2011 | 4 MGv | 66 | 222 - 235
bauke koekkoek
‘Chronisch’ worden in de psychiatrie De invloed van ggz-hulpverlening op chroniciteit
Een psychiatrische ziekte chronisch noemen is bijna dodelijk: je komt er nooit meer van af, dus welk perspectief heb je nog? Maar wat we chronisch noemen is aan verandering onderhevig en de ernst van chroniciteit verschilt erg tussen psychiatrische stoornissen en patiënten. Chroniciteit is slecht te voorspellen: bij de één is een depressie chronisch en bij de ander eenmalig, terwijl het beeld hetzelfde was of leek. Dat blijkt ook wel uit het afgenomen gebruik van de term: veel afdelingen voor chronische psychiatrie heten tegenwoordige ‘langdurige zorg’. In dit artikel besteed ik aandacht aan de verschillende elementen van chroniciteit en de interactionele betekenis ervan.
Vignet .
Meneer X (49 jaar) is acht jaar geleden in psychische nood geraakt.
.
Na een overlijden in de familie en scheiding van zijn vrouw werd hij
.
depressief, suïcidaal en kreeg herbelevingen aan een seksueel trauma
.
in zijn puberteit. Tot op dat moment werkte hij probleemloos in een
.
complexe en stressvolle functie op hbo-niveau, had met zijn vrouw
.
en twee kinderen een volwassen contact en wist zich goed te redden.
.
Wel was hij al eerder eens behandeld vanwege een drankverslaving, en
.
eenmalig opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis na een
.
suïcidepoging (aanleiding onbekend).
.
In de afgelopen acht jaar zijn verschillende diagnoses de
.
revue gepasseerd (o.a. aanpassingsstoornis, depressie,
.
gegeneraliseerde angststoornis, posttraumatische stressstoornis,
‘chronisch’ worden in de psychiatrie
.
persoonlijkheidsstoornis nao). Heteroanamneses zijn steevast
.
mislukt omdat betrokkenen op het laatste moment niet kwamen
.
opdagen. Verschillende behandelingen zijn geprobeerd:
.
steunend-structurerende begeleiding, medicatie (antidepressiva
.
en benzodiazepinen) en een intake voor een psychotherapie met
.
traumaverwerking als doel. Geen van deze behandelingen heeft
.
veel opgeleverd: meneer X zit ondertussen al jaren in de wao, heeft
.
nauwelijks sociale contacten, klampt zich vast aan zijn hulpverleners
.
en maakt veelvuldig gebruik van acute psychiatrische diensten
.
zoals de crisisdienst en Bed-Op-Recept. Het is hulpverlener(s) een
.
raadsel waarom deze voorheen schijnbaar goed functionerende man
.
verworden is tot een chronisch psychiatrische patiënt.
Enkele klassieke opvattingen van chroniciteit
Medisch-psychiatrisch Een ziekte die niet overgaat is chronisch, zo luidt de meest eenvoudige beschrijving van chroniciteit. Blijvende symptomen (angst, somberheid, hallucinaties en dergelijke) zijn in deze opvatting de tekenen dat een stoornis chronisch is. Echter, niet alle mensen met deze problemen zullen zichzelf als chronisch patiënt zien en velen zullen niet eens zorg (meer) ontvangen. Blijvende symptomen betekent dus niet per se dat iemand een chronische patiënt is. Andersom zijn er mensen wier symptomen geheel of grotendeels verdwenen zijn maar die wél in zorg zijn. In grote epidemiologische studies wordt consistent gevonden dat er mensen in psychiatrische zorg zijn die niet voldoen aan de criteria voor een psychiatrische stoornis, hetgeen dus feitelijk betekent dat zij ‘te veel’ zorg ontvangen (o.a. Kessler, 2000).
Het onderscheiden van objectieve chroniciteit en subjectieve
chroniciteit brengt enige conceptuele helderheid. Werd schizofrenie tot ver in de vorige eeuw bijna per definitie gezien als een objectieve chronische ziekte, grootschalig Amerikaans onderzoek liet zien dat veel schizofreniepatiënten op symptoomniveau wel degelijk hersteld waren na enkele tientallen jaren (Harding e.a., 1987). Subjectief waren er talloze patiënten die zich ook zonder dit onderzoek al hersteld voelden, terwijl er ook waren die zich subjectief niet hersteld achtten maar dat objectief wel waren.
Sindsdien is er een levendig wetenschappelijk debat over de
diagnostische en remissiecriteria van schizofrenie (o.a. Andreasen e.a., 2005; Van Os e.a., 2006; Remissie in schizofrenie). Daarentegen wordt depressie steeds vaker gezien als een chronische ziekte (o.a. Spijker, 2002), waar deze vroeger beschouwd werd als een eenmalige episode van grote somberheid.
