Vijf good practices van casemanagement voor mensen met complexe problematiek. multi. morbiditeit

Vijf good practices van casemanagement voor mensen met complexe problematiek

multi morbiditeit

Vijf good practices van casemanagement voor mensen met complexe problematiek Chronisch zieken met meerdere aandoeningen (multimorbiditeit) hebben een complexe zorgvraag. Met complexe multimorbiditeit wordt bedoeld dat er naast de medische (vaak lichamelijke) diagnoses ook veel andere problemen zijn, bijvoorbeeld op psychisch, sociaal of financieel gebied. Veel mensen met multimorbiditeit ontvangen niet de juiste zorg en dreigen buiten de boot te vallen. Zorgverleners kunnen patiënten met complexe multimorbiditeit begeleiden vanuit een casemanagementmodel. Een casemanager informeert, denkt mee, adviseert, regelt zorg en helpt keuzes te maken. De casemanager begeeft zich op het terrein van behandeling, zorg en welzijn. Daarnaast begeleidt de casemanager patiënt en mantelzorger in het ziekteproces. In het onderstaande 5 voorbeelden van good practices van casemanagement:

1

Samen oud

Wat is het? Samen Oud is een project waarin een nieuw zorgmodel voor de ouderenzorg is ontwikkeld en geïmplementeerd in de gemeenten Stadskanaal, Veendam en Pekela. Hieraan doen zo’n 1.500 ouderen mee. Dit zorgmodel realiseert samenhangende zorg en begeleiding voor 75-plussers. Doel Samen Oud heeft als doel dat ouderen zo lang en zo prettig mogelijk zelfstandig thuis kunnen blijven wonen. Daarbij is er aandacht voor alle levensgebieden, zoals wonen, welzijn en zorg. Dit moet Samen Oud gaan opleveren: • Ouderen hebben minder (complexe) zorg nodig • Ouderen zijn langer zelfredzaam • Ouderen ervaren meer welbevinden • De kwaliteit van zorg is beter • De zorgkosten voor de samenleving nemen af of blijven gelijk

Casemanagement voor mensen met compleze problematiek | © Vilans 2012

Aanpak / uitgangspunten Zorgverleners die betrokken zijn bij dit project brengen 1 keer per jaar de persoonlijke situatie van thuiswonende 75-plussers in kaart. Ze maken een inschatting van de situatie op het gebied van gezondheid, welbevinden, welzijn en wonen. Wanneer de oudere zich prima kan redden, gebeurt er verder niets. Als er wel wat aan de hand is, komt een casemanager op huisbezoek. Dit is een ouderenadviseur of wijkverpleegkundige. Samen met de oudere en eventuele mantelzorger kijkt zij wat nodig is om zo zelfstandig mogelijk te blijven leven. Samen met de oudere wordt hiervoor een plan gemaakt. De casemanager regelt de hulp en begeleiding die nodig is, houdt het overzicht en zorgt dat de hulp en begeleiding goed op elkaar is afgestemd. De casemanager maakt deel uit van het Ouderenzorg Team, waar ook andere deskundigen in zitten. Uitgangspunten van Samen Oud zijn: • De oudere zelf staat centraal • Voorkomen dat ouderen kwetsbaarder worden en complexe, dure hulp nodig hebben • De zorg en begeleiding afstemmen op wat ouderen nodig hebben • Samenhangende zorg en begeleiding bieden • Knelpunten in de organisatie oplossen Initiatiefnemers Menzis, Zorggroep Meander, Tinten Welzijnsgroep en het UMCG Doelgroep ouderen (75+) in de Groningse gemeenten Stadskanaal, Veendam en Pekela Startdatum 2010 Website http://www.samenoud.nl/

2 Casemanagement model voor patiënten met complexe multimorbiditeit Wat is het? Een model van van casemanagement dat Vilans toepast in een pilot in de zorg voor mensen met multimorbiditeit. Het is gebaseerd op het Amerikaanse Guided Care Model, aangepast aan de Nederlandse situatie. Huisarts en (praktijk- of wijk-) verpleegkundige werken als een tandem samen in dit model. In de beschrijving staat hoe je casemanagement stapsgewijs kunt aanpakken.


