Onderzoek van ongevallen

Onderzoek van ongevallen Jan Pranger Chemiezone.nl, 20 april 2010

Jan Pranger

 Opleiding  Chemische Technologie (1987)  Management of Safety, Health and Environment (MoSHE; 2004)

 Project engineer bij Tebodin Consultants & Engineers (1987-1998)  Procesontwerp  Haalbaarheidsstudies  Milieu en veiligheid, QRA

 Zelfstandig Krypton Consulting BV (1998-)    

Tripod Beta incidentonderzoek en training; Flying Squad Veiligheidsmanagementsystemen Veiligheidsstudies (QRA, HAZOP) Brandblussystemen

Page  2

Chemiezone.nl, 20 april 2010

YOUR LOGO

1

Waarom incidentonderzoek?

Belangrijke ongelukken:

Page  4


YOUR LOGO

http://www.ogp.org.uk/events/06/11-MMIR

2

Wat is een ongeval?

 Een ongeplande, plotselinge serie gebeurtenissen met ongewenste gevolgen  Ongevallen zijn dus niet:  Normale emissies  Gevaarlijke werkzaamheden waarvan de gevaren en gevolgen worden geaccepteerd

 Ongewenste gevolgen zijn bijvoorbeeld:  Menselijke “schade” (gewonden en doden)  Materiële en economische schade  Milieuschade  Reputatieschade

Page  5


YOUR LOGO

En waarom onderzoeken we?

 Om uit te zoeken wat er precies gebeurd is?  Om de schuldige te straffen?  Om schadevergoeding te krijgen?  Omdat de overheid dat eist?  Om zo snel mogelijk weer op te starten?  Om ervoor te zorgen dat het niet meer gebeurt?  Voor statistische analyses?  Om de Root Cause te vinden?  …wat is een root cause?

 Om problemen in de organisatie bloot te leggen en op te lossen Page  6


YOUR LOGO

3

Een ongeluk is een symptoom van structurele problemen in de organisatie en is daarmee een aanleiding om die problemen bloot te leggen en op te lossen Die problemen (“ziektekiemen”) zijn vaak al lange tijd aanwezig! Page  7


YOUR LOGO

Wat is Organisatorisch Leren? (Koornneef, 2000)

Melding

Verbeter

Page  8

Onderzoek


YOUR LOGO

4

Een eenvoudig ongevalsmodel

BEHEERSING

BESCHERMING

HANDELINGEN

ONGELUK Gewonden Schade Verliezen

RISICO

PROCESVERSTORING

PECH/GELUK

INCIDENT

OMSTANDIGHEDEN

(NEAR MISS)

CLOUD - philosophy Page  10

Clarification Of Unpredicted Disturbances Chemiezone.nl, 20 april 2010

YOUR LOGO 10

5

Gevaren zijn onderdeel van ons dagelijks werk….

Page  11


YOUR LOGO

…maar kunnen ongewilde gevolgen hebben….

Page  12


YOUR LOGO

6

Wat is het probleem??

Explosie

Brand

Gevaar

Page  13

Verlies van controle


Gifwolk

YOUR LOGO

Het Bow-Tie model

Page  14


YOUR LOGO

7

Het Bow-Tie diagram

Een incident treedt op wanneer deze barrieres falen… Maar wanneer ook de laatste het begeeft hebben we een ongeluk! Page  15


YOUR LOGO

Safety Management

Page  16


YOUR LOGO

8

Menselijk falen

Eenvoudig ongevalsmodel

 Barrieres beheersen gevaren  Of beschermen mensen of dingen

 Mensen

ontwerpen specificeren bouwen bedienen veranderen verwijderen

barrières

 Dus… barrières falen (voornamelijk) door menselijk handelen

Page  18


YOUR LOGO

9

Axioma  In bijna alle ongelukken speelt de menselijke factor een belangrijke rol  Maar… dat betekent niet dat ze  Dom zijn,  Niet opletten  Niet gemotiveerd zijn  Te weinig veiligheidsbewust zijn

 Meestal doen mensen wat in hun ogen het “juiste” is  In hun perceptie…..  In die specifieke situatie…. Page  19


YOUR LOGO

De vraag is dus (1986):

Waarom maken mensen fouten?????