223
koekkoek
Toch is ook het onderscheid tussen ‘objectief’ en ‘subjectief’ niet zo exact als het lijkt. Ten eerste bepaalt de subjectieve beleving van de patiënt vaak sterk de mogelijkheid tot objectieve vaststelling van een diagnose. Iemand die in een diagnostisch interview consequent ontkent stemmen te horen maar ze wel hoort, zal niet snel de diagnose psychotische stoornis (kunnen) krijgen. Ten tweede is wat we nu objectief een chronische stoornis in het brein vinden, zoals autisme, dat over enkele decennia mogelijk niet meer. Halverwege de twintigste eeuw werd schizofrenie tenslotte ook zo gekarakteriseerd.
Sociaalwetenschappelijk Door sociaalwetenschappelijk georiënteerde academici en clinici is chroniciteit regelmatig uitgelegd als een door de psychiatrische sector opgelegd stigma. Gevoed door onderzoek als dat van Rosenhan (1972) waarin gezonde ‘patiënten’ het psychiatrisch ziekenhuis niet meer uitkwamen nadat ze eenmaal waren opgenomen, won de labelling-theorie aan terrein (o.a. Scheff, 1999). Volgens sociologen was er niet zozeer sprake van een (chronische) ziekte maar van een psychiatrisch label waarvan de drager niet meer los kon komen. Hoewel een psychiatrisch label buitengewoon plakkerig kon en kan zijn, verklaart deze gedachtegang niet waarom sommige mensen psychische klachten blijven houden – ongeacht of ze wel of geen psychiatrische diagnose hebben. Deze theorie heeft vooral waarde bij het beschrijven en verklaren van de gevolgen van het hebben van een psychiatrische diagnose, binnen en buiten de ggz, die vaak niet gering zijn.
Individueel en subjectief Gaan bovenstaande betekenissen er vooral van uit hoe professionals en derden bepalen of er sprake is van (vermeende) chroniciteit, in de herstelbenadering van chroniciteit is de patiënt zelf de belangrijkste actor. Herstel is hierin de subjectieve ervaring van verbeterde levenskwaliteit door degene die eerder last had, of nog steeds heeft, van psychiatrische problematiek. Hij of zij bepaalt hoe het leven eruit moet zien en wat bijdraagt aan herstel en wat niet. Het is in deze benadering niet belangrijk of er wel of geen symptomen meer zijn of hoe de patiënt gezien wordt door anderen. Het gaat er vooral om dat de persoon zelf betekenis geeft aan zijn of haar leven. Empowerment en autonomie zijn daarin belangrijker dan objectieve externe criteria. De herstelbenadering wijst het begrip chroniciteit, hoewel niet heel radicaal, van de hand en stelt de mogelijkheid tot herstel in principe voorop. Herstel is daarbij, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de eerdergenoemde remissiecriteria van schizofrenie (dat op basis van consensus onder experts tot stand gekomen is), een zeer persoonlijk en subjectief begrip (o.a. Slade, 2009).
‘chronisch’ worden in de psychiatrie
Chroniciteit als identiteit Een maar matig onderzocht gebied is dat van chroniciteit als identiteit. In haar kwalitatieve studie onder (voornamelijk schizofrene) patiënten van het eerste Amerikaanse act-team in de Amerikaanse staat Wisconsin, komt Estroff (1981) tot de conclusie dat ‘being crazy’ voor sommige mensen een manier van leven is geworden. Deze manier van leven heeft bepaalde voordelen, naast aanzienlijke nadelen, boven het leven als ‘gezonde mens’. Binnen de eigen groep van patiënten wordt het vaak niet gewaardeerd dat iemand zich gezonder gaat gedragen. Maar ook hulpverleners zitten in een stramien van ziekte dat vooral bevestigend werkt, bijvoorbeeld door patiënten aan te melden voor het Amerikaanse equivalent van een wao-uitkering of beschermde werkplaatsen en ze te motiveren tot het nemen van medicatie – ook in gevallen waarin dat mogelijk niet nodig is.
In sociologische termen volharden deze patiënten in een ziekterol die
strikt genomen niet meer, niet altijd of niet volledig passend is. Empirisch onderzoek naar dit zogenaamde ziektegedrag laat zien dat het sterk afhankelijk is van externe factoren (Mechanic, 1978) zoals de reactie van de omgeving op de ziekte van het individu. In de somatische gezondheidszorg, waar fysieke symptomen en ziektegedrag makkelijker te onderscheiden zijn dan in de psychiatrie, is veel meer onderzoek gedaan naar ziektegedrag. Zo vonden Waddell e.a. (1984) dat mensen met rugklachten die veel pijnklachten rapporteerden en sterk aandrongen op behandeling, inderdaad veel meer behandeling kregen doch met veel minder gunstige effecten.
