patiënt (Whittington et al., 2006). Onder afzondering verstaat men dat de patiënt in een lege ruimte ondergebracht wordt (definitie van Sailas & Wahlbeck, in Whittington et al., 2006). Er worden twee vormen van fixatie teruggevonden: manuele en mechanische fixatie. Bij deze laatste vorm worden hulpmiddelen gebruikt om de patiënt te beperkingen in zijn/haar bewegingen of volledig te immobiliseren (definitie van Sailas en Wahlbeck, in Whittington et al., 2006). Onder manuele fixatie verstaat men technieken die verpleegkundigen gebruiken om de patiënt te immobiliseren, in een team van twee tot meer dan vijf personen (UKCC, 2002). Ook het onder dwang toedienen van medicatie wordt als dwangmaatregel gebruikt (Whittington et al., 2006).

Patiënt en verpleegkundige beschermen tegen lichamelijke schade Doorheen agressieve situaties houdt de verpleegkundige de veiligheid van de patiënt, collega’s en zichzelf als doel. Dit geldt ook tijdens de uitvoering van fysieke interventietechnieken en dwangmaatregelen (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NHS, 2005). Noodprocedures Binnen de Belgische ziekenhuizen bestaan verschillende systemen die uitgevoerd worden wanneer een noodsituatie zich voordoet. Er kan beroep gedaan worden op interne interventieteams, directie, veiligheidsdiensten of de politie. Het beleid op dit vlak verschilt tussen de ziekenhuizen (Caillet, Gobert, Lardennois, Folens, 2011, bijlage 9). Aangezien deze procedures sterk kunnen verschillen, is het vooral van belang dat verpleegkundigen de gang van zaken in hun eigen ziekenhuis kennen, zodat zij indien nodig adequaat kunnen reageren (VDHS, 2004). Nazorg Nadat een agressief incident zich heeft voorgedaan, is het van belang dat de betrokkenen de kans krijgen deze gebeurtenis te verwerken. Aan dit verwerkingsproces dient voldoende aandacht besteed te worden. Registratie van agressie is een belangrijke factor, aangezien aan de hand hiervan zicht gekregen kan worden op risicofactoren. Dit inzicht kan een helpende factor zijn in de ontwikkeling van het agressiemanagementbeleid. Verpleegkundigen dienen voorgelicht te worden over de verwerking van agressie-incidenten. Opvolging na een incident dient er niet uit te bestaan opvang of ondersteuning op te dringen. De aanwezigheid en mogelijkheid tot opvang kenbaar maken is van belang. Verpleegkundigen moeten beseffen dat opvang van een collega een gedeelde verantwoordelijkheid is. Er moet duidelijkheid bestaan over bij wie het slachtoffer terecht kan. Het is hierbij belangrijk dat opvang na een incident ook mogelijk moet zijn voor de patiënt. Ook voor hem/haar was het incident mogelijks traumatiserend en ook de patiënt kan zich slachtoffer voelen van de gebeurtenissen (Van Tilburg, 2003).

Bijlagen

27

Selectie van bestaande opleiding Het is voor beleidsmakers niet evident een keuze te maken uit de verschillende bestaande opleidingen. Om die reden worden hier vijf criteria aangebracht, die een hulpmiddel kunnen zijn bij deze keuze. Deze criteria zijn gebaseerd op deze van Morrison & Carney Love (2003). Men dient rekening te houden met de inhoud van het aangeboden programma. Hierbij moet aandacht besteed worden aan de onderwerpen die aan bod komen. Ook de mate waarin deze behandeld worden is van belang. Wordt bijvoorbeeld de nadruk niet teveel op fysieke technieken gelegd? Daarnaast dient men een oordeel te vormen over de uitvoerbaarheid van het programma. Hiermee wordt gedoeld op het gemak waarmee het programma geïmplementeerd kan worden. hierbij wordt onder meer gekeken naar de complexiteit van aangebrachte technieken. De effectiviteit van een programma wordt beoordeeld op basis van onderzoeksresultaten die kunnen voorgelegd worden. Daarnaast kan ook beschikbare evaluatie data bekeken worden. Hierbij wordt gekeken naar verschillende klinische outcomes (afzondering, verwondingen, aantal incidenten,…). Er dient ook nagegaan te worden in hoeverre staf zich na de opleiding in staat voelen om te gaan met agressieve situaties. Dit wordt omschreven als het psychologische comfort. Tenslotte dient de kost van het programma in rekening te worden gebracht. Hierbij wordt gekeken naar alle kosten van de implementatie: trainer, vrijstelling personeel,… Opleidingsaanbod Voor Vlaanderen werd door de werkgroep ICOBA een overzichtelijke oplijsting gemaakt van de bestaande trainingsprogramma’s en hun karakteristieken. Hieraan wordt geen inhoudelijk oordeel gekoppeld. Dit overzicht kan teruggevonden worden via: http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Informatie%20over%20vormingsverstrekkers/Vor mingsorganisaties%20stellenzichzelfvoor.pdf (ICOBA, 2011). Voor de Franstalige context kan hier omtrent meer informatie teruggevonden via volgende link: http://www.apefasbl.org/les-fonds/les-fonds-sociaux-de-formation/fonds-social-pour-lesetablissements-et-services-de-sante/catalogue-formapef-2011-2012-1 Bronnen Abderhalden, C., Hahn, S., Bonner, Y.D.B, Galeazzi, G.M. (2006). Users’ perceptions and views on violence and coercion in mental health. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.), Violence in mental health settings (p 69-92). Artnak, K. E., Dimmitt, J.H. (1996). Choosing a framework for ethical analysis in advanced practice settings: the case for casuistry. Archives of Psychiatric Nursing, 10(1), 16-23.

Bijlagen

28

Bauduin, D., Kanne, M. (2009). Tijd voor reflectie. Praktische ethiek in psychiatrie en rehabilitatie. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Caillet, O., Gobert, M., Lardennois, M., Folens, B., Verhaeghe, S. (2011). Voorkomen en omgaan met geweld in psychiatrische afdelingen. Stand van zaken bij 7 instellingen. Onuitgegeven werk, Brussel: Federale Overheidsdienst Gezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Directoraat-generaal Basisgezondheidszorg & Crisisbeheer (2007). Technische Commissie voor verpleegkunde werkgroep: fixatie en isolatie. Elektronische versie gedownload op 19 augustus 2011, van http://verpleegkunde.com/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=47&Itemid=999999 99 Fluttert, F., Van Meijel, B., Nijman, H., Bartels, A., Grypdonck, M. (2008). Risk management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of Psychiatric Nursing, 22(4), 208-216. Formapef (2011). Le catalogue des formations pour les travailleurs du non-marchand. Octobre 2011Juin 2012. Opgehaald op 22 augustus, 2011, van http://www.apefasbl.org/les-fonds/les-fonds-sociaux-de-formation/fonds-social-pour-lesetablissements-et-services-de-sante/catalogue-formapef-2011-2012-1 Initiatief Competentiebevordering Agressiebeheersing (ICOBA) Sociaal Fonds VOHI, Sociaal Fonds Vlaamse welzijns- en gezondheidssector paritair comité 331 (2006). Agressiebeleid? Hoe begin ik eraan. Opgehaald op 22 augustus, 2011, van http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Sensibilisatiemateriaal/Rambo%20werkt%20hier% 20niet/BELEIDSMAKERS-WEB-DEF.pdf op 27/10/2011. Initiatief competentiebevordering agressiebeheersing (ICOBA), Sociaal Fonds VOHI, Sociaal Fonds Vlaamse welzijns- en gezondheidssector paritair comité 331 (2011). Vormingsorganisaties stellen zichzelf voor. Opgehaald op 22 augustus, 2011, van http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Informatie%20over%20vormingsverstrekkers/Vor mingsorganisaties%20stellenzichzelfvoor.pdf. Irwin, A. (2006). The nurse’s role in the management of aggression. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 309-318. Kumar, S., Guite, H., Thornicroft, G. (2001). Service users’ experience of violence within a mental health system: a study using grounded theory approach. Journal of Mental Health, 10(6), 597-611. National Health Service (NHS) (2005). Proposed standards for training in the prevention and therapeutic management op violence in adult mental health settings. Opgehaald 1 maart, 2011, van http://www.nes.scot.nhs.uk/

