Veroudering maakt een mens uniek. Truus Groen 100x100

Veroudering maakt een mens uniek

Truus Groen 100x100

Veroudering maakt een mens uniek

Truus Groen 100x100

Kanker: geriatrisch ziektebeeld

Overleving: het wordt beter..

Overleving mammacarcinoom

Mammacarcinoom: sterfte en leeftijd

Mammacarcinoom: relatieve borstkankersterfte naar leeftijd

Mammacarcinoom: relatieve borstkankersterfte naar leeftijd

Gemetastaseerd mammacarcinoom

•

Mediane overleving 1,5 tot 2 jaar.

– heterogeen: 10/5 jaarsoverleving 2-10% – afh. van kenmerken ziekte en respons op palliatieve therapie

Van de Velde et al. Oncologie, Bohn Stafleu en Loghum, 7e herziene druk 2005.

Gemetastaseerd mammacarcinoom

•

% patiënten met gemetastaseerde ziekte bij diagnosestelling:

– 40-50% levermetastasen – 20% pleuritis carcinomatosa – 20-25% longmetastasen – 80% skeletmetastasen – 6-16% hersenmetastasen of metastasen in het CZS


Gemetastaseerd mammacarcinoom; diagnostiek •

Beeldvorming:

– X-thorax – Echo lever – Botscan – PET/CT

– Op indicatie - CT scan, m.n. voor evaluatie therapie.

- MRI bij verdere evaluatie bot-

•

wervelmetastasen,

verdenking CZS metastasen

Lab:

– Tumormarkers ca 15.3 en CEA alleen voor vervolgen therapie en niet voor initiële diagnostiek Van de Velde et al. Oncologie, Bohn Stafleu en Loghum, 7e herziene druk 2005.

Gemetastaseerd mammacarcinoom; diagnostiek

Hamaker et al. J Am Med Dir Assoc 2012;13:464-9

Gemetastaseerd mammacarcinoom; diagnostiek

Redenen om niet te verwijzen: •Dementie •Voorkeur pat/fam •Beperkte levensverwachting Hamaker et al. J Am Med Dir Assoc 2012;13:464-9

Stadiumindeling mammacarcinoom patiënten IKL 1988-1992

Stadium Totaal 50-59 60-69

70+

Aantal I II III IV ?

597 19% 49% 14% 9% 9%

1637 29% 48% 11% 7% 5%

488 36% 47% 10% 6% 2%

De Rijke et al Annals Oncol 1996; 7: 677-85.

552 35% 48% 9% 6% 2%

Gemetastaseerd mammacarcinoom; therapie 1. Indien mogelijk (ER+) palliatieve hormonale behandeling –

50-70% kans op respons, mediane duur 12-18 maanden

–

Pré-menopauzaal: LHRH agonist + tamoxifen

–

Post-menopauzaal: aromataseremmer (of tamoxifen)

2. Chemotherapie –

Indien hormoonreceptor negatief

–

Falen van hormonale therapie

–

Snel progressieve ziekte

–

Viscerale metastasen (long, lever, lymfangitis)

–

1e lijn: anthracycline of taxane, responskans 40-60%, duur 8-12 mnd.

