De Bouwstenen van de Psyche Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie Deel 1: categorieel denken (DSM) Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, psychiatrist, Parnassia, The Hague x
Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden • Wilhelm Griesinger
Mentale retardatie
Katatonie
Psychotische syndromen
•ERNST
Affectieve syndromen
Wilhelm Griesinger 1817 – 1868
Eén-dimensionale hierarchie (“Einheitspsychose”)
Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden Etiologie 1
• Emil Kraepelin
Psychose
Etiologie 2
Depressie
Emil Kraepelin 1856 – 1926
Etiologie 3…
Manie
Gescheiden ziekte-entiteiten (“Syndromen”)
Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden • Robert Spitzer
DSM-III e.v. Psychose
Schizoaffectieve Slaapstoornis stoornis
Depressie
Robert Spitzer 1932 – heden
Bipolaire II
Bipolaire I
Gescheiden ziekte-entiteiten (“Syndromen”)
Categoriële indeling psychiatrische stoornissen: DSM-IV-TR • As I:
“Grote stoornissen”, acute syndromen.
• As II:
Persoonlijkheidsstoornissen (en pervasieve).
• As III:
Lichamelijke stoornissen
• As IV:
Psychosociale en omgevingsomstandigheden die bijdragen aan de stoornis.
•
Resultaten van neuropsychologische tests (GAF).
As V:
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
x
As I stoornissen DSM-IV-TR • • •
“Ziektebeelden waarvoor acute (klinische) interventie nodig is”. De belangrijkste bezigheid binnen de GGZ. Voorbeelden: a. b. c. d. e. f. g.
Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornissen) Psychotische stoornissen (schizofrenie,etc.) Angststoornissen (fobieen, paniekaanvallen, OCD) Aanpassingsstoornissen Drug-geinduceerde stoornissen Somatoforme stoornissen Etc.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
x
Feighner Criteria voor Depressieve stoornis (As I) • Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
x
Depressie
Feighner Criteria voor Manische stoornis (As I) • Minimaal 3 van onderstaande symptomen, minimaal 1 week: 1. Verhoogde stemming of toegenomen prikkelbaarheid. 2. Verhoogd zelfvertrouwen of grootheidsfantasieen. 3. Afgenomen behoefte aan slaap. 4. Meer praten. 5. Gedachtenvlucht. 6. Verhoogde afleidbaarheid. 7. Meer doelgerichte handelingen (school, werk, sociaal / seksueel). 8. Overmatig bezig zijn met plezierige maar risicovolle aktiviteiten (koopwoede, seksuele uitspattingen, onverstandige zakelijke investeringen).
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Manie
Feighner Criteria voor Gegen. angststoornis (As I) • Minimaal 3 van onderstaande 8 symptomen, minimaal 6 maanden, 1 en 2 verplicht: 1. Excessive angst / zorgen maken. 2. Nauwelijks controle hierover.
•
Tenminste 3 van de volgende: 1. Rusteloosheid of opgejaagd gevoel. 2. Makkelijk moe worden. 3. Concentratieproblermen of blackouts. 4. Prikkelbaarheid. 5. Verhoogde spierspanning 6. Slaapproblemen.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Angst en paniek
Feighner Criteria voor Dwangstoornis (As I) • Obsessies (dwangmatige gedachten): 1. 2. 3. 4.
Herhaaldelijke en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden. Evaren als opgedrongen of misplaatst, en die angst of spanning veroorzaken. Niet uitsluitend veroorzaakt door zorgen over alledaagse problemen. Poging deze te negeren of te neutraliseren met andere gedachten of handelingen. 5. Beleefd als een product van eigen geest.
• Compulsies (dwangmatige handelingen): 1. Herhaald gedrag (bv. handen wassen (smetvrees), ordenen, controleren) of geestelijke handelingen (bv. bidden, tellen, woorden zachtjes herhalen) die de persoon uitvoert als reactie op een obsessie of die worden uitgevoerd volgens strikte regels. 2. Het gedrag is gericht op het voorkomen of verminderen van spanning of het voorkomen van een gevreesde situatie. Geen reele samenhang met de te vermijden gebeurtenis. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
OCD
Feighner Criteria voor Psychotische stoornis (As I) • Minimaal 2 van de volgende, tenminste 1 maand grotendeels aanwezig: 1.