Bijlagen

29

Morrison, E.F., Carney Love, C. (2003). An evaluation of four programs for the management of aggression in psychiatric settings. Archives of Psychiatric Nursing, 17(4), 146-155. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2005). Violence: the short-term management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency departments. London: Royal College of Nursing. NHS Security Management Service (NHS SMS) (2005). Promoting safer and therapeutic services. Implementing the National Syllabus in mental health and learning disability services. London: NHS. Nijman, H.L., à Campo, J.M., Ravelli, D.P., Merckelbach, H.L. (1999). A tentative model of aggression on inpatient psychiatric wards. Psychiatric Services, 50(6), 832-834. Radden, J. (2002). Psychiatric ethics. Bioethics, 16(5), 2002. Schuur, G. (2009). Omgaan met agressie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Secker, J., Benson, A., Balfe, E., Lipsedge, M., Robinson, S., Walker, J. (2004). Understanding the social context of violent and aggressive incidents on an inpatient unit. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 172-178. Steinert, T. (2006). Prediction of violence in inpatient settings. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.), Violence in mental health settings (p 111 – 119). New York: Springer. ten Have, E.C.M. (2006). Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen. De patiënt centraal. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Trivedi, K., Wykes, T. (2002). From passive subjects to equal partners: qualitative review of user involvement in research. The British Journal of Psychiatry, 181, 468-472. United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC) (2002). The recognition, prevention and therapeutic management of violence in mental health care. London: UKCC. Van Tilburg, E. (2003). Agressie. Praktijkboek voor hulpverleners, begeleiders en leerkrachten. Antwerpen: Garant. Victorian Government Department of Human Services (VDHS) (2004). Industry occupational health and safety interim standards for preventing and managing occupational violence and aggression in Victoria’s mental health services. Melbourne: Metropolitan Health and Aged Care Services Division, Victorian Government Department of Human Services. Whittington, R., Baskind, E., Paterson, B. (2006). Coercive measures in the management of imminent violence: restraint, seclusion and enhanced observation. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.), Violence in mental health settings (p 145-172). New York: Springer.

Bijlagen

30

Bijlage 8. Checklist voor selectie opleider. Profiel van de opleider Technische en organisatorische competenties Expertise en ervaring in het domein van de psychiatrie Grondige kennis en begrip van de professionele praktijk Inzicht in de organisatie en het plannen Nauwkeurigheid Precisie Inzicht in observatie Kennis van het terrein van de participanten en hun omgeving Goed begrip van de dynamiek van het werkmilieu en het heersende beleid Hoog niveau van klinische competentie in verband met eigen ervaring of opleiding Kennis van bureaucratische instrumenten Capaciteiten om tijd in te delen Pedagogische competenties Kennis en begrip van de fundamentele principes van pedagogie van volwassenen Verlangen om kennis door te geven aan anderen Kennis van basisprincipes van groepsanimatie Ervaring in het onderwijzen of als opleider Capaciteiten om een groep te leiden Relationele en menselijke competenties Respect voor de participanten Capaciteiten om efficiënt te communiceren Leiderschap Luistervaardigheden Empathie In staat om te gaan met de eigen emoties Kan positieve feedback geven aan de participanten Kan constructieve kritiek uiten Capaciteiten om in een netwerk te werken Mogelijkheden om samen te werken Persoonlijke kwaliteiten Openheid Capaciteiten om zich aan te passen Kennis van de eigen sterktes en zwaktes Flexibiliteit

Bijlagen

Ja

Nee

O O O O O O O O O O O

O O O O O O O O O O O

O O O O O

O O O O O

O O O O O O O O O O

O O O O O O O O O O

O O O O

O O O O

31

Bijlage 9. Voorkomen en omgaan met geweld in de psychiatrische afdelingen. Stand van zaken bij 7 instellingen. Caillet, O., Gobert, M., Lardennois, M., Folens, B., Verhaeghe, S. (2011). Inhoudstafel Inleiding

33

1. de Opleiding

34

a. Soorten en thema’s ................................................................................................................... 34 b. Doelstelling en inhoud............................................................................................................... 35 c. Organisatorische modaliteiten .................................................................................................. 37 d. Gevolgen.................................................................................................................................... 38 e. Verwachtingen en perspectieven .............................................................................................. 39 2. De registratie van agressieve incidenten 40 a. Agressieve incidenten................................................................................................................ 40 b. Afzondering of fixatie ................................................................................................................ 42 c. Andere documenten .................................................................................................................. 43 d. Concreet .................................................................................................................................... 43 e. Verwachtingen van deze registraties ........................................................................................ 44 3. het omgaan met agressie 45 a. Beheersbeleid ............................................................................................................................ 45 b. Instrumenten ............................................................................................................................. 46 c. Middelen .................................................................................................................................... 46 d. Preventie ................................................................................................................................... 48 e. Modaliteiten bij hoogdringendheid .......................................................................................... 50 f. Beheer na het incident ............................................................................................................... 50 g. Bevorderende factoren ............................................................................................................. 51 h. Te verbeteren factoren ............................................................................................................. 52 Conclusie 52

Bijlagen

32

Inleiding Het onderzoeksproject « Voorkomen en omgaan met geweld in de psychiatrische afdelingen » heeft als doel het op wetenschappelijke basis ontwikkelen en valideren van een vormingspakket dat de vereiste theoretische en praktische kennis aanreikt inzake de preventie van gevallen van agressie, het omgaan met gevallen van potentiële agressie en gevallen van agressie alsook de registratie van gevallen van agressie. Een projectoproep werd gelanceerd en de instellingen die hun kandidatuur hebben ingediend werden geselecteerd om deel te nemen aan het onderzoek dat door het universitaire consortium UGent-UCL wordt geleid. De 7 in aanmerking genomen instellingen zijn: Kliniek Sint-Jozef in Pittem, Psychiatrisch Centrum Dr. Guislain in Gent, Universitair Centrum Sint-Jozef in Kortenberg (Leuven), Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw in Brugge, Centre Hospitalier Universitaire Brugmann in Brussel, Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi (Hôpital Vincent Van Gogh in Marchienneau-Pont), Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège (ISoSL).

In het kader van dit project werd bepaald dat er een stand van zaken bij deze instellingen betreffende de volgende thema’s zou worden opgesteld: de opleidingen i.v.m. het voorkomen en het omgaan met agressie, de agressieregistratie en de modaliteiten hiervan, het agressiemanagement (inclusief preventie, beleid en organisatie).