(Vraag van Shell International om zijn veiligheidsprestaties te verbeteren)

Page  20


YOUR LOGO

10

Het Antwoord (1990)  Doordat zij daartoe worden verleid door de omgeving, waarin zij opereren!  Onderzoeksresultaat van de Universiteiten van Leiden en Manchester (Prof. W.A.Wagenaar en Prof. J.T. Reason, c.s.)

Page  21

YOUR LOGO


Wat zijn de eigenschappen van die omgeving?

 Plant  Ergonomie (licht, lawaai, stof etc.)  Gereedschappen, installaties

People

 People  Gevaren zijn niet bekend  Onvoldoende opleiding/kwalificatie

Plant matches People

Procedures match People

Plant

Procedures

 Geen supervisie  Iedereen doet het zo (groepsdruk)

Procedures match Plant

 Procedures  Onduidelijke werkinstructies  Onduidelijkheid in verantwoordelijkheden

Page  22


YOUR LOGO

11

Onderliggende oorzaken  Vormen de omgevingsfactoren  Kunnen al lange tijd bestaan zonder opgemerkt te worden  Zijn vergelijkbaar met pathogenen: het gaat pas mis op momenten van zwakte of bij een ongewone samenloop van omstandigheden  Zijn vaak het gevolg van beleid of managementbeslissingen  Zijn vaak “algemeen” van aard  Hebben niet specifiek betrekking op “dit” ongeval

Page  23


YOUR LOGO

Voorbeelden van onderliggende oorzaken  Overtreding van regels word door de vingers gezien  Risicoanalyses worden niet goed uitgevoerd  Het Permit to Work systeem is niet effectief  Onderhoudssysteem garandeert niet dat de installatie intact blijft  Geen betrokkenheid van gebruikers/werkvloer bij het ontwerp van installaties

Page  24


YOUR LOGO

12

Page  25


YOUR LOGO

Tripod Bèta Incidentmodel Omgeving -fysiek -psychologisch Perceptie

ACHTERLIGGENDE OORZAAK

OMGEVINGS FACTOR

DIRECTE OORZAAK

Kunnen al lange tijd aanwezig zijn Kunnen ook andere incidenten veroorzaken “Ziektekiemen”

Gefaalde barrière Page  26


YOUR LOGO

13

Onderzoeksmethodes

Eenvoudig onderzoeksmodel….

 WAT is er gebeurd  WAT had dat kunnen voorkomen  Welke barrieres waren er maar werkten niet?  Welke barrieres hadden er moeten zijn?

 WAAROM werkten die barrières niet?  De menselijke handelingen/beslissingen  Waarom was dat voor hun logisch om te doen?   de omgevingsfactoren

 Wat is de verklaring van die omgevingsfactoren?   de onderliggende oorzaken

 WAT moeten we verbeteren?  De gefaalde barrieres (korte termijn, helpt alleen tegen dit ongeluk)  De onderliggende oorzaken (lange termijn, gaat over de hele organisatie)

Page  28


YOUR LOGO

14

Eisen aan het onderzoek (en de methode)  Resultaten  Beschrijft wat er is gebeurd  Beschrijft de direkte en onderliggende oorzaken  Genereert bruikbare aanbevelingen

 Geloofwaardigheid en acceptatie     

Volledig Reproduceerbaar en objectief Transparant Efficient en proportioneel (tijd en mankracht) Participatie van de organisatie

 Overige  Gevalideerd  Acceptatie in de industrie en in de organisatie  Eenvoudig te begrijpen en te leren (??) Page  29

YOUR LOGO


Risicomatrix (voorbeeld)

Ernst

Frequentie

Page  30

F0

F1

F2

F3

F4

S0

laag

laag

laag

laag

laag

S1

laag

laag

laag

laag

middel

S2

laag

laag

laag

middel

hoog

S3

laag

laag

middel

hoog

zeer hoog

S4

laag

middel

hoog

zeer hoog

zeer hoog

S5

middel

hoog

zeer hoog

zeer hoog

zeer hoog


YOUR LOGO

15

Voorbeeld: Een hamer valt van een steiger, 2 meter voor iemand…..

actueel

potentieel F0

F1

F2

F3

F4

Kapotte vloer (S0)

S0 S1 S2 S3 Sterfgeval (S4)

S4

S5

Page  31

YOUR LOGO

Hoog Risico Chemiezone.nl, 20 april 2010

Wat voor type onderzoek?