Wanen. a. b. c. d.
2. 3. 4. 5.
Paranoide wanen. Betrekkingswanen. Grootheidswanen. Religieuze wanen, gedachtenlezen, gedachten onttrekken.
Hallucinaties (geluiden / stemmen, beelden, gevoel, geuren, smaken). Ontregelde spraak. Ontregeld gedrag of katatonie. Negatieve symptomen: affectvervlakking, weinig spraak, willoosheid.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Psychose
Persoonlijkheidsstoornissen (As II) DSM-IV-TR •
• • • •
Aanhoudende patronen van innerlijke beleving en gedrag dat in belangrijke mate afwijkt van de verwachtingen die gelden binnen de cultuur van betrokkene. Stabiele patronen van mentaal functioneren (bijv. rigide gedachten, gevoelens, wensen, manieren van perceptie en gedrag). Begin in vroege jeugd of vroege volwassenheid. Met name zichtbaar tijdens sociaal functioneren. Leidt tot klinisch relevant persoonlijk lijden – –
Voor het individu. Voor zijn of haar omgeving.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
x
As II stoornissen DSM-IV-TR • Categorieen van persoonlijkheidsstoornissen: Cluster A: a. Paranoïde “Excentriek, gereserveerd” b. Schizoïde c. Schizotypische Cluster B: a. Narcistische b. Antisociale “Impulsief, grillig” c. Borderline d. Theatrale Cluster C: a. Vermijdende “Angstig, zenuwachtig” b. Afhankelijke c. Obsessief-compulsieve Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
x
Feighner Criteria voor Borderline PSH stoornis •
Vijf (of meer) van de volgende: 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). Chronisch gevoel van leegte. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Antisociale PSH stoornis • Drie (of meer) van de volgende: 1. Zich niets aantrekken van sociale normen, herhaaldelijke arrestaties. 2. Bedriegen (herhaaldelijk liegen, gebruik van schuilnamen, anderen oplichten vanuit persoonlijk winstbejag of plezier). 3. Impulsiviteit (of onvermogen vooruit te plannen). 4. Agressie en irritatie, zoals blijkt uit herhaaldelijk fysiek geweld. 5. Roekeloosheid, veronachtzaming van veiligheid voor zichzelf of anderen. 6. Systematische onverantwoordelijkheid (onvermogen om baan of financien in goede banen te leiden). 7. Gebrek aan berouw (onverschillig zijn voor of wegrationali-seren van mishandeling of diefstal). 8. Begin voor 15e jaar, huidige leeftijd > 18 jaar.
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
• Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Narcistische PSH stoornis •
Vijf (of meer) van de volgende: 1. Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid. 2. Gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde. 3. Geloof "heel speciaal en uniek” te zijn. Kan alleen begrepen worden door andere speciale of hooggeplaatste mensen. 4. Verlangt buitensporige bewondering. 5. Gevoel bijzondere rechten te hebben (verwacht uitzonderlijk welwillende behandeling en weinig weerstand). 6. Maakt misbruik van anderen om eigen doeleinden te bereiken (exploiteert). 7. Gebrek aan empathie (invoelend vermogen). 8. Is vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn. 9. Arrogant of toont hooghartig gedrag.
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
• Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Theatrale PSH stoornis •
Vijf (of meer) van de volgende: 1. Voelt zich niet op zijn/haar gemak in situatie waarin hij/zij niet in het centrum van de aandacht staat. 2. De communicatie tussen de persoon en anderen is vaak ongepast seksueel verleidelijk of provocatief. 3. Vertoont een snelle en oppervlakkige overgang van emoties. 4. Gebruikt consistent zijn/haar uiterlijk om aandacht te trekken. 5. Heeft een oppervlakkig taalgebruik en heeft het niet over details. 6. Vertoont overdreven en theatraal gedrag en overdrijft zijn/haar emoties. 7. Is eenvoudig te beïnvloeden door anderen of door omstandigheden. 8. Beschouwt relaties als intiemer dan ze in werkelijkheid zijn.
• Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Afhankelijke PSH stoornis •
Vijf (of meer) van de volgende: 1. Moeite met het nemen van alledaagse beslissingen zonder advies of geruststelling. 2. Verantwoordelijkheid voor de meeste aspecten van het leven wordt bij anderen neergelegd. 3. Moeite met meningsverschillen: angst voor het verlies van steun of waardering. 4. Moeite dingen zelf te doen wegens gebrek aan zelfvertrouwen. 5. Moeite doen om steun en waardering van anderen te krijgen. Verricht hiertoe vrijwillig onaangename taken. 6. Niet op zijn gemak voelen als hij alleen is, vanwege de overmatige angst niet voor zichzelf te kunnen zorgen. 7. Zoekt dringend een nieuwe relatie als een oude relatie wordt beëindigd. 8. Onrealistische angst alleen voor zichzelf te moeten zorgen.
• Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Vermijdende PSH stoornis •
Vier (of meer) van de volgende: 1. Vermijdt activiteiten waarbij veel persoonlijk contact optreedt uit angst voor kritiek, afkeuring of afwijzing. 2. Heeft behoefte om met mensen om te gaan, maar is hier door angst moeilijk toe in staat tenzij hij/zij er zeker van is geaccepteerd te worden. 3. Gaat intieme relaties uit de weg uit angst voor vernedering of om belachelijk gemaakt te worden. 4. Is gepreoccupeerd met het idee in de sociale omgang kritiek te krijgen of afgewezen te worden. 5. Geremd in sociale contacten door het gevoel tekort te schieten. 6. Ziet zichzelf als sociaal onbeholpen, onaantrekkelijk of inferieur. 7. Buitengewoon terughoudend om risico's te nemen of nieuwe activiteiten te ontplooien, omdat deze hem/haar in verlegenheid zouden kunnen brengen.
• Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Obsessief-compulsieve PSH stoornis •
Vier (of meer) van de volgende: 1. Preoccupatie met details, regels, lijsten, orde, organisatie of schema's, waarbij het hoofddoel van de activiteit uit het oog wordt verloren. 2. Streven naar perfectie staat voltooiing van taken in de weg. 3. Werk en productie ten koste van de vrijetijdsbesteding en vriendschappen. 4. Overdreven gewetensvol, scrupuleus en onbuigzaam in zaken van moraal, esthetiek of normen en waarden. 5. Niet in staat versleten of waardeloze dingen weg te gooien. 6. Terughoudend in het delegeren van taken / samenwerking met anderen. 7. Gierige levensstijl, geld wordt opgepot voor toekomstige catastrofes. 8. Onbuigzaam en koppig, star en rigide. 9. Van relatieproblemen zijn altijd anderen schuldig.
• Peter van Straaten
As I versus As II As I stoornissen (25%)
As II stoornissen (10%)
• „Acute‟ pathologie. • Achteruitgang van het psychisch functioneren • Ten opzichte van een eerder behaald niveau van functioneren. • Instabiel, kortdurend. • Symptoomvrij herstel is soms mogelijk.
• Chronische pathologie. • Ontwikkelingstekort. • Gewenst niveau van functioneren wordt niet gehaald. • Stabiel, langdurig. • Symptoomvrij herstel is uitzondering.
x
As I en As II stoornissen Een ontwikkelingsperspectief
ψf As II
As I 0
20
80 Tijd x
De Bouwstenen van de Psyche Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie Deel 2: dimensioneel denken Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, resident in psychiatry, Parnassia, The Hague
Voordelen van DSM-IV-TR • Snelle aanduiding van klinische ziekteverschijnselen (“Borderline”) maakt communicatie over patienten makkelijker. • Internationaal gebruikt. • Best gevalideerde instrument tot nu toe: – Basis van klinische praktijk tot nu toe. – Basis van veel wetenschappelijk onderzoek tot nu toe.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Nadelen van DSM-IV-TR • Atheoretische indeling van stoornissen: „inventaris‟. • Biedt slechts een grove classificatie. • Oversimplificatie van de werkelijkheid: duidelijke grenzen tussen ziek en gezond. • Remt klinische en wetenschappelijke vooruitgang - Overdiagnosticering, overbehandeling - Onderdiagnosticering, onderbehandeling - Misdiagnosticering, verkeerde behandeling
• Wet van de remmende voorsprong.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Psychiatrische ziektebeelden volgens DSM-IV-TR
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Psychiatrische ziektebeelden zoals we ze graag zien
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden
Karl Jaspers 1883 – 1969
•Geleidelijke overgangen tussen de syndromen!
Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden
Karl Jaspers 1883 – 1969
•Mengvormen •van basale syndromen
Multidimensionele beschrijving: Mengen van basale syndromen Basiskleuren (“Dimensies”) Angst
Dwang
Desorganisatie Depressi e
Ontremming
Remming Psychose
Alle As I en As II stoornissen
Multidimensionele beschrijving: Hoe vind je basale syndromen?
Cluster-technieken (1951 e.v.)
Multidimensionele schalen • “Intensiteits-schalen” - CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale). - PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale). - MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) - BAS (Brief Anxiety Scale) - NEO-PI-R (Neuroticism, Extraversion, Openness PI). - TCI-R (Temperament and Character Inventory)
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Wat zijn dimensies? – DSM: inventaris van alle taarten die je kunt bakken (DSM categorieën). – Dimensies: de “basisingrediënten” van al die taarten (suiker, bloem, boter, ei, glazuur, etc). – De afzonderlijke “symptoomcomponenten” die samen de variatie aan symptomen van persoon tot persoon verklaren. – “Bouwstenen” van het psychisch functioneren. – Te vinden met factoranalyse van klinische symptomen. • Wiskundige truc waarmee de mate waarin klinische symptomen gezamenlijk optreden wordt onderzocht. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
x
Factor analyse: Hoe werkt het? - Schuur waar we niet in kunnen kijken (bijv. de hersenen). - We kunnen slechts dingen horen en ruiken (beperkte info). Symptomen
=> Factor analyse =>
Hoog gegil Breken van meubilair Gerammel aan de ramen Bloemengeur Opgewonden gebrul Geur van rottend vlees Gebonk op de deur Luid geknor Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factor structuur Factor 1 Factor 2 .88 .15 .70 .99 .00 .00 .91 .00
.12 .85 .18 .00 .99 .99 .03 1.00
Factoranalyse aan het werk
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factoranalyse: As I symptomen • Factoranalyse (FA) op CPRS data (Asberg 1978): Wanen Hallucinaties Somberheid Interesseverlies Zweten Trillen Bleekheid Angst Rigiditeit Echolalie Bewegingsarmoede Gewichtsverlies Etc…. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factor 1
Factor 2
As I
0
Factor 3
Factor 4 Factor 5…. Etc.
20
80 Tijd
Factor structuur van As I fenomenen (CPRS data) • FA op CPRS data levert een 7-dimensionele structuur op. • Gezien vanuit een neurofysiologisch model zijn dat: Depressie 2. Boosheid 3.
4. Ontremming 5. Remming
Emotie
Motivatie
Evaluatie
Stimulus
Respons 1. Perceptie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
6. Autonome (lichamelijke) reakties
7. Motore Aktie
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
x
Symptomen per factor (As I) • Perceptieve symptomen: • Achtervolgingsideeën, andere wanen, waanstemming, visuele hallucinaties, commentaarstemmen, andere (gehoors) hallucinaties, hallucinatoir gedrag, depersonalisatie, rituelen, onderbroken gedachten, gevoel bestuurd te worden.
Psychosociale stress Emotionele symptomen
Evaluatie
Stimulus Perceptieve symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele symptomen
Respons Autonome symptomen
Motore symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) • Emotionele symptomen (depressie): • Vermelde somberheid, zich direct tonende somberheid, afwezigheid van gevoel, verminderde eetlust, verminderde seksuele belangstelling, pessimistische denkbeelden, suïcidale gedachten, innerlijke gespannenheid, vermelde spierspanning, verminderde slaap, moeheid, vermoeibaarheid, concentratieproblemen, zorgen over kleinigheden, depersonalisatie, derealisatie, dwanggedachten, tekortschietend geheugen, fobieen.