Dit syntheseverslag, waarin anoniem de informatie die werd ingezameld bij de 7 geraadpleegde instellingen is geïntegreerd, is volgens deze thema’s opgebouwd.

Voor elk van deze thema’s wensten we de volgende elementen op het vlak van de psychiatrische afdelingen, het verpleegkundig departement en de instelling te bespreken : de verantwoordelijken, de gehanteerde methode, de inhoud, het eventuele gebruik van software, het rapporteren.

We wensten te weten hoe dit alles concreet in zijn werking gaat en wat de betrokken personen hiervan denken. We wensten de gesprekken ook open te houden. Bij wijze van verkenning is er de voorkeur gegeven aan een kwalitatieve methode d.m.v. gesprekken.

Bijlagen

33

Praktisch gezien en in overleg met het onderzoeksteam werd elke instelling gedurende 1 dag bezocht. Teneinde het bezoek voor te bereiden, hebben we hen gevraagd (1) om op voorhand een programma voor te bereiden teneinde de hierboven ter sprake gebrachte aspecten voor te stellen, (2) elk document dat als nuttig wordt beschouwd voor te bereiden en (3) de personen die betrokken zijn bij deze domeinen te ontmoeten voor een discussie. Er kon bv. een bezoek op een afdeling, een discussie met een hoofdverpleegkundige … worden gepland. Er werd hen duidelijk gemaakt dat er een verslag zou worden opgesteld en aan de onderzoeksequipe zou worden bezorgd en dat de ingezamelde informatie, in het kader van de definitieve resultaten van de studie, strikt anoniem zou worden samengevat. Dit syntheseverslag, waarin de algemene tendensen kort worden beschreven, is opgesteld op basis van de uitwerking van een individueel verslag voor elke instelling. Elk individueel verslag werd door de contactpersoon van het betrokken ziekenhuis herlezen en wij hebben rekening gehouden met de voorstellen tot aanpassing van deze personen.

1. De opleiding In dit hoofdstuk wordt de informatie geïntegreerd betreffende de opleidingen die worden gegeven in de 7 instellingen die betrokken zijn bij dit onderzoeksluik. De volgende aspecten zullen kort worden behandeld : de soorten opleidingen, de inhoud, de methodologische aspecten, het verplichte karakter, de duur, de frequentie, het aantal deelnemers en de opleiders, het materiaal en andere bedenkingen.

a. Soorten en thema’s De meeste instellingen organiseren een basisopleiding inzake preventie en het omgaan met agressie, maar ook herhalingsopleidingen. De onderdelen van deze opleidingen worden soms onderverdeeld in verschillende modules die niet altijd op dezelfde dag plaatsvinden. Bovendien zijn de opleidingen ofwel rechtstreeks bestemd voor de verpleegkundigen, ofwel voor het multidisciplinaire team. In bepaalde instellingen zijn de opleidingen toegankelijk voor elke persoon die geconfronteerd kan worden met de agressie van een patiënt. Bepaalde ziekenhuizen hebben beslist om het dagen nachtpersoneel afzonderlijk op te leiden. Bepaalde instellingen brengen deelnemers samen die afkomstig zijn van verschillende verpleegeenheden, terwijl andere ziekenhuizen de opleidingen per dienst organiseren. Er worden specifiek opleidingen voorgesteld aan de volgende beroepsbeoefenaars: de zorgkundigen, de receptionisten en het onthaalpersoneel, de therapeuten (psychologen, sociaal assistenten …), Bijlagen

34

de ergotherapeuten, de artsen, de logistieke en administratieve assistenten, de secretarissen, het onderhoudspersoneel, de diëtisten … In dit geval gaat het vaak om een verkorte vorm van de basis- en herhalingsopleidingen. Bovendien zullen er bijzondere accenten worden gelegd in functie van het doelberoep. Bepaalde opleidingen hebben ook specifiek betrekking op de volgende thema’s : het omgaan met verbale agressie (wordt beschouwd als de basisopleiding in een instelling, maar ook als aanvullend bij de opleiding inzake de preventie en het omgaan met agressie), de geweldloze communicatie in de ziekenhuissector volgens het Marshall Rosenbergproces, het beheer van de veiligheid in het ziekenhuis, de interventies in crisissituaties.

b. Doelstelling en inhoud De nagestreefde doelstelling is vaak het opleiden van het personeel op het vlak van de preventie van en het omgaan met agressie. In de meeste instellingen is de inhoud van de basis- en herhalingsopleidingen gelijkaardig. Bij de herhalingsopleidingen heeft men de neiging om meer de nadruk te leggen op het delen van de ervaringen in de zorgpraktijk. Bovendien worden tijdens deze opleidingen de technieken, die in de basisopleiding aangeleerd zijn, herhaald. De inhoud van de opleidingen is ook gedeeltelijk aangepast in functie van het doelpubliek. De volgende elementen worden onder meer tijdens de opleidingen behandeld : - de theoretische aspecten: wat is geweld en agressie? de verschillende vormen van preventie, het belang van het geven van informatie, de geweldloosheid, de communicatietechnieken en het actief luisteren, de sociale vaardigheidstrainingen, de strategieën voor het oplossen van conflicten, het omgaan met verbale en non-verbale agressie, de veiligheid van het personeel en de patiënten, het omgaan met (zijn eigen) emoties, de verschillende vormen van stress, escalatie en de technieken inzake deëscalatie,

Bijlagen

35

de opsporing van risicofactoren voor agressie en geweld (op het vlak van de patiënten, het verzorgend personeel en de instelling), de zichtbare tekenen en de oorzaken van agressie en geweld, de psychiatrische stoornissen en de link hiertussen en agressief gedrag, de aanbevolen houdingen bij agressie (bijvoorbeeld : de verdeling van de rollen), het stellen van grenzen, het toezicht op de patiënten, assertiviteit, enkele procedures, de werkgroepen, het belang van staande orders, de gevolgen van een confrontatie met geweld, crisisontwikkelingsmodellen, de zorg aan patiënten na een incident, de ondersteuning van collega’s na een incident, het systemisch denken, de registratie van agressieve incidenten, verschillende auteurs (Bergeret, Klein, Winnicott, Rogers, Rosenberg, Tinbergen, Laborit, Lorenz, Argyle, Ellis, La Borde, Gordon, Dösen, Kübler-Ross, Schuur, Cuvelier en Vermeire, Luft en Ingham, Gendlin, Broers en de Lange, Appelo, Redl en Wineman …) ;

- de praktische aspecten: de (verbale en non-verbale) communicatietechnieken, de deëscalatietechnieken, de systemen voor het oproepen voor versterking, de vlucht- en beschermingstechnieken, de ontwijkingen, de ontsnappingstechnieken, de technieken voor (zelf-)verdediging, de interventietechnieken en de fysieke beheersing van de patiënt, het transport van de patiënt (klemmen…), de (fysieke en chemische) fixatietechnieken en de immobilisatietechnieken.