Een interpersoonlijke verklaring Uitgezonderd de laatste hebben bovenstaande verklaringen gemeen dat ze zich in een soort interpersoonlijk vacuüm lijken af te spelen: een dokter, het ‘systeem’ of de patiënt stelt vast dat er wel of geen sprake is van chroniciteit. Er zijn echter theoretische en empirische aanwijzingen dat patiënt, professional en psychiatrisch systeem gezamenlijk tot het construct ‘chronische stoornis’ komen. Voor een praktische illustratie daarvan, kijken we eerst nog eens naar het eerder geschetste vignet. De patiënt (meneer X) is enigszins onverwacht een chronisch psychiatrische patiënt geworden. Op basis van zijn voorgeschiedenis, de life-events die hij heeft meegemaakt en de gestelde diagnoses, was dit zeker niet onvermijdelijk. Meneer X heeft echter de ziekterol acht jaar geleden op zich genomen en sindsdien niet meer losgelaten. Onduidelijk is of dit komt door de ernst van de symptomen of door andere dingen. Wat wel duidelijk is, is dat meneer X aanvankelijk veel begrip en steun
225
koekkoek
vond bij psychiatrische hulpverleners. De life-events, kort en langer geleden, waren indrukwekkend en aansprekend en resulteerden in een hulpvaardige opstelling van zijn behandelaars.
Hoewel er niet of nauwelijks studies zijn verricht naar de effecten
van een meer of minder hulpvaardige attitude van hulpverleners op het ontstaan van chroniciteit, zijn er wel empirische gegevens beschikbaar uit aanpalende gebieden. Zo vond Petroni (1972) dat het al dan niet aannemen van de psychiatrische ziekterol sterk wordt bepaald door de mate waarin de hulpverlener de ziekterol ondersteunt of afkeurt. Het concept ‘aangeleerde hulpeloosheid’ (Seligman, 1975) gaat minder over de ziekterol en meer over de psychologische gevolgen van het gevoel geen controle te hebben over de situatie.
Maar de belangrijkste conclusie uit onderzoek is dat hulpeloosheid
aangeleerd kan worden en leidt tot een bekrachtiging van ziek of depressief zijn. Het traditionele medische model, met de machteloze patiënt die hulp zoekt bij de krachtige dokter, bevestigt impliciet dat patiënten geen controle hebben over hun eigen herstel en leert daarmee mogelijk hulpeloosheid aan. Dit kan leiden tot zogenaamd chronisch ziektegedrag, waarin professionals ongewild patiënten kunnen bevestigen. De langdurige zorgsituatie kan
© Iowa Hoorn, Spiegelend blad, kleurenfotografie Dit werk komt uit de collectie van kunstuitleen Beeldend Gesproken, Amsterdam 2011.
‘chronisch’ worden in de psychiatrie
op den duur weer zijn eigen dynamiek (of beter: een gebrek aan dynamiek) krijgen, die maakt dat er een collusie tussen patiënt en professional ontstaat, waarbij beiden geloven in de noodzaak van langdurige zorg voor (vermeend) chronische problemen.
Onderzoek naar andersoortige, activerende benaderingen bij
langdurig opgenomen psychiatrische patiënten is schaars en veelal oud. Bij voornamelijk schizofrene patiënten werden wisselende resultaten gevonden van zogenaamde ‘social learning’-programma’s (Ludwig, 1971; Glynn & Mueser, 1986). Patiënten met de minst ernstige symptomen profiteerden het meest van de aanpak en bleken veel zelfredzamer te zijn dan gedacht. Een autonomievergrotende, op leertheoretische principes geschoeide, aanpak bij ambulante psychosomatische patiënten leverde soortgelijke resultaten op (Wooley e.a., 1978) maar een vergelijkbare studie met chronisch psychiatrische patiënten toonde geen significante effecten (Winstead e.a., 1980).
Relativering en verbijzondering van de rol van de professional Bovenstaande beperkte en deels tegengestelde resultaten van (schaars) onderzoek naar het effect van hulpverlenerattitudes op het ontstaan van chroniciteit laten zien dat het niet alleen de interactie kan zijn die chroniciteit veroorzaakt. De ernst van de klachten, de aard van de problematiek, de persoon van de patiënt en sociale factoren binnen en buiten de ggz spelen allemaal waarschijnlijk ook een grote rol. Het betekent echter wel dat de attitude van de hulpverlener een belangrijke, mogelijk zelfs doorslaggevende rol kan spelen bij patiënten met een verhoogd ‘chroniciteitsrisico’. De patiënt met niet al te extreme symptomen, geen overduidelijke depressie in engere zin, psychose of manie en een zekere gevoeligheid voor de aantrekkingskracht van andermans hulp en verantwoordelijkheid, is dan een ‘risicopatiënt’. Daarmee zij dus niet gezegd dat deze patiënten bewust kiezen voor een bestaan als chronische patiënt, maar wel dat ze gevoeliger zijn voor het belanden in zo’n bestaan.