–

latere lijn: ?, capecitabine, vinorelbine, gemcitabine, eribuline


Gemetastaseerd mammacarcinoom; therapie 3. Immunotherapie: –

Bij HER2 positive patient: trastuzumab, liefst in combinatie met chemo

–

Bevacizumab (anti VEGF), gecombineerd met paclitaxel

–

Everolimus in combinatie met hormoontherapie bij ER+ tumor

4. Bisfosfonaten –

Kunnen kans op (wervel)fracturen en hypercalciaemie met 1/3 verminderen

–

Gunstige invloed op ziekteprogressie en morbiditeit

5. Palliatieve radiotherapie –

Pijnbestrijding


Gemetastaseerd mammacarcinoom; therapie

St IV


St IV Doel: levensverlenging Kwaliteit van leven


Gemetastaseerd mammacarcinoom; doel therapie

Gemetastaseerd mammacarcinoom; doel therapie

CHEMOTHERAPIE: LEVENSVERLENGING SYMPTOMEN 

CHEMOTHERAPIE: VEILIGHEID UITSTELLEN VAN DE TOEKOMST

Mammacarcinoom; prognostische factoren

Satariano et al.Ann Intern Med 1994; 120: 104-10

Gemetastaseerd mammacarcinoom; prognostische factoren

Smed: 21 maanden; >70 jr

•ER status •N+ bij diagnose •lokatie metastasen •Metastase vrij interval

Gemetastaseerd mammacarcinoom; chemotherapie-toxiciteit

Mammacarcinoom; herstel na therapie

SIOG 2013

DE KLIMOPSTUDIE OUDEREN EN KANKER

Mammacarcinoom; herstel na therapie observationeel cohortonderzoek: FU baseline-6 mnd- 1 jr-3jr

Ouderen met

Jongeren met

Ouderen zonder

kanker

kanker

kanker

(50 – 69 jaar)

(≥ 70 jaar)

(≥ 70 jaar) • Onderzoeksgroep

• Controle groep

• Controle groep

Comorbidity

Charlston Comorbidity Index

Handgrip strength

Hand-held dynamometer

Activities of Daily Living (ADL)

Barthel index

Instrumental Activities of Daily Living Lawton IADL scale

(IADL) Depression

Methode, dataverzameling (3)

Geriatric Depression Scale – 15 (GDS-15)

Cognition

Mini Mental State Examination

Quality of life

EORTC QLQ-C30

Loneliness

Loneliness scale

Social support

Questions with respect to the central caregiver and

professional care Screening instruments

Abbreviated CGA (aCGA) Vulnerable Elders Survey – 13 (VES-13) Groningen Frailty Index (GFI)

Telomere length

Buccal swabs

Caregiver distress

Geriatric Depression scale – 15 (GDS-15) Zarit burden interview (ZBI)

De eerste resultaten van de Klimopstudie Welke factoren voorspellen achteruitgang in functionele status bij patiënten met kanker?

Achteruitgang van functionele status bij patiënten met kanker (1) •

Op basis van klimop-data

•

Patiënten met 1 jaar follow-up en waar de medische gegevens van zijn opgezocht

Oudere patiënten met kanker

Jongere patiënten met kanker

(≥ 70 jaar)

(50 - 69 jaar)

• Onderzoeksgroep

• Controlegroep

Ouderen zonder kanker

(≥ 70 jaar) • Controlegroep

Medische en sociaal-demografische kenmerken van de deelnemers Oudere patiënten met

Jongere patiënten met

p - waarde

kanker (n = 93)

kanker (n = 157)

20

(21.5)

34

(21.7)

0.98

77.10

(5.54)

59.71

(5.40)

< 0.001

Alleenwonend

30

(32.3)

23

(14.6)

< 0.001

Samenwonend met partner / familie / vrienden

59

(63.4)

134

(85.4)

Wonend in een verpleeghuis

4

(4.3)

0

(0.0)

Borstkanker

66

(71.0)

108

(86.8)

Prostaatkanker

6

(6.5)

8

(5.1)

Gastro-intestinale kanker

21

(22.6)

41

(26.1)

Stadium 0 - 2

85

(91.4)

152

(96.8)

Stadium 3 – 4

8

(8.6)

5

(3.2)

Alleen operatie

15

(16.1)

12

(7.6)

Operatie in combinatie met andere behandelingen

68

(73.1)

101

(64.3)

Alle behandelingen gecombineerd

1

(1.1)

33

(21.0)

Behandeling(en) zonder operatie

9

(9.7)

11

(7.0)

40

(43.0)

38

(24.2)

Geslacht Man Leeftijd Gemiddelde in jaren (SD) Woonsituatie

Diagnose 0.77

Stadium 0.12

Behandeling in het eerste jaar van follow-up

Verminderde functionele status op baseline

> 0.001

< 0.005

Achteruitgang van functionele status bij patiënten met kanker (2) 70 63 60

59

50

46 Verbeterd / stabiele functionele status

40

verminderde functionele status

28

30 23 20

19

17

18

10 0 50 - 59 jaar

60 - 69 jaar

70 - 79 jaar

80 jaar en ouder

Resultaten van de multiple logistische regressie analyse met als uitkomst

functionele achteruitgang na 1 jaar Functionele achteruitgang Odds Ratio (95% CI) Leeftijd 50 - 69 jaar