De volgende methodologische aspecten worden toegepast of gehanteerd : theoretische presentaties, rollenspellen, simulatieoefeningen op basis van situationele steekkaarten, casusbesprekingen, het neerschrijven van een moeilijke situatie, de organisatie van discussietafels en de uitwisseling van ervaringen, persoonlijke en collectieve bedenkingen, cognitieve en praktische oefeningen, Bijlagen

36

verbeeldingsoefeningen, discussies in kleine groepen.

c. Organisatorische modaliteiten Het verpleegkundig departement (of hieraan analoog) beschikt over het algemeen over een zekere autonomie voor de implementatie van de opleidingen : een middenkader is belast met de organisatie van de opleidingen van de leden van het departement. De dienst psychiatrie kan hier ook een eigen verantwoordelijkheid hebben. Bepaalde opleidingen worden op institutioneel niveau georganiseerd. In verschillende ziekenhuizen dienen de hoofdverpleegkundigen (of gelijkgestelde personen) te controleren of de leden van de verpleegeenheden zich regelmatig voor de opleidingen inschrijven. Het verplichte karakter van de opleidingen hangt af van de instelling. In bepaalde instellingen worden de personeelsleden sterk aangemoedigd om de opleidingen te volgen. In andere ziekenhuizen worden de opleidingen opgelegd. In nog andere instellingen zijn deze opleidingen verplicht voor de verpleegkundigen en facultatief voor de andere disciplines. Enkele opleidingen zijn verplicht voor het verzorgend personeel van bepaalde psychiatrische afdelingen van eenzelfde instelling, maar facultatief voor andere. Het deelnemingspercentage voor de opleidingen ligt gemiddeld nogal hoog bij de verpleegkundigen, terwijl de andere beroepsbeoefenaars over het algemeen de neiging hebben om de opleidingen minder te volgen. De leden van de psychiatrische afdelingen die minder worden geconfronteerd met agressieve incidenten zijn soms minder geneigd om deze opleidingen te volgen. Dit dient dus door het kaderpersoneel te worden opgevolgd. De meeste ondervraagde personen zijn evenwel van mening dat de opleidingen op het vlak van de preventie en het omgaan met agressie meer een verplichtend karakter zouden moeten hebben. De duur van de basisopleidingen varieert van 1 tot 4 dag(en). De duur van de herhalingsopleidingen varieert van 2 tot 8 uren. De frequentie waarmee de herhalingsopleidingen dienen te worden gevolgd, varieert van instelling tot instelling : dat kan gaan van om de 6 maanden tot om de 5 jaar. De basisopleidingen worden over het algemeen regelmatig georganiseerd, maar vaak moeten ze slechts 1 keer worden gevolgd.

Het aantal deelnemers voor de theoretische gedeelten is over het algemeen hoger dan voor de praktische gedeelten. Voor de theoretische gedeelten nemen er 10 tot 40 personen gelijktijdig deel : deze gedeelten worden over het algemeen door 2 opleiders gegeven. Bijlagen

37

De praktische gedeelten worden door 2 tot 4 opleiders gegeven per groep van 10 tot 20 deelnemers. Verschillende personen delen mee dat de personeelsleden met een lagere scholingsgraad meer de fysieke technieken wensen aan te leren. In de meeste instellingen hebben de artsen de neiging om deze opleidingen minder te volgen dan de andere beroepsbeoefenaars. De opleidingen worden vaak gegeven door interne opleiders die beschikken over expertise terzake. Het gebeurt evenwel dat ziekenhuizen een beroep doen op externe opleiders teneinde te kunnen genieten van hun bijzondere expertise of ook bij tijdsgebrek. In bepaalde instellingen kan eenzelfde groep opleiders alle opleidingen m.b.t. agressie geven. De opleiders zijn vaak personen die deel uitmaken van het omkaderingspersoneel van de verpleegeenheden van het betrokken ziekenhuis, wat over het algemeen in goede aarde valt bij de deelnemers. Het feit dat de opleiders niet worden vervangen op de verpleegeenheden gedurende de opleidingen, vormt een probleem. Het aantal opleiders is verhoudingsgewijs ook hoger bij de praktische opleidingen, dit teneinde de deelnemers op een meer geïndividualiseerde manier te kunnen begeleiden en zo veel mogelijk ongelukken en kwetsuren te voorkomen. Het volgend materiaal wordt onder meer gebruikt: PowerPoint-presentaties, boeken, artikels (wetenschappelijke artikels, uit tijdschriften of kranten), posters, schriftelijke nota’s, foto’s, video’s (om rollenspellen te filmen en hier vervolgens te kunnen over spreken), filmfragementen, CD’s en DVD’s, bedden, fixatiemateriaal, materiaal om een afzonderingskamer te simuleren, tapijten of tatami’s, een bord.

d. Gevolgen De opleidingen maken het mogelijk om te evolueren naar een gemeenschappelijke aanpak op het vlak van de preventie en het omgaan met agressie. Bovendien maken deze opleidingen het mogelijk om de competenties van het personeel te verbeteren, de solidariteit tussen de personeelsleden te doen toenemen, de luisterbereidheid en de tevredenheid van het personeel op de werkvloer te verhogen. Dankzij deze opleidingen hebben verschillende ziekenhuizen een verbetering van het agressiemanagement op het terrein vastgesteld. Deze opleidingen maken het natuurlijk niet mogelijk om alle situaties te beheren. Verschillende ondervraagde personen zijn ook van mening dat er meer nadruk zou moeten worden gelegd op het relationele aspect. In het kader van deze opleidingen kunnen de deelnemers bovendien met bepaalde problemen worden geconfronteerd : Bijlagen

38

er vonden incidenten en ongelukken plaats (waarvan bepaalde arbeidsongeschiktheid tot gevolg hadden), bepaalde deelnemers hebben moeite om de rollenspellen in aanwezigheid van collega’s uit te voeren, zelfs al zijn ze achteraf over het algemeen tevreden dat ze hieraan deelgenomen hebben, de persoonlijke reflectie verloopt niet altijd spontaan gezien het onbehagen van bepaalde personen om over hun eigen moeilijkheden in aanwezigheid van collega’s te spreken.

e. Verwachtingen en perspectieven De meeste instellingen proberen zo spoedig mogelijk een opleiding op het vlak van de preventie en het omgaan met agressie aan het nieuw in dienst genomen personeel voor te stellen. In de meeste instellingen zou de coördinatie tussen de verschillende opleidingen op een nuttige manier kunnen worden verbeterd. Enkele instellingen zijn ook op zoek naar relevante theoretische modellen die toepasbaar zijn op verschillende soorten situaties. Drie instellingen verduidelijken dat ze in de toekomst een bijzondere aandacht willen besteden aan het omgaan met verbale agressie in het kader van hun opleidingen. Een instelling zou tot slot een opleiding op het vlak van het agressiemanagement bij dementerenden wensen te ontwikkelen, gezien de specifieke kenmerken van deze populatiegroep. De werkgroepen die betrokken zijn bij het agressiemanagement zijn vaak een belangrijke inspiratiebron voor de opleidingen en evalueren de kwaliteit hiervan. Het is niet altijd gemakkelijk om een goed evenwicht te vinden tussen de praktische en theoretische aspecten van de opleidingen. Het is immers van belang om de kennis van de personeelsleden op het vlak van de opleidingen alsook de attitude van het verzorgend personeel ten aanzien van geweld te evalueren. Vandaar het nut om de impact van de opleidingen op agressieve incidenten te meten. De toevlucht tot de nieuwe technologieën wordt meermaals ter sprake gebracht. Zo zouden opleidingen via e-learning eveneens nuttig kunnen zijn. Een bepaalde instelling heeft het project gelijkaardige opleidingen te ontwikkelen en hierin een module te integreren betreffende het risicobeheer, de preventie en het agressiemanagement. Het Intranet maakt het tevens in vele instellingen mogelijk om de informatie inzake de organisatie en de inhoud van de opleidingen ter beschikking te stellen. Tot slot zijn verschillende ondervraagde personen van mening dat het definiëren van een wettelijk standpunt m.b.t. het volgen van de opleidingen op het vlak van de preventie en het omgaan met agressie ondersteunend zou werken. Bovendien zou het ook belangrijk zijn dat de ziekenhuizen een financiering voor deze opleidingen zouden kunnen krijgen zodat ze meer tijd zouden kunnen vrijmaken om hieraan te werken. Bijlagen