De professional die door zijn wijze van hulpverlenen chroniciteit
in de hand werkt is in feite de ‘ideale hulpverlener’: hij weet veel (neemt de expertrol op zich), is actief (trekt verantwoordelijkheid naar zich toe) en optimistisch (gelooft in de werkzaamheid van specialistische therapeutische technieken). De ggz kent veel van deze, zeer goed bedoelende, hulpverleners. Op het terrein van een psychiatrisch ziekenhuis zijn ze te herkennen als de fitte, in buitensportkleding gestoken begeleiders van chronische patiënten bij een wandeling (‘wat een prachtige natuur, vinden jullie niet?!’). In de gangen van de ambulante behandelafdeling zijn het de met veerkrachtige tred over de
227
koekkoek
gangen lopende jonge behandelaars met een flesje water in de hand, gevolgd door een patiënt met neerhangende schouders en een kopje koffie met (te) veel melk en suiker.
Enkele scenario’s in de praktijk
Scenario I (verantwoordelijkheid nemen) .
Patiënt (P): ‘Het ging de afgelopen week weer helemaal niet.’
.
Hulpverlener (H): ‘Wat vervelend, laten we kijken of we je er weer een
.
beetje bovenop kunnen helpen!’ (H neemt verantwoordelijkheid deels
.
op zich en ‘er bovenop helpen’ wordt gedefinieerd als een wenselijke
.
uitkomst).
.
P: ‘Ja, het zou fijn zijn als je me een beetje kon helpen.’
.
H: ‘Tja, waar moet ik beginnen.’
.
P: ‘Dat weet ik ook niet maar na ons vorige gesprek kon ik er in ieder
.
geval weer even tegen. Ik geloof dat je me toen hebt uitgelegd hoe
.
negatieve gedachten werken.’
.
H: ‘O ja, nou laat ik dan nog maar een keer uitleggen dan. Herhaling is
.
altijd goed.’
.
P: ‘Ja dat schemaatje was wel duidelijk, ik heb het alleen niet
.
opgeschreven.’
.
H: ‘Ik zal het nog een keer tekenen.’
.
(H is blij dat iets geholpen lijkt te hebben en grijpt deze kans om uit
.
de patstelling van hulpeloosheid te komen met beide handen aan.
.
Dat betekent wel dat hij of zij hard aan het werk moet en de patiënt
.
achterover zit).
Scenario II (focus op problemen) .
P: ‘Het ging de afgelopen week weer helemaal niet.’
.
H: ‘Wat vervelend, wat lukte er allemaal niet dan?’ (H nodigt patiënt
.
uit tot het praten over problemen).
.
P: ‘Nou, zaterdag bijvoorbeeld zou ik boodschappen gaan doen maar
.
ik kreeg een lekke band. Ik moest helemaal van huis naar de winkel
.
lopen... Om een stukje af te snijden liep ik door mijn oude straat en
.
toen kwam ik daar mijn ex tegen. Ze was met haar nieuwe vriend en ze
.
zagen er heel gelukkig uit. Ik wist van ellende niet waar ik het moest
.
zoeken en ben maar weer naar huis gegaan en in bed gaan liggen. Nou
.
heb ik nog steeds een lekke band en kom tot niks.’
.
H: ‘O, dat is wel erg vervelend zeg dat je je ex tegenkwam. Wat deed
.
dat met je?’ (H vraagt empathisch door naar beleving van patiënt maar
‘chronisch’ worden in de psychiatrie
.
belandt daardoor steeds dieper in de negativiteit en hulpeloosheid).
.
P: ‘Nou, ik voelde me een ontzettende nul. Ze keek zo’n beetje langs
.
me heen en zei heel slapjes ‘hallo’. Ze stelde me niet eens voor aan die
.
kerel en stond een beetje schaapachtig te kijken. Zeg nou zelf, da’s toch
.
asociaal?’
.
H: ‘Tja, het is niet erg vriendelijk van haar maar...’ (H ziet zich, om de
.
patiënt niet af te vallen, gedwongen om mee te praten, voelt zich daar
.
niet prettig bij maar wordt snel onderbroken).
.
P: ‘Nee, precies! Dat bedoel ik nou, ik heb ook altijd pech. Ik krijg weer
.
een lekke band, ik kom haar weer tegen en zij doet tegen me net als
.
iedereen altijd doet: lullig.’