1 (ref)

70 jaar en ouder

2.06 (1.01 – 4.18)

Geslacht Man

1 (ref)

Vrouw

1.27 (0.43 – 3.82)

Woonsituatie Alleenwonend

1 (ref)

Samenwonend met partner / familie / vrienden

1.28 (0.58 – 2.81)

Wonend in een bejaardenhuis

4.82 (0.31 – 74.36)

Aanwezigheid van een lage functionele status op baseline Nee

1 (ref)

Ja

7.97 (3.96 – 16.04)

Uitgebreide behandeling ontvangen Nee

1 (ref)

Ja

2.43 (1.21 – 4.89)

Diagnose Borstkanker

1 (ref)

Gastro-intestinale kanker

4.95 (1.87 – 13.15)

Prostaatkanker

0.17 (0.12 – 2.46)

Stadium van de kanker Stadium 0 - 2

1 (ref)

Stadium 3 - 4

2.20 (0.50 – 9.75)

Deelname kanker-patiënten aan studies

Hutchins et al. N Engl J Med 1999; 341: 2061-7

Mammacarcinoom: opvolgen richtlijnen

Mammacarcinoom: uitkomst onafh van richtlijn

Specifieke ouderenstudies

Omega studie (trialnr NTR897, Hamaker ) CGA - toxiciteit •Metastatic breast cancer > 65 yrs Baseline CGA and its association with toxicity (gr 3-4) Palliative chemotherapy with liposomal doxorubicine or capecitabine N=78 55% above 75 yrs

Frailty = 1 or more insufficiencies on IADL, MMSE, GDS, BMI, polypharmacy, Charlson comorbidity index Frailty-instrument: Groningen Frailty Indicator (GFI)

Hamaker et al. J The Breast 2014;81-7

Gemet. mammacarcinoom: studies

• Toxiciteit: Polypharmacie OR 6.4 (CI 2.0-23.5) Hamaker et al. J The Breast 2014;81-7

Gemet. mammacarcinoom: studies

Slow accrual door: •Preferentie patient •Preferentie dokter •Randomisatie niet geschikt ‘condition considered too fit or too frail for inclusion’

Hamaker et al. J The Breast 2013;556-9

Informatievoorziening

• Minder gedetailleerd • Meer affectieve communicatie

• Minder hulpbronnen (huisarts-centered) • Rekening houdend met beperkingen

44

Longcarcinoom

Longcarcinoom: Leeftijdsopbouw

Longcarcinoom: studieparticipatie



Longcarcinoom st IV: single agent chemotherapie

Longcarcinoom st IV: single agent chemotherapie

Longcarcinoom st IV: QoL chemotherapie

Effects of Vinorelbine on Quality of Life and Survival of Elderly Patients with Advanced NSCLC. The Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study Group Gridelli C et all; JNCI, Vol. 91, No. 1, January 6, 1999: 66-72

Longcarcinoom st IV: QoL chemotherapie

Primaire eindpunt: kwaliteit van leven (QLQ-C30 en QLQ-LC13)

Studie gestopt in verband met trage inclusie • 154 patiënten geïncludeerd • kwaliteit van leven (functioneel en symptomatisch) beter in Vinorelbine groep • Hogere aan behandeling gerelateerde toxiciteit • Mediane overleving 28 weken Vinorelbine en 21 weken BSC (P = 0.03)

Longcarcinoom: QoL chemotherapie

‘ single agent’ versus ‘ non-cddp doublet’ chemotherapie

Chemotherapy for Elderly Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer in the Elderly Study (MILES) Phase III Randomized Trial Vinorelbine 36 weken/Gemcitabine 28 weken/Vinorelbine/Gemcitabine 30 weken Geen verschil in RR/PFS/OS