39

2. De registratie van agressieve incidenten In dit hoofdstuk worden er toelichtingen gegeven over de 2 documenten die systematisch moeten worden ingevuld in het kader van de registratie van agressieve incidenten in de meeste instellingen: een formulier voor de registratie van agressieve incidenten, een document dat betrekking heeft op de afzondering en/of de fixatie. Er worden bovendien ook andere formulieren ter sprake gebracht die in deze context worden gebruikt. Tot slot worden er nog bijkomende bedenkingen ter sprake gebracht.

a. Agressieve incidenten De meeste instellingen vragen dat er een document betreffende de registratie van de agressieve incidenten zou worden ingevuld. Maar de definities van de gewelddadige en agressieve incidenten die worden gebruikt in het kader van de registratie zijn niet overal identiek. De gebruikte schalen en documenten zijn gebaseerd op diverse elementen: de eerste versie of een sterk aangepaste versie van de SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale – Revised), een aangepaste versie van de MOAS (Modified Overt Aggression Scale, Kay), de registratie van ongewenste voorvallen in het kader van het project « patient safety », comités voor de feedback van ervaring, de ervaringen van de werkgroepen « agressitiveit » binnen eenzelfde ziekenhuis en tussen verschillende ziekenhuizen, wetenschappelijke litteratuurstudies en bestaande registratie-instrumenten. In een document worden agressie, diefstal en schaden gecentraliseerd. In een ander document worden de incidenten, de bijna-incidenten en de ongevallen samen geïntegreerd. De inhoud van dit document varieert in functie van de ziekenhuizen. De volgende elementen worden onder meer geregistreerd : het moment van de agressie (datum en uur), de plaats van de agressie of de plaats waar het incident begonnen is, het soort agressie, de ernst van de agressie (voorbeeld : van 0 tot 10 op basis van een visueel analoge schaal), de reden(en) die door de patiënt en door het verzorgend personeel wordt (worden) opgegeven (of de voornaamste reden), het doelwit van de agressie, de gevolgen voor de personen, Bijlagen

40

de intensiteit van het dreigings- of het onveiligheidsgevoel van de personeelsleden, de materiële gevolgen, de getuigen, de maatregelen die genomen worden om de situatie onder controle te krijgen of de agressie te stoppen, het aantal personeelsleden dat aanwezig was bij het begin van het incident en op het moment van de interventie, de (interne of externe) ter hulp gesnelde personeelsleden, indien er een debriefing plaatsvond (alsook de aanwezige personen en de tevredenheid betreffende deze debriefing), de reden voor de hospitalisatie, indien de patiënt gedwongen is opgenomen.

Bovendien is het vaak mogelijk om vrij commentaar toe te voegen teneinde de voorvallen of bepaalde belangrijke elementen te verduidelijken. De documenten zijn beschikbaar in papieren of elektronische versie (beschikbaar op het Intranet, door middel van het geïnformatiseerd patiëntendossier of in de vorm van een Access databank). In de helft van de ziekenhuizen zijn de verpleegkundigen verantwoordelijk om het document in te vullen, terwijl in de andere instellingen het verzorgend personeel dat het incident meegemaakt of gezien heeft het formulier moet invullen. Er wordt vaak één persoon per dienst aangewezen teneinde te controleren of de registratie volgens de regels van de kunst verloopt. Over het algemeen wordt één enkel document per incident ingevuld. In één van de instellingen wordt éénzelfde document per patiënt ingevuld. Al naar gelang van de instellingen worden de registraties op verschillende manieren gebruikt. Heel vaak worden er analyses verricht en wordt er maandelijks, jaarlijks of om de 2 à 3 jaar een rapport opgesteld. Eén geraadpleegde instelling stelt momenteel geen rapport op en analyseert geen agressieve incidenten. In functie van de instelling worden de resultaten van de registraties ook voorgesteld aan de directieleden (en aan het kaderpersoneel), aan de dienst « risicobeheer », aan de hoofdverpleegkundigen, aan het verzorgend personeel of aan alle leden van de instelling (tijdens een plenaire vergadering of via het Intranet). Bepaalde instellingen doen aan interne en externe benchmarking. In de meeste instellingen moeten de agressieve incidenten ook worden gerapporteerd in het verpleegkundig dossier. Eén bepaalde instelling registreert de agressieve incidenten continu via een databank van indicatoren tussen ziekenhuizen. Er wordt om de drie maanden een verslag opgesteld, dat externe benchmarking mogelijk maakt. Bijlagen

41

b. Afzondering of fixatie Er moet in de grote meerderheid van de instellingen ook een document betreffende de afzondering en/of de fixatie worden ingevuld. Maar de definities voor afzondering en fixatie zijn niet dezelfde in elk ziekenhuis. De documenten zijn beschikbaar in papieren of elektronische versie (onder meer via het geïnformatiseerd patiëntendossier). De inhoud van het document varieert ook al naar gelang van de ziekenhuizen. De volgende elementen worden onder meer gevraagd: de reden(en) van de fixatie, een beschrijving van de gebeurtenissen die aan de oorsprong van de afzonderingsmaatregel liggen, het uur van de invoering en de opheffing van de fixatie, het beginuur van het overleg met de patiënt, de doelstellingen, de (alternatieve) interventies die vooraf of preventief verricht zijn, indien de afzondering wordt uitgevoerd op verzoek van de patiënt of in akkoord met deze laatste, indien de beslissing inzake de afzondering dringend is genomen of werd gepland, de naam van de persoon die de situatie aangepakt heeft, het aantal verzorgers dat bij de interventie betrokken was, indien is gecontroleerd of de patiënt geen gevaarlijke voorwerpen in bezit had en de persoon die de controle heeft gedaan, de beschermingsmaatregelen, de isoleringskamer, de genomen beslissingen, de geneesmiddelen die aan de patiënt zijn toegediend, de materiële, lichamelijke en psychologische schade, indien er een contactpersoon is gewaarschuwd, de soort fixatie (bijvoorbeeld: per kwartier en met gebruik van een kleurencode). Specifieke documenten hebben betrekking op het begin, de opvolging en het einde van de afzondering. Bovendien is het vaak mogelijk om vrij commentaar toe te voegen zodat bepaalde waarnemingen en aandachtspunten kunnen worden toegelicht. Vaak moeten de documenten worden ondertekend door de arts en de verpleegkundige die aanwezig zijn bij het begin en het einde van de afzondering. Het zijn voornamelijk de verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn om dit document in te vullen. De registraties worden in de instellingen verschillend gebruikt.