.
H: ‘Tja, het zit je niet mee inderdaad.’ (H is nu grotendeels
.
meegenomen in de hulpeloosheid van de patiënt – die daardoor verder
.
bevestigd wordt).
Methoden om chroniciteit te voorkomen Veel psychosociale, psychotherapeutische en psychiatrische gespreksmethoden zijn niet erg gericht op, of geschikt om chroniciteit te voorkomen. Probleemoplossende gesprekken, indringende exploratieve sessies en diagnostische interviews dragen allemaal bij aan de expertpositie van de professional ten opzichte van de patiënt. Het overnemen van verantwoordelijkheid en focussen op problemen gebeurt bijna vanzelf. Gelukkig is dat in de meeste gevallen niet problematisch en vaak zelfs nodig en effectief. Echter, bij de risicopatiënten die we eerder globaal hebben omschreven is deze aanpak minder geschikt. Hieronder beschrijf ik enkele benaderingen die mogelijk meer ruimte bieden bij deze patiënten.
De oplossingsgerichte therapie (De Shazer, 1985) is een van oorsprong
systemische benadering die sterk uitgaat van de waarde van ‘solution talk’, ofwel het praten over de oplossing in plaats van over het probleem. De methode houdt rekening met de veranderingsbereidheid van de patiënt en definieert op basis daarvan de relatie tussen patiënt en professional. Deze relatie kan klanttypisch zijn (de patiënt is een klant die hulp komt halen), klaagtypisch zijn (de patiënt gebruikt het contact vooral om te laten weten wat de problemen zijn en wat er niet lukt) of bezoekertypisch (de patiënt is door een ander gestuurd en zou het liefst snel weer vertrekken). Het belangrijkste theoretische uitgangspunt is dat de oplossing niet vanzelfsprekend het tegengestelde van het probleem is maar ook iets heel anders kan zijn. Zo hoeft de oplossing voor het probleem ‘ik ben mijn baan kwijt’ niet het vinden
229
koekkoek
van een andere baan te zijn. Dat uitgangspunt schept ruimte om te praten over waar de patiënt naartoe wil, niet over waar hij vooral níet wil zijn. De laatste jaren wordt de oplossingsgerichte therapie steeds vaker uitgevoerd in Nederland en is er ook in psychiatrische tijdschriften veel aandacht aan besteed. Effectonderzoek richt zich op uiteenlopende groepen patiënten en de uitkomsten zijn bemoedigend (MacDonald, 2007).
Motiverende gespreksvoering vindt haar oorsprong in de
verslavingszorg en besteedt veel aandacht aan de ambivalentie van mensen om te veranderen (Miller & Rollnick, 2002). Een empathische houding en het onderzoeken van ambivalentie over verandering zijn belangrijke elementen, net als het ondersteunen van persoonlijke effectiviteit. De hulpverlener hoedt zich er consequent voor om in de positie van de alwetende expert te raken, die de ander voorschrijft wat te doen. Het proces van motiveren behelst vooral het vergroten van de discrepantie tussen de verschillende wensen van de patiënt. Vergeleken met oplossingsgerichte therapie is motiverende gespreksvoering minder technisch en meer gericht op de relatie met de patiënt. De methode is ondertussen bijna standaard in de verslavingszorg en ook in veel behandelprogramma’s voor patiënten met dubbele diagnoses. De effectiviteit is aangetoond in verschillende meta-analyses, vooral bij patiënten met verslavingsproblematiek (Burke e.a., 2003).
Ten slotte is relationship management de meest interpersoonlijk
georiënteerde van de drie hier beschreven methodes. Het is niet zozeer een behandelmethode als wel een attitude om met een bepaald type patiënten zo goed mogelijk om te gaan. Ontwikkeld door Dawson en MacMillan (1993), richt relationship management zich hoofdzakelijk op patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis en hun soms ineffectieve omgang met psychiatrische hulp. Het doel van relationship management is een werkbaar contact te creëren tussen patiënt en professional, waarin de wederzijdse verantwoordelijkheden redelijk verdeeld zijn. Meer dan de eerdere twee methodes legt het de nadruk op een neutrale en relatief weinig empathische omgang met de patiënt. Er bestaan nauwelijks standaardvragen of welomschreven structuren in deze methode, steeds gaat het erom dat de hulpverlener zijn of haar ‘helpreflexen’ onder controle houdt. Effectonderzoek naar relationship management is schaars (Hoch e.a., 2006) en de methode niet geheel onomstreden. Ondeskundig uitgevoerd kan ze leiden tot verwaarlozing van patiënten en mogelijk verergering van bestaande problemen. Anderzijds is deze vorm van contact vaak de enige die nog ruimte biedt bij patiënten die een zeer intensief beroep doen op de ggz (bijvoorbeeld in het geval van chronische suïcidaliteit; Koekkoek & Kaasenbrood, 2008).
