Verleiden? Wordt de zorg veiliger door onderzoek van ongevallen? Koos Visser Symposium afscheid van Frans Hiddema “Improving patient safety: it’s all in the implementation!” Rotterdam, 21 juni 2013
Opvattingen in de zorg • • • • • •
Zorg in Nederland internationaal gezien goed Patiëntveiligheid pas in 2002 “uitgevonden” Veel bereikt in 10 jaar Opleiding moet nog doorwerken Aantallen EMGO/Nivel zijn overschatting Operaties van 90+ mensen
Successen patiëntveiligheid • • • •
EMGO/Nivel vermijdbare schade is bekend Rapport Willems op verzoek van minister Patiëntveiligheid op de agenda bestuur en RvT Voorkom schade, werk veilig (2007) VMS programma: 10 risico’s en systeemcertificatie (NTA, JCI) • VIM • IGZ Kwaliteitsindicatoren • Volume normen
Successen patiëntveiligheid • GOMA (Gedragscode voor Openheid en Aansprakelijkheid) • Veiligheid in contracten met zorgverzekeraars • Wetenschappelijke verenigingen veel actiever • Benchmarking (DSCA, Meetbaar Beter) • Onderwijs • Patiëntgerichtheid en transparantie toegenomen • IGZ treedt vaker en harder op (sluiting/verscherpt toezicht)
GEVAARLIJK
GEREGULEERD
(>1/1000)
(<1/100K)
Amerikaanse ziekenhuizen
100,000
10,000
Totaal doden per jaar
ULTRA-SAFE
Auto Rijden
1,000
100
Berg Beklimmen
10
Bungee Jumping
Prive Vluchten
Grote Airlines Europese Spoorwegen
Chemische fabrieken
Kern Centrales
1 1
10
100
1,000
10,000
100,000
Aantal gebeurtenissen per dode
1,000,000
10,000,000
De Onderzoeksraad over veiligheid en onderzoek van ongelukken “Veiligheid in perspectief. Acht jaar ongevalsonderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid 2005 – 2012”, Januari 2013
De Onderzoeksraad over ziekenhuizen “De gezondheidszorg heeft zich in Nederland tot grote hoogte ontwikkeld. De bijdrage die werkers in de zorg leveren aan ons welzijn is van onschatbare waarde. Toch doet zich de paradoxale situatie voor dat juist in de ziekenhuizen nog veel veiligheidswinst valt te behalen. Jaarlijks komen daar honderden mensen onnodig om het leven en lopen duizenden mensen onnodige gezondheidsschade op ten gevolge van medisch handelen. Ziekenhuisorganisaties zijn het domein van artsen------”
Leren van de andere sectoren •Veilig is ALARP (en niet: “beter dan gemiddeld”) •Vermijdbare schade (doden en gewonden): De drijfveer •Alle medewerkers kennen deze cijfers: het leeft •“hier werk je veilig of je werkt hier niet” •Competence assurance: luchtvaart, procesindustrie •Tuchtrecht: alleen voor officieren zeescheepvaart •Onmiddellijk diepgaand onderzoek van eigen ongelukken •“Alle ongelukken kunnen worden voorkomen” •Leren van ongelukken van anderen •Vergunning na goedgekeurd VMS: spoor, chemie
MJV van ziekenhuis met HSMR: 96 “HSMR staat voor Hospital Standardised Mortality Rate. Het HSMR is een indicator om sterfte in ziekenhuizen te vergelijken met landelijk gemiddelde, waarbij rekening is gehouden met relevante kenmerken van de patiënten en de opnames. Ten opzichte van de norm (HSMR=100) toont het ziekenhuis een gunstige score.”