Bijlagen

42

Er wordt vaak een register betreffende de fixaties in de diensten gehouden. Enkele instellingen analyseren deze gegevens nog niet, terwijl andere instellingen verslagen opstellen. Deze verslagen omvatten over het algemeen de analyse van de gegevens betreffende het voorgaande jaar of een langere periode. Er worden analyses per dienst en op het niveau van de instelling uitgevoerd. Al naar gelang van de instelling worden de resultaten van de registraties voorgesteld aan de leden van de directie (en aan het kaderpersoneel), aan de coördinatoren van de teams en aan het verzorgend personeel (onder meer via het Intranet of de publicatie van verslagen). Bepaalde instellingen doen aan benchmarking.

c. Andere documenten Bovendien worden er soms ook andere formulieren in het kader van de registratie van deze incidenten gebruikt: een document betreffende de interventies van de dienst veiligheid, een formulier in geval van beschadiging van het materiaal, een document betreffende de arbeidsongevallen, een formulier betreffende de verontrustende verdwijningen of ontvluchtingen, een document voor de melding van incidenten (dat bv. door een onthaalbediende wordt ingevuld).

d. Concreet Globaal gezien is het frappant te moeten vaststellen dat het verzorgend personeel weinig de agressieve incidenten registreert, terwijl het duidelijk veel regelmatiger de afzonderingen en fixaties registreert. De redenen die het meest worden aangehaald in het kader van de onderregistratie van de agressieve incidenten zijn de volgende: het feit dat deze incidenten (voorbeeld : de beledigingen) niet altijd als dusdanig worden ervaren, het aanzienlijke aantal te verrichten registraties en het tijdsgebrek (de aanzienlijke werklast), het feit dat het personeel niet voldoende het belang van deze registratie inziet en het gebrek aan motivatie. Het is dus van belang om herhalingen te voorkomen en te werken met documenten die het mogelijk maken om de verschillende gegevens meer te centraliseren. De ondervraagde personen zeggen evenwel dat ze zich bewust zijn van het belang van de registratie van de agressieve incidenten en dit onder meer op basis van de wetenschappelijke literatuur.

Bijlagen

43

In de praktijk is het niet altijd voor iedereen gemakkelijk om een elektronisch document in te vullen (meer bepaald voor de oudere personeelsleden). Het feit dat er in de registratieformulieren rechtstreeks bepaalde vakjes kunnen worden aangevinkt, zorgt ervoor dat er tijd wordt gewonnen. Er dient ook te worden opgemerkt dat de organisatie van sensibiliseringscampagnes ter attentie van het verzorgend personeel (bv. : door middel van een bezoek van de verpleegeenheden of opleidingen) om de registratie van de agressieve incidenten te bevorderen, voordelig kan zijn. Tot slot blijkt de registratie van de agressieve incidenten over het algemeen nog onvoldoende te worden gebruikt als een beheersinstrument, terwijl de registratie in bepaalde instellingen zeer efficiënt blijkt te zijn.

e. Verwachtingen van deze registraties Volgens sommigen maken het instrument voor de registratie van de agressieve incidenten en de statistische analyses het vooral mogelijk om het personeel voor de problematiek te sensibiliseren en te voorkomen dat deze incidenten in het psychiatrisch milieu als banaal worden afgedaan. De integratie van de registratieformulieren in het geïnformatiseerd patiëntendossier blijkt ook de volgende voordelen te hebben: herhalingen voorkomen en meer gecentraliseerd werken, de mogelijkheden van gekruiste analyses verruimen, in het kader van wetenschappelijke studies, de extractie van resultaten en verslagen op basis van het geïnformatiseerd dossier vergemakkelijken. Bovendien wordt het via de toegang tot het Intranet voor het verzorgend personeel onder meer mogelijk om de registraties anoniem ter beschikking te stellen.

Volgens de meeste instellingen is het ook voordelig om een duidelijke feedback aan de verpleegeenheden over de registraties te geven. De resultaten van de verrichte registraties zijn soms niet transparant genoeg. Een bepaalde persoon denkt bovendien dat deze registraties het mogelijk zouden maken om de kennis van het verzorgend personeel op het vlak van preventie van en het omgaan met agressie te evalueren. Bovendien denkt diezelfde persoon dat deze registraties zouden kunnen worden gebruikt als indicator voor de werklast op het vlak van het omgaan met agressie. Volgens sommigen is externe benchmarking (tussen ziekenhuizen) ook voordelig, want hierdoor kunnen bepaalde zaken op basis van ervaringen van andere instellingen worden geleerd. Hiervoor is vertrouwen vereist. Een persoon verduidelijkt tot slot dat het voor hem ideaal zou zijn indien het ministerie jaarlijks de resultaten van de registratie van de agressieve incidenten zou evalueren. Bijlagen

44

3. Het omgaan met agressie In dit hoofdstuk wordt informatie vermeld die rechtstreeks of onrechtstreeks in verband staat met het omgaan met agressie binnen de instellingen. Het beleid inzake het beheer van agressie, de brochures, het geïnformatiseerd patiëntendossier en het Intranet, de procedures, de werkgroepen, de initiatieven die genomen worden op het vlak van de preventie, het systeem voor de oproep voor versterking, de opvang voor het personeel na een agressief incident en enkele bijkomende overwegingen worden in dit hoofdstuk onder meer behandeld.

a. Beheersbeleid De meeste instellingen voeren een beleid inzake het beheer van agressie dat formeel is uitgewerkt aan de hand van teksten. Er dient in de eerste plaats te worden opgemerkt dat alle instellingen die betrokken zijn bij het onderzoek het beheer van agressie als een belangrijk thema beschouwen. Agressie en geweld worden niet altijd op dezelfde manier begrepen. De volgende aspecten worden in de teksten o.m. behandeld: de cultuur van de organisatie, de context en de werksfeer in de instelling, het veiligheidsbeleid van het ziekenhuis, de manier waarop (het beheer van) agressie op institutioneel vlak wordt ervaren, de basishoudingen betreffende preventie en beheer van agressie, de responsabilisering van de patiënten en van het verzorgend personeel, verschillende toezichtfasen op de patiënten, de visie op afzondering en fixatie, theoretische referenties, het beheer van de opnames en de keuze van de opgenomen patiënten, de competentieniveaus van het verzorgend personeel en van het kaderpersoneel, het beheer van het personeel en van de uurroosters, de werklast en de organisatie van het werk, het beheer van de materiële infrastructuur.

De meeste instellingen beschouwen interdisciplinariteit als een essentieel begrip in het kader van het beheer van agressie en zijn van mening dat alle beroepsbeoefenaars aan dit beheer, en dit op de verschillende niveaus van de instelling, moeten deelnemen. De ziekenhuizen stellen dus een pluridisciplinaire en globale aanpak voorop.