Gridelli C et all; JNCI, Vol. 95, No. 5, March 5, 2003

Longcarcinoom st IV: richtlijn 2009

Longcarcinoom st IV: Registratiegegevens

Longcarcinoom st IV: chemotherapie obv leeftijd en comorbiditeit

Longcarcinoom st IV: Behandeling over de jaren…

Longcarcinoom st IV: behandeling en overleving

Longcarcinoom st IV: Overbehandeling

Longcarcinoom st IV: onderbehadeling

Longcarcinoom st IV 1e lijn: 75% van ouderen: GEEN chemotherapie

Longcarcinoom st IV 2e lijn: 9,5% van ouderen

Longcarcinoom st IV 1e lijn: overleving chemotherapie vs ‘ supportive care’

Longcarcinoom st IV: ‘ single agent’ versus ‘ doublet’ chemotherapie



‘ single agent’ versus ‘ doublet’ chemotherapie; STUDIE DESIGN

‘ single agent’ versus ‘ doublet’ chemotherapie; Demografie

‘ single agent’ versus ‘ doublet’ chemotherapie; demografie

‘ single agent’ versus ‘ doublet’ chemotherapie: OS

‘ single agent’ versus ‘ doublet’ chemotherapie; Subanalyse

‘ single agent’ versus ‘ doublet’ chemotherapie; bijwerkingen

‘ single agent’ versus ‘ doublet’ chemotherapie; QoL

‘ single agent’ versus ‘ doublet’ chemotherapie; Conclusie

Fase III TRIALS in oudere patienten NSCLC

Behandeling St IV NSCLC bij ouderen: voorkeur ‘doublet’ chemotherapie

Behandeling St IV NSCLC bij ouderen: EGFR mutatie status

Customized Chemotherapy Based on Epidermal Growth Factor Receptor Mutation Status for Elderly Patients with Advanced NonSmall-Cell Lung Cancer: a Phase II Trial Screening op EGFR EXON19 deletie of EGFR EXON 21 mutatie

Shiro Fujita et all; Cancer 2012; 12: 185

Behandeling St IV NSCLC bij ouderen: EGFR mutatie status; RR primary endpoint 22 patiënten met EGFR mutatie: Gefitinib 250 mg/dag 32 patiënten zonder EGFR mutatie: Vinorelbine 25 mg/m2 dag 1, 8 Gemcitabine 1000 mg/m2 dag 1, 8 Patiënten met EGFR mutatie: Patiënten zonder EGFR mutatie:

RR 45.5% RR 18.8%

Mediane overleving patiënten met EGFR mutatie: 27.9 maanden Mediane overleving patiënten zonder EGFR mutatie: 14.9 maanden Shiro Fujita et all; Cancer 2012; 12: 185





Longcarcinoom st IV: het is meer dan alleen chemotherapie

Overleving Standard care: 8.9 maanden (6.3-11.4) Palliatieve zorg groep: 11.6 maanden (6.4-16.9) HR 1.70 (na correctie voor leeftijd, geslacht en PS; p0.01)

Samenvattend: punten van belang bij behandeling van oudere kankerpatienten

Levensverwachting

Behandeling: effectiviteit =

Ouderenstudies?

Host factoren bij behandeling van kanker

St IV Doel: levensverlenging Kwaliteit van leven

87

Behandeling oudere kankerpatienten

Voor keuze van behandeling bij een specifieke patient zou je graag willen voorspellen: -

Levensverwachting Complicaties van behandeling Behoud zelfredzaamheid/kwaliteit van leven Overleving

Behandeling oudere kankerpatienten Completion of therapy X Treatment tolerance Adjusted life-expectancy Time to benefit Relevant individual outcome(s)

Co-existent health problems

Behandeling oudere kankerpatienten Completion of therapy X Treatment tolerance Adjusted life-expectancy Time to benefit

interventie

Relevant individual outcome(s)

Co-existent health problems

Inschatten vitaliteit Frailty: • Toestand van verminderde fysiologische reserves • ontstaan door de cumulatieve achteruitgang in multipele orgaansystemen • met als gevolg een verminderde weerstand bij stressoren

Gezonde patiënt

Kwetsbare patiënt

Hamaker SIOG 2013

Ferrucci et al. JAGS 2004

Performance status onvoldoende!