Laag risico

Hoog risico

Type onderzoek en methode

Eenvoudig, ongestructureerd

Gestructureerd en gevalideerd

Onderzoeksteam

Veelal niet onafhankelijk

Onafhankelijk

Diepgang

Operationeel niveau (situationeel)

Organisatorisch niveau

Resultaten

Herstel van barrières

Idem + herstel van onderliggende oorzaken

Tijdsbesteding

1-4 uur

5-10 dagen

Voorbeeld

“Vergadering”

ECFA+ en 3CA

Simple Investigation Method

MORT Tripod Beta

SOAT Page  32


YOUR LOGO

16

Overzicht van onderzoeksmethodes (Pranger, Loss Prev.Bull. 209) Tool

“What” Event Sequence

“How” Barriers Identificat ion

“Why” Root Causes

Transpare ncy

Proportional or scalable

Participati on

Easy to learn and apply

Compreh ensiveness

Recogniti on (within industry)

ECFA+

+

-

-

+

+

+

+

+

-

HAZOP

-

+

-

-

+

+

+

?

+

What-If

-

+

-

-

+

+

+

?

o

Fault Tree

-

o

o

-

+

o

+

?

o

Event tree

-

o

-

-

+

o

+

?

-

Why Tree and Causal Tree

-

-

o

-

+

+

+

-

-

Barrier Analysis

-

+

-

+

+

o

+

+

-

Change Analysis

-

o

o

-

+

+

+

-

-

3CA

-

+

+

+

+

+

o

o

-

SCAT

-

o

o

-

-

-

+

-

+

MORT

-

+

+

+

-

-

-

+

+

Tripod Beta

+

+

+

o

+

o

-

+

+

Page  33


YOUR LOGO

Praktische aspecten van het onderzoek

17

Het belangrijkste probleem:

WE DON‘T KNOW WHAT WE DON‘T KNOW

Page  35


YOUR LOGO

En wie ziet de echte werkelijkheid?

Page  36


YOUR LOGO

18

Daarom is een onderzoek:

 INCOMPLEET  We kennen niet alle feiten  We hebben niet alle tijd van de wereld  Het ideale onderzoeksteam bestaat niet  De bijna-ideale mensen zijn niet te krijgen

 SUBJECTIEF  We hebben allemaal onze eigen bagage  We hebben allemaal onze eigen hobby's en agenda’s

Page  37


YOUR LOGO

Maar, we komen in de buurt met:

 Een rigoureuze onderzoeks- en analyseprocedure, gebaseerd op….  Een gevalideerd ongevalsmodel…  Causaliteit gebaseerd op kennis van menselijk falen…

 Een onafhankelijk en multidisciplinair onderzoeksteam…

Page  38


YOUR LOGO

19

De 7 stappen in het onderzoek  PLAN 1. Interpreteer Initieel Incident Rapport 2. Maak mogelijke scenario’s 3. Ontwikkel onderzoeksplan

 ONDERZOEK 4. Voer het onderzoek uit (feiten verzamelen)

 ANALYSE 5. Voer de analyse uit 6. Maak aanbevelingen (met opdrachtgever) 7. Schrijf een rapport

Page  39


YOUR LOGO

Eerste informatie

 Ongevalsmelding  Beschrijving van de organisatie en het proces  Tekeningen, foto’s  Organogram  Mogelijke teamleden

Page  40


YOUR LOGO

20

Terms of Reference  Omvang van het onderzoek?  Organisatiedelen  Tijdsbesteding

 Onderzoeksteam  Onafhankelijkheid  Deskundigheid  Beschikbaarheid

 Praktische aspecten  Accommodatie, vergader- en interviewruimtes, transport, toegang etc.  Lokale ondersteuning

 Communicatie en coordinatie  Vetrouwelijkheid  Contactpersonen  Rapportage

Page  41


YOUR LOGO

Het onderzoeksteam

 Optimale grootte: 4-6 personen  Eigenschappen:  Kennis van de praktijk/organisatie  Weet waar/bij wie informatie te vinden is

 Senioriteit  Kan aan touwtjes trekken  Wordt naar geluisterd  Draagt de onderzoeksresultaten

 Out-of-the-box/creatief  Onderzoeksvaardigheden/teamleider

 Niet in het team: betrokkenen bij het incident  Direct betrokkenen  In de lijn: verantwoordelijk voor operatie/ontwerp/management ervan etc.