Bijlagen

45

b. Instrumenten Verschillende types van brochures met informatie over het beleid inzake de preventie en het beheer van agressie werden reeds opgesteld : onthaalbrochures voor de patiënten en hun naasten, brochures of teksten voor de studenten-stagiairs, brochures voor de sensibilisering voor het omgaan met geweld in het ziekenhuis ter attentie van de personeelsleden en de verpleegeenheden. De ziekenhuizen die werken met een interdisciplinair en geïnformatiseerd patiëntendossier (dat een verpleegkundig luik omvat) zijn van mening dat dit soort dossier voordelen biedt op het vlak van de preventie en het omgaan met agressie (zie 2.e.). Het Intranet wordt ook beschouwd als een interessant instrument, aangezien hier gemakkelijk teksten, officiële documenten, procedures, concrete informatie, kalenders voor opleidingen, verslagen van bepaalde vergaderingen, PowerPoint-presentaties … ter beschikking kunnen worden gesteld. Over het algemeen zijn sommige documenten voor het volledig personeel beschikbaar, terwijl andere documenten slechts voor bepaalde beroepsbeoefenaars bestemd zijn. Tot slot gebruiken de instellingen verschillende procedures op het vlak van de preventie en het beheer van agressie. De procedures die in deze context uitgewerkt zijn, hebben op de volgende thema’s betrekking: agitatie en agressie, interventies in crisissituaties, afzondering en fixatie, de begeleiding van, het toezicht op en de opvolging van gewelddadige en afgezonderde patiënten, de oproepen voor versterking, de samenwerking met de politie, de arbeidsongevallen en de ongevallen op de weg naar en van het werk, hulp aan het verzorgend personeel dat het slachtoffer is van bedreigingen en van ernstige agressieve incidenten. Bepaalde procedures situeren zich op het vlak van de instelling, terwijl andere procedures op het niveau van de psychiatrische diensten worden beheerd.

c. Middelen De meeste instellingen hebben een werkgroep samengesteld m.b.t. het omgaan met agressie en werken met referentiepersonen inzake « agressie ».

Bijlagen

46

Deze groep wordt vaak beschouwd als de spil in het beleid inzake het beheer van agressie binnen de ziekenhuizen. Deze werkgroepen worden onder meer samengesteld uit de volgende personen in de verschillende instellingen : de referentiepersonen inzake « agressie » (over het algemeen 1 per verpleegeenheid), de directeur van het verpleegkundig (of hiermee gelijkwaardig) departement, de verantwoordelijke en medewerkers m.b.t. de opleidingen inzake het beheer van agressie, een middenkader van het verpleegkundig departement (of hiermee gelijkwaardig), de preventieadviseur, de verantwoordelijke voor het risicobeheer, de hoofdverpleegkundigen (of hiermee gelijkwaardige personen).

De frequentie van de vergaderingen van deze groepen varieert van 2 keer per jaar tot 1 keer per maand. In functie van de instellingen concentreren deze werkgroepen zich onder meer op de volgende aspecten: de organisatie, de actualisatie en de evaluatie van opleidingen ; de sensibilisering, het informeren en de betrokkenheid van het personeel en de patiënten ; de evaluatie van het werk en van de opdrachten van de referentiepersonen inzake « agressie » ; de exploitatie van de resultaten van de registraties ; de procedures ; de voorbereiding van feedbacks of adviezen ter attentie van de directie, het verzorgend personeel en het volledig personeel van het ziekenhuis ; onderzoek, het lezen van en de discussie over artikels, boeken en bepaalde theorieën ; de overdracht van artikels, documenten en informatie aan andere personeelsleden ; de bespreking van concrete gevallen en problemen ; het toezicht op de agressieve patiënten ; de ervaringen van het verzorgend personeel ; de afzondering en de fixatie ; de deelname aan studiedagen, internationale of nationale congressen ; de deelname aan onderzoeksprojecten ; andere thema’s die in verband staan met preventie en het omgaan met agressie.

Er bestaan ook andere werkgroepen en comités die zich al dan niet gedeeltelijk en rechtstreeks concentreren op de preventie en het omgaan met agressie : een stuurcomité betreffende het beheer van agressie (op het niveau van de instelling), een werkgroep tussen ziekenhuizen inzake het beheer van agressie, Bijlagen

47

een stuurcomité voor de hoofdverpleegkundigen (of hiermee gelijkwaardige personen), een directiecomité, een stuurgroep voor de kwaliteit en de opvolging van de ongewenste voorvallen.

De opdrachten van de referentiepersonen op het vlak van « agressie » variëren van het ene ziekenhuis tot het andere (voorbeelden : sensibiliseren voor en stimuleren tot het registreren van de agressieve incidenten, de opleiding, de coördinatie van het beheer van agressie in de verpleegeenheden). De referentiepersonen hebben meestal een mandaat voor een bepaalde periode.

d. Preventie In de meeste instellingen besteedt men een bijzondere aandacht aan de eerste tekenen van agressie van de patiënt, maar niet altijd systematisch. Er werden verschillende pistes op dit vlak ter sprake gebracht: meetinstrumenten, schalen, observatielijsten of andere instrumenten gebruiken waardoor de eerste tekenen van agressie bij de patiënt kunnen worden opgespoord (onder meer roosters voor het opsporen van het risico op agressie), in het kader van de anamnese, bepaalde vragen m.b.t. agressie aan bod laten komen bij alle of bepaalde patiënten, regelmatig een visueel analoge schaal m.b.t. « agressie » gebruiken (door het verzorgend personeel) teneinde het klimaat en het niveau van agressie in de verpleegeenheid te evalueren, een theoretisch crisisontwikkelingsmodel hanteren, de naasten van de patiënt interpelleren.

Alle ziekenhuizen zijn van mening dat het van primordiaal belang is om preventief te werken, zelfs al is dit niet altijd gemakkelijk. Zo zijn de ondervraagde personen van mening dat het van belang is of dat het van belang kan zijn om rekening te houden met diverse aspecten en dit op verschillende niveaus : - op het niveau van de instelling : over een goed institutioneel beleid inzake het beheer van agressie beschikken ; over een huishoudelijk reglement en duidelijke procedures beschikken (waarbij de patiënten en het personeel worden ondersteund) ; - ten aanzien van de patiënt : de patiënt (en zijn naasten) adequaat vanaf zijn opname informeren ;

Bijlagen

48

de patiënt, zijn naasten en het verzorgend personeel voor de problematiek sensibiliseren ; de medewerking van de patiënt en zijn naasten vragen ; met de patiënt discussiëren over de uitlokkende factoren en de voortekenen, weten hoe de patiënt zijn geweld beheert en wat hem kalmeert wanneer hij zich agressief voelt ; regelmatig een vergadering met de patiënten organiseren waar ze de mogelijkheid hebben om hun frustraties te uiten ; indien mogelijk de patiënten proberen te responsabiliseren ; aan elke patiënt voorstellen om één of twee referentiepersonen (leden van het verzorgend personeel) te hebben die de continuïteit van een individuele follow-up verzekeren ; aandacht besteden aan de manier waarop men aan de patiënten leert om de psychiatrische stoornis(sen) onder controle te krijgen ; aandacht besteden aan bepaalde kenmerken van de gehospitaliseerde patiënten;

- ten aanzien van het personeel : de specifieke benadering van de verpleegkundigen beschouwen (voor bepaalde instellingen) ; ervoor zorgen dat het verzorgend personeel dichter staat bij de patiënten (vooral wanneer de sfeer in de dienst gespannen is) ; een regelmatige evaluatie uitvoeren door het verzorgend personeel over de zin van de behandeling van elke patiënt, onder meer tijdens de teamvergaderingen (deze zin moet duidelijk zijn voor de patiënt en voor het verzorgend personeel) ; erop toezien dat de referentiepersoon inzake « agressie » een bijzondere aandacht kan besteden aan de preventie van agressie in de verpleegeenheid ; intervisies, supervisies … organiseren ter attentie van het verzorgend personeel ;