20% van de fit bevonden patiënten had 3+ geriatrische problemen

Prevalentie geriatrische problemen • • • • • • • • •

Polyfarmacie/medicatie problemen Ondervoeding IADL beperkingen Comorbiditeit Stemmingsstoornis ADL beperkingen Mobiliteitsproblemen Cognitieve stoornissen Sociale beperkingen

67% 63% 46% 35% 34% 33% 33% 26% 21% Hamaker et al. Acta Oncologica 2013

Voorspellen prognose

Multipele studies in multipele soorten maligniteiten Overleving 2-4x zo lang Los van leeftijd en performance status

Hamaker et al. SIOG 2013

Geriatrisch assessment: predictor voor complicaties Surgery

Predictors of complications

Audisio 2008

N=460, 16% at least 1 major complication

ASA risk score RR = 1.96 (CI 1.09-3.53) ADL-dependence 2.01 (CI 1.37-2.93) IADL-dependence 1.58 (CI 1.11-2.24) PS-score 1.64 (CI 1.06-2.56)

Fukuse 2005

N=120, 17% postop. complications

Best models included: Barthel index, MMSE, operation time

Kothari 2011

N=60, 13% severe complications, 5 % in hospital mortality

IADL: shopping disability Depressive score +

Kristjansson 2010

N=178, colorectal 47% severe complications

Classification “frail” OR=3.1 (1.7-5.9) Rectal surgery OR=3.1 (1.6-6.4) Leeftijd, ASA, stadium: geen invloed

Geriatrisch assessment: predictor voor complicaties

Kristjansson 2010

Predictie verdraagbaarheid

% graad 3/4 toxiciteit

100 80

60 40

20 0 0

1

2

3+

aantal geriatrische problemen

OMEGA studie. Hamaker et al. Breast 2013

Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: CRASH

CRASH-score Extermann 2011

C-statistics: H-tox = 0.76 NH-tox = 0.66 Comb-tox = 0.65

Extermann; Cancer 2011

Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: CARG

Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: Studie design

Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: tumor kenmerken

Voorspellers van chemotherapie toxiciteit

Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: ontwikkeling van een model

Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: performance van het model

Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: vergelijken van het model met MD KPS

Toepassing CARG model bij longkanker



Toepassing CARG model bij longkanker: 10% ‘ single agent’

CARG bij longkanker: bevestiging meerwaarde voor voorspelling toxiciteit

Voorspellende waarde geriatrisch assessment tav Aaldriks et al. completeren chemotherapie

Voorspellende waarde geriatrisch assessment tav completeren chemotherapie

Voorspelling chemo tox: samenvattend

Verschillen tussen modellen

Effect op besluitvorming

Hamaker et al. Acta Oncologica 2013

Soort wijziging op besluitvorming

•

In bijna alle studies bij >70% patiënten niet-oncologische interventie Hamaker et al. Acta Oncologica 2013

Effect geriatrische interventies • Slechts één studie, bij 99 patiënten, uit 2005 • Significante afname emotionele beperkingen, sociaal dysfunctioneren en pijn • Effect op pijn tot jaar na ontslag nog significant

• Verder tot nu toe geen data bekend

Effect interventies tav functionele status



Geriatrisch assessment: welke test?

Jonker et al. 2013

Geriatrisch assessment: screening mogelijk? 100%

x

90%

80% aCGA

70%

Barber Sensitiviteit

60%

Fried

50%

G8

40%

GFI

30%

TRST (1+)

20%

VES-13

10%

0% 0%

20%

40%

60%

1-Specificiteit

80%

100%

Hamaker et al. Lancet Oncology 2012

Enquete: LOOV en NVMO 5% alle patiënten  vooral door oncologie zelf Geriatrisch assessment Geen respons

Geen assessment

2% screeningtool (vooral GFI)

15% op ad hoc basis  geriatrie of oncologie

Vrijwel allemaal wel interesse

Obstakels: • Geen tijd • Geen geriater beschikbaar • Vormgeving? • Mijn collega’s willen niet • Onvoldoende prioriteit Jonker et al. 2013

PROM’ s in oncologie belangrijkste maat behandeling kanker (ASCO)  overleving  kwaliteit van leven (KVL) ouderen  KVL belangrijker dan winst in overleving  KVL belangrijkste uitkomstmaat  beste boordelaar KVL is patiënt zelf: door aanpassing en acceptatie kan KVL veranderen (‘respons shift’)

Prom’ s in oncologie 1.

Vergelijking andere zorgaanbieders (Benchmarking)

2.

Betere weergave patiënt ervaren gezondheidstatus en kwaliteit van leven

NHS ziekenhuizen in GB: routinematig ingezet om effectiviteit (operatieve) zorg te meten (2010-2011)

Prom’ s in oncologie

3.

Voorspeller • •

respons op behandeling Overleving

4.

Monitoring/ evaluatie kwaliteit van leven (voor/tijdens/na behandeling): EINDPUNT

5.

Tool bespreking gezondheidstoestand: verbetering communicatie arts-patiënt (shared/ informed decision making) Efficace et al. Using patient-reported health status to improve prognostic assessement in patients with acute myeloid leukemia: current challenges and future applications. Haematologica 2013;98(1):7-9 The prognostic significance of patient-reported outcomes in cancer clinical trials. Gotay C et al. JCO 2008;26(8):1355-63 Baseline quality of life as prognostic indicator of survival. Quinten et al. Lancet Oncology 2009;10:865-71

PROMs en communicatie 5. tool bespreking gezondheidstoestand inzet QLQ-C30 in klinische praktijk leidde tot Vaker bespreken gezondheidstoestands-gerelateerde vragen en bijwerkingen (die anders niet aan bod gekomen waren !) Medici onderschatten de incidentie, ernst of mate van distress die patiënten met kanker ervaren, Verschillen zijn groter naarmate symptomen erger zijn, Patiënten melden frequentie en klachten eerder dan artsen

Artsen interventiegroep identificeerden een grotere % patiënten met matig-ernstige problemen in diverse domeinen

Verbetering communicatie tussen patiënt en arts Vergde niet meer tijd ! Comparison between patiënt-reported and clinician-observed symptoms in oncology,Xiao C, et al Cancer Nurs 2012 oct 5, Health-related quality-of-life assessments and patient-physician communication: a randomized controlled trial. Detmar S et al. JAMA 2002;288(23):3027-34 Impact of Patient-reported outcomes in Oncology. Takeuchi et al. JCO2011:29;21:2910-17

Wat wil de patient?-’ goede behandeling’ Resultaten spiegelgesprek Atrium MC  Eén aanspreekpunt in hele behandelproces (casemanagers in ZP maag/darm, longkanker, borstkanker, lymfklierkanker)  Tijd, antwoord op vragen  Inlevingsvermogen/empathie  Patiënt centraal (niet de ziekte)  Behandeling doorstaan met behoud kwaliteit van leven

Spiegelgesprekken zorgpaden Atrium

Wat wil de patient?-’ goede behandeling’ Zorgpaden  Geriatric Navigator/geriatrische screening: Long, CRC,…. Geriater aanwezig bij MDO’s

Zorgpaden  Experience Based Co-Design (Jie) zorgpaden Atrium Heerlen; Jie EBCD; Geriatric Navigator IKZ Eindhoven

Comorbidity

Charlston Comorbidity Index

Handgrip strength

Hand-held dynamometer

Activities of Daily Living (ADL)

Barthel index

Instrumental Activities of Daily Living Lawton IADL scale

(IADL) Depression

Methode, dataverzameling (3)

Geriatric Depression Scale – 15 (GDS-15)

Cognition

Mini Mental State Examination

Quality of life

EORTC QLQ-C30

Loneliness

Loneliness scale

Social support

Questions with respect to the central caregiver and

professional care Screening instruments

Abbreviated CGA (aCGA) Vulnerable Elders Survey – 13 (VES-13) Groningen Frailty Index (GFI)

Telomere length

Buccal swabs

Caregiver distress

Geriatric Depression scale – 15 (GDS-15) Zarit burden interview (ZBI)

DE KLIMOPSTUDIE OUDEREN EN KANKER

The Cycle of Life

Dank voor aandacht

Veroudering maakt een mens uniek. Truus Groen 100x100

Recommend Documents