Doel Een belangrijk doel van dit model is om de patiënt te helpen meer regie over de eigen situatie te nemen en haalbare doelen te stellen die de kwaliteit van leven voor de patiënt verbeteren. Aanpak /uitgangspunten Dit model kent een stapsgewijze aanpak: 1. Selecteer patiënten met complexe multimorbiditeit, bijvoorbeeld door het gebruik van een frailty index (zie tips in beschrijving). 2. De verpleegkundige inventariseert in een huisbezoek met behulp van een gestructureerde vragenlijst wat de problemen van de patiënt zijn (zie tips). 3. De verpleegkundige biedt mantelzorgers een vragenlijst aan om de belasting van mantelzorgers in kaart te brengen. De uitkomst van de vragenlijst biedt aanknopingspunten voor een vervolggesprek. Bij over belaste mantelzorgers bespreekt de verpleegkundige welke mogelijkheden er zijn om hen te ondersteunen. Vragenlijsten vindt u op www.expertisecentrummantelzorg.nl (home- informatiebronnen – meetinstrumenten) 4. Bespreek multidisciplinair de bevindingen van de probleeminventari- satie. Stel een individueel zorgplan op en bespreek dit met de patiënt. Pas het zorgplan eventueel aan aan diens wensen en prioriteiten. Heb naast gezondheid gerelateerde doelen ook aandacht voor sociale- en welzijn gerelateerde problematiek. Schakel eventueel een welzijnswerker in. 5. Bespreek met de patiënt in welke vorm hij/zij een gepersonaliseerde versie van het zorgplan wil hebben, om zelf bewust aan de doelen uit het zorgplan te kunnen werken. Een format dat u hiervoor kunt gebruiken is het Actieplan van Vilans www.vilans.nl/Pub/Home/Ons-aanbod/Producten/Producten-Mijn-Actie plan.html 6. De verpleegkundige belt of bezoekt maandelijks de patiënt. In deze gesprekken: • Bespreekt zij de voortgang m.b.t. de gestelde doelen • Stimuleert zij zelfmanagement bij de patiënt


7. Wanneer de patiënt opgenomen wordt in ziekenhuis of verpleeghuis, neemt de verpleegkundige contact op met de betreffende instelling om de zorg voor de patiënt goed af te stemmen (rekening houden met persoonlijke doelen bijv.). Daarnaast vraagt de verpleegkundige te worden betrokken bij de (eventuele) ontslagvoorbereiding om de continuïteit van zorg daarbij goed te laten verlopen. Initiatiefnemer Vilans Deelnemers Eerstelijns Centrum Tiel, Huisartsenpraktijk Zaamslag, Gezondheidscentrum Hoensbroek, Huisartsenpraktijk Terwinselen, Kerkrade en Huisartsenpraktijk Gennep. Doelgroep patiënten met complexe multimorbiditeit Startdatum 1 juni 2011 Website http://www.vilans.nl

3

Zorgtrajectbegeleider Dementie Eindhoven Wat is het? Een zorgtrajectbegeleider (ZTB-er) is een Hbo-opgeleide professional die aan de cliënt kan worden gekoppeld vanaf de diagnose (of zelfs al bij een serieus vermoeden daarvan). De ZTB-er heeft de verantwoordelijkheid de zorgen ondersteuningsvraag van de cliënt en het cliëntsysteem te verhelderen, passende zorg of begeleiding te organiseren en het cliëntsysteem optimaal in staat te stellen de situatie te kunnen hanteren. De ZTB-er heeft een onafhankelijke positie ten opzichte van de regionale zorgaanbieders en ondersteunt de cliënt bij het maken van keuzes op basis van diens zorgvraag. De ZTB-ers zijn in dienst van de verschillende zorgaanbieders. Doel De ZTB-er heeft als doelstelling ervoor te zorgen dat alle verschillende soorten zorg goed op elkaar aansluiten en vloeiend verlopen, voor de cliënt en zijn naasten. Door samen een (zorg)keten te vormen, willen alle betrokken organisaties een goede samenwerking en afstemming realiseren van de verschillende zorgverleners rondom de cliënt, met de cliënt en zijn naasten als middelpunt. Aanpak / uitganspunten Afhankelijk van de verschillende rollen die deze functionaris kan vervullen, Casemanagement voor mensen met compleze problematiek | © Vilans 2012