Psychosociale stress Emotionele symptomen
Evaluatie
Stimulus Perceptieve symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele symptomen
Respons Autonome symptomen
Motore symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) • Emotionele symptomen (boosheid / ingehouden woede): • Vijandigheid; suïcidale gedachten, zorgen over kleinigheden, pessimistische gedachten. Psychosociale stress Emotionele symptomen
Evaluatie
Stimulus Perceptieve symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele symptomen
Respons Autonome symptomen
Motore symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) • Motivationele symptomen (ontremming): • Geobserveerde uitgelatenheid, overactiviteit, extatische ervaringen, verhoogde sexuele belangstelling, grootheidsideeën, ideeënvlucht, spreekdrang, labiele emoties.
Psychosociale stress Emotionele symptomen
Evaluatie
Stimulus Perceptieve symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele symptomen
Respons Autonome symptomen
Motore symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) • Motivationele symptomen (remming): • Traagheid van bewegen, verminderde spraak, te weinig emotionele expressie, afwezigheid van gevoel, zich direct tonende somberheid.
Psychosociale stress Emotionele symptomen
Evaluatie
Stimulus Perceptieve symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele symptomen
Respons Autonome symptomen
Motore symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) • Autonome (lichamelijke) symptomen: • Geobserveerde autonome stoornissen, vermelde autonome stoornissen, geobserveerde spierspanning, innerlijke gespannenheid, verminderde slaap, pijnklachten.
Psychosociale stress Emotionele symptomen
Evaluatie
Stimulus Perceptieve symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele symptomen
Respons Autonome symptomen
Motore symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) • Motore symptomen: • Verbijstering, incoherente spraak, perseveratie, agitatie, teruggetrokkenheid, afleidbaarheid, momenten van afwezigheid, niet-harmoniërende emotie.
Psychosociale stress Emotionele symptomen
Evaluatie
Stimulus Perceptieve symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele symptomen
Respons Autonome symptomen
Motore symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) • Meestal combinaties!! • Emotionele, motivationele, autonome, perceptieve en motore symptomen door elkaar. Psychosociale stress Emotionele symptomen
Evaluatie
Stimulus Perceptieve symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele symptomen
Respons Autonome symptomen
Motore symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Remming Depressie Boosheid
Motore ontregeling
Autonome ontregeling
Perceptieve ontregeling
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Ontremming
Alle As I stoornissen
Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie „Gezond‟
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
„Gezond‟
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Unipolaire melanchole depressie (DSM-IV-TR)
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Idem, met psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Bipolaire I (DSM-IV-TR)
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Bipolaire I, psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Schizofrenie paranoïde type (DSM-IV-TR)
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
“Katatonie”
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Remming Depressie Boosheid
Alle As I stoornissen
Ontremming
Motore ontregeling
Autonome ontregeling
Perceptieve ontregeling
…. veranderingen in de TIJD. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Gezond Prodromaal Unipolair angstig-geremde depressie
Idem, met psychotische kenm. Vroege remissie
Tijd
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Remissie
Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie • 5 globale domeinen van het psychisch functioneren. • 5 verschillende soorten farmacotherapie. ANTIDEPRESSIVA Emotionele stoornissen
Evaluatie
Stimulus
„STEMMINGS‟STABILISATOREN Motivationele stoornissen
Respons
Perceptieve stoornissen
Autonome stoornissen
Motore stoornissen
ANTIPSYCHOTICA
BENZO‟S
ANTICHOLINERGICA
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
J.G. Goekoop e.a., 1992
Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie • In totaal 7 dimensies… • 7 soorten farmacotherapie nodig? TCA‟s Somberheid Topiramaat Boosheid
Evaluatie
Stimulus
Lithium, depakine Ontremming Remming Lamotrigine Bupropion
Respons
Perceptieve stoornissen
Autonome stoornissen
Motore stoornissen
ANTIPSYCHOTICA
BENZO‟S
ANTICHOLINERGICA
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
J.G. Goekoop e.a., 2007
Dimensioneel denken: Combinatietherapie Unipolaire geremde (melanchole) depressie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Bipolaire I, psychotisch
Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Psychose Tijd
Boosheid Tijd
Angst / agitatie Farmacotherapie
Topiramaat?