‘chronisch’ worden in de psychiatrie
Enkele scenario’s in de praktijk (vervolg) In onderstaande scenario’s worden enkele varianten van een gesprek tussen een professional en een ‘risicopatiënt’ geïllustreerd waarin elementen van eerder beschreven methoden herkenbaar zijn.
231
Scenario III (oplossingsgerichte therapie) .
Patiënt (P): ‘Het ging de afgelopen week weer helemaal niet.’
.
H: ‘Wat vervelend... waren er ook momenten dat het beter ging deze
.
week?’ (H gaat oplossingsgericht te werk en vermijdt te praten over dat
.
het ‘niet ging’).
.
P: ‘Nou, niet veel.’
.
H: ‘Niet veel...’
.
P: ‘Nee, niet bar veel nee... Ik geloof dat het deze week wel iets beter
.
ging met boodschappen doen. Ik ben drie keer naar de winkel geweest
.
– vorige week eigenlijk maar één keer.’
.
H: ‘Dat is mooi zeg, drie keer... Hoe is je dat zo gelukt?.’
.
P: ‘Nou ja, ik dacht ik moet toch eten. Ik kan niet eeuwig op een pak
.
crackers blijven teren.’
.
H: ‘Ja ja, dus je dacht: ik moet mezelf een beetje gezond houden?’
.
P: ‘Ja, zoiets ja. Niet dat het veel helpt hoor, zoveel groenten heb ik niet
.
gekocht bij de winkel.’
.
H: ‘Dat snap ik, ik ben ook niet zo gek op groenten... Maar welke
.
groente had je dan wel gekocht?’ (H probeert consequent op het
.
positieve spoor te blijven, ook al kost dat de nodige moeite).
Scenario IV (motiverende gespreksvoering) .
Patiënt (P): ‘Het ging de afgelopen week weer helemaal niet.’
.
H: ‘Aha, dus de week hiervoor was beter dan de afgelopen week.’
.
(H creëert discrepantie tussen de inhoud van het vorige gesprek en het
.
huidige gevoel van patiënt).
.
P: ‘Nee, de week ervoor voelde ik me beter.’
.
H: ‘Het gaat op en neer.’
.
P: ‘Ik denk het ja.’
.
H: ‘Net als bij veel mensen...’
.
P: ‘O ja, heb jij dat ook dan?’
.
H: ‘Nou, ik wil niet suggereren dat ik me de afgelopen week hetzelfde
.
heb gevoeld als jij want ik weet niet hoe jij je precies voelde. Maar mijn
.
stemming gaat ook wel op en neer ja.’
.
P: ‘O, nou dat verbaast me. Je ziet er altijd zo happy uit.’
koekkoek
.
H: ‘Ik moet toch ook wel mijn best doen om het leven een beetje leuk te
.
houden hoor.’
.
P: ‘O, en wat doe je zoal dan?’
.
H: ‘Ik sport graag en ga graag naar de film maar dat is natuurlijk heel
.
persoonlijk. Wat werkt voor jou dan om het leven leuk te houden?’
.
(H probeert patiënt op het spoor van gedragsverandering te brengen
.
door diens idee over zijn eigen unieke misère te relativeren en hem uit
.
te dagen na te denken over dingen die hij of zij zelf kan doen).
Scenario V (relationship management) .
Patiënt (P): ‘Het ging de afgelopen week weer helemaal niet.’
.
H: ‘O.’ (H geeft bewust geen reactie of reflectie, en stelt ook geen
.
wedervraag maar wacht actief af).
.
P: ‘Ik heb van alles geprobeerd maar niks helpt... Ik moet gewoon hulp
.
hebben.’
.
H: ‘O, wat vervelend dat tot nu toe nog niets helpt.’
.
P: ‘Het interesseert je niet erg geloof ik hè? Je zit maar stommetje te
.
spelen en ‘o’ te mompelen.’ (Patiënt voelt zich te weinig gezien en
.
verzet zich tegen de afwachtende hulpverlener).
.
H: ‘Nou, het is niet zozeer dat het me niet interesseert. Ik zie alleen
.
nog niet direct hoe ik je situatie kan veranderen, daarom reageer ik wat
.
afwachtend.’
.
P: ‘Mooie boel is dat, ik kom hier toch voor hulp? Of niet dan?’
.
H: ‘Dat lijkt me ook, alleen ik heb niet gelijk een standaardpakket aan
.
hulp klaarliggen. We moeten eerst samen goed uitzoeken wat jou kan
.
helpen om je anders te voelen.’