- organisatorische modaliteiten : aandacht besteden aan de organisatie van de dagen in de verpleegeenheden ; pluridisciplinair werken en erop toezien dat de communicatie tussen de verschillende beroepsbeoefenaars optimaal verloopt ; creatieve (ergotherapie …), recreatieve, relaxerende en sportieve activiteiten voorstellen ; wandelingen en uitstappen voorstellen (of, desgevallend, de mogelijkheid aan de patiënten geven om te onderhandelen over uitstappen indien ze hiertoe in staat zijn) ; de patiënten voldoende vrijheid geven ; het verzorgend personeel en de patiënten de mogelijkheid en de ruimte bieden om te reflecteren ; relevante opleidingen voorstellen voor het personeel en de kennis evalueren ; over voldoende (financiële, menselijke …) middelen beschikken ; over een goede procedure voor de oproep voor versterking beschikken ; Bijlagen

49

de agressieve incidenten en de afzonderingen / fixaties registreren en analyseren ; feedback aan de verpleegeenheden en aan de directie geven ;

- medische modaliteiten : een goede diagnose stellen en zich ervan vergewissen dat de patiënten een goede behandeling voor hun psychiatrische stoornis(sen) krijgen ; eventueel een behandeling voorzien voor de situaties waar de patiënt zenuwachtiger of agressiever zou zijn ;

- op het vlak van de omgeving : aandacht besteden aan de materiële aspecten en aan de inrichting van de lokalen en de ruimte ; ervoor zorgen dat de patiënten in een rustige omgeving kunnen leven ; zich ervan vergewissen dat de omgeving en het materiaal beveiligd zijn ; over voldoende ruimte beschikken om zich te kunnen afzonderen ; in de instelling over gesloten en open diensten en afzonderingskamers beschikken ; aan bepaalde patiënten een gespreksruimte voorstellen waar ze de afzondering in bepaalde situaties mogen onderhandelen (zowel het feit van afgezonderd te worden als het kader van de afzondering) ; sensibiliseringscampagnes organiseren ter attentie van de algemene bevolking of van bepaalde categorieën van personen.

e. Modaliteiten bij hoogdringendheid De oproepen voor versterking gebeuren per telefoon (draadloze of vaste telefoon) en via alarmpiepers in functie van het niveau van dringendheid. In extreme gevallen kan het brandalarm ook worden gebruikt. Alle instellingen beschikken over een systeem voor dringende oproepen. In functie van de instellingen kan het verzorgend personeel de interventie vragen van collega’s die afkomstig zijn van andere verpleegeenheden, van directieleden, veiligheidsbewakers, bewakers en de politie. f. Beheer na het incident Na een incident beperkt de begeleiding zich niet tot de patiënten. Het is immers voor de instellingen van belang om een bijzondere aandacht te besteden aan de opvang van het personeel na een agressief incident. Deze gebeurt verschillend al naar gelang van de instelling.

Bijlagen

50

De ziekenhuizen stellen aan de personeelsleden de volgende mogelijkheden voor om ondersteuning te krijgen op zowel individueel vlak als op het niveau van de verpleegeenheid : de overeenstemmende procedure toepassen (voorbeelden : wat betreft de begeleiding na een traumatische gebeurtenis, bij fysiek geweld op een personeelslid …) ; over de incidenten spreken tijdens teamvergaderingen of informeel met bepaalde personeelsleden ; een teamsupervisie (door een persoon van binnen of buiten de instelling) of een intervisie organiseren ; een « defusing », een « debriefing » of een « digesting » organiseren ; een crisisontwikkelingsmodel gebruiken teneinde in team over het incident te spreken ; een psycholoog, een psychiater, een lid van de verpleegkundige of medische directie … ontmoeten ; een beroep doen op een « stress team » ; een beroep doen op de arbeidsgeneeskunde, op de spoedgevallendienst of op een psychiater die in de spoedgevallendienst werkt ; een aangifte van het arbeidsongeval doen (via een formulier dat hiervoor bestemd is).

In extreme gevallen kan er ook aan het verzorgend personeel voorgesteld worden om van verpleegeenheid te veranderen.

g. Bevorderende factoren -

-

-

-

Over het algemeen zijn de instellingen van mening dat het van cruciaal belang is om voldoende tijd en middelen te besteden aan de preventie en het omgaan met agressie. De middelen zijn evenwel niet altijd voldoende beschikbaar ; Het is ook van belang om de rechtstreekse en onrechtstreekse kosten van agressie en geweld te evalueren, want deze kunnen het belang van de preventie en van het omgaan met geweld en agressie verantwoorden ; De volgende initiatieven hebben een « meerwaarde » gehad op het vlak van het institutioneel beheer van agressie en geweld : de uitvoering van een interne audit betreffende het interventieproces bij agressie ; de uitvoering van jaarlijkse enquêtes bij het verzorgend personeel van de betrokken instelling over bepaalde aspecten van het beleid inzake het beheer van agressie (voorbeelden : het tevredenheidsniveau, de subjectieve beleving, de gevoerde acties, de mogelijkheden tot verbetering…). Er is ervoor geopteerd om de vragen relatief open te formuleren ; de organisatie van een seminarie over het beheer van agressie en van geweld ter attentie van de personeelsleden van het ziekenhuis ; de regelmatige organisatie van presentaties door de personeelsleden voor andere personeelsleden die geïnteresseerd zijn in het thema (voorbeeld : agressie) ; Anderen wijzen spontaan op het voordeel om wetenschappelijke studies te volgen en hieraan deel te nemen.

Bijlagen

51

h. Te verbeteren factoren -

-

-

-

Verschillende instellingen rapporteren dat het in feite niet gemakkelijk is om ervoor te zorgen dat iedereen meewerkt en betrokken wordt in het kader van het beheer van geweld. Bepaalde ziekenhuizen zijn onder meer van mening dat de artsen nog niet genoeg deelnemen aan het beheer van agressie ; Verschillende instellingen rapporteren dat de coördinatie en de cohesie tussen de gebruikte instrumenten verbeterd moeten worden (referentiepersonen inzake « agressie », opleidingen, registraties, organisatie van het personeel …) ; Andere instellingen hebben nog de indruk dat er financiële middelen in het kader van het beheer van agressie ontbreken. Het zou volgens hen ideaal zijn om iemand te vergoeden die zich meer zou toeleggen op de coördinatie en het beheer van agressie in de instelling ; Tot slot verduidelijken twee instellingen spontaan dat de procedures en de aangeleerde technieken niet voldoende toegepast worden en dat ze regelmatig in twijfel worden getrokken door bepaalde leden van het verzorgend personeel.

Conclusie Naar aanleiding van deze stand van zaken blijkt het van primordiaal belang te zijn om voldoende tijd en middelen te besteden aan de problematiek van de preventie en het omgaan met agressie, wat als een belangrijk thema wordt aanzien door de psychiatrische instellingen die bij dit onderdeel van de studie betrokken zijn. Dit thema is complex en multifactorieel. De ziekenhuizen hebben vooral een pluridisciplinaire en globale aanpak op alle niveaus van de instelling op het oog. De ziekenhuizen implementeren interessante initiatieven door zich zowel op de dagelijkse praktijk als op de wetenschappelijke literatuur te inspireren. Bepaalde aspecten blijken in feite evenwel voor problemen te zorgen. Deze stand van zaken heeft het mogelijk gemaakt om het bewustzijn aan te scherpen van bepaalde voordelen, maar ook van bepaalde uitdagingen, spanningen en moeilijkheden waarmee men in de instellingen geconfronteerd wordt.

Bijlagen

52

Agressiemanagement in de psychiatrie

Recommend Documents