Tijd
Antipsychoticum
Benzo‟s
Benzo‟s: hogere dosis, afbouwschema
Tijd
Setting Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Huisarts
Separeer Gesloten
Open / ADB
Ambulant
Tijd
Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Stemming Tijd
Remming Tijd
Angst / agitatie Farmacotherapie
Lamotrigine, bupropion?
Tijd
Antidepressivum Benzo‟s
Benzo‟s: hogere dosis, afbouwschema
Tijd
Setting Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Huisarts
Separeer Gesloten
Open / ADB
Ambulant
Tijd
Dimensioneel denken: Systematische gesprekken Emotie Perceptie
Motivatie Aktie
Evaluatie
Respons
Stimulus
• Patient
Lich. angst
• Psychotherapeut
Emotie Perceptie
Motivatie Evaluatie
Stimulus
Respons
Lich. angst Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Aktie
Dimensioneel denken (As I): Voordelen in de praktijk • Nauwkeuriger diagnostiek: – Systematische observatie en beschrijving (matrix). – Systematische diagnostische gesprekken (kapstok). – Beter zicht op restverschijnselen, partiële remissies.
• Nauwkeuriger behandeling: – Systematische en gerichte farmacotherapie. – Systematische en gerichte therapeutische gesprekken. – Meer objectieve opname-, ontslag- of verwijscriteria. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factoranalyse: As II kenmerken • Factor analyse op lexicale data (Costa & McCrae „92): Eerlijk Geduldig Stabiel Prikkelbaar Nieuwsgierig Volhardend Op de voorgrond Verlegen Meegaand Snel moe Makkelijk te kwetsen Trouw in vriendschap Etc… Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
As II
Factor 1
Factor 2
0
20
80 Time
Factor 3 Factor 4… etc.
Costa & McCrae 1992, 1997
Factorstructuur van As II kenmerken (lexicale data) • •
FA op lexicale data levert een 5-dimensionele structuur van persoonlijkheid („Big Five‟; DSM-V, 2012). Gezien vanuit een (dubieus) neurofysiologisch model zijn dit: Nauwgezetheid
Openheid voor nieuwe ervaringen
Meegaandheid
Neuroticisme
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Extraversie (vs introversie)
Costa & McCrae 1992, 1997
x
Neurofysiologisch model van PSH ontwikkeling (TCI) •
FA op TCI data levert een 7-dimensionele structuur van persoonlijkheid (Cloninger e.a., 1993): Self-transcendence Self-directedness
Harm avoidance
Karakter
Cooperativeness
Persistence
• LIMBISCH SYSTEEM
Temperament Novelty seeking
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• NEOCORTEX
Reward dependence
Cloninger e.a. 1993
x
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Reward Persistence dependence Harm avoidance
Novelty seeking
Selftranscendence
Cooperativeness Selfdirectedness
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Alle As II stoornissen
Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie „Gezond‟
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
„Gezond‟
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Borderline persoonlijkheidsstoornis
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Narcistische persoonlijkheidsstoornis
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Vermijdende persoonlijkheidsstoornis
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Schizotypische persoonlijkheidsstoornis
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Paranoide persoonlijkheidsstoornis
Profielen van persoonlijkheidsstoornissen Novelty seeking Antisociale
▲
Borderline
▲
Theatrale
▲
Narcistische
▲
Vermijdende
▼
Obsessivecompulsief
Harm avoidance
Selfdirectedness
Cooperativeness
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▲