.
P: ‘Ja ja, maar jij hebt hier toch voor gestudeerd? Als ik bij de huisarts
.
kom vraagt die toch ook niet wat voor antibiotica ik wil?’
.
H: ‘Klopt, maar we hebben het hier ook niet over antibiotica maar over
.
manieren waarop jij je leven weer in eigen hand krijgt. Dat gaat niet
.
met een kuurtje van een week.’
.
P: ‘Nee oké, dat snap ik ook wel.’ Een kwestie van balans
De bovenstaande scenario’s ogen laten zien dat de interactie tussen patiënt en professional van groot belang is. De aard en sfeer van de gesprekken verschillen sterk in de vijf scenario’s. In de laatste drie varianten krijgen de hulpeloosheid en negativiteit die sommige interacties met chronische patiënten kenmerkt, minder kans door de opstelling van de professional. Ook wordt de relatie minder gedefinieerd volgens de traditionele expert-patiëntrolverdeling. Geen van alle geeft garantie voor succes en de professional moet alle zeilen bijzetten
‘chronisch’ worden in de psychiatrie
om het gesprek niet alsnog te laten ontaarden in een hopeloze uitwisseling. Duidelijk wordt ook dat het niet eenvoudig is om de juiste balans te vinden tussen het ondersteunen van de persoonlijke effectiviteit van de patiënt en het tonen van betrokkenheid. Al snel kunnen deze benaderingen een trucje lijken om de hulpverlener vooral niet moe te doen worden. Ook kunnen ze irritatie en een gevoel van miskenning opwekken. Zeker mensen die nogal hangen aan hun ziekterol en het belangrijk vinden om gezien en erkend te worden, voelen zich soms niet gezien bij sommige van de hier beschreven methoden. Naar mijn idee is het echter belangrijk dat de professional empathie (is er niet snel te veel) onderscheidt van verantwoordelijkheid (is er wel snel te veel) en de patiënt dit onderscheid probeert duidelijk te maken. Toch zijn er ook belangrijke verschillende tussen de drie gepresenteerde gespreksmethoden.
Oplossingsgerichte therapie sluit vooral goed aan bij patiënten die wel
wat positieve dingen zien en enigszins tot een andere blik en ander gedrag in staat en bereid zijn. Motiverende gespreksvoering richt zich op patiënten die ambivalenter zijn over het benutten van hulp en hun eigen aandeel in veranderen. Relationship management lijkt met name bruikbaar bij patiënten die zich overleveren aan de expert-professional (vaak om zich er later weer tegen te verzetten) en bij wie het van groot belang is de relatie in termen van wederzijdse verantwoordelijkheden te definiëren .
Conclusie Deze beschrijving van de interpersoonlijke elementen van chroniciteit en enkele alternatieve benaderingen moet gezien worden als de voorzichtige verkenning van nogal hobbelig terrein. Ten aanzien van de cliënt in het eerste vignet – die om onduidelijk redenen was verworden tot een chronische patiënt – hebben we het vermoeden dat de benadering door ggz-professionals zijn neiging tot afhankelijkheid meer heeft aangesproken dan zijn hang naar autonomie. Daarmee is het niet direct zo dat de ggz chroniciteit creëert maar kan zij die wel uitlokken en versterken.
Hoewel dit artikel is gebaseerd op observaties in de praktijk en
wetenschappelijke literatuur, verwijs ik naar twee elders gepubliceerde studies voor een diepgaander empirische en theoretische onderbouwing (Koekkoek e.a, 2010; Koekkoek e.a., 2011a). Wij hebben enkele van de hier beschreven methoden uitgeprobeerd en geëvalueerd in een pilotstudy naar de begeleiding van ‘moeilijke’ niet-psychotische chronische patiënten, en bemoedigende resultaten gevonden (Koekkoek e.a., 2011b), doch meer onderzoek is hard nodig.
n
233
koekkoek
Literatuur Andreasen, N.C., Carpenter, W.T., Jr., Kane, J.M. e.a.(2005). Remission in Schizophrenia: Proposed
mental health care. Social Science and Medicine, 72, 4, 504-512. Koekkoek, B. (2011b). Ambivalent connections.
Criteria and Rationale for Consensus. American
Improving community mental health care for non-
Journal of Psychiatry, 162, 3, 441-449.
psychotic chronic patients perceived as ‘difficult’.