kent de ZTB-er de volgende aanpak: • Regelaar. De ZTB-er kan worden ingeschakeld al vóórdat de diagnose ‘dementie’ is gesteld. In overleg met de huisarts en de cliënt regelt hij/zij dan de diagnostiek. Het inzicht in de thuissituatie van de cliënt kan hierbij een belangrijke bijdrage leveren. Ook kan de ZTB-er in deze onzekere situatie emotionele steun bieden en in overleg stappen nemen om tot een goede indicatie te komen. • Zorgbemiddelaar. Cliënten en mantelzorgers zien soms door de bomen het bos niet meer en weten niet waar ze welke hulp kunnen krijgen. ZTB-ers hebben een vast werkgebied en weten welke zorgmogelijkheden beschikbaar zijn. Zij geven hierin onafhankelijk advies, zodat de cliënt en zijn familie een goede keuze kunnen maken. • Aanvrager en coördinator van de zorg. ZTB-ers vragen desgewenst de zorg aan die nodig is. Verder bieden ze praktische ondersteuning bij het vele regelwerk (zoals het invullen van bepaalde formulieren). Tijdens het verloop van de ziekte hebben zij steeds in beeld wat er speelt en welke hulp is ingeschakeld. Ook kijken ze vooruit en bereiden zij cliënt en mantelzorg voor op de dingen die komen gaan. Regelmatig is er een gesprek met de familie en de ingeschakelde hulpverleners over de zorg voor de cliënt. • Vraagbaak. Cliënten en mantelzorgers kampen vaak met veel vragen. De ZTB-er is deskundig en kan informatie en voorlichting geven over de problemen rondom dementie. Weet hoe het verloop is van de ziekte en welke wegen bewandeld kunnen worden. In het beginstadium, maar ook later. • Vertrouwenspersoon. De ZTB-er komt bij de cliënt thuis en leert de situatie van de cliënt goed kennen. Vooral de betrokken familieleden hebben af en toe een luisterend oor hard nodig. De ZTB-er kan en zal de cliënt en de mantelzorgers in de dagelijkse praktijk ondersteunen met informatie, adviezen en praktische oplossingen Initiatiefnemers In 2004 is de Zorgketen Dementie Eindhoven en omgeving opgericht met de ondertekening van een convenant door de participerende organisaties (zorgen welzijnsorganisaties en cliëntenorganisaties) en de aanstelling van de ketenregisseur.


Doelgroep mensen met dementie Startdatum 2004 Website http://www.zorgketendementieeindhoveneo.nl/ Flex/Site/Page.aspx?PageID=25290

4

Casemanager Jeugd- en gezinszorg: Achter de Voordeur Wat is het? Achter de Voordeur richt zich op huishoudens met complexe problematiek waar een groot aantal instanties betrokken is bij de zorg-, hulp- en dienstverlening. Soms komen er wel 27 verschillende zorgen hulpverleners over de vloer, die zich los van elkaar richten op een individu in het huishouden, op een deel van het probleem van het huishouden. De praktijk leert dat een verkokerde aanpak minder effectief is en duurder dan wanneer een huishouden oplossingen krijgt die goed op elkaar zijn afgestemd. Een integrale aanpak is noodzakelijk. Daarom streeft men in dit project naar intensieve samenwerking tussen de verschillende zorgverleners. Deze samenwerking krijgt vorm door het beleggen van de regie en het mandaat bij één persoon, in plaats van versnipperde verantwoordelijkheid. Deze persoon is de regisseur, vergelijkbaar met een casemanager. Doel Het doel van Achter de Voordeur is een integrale aanpak van de complexe problematiek, waarbij zorgvragen in samenhang bezien worden. Dat vraagt om een gemeenschappelijke diagnose, samenwerking en regie om iets te kunnen betekenen voor huishoudens met deze problematiek. Dit wordt bereikt door inzet van een regisseur. Aanpak / uitgangspunten Uitgangspunt voor de aanpak van de multiproblematiek is één gezin, één plan, één regisseur. De rol van de regisseur in dit project is vergelijkbaar met die van een casemanager. De regisseur in dit project is idealiter een ‘generalist met een specialisme’. Zij worden gerekruteerd uit de instellingen die momenteel ook al gezinsmanagers leveren. De instellingen detacheren hun beste mensen in dit team: de begaafde generalisten. Ten behoeve van het werken volgens dit model is een e-boek ontwikkeld. Het e-boek biedt meer dan alleen inzicht in (de complexiteit van) de problematiek. Je leest ook over concrete oplossingen, bouwstenen en praktische tips waarmee je jouw eigen praktijk een stap verder helpt. Het e-boek gaat niet alleen over de samenwerking met andere betrokkenen, maar ook over Casemanagement voor mensen met compleze problematiek | © Vilans 2012