▼
▼
▲
▼
▼
▲
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▲ ▲
Lagere organisatie ▲
Afhankelijke
Schizoide ▲
Schizotypische Paranoide
Reward dependence
▲
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Persistence
Selftranscendence
Hogere organisatie
Svrakic e.a. 1993
x
Kenmerken per factor (As II) Temperament Novelty seeking
Harm avoidance
• • • •
HOOG Verkennen, onderzoeken Impulsiviteit Extravagantie Wanordelijkheid
• • • •
HOOG Bij voorbaat zorgen maken Angst voor onzekerheid Verlegenheid Makkelijk vermoeibaar
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
• • • •
LAAG Rigiditeit Reflectief vermogen Gereserveerdheid Orderlijkheid
• • • •
LAAG Optimisme Vertrouwen Gezelschapsmens Energiek Cloninger e.a. 1993
Kenmerken per factor (As II) Temperament Reward Dependence
Persistence
• • • •
HOOG Sentimenteelheid Open voor warme communicatie Gehechtheid Afhankelijkheid
• • • •
HOOG Gretigheid bij inspanning Gehard zijn in het werken Ambitieusheid Perfectionisme
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
• • • •
LAAG Ongevoeligheid Niet open voor… Onverschilligheid Onafhankelijkheid
• • • •
LAAG Luiheid Snel opgeven Niet ambitieus Slordigheid Cloninger e.a. 1993
Kenmerken per factor (As II) Karakter Selfdirectedness
Cooperativeness
• • • • •
HOOG Verantwoordelijkheid Doelbewust Vindingrijkheid Zelf-accepterend Eigenlijkheid
• • • • •
HOOG Sociale acceptatie Empathie Behulpzaamheid Mededogen Altruisme
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
• • • • •
LAAG Externaliseren. Ongericht. Apathie Ideaalbeeld nastrevend Oneigenlijkheid
• • • • •
LAAG Intolerantie Sociale desinteresse Onbehulpzaamheid Wraakzuchtigheid Eigenbelang nastrevend
Cloninger e.a. 1993
Kenmerken per factor (As II) Karakter Self Transcendence
HOOG • Vermogen zz te vergeten • Identificatie met de ander • Spirituele acceptatie
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
LAAG • Zelfbewust • Non-identificatie • Materialisme
Cloninger e.a. 1993
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren”
Alle As II stoornissen
Reward Persistence dependence Harm avoidance
Novelty seeking
Selftranscendence
Cooperativeness Selfdirectedness
…. ontwikkeling in de TIJD. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Routine Outcome monitoring • 0 jaar
• Ongecompliceerde ontwikkeling
• 10 jaar • 20 jaar • 30 jaar
• 40 jaar • 50 jaar
Tijd 0
20
80 Tijd
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• 60 jaar
Dimensioneel denken: Routine Outcome monitoring • 0 jaar • 10 jaar • 20 jaar
• Borderline persoonlijkheidsstoornis: uitgebleven karakterontwikkeling bij problematisch temperament. • 30 jaar
• 40 jaar • 50 jaar As II
0
20
80 Tijd
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Tijd
• 60 jaar
Dimensioneel denken: Routine Outcome monitoring • 0 jaar
• Acute (As I) ontregeling: - SD - HA
• 10 jaar • 20 jaar • 30 jaar
• 40 jaar • 50 jaar
Tijd As I 0
20
80 Tijd
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• 60 jaar
Relatie As I, As II • Dynamische relatie tussen As I en As II kenmerken. • As II kenmerken (met name harm avoidance en selfdirectedness) veranderen (tijdelijk) tijdens een acute As I ontregeling. • Temperament bepaalt welk type persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM een patient krijgt (Svrakic e.a., 1993).
• Karakter (en de mate waarin dit is uitgegroeid) bepaalt welk subtype As I stoornis volgens de DSM een patient krijgt (J.G. Goekoop e.a., 2007).