Burke, B.L., Arkowitz, H., & Menchola, M. (2003). The efficacy of motivational interviewing: a metaanalysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 5, 843-861. Dawson, D., & MacMillan, H. (1993). Relationship management of the borderline patient. New York: Brunner/Mazel. Estroff, S. (1981). Making it crazy. Berkeley: University of California Press. Glynn, S., & Mueser, K.T. (1986). Social Learning for Chronic Mental Inpatients. Schizophrenia Bulletin, 12, 4, 648-668. Harding, C.M., Brooks, G.W., Ashikaga, T. e.a.(1987). The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness, II: Long-term outcome of subjects who retrospectively met DSM-III criteria for schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 144, 6, 727-735. Hoch, J.S, O’Reilly, R.L., & Carscadden, J. (2006).
Nijmegen: Academisch Proefschrift Radboud Universiteit. Koekkoek, B., & Kaasenbrood, A. (2008). Behandelen van chronische suïcidaliteit vraagt om risico nemen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50 , 5, 283-287. Ludwig, A.M. (1971). Treating the treatment failures: The challenge of chronic schizophrenia. New York: Grune & Stratton. MacDonald, A.J. (2007). Solution-Focused Therapy: Theory, Research and Practice. London: Sage. Miller, W.R., & Rollnick, S. (Eds.) (2002). Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guilford Press. Mechanic, D. (1978). Medical sociology. New York: Free Press. Os, J. van, Burns, T., Cavallaro, R. e.a. (2006). Standardized remission criteria in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 2, 91-95. Petroni, F.A. (1972). Correlates of the psychiatric sick
Relationship management for patients with bor-
role. Journal of Health and Social Behavior, 13, 1,
derline personality disorder. Psychiatric Services,
47-54.
57, 179-181. Kessler, R. (2000). Considerations in making resource allocation decisions. In G. Andrews & S. Henderson (eds.), Unmet need in psychiatry. Problems, resources, responses. Cambridge: Cambridge University Press. Koekkoek, B., Hutschemaekers, G., Meijel, B. van e.a. (2010). Development of an intervention program to increase effective behaviours by patients and clinicians in psychiatric services: Intervention
Remissie in schizofrenie. www.inremissie.nl. Rosenhan, D. (1972). On being sane in insane place. Science, 179, 70, 250-258. Scheff, T.J. (1999). Being mentally ill. A sociological theory. 3rd edition. New York: Aldine de Gruyter. Seligman, M.E. (1975). Helplessness: On depression, development, and death. Oxford: WH Freeman. Shazer, S. de (1985). Keys to solution in brief therapy. New York: Norton. Slade, M. (2009). Personal recovery and mental ill-
Mapping study. BMC Health Services Research,
ness. A guide for mental health professionals.
10, 293.
Cambridge: Cambridge University Press.
Koekkoek, B., Hutschemaekers, G., Meijel, B. van e.a.
Spijker, J., Graaf, R. de, Bijl, R.V. e.a.(2002). Duration of
(2011a). How do patients come to be seen as ‘dif-
major depressive episodes in the general popula-
ficult’?: A mixed-methods study in community
tion: results from The Netherlands Mental Health
‘chronisch’ worden in de psychiatrie
Survey and Incidence Study (NEMESIS). British Journal of Psychiatry, 181, 3, 208-213. Winstead, D.K., Schwartz, B.D., & Price, A. (1980). Chronic illness behavior in psychiatric patients: an attempt at behavioral validation. Psychosomatic Medicine, 42,2, 271-277. Wooley, S.C., Blackwell, B., & Winget, C. (1978). A learning theory model of chronic illness behavior: theory, treatment, and research. Psychosomatic Medicine, 40, 5, 379-401. Waddell, G., Main, C.J., Morris, E.W. e.a. (1984). Chronic low-back pain, psychologic distress, and illness behavior. Spine, 9, 2,209-13.
Samenvatting B. Koekkoek ‘Chronisch’ worden in de psychiatrie? De invloed van ggz - hulpverlening op chriniciteit
b Chroniciteit van psychiatrische ziekte is geen objectieve waarheid maar een concept dat door de jaren heen en vanuit uiteenlopende invalshoeken verschillend is gedefinieerd. In dit artikel wordt stilgestaan bij het interpersoonlijke karakter van het geven en ontvangen van chronische zorg. Met theorie, voorbeelden en casuïstiek wordt de stelling onderbouwd dat een zeer hulpvaardige houding van ggzprofessionals chroniciteit kan uitlokken of versterken. Aan de hand van casuïstiek en drie gespreksmethoden wordt geïllustreerd hoe dit anders kan, waardoor de professional zich mogelijk minder machteloos en de cliënt zich krachtiger voelt.
Personalia Dr B. Koekkoek (1973) is sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, epidemioloog en promoveerde in januari 2011 op een studie over sociaal-psychiatrische zorg aan ‘moeilijke’ patiënten. Hij werkt als verpleegkundige en senior-onderzoeker bij ProPersona te Wolfheze.
[email protected]
235