Page  42


YOUR LOGO

21

Onderzoek – feiten verzamelen

4. Papier en data

1. Personen

3. Parts

Elke dag raak je 20% van persoonlijke informatie kwijt

2. Posities Page  43


YOUR LOGO

Volgorde van interviews

Van LAAG Naar HOOG

WAAROM??

Page  44


YOUR LOGO

22

Interviews

Verplichte eerste vraag Kunt u IN UW EIGEN woorden vertellen wat er gebeurd is?

Verplichte laatste vraag Is er nog iets dat u belangrijk vindt en waarover we nog niet gesproken hebben?? Page  45


YOUR LOGO

Zet de feiten op een rijtje

Page  46


YOUR LOGO

23

Analyse UNDERLYING CAUSE

Lat. Failure

PRECONDITION

IMMEDIATE CAUSE

Precondition

OR

Active Failure

UNDERLYING CAUSE

Lat. Failure

OR

UNDERLYING CAUSE

Lat. Failure

OPERATING PRESSURE

UNDERLYING CAUSE

Lat. Failure

PRECONDITION

Precondition

DE

OR

OIL DRAINING (SPRAYING) FROM SYSTEM UNDERLYING CAUSE

PRECONDITION

IMMEDIATE CAUSE FAILED BARRIER

Lat. Failure

Precondition

OR

FAILED BARRIER

FAILED BARRIER

FAILED BARRIER

FAILED BARRIER

Active Failure

PRECONDITION

UNDERLYING CAUSE COMMENTS Lat. Failure

Precondition

OR

PRECONDITION

UNDERLYING CAUSE EVENT-OBJECT Lat. Failure

FAILED BARRIER

FAILED BARRIER

IMMEDIATE CAUSE

Precondition

PR

EVENT-AGENT

AGENT

Active Failure

FAILED BARRIER PRECONDITION

EVENT-OBJECT

Precondition

TOP EVENT UNDERLYING CAUSE

Lat. Failure

TR

PRECONDITION

OBJECT

Precondition FAILED BARRIER

UNDERLYING CAUSES

Lat. Failure

OR

UNDERLYING CAUSE

Lat. Failure

OR

UNDERLYING CAUSE

PRECONDITION

Precondition

PRECONDITION

Precondition

Lat. Failure

Active Failure

OR

UNDERLYING CAUSE

IMMEDIATE CAUSE

Lat. Failure

OR

PRECONDITION

Precondition

UNDERLYING CAUSE

IMMEDIATE CAUSE

Active Failure

Lat. Failure

CO

PRECONDITION

Precondition

IMMEDIATE CAUSE

Active Failure

OBJECT

FAILED BARRIER

Page  47

FAILED BARRIER


FAILED BARRIER

YOUR LOGO 47

Aanbevelingen zijn S.M.A.R.T.

 Specifiek  Meetbaar  Adequaat  Realistisch  Tijdgebonden

Page  48


YOUR LOGO

24

Case: Anatomy of a disaster

Wat ging hier verkeerd? Organisatorische factoren  Blindheid voor procesveiligheid  Onvermogen om te leren (Grangemouth, Longford)  Kostenreducties  Geen incentives voor procesveiligheid: geheel LTI gebaseerd  Decentralisatie

Omstandigheden  Verouderde techniek (blowdown drum in plaats van fakkel)  Site management (trailers en auto’s)  Geen waarschuwing over start-up  Te weinig personeel, geen supervisor  Vermoeidheid, werktijden  Geen shift overdracht

Operationele factoren  Metingen en alarmen werken niet  Geen reactie op niveaualarm  Afwijking van procedure  Afvoer uit toren staat dicht  Lopende auto bij installatie ontsteekt gaswolk  Trailers met mensen vlakbij ISOM unit

 Onduidelijke startup instructies  Toestaan van afwijkingen

Page  50


YOUR LOGO

25

Referenties

 Onderzoeksmethodes  W.J.T. van Alphen (red.) (2008), “Leren van ongevallen”, Sdu  J. Pranger (2009), “Selection of Incident Investigation Methods”, Loss Prevention Bulletin 209, download via www.box.net/shared/paj43sxlkv

Page  51


YOUR LOGO

Dank voor uw aandacht Jan Pranger [email protected] www.kcbv.com

Page  52


YOUR LOGO

26

Vragen en opmerkingen?

Page  53


YOUR LOGO

27

Onderzoek van ongevallen

Recommend Documents