Leren van andere sectoren •Blaam bemoeilijkt leren •Bedrijf is primair verantwoordelijk voor veiligheid •Veiligheid derden, eigen personeel en bezoekers •Rol van de bestuurders •Alertheid: machinist, vrachtwagenchauffeur, piloot Rij en rusttijden: piloot (fit-to-fly), chauffeur Vermoeidheidsmanagement: olie en gas Drugs/alcohol: luchtvaart, olie en gas, defensie •Aanzien en invloed stafafdeling veiligheid
Stafafdelingen veiligheid Columbia Accident Investigation Board in 2004 • “Careers in safety have lost organizational prestige” • “The intellectual curiosity and skepticism that a solid safety culture requires was almost entirely absent”
Wat is veilig? Spoorwegwet, art 17.1c • Dat de risico's van het gebruik en beheer voor de veiligheid van hoofdspoorwegen worden geanalyseerd en dat passende maatregelen worden genomen, waaronder het zo nodig buiten dienst stellen van een gedeelte van de hoofdspoorweg, om deze risico's afdoende te beheersen, waarbij rekening wordt gehouden met de specifieke vereisten van de te verwachten bedrijfsvoering en de stand der techniek; • (Kadernota spoor: ALARP in VMS)
Wat is veilig? Het geaccepteerde/getolereerde risico: • afgeproken barrières om de onderkende risico’s te beheersen • bij blootstelling derden: ALARP • beheersing van deze barrières met het VMS Doen wat in het VMS afgesproken is Geaccepteerde risico’s leiden echter niet tot geaccepteerde ongelukken
De barrières in het Swiss Cheese model. Veiligheid is mensenwerk.
Hazard/ Risk
Barriers or Controls
Undesirable outcome
Besluitvormingsstappen ALARP • Het werkproces is de basis • Kennis van risico en gevolgen voor derden (ook de werknemers) • Gestolde kennis over afdoende beheersing • Kwalitatieve risico evaluatie • Kwantitatieve risico-evaluatie met “kosten”-baten analyse • Uitkomst: aantal en kwaliteit (procedure, hardware, onafhankelijk) barrières • Uitkomst: geaccepteerd/getolereerd risico
ALARP: Veiligheid is mensenwerk; mensen maken fouten Patiënt Ingreep ivm overgwicht
Time-out Beleid Professionaliteit
Specifieke risico’s Protocol Apparatuur
Technische voorzieningen
Toegepaste techniek
WHO checklist
Patiënt ernstig letsel of
James Reason
Hazard Failing barrier
Fallable decisions
Latent failures
management
Preconditions
“Unsafe” acts worker
Undesirable outcome
Safety Culture GENERATIVE
chronic unease safety seen as a profit centre new ideas are welcomed
PROACTIVE
resources are available to fix things before an accident management is open but still obsessed with statistics procedures are “owned” by the workforce
CALCULATIVE
REACTIVE
PATHOLOGICAL
we cracked it! lots and lots of audits HSE advisers chasing statistics we are serious, but why don’t they do what they’re told? endless discussions to re-classify accidents Safety is high on the agenda after an accident the lawyers said it was OK of course we have accidents, it’s a dangerous business sack the idiot who had the accident
Management • Takes responsibility for the SMS and the safety culture • Manages safety as production or finance • Has detailed knowledge of safety management • Has commitment of management team • High calibre staff for safety department • Chairs safety meetings • Does accident reviews • Makes regular safety walkabouts/inspections • Actively progresses follow-up of agreed actions
Mensen maken fouten • Gedrag wordt bepaald door de context • Fouten worden voorkomen en gecorrigeerd door het systeem te verbeteren waarin mensen werken
OVV beoordelingskader veiligheid • Iedere organisatie en medewerker behoort zijn taken en verantwoordelijkheden voor veiligheid te kennen en in te vullen, en • Iedere medewerker heeft recht op regels en toezicht, op een VMS “de regels zijn er voor de mens” • Iemand mag niet in een positie gebracht worden waar een enkele menselijke fout een calamiteit kan veroorzaken • Organisaties worden veiliger door “oversight” (regelgeving en toezicht)
CEO
medisch specialist piloot
machinist
schoonmaker
Veiligheid moet helder zijn voor de betrokkenen • De individuele taken en verantwoordelijkheden liggen vast in het VMS en in de dagelijkse praktijk. • Indien onveilig: individuele plicht tot stoppen Goed VMS: risico’s aantoonbaar beheerst, verantwoording afleggen mogelijk, minder blaam.
Onderzoek van ongevallen
Never waste a good crisis daarom onderzoeken we ongevallen Een goed onderzoek beantwoordt drie vragen: Wat, hoe en waarom
De eerste vraag bij onderzoek: Wie heeft het ongeluk gehad? • De passagier, de trein, de machinist, de monteur, de aannemer, NS , Prorail, de inspectie? • De patient, de verpleegkundige, de specialist, het ziekenhuis, de zorgverzekeraar, de inspectie? Focus: vaststellen wie primair verantwoordelijk was voor het ongeluk (de veiligheid van het slachtoffer) en welke andere betrokkenen ook onderzocht gaan worden
Verantwoordelijk voor veiligheid Burger: De overheid De overheid: De organisatie/het bedrijf De rechtbank: De schuldige Tuchtrecht: De professional Het bedrijf: meestal: Wij De Onderzoeksraad: primair het bedrijf/de organisatie (management en professionals), ……maar ook alle andere betrokken partijen, inclusief het “oversight” (wet- en regelgever en inspectie): verantwoordelijkheid wordt niet verdeeld, maar ‘opgeteld’
OVV beoordelingskader voor organisatie • Voldoen aan wet- en regelgeving, nationale en internationale normen •Implementatie van eigen normen en waarden (beleid) •VMS met risico’s ALARP in de dagelijkse praktijk
IGZ onderzoek van de hulpverlening aan dader n.a.v schietincident Alphen (september2011) • Professionals volgden de KNMG richtlijn voor conflict van plichten niet • Behandelaars deden geen navraag naar eventueel toestaan wapenverlof • GGZ informeerde huisarts onvoldoende over behandeling en medicatiebeleid. Ook ontbrak mondeling overleg met de huisarts
IGZ onderzoek orthopeed B (oktober 2012) •Orthopeed schoot tekort in het leveren van zorg aan zijn patiënten •Raad van bestuur had onvoldoende zicht op functioneren orthopeed •Behandeling beoordelen onmogelijk door gebrek aan richtlijnen en verdeeldheid beroepsgroep
OVV. Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie on UMC St Radboud (april 2008) Conclusies: 1.Medisch specialisten 2.Ziekenhuis 3.Beroepsgroep 4.Inspectie
OVV. Bariatrie in Emmen (oktober 2011) Conclusie commissie Greve: •Rijnen Conclusies OVV: 1.Ziekenhuis 2.Rijnen 3.Achmea 4.IGZ
Goed onderzoek van ongevallen in ziekenhuizen • Iedere dag wordt alle sterfte en schade geclassificeerd met EMGO Nivel methode • Vermijdbare sterfe en ernstige schade wordt direct diepgaand onderzocht • Onafhankelijke verificatie van de uitkomsten • Nabestaanden en patiënten worden goed ingelicht Veel hogere prioriteit voor veiligheid, van fouten wordt geleerd, respect voor patiënt en familie, schadevergoeding, geloofwaardigheid.
Resultaat van goed ongevalsonderzoek • • • • •
Verhoogt prioriteit voor veiligheid Drijfveer voor verbeteringen (actie) Diepgaand onderzoek bestrijdt blaam Bestuur/directie ziet de alledaagse werkelijkheid Betrokkenen (ook het bestuur) leren concreet de eigen rol • Invloed van veiligheidsadviseurs neemt toe
Er is veel te winnen Reason on safety in aviation in 1980 • “fighting mosquitoes, but not draining the swamp (of error)”. Amalberti, Auroy, Berwick and Barach , Annals of Internal medicine, May 2005: • “The current efforts to improve patient safety are akin to fighting mosquitoes, but not draining the swamp” -----
Verwachting 2020? De betrokkenen versterken elkaars veiligheidsrol , vermijden blaam, de eigen verantwoordelijk is ingevuld, anderen worden er op aangesproken, en nemen dus ook verantwoordelijkheid voor het geheel.
Ziekenhuizen ontdekken dat er geen conflict is tussen productie/financiën en veiligheid.
Het gaat om leven of dood • Never waste a good crisis • Verleiden is goed, maar afdwingen is beter en noodzakelijk (“hier werk je veilig of je werkt hier niet”) • Bestuur, zorgverzekeraar, inspectie: gebruik macht en voorkom blaam