de vraag hoe we kunnen voorkómen dat huishoudens de grip op hun leven kwijtraken. Het geeft helderheid over wat werkt. Initiatiefnemers Rijksoverheid i.s.m. Centrum voor Wonen, Zorg en Welzijn en verschillende gemeenten Doelgroep Multi probleem huishoudens Startdatum 2009 Website http://www.kennisbanksocialeinnovatie.nl/nl/kennis/ kennisbank/--achter-de-voordeur-----aanpak-multi-probleemgezinnen-gemeenteenschede/1013/download/achter-de-voordeur-rapport/1990

5

Casemanager Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH): Het Deventer cliëntvolgsysteem Wat is het? Mensen die na niet-aangeboren hersenletsel weer naar huis gaan, hebben in veel gevallen complexe zorgvragen. Eenmaal thuis manifesteren zich bij een groot aantal mensen pas de gevolgen op lichamelijk, psychisch en sociaal-emotioneel gebied. Het cliëntvolgsysteem NAH is een model dat vorm geeft aan gecoördineerd beleid en organisatie van zorg, informatie-voorziening en begeleiding rondom mensen met hersenletsel in het ziekenhuis en in de overgang naar de thuissituatie. Doel Het doel van dit model is vroegtijdige onderkenning van problemen. Dit voorkomt verdere problemen en onnodig shopgedrag. Het maakt integrale zorg en begeleiding mogelijk, zodat mensen thuis hun veranderde leven weer zo goed mogelijk kunnen oppakken. Patienten weten dat ze ergens terecht kunnen met vragen over zorg of ondersteuning, voor erkenning, of wanneer ze hun verhaal kwijt willen aan iemand die hen begrijpt. Aanpak / uitgangspunten In de regio Deventer kunnen alle cliënten die met hersenletsel op de afdeling neurologie terecht komen meedoen met het cliëntvolgsysteem. Binnen twee weken na aanmelding neemt de cliëntvolger van MEE telefonisch contact op met de cliënt en maakt een afspraak (bij voorkeur) bij de cliënt thuis. Tijdens het huisbezoek bespreken de cliëntvolger en de cliënt hoe het gaat. MEE neemt standaard de signaleringslijst voor cognitieve, Casemanagement voor mensen met compleze problematiek | © Vilans 2012

emotionele en gedragsmatige gevolgen van hersenletsel af. In de thuissituatie ontvangt de cliënt zorg op maat. In dit model zijn verschillende competenties beschreven, waaraan de cliëntvolger moet voldoen: • Heeft voldoende kennis en ervaring in het werken met mensen met NAH • Verheldert problemen en wensen • Heeft kennis van de sociale kaart en het netwerk NAH • Benadert de cliënt actief • Verwijst Indien nodig (intern) door. Initiatiefnemers MEE IJsseloevers, regio Deventer Doelgroep mensen met NAH Startdatum In 2008 Website http://www.nahoverijssel.nl/pro/page/ Archief/60/Het-Deventer-cli-ntvolgsysteem


Vijf good practices van casemanagement voor mensen met complexe problematiek. multi. morbiditeit

Recommend Documents