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
x
Neuroanatomisch model van de Psyche Self-transcendence As II (Karakter)
Cooperativeness
Self-directedness
Prefrontale cortex
Persistence As II Harm avoidance (Temperament)
Reward dependence Limbisch systeem & cortex
Novelty seeking Motivationele functies
Emotionele functies
As I (Instinct)
Stimulus Perceptieve functies Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Autonome functies
Motore functies
Limbisch systeem & hersenstam
Respons
Ruggemerg
x
“Crisis” bij de borderline persoonlijkheidsstoornis Self-transcendence Cooperativeness
Self-directedness
Persistence Reward dependence
Harm avoidance - Psychosociale stress - Middelengebruik
Novelty seeking Motivationele functies
Emotionele functies
Stimulus Perceptieve functies Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Autonome functies
Motore functies
Respons
Borderline (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie •
Vijf (of meer) van de volgende: 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). Chronisch gevoel van leegte. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Groen = As II, geel is As I
Depressie (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie • Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Groen = As II, geel is As I
Multidimensioneel denken: Geïntegreerde therapie Self-transcendence As II (Karakter)
Cooperativeness
Self-directedness
Psychotherapie (Top-down)
Persistence As II Harm avoidance (Temperament)
Reward dependence
Novelty seeking Motivationele functies
Emotionele functies
As I (Instinct)
Stimulus Perceptieve functies Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Autonome functies
Motore functies
Farmacotherapie (Bottom-up)
Respons x
Multidimensioneel denken: Geïntegreerde R.O.M. Depressie Tijd
Selfdirectedness
Tijd
Angst Geleidelijk teruggeven autonomie
Tijd
Farmacotherapie
Antipsychoticum Benzo‟s
Benzo‟s: hogere dosis, afbouwschema
Tijd
Setting Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Huisarts
Separeer Gesloten
Open / ADB
Ambulant
Tijd
Multidimensioneel onderzoek
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel onderzoek
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel onderzoek Complexe dynamische systemen
Multidimensioneel onderzoek Complexe dynamische systemen Perceptieve symptomen
Bipolaire I, psychotische kenmerken
Ontremming
Depressieve symptomen “Faseruimte traject” Gemeten over 2 jaar Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Ontremming
Depressieve symptomen
Multidimensioneel onderzoek Weer (As I) versus klimaat (As II) Neuroticisme / harm avoidance = Van states naar trait?
Autonome ontregeling
Remming Individu 1 Boosheid
“Faseruimte traject” Gemeten over 20 jaar
Individu 2
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel onderzoek BIO
Dr. Rutger Goekoop, AIOS psychiatrie
PSYCHO Self-transcendence Cooperativeness
Self-directedness
Persistence Harm avoidance
Reward dependence Novelty seeking
Emotionele functies
Stimulus
Perceptieve functies
Motivationele functies
Autonome functies
Motore functies
Respons
Multidimensioneel onderzoek PSYCHO
SOCIAAL
Self-transcendence Cooperativeness
Self-directedness
Persistence Harm avoidance
Reward dependence Novelty seeking
Emotionele functies
Stimulus
Perceptieve functies
Motivationele functies
Autonome functies
Motore functies
Respons •Dr. Rutger Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel onderzoek PSYCHO
SOCIAAL
Self-transcendence
Cooperativeness
Self-directedness
Persistence
Harm avoidance
Reward dependence Novelty seeking
Emotionele functies
Motivationel e functies
Self-transcendence
Self-transcendence Perceptiev e functies
Cooperativeness
Self-directedness
Stimulus
Autonome functies
Motore functies
Respons
Persistence
Harm avoidance
Persistence
Reward dependence Novelty seeking
Emotionele functies
Perceptieve functies
Motivationel e functies
Autonom e functies
Stimulus
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Cooperativeness
Self-directedness
Harm avoidance
Sociale interactie
Novelty seeking
Emotionele functies
Motore functies
Respons
Perceptiev e functies
Agent-based systems
Reward dependence
Stimulus
Motivationel e functies
Autonom e functies
Motore functies
Respons
Links met de literatuur • •
• •
•
• • •
Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and Character Inventory– Revised. St Louis, MO: Center for Psychobiology of Personality, Washington University. See also: Arch. Gen Psych., 1993. Costa, P. T., Jr., and McCrae, R. R. (2004). A contemplated revision of the NEO five-factor inventory. Personality and Individual Differences, 36(3), 587-596.
Feighner J.P., Robbins E., e.a. (1972): “Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research”, Arch Gen Psychiat, vol 26 pp 57-63. Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF, "The feasibility and need for dimensional psychiatric diagnoses", Psychol Med, 2006, 36, 1671-1680 Goekoop, J.G., Hoeksema, T., Knoppert-van der Klein, E.A., e.a. (1992). Multidimensional ordering of psychopathology. A factor-analytic study using the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 306-312. Troisfontaines, B., & Bobon, D. (1987). Scales, factor analysis and subscales of the French-language AMDP system. Acta Psychiatrica Belgica, 87, 23-60. http://www.nd.edu/~alb/ http://www.rgoekoop.dds.nl
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie