Zorg en ongevallen. ongevallen. z o r g e n. In dit onderdeel wordt de lezer inzicht verschaft in het onderwerp zorg- en ongevallenverzekering

Zorg en ongevallen In dit onderdeel wordt de lezer inzicht verschaft in het onderwerp ‘zorg- en ongevallenverzekering’. De volgende onderwerpen komen hierbij aan de orde: • d e k e n m e r k e n v a n h e t z o r g s t e l s e l e n w e t g e v i n g o p d i t g e b i e d

• d e k e n m e r k e n ( d e k k i n g , p r e m i e , b e ë i n d i g i n g ) v a n d e z o r g v e r z e k e r i n g

• d e k e n m e r k e n ( d e k k i n g , p r e m i e ) v a n d e o n g e v a l l e n v e r z e k e r i n g

zorg en ongevallen

250

Inleiding Bijna iedereen is wel eens ziek. De een heeft dan alleen rust of medicijnen nodig, de ander moet een operatie ondergaan. Weer een ander is langdurig ziek en brengt veel tijd door in ziekenhuizen. Lianne vindt het maar moeilijk om te voorspellen hoe hoog de kosten van eventuele toekomstige behandelingen en medicijnen zullen uitvallen voor haarzelf. Dat zij nu veel geld verdient en wat opzij kan leggen, stelt haar niet gerust. Inleiding

Daarom besluit zij om naast de verplichte basisverzekering een aanvullende zorgverzekering af te sluiten. Als iedereen zijn ziektekosten uit eigen zak zou moeten betalen, zouden heel veel mensen in de problemen komen. Alleen de rijkere personen in de samenleving hebben te kunnen betalen. Om gezondheidszorg (hulpverlening in verband met ziekte) voor iedereen betaalbaar te houden, bestaat in Nederland een aantal wetten op dit gebied, w a a r v a n d e A l g e m e n e We t B i j z o n d e r e Z i e k t e k o s t e n ( AW B Z ) e n d e Z o r g v e r z e k e r i n g s w e t (Zvw) hieronder worden besproken.

AW B Z Als iemand langer dan een jaar ziek is (de aaneengesloten behandelingsduur is langer dan een jaar) kan hij geen aanspraak meer maken op zijn zorgverzekering (basisverzekering of aanvullende zorgverzekering). Daarom is bijna iedereen die in Nederland woont, verplicht verzekerd op basis van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ( AW B Z ) . De verzekerden volgens deze wet zijn:

• A l l e p e r s o n e n d i e i n N e d e r l a n d w o n e n e n w e r k e n

• A l l e p e r s o n e n d i e i n h e t b u i t e n l a n d w o n e n , m a a r i n N e d e r l a n d w e r k e n e n b e l a s ting (sociale premies) betalen

Niet verzekerd zijn personen die in Nederland wonen, maar in het buitenland werken en belasting betalen. Vo l g e n s d e A W B Z h e b b e n d e v e r z e k e r d e n r e c h t o p v e r g o e d i n g v a n d e k o s t e n v a n l a n g durige en zware medische problemen. Daarom is iedereen tot een bepaald bedrag verzekerd voor langdurige en/of hoge ziektekosten, zoals onder andere ziekenhuisopname van langer dan een jaar en opname in een verpleeg- of gehandicapteninrichting.

251

zorg en ongevallen

dan waarschijnlijk genoeg geld om de geneeskundige zorg van henzelf en hun naasten

De verzekerde heeft, behalve als het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond v a n e e n a n d e r e w e t t e l i j k e r e g e l i n g , u i t h o o f d e v a n d e AW B Z r e c h t o p d e v e r g o e d i n g

zorg en ongevallen

Inleiding

van de volgende kosten:

• p e r s o o n l i j k e v e r z o r g i n g ;

• v e r p l e g i n g ;

• o n d e r s t e u n e n d e b e g e l e i d i n g ;

• a c t i v e r e n d e b e g e l e i d i n g ;

• b e h a n d e l i n g ;

• v e r b l i j f ;

• v e r v o e r ;

• h e t g e b r u i k v a n e e n v e r p l e e g a r t i k e l ;

• d o v e n t o l k z o r g ;

• z i e k e n h u i s - e n r e v a l i d a t i e z o r g v a n a f d e 3 6 5 e d a g ;

• p r e n a t a l e z o r g ;

• o n d e r z o e k n a a r a a n g e b o r e n s t o f w i s s e l i n g s z i e k t e n ;

• v a c c i n a t i e s .

D e v e r z e k e r i n g o p g r o n d v a n d e AW B Z g e s c h i e d t v a n r e c h t s w e g e , e r i s g e e n v e r z e k e r i n g s o v e r e e n k o m s t n o d i g . U i t k e r i n g e n o p g r o n d v a n d e AW B Z w o r d t u i t g e v o e r d d o o r d e zorgkantoren, die zijn ondergebracht bij zorgverzekeraars. In elke regio coördineert é é n z o r g v e r z e k e r a a r d e AW B Z - z o r g . D e AW B Z - p r e m i e i s e e n ( v r i j h o o g ) p e r c e n t a g e v a n h e t i n k o m e n v a n d e v e r z e k e r d e ; een sociale premie die tegelijkertijd met de inkomstenbelasting wordt afgedragen. WMO De vergoeding van huishoudelijke ondersteuning wordt geregeld in de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Ook is in deze wet de ondersteuning van mantelzorgers (mensen die zieke familieleden of kennissen verzorgen), vrijwilligers en buurtactiviteiten geregeld. H e t d o e l v a n d e W M O i s d e e l s o m i n s t r o o m i n d e AW B Z t e v o o r k o m e n d o o r i n e e n e e r der stadium hulp te bieden, in de vorm van bijvoorbeeld huishoudelijke hulp, een rolstoel of aanpassing van de woning. Bij de invoering van de WMO zijn de gemeentes verantwoordelijk geworden voor de uitvoering ervan. Zo kent de gemeente ook uit hoofde van de WMO, onder bepaalde voorwaarden, aan haar inwoners een persoonsgebonden budget toe. Dit budget kan naar eigen inzicht of via de gemeente worden uitgegeven aan ondersteuning.

252

ZORGVERZEKERINGSWET (ZVW) D e z e l f d e g r o e p m e n s e n d i e a l s v e r z e k e r d e n w o r d t a a n g e m e r k t v a n d e AW B Z , i s o o k in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht zich te verzekeren met de basisverzekering. Hiervoor geldt wel de verplichting om een verzekeringsovereenkomst aan te gaan. Uitgezonderd van de verzekeringsplicht zijn militairen in actieve dienst en vrijgestelde gemoedsbezwaarden.

kiezen bij welke zorgverzekeraar hij de basisverzekering afsluit. Zorgverzekeraars mogen geen aanvragen voor de basisverzekering weigeren; er geldt een wettelijke acceptatieplicht. Daarnaast mag de premie voor de basisverzekering niet afhankelijk zijn van persoonskenmerken als leeftijd of gezondheid.

Inleiding

D e d e k k i n g v a n d e b a s i s v e r z e k e r i n g i s v a s t g e l e g d i n d e Z v w. I e d e r e e n i s v r i j o m t e

Zorgverzekeraars hebben alleen een acceptatieplicht voor de provincies waarin zij

Ouders zijn verplicht om niet alleen voor zichzelf, maar ook voor hun kinderen onder 18 jaar een basisverzekering te sluiten. Personen vanaf 18 jaar moeten zelf een verzekering afsluiten. Het is mogelijk om meerdere gezinsleden als verzekerden op één polis onder te brengen. Zorgverzekeraars mogen overigens niet alle leden van een gezin verplichten om een polis bij dezelfde zorgverzekeraar af te sluiten. De Zvw geldt niet voor de aanvullende zorgverzekeringen, dus hiervoor geldt geen v e r z e k e r i n g s p l i c h t e n o o k g e e n a c c e p t a t i e p l i c h t v o o r d e z o r g v e r z e k e r a a r. De Zvw wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars, die onder toezicht staan van De Nederlandsche Bank (DNB).

F I N A N C I E R I N G VA N D E Z O R G In Nederland wordt jaarlijks zo’n 83 miljard euro aan zorgkosten uitgegeven. Deze kosten worden via de zorgverzekering voor 50% door de werkgevers betaald (bijdrage inkomensafhankelijke premie), voor 45% door de burgers betaald (betaling nominale zorgverzekeringpremies) en voor 5% door de overheid betaald (storten van premie voor kinderen tot 18 jaar in het Zorgverzekeringsfonds). Va n w e g e d e a c c e p t a t i e p l i c h t v o o r d e b a s i s v e r z e k e r i n g k a n h e t g e b e u r e n d a t e e n z o r g verzekeraar een onevenredig aantal verzekerden met een hoog risico in zijn portefeuille heeft. Door middel van een vereveningsregeling wordt dit opgeheven. Hiervoor bestaat het Zorgverzekeringsfonds. Het CVZ (College voor Zorgverzekeringen) is beheerder van het Zorgverzekeringsfonds en voert de vereveningsregeling uit. Op basis van verzekerdenaantallen en gezondheidskenmerken verdeelt het CVZ de middelen uit het fonds over de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraar vergoedt vervolgens de zorg aan de zorgverlener of aan de verzekerde. 253

zorg en ongevallen

actief zijn, de meeste zorgverzekeraars werken echter landelijk.

Dekking zorgverzekering De dekking van de basisverzekering is voor iedereen en bij elke zorgverzekeraar

Dekking zorgverzekering

gelijk, want deze is zoals gezegd wettelijk vastgelegd. Het gaat om dekking van noodzakelijke, op genezing gerichte zorg. D e d e k k i n g v a n z o r g k o s t e n ( v o l g e n s d e AW B Z e n d e Z v w ) i s n i e t o n b e p e r k t . Uitgesloten is bijvoorbeeld tandheelkundige zorg voor meerderjarigen. Ook kan de omvang van de zorg beperkt zijn, bijvoorbeeld een maximum aantal vergoede uren kraamzorg. Een ander voorbeeld is de vergoeding van een gebitsprothese, deze is beperkt tot maximaal eenmaal per periode van een aantal jaren. Een second opinion wordt in beginsel ook vergoed, maar er gelden wel beperkingen. Zo mag het alleen een medisch advies betreffen en niet de behandeling zelf. De verzekeraar zal veelal een second opinion vergoeden wanneer er twijfel bestaat

zorg en ongevallen

over de diagnose of de behandeling bij ernstige ziekten. Het hangt van de persoonlijke omstandigheden van de verzekeringnemer af hoe vaak deze recht heeft op vergoeding van een second opinion. De verzekerde kan de dekking van de basispolis uitbreiden door aanvullende zorgverzekeringen af te sluiten. Een veel afgesloten aanvullende verzekering is die voor tandartskosten. Iedere zorgverzekeraar heeft aanvullende verzekeringen in het aanbod, er is grote o n d e r l i n g e c o n c u r r e n t i e o p p r i j s e n k w a l i t e i t . Vo o r d e z e a a n v u l l e n d e v e r z e k e r i n g e n geldt zoals gezegd geen acceptatieplicht. Zorgverzekeraars mogen voor de aanvullende verzekeringen zelf bepalen welke zorgkosten wel en niet gedekt zijn, hoe hoog de premie is en wat de acceptatievoorwaarden zijn. Dekkingsoverzicht (niet volledig) basisverzekering en aanvullende verzekeringen Basisverzekering

Aanvullende verzekeringen

Anticonceptiva (tot 22 jaar)

Alternatieve geneeswijzen

Bevalling en kraamzorg (beperkt)

Hulpmiddelen

Eerstelijns psychologische zorg

Inentingen en screening

Ergotherapie

Kuren en verblijf in kuuroorden

Farmaceutische zorg (geneesmiddelen)

Orthodontie

Fysiotherapie (beperkt)

Fysiotherapie (uitgebreid)

Ta n d a r t s t o t 1 8 j a a r

Ta n d a r t s v a n a f 1 8 j a a r

Consult van de huisarts

Therapieën

IVF (eerste 3 pogingen)

Thuiszorg en terminale zorg

Logopedie

Ve r l o s k u n d i g e z o r g e n k r a a m z o r g ( u i t g e breid)

Medisch specialistische zorg

Cosmetische chirurgie

Ziekenhuisverpleging en ziekenvervoer (beperkt)

Ziekenvervoer (uitgebreid) Overige chirurgie

254

De dekking van de basisverzekering wordt zoals gezegd door de overheid bepaald. D a a r m e e i s d e d e k k i n g a a n p o l i t i e k e i n v l o e d o n d e r h e v i g . Z o z i j n v o o r 2 0 11 d e r e g e l s voor het Persoonsgebonden Budget aangescherpt om de groei van de uitgaven onder 18 jaar en er gelden strengere regels bij de vergoeding van anti-depressiva. Va n a f 2 0 11 w o r d e n h u l p p r o g r a m m a ' s v o o r s t o p p e n m e t r o k e n v e r g o e d e n v e r v a l t d e v e r g o e d i n g v a n a n t i - c o n c e p t i e v o o r v r o u w e n v a n a f 2 2 j a a r. F y s i o t h e r a p i e w o r d t i n 2 0 11 vergoed vanaf de 13e behandeling. De dekking ligt vast, maar de verzekeringnemer heeft voor de basisverzekering wel d e k e u z e u i t t w e e p o l i s v o r m e n o f e e n m i x d a a r v a n . Ve r g o e d i n g v a n z i e k t e k o s t e n k a n rechtstreeks aan een - door de zorgverzekeraar gecontracteerde - zorgverstrekker (bijvoorbeeld een ziekenhuis of apotheek) geschieden op basis van een naturapolis.


c o n t r o l e t e h o u d e n . Ta n d a r t s k o s t e n w o r d e n n i e t m e e r v e r g o e d v o o r j o n g e r e n o u d e r d a n

En in het geval van een restitutiepolis worden de ziektekosten aan de verzekerde verheeft betaald. Naturapolis De contracten die zorgverzekeraars kunnen afsluiten met zorgverleners, bevatten onder meer afspraken over de snelheid van behandeling, de hoeveelheid behandelingen en/of patiënten en de prijs van de behandeling. Als een zorgverzekeraar een bepaalde toestroom van patiënten kan garanderen, dan kan de zorgverlener de patiënten voor een lagere prijs behandelen. D e z o r g v e r l e n e r d e c l a r e e r t d e g e m a a k t e k o s t e n r e c h t s t r e e k s b i j d e z o r g v e r z e k e r a a r. De verzekerde kan zich tot de gecontracteerde zorgverlener wenden en ontvangt de benodigde zorg. Dit wordt het naturastelsel genoemd. De zorgverzekeraar moet zijn (potentiële) verzekerden informeren over met welke zorgverleners hij afspraken heeft. De verzekerden worden ook verplicht zich (voor benodigde zorg) tot de gecontracteerde zorgverleners te wenden. De lijst met zorgverleners moet deel uitmaken van een modelverzekeringsovereenkomst of hieruit moet duidelijk zijn waar deze informatie te vinden is, bijvoorbeeld op de webs i t e v a n d e z o r g v e r z e k e r a a r. Niet alle zorgverzekeraars zullen met alle zorgaanbieders een contract sluiten. Het is mogelijk dat de verzekeraar de keuze voor een naturapolis alleen in één of meer provincies aanbiedt. Omdat de zorgverlener en de zorgverzekeraar prijsafspraken maken, zal een naturap o l i s g o e d k o p e r k u n n e n z i j n d a n e e n r e s t i t u t i e p o l i s . Ve r z e k e r d e n d i e e e n n a t u r a p o l i s sluiten, kunnen altijd nog gebruik maken van niet-gecontracteerde zorgverleners. Een verzekeraar kan voor deze gevallen de vergoeding maximeren. In de (model)polis moet de verzekeraar duidelijk opnemen hoe de maximumvergoeding berekend wordt.

255

zorg en ongevallen

goed, nadat deze eerst zelf de kosten aan de - door hemzelf gekozen - zorgverstrekker

Restitutiepolis De zorgverzekeraar kan ook een polis aanbieden waarvoor geen zorgverleners zijn gecontracteerd. Een verzekerde met een dergelijke polis kan zich voor de benodigde


zorg tot een willekeurige zorgverlener wenden. De zorgverlener brengt dan de kosten van de zorg aan de verzekerde in rekening. De v e r z e k e r d e d e c l a r e e r t v e r v o l g e n s d e z e k o s t e n b i j d e v e r z e k e r a a r, d i e v e r v o l g e n s d e kosten aan de verzekerde terugbetaalt (mits ze gedekt zijn). Het voordeel voor de verzekerde is dat het niet uitmaakt welke zorgverlener wordt bezocht. Het nadeel is dat een restitutiepolis veelal duurder zal zijn dan een naturapolis, omdat er geen prijsafspraken zijn gemaakt tussen verzekeraar en zorgverleners. Om meer marktwerking te krijgen worden de tarieven in de gezondheidszorg steeds meer vrijgelaten door de overheid. Dit zou er in het restitutiestelsel toe kunnen leiden een zorgverzekeraar wordt geconfronteerd met zeer hoge tarieven. Daarom is bepaald dat de verzekerde slechts recht heeft op vergoeding van zorgkosten als het door de

zorg en ongevallen

zorgverlener in rekening gebrachte bedrag ten opzichte van tarieven in de markt niet onredelijk hoog is. Landelijk werkende verzekeraars zullen een restitutiepolis aanbieden voor de gebieden waar zij weinig zorgafspraken met zorgverleners hebben gemaakt. Mengvorm Ve r z e k e r i n g s m a a t s c h a p p i j e n k u n n e n o o k m e n g v o r m e n v a n d e n a t u r a - e n r e s t i t u t i e p o l i s a a n b i e d e n . Vo o r b e p a a l d e v o r m e n v a n z o r g z i j n d a n c o n t r a c t e n g e s l o t e n m e t z o r g verleners en -instellingen en voor andere vormen niet. Hoe de zorgverzekeraars aan de zorgplicht willen voldoen moeten zij vastleggen in een modelpolis of in verschillende regionaal aangeboden modelpolissen.

Vo o r b e e l d 1 m e n g v o r m z o r g p o l i s Ruim 75% van verzekerden van Zorgverzekeraar ‘De Goede’ woont in Limburg. Als gevolg daarvan heeft deze zorgverzekeraar met vrijwel alle zorgverleners in deze regio een contract. Het is dan logisch om in de provincie Limburg een naturamodel aan te bieden en landelijk een restitutiemodel.

Zorgverzekeraars hebben de plicht om elke modelovereenkomst, die zij in een bepaalde provincie aanbieden, aan alle verzekerden die in die provincie wonen aan te bieden.

Vo o r b e e l d 2 m e n g v o r m z o r g p o l i s Zorgverzekeraar ‘De Goede’ moet (in het hiervoor genoemde voorbeeld) aan een aspirant-verzekerde in Limburg zowel de Limburg-modelovereenkomst (naturapolis) als de landelijke modelovereenkomst (restitutiepolis) aanbieden. Een aspirantverzekerde uit Groningen heeft alleen recht op de landelijke modelovereenkomst.

256

Premie zorgverzekering Hoewel de dekking gelijk is, wordt de hoogte van de premie van de basisverzekering door de zorgverzekeraar zelf bepaald en deze kan dus per verzekeraar verschillen. gezegd de premie voor een naturapolis doorgaans lager dan voor de restitutiepolis. De premie voor de basisverzekering bestaat uit twee delen:

1. een nominale premie D e z e w o r d t b e t a a l d a a n d e z o r g v e r z e k e r a a r. De verzekeringsmaatschappijen zijn vrij om de hoogte van hun premies vast te stellen maar moeten wel voor al hun klanten met hetzelfde verzekeringspakket, d e z e l f d e p r e m i e i n r e k e n i n g b r e n g e n . Vo o r k i n d e r e n t o t 1 8 j a a r i s g e e n p r e m i e

Premie zorgverzekering

Door de tarievenafspraken tussen de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders, is zoals

verschuldigd. zorgtoeslag. Dit is een financiële tegemoetkoming in de nominale premie van de basisverzekering. Afhankelijk van de grootte van het huishouden en het gezamenlijke jaarinkomen, bepaalt de Belastingdienst of iemand recht heeft op een zorgtoeslag. Hoe lager het inkomen, des te hoger is de zorgtoeslag. De zorgtoeslag wordt vervolgens maandelijks verstrekt door de belastingdienst.

2. een inkomensafhankelijke bijdrage Elke verzekerde is verplicht tot een inkomensafhankelijke bijdrage in de zorgkosten. D e z e i n k o m e n s a f h a n k e l i j k e b i j d r a g e v a n 7 , 7 5 % ( 2 0 11 ) h o u d t d e w e r k g e v e r i n o p het loon en draagt de bijdrage vervolgens af aan de overheid. De werkgever is wel verplicht om de werknemer voor de inkomensafhankelijke bijdrage in loon te compenseren. Op deze manier betalen de werkgevers ook mee aan de zorg in Nederland. De inkomensafhankelijke bijdrage geldt overigens ook voor uitker i n g s g e r e c h t i g d e n . D e u i t k e r e n d e i n s t a n t i e t r e e d t i n d i t g e v a l o p a l s w e r k g e v e r. B e p a a l d e g r o e p e n , z o a l s v e r z e k e r d e n z o n d e r w e r k g e v e r, b e t a l e n h e t v e r l a a g d e t a r i e f v a n 5 , 6 5 % ( 2 0 11 ) o v e r h u n i n k o m e n ( b i j v o o r b e e l d p e n s i o e n e n l i j f r e n t e n ) .

Er zijn verschillende mogelijkheden voor de verzekerde om invloed uit te oefenen op de hoogte van de premie die hij betaalt voor de basisverzekering:

1. Door van tevoren modelpolissen van verschillende verzekeraars te vergelijken en een scherp geprijsde zorgverzekeraar te kiezen

2. Door te kiezen voor een naturapolis, die doorgaans een lagere premie kent

3. Door te kiezen voor een eigen risico, hetgeen premiekorting oplevert

4. Door zich te verzekeren op een collectief contract Het kan zijn dat een bedrijf of organisatie een collectief contract met een zorgverzekeraar afsluit. Dat wil zeggen dat alle werknemers van het bedrijf bij dezelfde zorgverzekeraar worden ondergebracht. De premie van een collectief contract kan tot 10% lager zijn dan die van eenzelfde individuele zorgverzekering. 257

zorg en ongevallen

Afhankelijk van het inkomen kan een verzekerde in aanmerking komen voor een

Eigen risico De basisverzekering kent een verplicht eigen risico per verzekeringsjaar voor iedere v e r z e k e r d e v a n 1 8 j a a r e n o u d e r. P e r 1 j a n u a r i 2 0 11 i s h e t e i g e n r i s i c o 1 7 0 e u r o ( d i t was in 2010 165 euro en in 2009 155 euro). Premie zorgverzekering

Dit verplichte eigen risico geldt niet voor de kosten van:

• consult van de huisarts

• (de meeste) tandheelkundige zorg tot 22 jaar

• verloskundige zorg

• kraamzorg

Naast de wettelijk verplichte vrijstellingen voor het verplichte eigen risico, kunnen zorgverzekeraars ervoor kiezen ook andere kosten buiten het verplichte eigen risico te h o u d e n . Va a k s t e l t d e z o r g v e r z e k e r a a r d a n w e l a a n v u l l e n d e e i s e n . E n k e l e v o o r b e e l d e n :

• v e r z e k e r d e m a a k t g e b r u i k v a n e e n v o o r k e u r s a a n b i e d e r ( e e n z o r g a a n b i e d e r

zorg en ongevallen

waarmee de verzekeraar speciale afspraken heeft gemaakt)

• v e r z e k e r d e g e b r u i k t g e n e e s - o f h u l p m i d d e l e n d i e d e z o r g v e r z e k e r a a r a a n b e v e e l t

• v e r z e k e r d e v o l g t e e n p r e v e n t i e p r o g r a m m a v o o r d i a b e t e s , d e p r e s s i e , h a r t - e n vaatziekten, chronisch obstructief longlijden of overgewicht.

Te g e m o e t k o m i n g v e r p l i c h t e i g e n r i s i c o c h r o n i s c h z i e k e n e n g e h a n d i c a p t e n ( W t c g ) Chronisch zieken en mensen met een handicap hebben bijna altijd hogere zorgkosten. Denk bijvoorbeeld aan diabetes patienten, mensen met psychische klachten, reuma, aandoeningen aan de nieren. Daarom hebben deze groepen onder bepaalde voorwaarden recht op Compensatie Eigen Risico. De overheid betaalt dan een deel van het verplichte eigen risico terug (Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg). Chronisch zieken of gehandicapten hebben recht op Compensatie Eigen Risico wanneer zij voldoen aan één van de volgende voorwaarden:

• A l s d e c h r o n i s c h z i e k e o f g e h a n d i c a p t e o p 1 j u l i 2 0 1 0 t e n m i n s t e e e n h a l f j a a r a a n e e n g e s l o t e n i n e e n AW B Z i n s t e l l i n g ( z o a l s e e n v e r p l e e g h u i s , v e r z o r g i n g s h u i s of een instelling voor beschermd wonen) verbleef.

• A l s d e c h r o n i s c h z i e k e o f g e h a n d i c a p t e e e n b e p a a l d e c h r o n i s c h e a a n d o e n i n g heeft waarvoor in 2008 en 2009 meer dan 180 standaarddagdoseringen van spe- cifieke stoffen in geneesmiddelen zijn afgeleverd. Een standaard dagdosering is een door de WHO vastgestelde hoeveelheid werkzame stof in geneesmiddelen die een volwassene gemiddeld per dag gebruikt.

• A l s d e c h r o n i s c h z i e k e o f g e h a n d i c a p t e z o w e l i n 2 0 0 7 a l s i n 2 0 0 8 w a r e n i n g e - deeld in een Diagnosekostengroep (DKG). Dit is meestal van toepassing als iemand in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een bepaalde chronische aan- doening.

Naast het verplichte eigen risico, hebben verzekerden de keuzemogelijkheid van een vrijwillig eigen risico. Dit eigen risico is vastgelegd in treden van elk € 100 (dus € 100, € 2 0 0 , . . . , € 5 0 0 ) e n g e l d t v o o r v e r z e k e r d e n v a n a f 1 8 j a a r. B i j e e n v r i j w i l l i g e i g e n r i s i co wordt door de verzekeraar een korting op de premie gegeven. 258

Ve r z e k e r a a r s z i j n v r i j i n h e t a a n b i e d e n v a n d e m o g e l i j k h e d e n t o t v r i j w i l l i g e i g e n r i s i c o , maar moeten in ieder geval ook een polis aanbieden zonder vrijwillig eigen risico. Sommige verzekeraars hanteren de wettelijk verplichte vrijstellingen (voor het verplich-

De verzekeraar is verder verplicht om de keuze van elke verzekerde voor een door hem aangeboden eigen risico te accepteren en ook moet de verzekeraar iedereen met hetzelfde eigen risico, dezelfde premiekorting geven. Convenant Samenloop zorgverzekeringen/reisverzekeringen Medische kosten in het buitenland kunnen zowel gedekt zijn op een zorgverzekering, een aanvullende ziektekostenverzekering als op een reisverzekering. Om het risico van dubbele of onvoldoende verzekering bij acute zorg in het buitenland te voorkomen,


te eigen risico, zoals consult van de huisarts) ook voor het vrijwillige eigen risico.

h e b b e n h e t Ve r b o n d v a n Ve r z e k e r a a r s e n Z o r g v e r z e k e r a a r s N e d e r l a n d h e t C o n v e n a n t

Het convenant is er om duidelijkheid voor verzekerden te scheppen over mogelijke samenloop en om richtlijnen te bieden voor verzekeraars over het nemen van regres in het geval van samenloop. De verzekeraars zijn niet verplicht om deel te nemen aan het convenant. Buitenlanddekking zorgverzekering De zorgverzekering dekt medische kosten die gemaakt worden in het buitenland. De hoogte en de wijze waarop de kosten gedekt zijn, is afhankelijk van de keuze die de verzekerde maakt bij het inroepen van die zorg. A l s e e n v e r z e k e r d e g e b r u i k t m a a k t v a n d e E u r o p e s e Ve r z e k e r i n g s k a a r t ( E H I C ) d a n heeft hij recht op de reguliere medische zorg van het betreffende land en krijgt daarvoor over het algemeen geen nota. De zorgverlener stuurt de nota dan naar Nederland voor betaling. Als in het betreffende land een eigen bijdrage voor bepaalde zorg van toepassing is, komt deze voor rekening van de verzekerde zelf. De EHIC is alleen geld i g i n d e l a n d e n v a n d e E U / E E R e n e e n a a n t a l Ve r d r a g s l a n d e n w a a r o n d e r T u n e s i ë e n Australië. A l s e e n v e r z e k e r d e b i n n e n d e E U / E E R e n d e Ve r d r a g s t a t e n g e e n g e b r u i k m a a k t v a n d e EHIC dan heeft verzekerde recht op vergoeding van de kosten op grond van de Zvw tot ten hoogste 100% van het Nederlandse tarief onder aftrek van het eventuele eigen risico. De eventuele eigen bijdrage van het betreffende land is bij een restitutiepolis niet van toepassing. Vo o r m e d i s c h e k o s t e n i n d e a n d e r e l a n d e n b i e d t d e z o r g v e r z e k e r i n g r e c h t o p v e r g o e ding van de kosten binnen de grenzen van de polisvoorwaarden tot ten hoogste 100% van het Nederlandse tarief onder aftrek van het eventuele eigen risico.

259

zorg en ongevallen

Samenloop Zorgverzekeringen/reisverzekeringen gesloten.

Buitenlanddekking aanvullende ziektekostenverzekering De aanvullende ziektekostenverzekering met een buitenlanddekking biedt dekking voor de medische kosten die boven het bedrag uitkomen dat door de (basis)zorgverzekering wordt vergoed. Er is net als bij de zorgverzekering geen dekking voor eigen bijdrage Premie zorgverzekering

op grond van de EHIC of het eigen risico van de zorgverzekering. Bij een aantal verzekeraars wordt de vergoeding beperkt tot een bepaald percentage van het Nederlands tarief (bijvoorbeeld 200%). De verzekering biedt daarnaast ook dekking voor het terughalen van een verzekerde naar Nederland (repatriëring) als dit medisch noodzakelijk is. Buitenlanddekking reisverzekering De reisverzekering met een dekking voor geneeskundige kosten biedt dekking voor

• d e m e d i s c h e k o s t e n d i e n i e t d o o r d e a n d e r e v e r z e k e r i n g e n g e d e k t z i j n

• d e e i g e n b i j d r a g e o p g r o n d v a n d e E H I C e n / o f h e t e i g e n r i s i c o v a n d e z o r g v e r -

zorg en ongevallen

zekering.

• d e m e d i s c h e n o o d z a k e l i j k e r e p a t r i ë r i n g v a n d e v e r z e k e r d e e n d e k o s t e n v a n h e t terughalen van de overige leden van het reisgezelschap.

Zorgverzekering

Medische kosten

Aanvullende

Reisverzekering

ziektekosten-

met dekking

verzekering met

geneeskundige

buitenlanddekking

kosten

Dekking op grond

Dekking binnen de

Dekking voor

van EHIC of 100%

grenzen van de

kosten die niet door

van het Nederlandse polisvoorwaarden.

de andere verzeke-

tarief.

ringen gedekt worden.

Eigen bijdrage

Geen dekking

Geen dekking

Dekking

Geen dekking

Dekking voor de

Dekking voor de

verzekerde indien

verzekerde indien

medisch noodzake-

medisch noodzake-

lijk

lijk;

en/of eigen risico zorgverzekering

Repatriëring

Dekking voor het reisgezelschap.

260

Alarmcentrale Hulpvragen van verzekerden komen bijna altijd binnen bij de alarmcentrale van de z o r g - o f r e i s v e r z e k e r a a r. O p g r o n d v a n h e t c o n v e n a n t m o e t d e v e r z e k e r a a r w a a r d e hulpvraag als eerste binnenkomt, de hulpverlening opstarten en garanties afgeven zoekende hoeft hierdoor maar met één verzekeraar te communiceren. De verzekeraar neemt vervolgens contact op met de overige betrokken verzekeraars om af te stemmen wie welke dekking biedt. Regres nemen Het convenant regelt ook dat de reisverzekeraar die de eerste melding krijgt, het recht van verhaal (regres) heeft op:

• d e z o r g v e r z e k e r a a r, v o o r d e m e d i s c h e k o s t e n o p g r o n d v a n d e Z v w ;

• d e z o r g - o f z i e k t e k o s t e n v e r z e k e r a a r, a l s d e g e m a a k t e m e d i s c h e k o s t e n g e d e k t


aan de hulp- en zorgverleners voor de door hen gemaakte medische kosten. De hulp-

• E r m a g 1 0 0 % v a n d e k o s t e n v e r h a a l d w o r d e n a l s d e r e i s v e r z e k e r i n g g e e n dekking biedt voor medische kosten

• E r m a g 5 0 % v a n d e k o s t e n v e r h a a l d w o r d e n a l s e r o o k e e n d e k k i n g i s o p de reisverzekering voor medische kosten.

• h e t s l a c h t o f f e r, a l s e r g e e n s p r a k e i s v a n e e n d e k k i n g v o o r m e d i s c h e k o s t e n o p de zorg-, aanvullende ziektekosten- en/of reisverzekering.

Als de alarmcentrale van de zorgverzekeraar de eerste melding krijgt, dan heeft deze het recht van verhaal op:

• d e r e i s v e r z e k e r a a r, v o o r z o v e r d e k o s t e n n i e t g e d e k t z i j n o p d e z o r g v e r z e k e r i n g

• E r m a g 1 0 0 % v a n d e n i e t g e d e k t e k o s t e n v e r h a a l d w o r d e n a l s e r g e e n sprake is van een aanvullende ziektekostenverzekering met buitenlanddekking;

• E r m a g 5 0 % v a n d e n i e t g e d e k t e k o s t e n v e r h a a l d w o r d e n a l s e r w e l s p r a k e

• h e t s l a c h t o f f e r, a l s d e k o s t e n n i e t o p e e n z o r g , z i e k t e k o s t e n - e n / o f r e i s v e r z e k e -

is van een aanvullende ziektekostenverzekering met buitenlanddekking. ring zijn gedekt.

261

zorg en ongevallen

zijn op een aanvullende ziektekostenverzekering

De zorgverzekeringsovereenkomst

De zorgverzekeringsovereenkomst Als een verzekerde een nieuw recht op de basisverzekering heeft (bijvoorbeeld als hij 18 jaar wordt of Nederlander wordt) moet hij zelf een basisverzekering afsluiten. Daarnaast heeft elke verzekerde elk jaar de mogelijkheid om naar een andere zorgverzekeraar over te stappen (oversluiten). Afsluiten en oversluiten Bij het sluiten van een basisverzekering moet altijd het burgerservicenummer (BSN) overlegd worden en daarnaast de volgende bewijsstukken:

• B i j e e n n i e u w r e c h t m o e t e e n b e w i j s o v e r l e g d w o r d e n w a a r u i t b l i j k t d a t d e p e r soon recht heeft op de basisverzekering. Heeft de verzekeringsplichtige een buitenlandse nationaliteit dan moet hij een verblijfsdocument of paspoort overleggen.

zorg en ongevallen

• B i j e e n b e s t a a n d r e c h t ( o v e r s t a p p e n ) m o e t e e n b e ë i n d i g i n g b e w i j s / p o l i s v a n d e vorige verzekering worden overlegd.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de aanmelding bij het ontstaan van het recht (nieuw recht) op de basisverzekering en de aanmelding bij een reeds bestaand recht.

• D e a a n m e l d i n g s t e r m i j n b i j h e t o n t s t a a n v a n h e t r e c h t i s 4 m a a n d e n v a n a f h e t moment dat de persoon verzekeringsplichtig is geworden.

• B i j b e s t a a n d r e c h t d i e n t d e v e r z e k e r d e e e n n i e u w e v e r z e k e r i n g a f t e s l u i t e n binnen vier weken voor de afloopdatum van de voorgaande verzekering.

Er kan op twee momenten sprake zijn van te late aanmelding:

1 . B i j h e t o n t s t a a n v a n r e c h t o p d e b a s i s v e r z e k e r i n g De aanmelding voor de basisverzekering dient binnen 4 maanden plaats te vinden nadat het recht is ontstaan. Meldt een verzekerde zich later aan dan is hij een boete verschuldigd van 130% van de premie die hij verschuldigd zou zijn b i j t i j d i g e a a n m e l d i n g v o o r h e t b e t r e f f e n d e p a k k e t g e d u r e n d e m a x i m a a l 5 j a a r. Over de periode tussen het ontstaan van het recht op verzekering en de ingangsdatum van de verzekering bestaat géén recht op vergoeding van gemaakte kosten.

262

C o r a w o r d t o p 1 6 j u n i 2 0 0 9 1 8 j a a r. Z i j ‘ v e r g e e t ’ e e n v e r z e k e r i n g t e s l u i t e n . Op 7 december van dat jaar rijdt ze met haar fiets naar de plaatselijke discotheek. Zij kijkt niet goed uit, raakt met haar voorwiel een stoep en knalt met haar hoofd tegen een lantaarnpaal. Cora wordt met spoed naar het ziekenhuis gebracht. Na een paar dagen verblijf in het ziekenhuis mag ze weer naar huis. De rekening valt enkele weken later op de deurmat. Cora schrikt hevig en denkt dat ze zich alsnog kan verzekeren. Zij gaat op 3 januari 2010 naar een zorgverzekeraar in haar omgeving. Daar aangekomen vraagt zij een verzekering aan met terugwerkende kracht vanaf 16 juni 2009. Helaas krijgt zij van een medewerker van de betreffende zorgverzekeraar te horen dat de dekking pas in kan gaan


Vo o r b e e l d t e l a t e a a n m e l d i n g b i j n i e u w r e c h t

vanaf 3 januari 2010. De ziekenhuisnota wordt niet vergoed. verjaardag heeft verzekerd, moet zij ook nog een boete betalen over de verstreken periode. Deze boete bedraagt 130% van de nominale premie over de niet verzekerde periode. Had Cora zich tijdig aangemeld, dan was de verzekering ingegaan op 16 juni 2009 en had zij geen boete hoeven betalen. Ook zou de ziekenhuisnota gewoon door de verzekeraar betaald zijn.

2 . B i j o v e r s l u i t e n n a a r e e n a n d e r e z o r g v e r z e k e r a a r Als iemand, buiten de jaarlijkse mogelijkheid hiertoe, zijn basisverzekering naar een andere zorgverzekeraar oversluit kan de polis niet met terugwerkende kracht worden opgemaakt. Als ingangsdatum geldt de datum van ontvangst van het verzoek voor een basisverzekering (indien alle benodigde stukken aanwezig zijn) of de datum van ontvangst van alle benodigde stukken. Ook kan de verzekerde een ingangsdatum in de toekomst opgeven. Ook in deze situatie wordt er een boete opgelegd als beide verzekeringen voor wat betreft de beëindigingsdatum en ingangsdatum niet op elkaar aansluiten. De verzekerde heeft over de periode die tussen de beëindigingsdatum van de oude basisverzekering en de ingangsdatum van de nieuwe basisverzekering ligt geen recht op vergoeding van de gemaakte zorgkosten.

263

zorg en ongevallen

Omdat Cora zich niet binnen 4 weken na haar 18e


Beëindiging van de polis De verzekerde heeft de volgende mogelijkheden om zijn basisverzekering op te zeggen: • Jaarlijks

De verzekeringnemer heeft zoals gezegd jaarlijks de mogelijkheid om de zorgverzekering te beëindigen. De opzegging moet voor 1 januari gebeuren. Natuurlijk moet er wel op tijd een zorgverzekering afgesloten worden bij een a n d e r e z o r g v e r z e k e r a a r. D a t k a n t o t u i t e r l i j k 1 f e b r u a r i . D e n i e u w e v e r z e k e r i n g g a a t a l t i j d ( e v e n t u e e l m e t t e r u g w e r k e n d e k r a c h t ) i n o p 1 j a n u a r i v a n d a t j a a r. • Bij dubbele verzekering

De verzekeringsplichtige kan er altijd voor kiezen een zelfstandige zorgverzekering af te sluiten, omdat de relatie met de huidige verzekeringnemer is

zorg en ongevallen

gewijzigd. Dit kan voorkomen bij:

• E c h t s c h e i d i n g .

• K i n d e r e n d i e h e t h u i s u i t g a a n e n b e s l u i t e n e r g e n s a n d e r s e e n z o r g v e r z e k e ring af te sluiten.

• E e n w e r k n e m e r d i e u i t d i e n s t g a a t e n z i c h e l d e r s v e r z e k e r d . D e w e r k g e v e r kan, mits hij verzekeringnemer is, de zorgverzekering opzeggen. Om dubbele verzekering te voorkomen, kan de verzekeringnemer van de eerste zorgverzekering in bovenstaande situaties de polis beëindigen. De oorspronkelijke verzekeringnemer kan de oude zorgverzekering opzeggen met ingang van de dag dat de verzekerde een nieuwe zorgverzekering krijgt. Hierbij dient de opzegging bij de zorgverzekeraar voor de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering binnen te zijn. In andere gevallen wordt de einddatum van de oude zorgverzekering de eerste van de tweede kalendermaand, volgend op de datum dat de zorgverzekering is opgezegd.

Vo o r b e e l d o p z e g g e n z o r g p o l i s De nieuwe zorgverzekering gaat per 1 april in. Wordt de oude zorgpolis voor 1 april opgezegd, dan is de einddatum van de oude zorgpolis 31 maart. Wordt de oude zorgpolis pas op 13 april opgezegd, dan is de einddatum van de oude zorgpolis 1 juni (want juni is de 2e kalendermaand, volgend op april).

• Bij aanpassing van de premie en/of de voorwaarden Wa n n e e r d e z o r g v e r z e k e r a a r d e v o o r w a a r d e n i n n e g a t i e v e z i n a a n p a s t , h e e f t de verzekeringnemer het recht zijn verzekering op te zeggen per de wijzigingsdatum. De verzekeringnemer dient binnen een maand na bekendmaking van de wijziging, zijn verzekering op te zeggen. Als de zorgverzekeraar de premiegrondslag verhoogt, kan de verzekeringnemer de zorgverzekering opzeggen.

264

laten ingaan per de 1e dag van de tweede maand volgend op de maand waarin de wijziging bekend wordt gemaakt. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering opzeggen in de periode gelegen tussen het bekend maken van de premieverhoging en de inwerkingtreding hiervan. De zorgverzekering wordt beëindigd per de 1e dag van de tweede maand volgend op de datum dat de verzekeringnemer de zorgverzekering opzegt. De overheid kan door middel van een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) op elk moment de omvang van het te verzekeren pakket wijzigen. Deze aanpassing van het pakket geeft de verzekeringnemer niet het recht om zijn zorgverzekering op te zeggen. In de Zorgverzekeringswet is een artikel opgenomen dat de zorgverzekeraars verbiedt


De zorgverzekeraar mag de voorgenomen wijziging van de premiegrondslag pas

de basisverzekering en de aanvullende verzekering te koppelen. Indien een verzekerde zekering beëindigen, tenzij de verzekerde dit zelf doorgeeft. In een aantal situaties heeft de zorgverzekeraar het recht de dekking van de zorgverzekering te beëindigen:

• Bij wanbetaling De verzekeringnemer die zijn premie niet voldoet, loopt het risico dat de zorgverzekeraar de dekking van de zorgverzekering per de premievervaldatum opschort en deze eventueel beëindigt. De zorgverzekering kan echter nooit met terugwerkende kracht beëindigd worden. De verzekeringnemer die op de premievervaldatum zijn premie niet heeft voldaan, wordt door de zorgverzekeraar aangemaand. De verzekeringnemer krijgt minimaal 14 dagen de tijd om alsnog zijn premie te voldoen. Als de premie na het verstrijken van de termijn nog niet betaald is, dan kan de zorgverzekeraar de zorgverzekering beëindigen, echter dus nooit met terugwerkende kracht. Beëindiging van de zorgverzekering vanwege wanbetaling is niet mogelijk bij verzekerden in detentie.

• Bij fraude Er is sprake van fraude als een verzekerde bij aanmelding zaken verzwijgt of verdraait, die voor de acceptatie van belang zijn of als hij ditzelfde in een later stadium doet om een schade-uitkering te krijgen. De zorgverzekeraar heeft op basis van het Burgerlijk Wetboek de mogelijkheid om bij geconstateerde fraude de zorgverzekering te beëindigen.

265

zorg en ongevallen

zijn zorgverzekering opzegt, dan mag de zorgverzekeraar niet ook de aanvullende ver-


Andere redenen voor tussentijds beëindigen van een zorgpolis waarbij in principe de zorgverzekering eindigt op de dag volgend op de gebeurtenis, zijn:

• D e v e r g u n n i n g v a n e e n z o r g v e r z e k e r a a r o m d e Z v w u i t t e v o e r e n w o r d t i n g e t r o k -

• D e v e r z e k e r d e v e r h u i s t n a a r b u i t e n h e t w e r k g e b i e d v a n e e n n i e t l a n d e l i j k w e r -

ken. k e n d e z o r g v e r z e k e r a a r. H i e r b i j i s d e b e ë i n d i g i n g d a t u m d e e e r s t e d a g v a n d e tweede kalendermaand volgend op de datum van verhuizing.

• B i j o v e r l i j d e n .

• E i n d e v a n d e v e r z e k e r i n g s p l i c h t d o o r m i l i t a i r e d i e n s t e n v e s t i g i n g i n h e t b u i t e n l a n d , a l s h i e r d o o r d e AW B Z - v e r z e k e r i n g e i n d i g t .

In de eerste twee situaties heeft de zorgverzekeraar de plicht om de verzekeringnemer tenminste twee maanden voor het einde van de zorgverzekering persoonlijk op de

zorg en ongevallen

hoogte te stellen. Hierbij wordt de datum en reden van beëindiging genoemd. De verzekeringnemer of eventuele nabestaanden hebben de plicht om alle wijzigingen die kunnen leiden tot beëindiging van de zorgverzekering aan de zorgverzekeraar door t e g e v e n . Wa n n e e r d e w i j z i g i n g l e i d t t o t b e ë i n d i g i n g v a n d e z o r g v e r z e k e r i n g d a n h e e f t de zorgverzekeraar de plicht dit zo snel mogelijk aan de verzekeringnemer door te geven. Wa n n e e r d e z o r g v e r z e k e r i n g o m w e l k e r e d e n d a n o o k e i n d i g t , v e r s t r e k t d e z o r g v e r zekeraar aan de verzekeringnemer en aan de verzekerde (als dit een andere persoon is) een bewijs van beëindiging. Als de zorgverzekering vanwege het vervallen van de verzekeringsplicht wordt beëindigd, dan moet dit op het beëindigingbewijs worden vermeld. Regeling wanbetalers zorgpremie Zorgverzekeraars hebben zoals gezegd het recht een verzekering te beëindigen als de verzekeringspremie niet betaald wordt. Iemand zou dan onverzekerd kunnen raken en eventuele kosten van medische zorg zelf moeten betalen. Omdat dit ongewenst is, heeft de overheid de Regeling wanbetalers zorgpremie ingesteld. Deze zorgt ervoor dat verzekerden niet geroyeerd worden door zorgverzekeraars wanneer zij hun premie voor de basisverzekering niet tijdig betalen. Hieronder volgt een overzicht van de stappen binnen deze regeling:

1 . N a m a x i m a a l 2 m a a n d e n b e t a l i n g s a c h t e r s t a n d k r i j g t d e v e r z e k e r d e v a n z i j n zorgverzekeraar een aanbod voor een betalingsregeling. Gaat hij daar niet op in of houdt hij zich niet aan de afgesproken regeling, dan krijgt hij een waarschuwingsbrief.

2 . N a e e n p r e m i e a c h t e r s t a n d v a n 6 m a a n d e n m o e t d e z o r g v e r z e k e r a a r d e w a n b e taler aanmelden bij het College voor Zorgverzekeringen (CvZ). De zorgverzek e r a a r s t e l t d e w a n b e t a l e r h i e r v a n s c h r i f t e l i j k o p d e h o o g t e . Va n a f d a t m o m e n t s t o p t d e v e r z e k e r d e o o k o f f i c i e e l m e t p r e m i e b e t a l i n g a a n d e z o r g v e r z e k e r a a r. De zorgverzekeraar ontvangt een bijdrage van de overheid voor de premie die zij misloopt.

266

3 . H e t C V Z i n t m a a n d e l i j k s e e n v e r h o o g d e , z o g e n a a m d e b e s t u u r s r e c h t e l i j k e p r e mie. Deze is door de overheid vastgesteld op 130% van de standaard zorgpremie (zo'n 130 euro per maand). Als iemand loon of een uitkering ontvangt, wordt het bedrag zoveel mogelijk ingehouden op het loon of de uitkering.

4 . M e t h e t b e t a l e n v a n d e b e s t u u r s r e c h t e l i j k e p r e m i e a a n h e t C v Z , w o r d t d e b e t a lingsachterstand die de verzekerde al had bij de zorgverzekeraar niet opgelost. De wanbetaler dient hiervoor zelf een terugbetalingsregeling te sluiten met zijn z o r g v e r z e k e r a a r.

5 . D e z o r g v e r z e k e r a a r m e l d t d e v e r z e k e r d e a f b i j h e t C v Z w a n n e e r d e a c h t e r standen in premie zijn terugbetaald of wanneer schuldhulpverlening is aangevraagd.

6 . Z o d r a d e z o r g v e r z e k e r a a r d e v e r z e k e r d e h e e f t a f g e m e l d b i j h e t C v Z , s t o p t h e t CvZ met het innen van de bestuursrechtelijke premie.


de Zorgverzekeringswet. Kosten worden vergoed zoals vermeld in de verzekeringspolis. Eventuele rekeningen kan verzekerde bij zijn zorgverzekeraar indienen. Na een termijn van vier weken respectievelijk vier maanden legt het CVZ een bestuurlijke boete op aan:

• b e s t a a n d e v e r z e k e r i n g s p l i c h t i g e n d i e b i j h e t b e ë i n d i g e n v a n e e n z o r g v e r z e k e ring niet binnen vier weken een nieuwe zorgverzekering hebben gesloten (de zgn. 'overstappers');

• a a n n i e u w e v e r z e k e r i n g s p l i c h t i g e n d i e n i e t b i n n e n v i e r m a a n d e n n a h e t o n t s t a a n van die verplichting een zorgverzekering hebben gesloten. Denk hierbij aan immigranten, grensarbeiders en pasgeborenen (bij deze laatsten berust de verplichting uiteraard bij de ouders).

Kinderen die na het bereiken van het 18e jaar zelfstandig een zorgverzekering (wensen te) sluiten, worden beschouwd als bestaande verzekeringsplichtigen. Dus hiervoor geldt de termijn van vier weken. Zorgverzekering moet gesloten zijn binnen vier weken Bestaande verzekeringsplichtigen die overstappen Kinderen van 18 jaar en ouder die zelfstandig een zorgverzekering willen sluiten Nieuwe verzekeringsplichtigen

Zorgverzekering moet gesloten zijn binnen vier maanden

X

X

X

267

zorg en ongevallen

Het grote pluspunt van de regeling is dat wanbetalers verzekerd blijven voor zorg uit


Het CvZ legt ook een bestuurlijke boete op aan diegenen die:

• i n e e n E U - / E E R - v e r d r a g s l a n d w o n e n ,

• z i c h v o o r h u n r e c h t o p z o r g i n d a t l a n d m o e t e n a a n m e l d e n b i j h e t C V Z e n

• z i c h n i e t a a n m e l d e n b i n n e n v i e r m a a n d e n n a h e t o n t s t a a n v a n h u n r e c h t o p zorg.

Regeling rond medisch noodzakelijke zorg aan illegalen De Koppelingswet bepaalt dat 'vreemdelingen zonder verblijfsvergunning' (verder aangeduid als illegalen) geen recht hebben op o.a. een basisverzekering volgens de Zorgverzekeringswet. Niettemin kan medisch noodzakelijke hulp hen niet worden geweigerd. Illegalen dienen de kosten hiervan zelf te betalen. Als zij dit niet kunnen, kan een zorgaanbieder sinds 1 januari 2009 onder voorwaarden aanspraak maken op een financiële vergoeding van oninbare kosten conform een nieuwe regeling die het CvZ uitvoert. Deze regeling komt in de plaats van de tot dan toe bestaande

zorg en ongevallen

Regeling Stichting Koppeling. Naast illegalen geldt de regeling ook voor vreemdelingen die rechtmatig in Nederland verblijven op grond van artikel 8, leden f of h, v a n d e Vr e e m d e l i n g e n w e t . Z i j b e s c h i k k e n o v e r e e n d o c u m e n t v a n d e I m m i g r a t i e - e n Naturalisatiedienst (IND) waarop deze status wordt vermeld. De nieuwe regeling onderscheidt twee soorten medisch noodzakelijke zorg:

• d i r e c t t o e g a n k e l i j k e z o r g : d i t i s d e z o r g d i e z o n d e r r e c e p t , v e r w i j z i n g o f i n d i catie kan worden ingeroepen en doorgaans ook direct moet worden verleend. Hieronder valt de meeste eerstelijnszorg (met uitzondering van farmaceutische hulp) en de acute ziekenhuiszorg. Zorgaanbieders kunnen de oninbare kosten van direct toegankelijke zorg aan illegalen gedeeltelijk (meestal 80%) declareren bij het CvZ;

• n i e t - d i r e c t t o e g a n k e l i j k e z o r g : d e z e z o r g i s p a s t o e g a n k e l i j k n a r e c e p t , v e r w i j zing of indicatiestelling. Het gaat dan om zorg geleverd door apotheken, ziekenhuizen, GGZ-instellingen, verpleeghuizen en ambulancediensten. Alleen zorgaanbieders die het CvZ voor dit doel heeft gecontracteerd, kunnen aanspraak maken op een tegemoetkoming in de kosten.

Als een zorgaanbieder in aanmerking wil komen voor een tegemoetkoming in de oninbare kosten moet aan vier voorwaarden zijn voldaan:

1 . e r m o e t s p r a k e z i j n v a n e e n ( g e d e e l t e l i j k ) o n b e t a a l d e r e k e n i n g . Als de verschuldigde kosten door of namens de patiënt kunnen worden betaald, kan een zorgaanbieder geen beroep doen op de regeling;

2 . d e p a t i ë n t i s o n v e r z e k e r d é n o n v e r z e k e r b a a r a l s g e v o l g v a n d e K o p p e l i n g s w e t . Dit geldt vaak voor illegale migranten, uitgeprocedeerde asielzoekers, nietuitzetbaren en mensen die zijn verwikkeld in een aanvraagprocedure voor een verblijfsvergunning.

3 . h e t m o e t g a a n o m m e d i s c h n o o d z a k e l i j k e z o r g . De zorgaanbieder bepaalt of de verleende zorg medisch noodzakelijk was, gezien de aard van de prestatie en de verwachte duur van het verblijf;

268

4 . d e z o r g m o e t o n d e r d e e l z i j n v a n h e t b a s i s z o r g p a k k e t o f d e A W B Z .

M e t i n g a n g v a n 1 5 m a a r t 2 0 11 w o r d e n o n v e r z e k e r d e n o p g e s p o o r d v o l g e n s d e a a n p a k u i t d e W e t A c t i e v e o p s p o r i n g o n v e r z e k e r d e n . D e S o c i a l e Ve r z e k e r i n g s b a n k , h e t C o l l e g e voor Zorgverzekeringen en het Centraal Justitieel Incasso Bureau voeren de wet uit.

1 . O n v e r z e k e r d e n w o r d e n d o o r b e s t a n d s v e r g e l i j k i n g o p g e s p o o r d . Z i j k r i j g e n e e n brief van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ). Het CvZ wijst ze daarin op hun verzekeringsplicht en spoort ze aan een zorgverzekering af te sluiten. Laten zij dit na, dan krijgen ze een boete.

2 . A l s n a e e n n i e u w e b e s t a n d s v e r g e l i j k i n g b l i j k t d a t d e b e t r o k k e n e n o g s t e e d s niet is verzekerd, wordt voor de tweede keer een boete opgelegd. 3 . B l i j k e n m e n s e n n a t w e e b o e t e s n o g s t e e d s o n v e r z e k e r d t e z i j n , d a n v e r z e k e r t h e t C v Z d e z e p e r s o n e n b i j e e n z o r g v e r z e k e r a a r. D e s t a n d a a r d p r e m i e w o r d t d a n ingehouden op de inkomsten van de betreffende persoon.

zorg en ongevallen


Wet Actieve opsporing onverzekerden

269

Ongevallenverzekering Lang niet alle voorzieningen die na een ongeval nodig zijn, worden door de overheid vergoed. Alleen al in Nederland gebeuren per jaar ruim 3 miljoen ongelukken waarbij Ongevallenverzekering

sprake is van letsel. Ve e l m e n s e n d e n k e n d a t d e k a n s o p e e n o n g e v a l h e t g r o o t s t i s i n h e t v e r k e e r. D a t is niet juist. De meeste ongevallen (zo'n 60%) vinden plaats in en om het huis en bij sport en spel. Pas dan komt werk (30%) en verkeer (10%). Dat is ook logisch, want van de 8.760 uur die een jaar telt, wordt gemiddeld ongeveer 7.000 uur thuis doorgebracht. De basisvoorzieningen (bijvoorbeeld WIA) zijn niet voldoende om de gevolgen van blijvende invaliditeit volledig op te vangen. Een uitkering op een ongevallenverzekering kan daarom goed van pas komen als er

zorg en ongevallen

allerlei extra kosten moeten worden gemaakt, zoals aanpassingen in huis of om inkomensverlies voor een deel te compenseren. De ongevallenverzekering keert een afgesproken bedrag uit als het in de polis afgesproken gebeurtenis zich voordoet. Ongevallenverzekeringen zijn sommenverzekeringen. Er is geen verband met werkelijk geleden, objectief vast te stellen schade. Ook de schuldvraag is niet relevant, een ongeval is een ongeval. Als dat leidt tot (algehele of gedeeltelijke) blijvende invaliditeit dan keert de ongevallenverzekering het afgesproken bedrag uit. Een ongeval is een 'plotseling, van buitenaf, onafhankelijk van de wil van de verzekerde, rechtstreeks op het lichaam inwerkend geweld met lichamelijk letsel of de dood tot gevolg'. Ve e l v e r z e k e r a a r s h e b b e n e e n u i t g e b r e i d e r e e k s v a n v o o r v a l l e n g e d e f i n i e e r d w a t o o k als ongeval kan worden beschouwd. Een voorbeeld hiervan is te vinden op de volgende pagina.

Vo o r b e e l d 1 o n g e v a l l e n v e r z e k e r i n g L e o n d e J o n g i s e n t h o u s i a s t d u i k e r. D o o r z u u r s t o f g e b r e k moet Leon heel snel naar boven. Door het drukverschil dat hierbij ontstaat, krijgt hij caissonziekte. Letsel door acute vergiftiging als gevolg van het plotseling en ongewild binnenkrijgen van stoffen is weliswaar geen ongeval, maar wordt wel als zodanig beschouwd. Heeft Leon een ongevallenverzekering afgesloten met bijvoorbeeld de rubrieken A en B dan keert de verzekeraar de schade uit.

270

De dekking is wereldwijd en 24 uur per dag geldig.

Uit de polisvoorwaarden van een willekeurige verzekeraar Naast het begrip ongeval, zoals dat in de Algemene Begripsomschrijvingen staat vermeld, verstaan wij onder ongeval ook:

a. acute vergiftiging door het plotseling en ongewild binnenkrijgen van gassen, d a m p e n e n v l o e i b a r e o f v a s t e s t o f f e n . Ve r g i f t i g i n g d o o r h e t b i n n e n k r i j g e n v a n allergenen of ziektekiemen is hiervan uitgezonderd;

b. plotseling en ongewild binnenkrijgen van stoffen of voorwerpen in het spijsverteringskanaal, de luchtwegen, de ogen en/of de oren, waardoor inwendig letsel ontstaat. Letsel door het binnenkrijgen van allergenen of

Ongevallenverzekering

2. Ongeval

c. besmetting of vergiftiging door een onvrijwillige val in het water of een

d. bevriezing, verbranding, verdrinking, verstikking, zonnesteek, hitteberoerte,

andere vloeibare of vaste stof; blikseminslag en de lichamelijke gevolgen van elektrische ontladingen en etsing door bijtende stoffen;

e. verhongering, verdorsting, uitputting en zonnebrand als de verzekerde geïsoleerd raakt bij een natuurramp, instorting, invriezing, insneeuwing, noodlanding, schipbreuk of door een andere grote algemene ramp;

f. plotselinge verstuiking, ontwrichting en spier- en bandweefselscheuring. De aard en de plaats van deze letsels moeten geneeskundig vast te stellen zijn;

g. complicaties en verergeringen van het ongevalletsel die een direct gevolg zijn van eerste hulpverlening of van een behandeling die door een ongeval noodzakelijk is geworden. Deze behandeling moet zijn verricht door of op voorschrift van een door de bevoegde instanties erkende arts;

h. wondinfectie of bloedvergiftiging die een direct gevolg is van een ongevalletsel;

i . H I V- b e s m e t t i n g d i e h e t g e v o l g i s v a n e e n b l o e d t r a n s f u s i e o f e e n i n j e c t i e met een besmette naald tijdens een (be)handeling die door een arts is voorgeschreven. Deze (be)handeling moet uitgevoerd zijn door een door de bevoegde instanties erkende arts of verpleegkundige in een door de bevoegde instanties erkend ziekenhuis;

j. whiplashtrauma gevolgd door het post-whiplashsyndroom, waaronder wij in ieder geval verstaan lichamelijk functionele beperkingen die het gevolg zijn van een cervikaal of lumbaal acceleratie-/deceleratieletsel van de wervelkolom;

k. een ongeval dat de verzekerde overkomt tijdens handelingen die hij

l. een ongeval dat de verzekerde overkomt tijdens rechtmatige zelfverdediging.

verricht om mensen, dieren, zaken en/of zichzelf te redden;

271

zorg en ongevallen

ziektekiemen is hiervan uitgezonderd;

R u brieken Er kan gekozen worden uit verschillende te verzekeren rubrieken al dan niet in comb i n a t i e m e t e l k a a r. H e t u i t s l u i t e n d v e r z e k e r e n v a n h e t i n v a l i d i t e i t s r i s i c o ( r u b r i e k B ) i s meestal niet mogelijk.

zorg en ongevallen


Per rubriek wordt een bedrag verzekerd, dat wordt uitgekeerd als het evenement zich voordoet; het gaat daarbij om een bedrag ineens bij overlijden en bij invaliditeit en om een periodieke uitkering van maximaal twee jaar bij arbeidsongeschiktheid. Bij gedeeltelijke invaliditeit en/of arbeidsongeschiktheid volgt een prorata-uitkering. Doorgaans kunnen ook nog tot een bepaald maximumbedrag medische kosten of tandartskosten als gevolg van een ongeval worden meeverzekerd. De meest voorkomende dekkingsrubrieken van de ongevallenverzekering zijn:

A. overlijden

B. blijvende invaliditeit

C. tijdelijke arbeidsongeschiktheid

D. geneeskundige kosten

Rubriek A Op rubriek A is verzekerd een kapitaaluitkering (uitkering ineens) bij overlijden ten gevolge van een ongeval. In de praktijk bieden verzekeraars bedragen aan tot ongeveer € 10.000. Mocht er al een uitkering gedaan zijn in verband met blijvende invaliditeit dan wordt de overlijdensuitkering met dat bedrag gekort. Als de uitkering voor blijvende invaliditeit hoger is dan de overlijdensuitkering, dan wordt het meerdere niet teruggevorderd. De premie voor rubriek A is niet aftrekbaar voor de inkomstenbelasting. De uitkering is niet belast. Wel zijn mogelijk successierechten verschuldigd. Rubriek B Rubriek B geeft een uitkering bij gehele of gedeeltelijke blijvende invaliditeit. Het verzekerde bedrag is een vast bedrag en vaak een veelvoud van het verzekerde kapitaal onder rubriek A. Bij gedeeltelijke invaliditeit wordt een percentage uitgekeerd, op basis van de Gliedertaxe. Dit is een tabel waarin voor verlies of functieverlies van ledematen of zintuigen de mate van invaliditeit is vastgesteld. Er worden van invaliditeit twee vormen onderscheiden:

1.functionele invaliditeit blijvende verminderde geschiktheid (invaliditeit) zoals deze medisch is vastgesteld, zonder rekening te houden met het beroep van de betreffende persoon.

2.beroepsinvaliditeit blijvende verminderde geschiktheid om het beroep uit te oefenen dat voorheen werd uitgeoefend, of op basis van de capaciteiten van voor de invaliditeit uitgeoefend had kunnen worden.

Wa t p r e c i e s o n d e r i n v a l i d i t e i t w o r d t v e r s t a a n i n h e t k a d e r v a n d e v e r z e k e r i n g , i s opgenomen in de polisvoorwaarden. 272

De procedure voor vaststelling van de mate van invaliditeit is van groot belang bij de k e u z e v o o r e e n v e r z e k e r a a r. E e n g o e d e p o l i s k e n t e e n m a x i m a l e t e r m i j n v o o r d e v a s t stelling van de schade. Sommige verzekeringsmaatschappijen stellen geen termijn, hetgeen voor de verzekerde kan inhouden dat hij bij een ongeval jaren moet wachten Ongevallenverzekering

voordat de verzekeraar tot een uitkering overgaat.

Uit de polisvoorwaarden van een willekeurige (goede) verzekeraar

2. Het bedrag van de uitkering voor blijvende invaliditeit stellen wij vast, zodra met betrekking tot het letsel dat de verzekerde heeft opgelopen een eindtoestand is bereikt.

3. De mate van invaliditeit wordt uiterlijk 24 maanden na de melding van het ongeval vastgesteld. Als de verzekerde daar de voorkeur aan geeft stellen wij de vaststelling uit. Als tot een dergelijk uitstel wordt besloten, kunnen wij

De premie voor rubriek B is als het gaat om een kapitaaluitkering ineens, niet aftrekbaar voor de inkomstenbelasting. De uitkering is dan ook niet belast. Er bestaan ongevallenverzekeringen waarbij rubriek B een periodieke uitkering kent. In dat geval i s d e p r e m i e w e l f i s c a a l a f t r e k b a a r, m a a r i s d e u i t k e r i n g b e l a s t .

273

zorg en ongevallen

één of meer voorschotten op het vermoedelijk uit te keren bedrag verlenen.

Vo o r b e e l d d e e l G l i e d e r t a x e v a n e e n w i l l e k e u r i g e v e r z e k e r a a r 2. In de gevallen die hierna staan vermeld, keren wij het daarachter vermelde per-


centage van het verzekerde bedrag uit:

• v e r l i e s v a n h e t g e h e l e g e z i c h t s v e r m o g e n v a n b e i d e o g e n 1 0 0 % ;

• v e r l i e s v a n h e t g e h e l e g e z i c h t s v e r m o g e n v a n 1 o o g 3 0 % . Als wij op grond van deze verzekering al een uitkering voor verlies van het gehele gezichtsvermogen van het andere oog hebben gedaan 70%;

• v e r l i e s v a n h e t g e h e l e g e h o o r v e r m o g e n v a n b e i d e o r e n 6 0 % ;

• v e r l i e s v a n h e t g e h e l e g e h o o r v e r m o g e n v a n 1 o o r 2 5 % . Als wij op grond van deze verzekering al een uitkering voor verlies van het gehele gehoorvermogen van het andere oor hebben gedaan 35%;

• v e r l i e s v a n h e t g e h e l e s p r a a k v e r m o g e n 5 0 % ;

• v e r l i e s v a n e e n l o n g 2 5 % ;

• v e r l i e s v a n d e m i l t 5 % ;

zorg en ongevallen

en bij algeheel verlies of het verlies van het gebruiksvermogen van:

• e e n a r m t o t i n h e t s c h o u d e r g e w r i c h t 7 5 % ;

• e e n a r m i n o f b o v e n h e t e l l e b o o g g e w r i c h t 7 0 % ;

• e e n h a n d o f e e n a r m b e n e d e n h e t e l l e b o o g g e w r i c h t 6 5 % ;

• e e n d u i m 2 5 % ;

• e e n w i j s v i n g e r 1 5 % ;

• e e n m i d d e l v i n g e r 1 2 % .

In de praktijk zijn de verzekerde bedragen voor rubriek B twee keer zo hoog als voor rubriek A.

Vo o r b e e l d 2 o n g e v a l l e n v e r z e k e r i n g S j o e r d , e e n f e r v e n t a m a t e u r d e l t a v l i e g e r, h e e f t e e n p r o b l e e m tijdens zijn landing. Door een windvlaag raakt hij uit de koers en hoewel hij uit alle macht probeert op de juiste plek te landen, raakt hij een kerktoren en komt draaiend en rollend op de grond terecht. Sjoerd breekt hierbij zijn hand en heeft blijvend ernstig rugletsel. Sjoerd heeft een ongevallenverzekering met voor rubriek A een verzekerd bedrag van € 25.000 en voor rubriek B € 125.000. Er is sprake van een ongeval in de zin van de voorwaarden van de ongevallenverzekering (er is geen uitsluiting van toepassing). De verzekeraar zal de mate van invaliditeit kunnen vaststellen op basis van een medische rapportage, omdat rugletsel niet met name genoemd wordt in de Gliedertaxe.

274

Rubriek C Rubriek C keert gedurende een bepaalde periode een bedrag per dag of week uit, bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid als gevolg van een ongeval. De uitkeringen op rubriek C zijn periodieke uitkeringen. De premie is dus aftrekbaar voor de inkomstenbelasting.

Rubriek D Rubriek D vergoedt de medische kosten die gemaakt worden ten gevolge van een o n g e v a l . E r s t a a t e e n m a x i m u m b e d r a g v o o r. A l s d e k o s t e n o o k o p e e n a n d e r e p o l i s , bijvoorbeeld de basiszorgverzekering zijn gedekt, dan worden deze kosten niet op de ongevallenverzekering uitgekeerd. Rubriek D is dus een subsidiaire dekking. De premie voor rubriek D kan fiscaal worden aangemerkt als 'buitengewone lasten in


De uitkering is belast.

verband met ziekte'. De onder deze rubriek gedane vergoedingen zijn onbelast. Het een hoge drempel door de fiscus vastgesteld. De rubrieken A, B en C zijn sommenverzekeringen. Rubriek D is een zuivere schadeverzekering. De verzekeraar kan dus de door hem betaalde schade verhalen op een eventueel aansprakelijke derde. De rubrieken A en B worden in de praktijk het meest gesloten. Steeds vaker wordt (door de beperkingen in de zorgverzekering) er ook een dekking voor tandheelkundige kosten opgenomen in verband met een ongeval. Dit is dan verzekerd op rubriek E. Uitsluitingen Behalve de algemene uitsluitingen, zoals atoomkernreacties, molest, opzet, etc. is een aantal veel voorkomende uitsluitingen op de ongevallenverzekering:

• o v e r l i j d e n v a n d e v e r z e k e r d e d o o r z e l f d o d i n g o f b l i j v e n d e i n v a l i d i t e i t d i e i s o n t staan door een poging daartoe;

• o n g e v a l l e t s e l d a t i s o n t s t a a n , b e v o r d e r d o f v e r e r g e r d d o o r g r o v e s c h u l d v a n d e verzekerde of een begunstigde;

• e e n o n g e v a l d a t d e v e r z e k e r d e i s o v e r k o m e n a l s g e v o l g v a n o v e r m a t i g a l c o h o l gebruik;

• g e b r u i k v a n g e n e e s m i d d e l e n , b e d w e l m e n d e , v e r d o v e n d e o f o p w e k k e n d e m i d d e len (tenzij voorgeschreven door een arts);

• e e n o n g e v a l d a t d e v e r z e k e r d e i s o v e r k o m e n a l s b e s t u u r d e r o f p a s s a g i e r v a n een motor of bromfiets, zonder dat hij daarbij een valhelm droeg. Deze uitsluiting geldt niet als de verzekerde aantoont dat het letsel geen gevolg is van het niet dragen van een valhelm;

• e e n o n g e v a l d a t d e v e r z e k e r d e i s o v e r k o m e n i n d e t i j d d a t h i j g e b r u i k m a a k t v a n een luchtvaartuig anders dan als passagier;

• e e n o n g e v a l d a t d e v e r z e k e r d e i s o v e r k o m e n b i j d e t r a i n i n g v o o r, h e t v o o r bereiden op of het deelnemen aan gevaarlijke activiteiten of sporten, zoals abseilen, bergbeklimmen, bungee jumping, wildwatervaren, raften, snelheidsritten en wedstrijden met motorrijtuigen of motorvaartuigen. 275

zorg en ongevallen

gaat hier namelijk om werkelijk geleden schade. Wel is voor deze buitengewone lasten

P remie De premie is met name afhankelijk van het beroep van de verzekerde. Bij het sluiten van een (persoonlijke) ongevallenverzekering dient een aanvraagformulier en een (beknopte) gezondheidsverklaring ingevuld te worden. Ongevallenverzekering

Er wordt een aantal vragen gesteld dat specifiek is gericht op het risico, zoals:

• h e t b e r o e p v a n d e k a n d i d a a t - v e r z e k e r d e ;

• d e b e o e f e n d e s p o r t e n e n h o b b y ’ s v a n d e k a n d i d a a t - v e r z e k e r d e ;

• d e t e v e r z e k e r e n b e d r a g e n v a n d e r u b r i e k e n / r i s i c o ’ s .

Ook de gezondheid van de verzekeringskandidaat kan invloed hebben op de hoogte van de premie die hij betaalt. Ve r d e r w o r d t v a a k e e n l e e f t i j d s g r e n s g e h a n t e e r d v o o r h e t a f s l u i t e n v a n e e n o n g e v a l l e n v e r z e k e r i n g v a n 6 0 j a a r. D e v e r z e k e r i n g e i n d i g t m e e s t a l w a n n e e r d e v e r z e k e r d e e e n

zorg en ongevallen

leeftijd van 65 of 70 jaar bereikt.

Vo o r b e e l d t a r i e f v a n e e n v e r z e k e r a a r Beroepsklasse A

Beroepsklasse B

Beroepsklasse C

Gezin met kinderen

€ 86,79

€ 108

€ 135

Gezin zonder kinderen

€ 43,20

€

64,41

€

80,51

Alleenstaanden

€ 35,87

€

57,09

€

71,36

Beroepsklasse A omvat dienstverlenende en verzorgende beroepen waarbij niet met machines of gevaarlijke stoffen wordt gewerkt (bijvoorbeeld administratief m e d e w e r k e r, a r t s , b a k k e r, n o t a r i s ) . Beroepsklasse B omvat de beroepen met meer risico op letsel (bijvoorbeeld chemicus, timmerman werkzaam in de bouw). Beroepsklasse C omvat de beroepen met een extra risico op letsel (bijvoorbeeld b r a n d w e e r m a n , d a k d e k k e r, g l a z e n w a s s e r ) .

S pecia l e ongeva l l enverzekeringen Door de vrij lage schadekans is de ongevallenverzekering relatief goedkoop, zeker als de verzekerde bedragen niet erg hoog zijn. Daardoor wordt deze verzekering vaak gebruikt als onderdeel van een andere verzekering (zoals de reisverzekering) of aangeboden via een collectiviteit of bij een lidmaatschap (schoolongevallenverzekering, ongevallenverzekering via de sportvereniging of het eigen bedrijf). En als kleine collectiviteit in de vorm van de gezinsongevallenverzekering. Een aparte variant van ongevallenverzekering is de eerder besproken ongevalleninzittendenverzekering; een ongevallenverzekering voor de passagiers en bestuurder van een motorrijtuig.

276

Samenvatting AW B Z WMO

• v e r p l i c h t e b a s i s z o r g v e r z e k e r i n g

• a c c e p t a t i e p l i c h t v e r z e k e r a a r s Samenvatting

Zorgverzekeringswet (Zvw)

• n a t u r a p o l i s

• r e s t i t u t i e p o l i s

• m e n g v o r m

• Convenant Samenloop zorgverzekeringen/reisverzekeringen

zorg en ongevallen



1. een nominale premie

2. een inkomensafhankelijke bijdrage

(evt. zorgtoeslag)


• b e ë i n d i g i n g d o o r v e r z e k e r d e :

• j a a r l i j k s

• b i j d u b b e l e v e r z e k e r i n g

• b i j a a n p a s s i n g p r e m i e / v o o r w a a r d e n

• b e ë i n d i g i n g d o o r v e r z e k e r a a r :

• b i j w a n b e t a l i n g

• b i j f r a u d e

• R e g e l i n g w a n b e t a l e r s z o r g p r e m i e

• R e g e l i n g r o n d m e d i s c h n o o d z a k e l i j k e z o r g a a n i l l e g a l e n

• W e t A c t i e v e o p s p o r i n g o n v e r z e k e r d e n


• 4 r u b r i e k e n

277

Zorg en ongevallen. ongevallen. z o r g e n. In dit onderdeel wordt de lezer inzicht verschaft in het onderwerp zorg- en ongevallenverzekering

Recommend Documents